ABDOMENUL ACUT

Vladimir Cere Confereniar, docent Catedra Chirurgie SCM Sf. Treime USMF N. Testemianu

Definiie
Abomenul acut este apreciat ca o totalitate de afeciuni posttraumatice i inflamatorii ale organelor cavitii abdominale, exprimate prin sindroame cu un grad de severitate avansat
Abdomenul acut reprezint un sindrom clinic care impune atitudine medico-chirurgical de urgen.

Clasificarea Abdomenului Acut

Abdomen acut

Abd. Acut Traumatic

Abd. Acut Netraumatic

Abd. Acut Medical

Abd. Acut Chirurgical

Abd. Acut Medico-chirurgical

Abd. Acut Fals

Afeciunile patologice

Abdomen acut chirurgical Abdomen acut medical Abdomen acut chirurgical tardiv

apendicita acut, colecistita acut, ulcerul perforat gastroduodena

colica biliar, colica intestinal, mezadenita acut

pancreonecroza necrotico-hemoragic, colita ulceroas nespecific

Abdomen acut fals

aici interveniile chirurgicale sunt inutile; afeciunile sistemice

Cauzele Abdomenului Acut

Abdominale Gastrointestinale (apendicit, ulcer, perforaie) Pancreatice, biliare, hepatice i splenice (abces hepatic. colecistit) Urologice (calculi) Retroperitoneale (anevrism de aort) Ginecologice (chist ovarian, sarcin ectopic) Peretele abdominal (hematom al muchilor drepi abdominali)

Extraabdominale Toracice (infarct pulmonar, miocard) Hematologice (leucemie acut) Neurologice (herpes zoster) Metabolice (cetoacidoz, porfirie) Dependene de toxine (saturnism, intoxitaie cu narcotice)

5 Sindroame ale Abdomenului Acut

1. Sindromul peritonitic (iritaie peritoneal) 2. Sindromul ocluziv 3. Sindromul de hemoragie intern 4. Sindromul de torsiune de organe 5. Sindromul de tromboz vascular intraabdominal

1. Sindromul peritonitic
Prin sindrom de iritatie peritoneal nelegem un proces de inflamare a seroasei peritoneale, difuz sau localizat, care nu se datoreaz n mod obligatoriu infeciei. Peritonitele secundare ale adultului sunt cele mai frecvente, ele constituind principalele cauze de abdomen acut chirurgical ntlnite n practica de zi cu zi
Clasificarea Hamburg, din 1987 peritonite primare peritonite secundare peritonite teriare abcese intraabdominale

1. Sindromul peritonitic
Diagnosticul clinic
Durerea este primul semn care apare de obicei, iar locul unde debuteaz poate orienta asupra diagnosticului Aprarea i Contractura Muscular sunt semnele patognomonice n iritaia peritoneal. Durerea la decompresiunea brusc (semnul Blumberg), durere vie la percuia cu degetul a peretelui abdominal (semnul Mandel), sau testul tusei constituie semne clasice ale iritaiei peritoneale

Tueul rectal i vaginal completeaz examenul clinic O dat cu evoluia procesului se instaleaz pareza digestiv (conform legii lui Stokes), ce are ca rezultat distensia abdominal, ntreruperea tranzitului pentru materii fecale i gaze urmate de staz gastric i apariia vrsturilor

1. Sindromul peritonitic
Examene de laborator

n peritonita acuta recent, leucocitoza are valoarea cea mai mare pentru diagnostic: ureea, creatinina, transaminazele, bilirubina, Acestea dac au valori crescute, sugereaz disfuncii organice sistemice n cadrul sepsei

1. Sindromul peritonitic
Explorri imagistice
Ecografia Tomografia computerizat i rezonana magnetic nuclear sunt rar utilizate Puncia-lavaj a cavitii peritoneale utilizat n cazurile n care exist un dubiu de diagnostic

Radiografia abdominal simpl

2. Sindromul ocluziv
Reprezint ntreruperea tranzitului intestinal pentru materiile fecale i gaze cu toate consecinele sale indiferent de cauz i mecanism. Clasificare Etiopatogenic: ocluziile dinamice (funcionale) ; ocluziile mecanice (organice) Topografic: nalte (caracterizeaz n special intestinul subire); joase (cu afectarea colonului) Evolutiv: Acute Subacute Cronice Raportul cu existena tulburrilor vasculare intestinale: Ischemiante Neischemiante Chirurgical, se mpart n: primitive (la pacienii neoperai) secundare (apar n postoperator).

2. Sindromul ocluziv

Diagnosticul clinic
DUREREA - este cel mai precoce semn, brusc, intens, continu (ocluziile prin strangulare i spastice); colicativ cu perioade de acalmie (ocluziile prin obstrucie), surd, continu cu distensie progresiv (ocluziile paralitice); poate s dispar cu agravarea semnelor generale; VRSTURILE - apar precoce in ocluziile nalte i prin strangulare i tardiv in ocluziile joase i postoperatorii - Iniiat, apar vrsturi alimentare, gastrice sau biliare i sunt reflexe - Ulterior, apar vrsturile de staz cu coninut intestina! de culoare nchis - n formele avansate au caracter fecaloid

2. Sindromul ocluziv

Diagnosticul clinic
GREAA, SUGHIUL, ERUCTAII NTRERUPEREA TRANZITULUI DISTENSIA ABDOMENULUI - poate fi generalizat iniial (n ocluziile paralitice) sau ulterior (ocluziile joase) i simetric; poate lipsi

2. Sindromul ocluziv
Explorri paraclinice
Examenele de laborator nu sunt caracteristice Radiografia abdominal simpl Irigografia Radioscopia gastroduodenal cu bariu este indicat numai n cazuri neclare, mai ales n ocluzii nalte i numai dup aspiraia gastric Ecografia abdominal este util doar n cazul unor tumori voluminoase sau, uneori, n cazul unor ileusuri biliare cu vizualizarea calculului care obstrucioneaz lumenul intestinal

Endoscopia digestiv are un rol din ce n ce mai important n explorarea segmentelor distal i proximal ale tubului digestiv

3. Sindromul de hemoragie intern

Sindromul de hemoragie intern intraperitoneal apare mai frecvent n contextul traumatismelor abdominale, cu leziuni ale viscerelor parenchimatoase Hemoragia intern intraperitoneal se caracterizeaz prin: hipovolemie anemie acut
Pacientul este adinamic, astenic, sau dimpotriv agitat, anxios Paloarea accentuat, transpiraiile reci, tendina la lipotimie, pulsul slab i rapid, tensiunea arterial cu tendina permanent la scdere sunt semne clinice importante, sugestive pentru o hemoragie intern

3. Sindromul de hemoragie intern

Exist i alte cauze, mai rare, care duc la formarea hemoperitoneului, nelegate de existena unui traumatism: sarcina ectopic rupt ruptura spontan de splin normal sau patologic ruptura spontan a ficatului ruptura anevrismului de aort abdominal etc.

3. Sindromul de hemoragie intern

Explorri paraclinice
Ultrasonografia - cea mai utilizat metod adjuvant primar de diagnostic n Europa. Explorrile radiologice sunt utile n special n cazul traumatismelor abdominale Tomografia computerizat (CT) are o real valoare n diagnosticarea cu acuratee a leziunilor organelor parenchimatoase Puncia peritoneal - este o investigaie simpl, util n traumatismele abdominale. Se practic n patru cadrane sau numai n cadranul inferior stng, la unirea treimii externe cu treimea medie a liniei bispinoase Este indicat n contuziile abdominale, la bolnavii ocai cu semne locale incerte sau politraumatizai la care semnele abdominale sunt greu de interpretat. Puncia pozitiv are valoare absolut, n timp ce puncia negativ nu exclude existena hemoperitoneului

4. Sindromul de torsiune de organe

Reprezint un complex de simptome consecutive actului mecanic de rotire axial a unor organe, cavitare sau parenchimatoase Exist o serie de factori favorizani n producerea torsiunii de organ: existena unui pedicul vascular lung bride adereniale laxitate ligamentar procese tumorale excentrice

DIAGNOSTIC CLINIC

Debutul este brusc, cu durere violent ce determin greuri i vrsturi reflexe. Pacientul este anxios, palid, n poziie antalgic La palpare se poate observaa o formaiune tumoral dureroas cu localizare, dimensiuni i consisten specifice organului torsionat Tueui rectal i/sau vaginal prezint o mare valoare diagnostic n torsiunea organelor pelvine

4. Sindromul de torsiune de organe

EXPLORRI IMAGISTICE

Radiografia abdominal fr substan de contrast este de un real folos n torsiunile de organ cavitar Examenul radiologie baritat poate preciza locul obstruciei organelor cavitare, ns necesit pregtire Examenul ecografic i computer tomografie pot aduce lmuriri suplimentare, mai ales n torsiunile viscerelor parenchimatoase

Iradierea durerilor n Abdomenul Acut

Durerile generalizate
Cauze Peritonit Pancreatit Leucemie Talasemie Apendicit Limfadenit mezenterial Tromboz mezenterial Gastroenterit Com diabetic Afeciuni infecioase

Iradierea durerilor n Abdomenul Acut

Durerile n flancul drept superior
Cauze Afeciuni ale vezicii biliare Hepatit acut Abces Heptaic Ulcer perforat Apendicit ascendent Herpes Zoster Pancreatit Hepatomegalie Empiem

Iradierea durerilor n Abdomenul Acut

Durerile n flancul drept inferior
Cauze Apendicit Ocluzie intestinal Boala Crohn Diverticulita Meckel Ulcer perforant Hematom parietal Sarcin ectopic Chist ovarian Perforaie de cec

Iradierea durerilor n Abdomenul Acut

Durerile n flancul stng inferior
Cauze Diverticulit Ocluzie intestinal Apendicit Anevrism disecant erupt Sarcin ectopic Torsiunea chistului ovarian Patologie urolgoic Colic renouteral Psoit acut Colon iritabil Torsiunea de apiploizi de colon

Iradierea durerilor n Abdomenul Acut

Durerile n flancul stng superior
Cauze Ulcer perforant Pancreatit acut Gastrit Splenomegalie Ruptura Splinei Infarct lienal Anevrism al arterei splenice Colic reno-uretral Herpes Zoster Infarct Miocardic Infarct renal Perforaie neoplazic, corp strin

Iradierea durerilor n Abdomenul Acut

Durerile n bolile chirugicale

Inspecia pe etape

Primar - n policlinic (CMF) - La domiciliu Secundar (Secia de Internare) Teriar (Secia de Chirurgie)

Examenul Clinic General

Poziia antalgic - majoritatea pacienilor accept aceast poziie, pentru a diminua durerile abdominale Aspectul general al pacientului - Paloarea cianoza, transpiraiile, faciesul suferind sunt evocatoare pentru durerile abdominale

Obiectiv:

Tahicardia Suferina organelor intraperitoneale se nsoete constant de tahicardie (sesizabil mai ales la examenele repetate), iar a celor retroperitoneale - mai frecvent de bradicardie
Polipneea, accelerarea pulsuilui

Febra - relativ obinuit, la bolnavii cu septicemii 40C i mai mult (abced, meningoencefalit); Dac, de la debut, temperatura este mai mare de 39,5C, frison, este mai probabil o infecie urinar, pulmonar dect o boal chirurgical

Examenul Local n Abdomenul Acut

Aspectul abdomenului

participarea n respiraie, simetricitate, meteorism, retractarea accentuarea durerii, percuia hepatic, timpanism, matitate, prezena lichidului, ascit, tumori, sarcina

Percuia
Palpaia

Tonicitatea Auscultaia

linitea abdominal, clapotajul, ausuctaia i percuia concomitent

Tuee pelviene rectale

vaginale

Explorri paraclinice
EXAMENUL DE LABORATOR

Hemograma poate fi modificat n sindroamele hemorgice (leucocitoz + anemie). Valori mari ale leucocitozei (peste 20 000/mm3) indic o limfadenit mezenterial, un abces intraperitoneal. Alfaamilazele sunt majorate n pancreatita acut i insuficiena enteral peritonitic. Examenul urinei sumare este important pentru excluderea bolilor aparatului urinar. Analiza biochimic a sngelui: creatinina, ureea, bilirubina, transaminazele, protrombina, fibrinogenul; ionograma. Aprecierea grupei sangvine.

Explorri paraclinice
EXAMENUL RADIOLOGIC

Radiografia abdominal simpl, efectuat n diverse incidene, poate evidenia: Pneumoperitoneul subdiafragmal n spaiul retroperitoneal; Aer n vezicula biliar (VB), cile biliare principale (CBP) - n relaie cu ileusul biliar - fistul biliodigestiv. Fiziologic, aerul se gsete numai n stomac i colon, n intestinul subire este prezent numai la copilul mic, n rest, evidenierea aerului este patologic; Calcificri n aria pancreasului - foarte rar.
Examenul radiologie cu substan de contrast al tractului digestiv, cilor hepatobiliare sau urinare este utilizat n incertitudinile examenului clinic. Radiografia toracic este necesar n toate cazurile cu simptomatologie de abdomen acut.

Explorri paraclinice
EXAMENUL RADIOLOGIC

Ultrasonografia (U5G) Structurile fluide sau coleciile, organele cu coninut lichid, formaiunile chistice sunt n mod obinuit fr ecou, iar organele parenchimatoase, care conin multiple tipur de esuturi (muchi, vase, conducte excretoare), sunt echogene. Puncia abdominal se execut, de regul, n fosa iliac stng, la jumtatea distal dintre ombilic i spina iliac anterior-superior, la marginea lateral a muchiului drept abdominal.

Principii de tratament
Tratamentul este n legtur strns cu etiologia afeciunii de baz

Laparoscopia diagnostic este util n stabilirea diagnosticului clinic, n unele cazuri constituind metoda chirurgical de tratament (ulcer perforat, apendicita acut, afeciuni ginecologice). Arteriografia selectiv este util n determinarea sursei hemoragice organelor cavitii abdominale, hematomului retroperitoneal i n stabilirea indicaiilor operatorii (hemoragii digestive superioare, hemobilie, ruptur n doi timpi a splinei, ficatului, rinichilor). Prognostic i Evoluie Prognosticul i evoluia vor fi n corespundere cu boala de baz stabilit.

Principii de tratament
Reguli generale de tratament

Se interzice administrarea substanelor, opioide, antibiotice, corticosteroizi, purgative. Bolnavul este ndrumat n serviciul chirurgical ct mai rapid posibil. Rezultatele depind de precocitatea interveniei chirurgicale. Nu exist abdomen acut chirurgical depit" care s impun abinerea de la intervenia de urgen.