Capitolul XX

SINDROMUL POSTCOLECISTECTOMIC
Generalit. Afeciunile cilor biliare extrahepatice se claseaz pe unul dintre
primele locuri printre alte maladii ale cavitii peritoneale (alimov A. i coautor.,
1993). Tratamentul de elecie n litiaza biliar i complicaiile ei este cel chirurgical
colecistectomia cu sau fr intervenie pe calea biliar principal i papila lui Vater.
ns o parte din bolnavii colecistectomizai prelungesc s sufere ntr-o msur
oarecare.
Rezultatele nesatisfctoare dup colecistectomie izolat s-au n combinaie cu alte
intervenii chirurgicale pe cile biliare ating 5-25%. Datele statistice sunt forte
contradictorii. Aceast situaie se lmurete prin faptul, ca etiologia i clasificarea
sindromului postcolecistectomie au fost fcute de diferii autori pe baza diferitelor
criterii. Peste cteva decenii dup prima colecisectomie executata de Langenbuh n
1982 n literatura periodic au aprut publicaii despre rezultate nesatisfctoare ale
colecistectomiei sub diferite denumiri pseudorecidiv, regenerarea veziculei
biliare (neovezicula), boli terapeutice dup colecisectomie etc.
n anii 30 ai secolului XX savanii americane Wenzeli i Lonsberi au introdus
denumirea de sindrom postcolecistectomie. Toate strile patologice aprute dup
colecisectomie au fost incluse n sindromul postcolecistectomie (SPCE). Menionm,
ca acest termen, ca i cei enumerai anterior, nu reflect obiectiv cauzele suferinelor
bolnavilor colecistomizai, deoarece extirparea colecistului provoac unele tulburri
funcionale ale cilor biliare numai n 0,2-1% cazuri. Majoritatea suferinelor sunt de
alt provenien.
Anatomia chirurgical a cilor biliare extrahepatice (Des. 126).
Des.126. Schema formaiunilor
anatomice a zonei bilio
pancreato duodenale.
pancreasul;
duodenul;
vezica biliar;
canalul cistic (colecistului);
calea biliar principal;
canalul hepatic drept;
canalul hepatic stng;
artera hepatic proprie;
artera hepatic dreapt;
artera hepatic stng;
vena port;
poriunea ampular a sfincterului
Oddi;
poriunea coledocian a
sfincterului Oddi;
poriunea Wirsungian a
sfincterului Oddi;
Orificiul papilei duodenale mari.

48

Etiologie. Insuccesul colecistectomiei poate fi cauzat de mai muli factori. Cauzele

principale ale sindromului postcolecistectomie sunt urmtoarele:
a. Afeciuni funcionale i organice ale zonei
hepato-pancreato-duodenale,
care
sau
dezvoltat pe fondul patologiei cilor biliare
extrahepatice (hepatita cronica,
ciroza
biliar, angiocolita cronic, pancreatita
cronic etc.) Aceste complicaii sugerate
preoperator de patologia cilor biliare
extrahepatice dup colecisectomie pot
regresa, staiona sau progresa.
b. Confuz
de
diagnostic.
Suferinele
postoperatorii nu sunt datorate interveniilor
pe cile biliare, ci unei leziuni care nu
aparine cilor biliare i na fost recunoscuta
n timpul operaiei primare (patologie renal,
duodenal, gastrica, etc.).
c. Operaia incomplet sau inadecvat. Sa
extirpat colecistul patologic schimbat, dar din
Des.127. Schema traumatismului
unele motive sa lsat bontul lung al canalului
iatrogen a cilor biliare
cistic, calculi n calea biliara principala,
extrahepatice.
stenoza papilei lui Vater etc.
d. O alt cauz a suferinelor postoperatorii poate ine de gestul chirurgical
incorect leziuni traumatice ale cilor biliare extrahepatice (Des. 127).
Clasificarea sindromului postcolecistectomie (SPCE). Din numeroasele clasificri
ale SPCE mai reuit, dup prerea noastr, este clasificarea propus de (.
i . , 1988) bazat pe afeciunea dominant a organului.
Aceast clasificare are o importana diagnostico-curativa i cuprinde urmtoarele
grupe de afeciuni:
A. Afeciunile cilor biliare i ale papilei duodenale mari (PDM):
- litiaza cilor biliare i a PDM,
- stenoza PDM;
- insuficiena PDM;
- bontul lung al canalului cistic,
- bont infundibulocistic,
- stenozele cilor biliare intra- i extrahepatice,
- stenozele anastomozelor bilio-digestive,
- dilatarea chistoas cilor biliare intra- i extrahepatice,
- tumorile cilor biliare i a PDM.
B. Afeciunile ficatului i ale pancreasului:
- hepatita,
- ciroza biliara hepatic,
- afeciuni parazitare ale ficatului,
- pancreatita cronic.
C. Afeciunile duodenului:
- diverticulii,
- duodenostaza cronic.
49

D. Afeciunile ale altor organe i sisteme: maladii ale tractului digestiv, sistemului
urinar, nervos etc.
E. Cauza nu este stabilit.
Numrul bolnavilor din ultimul grup este nensemnat. ns fac mari probleme de
diagnostic. Este imposibil de a stabili cauza principala a suferinelor bolnavului.
Afeciunile postoperatorii veritabile ale sindromului postcolecistectomic sunt legate
nemijlocit de interveniile chirurgicale pe cile biliare, sau de patologii funcionale i
organice ale zonei hepato-pancreatoduodenale, cauzate de maladiile cilor biliare
preoperatorii.
Dac suferinele bolnavului nu in de afirmaia precedenta, noiunea de sindrom
postcolecistectomic la bolnavul concret este anulat.
Caracteristica etiopatogenic a afeciunilor cilor biliare i papilei duodenale
mari (PDM). Din grupele de maladii incluse n clasificare sindromul
postcolecistectomie se va pune n discuie numai afeciunile cilor biliare i ale
PDM deoarece: n majoritatea de cazuri chirurgul se confrunt cu aceste stri
patologice dup colecistectomie, care necesit intervenii chirurgicale repetate.
Litiaza cilor biliare i a papilei duodenale mari (PDM). Diverse statistici pun n
eviden la bolnavii cu litiaz vezicular o frecven de 3-12%. Incidena litiazei
biliare la bolnavii cu sindromul postcolecistectomie atinge 4-20%. Acest diapazon de
variaii n frecvena colelitiazei postoperatorii este legat de diferite posibiliti de
diagnostic, termenii de supraveghere a bolnavilor etc.
Litiaza postoperatorie este reziduala (restant) i secundar. Aproximativ 2/3 din
litiaza postoperatorie o constituie litiaza reziduala. Litiaza biliar rezidual poate fi
cauzat de urmtoarele:
a. lipsa sau imposibilitatea tehnic de explorare a ductului biliar la prima
intervenie. Aceasta situaie se poate ntlni n
cazul microlitiazei cu hepatico-coledoc nedilatat
i fr episoade de icter n atecedente;
b. explorri
necalitative dup executarea
coledocotomiei mai cu seama n caz de litiaza
intrahepatica;
c. stare grav a bolnavului sau condiii anatomice
locale nu permit explorarea complet sau
extragerea a toi calculilor din cile biliare. n
acest caz rmnerea calculilor restani nu
constituie o surpriz;
d. litiaza biliar dup sfincterotomii ocup un loc
deosebit n survenirea ei.
Aspectul calculilor n litiaza restanta este asemntor
(identic) cu cel al litiazei veziculare (Fig. 55).
Litiaza biliar secundar (recidivant) poate surveni Fig. 55 . Colangiografia
endoscopic retrograd.
din urmtoarele cauze: leziuni nerecunoscute la
Calculi reziduali n calea
intervenia primar i care stngenesc fluxul biliar
biliar principal.
(stenoze segmentare biliare, stenoze PDM, dilatarea
izolata a cilor biliare, drenajul biliar, calculii restani, pancreatita cronic), corpi
strini, tulburri de metabolism, icterul hemolitic, bontul cistic lung s-au colecistul
restant. Aspectul calculilor este diferit faa de cei migrai din vezicula biliar. n cazul
50

litiazei secundare autohtone gsim noroi

biliar, uneori conglomerat cu aspect friabil
(Fig. 56).
Litiaza restant poate avea diverse
exprimri clinice: forma acut, frust,
forma latent. Litiaza secundar se
instaleaz mai trziu de un interval de luni
s-au ani.
Stenoza papilei duodenale mari.
Frecvena stenozei PDM n operaiile
primare pe cile biliare constituie 6,225%, iar la bolnavii cu operaii repetate
11,2-37,5%. Acest
mare diapazon n
frecvena stenozei PDM se datoreaz nu
Fig.56. Colangiografia endoscopic retrograd.
numai dificultilor de diagnostic, dar i
Stenoza PDM. Calculi secundari i noroi
biliar n calea biliar principal.
faptului ca aceast stare patologic este
asociat cu alte afeciuni ale cilor biliare
i pancreasului.
Dup etiologie stenoza PDM se divizeaz n stenoz primar i secundar. Stenoza
secundar constituie 90% i este complicaie a procesului inflamator a cilor biliare,
mai cu seam, a colelitiazei. Etiologia stenozei primitive nu este determinata
definitiv. Probabil este un viciu de dezvoltare congenital. n cadrul operaiilor
repetate indentificarea stenozei primari este dificila, deoarece modificrile
morfologice sunt nespecifice.
Clasificarea stenozei PDM dup rspndirea procesului patologie: stenoza
sfincterului Oddi cu staz n ambele canale (coledocian i pancreatic), stenoz a toate
trei poriuni ale sfincterului oddian (Fig. 57), stenoz sfincterului coledocian sau
wirsungian, stenoz sfincterului coledocian i a ampulei la deschiderea separata a
coledocului i a canalului Wirsung.
Manifestrile clinice nu sunt specifice i se
caracterizeaz prin sindromul dereglrii
pasajului bilei n duoden, durere, icter,
colangit.
Etiopatogenia
stenozei
primare
i
secundare este diferit, ns corecia
chirurgical este la fel: restabilirea adecvat a
fluxului biliar n tractul digestiv.
Insuficiena papilei duodenale mari. n
structura strilor patologice ale sindromului
postcolecistectomie ponderea insuficienei
PDM constituie 5.5%. Dup factorul etiologic
insuficiena PDM este primar i secundar. Fig.57. Colangiografia postoperatorie. Stenoza
PDM.
La baza etiopatogeniei insuficienei primare
st factorul congenital n dezvoltarea zonei
bilio-pancreato-duodenale. Insuficiena secundar poate surveni din urmtoarele
cauze: migrarea calculilor biliari, duodenostaz, ulcerul postbulbar, duodenit etc.
51

Manifestrile clinice: dureri n epigastriu i sub rebordul costal drept, manifestri

dispeptice, semne de angiocolit ca consecin a refluxului duodenal.
Multe probleme ale acestei patologii sunt n stadiul de studiere, de aceea ele nu
sunt definitiv rezolvate inclusiv corecia chirurgical.
Bontul cistic lung i vezicula biliara restanta.
Bontul cistic lung sau vezicula biliar restant poate fi depistat la bolnavii
colecistectomiai n 3-4% cazuri, iar n sindromul postcolecistectomie n 9,5%
cazuri. Un bont chistic se poate considera lung dac depete 10-20 mm . Bontul
cistic lung sau colecistul restant rmne din urmtoarele cauze: rebut tehnic
(neglijena chirurgului), nu sa inut cont de posibilitatea prezenei variantelor
anatomice sau anomalii ale cilor biliare, plastron subhepatic, proces aderenial etc.
Problema care trebuie de rezolvat este n ce msur i n ce condiii existena unui
bont cistic poate genera suferinele postoperatorii. Uneori suferinele bolnavului nu
sunt generate de bontul cistic lung sau vezicula biliara restant, ci de o alt patologie
care afecteaza funcionalitatea cilor biliare (oddita, calculi restani, pancreatit etc.).
Pot fi ntlnite mai multe situaii n care aceast patologie este determinat a
simptomatologiei pacientului, ca stare patologic a sindromului postcolecistectomic
bontul cistic lung i colecistul restant trebuie examinat n urmtoarele aspecte: bont
cistic lung, permiabil fr modificri patomorfologice; bont cistic sau colecist restant
calculos; bont cistic sau colecist restant inflamator; neurinom a bontului cistic. n
majoritatea de cazuri simptomatologia este similar unei colecistite acute sau cronice,
calculoase sau acalculoase, cu sau fr migrarea calculilor n cile biliare.
Tratamentul este chirurgical extirparea bontului cistic lung sau a colecistului
restant.
Stenozele cilor biliare. Stenozele cilor biliare n structura strilor patologice,
care au survenit dup colecistectomie constituie 6,520%. Oscilaiile acestui indice n
diverse statistici este mare, fiind cauzat de numrul diferit de bolnavi, care sau aflat
sub supraveghere. n majoritatea de cazuri stenozele cilor biliare apar secundar unui
traumatism operator care intereseaz integritatea lor morfologic. n 90% din cazuri,
traumatismul cilor biliare este datorat colecistotomiei. Mai rar aceast complicaie
apare dup interveniile chirurgicale pe stomac, duoden sau pe calea biliara
principal.
Situaiile care pot genera traumatismul biliar cu dezvoltarea stenozelor cilor
biliare intra- i extrahepatice:
a. plastronul subhepatic, procesul aderenial important;
b. variante anatomice ale canalului cistic, patologii congenitale ale cilor biliare;
c. nerecunoaterea unei fistule bilio-biliare sau bilio-digestive;
d. hemoragia intraoperatorie;
e. gest chirurgical incorect la o colecistoectomie simpl (rebut tehnic).
Stenozele cilor biliare n dependen de cauz etiologic sunt divizate n dou
grupe: posttraumatice i inflamatorii. Cele de origine inflamatorie se mpart n
primare generate de procesul inflamator n cile biliare i secundare unui proces
inflamator din vecintate. O influena deosebit asupra tabloului clinic, stabilirea
diagnosticului, alegerii
metodei de intervenie chirurgical o constituie
particularitile morfopatologice ale stenozelor.
Dup sediul i morfopatologie stenozele pot fi:
52

a. dup sediu - stenoze jos situate,

stenoze instalaie n poriunea
mijloacie a cii biliare principale
la distana de 1-3 cm de
convergena biliara, stenoze sus
situate la nivelul convergeniei
i mai sus (Fig. 58);
b. stenoze pariale i totale;
c. stenoze limitate i rspndite
(lungi) (Fig. 59) ;
d. stenoze asociate cu fistule biliare
parietale;
e. stenoze asociate cu fistule biliodigestive.
Colangiografia percutan transhepatic. Stenoza
Ca i pentru alte stri patologice ale Fig.58. posttraumatic
i obstrucia canalului comun.
sindromului
postcolecistectomice
semnele clinice nu sunt specifice, sunt
generate de dereglri a fluxului biliar
n tractul digestiv.
Stenozele anastomozelor biliodigestive.
Anastomozele
biliodigestive n rezultatul procesului
morfologic reparativ au tendina de a
se ngusta. Termenii de oformare
definitiv a gurii de anastomoz
oscileaz ntre 3 luni i 2 ani. Aceti
termeni depind de tehnica executrii
anastomozei,
starea
esuturilor,
adaptarea mucoasei a organelor
partenere
etc.
Stenozele
anastomozelor bilio-digestive pot
surveni din cauzele urmtoare:
anastomozele defectuoase primitiv,
instalarea anastomozei pe esuturi
Colangiografia percutan tanshepatic. Stenoza
inflamate sau cicatrizate, reflux Fig.59.
canalului hepatic comun.
intestinal cu staz n cile biliare,
angiocolita persistent, devascularizarea cilor biliare n cadrul operaie etc.
Manifestrile clinice nu sunt specifice i ntr-o mare msur sunt identice celor n
stenozele cilor biliare.
Chistul congenital al cilor biliare extra- i intrahepatice. Obiectivul studierii sunt
urmtoarele patologii congenitale: transformarea chistoas a hepaticocoledocului,
sindromul Karoli i boala lui Karoli. Aceste maladii de i nu in de intervenia
chirurgical primar pe cile biliare, n perioada postoperatorie pot genera diferite
suferine. Simptomatologia este generat de calcului secundari, tulburri ale fluxului
biliar i angiocolita.
Tumorile cilor biliare i ale papilei duodenale mari. Tumorile cilor biliare i ale
PDM ca cauz a sindromului postcolecistectomic constituie 2,3-4,7%. n ultima
53

vreme, datorit executrii pe scar larg a colecistectomiei endoscopice, incidena

tumorilor depistate n perioada postoperatorie poate a fi n cretere. Tumorile pot fi
nedepistate n cadrul operaiei primare din cauza
evoluiei inaparente, sau pot surveni dup operaia
primitiva (Fig. 60). Manifestrile clinice depind de
localizarea tumori, caracterul invaziei i forma
morfologic.
Tabloul
clinic
al
sindromului
postcolecistectomie.
Manifestrile
clinice
nemijlocit legate de obstrucia i infecia cilor
biliare n majoritatea strilor patologice ale
sindromului postcolecistectomic sunt identice. ns
frecvena, intensitatea i evoluia lor poate fi
diferit. Sindroamele i semnele funcionale
(subiective): sindromul dispeptic biliar, sindromul
algic, sindromul angiocolitei acute (triada Charcot
durere, icter i febr intermitenta), prurit,
sindromul hepatorenal (insuficiena hepatorenala).
Sindromul dispeptic se poate manifesta cu
Fig.60. Colangiografia percutan
transhepatic. Colangiocarcinom
inapetena, gust
amar
matinal,
balonari
al cii biliare principale.
postprandiale etc. Durerile pot fi moderate n
regiunea hipocondrului drept, uneori dup o mas copioas sau efort fizic poate aprea
o colic hepatica.
Semnele fizice: icterul verdini sau melas, prezena unei fistule biliare externe,
hepatomegalie, palparea unei tumori etc. n unele cazuri semnele obiective pot fi
srace.
Diagnosticul pozitiv. La un bolnav, care sufer dup colecistectomie trebuie de
rezolvat doua probleme:
a. dac suferinele bolnavului sunt legate cu afectarea cilor biliare sau nu;
b. dac ele aparin cilor biliare, care este caracterul procesului patologic.
Dup rezolvarea primei probleme o parte de bolnavi la care sindromul
postcolecistectomic veritabil nu sa adeverit vor fi transmii specialitilor
corespunztori. Recunoaterea cauzei unui insucces operator nu este totdeauna
uoara. O anamneza minuioas i complexa ne poate furniza date importante asupra
caracterului suferinei de pn la operaie.
Este important a preciza dac suferina este asemntoare aceleia din trecut sau
dac ea este diferit, peste ct timp dup colecistectomie au aprut manifestrile
clinice corespunztoare.
n mod deosebit ne va interesa caracterul i particularitile operaiei primare.
Datele de laborator la un bolnav cu simdromul postcolecistectomic fr complicaii
nu ne v pune la dispoziie nici o informaie despre suferina bolnavului. n cazurile
de sindrom postcolecistectomic cu icter mecanic, angiocolit, sindrom hepatorenal
hemograma, analiza sumar a urinei, determinarea pigmenilor biliari n snge i
urin, fosfotazei alcaline, colesterolului, fosfolipidelor, analiza indicilor de coagulare
a sngelui ne va informa despre caracterul icterului, gravitatea strii generale a
pacientului i nu despre cauza concret a sindromului postcolecistectomie.
54

Metodele paraclinice de diagnostic, care ne pot furniza date concrete despre starea
arborelui biliar, tulburrile fluxului biliar i afeciunea zonei hepato-pancreatoduodenale sunt urmtoarele:
a. metodele radiologice de diagnostic: gastroduodenografia cu mas baritat,
colangiografia intravenoas la bolnavii fr icter, colangiografia retrograd i
transparietohepatic, tomografia computerizat, fistulocolangiografia. De
menionat, c colangiografia retrograda i percutan transhepatic la bolnavii
icterici i cu angiocolit acut trebuie sa se finiseze cu decompresiunea cilor
biliare pentru a preveni declanarea de mai departe a procesului septicopurulent
i a sindromului hepatorenal. Examenul radiologic cu substane de contrast ne
poate ajuta n stabilirea naturii i localizrii obstacolului, prezenei refluxului
biliar, modificrilor cilor biliare i a organelor nvecinate;
b. ecografia ne va informa despre diametrul cilor biliare, prezena colestazei sau
ale unei tumori etc.;
c. rezonana magnetic nuclear i scintigrafia funcional (n dinamic) a ficatului
ne pot furniza date despre caracterul obstruciei biliare i tulburrile fluxului
biliar;
d. metodele
intraoperatorii
de
diagnostic:
determinarea
diametrului
hepaticocoledocului, hidrodinamicei n cile biliare, colangiografia
intraoperatorie, coledocotomia cu aplicarea sondajului sau coledocoscopiei (Fig.
61).
Ultimul grup de investigaii vor fi utilizate, mai cu
seama, dac explorrile preoperatorii nu furnizeaz
date concrete despre cauza afeciunii biliare.
Pregtirea preoperatorie a bolnavilor cu
sindromul postcolecisectomie. Tratamentul de elecie
a bolnavilor cu afeciuni ale cilor biliare i PDM
dup colecisectomie este chirurgical. O bun parte
din bolnavii cu sindromul hepatorenal, icter
complicat cu angiocolit acut, sindromul CID pentru
profilaxia
complicaiilor
intraoperatorii
i
postoperatorii
(complicaii
septicopurulente, Fig.61. Colangiografia percutan
hemoragii, bilioragii, insuficiena hepatorenal)
transhepaticl. Stenoza PDM.
necesit o pregtire preopratorie intensiv n termeni
restrni. Pregtirea preopratorie va include urmtoarele msuri:
a. corecia metabolismului hidroelectrolitic, acido-bazic, proteic, lichidarea
hipovolemiei, corecia microcirculaiei,
b. terapia de dezintoxicare prin diurez osmotic i dezintoxicare extracorporeal,
c. ameliorarea proceselor metabolice n hepatocite prin administrarea de vitamine,
hepatoprotectoare, corticosteroizi,
d. terapia antimicrobian prin administrare de antibiotici de spectru larg cu aciune
bacteriocid i bacteriostatica n conformitate cu flora microbian depistat
(dac este posibil). Pentru combaterea florei microbiene anaerobe
administrarea de metragil i analogii lui,
e. decompresia cilor biliare: sfincteropapilotomia endoscopica, drenarea
nasobilara dup Bailey, holagiostomia transparietal (drenarea percutan
transhepatic).
55

Tratamentul chirurgical. Principiul fundamental al rezolvrii cauzei suferinelor

bolnavului colecistectomizat l constituie executarea interveniei chirurgicale care s
asigure un tranzit biliodigestiv corect i definitiv. Subliniem faptul, c actul
chirurgical n cazul unei reintervenii difer fundamental faa de acela din intervenia
primara. n reintervenii anatomia regiunii operatorii este modificat prin aderene,
procese inflamatorii scleroase, precum i prin transformri generate de prima
operaie. Reinterveniile trebuie efectuate cu multa grij de ctre chirurgi care dispun
de experien n acest domeniu pentru a evita accidente intraoperatorii.
Actul chirurgical tradiional include doua momente principale: a) identificarea
ligamentului hepatoduodenal cu elementele lui; b) executarea nemijlocit a operaiei
pe cile biliare.
Dup felul de restabilire a fluxului biliar n tractul digestiv toate operaiile sunt
divizate n dou grupe:
a) operaii cu pstrarea fluxului biliar prin PDM sau prin ampula PDM:
coledocolitotomia prin laparotomie, anastomozele bilio-biliare (rar
practicabile), papilosfincterotomia transduodenal tradiional (rar practicat),
extirparea bontului cistic lung sau a colecistului restant, papilosfincterotomia
endoscopic cu sau fr extragerea
calculilor,
coledocoduodenostomia
endoscopic suprapapilar,
b) operaii reconstructive (anastomozele
biliodigestive). Aceast grup de operaii
include anastomozele cilor biliare intra- i
extrahepatice cu duodenul i jejunul pe
ansa omega sau Roux (Des. 128, 129,
130). Metoda de anastomoz biliodigestiv
folosit de pin de caracterul obstruciei, Des.128. Schema coledocoduodenoanastomozei.
Ficat;
complicaiile maladiei de baz, de bolile
Coledocul;
Duodenul.
concomitente, starea general i vrsta

Des.129. Schema
coledocojejunostomiei pe
ansa a la Roux.
Ficat;
Coledocul;
Ansa jejunal a la Roux.

Des.130. Schema
coledocojejunoanastomozei n
omega.
Ficat;
Coledocul;
Ansa jejunal Omega;
Jejuno-jejunoanastomoza.
56

bolnavilor. Anastomozele biliodigestive sunt practicate n urimtoarele situaii:

strictura PDM pe o distana de peste 2 cm, n caz dac nu sunt posibiliti
tehnice de a efectua papilosfincteromie, n stenozele suprapapilare ale cilor
biliare, n litiaza intrahepatica multipla, n chistul de coledoc, n megacoledoc
(coledoc atonic), n unele cazuri de insuficien a PDM.
O problem deosebit n reinterveniile repetate o constituie problema drenrii
cilor biliare. Indicaiile pentru drenarea cilor biliare mai cu seam pe o perioad
ndelungat n operaiile repetate sau restrns. Drenare este solicitat n urmtoarele
situaii:
a. pentru decompresia cilor biliare n angiocolita supurat, la o coledocotomie
asociat cu hipertensiune biliar;
b. pentru adoptarea pereilor organelor partenere n timpul montrii anastomozei
bilio-biliare sau biliodigestive n cazuri dificile;
c. pentru efectuarea unui control radiologic i endoscopic n perioada
postoperatorii;
d. n cazurile cnd apar dubii sau chirurgul este ferm ca obstacolul biliar nu a fost
lichidat; definitiv;
e. pentru efectuarea diferitelor manevre terapeutice.
Durata drenrii depinde de cauza maladiei de baz, calitatea restabilirii fluxului
biliar n tractul digestiv, de evoluia procesului septico-purulent n cile biliare.
Interveniile endoscopice n afeciunile sindromului postcolecisectomie includ
urmtoarele manevre radicale (definitive) i paliative: papilosfincterotomia cu sau
fr extragerea calculilor (Des. 131), coledocoduodenostomia suprapapilar,
disecarea anastomozelor bilio-digestive stenozate, drenarea cilor biliari cu scop de
decompresiune, recanalizarea tumorilor cilor biliare cu protezarea lor.

Des.131. Schema papilosfincterotomiei cu extracia calculilor din hepaticocoledoc cu sonda Fogarti

(I) i couleul Dormia (II).

57

Complicaiile postoperatorii precoce.

a. complicaii de ordin general: cardiovasculare, pulmonare, insuficiena
hepatorenal etc.
b. complicaii legate nemijlocit de caracterul operaiei (complicai locale):
supuraia plgii postoperatorii, sufuziuni bilio-sangviolente, hemoragii n
cavitatea peritoneal, desfacerea anastomozelor, peritonita, abcese i infiltrate
inflamatorii ale cavitii peritoneale, pancreatita acut, angiocolita acut, abcese
hepatice holangiogene etc.
Bibliografie.
1. Burlui D., Constantinescu C. Chirurgie general. Bucureti, 1982, p. 257-283;
2. Dorin Marian Chirurgia icterului mecanic, Bucureti, 1999;
3. Juvar J., Proca E. - Patologia chirurgical a abdomenului. vol.VI. Bucureti,
1989;
4. Juvar J. Chirurgia cilor biliare extrahepatice, Bucureti, 1989;
5. Kuzin M. i coaut. Afeciuni chirurgicale, Moscova, 1986, p. 447-467. (tradus
din limba rusa);
6. Nana A. Chirurgie. Bucureti, 1965, p. 342-373;
7. Proca E. Actualiti n chirurgie, Bucureti, 1983, p. 209-2117;
8. Radulescu D. Caete de chirurgie practica, Bucureti, 1982, p. 212-262;
9. Spnu V. Chirurgie, Chiinu, 2000, p. 449-491;
10. Turbatu D. Endoscopie biliopancreatic, Bucureti, 1997;
11. .. . , 1975;
12. ..
. 3 . , -,
1995;
13. .., ..
. , 1988;
14. .., ..
, , 1987;
15. .., . ., . .,
, , , 1982;
16. .., .. . ,
1995, 2, . 350-503;
17. ..
. , 1973;
18. . , 1982, . 579-620;
19. ., ..
. , 1972;
20. .., .. .
, 1969;
21. .. . , 1993.

58