8.

DIAGNOSTICUL POZITIC SI DIFERENTIAL Diagnosticul pozitiv

Diagnosticul in apendicita acuta necesita a fi instituit cat mai precoce, inaintea aparitiei complicatiilor. Uneori este mai dificil de pus un diagnostic pozitiv, mai ales la cele doua varste extreme (copii si batranii), in cursul sarcinii si al lauziei, in formele toxice sau in poztii anormale ale apendicelui.

Diagnosticul pozitiv se bazeaza pe: Antecedente digestive Durere subiectiva si obiectiva localizata in fosa iliaca dreapta Aparare muscular Hiperestezie cutanata Constipatie Leucocitoza

Diagnosticul diferential Diagnosticul diferential se face in crizele dureroasa abdominale: Colica biliara care prezinta localizare in hipocandrul si iradiata in umar. Colica renala se insoteste de durere localizata in regiunea lombara, iradiaza spre organelle genital, bolnavii prezinta: disurie, polokiurie, iar in urina se constata hematii si leucocite frecvente. Diagnosticul diferential se mai face cu: Infarctul intestinal (debut dramatic, scaune sangvinolente Pancreatita acuta (9 la obezi, colecistopati) Orhita ectopica Sarcina ectopica

Anexita acuta Pielonefrita dreapta Diagnosticul diferential se mai poate face cu unele afectiuni ale aparatului digestive: Enterocolita acuta este caracteriata prin dureri abdominal, scaune diareice. Ulcerul perforat prin semnele preexistente de ulcer, abdomen de lemn, afebrilitate. Ocluzia intestinala se caracterizeaza prin oprirea gazelor si fecalelor, bolnavii prezinta varsaturi fecaloide, meteorism fara aparare muscular. Diagnosticul diferential este facut si cualta afectiune generala: Malaria caracterizata prin dureri abdominal dar cu febra caracteristica, insotita de artrilgii pete purpurice la plicile coatelor si genunchilor.

9. COMPLICATII

Atunci cand apar complicatii in cursul unei apendicite acute, diagnosticul este greu stabilit: Aceste complicatii se pot grupa in: Complicatii toxice ( toxemia apendiculara) Complicatii infectioase loale: flegmon iliac -lombar -pelvin Abcesul peretului abdominal Complicatii infectioase la distanta: -abces subhepatic - pleurezia apendiculara dreapta - abcese pulmonare Complicatii generale: -abcese metastazice:-rinichi, splina, parotide

Flebite ale membrelor inferioare Septicemii Complicatii mecanice: -ocluziile intestinale Complicatiile postoperatorii

Complicatiile postoperatorii immediate sau mai frecvent intalnite sunt: a). Hemoragia prin: -desfacerea sau deraparea legaturii de pe mezzo-apendice. - sangerarea progresiva dintr-o zona de decolare. Se manifesta prin sange pe tubul de dren semn de anemie acuta si reactive peritoneala localizata. Hemoragiile mici se complica cu infectie peritoneala ( a patra zi, a cincea zi) sau abces in Douglas ( a opta zi, a zecea zi) b). Peritonita postoperatorie poate surveni la un bolnav nedrenat sau unul care a fost drenat. Se manifesta prin febra, leucocitoza, aparare muscular. Se poate datora fie evolutia in continuare a peritonitei, fie desfacerii unui bont apendicular. Este de preferat interventia chirurgicala precoce decat temporizarea. c). Abcesele subhepatice d). Fistule dupa apendicita acuta ce pot fi: -purulente (genetare prin prezenta unui abces in perete sau in fosa iliaca dreapta) - de corp strain ( fire neresorbabile, coprolite, tampon uitat) e). Apendicita acuta dupa apendicectomie incomplete -datorita inflamatorii uni bont infundat sau a extremitatii distal ( varful) care s-a rupt in timpul apendicectomiei si a ramas fixat de peritoneul fosei iliace drepte. f) Evisceratia poate surveni la un varstanic tarat, la cei cu peritonita generalizata.

10. PROGNOSTICUL

Prognosticul in cursul evolutiei apendicitei acute este in functie de gravitatea complicatiilor posibile fiind favorabil in cazul cand inflamatia retrocedeaza si rezervat in cazul formelor toxice. In ultimii ani s-a constat o scadere semnificativa a numarului de apendicite acute operate. Mortalitatea in apendicita acuta in genere redusa 0,5-2%, se datoreaza depistarii precoce si interventiei chirurgicale effectuate cat mai aproape de inceputul bolii. Pentru acest motiv interventia chirurgicala in apendicita acuta poate fi considerate o necessitate absoluta, char in fata unui diagnostic incert, deoarece o cicatrice ca fi iertata, dar nu si un deces.

11. EVOLUTIA Evolutia apendicitei acute este variabila mai ales dupa tratamentul cu antibiotic. Tendinta gresita a unora de a inlocui tratamentul chirurgical al apendicitei acute cu antibioterapia duce la atenuarea tabloului clinic general si local, asigurand doar o vindecare aparenta temporara. Leziunile sunt numai attenuate in evolutia lor dar nu vindicate. Deseori dupa suprimarea tratamentului cu antibiotic, leziunile apendiculare reincep sa evolueze, determinand complicatii: perotonita sau abces apendicular. Alteori apendicita poate evolua spre plasten iar acesta spre peritonita. In prima eventualitate vindecarea se manifesta prin atenuarea si apoi disparitia durerii spontane si provocate, a apararii muscular si revenirii temperaturii la normal. Evolutia spre plastronul in primul timp se recunoaste prin aparitia varsaturilor, difuzarea apararii muscular la tot peretel muscular abdominal, pulsul se accelereaza la 120 batai pe minut, temperature creste. Evolutia spre plastronul apendicular se caracterizeaza prin dureri persistente in fosa iliaca dreapta unde se palpeaza un bloc inflamator pastos, mat la percutie. Cand durerile se atenueaza si tumora pastoasa se diminueaza iar temperature si leucocitoza scad, plastronul evolueazaspre vindecare. Alteori plastronul se insoteste de contracture difuza, sighit, varsaturi determinand peritonita in 2 timpi. Cand local durerile devin vii, apare un edem al tegumentelorm apare febra iar leucocitoza depaseste 15-20 000 de leucocite/ mmc plastronul evolueaza spre abces. Abcesul apendicular se recunoaste prin edemul peretului, febra,leucocitoza, facies palid de intoxicat. Abcesul evolueaza spre rupture in cavitatea peritoneda, determinand peritonita in 3 timpi, care fuzaeaza in spatial retro- peritoneal spargandu-se in rect.

TRATAEMENTUL Tratamentul apendicitei acute este chirurgical de urgent cu exceptia plastronului apendicular la care tendinta de apendicectomie prezinta pericolul lezarii anselor intestinale agglutinate, care se trateaza prin repaus fizic ( la pat), repaus psihic, repaus digestive (regim hidric), punga cu gheata aplicata pe regiuneafosei iliace drepte si antibioterapie. Evolutia plastronului se urmareste clinic si paraclinic. Daca evolueaza favorabil spre regresiune, operatia se va executa la rece dupa 6-8 saptamani. Evolutia nefavorabila a plastronului cu aparitia abcesului apendicular, se impune interventia chirugicala de urgent care consta in incizia si drenajul abcesului. Apendicetomia se face numai daca este posibil. Daca nu a putut fi executata , ea se face la 3-6 luni de la incizia abcesului. Cele mai bune rezultate se obtin prin operatia facuta precoce, cand leziunile sunt inca limitate, evolutia postoperatorie fiind foarte buna. In cazul unui diagnostic incert sau daca nu se poate efectua apendicectomia, bolnavl va fi temporizat cu analgezice, antibiotic, regim alimentar, repaus absolute la pat. La bolnavii suspectati de apendicita acuta nu se vor administra purgative.Apendicita se afectueaza sub anestezie generala, rahidiana sau anestezie locala cu novocoina 1% completata cu anestezie de baza (Mialgin). Incizia se va adopta la tipul constitutional al bolnavului. La persoanele obese si la barbate cu o musculature puternica sa va prefer incizia:Jalaguier. La tineri si la persoanele slabe se practica incizia Mac Burney. Tratamentul postoperator se axeaza pe: -combaterea infectiei prin antibiotic administrate sub cntrolul antibiogramei; -corectarea tulburarilor hidroelectrolitice prin perfuzii de sange, glucoza 5%, administrarea de solutii hipertonice, solutie de NaCl.