TRAUMATISME

HEPATICE

E.
E. TARCOVEANU
TARCOVEANU

Traumatisme hepatice

Traumatisme hepatice

n cadrul traumatismelor abdominale, frecvena

leziunilor hepatice este de 10-15% din cazuri.

Frecvena mare a leziunilor hepatice

traumatice se explic prin volumul important al
ficatului, suprafaa mare n contact cu peretele
abdominal, parenchim cu fragilitate mare i
elasticitate mic, capsul fr rezisten,
inextensibil.

Mecanismul traumatismului
hepatic

Contuzii:
Decelerare rapid
Central crush injury
Ruptura capsulei Glisson, ruptur parenchim
Hemoragie arterial/venoas, ruptur ci biliare,

devascularizare hepatic

Plgi: trauma direct

Arme albe, plagi impuscate
Distrucii parenchimatoase minime, sngerri

arteriale/venoase, leziuni ci biliare; rar

devascularizare hepatic

Traumatisme hepatice

Tipuri de leziuni:
Hematom subcapsulare sau hematoame

intrahepatice.
Dilacerare
Contuzii
Leziuni vasculare
Leziuni biliare
Hemobilia traumatic

Traumatisme hepatice

Plgi vs Contuzii (blunt trauma)

Diferene de inciden ntre diferite pri ale

globului
Blunt trauma sunt cele mai frecvente
Mortalitate 4%-5%, 73% cnd sunt asociate alte leziuni

viscerale
Blunt liver trauma = 10X mai grave dect plgile

Schimbare de paradigm
nainte de 1993, tratament operator
ntre 1993 - 1994, tratament nonoperator selectiv
1994 - 1998, tratament nonoperator standard
80% aduli, 97% copii tratament conservator

n ultimii ani se constat o mbuntire a diagnosticului

prin metode de explorare performante efectuate n
urgen (ecografie, tomodensitometrie etc) i o tendin
spre tratament conservator, n condiii bine precizate.

Astfel, n aproape 80% din traumatismele nchise ale

ficatului tratamentul este neoperator, n condiiile unei
supravegheri competente n mediu chirurgical.

La restul de 20%, indicaia operatorie trebuie pus fr

ntrziere, uneori n extrem urgen, utiliznd tehnicile
adaptate parametrilor vitali ai rnitului.

Evolution in the Management of Hepatic Trauma: A 25-Year Perspective J. David

Richardson, ANNALS OF SURGERY 2000 Vol. 232, No. 3, 324330

Major Reduction in Death due to Haemorrhage

Nevoia
de
optimizare
i
standardizare
a
tratamentului a impus clasificarea leziunilor
hepatice i a celor asociate pentru evaluarea
obiectiv a diferitelor metode de tratament i pentru
a compara experiena diverselor echipe chirurgicale.

Traumatisme hepatice
Modificarea managementului n ultimele 2 decade a
mbuntit prognosticul:
protocolul hemostatic de resuscitare, scderea
necesarului de transfuzii, utilizarea Novo VII,
radiologia intervenional, damage control
laparotomy, evitarea triadei letale a coagulopatiei.
Potenialul de recuperare

leziuni hepatic uoar ce implic <25% lob se vindeca in

3 luni.
leziuni moderate ce implic 25-50% lob se vindeca in 6
luni.
leziunile grave necesita 9-15 luni pentru a se vindeca.

Clasificarea Moore 1989

Clasificare CT Mirvis
AAST(American Association for the Surgery of
Trauma) n 6 grade cu gravitate n cretere

Clasificarea AAST
Grad

Hematom

Dilacerare

Subcapsular 10% din

suprafa

Fisur capsuloparenchimatoas cu
profunzime 1 cm

15%

II

Subcapsular, neexpansiv,
ntre 10 i 50% din
suprafa, cu diametru < 10
cm

Ruptur parenchimatoas
cu profunzime 1-3 cm,
lungime < 10 cm

54,5%

III

Subcapsular rupt hemoragic

sau > 50% din suprafa sau
expansiv
Intraparenchimatos cu
diametru > 10 cm sau
expansiv

Parenchimatoas cu
profunzime > 3 cm (Fig.
4.1)

25%

IV

Central masiv rupt sau

distrugerea unui lob

Parenchimatoas 25-75%
dintr-un lob

3%

Distrugere extensiv
bilobar

Parenchimatoas > 75%

dintr-un lob

VI

Leziune vascular

Frecven

Vena cav
retrohepatic sau
venele suprahepatice

2%

Avulsie hepatic

0,5%

Grade I-II: Minor, no operative treatment needed

(94% success with non-operative management)

Grade III-V: Severe, require operative treatment

(Nonoperative management success rate only 20% for grade III IV)

Pentru a aprecia gravitatea interesrii

hepatice, s-au imaginat diferite scoruri de
gravitate specific.
American Association for the Surgery and
Trauma
Abreviated Injury Score (AIS)
Injury Severity Score (ISS)

Organ Injuring
Scaling (OIS)

Letoublon C, Arvieux Catherine. Classification des lesions du foie et des lesions associees.
Jurnalul de chirurgie. 2005; 1(1): 1-5.

AIS d, pentru fiecare organ n parte,

estimarea gravitii:
1. leziune minor;
2. leziune moderat;
3. sever fr ameninarea vieii;
4. sever cu ameninarea vieii;
5. critic, cu supravieuire incert;
6. incompatibil cu viaa.

Scorul ISS este util pentru evaluarea

gravitii ansamblului lezional la un
politraumatizat.
Pentru autorii americani, un scor ISS de
peste
16
puncte
impune
mutarea
pacientului ntr-un centru specializat
(trauma center);
Pragul de gravitate se situeaz ntre 20 i
25 puncte

Scorul cel mai utilizat pentru a descrie un lot

de pacieni care au suferit un traumatism
hepatic este Revised Trauma Score (RTS).
Scala
Glasgow
13-15
9-12
6-8
4-5
3

TA sistolic
> 89
76-89
50-75
1-49
0

Frecvena
respiratorie
10-29
> 29
6-9
1-5
0

Scor RTS
4
3
2
1
0

RTS 0,9368 s. Glasgow 0,7326 s. TA sistolice 0,2980 s. FR

Scorul RTS maxim este de 8 i cu ct RTS

este mai sczut, cu att traumatizatul are o
stare mai grav.

Un risc 3 induce un risc de mortalitate

de 65%

SIMPTOMATOLOGIE

Anamneza
circumstanele
de
producere
a
traumatismului,
eventualele
leziuni
preexistente,
momentul apariiei durerii i a semnelor de nsoire.
Examenul clinic rmne elementul de baz n orientarea
diagnosticului.
Pentru contuziile hepatice sunt orientative excoriaiile,
semnele lsate de agentul vulnerant, centurile de
siguran etc.
De cele mai multe ori, tabloul clinic este dominat de
semnele ocului traumatic i
hemoragic: bolnav palid,
cu transpiraii reci, tahicardie,
hipotensiune, anxietate.

TRIADA FINSTERER:
BRADICARDIE, HipoTA, ICTER

Investigaiile diagnostice se fac n paralel cu msurile

terapeutice primare de asigurare a funciilor vitale:
restabilirea permeabilitii cilor aeriene, tratamentul

hemopneumotoraxului, a tamponadei cardiace, a sngerrilor

arteriale.
n privina prioritilor n evaluarea diagnostic la internare, pe
prim plan se situeaz cea hemodinamic i respiratorie, apoi
neurochirurgical i ortopedic.

Timpul nu trebuie pierdut cu teste diagnostice n cazul

unui pacient instabil hemodinamic, cu abdomen
destins, care necesit transfuzii pentru meninerea
tensiunii arteriale.

Triada letal
Prevenia este cel mai bun tratament

Acidoz

Hipotermie
Deces

Coagulopatie
Dac triada letal este prezent..... Controlul chirurgical
al sngerrii este puin probabil a avea de succes!

STRATEGIE DE
DIAGNOSTIC

bolnavi stabili hemodinamic

explorri paraclinice, folosind algoritmuri precise,

pentru creterea rapiditii diagnosticului

instituirea n timp util a msurilor terapeutice.

Ecografia

Este rapid, disponibil n urgen, neinvaziv i

permite luarea deciziei chirurgicale la pacienii
instabili hemodinamic, i evit o laparotomie inutil.
Specificitate 95-100% i sensitivitate 63-100%

Nu

poate determina cu
acuratee leziunile vasculare
i biliare.

a. La nivelul segmentelor VI-VII formaiune predominant lichidian neomogen de 4/5 cm cu septuri

(hematom) 10 zile posttraumatic; b. La nivelul segmentului VII formaiune lichidian neomogen de
40/45 mm cu septuri n interior (hematom); c. La nivelul segm V-VI-VII formaiune lichidian voluminoas
neomogen cu septuri n interior de 120/70 mm (hematom) 20 zile posttraumatic; d. La nivelul
segmentului VII formaiune hipoecogen de 30/20 mm (contuzie hepatic) 2 zile posttraumatic.

US 3 days after trauma. A haematoma is seen, but no details

Contrastenhanced ultrasound in trauma European Radiology Supplements 2004 (14, Supplement 8) P 43-52

Contrast-enhanced ultrasound 3 days after trauma, showing details of liver lacerations

Computer tomografia

Computer-tomografia (CT)
necesit stabilitate hemodinamic
este
performant, permind aprecierea
revrsatului peritoneal, integritatea organelor
toraco - abdominale i a diafragmului, mai
ales a ficatului, estimnd gravitatea leziunilor.
timpii vasculari ai CT permit cercetarea unei
hemoragii persistente active prin imagini de
extravazare, care pot impune efectuarea unei
arteriografii i a unei embolizri selective.

CT Scans

criteriile CT de stadializare utilizeaz scala

AAST
Grade 1-6
Hematoame, dilacerri, leziuni vasculare,
hemoragia activ, leziuni ale cilor bilare i
ale veziculei biliare, biloame.

Traumatism hepatic grd I

Hematom subcapsular < 1 cm, hematom
intraparenchimatos < 1 cm

Dilacerare hepatica intr-un traumatism cu ruptura renala

Traumatism hepatic grd II

Hematom de 3 cm subcapsular

a. Hipodensitate cu margini neregulate

localizat la nivelul segmentului VI aspect
sugestiv pentru dilacerare hepatic;
b. Hematom hepatic.

Traumatism hepatic grd III

Hematom de 4 cm subcapsular, hematom parenchimatos sg
6-7, lichid liber perisplenic i lob stng

Hematom hepatic cu dilacerare

Dilacerare > 3 cm

Traumatism hepatic
grd III

Hematom subcapsular > 3 cm.

Hematoame subcapsulare > 3 cm.

Ruptura hepatica cu hematom subcapsular

Dilacerare > 3 cm

Traumatism hepatic
grd III

Hematom intraparenchimatos

Traumatism hepatic grd IV

Hematom subcapsular 10cm, distrucie lobar

Traumatism hepatic grd IV

Hematom parenchimatos, sg. 6-7 cu sngerare activ,
dilacerare capsular, hemoperitoneu masiv

Traumatism hepatic grd IV

hematom >10 cm

Traumatism hepatic grd V

Distrucie globala, devascularizare hepatic

Traumatism hepatic grd I - Arteriografie selectiv pre

si postembolizare

Puncia-lavaj a peritoneului

este o metod care poate stabili uor diagnosticul de hemo sau

coleperitoneu.
sub anestezie local, cateterul introdus percutan n spaiul
subombilical permite mai nti a se verifica dac o cantitate de
circa10-50 ml de snge este liber n cavitate i poate fi aspirat de
la nceput.
dac nu, se instileaz 1 l de ser fiziologic la 37 C, lent.
Apoi, se recupereaz efluentul prin sifonaj i se analizeaz
macro- i microscopic; examenul este pozitiv dac lichidul
aspirat este franc hemoragic sau conine peste 100.000
hematii/mmc.
Performana sa n decelarea hemoperitoneului este de aproape
100%

Laparoscopia

poate aprecia caracterul minim sau moderat al unui

hemoperitoneu, importana leziunii cauzatoare i, uneori,
chiar poate realiza o hemostaz simpl.
Laparoscopia poate evita efectuarea unei laparotomii inutile.

CLINICA I CHIRURGIE

Intraoperatory diagnosis:
hepatic lesions (II III) 6

exploration and haemostasis with

26%

16%

hepatic lesions
splenic lesions

Argon beam and TachoSill (superficial

injury of the liver) 6 cases;

wound trauma
58%

Algoritm de conduit terapeutic n traumatismele hepatice

Letoublon C, Arvieux Catherine. Classification des lesions du foie et des lesions associees. Jurnalul de
chirurgie. 2005; 1(1): 1-5.

Traumatisme hepatice
management

Transfuziile i utilizarea precoce a Novo VII (care

abordeaz coagulopatia traumatic acut)
i
radiologia intervenional pot mbunti management
nonoperator al contuziilor hepatice.
Pacienii stabili hemodinamic doar cu traumatisme
hepatice nu necesit o intervenie chirurgical
Cnd CT sugereaz leziuni vasculare poate fi
efectuat angiografia cu embolizare.
Embolizare tardiv n:
Hemobilia
Pseudoanevrisme

Rata de succes a tratamentului nonoperator este >

85%.

Damage Control Surgery

3 etape principale:
Etapa 1: controlul iniial al hemoragiei i

contaminrii urmate de packing i nchiderea rapid

a plgii
Minimizarea agresiunii metabolice: hipotermia (temp <34C),

coagulopatia (timpul de protrombin >50% peste normal)

i acidoza (pH <7.2 n ciuda resuscitrii cu volum adecvat).
Limitarea timpului operator

Etapa 2: resuscitare n ATI pentru 24-48 h cu

normalizarea parametrilor fiziologici.

Etapa 3: Relaparotomie i tratament definitiv

Controlul initial al hemoragiei

prioritar
compresiune manuala urmat
de mpachetare
la nevoie manevra Pringle
diagnostic i terapeutic
poate fi tolerat pn la 1 or

Hepatic Packing

Controleaz hemoragia difuz n 80% din cazuri

Permite resuscitare intraoperatorie
Util la pacieni cu leziuni extensive (grad III-V) care
vor fi transferai n centrele specializate de traum.

Tratament definitiv

Necesar atunci cnd sngerarea persist n ciuda

controlului iniial
Hemostaz pe tran
Ligatur vascular selectiv n caz de eec a
embolizrii
Hepatorafie
Rezecii anatomice i nonanatomice
Excludere vascular total
Bypass venovenous
Transplant hepatic ?

Packingul este recomandat pentru chirurgii

lipsiti de experien pentru a permite controlul

hemoragiei i stabilizare hemodinamic nainte
de transferul ntr-un centru specializat.
Rezeciile nonanatomice sunt recomandate
atunci cnd exist parenchim neviabil.
Rezeciile anatomice sunt rezervate pentru
leziuni lobare cu devascularizare i cu leziuni
ductale majore.

Ruptur hepatic gradul III aspect intraoperator

stnga - dilacerare parenchimatoas cu profunzime peste 3 cm, la
limita ntre lobul stng i drept cu hemoperitoneu; dreapta hemostaz pe tran, sutur cu fir resorbabil.

Prognostic

Mortalitate - 10% pentru trat op.

Grad III/IV ~ 10%
Grad V/VI > 75%

Schweizer W, Tanner S, Baer HU, Lerut J, Huber A, Gertsch P, Blumgart LH. Management of
traumatic liver injuries. Br J Surg. 1993 Jan;80(1):86-8.

Blunt trauma mortality 27% Vs penetrating

trauma mortality 11%.

Concluzii

Majoritatea pacienilor cu traumatisme

hepatice pot fi tratai conservator.
Managementul acestor leziuni n uniti
nespecializate este asociat cu mortalitate
i morbiditate ridicat.
CT abdominal trebuie s precead
laparotomia (chiar i la unii pacieni
instabili hemodinamic)

Concluzii

Resuscitarea prompt, terapia intensiv

au contribuit la o reducere semnificativ a
ratei mortalitii n traumatismele hepatice.
Rezultatele optime sunt obinute de echipe
multidisciplinare din centre specializate
(chirurg hepatic, anestezist, endoscopist i
radiolog intervenional) cu experien n
gestionarea complicaiilor postoperatorii.