Apendicita acută

Definiție

Apendicita acută este reprezentată de inflamația apendicelui cecal

determinată cel mai frecvent de o obstrucţie a lumenului apendicular (coprolit,
materii fecale, hiperplazie limfatică, corpi străini, paraziţi). Apendicita este
cauza cea mai frecventă de abdomen acut chirurgical.

Diagnosticul

Examenul clinic

Diagnosticul pozitiv de apendicită acută este în mare măsură un

diagnostic clinic, bazîndu-se pe triada descrisă de Dieulafoy: durere în fosa
iliacă dreaptă, apărare musculară și hiperestezie cutanată.
Anamneza relevă durerea epigastrică sau periombilicală migrată ulterior
în fosa iliacă dreaptă. Asociat, pacienții prezintă frecvent inapetență, grețuri,
vărsături și subfebrilități.
Examenul obiectiv se bazează în mare măsură pe pozitivitatea semnelor
de iritaţie peritoneală şi de provocare a durerii: durere la tuse, durere la percuţia
peretelui abdominal, semnul Rowsing, durere la palpare în triunghiul Iacobovici,
semnul psoasului, semnul Blumberg, apărarea musculară etc.

Explorări paraclinice:

 Examinări de laborator: hemoleucograma, teste inflamatorii (fibrinogen,

VSH, proteina C reactivă) testele de coagulare, biochimia (probe renale,
hepatice, ionograma, glicemia), examen sumar de urină cu sediment;
 Electrocardiograma;
 Explorări imagistice, pentru diagnostic pozitiv și diferențial:
o ecografia abdominală: tehnica de examinare recomandată este cea a
compresiunii gradate descrisă în 1986 de către Julien Puylaert.
Sensibilitatea ecografiei în diagnosticul de apendicită acută este de
80-94% și specificitatea de 90-95%.Semnele cele mai importante
sunt: evidențierea apendicelui inflamat ca o structura tubulară
necompresibilă cu diametrul de peste 6 mm și semnul de tras la
țintă, atunci când este surprins pe secțiune tramsversală.
Identificarea unui apendicolit este intens sugestivă pentru
diagnostic.
o radiografia abdominală pe gol
o tomografia computerizată

Forme clinice particulare:

  Apendicita perforată: se manifestă clinic sub forma unei peritonite
localizate sau generalizate.
 Abcesul apendicular: peritonită localizată.
 Plastronul apendicular: formațiune pseudotumorală, dureroasă la palpare,
localizată în fosa iliacă dreaptă. Apare în special la copii și vârstnici.
 Peritonita acută generalizată este consecința perforației apendiculare care
se poate produce într-unul sau în mai mulți timpi.
 În funcție de poziție:
o apendicita retrocecală – semnul psoasului este pozitiv
o apendicita pelviană: tușeu rectal sau vaginal dureros
o subhepatică: durere în hipocondrul drept, poate preta la confuzii cu
colecistita acută
o mezoceliacă: dureri periombilicale
o situs inversus: dureri în fosa iliacă stângă

 Apendicita acută la gravide: Diagnosticul este dificil. Sunt interzise toate

examinările radiologice. În acest context ecografia poate fi de un real
ajutor. Examinarea se face în decubit lateral stâng după tehnica
compresiunii gradate. Uneori compresiunea nu se poate realiza datorită
dimensiunilor uterului gravid
 Apendicita acută la vârstnici: tablou clinic pseudotumoral sau
pseudoocluziv. Tomografia computerizată se impune ca explorare utilă
pentru tranșarea diagnosticului.

Diagnosticul diferenţial se face cu un număr mare de afecţiuni :

limfadenita mezenterică, gastroenterită, diverticulită Meckel, invaginaţia, ileita
terminală, ulcerul duodenal, colecistita acută, colica renală dreaptă, infecţia
urinară, peritonita primitvă, boala inflamatorie pelvină, ruptura foliculului
ovarian Graaf (Mittelschmerz), sarcina ectopică ruptă, torsiunea de ovar.
În situaţii neclare vor fi solicitate consulturi ginecologice, urologice sau
de la alte specialităţi.
Un instrument util în stabilirea diagnosticului pozitiv de apendicită acută
este scorul Alvarado (MANTRELS). Cu cât scorul este mai aproape de 10 cu
atât diagnosticul de apendicită acută este mai probabil.

Tratament

Cu excepția plastronului (blocului) apendicular, tratamentul apendicitei

acute este chirurgical. Apendicita acută necomplicată trebuie operată cât mai
precoce, într-un interval de maximum 6 -12 ore de la stabilirea diagnosticului.
Apendicita perforată reprezintă o urgenţă chirurgicală.
Intervenția chirurgicală constă , de la caz la caz, în apendicectomie simplă
sau apendicectomie acompaniată de lavaj și drenaj al cavității peritoneale. În
anumite situații, intervenția se poate rezuma la un simplu drenaj (oncotomie) al
unui bloc apendicular abcedat.
Apendicectomia se poate efectua pe cale deschisă sau pe cale
laparoscopică. Este recomandată antibioprofilaxia cu cefuroxim şi metronidazol.
În funcţie de aspectul intraoperator, uneori poate fi necesară antibioterapia
(apendicită flegmonoasă, gangrenoasă, peritoniă localizată sau generalizată).
Apendicectomia laparoscopică va fi preferată la persoanele obeze sau
atunci când există probleme de diagnostic diferențial, în special la femei.
În apendicectomia covenţională (deschisă) anestezia este de regulă cea
rahidiană. Căile de abord uzuale utilizate în apendicectomia convenţională sunt :
McBurney, Lanz și Jalaguier (pararectală). Mai rar se poate utiliza laparotomia
mediană subombilicală: după un plastron apendicular rezorbit sau în peritonita
apendiculară. După deschiderea cavităţii peritoneale se va preleva lichid pentru
examen bacteriologic (frotiu colorat Gramm şi cultivare pe medii de cultură). În
funcţie de situaţia intraoperatorie legată de poziţia apendicelui şi de alte
considerente (grad de inflamaţie, periviscerită etc) se va aplica una din cele două
tehnici de apendicectomie: directă (anterogradă) sau indirectă (retrogradă). În
ambele situaţii, atunci când este posibil se va înfunda bontul apendicular într-o
bursă cecală. Atunci când s-a reuşit înfundarea bontului, mezolpastia poate
finaliza apendicectomia . Lavajul cavităţii cu ser fiziologic precede închiderea
peretelui abdominal. Drenajul este obligatoriu în apendicita perforată cu abces
fiind de asemenea recomandat, de la caz la caz, în apendicitele flegmonoase şi
gangrenoase. Tuburile de dren vor fi exteriorizate prin contranincizii.
Apendicectomia laparoscopică a fost pentru prima dată efectuată în anul
1980, la Kiel, de către profesorul Kurt Semm (ginecolog). Intervenţia necesită
anestezie generală. Sondajul vezical nu este obligatoriu, dar poate fi efectuat
pentru a se evita lezarea vezicii urinare la inserţia trocarelor. Pacientul este în
decubit dorsal, în poziţie Trendelenburg, cu masa uşor înclinată spre stânga. Se
utilizează de obicei trei trocare. Trocarul optic va fi amplasat imediat
subombilical. Atunci când se are în vedere utilizarea staplerului Endo-GIA, unul
din trocare trebuie să fie de 12 mm. Ca reguli generale menţionăm: evitarea
aplicării pensei de prehensiune direct pe apendicele inflamat; hemostaza la
nivelul mezoapendicelui se poate obţine prin ulitizarea clipurilor, a aparatului
Ligasure, ultracision (Thunderbeat – Olympus) sau cu ajutorul staplerului Endo-
GIA; ligatura bazei apendicelui se poate face cu ajutorul anselor tip endoloop
(ansa Roeder) sau cu staplerul Endo-GIA; extragerea apendicelui se face cu
ajutorul unui Endobag, De la caz la caz, lavajul cavităţii peritoneale şi drenajul
finalizează intervenţia. În toate situaţiile apendicele va fi trimis la examen
histopatologic.
Postoperator se vor urmări: reluarea tranzitului, curba termică, reluarea
toleranţei digestive, aspectul şi cantitatea drenajului, aspectul plăgilor.
Mobilizarea trebuie să fie precoce, la fel ca şi reluarea alimentaţiei. În toate
cazurile profilaxia antitrombotică este obligatorie.
 Bibliografie

Alvarado, A: A practical score for the early diagnosis of acute appendicitis

Annals of Emergency Medicine , 1986, Volume 15 , Issue 5 , 557 – 564
Yau KK, Siu WT, Tang CN, et al. Laparoscopic versus open appendectomy for
complicated appendicitis. J Am Coll Surg. 2007;205:60-65
Woodham BL, Cox MR, Eslick GD. Evidence to support the use of laparoscopic
over open appendicectomy for obese individuals: a meta-analysis. Surg Endosc.
2012;26:2566-2570.
Wilasrusmee C, Sukrat B, McEvoy M, et al. Systematic review and meta-
analysis of safety of laparoscopic versus open appendicectomy for suspected
appendicitis in pregnancy. Br J Surg. 2012;99:1470-1478.
Carus T. Laparoskopische Appendektomie în Operationsatlas laparoskopische
Chirurgie, 2. Auflage, Ed. Springer Medizin Verlag Heidelberg, 2010, pg.193-
200.
Di Saverio S, Birindelli A, Kelly MD, et al. WSES Jerusalem guidelines for
diagnosis and treatment of acute appendicitis. World J Emerg Surg. 2016;11:34.