Prezentare de caz clinic

,,APENDICITA ACUTĂ LA PACIENTUL VÂRSTNIC”

Autori: Daniel Racu1, Yazan Shawish2, Marian Patrascoiu3, Olivia Pribagu4, Luiza Neagu5,
Alexandra Dima6, Nour Alshemali7

1 Departament Chirurgie Generală, Spitalul Clinic de Urgență ,,Sf. Apostol Andrei”, Galați
2 Departament Anatomie Patologică, Spitalul Clinic de Urgență ,,Sf. Apostol Andrei”, Galați
3 Departament Chirurgie Toracică, Spitalul Clinic de Urgență ,,Sf. Apostol Andrei”, Galați
4 Departament Chirurgie Generală, Spitalul Clinic de Urgență ,,Sf. Apostol Andrei”, Galați
5 Departament Chirurgie Generală, Spitalul Clinic de Urgență ,,Sf. Apostol Andrei”, Galați
6 Departament Chirurgie Generală, Spitalul Clinic de Urgență ,,Sf. Apostol Andrei”, Galați
7 Departament Medicină Internă, Spitalul Clinic de Urgență ,,Sf. Apostol Andrei”, Galați

Autor de corespondență: Dr. Daniel Racu, Departament Chirurgie Generală, Spitalul Clinic de
Urgență ,,Sf. Apostol Andrei”, Galați
E-mail: racudaniel1@gmail.com

complication being the rupture of the

REZUMAT
În apendicita acută, factorul
obstructiv şi cel infecţios reprezintă
elemente determinante ale procesului
inflamator apendicular. Simptomele clinice
sunt: durere în FID, meteorism, greață,
vărsături, subfebrilitate, complicația
frecventă fiind ruptura apendicelui cu
peritonită (localizată sau generalizată).
Lucrarea scoate în evidență complicațiile
apărute la persoanele vârstnice diagnosticate
cu AA, complicată peritonită generalizată.
Se evidențiază necesitatea și oportunitatea
tratamentului cu antibiotice extrem de
puternice.
Cuvinte cheie: apendicita acută, tratament
chirurgical, vârstnic.
SUMMARY
In acute appendicitis, the obstructive
and infectious factors represents elements of
the appendicular inflammatory process. The
clinical symptoms are: pain in lower
quadrant, abdominal meteorism, nausea,
vomiting, low-grade fever, the common
appendix with peritonitis (localized or
generalized). This work highlights the
complications of the elderly diagnosed with
complicated AA generalized peritonitis. It is
shown the need and the oportunity of the
treatment with extremely strong antibiotics.
Keywords: acute appendicitis, patient, old
age.
INTRODUCERE
Am abordat această temă deoarece în
zilele noastre, leziunile inflamatorii ale
apendicelui, manifestate sub variate aspecte
de evoluție acută sau cronică, reprezintă una
din cele mai frecvente cauze de suferință
abdominală, fiind considerată urgență
chirurgicală abdominală în copilarie,
adolescență, la adultul tânăr și la vârstnic.
Se va prezenta în această lucrare un
caz cu o evoluție clinică particulară din
cazuistica lucrarilor practice ale grupei II din
cadrul Universității ,,Dunărea de Jos”,
Galați.
 Apendicita acută este afecțiunea în care
apare o inflamație a apendicelui. Fără
tratament chirurgical, apendicul inflamat se
poate rupe și infecția se poate extinde prin
sânge sau în cavitatea abdominală, rezultând
peritonita. Odată pornit procesul inflamator,
acesta nu poate fi oprit medicamentos,
tratamentul acestei afecțiuni fiind doar
chirurgical. Cu cât se intervine chirurgical
mai rapid, cu atât suferința pacientului este
mai redusă, intervenția fiind mai ușor
realizabilă cu complicații cât mai reduse ca
frecvență și gravitate.
Cauza acestei afecțiuni poate fi, în
multe dintre cazuri, obstrucția lumenului, a
cavității organului, fie datorită unei
proliferări limfatice stimulate bacterian, fie a
unui mic corp strain (sâmbure, sămânță). Ca
și manifestări clinice, pacientul prezintă
dureri abdominale în partea dreaptă,
abdomen inferior, fosa iliacă dreaptă, greață,
vărsături, lipsa poftei de mâncare,
constipație, diaree, subfebrilitate.
Apendicetomia este intervenția
chirurgicală de urgență prin care se scoate
apendicul inflamat în apendicita acută.
După ce diagnosticul de
apendicită acută a fost pus (consult de către
medicul specialist chirurg, ecografie
abdominală, analize de sânge - Toate cele menționate mai sus, împreună cu
hemoleucograma) și a fost exclus orice alt
diagnostic diferențial (patologie genital -
femei, colică renală, întindere musculară,
limfadenită mezenterică), medicul chirurg
explică pacientului intervenția chirurgicală
în detaliu, explică riscurile operatorii și
precizează perioada de recuperare după
intervenție.
Apendicetomia se realizează sub
anestezie rahidiană sau generală. Intervenția
chirurgicală constă în abord laparoscopic
(datorită multiplelor avantaje – fig. 1) sau în
operația clasică.
Abdomenul acut în cazul vârstnicilor
este o provocare dificilă. Vârstnicii cu
patologie abdominală tind să se prezinte la
medic cu altă simptomatologie decât cea
abdominală, ca de exemplu febră, astenie
fizică, durere toracică, alterarea statusului
mental.1 Cu toate acestea, jumătate dintre
acești pacienți nu au durere și febră, o treime
nu au durerea localizată în fosa iliacă
dreaptă, iar un sfert nu au durerea localizată
în etajul abdominal inferior.2
PREZENTAREA CAZULUI CLINIC
Pacient în vârstă de 70 de ani, cu
subfebrilitate și HTA stabilizată cu
tratament se internează în urgență
pentru durere abdominală cu caracter
colicativ, localizată în fosa iliacă dreapta cu
iradiere (spre mezogastru/flancul
drept/membru inferior), cu meteorism,
asociat cu greață și vărsături, cu debut la 2-3
zile anterior internării.
Clinic, abdomenul este ușor
meteorizat, mobil cu respirațiile, cu
simptome principale: durere, contractură
musculară, semne de iritaţie peritoneală
pozitive (Blumberg, Mandell), cu puncte
dureroase prezente (McBurney si Lantz).
lipsa tranzitului intestinal de 3 zile, duc la
diagnosticul clinic: apendicita acută.
Din analizele de laborator se
constată: leucocitoza 18 500, CRP 6 mg/dl,
procalcitonină crescută și raport
neutrofile/limfocite ^3,5.
Ecografia transabdominală
evidențiază mărirea diametrului apendicelui,
îngroşarea asimetrică a pereţilor, şi lipsa
compresibilităţii (fig. 2). Pune în evidență un
apendice greu vizibil, destins, cu un conținut
lichidian minim.
 Computerul tomograf abdominal
prezintă o aglomerare de anse subțiri în FID,
apendice în poziție mezoceliacă, fără alte
colecții intraperitoneale sau hepatice (fig. 3).
Din examenul cardiologic al
pacientului, se constată o hipertensiune
arterială std. II cunoscută deja și stabilizată
terapeutic.
După tratament antibiotic specific
intravenos, mai exact, Ampicilină și
Metronidazol, 7 zile, după remisie clinică, s- Figura 2. Apendicita acută în ultrasonografie
a efectuat apendicectomie în manieră abdominală la pacient vârstnic
deschisă cu drenaj peritoneal ( fig. 4). Sub
tratament antibiotic postoperator 5 zile,
evoluția a fost favorabilă cu vindecare.

DISCUȚII:
Apendicita acută continuă să fie cea
mai comună afecțiune abdominală, în
urgență. Se credea că aceasta este boala
persoanelor tinere, dar, în ultimii ani, a
început sa devină comună și în rândul
vârstnicilor.3
Perforația apendicelui este estimată Figura 3. CT cu inflamare de apendice
ca fiind prezentă în 20-30% din cazuri, dar la pacient vârstnic
crește până la 32-72% în cazul apendicitei
acute la pacienți de peste 60 de ani. Motivul
pentru care se întâmplă acest lucru este fie
prezentarea întârziată la spital, fie prezența
comorbidităților survenite odată cu vârsta.4
În cazul prezentat mai sus, pacientul
a suferit dureri în fosa iliacă dreaptă, dar nu
s-a prezentat la spital decât la 2-3 zile după
debutul durerilor, lucru care poate complica
operația. De asemenea, pacientul în vârstă
Figura 4. Apendicectomie deschisă realizată pe
de 70 de ani este cunoscut cu hipertensiune pacient de 70 ani
arterială std. II, ceea ce face ca tratamentul
post-operator să fie adaptat în funcție de
tratamentul pentru HTA. Autorii menționează ca au acordul
Cazul clinic al acestui studiu a vrut bolnavului pentru publicarea cazului.
să pună în evidență faptul că, deși la un Nu există conflict de interese între
pacient cu vârstă înaintată, apendicectomia a autori.
decurs normal, fără complicații, pacientul
având o vindecare favorabilă.
Concluzii
 Deşi incidenţa apendicitei la bătrâni este
mai scăzută pe motivul regresiei şi atrofiei
foliculilor limfatici, morbiditatea şi
mortalitatea sunt semnificativ mai crescute
la această categorie de pacienţi;
Totuşi, durerea în partea dreaptă
inferioară a abdomenului rămâne semnul
clinic de bază;
La bolnavii vârstnici leucocitoza este
moderată cu deviere a formulei spre stânga.
Totodată, pacienţii vârstnici cu AA deseori
au valori normale ale leucocitelor sângelui
periferic şi a formulei leucocitare;Este
caracteristică frecvenţa înaltă a formelor
destructive (datorită factorului vascular) pe
fondalul unui tablou clinic şters. Odată cu
vârsta creşte direct proporţional și rata
apendicitelor perforative;
USG, CT, irigografia şi, uneori,
laparoscopia–definitivează diagnosticul
plastronului apendicular.
Particularitatea cazului consta in
prezentarea unui pacient de 70 de ani, cu
Apendicita acuta neglijat clinic si terapeutic,
motiv pentru care s-a efectuat
apendicectomie în manieră deschisă cu
drenaj peritoneal. Sub tratament antibiotic
postoperator 5 zile, evoluția a fost favorabilă
cu vindecare.
BIBLIOGRAFIE

1. Duca S.: Chirurgia laparoscopică, Editura Dacia, 1997 (1 și 2).

2. Corneliu Dragomirescu (sub redacția): Manual de chirurgie, Editura didactică și
pedagogică, București, 1998.
3. Jecu A. Patologia chirurgicală a apendicelui. În: N. Angelescu, editor. Tratat de Patologie
Chirurgicală. Bucureşti: Ed. Medicală, 2001:1595-1615.
4. Păunescu V. Peritonitele acute. In: N. Angelescu editor. Tratat de Patologie Chirurgicală.
Bucureşti: Ed. Medicală, 2001. p. 2116-2153.
5. Abu-Yousef MM. Ultrasonography of the right lower quadrant. In: Ultrasound Q. 2001
Dec;17(4):211-225.
6. Alfraih Y, Postuma R, Keijzer R. How do you diagnose appendicitis? An international
evaluation of methods. Int J Surg. 2014;12(5):67-70.
7. Weston AR, Jackson TJ, Blamey S. Diagnosis of appendicitis in adults by
ultrasonography or computed tomography: a systematic review and meta-analysis. Int J
Technol Assess Health Care. 2005;21(3):368-379 (3 și 4).