PATOLOGIA CHIRURGICAL A FICATULUI

Anatomia ficatului
Ficatul ocup tot spaiul subcostal drept i are dou fee diafragmal i visceral. Este fixat cu ligamente ligamentul falciform, care desparte ficatul n dou pri lobul stng i lobul drept i se transform n ligament coronarien, care fixeaz ficat la diafragma.

Ligamentul rotund a ficatului merge de la ombilic la porile ficatului i se mbin cu ligamentul falciformis (recanalizarea). Faa de jos a ficatului e legat cu curbura mic a stomacului i cu duodenul - lig, hipogastrium i lig. hepatoduodenale (prin care trece a. hepatica, v. porta i coledoc). Divizarea ficatului la segmente e determinat cu vascularizarea, fluxul bilei i limfei. Vascularizarea ficatului se efectueaz la 25% prin artera hepatic, la 75% v. porta.

Anatomia ficatului
Vascularizarea arterial a. hepatica propria, a. mezenterica superior, a. gastroduodenal. Vena porta colecteaz sngele de la organele impare a cavitii abdominale. Limfa se vars n ductus toracicus. n clinic e mai mult folosit divizarea ficatului la segmente dup Kuino. Segmentele ficatului sunt independente, fiecare peduncul conine artera, vena i ductul biliar.

Inervarea se efectueaz prin ramurile nervului vagus i diafragmal.

Fiziologia ficatului
Funcia metabolic ficatul este organul central mplicat n homeostazia glucozei, rspunznd rapid la fluctuaiile concentraiei acesteia n snge.
Funcia de sintez majoritatea proteinelor serice cu excepia imunoglobulinelor sunt sintetizate n ficat. Albumina deine rolul primordial n meninerea presiunei oncotice plazmatice. n insuficiena hepatic, scaderea nivelului protrombinei i fibrinogenului sintetizate de hepatocite determin apariia unor hemoragii severe.

 Funcia de stocare la nivelul ficatului sunt stocate glicogen, trigliceride, fier, cupru i vitamine liposolubile.
Funcia catabolic anumite substane endogene (hormoni, proteine serice) sunt catabolizate n ficat, meninnd o balana ntre producia i eliminarea acestora. Funcia excretorie principalul produs excrecat este bil. Bil are un rol mportant n absorbia ntestinal a grsimelor,

Clasificaie
Chistul hidatic hepatic;
Tumorile ficatului: benigne; maligne; Abcesele ficatului.

Chistul hidatic hepatic

Chistul hidatic se nregistreaz pretutindeni pe glob, ns rspndirea lui nu este uniform. Incidena cea mai mare este in locurile cu clim moderat cald i cu vitritul dezvoltat. n asemenea zone rspndirea parazitului este de tip endematic. Conform datelor statistice cea mai mare frecvena a echinococozei se nregistreaz n America Latin, Argentina, Uruguai, Brazilia, Chile, Peru, Mongolia, Iran, Asia Mijlocie, Moldova, sudul Ucrainei.

 Indicele de rspndire a echinococului la oameni n republica noastr este de 5-10 la 100 mii de locuitori. Hidatidoza parazitar este cauzat de prezena i aciunea patogen a larvei de Taenia Echinococus granulosus, care face parte din clasa cestode, familia taeniidae, genul echinococus. Taenia Echinococus este un vierme plat care n stare adult se gsete n intestinul cinelui, pisicii, lupului, vulpii, iar n starea larval cunoscut sub numele de chist hidatic se dezvolt la ovine, bovine i accidental la om.

 Parazitul adult este cel mai mic cestot de mportan medical msurnd de la 2,5-9 mm. Este format dintr-un scolex, un gt i 3 proglote. Scolexul globulos cu diametrul 0,3 mm este echipat cu un rostru cu 4 ventuze i 28 - 40 de crlige dispuse pe dou rnduri. Gtul are o form foarte scurt. Primul proglot este scurt i conine organe genitale imature. n al doilea proglot, mai alungit, organele genitale sunt complet dezvoltate. Ultimul proglot este mult mai mare, ocupnd aproape jumtate din toat lungimea (2-3 mm). n componena acestui segment este un uter median cu muli diverticuli scuri, plini cu ou, mbrcai cu membran fin. Proglotida conine 100 - 800 de ou eliminate n exterior odat cu fecale viermelui purttor.

 Ciclul evolutiv al parazitului se poate realiza prin dou modaliti.

Ciclul mare: Taenia Echinococus n intestinul cinelui cu ajutorul defecaiei se elimin n mediul nconjurtor. Contaminarea omului se petrece la nerespectarea regulilor de igien i ntrebuinarea alimentelorr contaminate de parazite. Cnd embrionul ptrunde n tractul digestiv el este pus n libertate, se fixeaz intr-un organ i prin degenerarea chistic se transform ntr-un chist hidatic.
Ciclul mic (echinococoz secundar): n caz de erupie chistului, nisipul hidatic, bogat n protoscolexi este pus n libertate n organismul gazdei. Protoscolexul dup ce se va fixa i va suferi o degenerescena chistic va d natere unei noi hidatide.

 - prin mucoasa tractului digestiv

Caile de patrundere a parazitului

- prin mucoasa sistemului de respiraie prin plgile de la suprafaa Iniial materialul infectat ptrunde in stomac. Oncosferele sub aciunea sucului gastric se elibereaz de membrana extern care acoper oncosfer. Scolexii se dizolv sub aciunea sucului gastric, ns o parte rmn ntregi. Cu ajutorul peristaltismului ei pot fi eliminai cu masele fecale. O parte de oncosfere se fixeaz pe intestin, se ataeaz de mucoasa intestinului i ptrund prin peretele intestinului in vasele sanguine sau limfatice. Embrionul poate ptrunde n orice organ. Mai des trecnd vena port. Oncosferele nimeresc n ficat i se opresc aici, adic la primul filtru de rspndire a echinococului n organismul omului. Frecvena chistului hidatic n ficat - 50-60%.

 Alta parte trece prin capilarele ficatului in vena cav inferioar, partea dreapt a inimii i mai departe n plmni. Aadar plmnul este a doua barier n tranzitul oncosferilor. Chistul hidatic n plmni ocup locul doi (30-35%). Dac oncosferile trec i a dou barier atunci se consider trecerea n sistemul de circulaie sanguin mare in orice organ.

STRUCTURA CHISTULUI HIDATIC

3 1

2 4 1- Membrana proliger; 2- Membrana cuticular; 3- Adventice; 4- Perichist.

 Chistul hidatic are dou perei: membrana parazitului propriu-zis i capsula fibroas a gazdei. Membrana propriu-zis a parazitului , sau membrana chitinic are culoare alb-mat, sau uor glbuie. Aceast membran reprezint un carcas de aprare i o surs de nmulire a parazitului. n membran chitinic se determin dou straturi: intern (parenchimatos, germinativ) i extern (cuticular chitinic). Stratul parenchimatos mbrac suprafaa intern a capsulei chitinice i continue, constituit dintr-o cantitate mare de nuclee situate intr-un rnd sau n doua.

nmulirea acestor nuclee reprezint nceputul noi generaii. Pe baza acestor date este numit partea activ a membranei chistului hidatic. Dezvoltarea scolexilor are loc n structurile deosebite numite membrane congenitale. n fiecare capsul pot fi pn la 34 de celule.

SIMPTOMOTOLOGIE
Sub aspect clinic chistul hidatic are 3 perioade de evoluie: asimptomatic, tumoral i a complicaiilor. In perioada asimptomatic chistul hidatic fiind de dimensiuni mici, nu determin nici un simptom clinic i poate fi depistat ocazional prin explorri complementare. Unul din primele simptoame clinice este durerea determinat de expresiune chistului hedatic i reacia inflamatoare aseptic din jurul chistului. Bolnavii descriu durerea ca pe o senzaie de presiune, apsare n hipocondrul drept, care nu este ritmat de alimentaie. Sindromul dispeptic este asociat cu greuri, balonri, senzaia de disconfort abdominal.

 Urticaria, episoadele de prurit repetate reprezint urmtorul simptom clinic, ca urmare a ptrunderii lichidului hidatic, care este antigenic, direct in circulaia sanguin. Urticaria poate evalua de la o form banal pn la epizod de oc anafilactic. n faza tumoral se adaug tumora care se poate palpa, hepatomegalia, semne funcionale din partea organelor vecine. La examenul obiectiv se poate palpa o tumor rotund sau oval, de o consisten lichid. La chisturile hidatice subfrenice deseori sunt prezente reaciile pleuropulmonare.

 Cele mai frecvente complicaii ale chistului hidatic hepatic sunt supurarea i perforarea care se ntlnesc in 20-90 %. Tablou clinic al chistului hidatic hepatic supurat este asemntor cu cel al abcesului hepatic - durere sub rebordul costal, cu temperatur rdicat, alterarea strii generale. Calcificarea reprezint o complicaie evolutiv. Chisturile hidatice pot fi calcificate n ntregime sau parial.

DIAGNOSTICUL BIOLOGIC I SEROLOGIC AL HIDATIDOZEI

Eozinofilia se ntlnete n 30-60 % de cazuri. Mai frecvent eozinofilia se ntlnete n chisturi hidatice necomplicate Intradermoreacia Cassoni. Reacia de fixare a complementului Ghedini 1906 Reacia de precipitare simpl n geloz (Ouchtelony Reacia hemaglutinrii directe (Biguet,). Imunoelectroforeza (Biguet, Capron). Imunofluorescena (reacia cu antigen figurat) (Pauluzzi)Reacia aglutinrii i hemaglutinrii directe.

Diagnostic paraclinic examinri imagistice

Radiografie;

Ecografie (simpl i polipoziional);

Colecistocolangiografia; Splenoportogafie i angiografie; Scintigrafie hepatic; Tomografie computerizat; Rezonan radiomagnetic.

Radiografie
Radiografia informativ in cazul chisturilor Calcificate i al localizrii subdiafragmale. n period postoperator pentru fistulografia.

Ecografie

n diagnosticul chistului hidatic hepatic o contribuie semnificativ a avut ecografia. Chistul ofer patru tipuri de imagini ecografice dup clasificarea lui Garbi H. : 1Colecia lichidian pur 2 Colecia lichidian care conine membrane flotante 3 se caracterizeaz prin existena veziculelor-fiice. 4 reprezint imaginea oferit de chistul calcificat

SCINTIGRAFIA
Aceast metod este utilizat pentru confirmarea diagnosticului de echinococoz (zona rece) i pentru determinarea strii funcionale a ficatului hepatita reactiv, ciroz hepatic

COLANGIOGRAFIA RETROGRAD
Se efectueaz la echinococoza complicat pentru diagnosticul diferenial: 1.La icter compresiv 2.n caz de ruperea chistului n cile biliare icterul compresiv Angiografia este util numai in faza preoperatorie furniznd chirurgului o cartografie vascular indespensabil, dac se urmrete cu o hepatectomie.

Tomografie computerizat

La TC chisturile hidatice necomplicate au forma rotund sau oval bineconturat cu densitatea redus de la 15 U Bine se vizualizeaz membrana hidat i chisturile hidatice fiice. Chisturile hidatice complicate reprezint formaiuni rotunde cu contururi clare, cu densitatea de la 18 pn la 28 uniti

Evoluie - complicaii
Complicaii biliare
Fisurarea chistului; Ruptura chistului; Diskinezii biliare; Litiaza biliar; Colecistita acut de origine hidatic.

Complicaii septice
Infectarea chistului; Supuraia chistului.

Complicaii mecanice
Ruptura chistului: cav. peritoneal, cav. pleural, cav. pericardic, tubul digestiv, bazinetul renal, vena cav inferioar, plmn i apoi bronhii.

Ciroza hepatic i hipertensiunea portal

Tratament

nlturarea parazitului
Rezolvarea cavitii restante Terapia complicii Profilaxia recidivilor

Tehnici chirurgicale
Procedee care las fibroasa pe loc:
Marsupializarea Chistotomie cu chistorafie Anastomoze chisto-digestive

Procedee n care se nltur total sau parial fibroasa:

Perichistectomie (operaia ideal)
Sutur invaginant a marginilor cu drenaj nchiderea simpl a cavitii restante cu drenaj Plombajul cu epiploon al suprafeei plgii

Chistectomia parial Hepatectomia

Procedee de rezolvare celioscopic i miniinvaziv

Echinococectomia deschis
Prima etapa a interveniei chirurgicale puncia chistului hidatic, dup izolarea zona puncional cu o compres mbibat cu ser hipertonic pentru evacuarea coninutului cistic.

Etapa a doua deschiderea chistului cu nlturarea parazitului cu elementele lui

-membrana hidatida, -vezicule fiice

Etapa a treia prelucrarea cavitii restante cu antiseptice tinctura de iod, iodoformul n emulsie de glicerin, sol. NaCl 0,33%, sol. slab de formol 24%. Cu scop paraziticit cea mai propus folosirea ultrasunetului, razelor lazer, crioaplicarea cu azot lichid.

Etapa a patra rezecia pariala a capsulei fibroase cu omentapexia.

Perichistectomia
Perichistectomia este o metod radical organomenajant de intervenie chirurgical, un standart de aur n tratamentul chirurgical al hidatidozei ficatului. Dar perichistectomia ramne o metod destul de complicat din punct de vedere tehnic. Este recomandat n cazul de localizarea marginala a chisturilor calcificate. Una din metodele tratamentului chirurgical al chistului hidatic este rezecia hepatic. Ea se efectueaz n special n localizarea chistului n hemificatul stng sau cnd alte opiuni chirurgicale sunt epuizate.

Tratament miniinvaziv
Din 1986 n practica clinic este introdus varianta mininvaziv de rezolvarea a chistului hidatic-hepatic PAIR. Puncia chistului, percutanat sub ghidaj ecografic aspiraia lichidului hidatic injectarea substanelor protoscolicide cu expoziia de 15 minute reaspiraia coninutului cu drenarea extern

Tratament conservator al chistului hidatic

n ultimii ani este utilizat tratamentul conservator al echinococozei. Elaborarea i implementarea preparatelor noi antihelmnitice reprezint o realizare mare. Cea mai mare rspndire au cele din grupa albendazolului Mebendazol, Prazincvatel, Escazol.
Tratament include 2 cursuri de terapie; I n perioada preoperatorie (30 de zile) n doza 400 mg, 2 ori pe zi. II 2 curse (60 de zile) dup intervenia chirurgical. Ruptura chistului hidatic in cavitatea abdominal cu diseminarea este o indicaie direct pentru chimioterapie dupa operatie.

Administrarea preparatului de lung durat poate provoca reacii adverse din partea ficatului, hepatita reactiv medicamentoas, modificri ale mduvei osoase (trombopenia, leicopenia, alopecia)

Tumorile ficatului

Tumori benigne
Tumori de origine parenchimatoas: adenom, hamartrom, colangiom.

Tumori de origine conjunctiv: angiom, limfangiom, leiomiom, fibrom, lipom.

Angiomatoza
Angiomatoza este o patologie larg rspndit, care se ntlnete la ori ce vrst, deseori e asimptomatic, cnd se localizeaz la marginea ficatului poate s se manifeste cu o hemoragie spontan n cavitatea abdominal.

Tipuri de angiomatoz:
I Hemangioendoteliom
Mai des se ntlnete la copii, provoac mrirea progresiv a ficatului, poate regresa spontan. Se ntlnete de 2 ori mai rar la biei dect la fete. Deseori este asociat cu hemangioame cutanate. La aduli se dezvolt dup un contact cu substane chimice care conin Arsenic. Deseori se malignizeaz. Ajung n dimensiuni la un centimetru, n-au capsula, pot sngera dup traum sau laparoscopie. II. Hemangioame capilare. Se ntlnesc la toate vrstele. Cnd sunt multiple interfer funciile ficatului.

 III. Hemangioame cavernoase.

Se ntlnesc la aduli. La femei de 9 ori mai des dect la brbai ce este legat cu influena hormonilor sexuali. Deseori sunt asimptomatici i se gsesc ocazional. Dimensiunile variaz de la 5 pn la 30 de centimetri. n 10 % se ntlnete angiomatoza multipl. n caz de ruptura n 3-19% de cazuri se dezvolt hemoragie intraabdominal. n testele de laborator se observ trombocitopenie, hipofibrinemie. Tumorile benigne ale ficatului se diagnosticheaz greu, un timp lung evolueaz asimptomatic. Manifestrile clinice apar numai atunci cnd ajung dimensiuni mari, cnd este tensiunea capsulei Glisson i cnd se palpeaz, datorit obstruciei biliare sau comprimrii organelor adiacente.
Tumorile acestea rar duc la hipertensiunea portal. Tumorile mici mai des sunt o descoperire ocazional n timpul operaiei.

Diagnostica
La tumori cu diametru mic testele biochimice de obicei sunt n limitele normei, apoi, cnd sunt afectate cile biliare, e posibil creterea fosfatazei alcaline. Radiografia plmnilor i ficatului d numai semne indirecte. Angiografia este util dac tumora se afl n mai multe segmente. USG. TC.

Tratament
Embolizarea preoperatorie a ramurilor arterei hepatice care duce la micorarea vascularizrii tumorii. Rezecia la localizarea marginal mpreun cu o poriunea a parenchimului rezectia peritumorala, enuclearea, rezectia atipica a ficatului. Omentohepatopexia pentru ameliorarea aprovizionrii cu snge a ficatului n caz dac operaia radical este imposibil.
Tratament conservator: inclus terapia cu steroide; radioterapia.

Adenom i hiperplazia nodoas

Adenomele sunt tumori mari, de o culoare deschis, netede, moi, multiple fr capsul clar pronunat.

Hiperplazia nodoas este o patologie a ficatului cu noduri separate pn la 5 centimetri.

n etiologie o mare nsemntate are folosirea contraceptivelor steroide orale, mai mult de 4 ani. Vrsta medie a pacienilor constituie 30 de ani. Cnd tumora atinge dimensiuni mari, i apare tensiune capsulei lui Glisson apar dureri. Localizarea marginal poate s provoace ruptura adenomului. n 12% pot s se malignizeze.

Tratament.
Anularea terapiei cu steroizi poate duce la regres a tumorii.
Tratament chirurgical rezecia sectoral, rezecia cuiniform, enuclearea.

Alte tumore benigne:

Fibrom.
Neurofibrom. Miom. Lipom. Limfangiom. Leiomiom.

Toate tumorile acestea nu necesit un tratament specific, se nltur chirurgical.

Tumorile maligne primare a ficatului

Clasificarea de mai jos se bazeaz la histogeneza a tumorilor. Tumori epiteliale Hepatocelulare Cancer hepatocelular; hepatoblastom. Tumori colangiocelulare cancer colangiocelular; cistadenocarcinom Tumori mezenchimale

Tumori din vasele sanguine hemangioendoteliom epitelioid; hemangioendoteliom neoplastic angiosarcom.

Alte tumori.
Sarcom embrional nediferenciat.
Fibrosarcom. Leuomiosarcom. Histiocitom fibros. Carcinoide primare a ficatului sau tumori neurohormonale. Teratom.

Mezoteliom.
Tumori metastatice a ficatului.

Cancer hepatocelular
Se ntlnete cel mai des 85% din toate afeciunile maligne a ficatului. Anual n lume decedeaz 1,2 milioane de oameni cu cancer hepatocelular. Vrsta medie 40-50 ani.
Factorii predisponibili: ciroza hepatic hepatita viral C maladiile cronice ale ficatului abuzul de alcool administrarea preparatelor hormonale.

 Macroscopic se manifest prin noduri de consisten dur elastic, de culoare albuie. Poate avea o capsul clar determinat, poate infiltra ficatul difuz.
Simptomatologia nu este specific i ca regul se manifest n formele avansate a bolii.

Simptoamele principale
dureri sub rebordul costal drept; scdere n greutate; slbiciune; voma; icter; hepatomegalie; ascita; splenomegalie;

hipertermie

Diagnosticul.
Diagnosticul precoce e posibil numai n caz de examinarea regulat a pacienilor. Marcherii biochimici a cancerului hepatocelular sunt creterea fosfatazei alcaline i alfafetoproteinei mai mare de 2000 ng/ml. Metoda de scrining este USG, care permite depistarea focarului, datele despre implicarea vaselor magistrale n proces patologic (scanarea duplex). Scintigrafia este indicata numai in cazuri rare, sensibilitatea metodei nu depaseste 30%. Angiografia. Se foloseste la utilizarea ocluziei radioendovasculare, chimioembolizarii transarteriale.

 TC are o mare importan pentru determinarea posibilitii de a rezecta tumora i excluderea metastazelor. Pentru diagnosticarea tumorilor se foloseste TC spirala cu amplificare intravenosa (pentru contrastarea se foloseste Omnipac 300, Ultravist 300.
Laparoscopia se efectueaz dac sunt ndoieli n posibilitatea rezectrii tumorii. Biopsia transcutanat se efectueaz n caz dac nu se efectueaz terapia radical cu scop de determinarea morfologiei i alegerii chimioterapiei adecvate.

Tratament operator
- Rezecia anatomic a ficatului n volum de hemihepatectomie. Rezeciile n limitele esuturilor sntoi nu mai puin de doi centimetri de la tumora se consider radicale. Rezectabilitatea variaz de la 16 pn la 65%. Recidiva se ntlnete n 50 -90%.
Letalitatea postoperatorie 15%. - Transplantarea ficatului.

Tratament conservator
Lungimea vietii la cancer a ficatului nerezectabil constituie 7-8 luni Chimiotereapia i/v ;I i/a nu este eficient Chimioembolizarea intraarterial d cele mai bune rezultate. Stabilizarea procesului se ntlnete n 80%. n artera hepatic se introduce citostatic cu microemboli. Criochirurgia intrqaoperatorie cu nitrogen lichid este puin eficient cnd tumora e mai mare de 5 centimetri. Alcoolizarea.

Abcesele ficatului
Abcese amebiene agent patogen Entamoeba histolytica i sunt caracteristice pentru rile tropicale; Abcesele piogene agent patogen Escherichia coli, streptococul, stafilococcul auriu, sau hemolitic Patogenie:
Calea direct traume a ficatului, plgi penetrante, contuzii hepatice cu formarea zonelor de necroz; Calea hematogen arterial sau venoas; Extinderea unui proces supurativ de vecintate;

Simptomatologie
Astenie, febr, dureri epigastrice sau la nivelil rebordului costal drept, frison, transpiraii reci, limba uscat, vom;
Coloraie icteric a tegumentelor; Hepatomegalie dureroas; Complicatii Hemoragice erodarea unor vase mari; Supurative de vecintate; Sepsis.

Examen de laborator
Hiperleucocitoz 20000-30000; Anemie; Creterea fosfatazei alcaline.

Examene imagistice
Radiografie ridicarea hemidiafragmului drept cu diminuarea mobilitii acestuia pleurizie reactiva;
Arteriografie selectiv;

Scintigrafie hepatic;
Ecografie hepatic; Tomografie computerizat; Rezonan magnetic nuclear.

Tratament
Chirurgical evacuarea puroiului prin drenaj eficient, desfiinarea cavitii restante;
Puncie ecoghidat transcutaneo-hepatic cu drenare; Puncie cu drenare endoscopic; Medicamentos antibiotice n doze mari, conform antibiogramei.

Abcese amebiene
se dezvolt la 37% de bolnavi cu dizenteria. Calea de infectare e fecalo-oral. Chisturi ptrund n intestinul subire unde sub aciunea fermenilor pancreatici pierd membrana, elibernd trofozoidul invaziv. Trofozoid poate ptrunde prin peretele intestinului gros i cu flux sanguin portal ptrunde n ficat provocnd abcese. Coninutul abceselor e de culoare rou-brun. Diagnosticul precis e posibil numai cu ajutorul imunodiagnosticrii reaciei de hemaglutinare indirect. Tratamentul: 1.Conservativ. Preparatele amebicide Emetin, Chloroquine, metronidazol 750 mg 3 ori pe zi, 10 zile. 2. Operator. Mortalitatea nu depete 3%