SCLEROZA MULIPLA

Afectiune inflamatorie,demielinizanta,degenerativa cronica a SNC Exista o prevalenta mai mare a SM in zonele cu clima temperata,in Romania,prevalenta e medie spre mare Factorul genetic-exista o predispozitie genetica pentru boala: -antigenele HLA-DR2,DW2- ptr. forma recurentremisiva si antigenul HLA-DR 4,pentru forma primar progresiva Factorii de mediu:agentii infectiosi implicati citomegalovirusul,v.Epstein-Barr,coronavirusurile, v.rujeolos,v.rubeolic, Preponderenta a bolii la femei,dar cu severitate mai mare la barbati(riscul de 1,5-2x mai mare la femei)

Debutul maxima incidenta(70-80%)-intre 20-40 ani,

Manifestari clinice Sindrom de neuron motor central (deficite motorii focale,ROT vii,reflexe patologice piramidale,absenta reflexelor cutanate abdominale) Sindrom cerebelar ataxie(a membrelor,a trunchiului,a mersului) tremor intentional nistagmus,disartrie Afectarea nv.cranieni,si a trunchiului cerebral Afectarea nervului II -nevrita optica retrobulbara frecvent ,SM debuteaza cu NO retrobulbara manifestata unilateral,cu diminuarea AV,scotom central,cu evolutie de saptamini-luni. La ex.FO papila are aspect normal initial,in timp se produce decolorare papilara temporala la AO Potentialele evocate vizuale,arata o crestere a latentei undei P100,la peste 80% din cazuri

Afectarea nervilor III,IV,VI diplopie,paralizie internucleara anterioara,prin afectarea bandeletei longitudinale posterioare -BLP (fibrele ascendente) si a BLP fibrele descendenteparalizie internucleara posterioara Afectarea nervilor cranieni V,VII,VIII afectarea nervului trigemen,la pacienti tineri,sub forma ticului dureros al fetei. paralizie VII periferica ,hemispasm facial Afectarea nervului VIII,(manifestari clinice: nistagmus,vertij,varsaruri foarte rar surditate)

Tulburari de sensibilitate afectarea sensibilitatii profunde-vibratorii durere neuropatica prezenta semnului Lhermitte(patognomonica)senzatie de curent electricdea lungul coloanei dorsale la flexia activa sau pasiva a gitului. Fatigabilitate Tulburari ale SN autonom: tulburari de mictiune,transpiratii,disfunctii sexuale. Tulburari psihice Depresie Euforie Disfunctii cognitive

MECANISME PATOGENICE IN SM

Boala autoimuna cu implicarea imunitatii celulare si umorale Antigenul,in singele periferic,este prezentat limfocitelor T(CD4-LT hepler),care se diferentiaza in periferie in LTh1 si LTh2 LTh1 produce citokine proinflamatorii,(interleukina 2, IL 12,interferonul gama,factorul alfa de necroza tumorala(TNalfa),care produc activarea macrofagelor Limfocitele Th2,produc citokine antiinflamatorii,IL-4, IL-5,si IL-10,ele au efect reglator,dar si de activare a LB in producerea de imunoglobuline Bariera heamtoencefalica(BHE),la nivelul endoteliului capilar,este in mod normal impermeabilaptr.celulele din torentul sanguin

In timpul raspunsului inflamator ,TNF alfa si IFN gama, induc la nivelul endoteliului BHE molecule de adeziune (VCAM si ICAM),care cresc pemeabilitatea BHE pentru celulele T activate.

Dupa ce limfocitele T si alte celule imune s-au raspindit in substanta alba a SNC,raspunsul imun este centrat asupra complexului mielinic
Anticorpii secretati de limfocitele B,actioneaza asupra proteinei bazice mielinice,dar si asupra proteinei oligodendrocitelor. Efectul combinat al anticorpilor,citokinelor proinflamatorii,complementului,si macrofagelor,conduce la distructia mielinei neuronale si

Potential Targets for Intervention in Immune Pathology of MS

Systemic Immune Compartment BBB CNS
Reproduced with permission from Weindl H et al, Disease-modifying therapies in multiple sclerosis: an update on recent and ongoing trials and future strategies. Expert Opin Investig. Drugs 2003;12:689712

APC

reactivation & expansion TH1 IL-4 IL-6 Abs B TH 2 IL-10 TGF-b Abs MF

B*

Adapted from Wiendl H, Kieseier BC. Expert Opin Investig Drugs 2003;12:689712.

In SM,are loc o inflamatie cu demielinizare progresiva neuronala si a oligodendrocitelor.

Teoriile actuale,pun in evidenta existenta unei degenerari,cu pierdere axonala importanta,uneori vizibila inca de la debutul bolii,raspunzatoare de deficitele neurologice.Inflamatia este procesul fiziopatologic care genereaza degenerarea axonala. Avind in vedere aceste procese fiziopatologice,SM este o boala cronica,inflamatorie,demielinizanta si degenerativa.

DIAGNOSTICUL SM

Clinic (prezenta sindroamelor neurologice cu diseminarea lor in timp si spatiu). Imagistic imageria IRM cerebrala,este cea mai sensibila explorare paraclinica pentru diagnosticul SM. Prezenta semnalelor hipeintense in T2 si hipo sau izosemnal in T1 cu sau fara enhancement (intarire de semnal) prin administrare de Gadolinium,(in cazurile pozitive,active,cu alterarea BHE ,priza de contrast poate fi difuza sau inelara,durind intre 1-4 saptamini) Localizarea leziunilor,in substanta alba cerebrala: periventricular,corp calos,punte,pedunculi cerebelosi,cerebel,maduva spinarii.

 !!!Orice

leziune noua, in expansiune sau incarcata cu Gd este o leziune ACTIVA; leziunile luate in calcul trebuie sa aiba cel putin 3 mm; de diseminare in timp: O nou leziune T2 care apare la orice moment, comparat cu un scan de referin, ce este achiziionat in cel putin 30 de zile de la debutul clinic al evenimentului neurologic initial; Detectia unei leziuni captante de gadolinium, dup cel puin trei luni de la debutul clinic al evenimentului initial, dac nu are aceeai localizare cu cea ce a cauzat evenimentul iniial.

Criterii IRM

ASPECTE IRM CEREBRALE IN MS

Potentialele evocate vizuale-PEV pun in evidenta o crestere a latentei undei P100,datorata leziunilor demielinizante ale nervului optic (nevrita optica retrobulbara) pentru a dovedi o leziune a nervului optic,PEV au o sensibilitate mai buna fata de RMN Examenul LCR in multipla scleroza cresterea benzilor oligoclonale a Ig G, este intilnita la 80-90% din pacientii cu SM proteina bazica mielinica,este crescuta in puseul bolii (puseu=acutizarea simptomatologiei),normala in faza de remisiune a bolii in fazele active ale bolii(pusee) creste concentratia citokinelor in LCR-IL 1,IL-2;in formele progresive a SM cresc IL-6,TNF alfa,IFN gama. in pusee,cresc macromoleculele de adeziune ICAM1 si

FORME CLINICE EVOLUTIVE DE SCLEROZA MULTIPLA SM RECURENT-REMISIVA ( SM-RR) cu pusee si ameliorari SM SECUNDAR PROGRESIVA (SM-SP) cind dupa o perioada de evolutie cu pusee,semnele si simptomele pacientului nu se mai amelioreaza,dupa puseu,avind tendinta de agravare continua. SM PRIMAR PROGRESIVA (SM-PP) cind pacientii,au de la inceput,o agravare pemanenta, progresiva,a semnelor si simptomelor,fara perioade de ameliorare SM PROGRESIVA CU RECURENTE (SM-PR) in care pe fondul unei agravari insidioase,apar pusee, care duc la deteriorarea starii clinice,urmate de ameliorare,dar care nu duce la revenirea la starea ante

SCLEROZA MULTIPLA
Sindromul clinic izolat (CIS) Forma progresiva cu recurente (SMPR); Forma secundar progresiva (SMSP); Forma primar progresiva

TRATAMENTUL SCLEROZEI MULTIPLE

Tratamenul puseului Tratamentul de intretinere Tratamentul simptomelor asociate TRATAMENTUL PUSEULUI

PUSEUL este definit ca un episod de tulburari neurologice,produse de procesul de demielinizare si inflamatie,avind durata de cel putin 24 ore. Durata de timp minima,pentru a putea considera ca aparitia de noi semne si simptome neurologice constituie un nou atac,este de minimum 30 de zile,de la atacul anterior.

TRARAMENTUL SCLEROZEI MULTIPLE IN PUSEU

CORTICOTERAPIA,este tratamentul de electie a puseului. Se prefera administrsrea Metilprednisolonului in pulsterapie iv,500-1000 mg/zi 3-5 zile,urmata de terapie orala 14 zile,1mg/Kg corp/zi,cu descresterea progresiva a dozei Nevrita optica retrobulabara,se trateaza cu doze mari de metilprednisolon 1g iv/zi,5 zile sau mai mult. Corticoterapia reduce durata atacurilor din SM, sechelele dupa atac,invaliditatea pe termen lung, Puseele usoare,in care pacientii nu au disfunctii motorii sau cerebeloase,nu necesita corticoterapie

IN SM: MECANISMUL DE ACTIUNE AL GLUCOCORTICOIZILOR

Scaderea productiei de citokine,leucotriene,implicate in inflamaie Inhiba productia de citokine proinflamatorii(IL-1, IL-2,IL-6 si interferon gama.) Inhiba permeabilitatea BHE,(celulelor endoteliale) pentru moleculele de adeziune(VCAM1 si ICAM-1)

PLASMAFEREZA
Se indica in pusee,cu leziuni demielinizante acute severe,la care tratamentul iv cu glucocorticoizi nu a dat rezultate. Realizeaza o filtrare neselectiva,a unor componente plasmatice,potential patogenice,(anticorpii, comple xele imune,complementul).

TRATAMENTUL IMUNOMODULATOR

IN

SM

Are rolul de a incetini evolutia bolii,reduce rata puseelor Este reprezentat de clasa Interferonilor beta si Glatiramer acetatul INTERFERONUL BETA in tratamentul SM Se utilizeaza interferonul beta 1a si interferonul beta 1b Nu traverseaza BHE,efectul lor asupra SNC,este indirect prin intermediul limfocitelor T si macrofagelor, Interferonul beta 1a- (Avonex se adm.1 f imsc/sapt, la pacientii cu SM RR-recurent-remisiva) -Rebif,se adm.sc de trei ori/sapt, in forma recurent-remisiva a bolii). Interferonul beta 1 b-(Betaferon se adm sc ,la fiecare doua zile,in forma recurent remisiva si secundar progresiva a bolii.

Glatiramer acetatul GA (Copaxone)

Este indicat in tratamentul formei recurent-remisive Se administreaza zilnic sc, Mecanismul de actiune nu strabate BHE,la nivelul singelui periferic , stimuleaza transformarea LT1 in LT2,acestea din urma producind citokine anti-infla matorii,(IL-4,IL-10,care inhiba macrofagele si inflamatia). De asemenea are efect neuroprotector,GA,stimulind productia de factori neurotrofici (BDNF-brain derivated neurotrophic factor),care intervine in protectia impotriva degenerarii axonale,raspunzatoare de dis abilitatea pacientilor cu SM.

GA has Diverse Effects on MS Pathology

Systemic Immune Compartment CNS
Macrophage MHC II AG

TH0

TNF

TH1

Microglia APC HLA

TH2 TH2

TH1

TH1

TH1

TH2

MBP

TH1

TH2 IL-4 IL-10

Autoreactive T cell clonal expansion inhibited

Level of anti-inflammatory cytokines increased

Level of pro-inflammatory cytokines reduced

Level of antiinflammatory cytokines increased

TERAPIA IMUNOSUPRESOARE IN SM

Nu este o medicatie de prima intentie Se adreseaza formei secundar- progresive a bolii;in cazurile cu evolutie spre agravare rapida sub tratament cu interferon beta,si in formele secunadar pro gresive cu evolutie severa. Medicatia imunosupresoare este reprezentata de MITOXANRONE,Azatioprina,Ciclosporina,Ciclofosfa mida. Terapia cu IS ,presupune o monitorizare atenta a pacientului(hematologica,cardiaca,hepatica).