Sunteți pe pagina 1din 10

Capitolul V

ACTUALITI N CHIRURGIA TIMUSULUI

84

Anatomie i fiziologie. Timusul gland endocrina situat retrosternal n mediastinul


anterior superior. Este alctuit din doi lobi triunghiulari aplatizai antero-posterior,
parenchimul prezentat prin mas omogen de culoare roz sural (Des.12). Lobii sunt
asimetrici, cel stng de regul, mai mare ca cel drept. Picioruule superioare de
timusului de obicei se termin la nivelul fosei jugulare, mai rar ating polurile
inferioare ale glandei triode. Masa principal a glande se plaseaz pe vasele
magistrale ale inimii, parial pe pericard. Timusul este acoperit din exterior cu capsul

Des.12. Anatomia i topografia timusului.


lobul drept i stng al timusului;
arterele toracice interne;
pericardul;
pulmonul;
vena brahiocefalic stng.
85

din esut conjunctiv. Septurile perpendiculare ale esut conjunctiv mpart parenchimul
n lobuli. Fiecare lobul este alctuit din esut medular i cortical (Des. 13).
Timusul este un organ epitelial, parenchimal fiind prezentat prin reea
tridimensional de celule epiteliale, apofizele crora contacteaz ntre ele prin
jonciuni desmosomale. Spaiile ntre celulele epiteliale sunt complectate cu celule
limfoide, n special T-limfocite. Stratul medular se deosebete i prin prezena

Des.13. Zonele structural funcionale ale timusului


Zonele lobulului timusului:
1 subcapsular;
2 intern cortical;
3 medular;
4 Spaiile interlobare perivasculare.

corpusculilor timice, alctuite din stratificri concentrice de celule epiteliale.


Vascularizare timusului este asigurat ramuri ale a. toracic interior, a. tireoideie, a.
sunclavia, a. pericardialis. Timusul nu are pedicul vascular. Venele repet traiectul
arterelor, n acelai timp alctuiesc plexul venos subcapsular, pe partea posteriaoar a
organului. Sistemul limfatic este prezentat de vase aferente, ce se determin doar n
septurile conjunctive interlobare. Inervaia simpatic a glandei este asigurat de fibre
nervoase ale ganglionilor nervoi paravertebrali cervicali i toracali, cea
parasimpatic de ramuri ale nervului vag.
Fiziologia timusului. Timusul este apreciat ca organ limfoid central. La etapele
precoce de autogenez timusul controleaz i dirigeaz maturizarea structural i
funcional a esutului imunocompetent i n stadiile tardive asigur integritatea i
necesitatea reaciilor imunologice. Este cunoscut faptul c funcia orcrui organ, iar
86

timusul nu este excepie, este n raport direct cu structurului histologic. La rnd cu


funcia imunocompetenta glanda produce un ir de hormoni (Tab. 6)
Tabelul 6
Hormonii principali imici dup Bach J.-F, 1983, Gololstein A., 1985
Denumirea

Caracteristica

Timopoetin

Polipeptid, masa 5562

Factorul timic
humoral

Polipeptid, masa 3200

Factorul timic-X

Polipeptid, masa 4200

Factorul timic
humoral (timulin)

Monopeptid, masa 857

1 timozin

Polipeptid, masa 3108

7 timozin

Polipeptid, masa 2500

4 timozin

Polipeptid, masa 4982

- protimozin

Este extras din celulele


epiteliale ale timusului

Aciunea
Acioneaz asupra pre-Tlimfocitelor, blocheaz
transmisia necro-muscular
Activeaz T-limfocitele
Restabilete concentraia seric a
T-limfocitelor
Acioneaz la diferite etape de
difereniere a T-limfocitelor, la
Diferenierea T-limfocitelor
citotoxice
Acioneaz la diferite etape de
difereniere a T-limfocitelor, la
diferite T-helperilor
Acioneaz la diferenierea Tsupresorilor, la etape tardiva de
difereniere a T-limfocitelor
Acioneaz la etapele precoce de
difereniere a T-limfocitelor

Predecesor a 1 i 7 timozinei

Celulele APUD sistemului, prin care este bogat timusul, produc urmtoriii
hormoni: somatostatin, neurotenzin, parathormon, calcitonin, ACTG, corticotropinrelizing hormon .a.
Zona subcapsular a timusului este responsabil de producerea hormonilor timalin
1, 3 i 4 , care influeneaz etapele precoce de difereniere a T-limfocitelor.
Zona intern cortical este responsabil la diferenierea de mai departe a
timocitelor zonei subcapsulare, realiznd funcia sub controlul hormonilor timici,
interleichinelor 1, 2, 3, 4 i a prostaglandinelor.
Zona medular asigur maturizarea total antigen dependent a T-limfocitelor,
dirijate de hormonii timusului, contactele directe a celulelor interdigitante i a aciunii
interleucinelor.
Involuia fiziologic a timusului. Sub acest termen se subnelege micorarea cu
vrsta a masei i a volumului timusului. Volumul i masa parenchimului real al
87

glandei ntructva se mrete, n primele luni a vieii ca apoi s aib o perioad


progresiv de involuie pn la 40 ani, cu micorarea ulterioar a tempului de
involuie. S-au determinat IV etape de involuie de vrst a timusului:
I.
1-10 ani viteza de atrofie a parenchimului este de 15% pe an;
II.
10-25 ani: Atrofia parenchimului se intensific dar este n raport direct cu
creterea spaiilor perivasculare intralobare;
III. 25-40 ani viteza de atrofie a parenchimului este de 5% n an, dar se
micoreaz i volumul spaiilor perivasculare, iatrolobare, se intensific
procesul de scleroz i lipomatoz;
IV. mai mult de 40 ani atrofie lent a parenchimului 0.1% n an cu
accentuarea lipomatozei i atrofiei accentuate a spaiilor perivasculare
intralobare.
Involuia accidental a timusului este rspunsul stereotip al glandei la diverse
aciuni nefavorabile i se manifest prin micorarea progresiv a masei volumului i a
activitii funcionale a ei.
Timusul i patologiile autoimune. Bolile autoimune ntrunesc un grup mare de
patologii care se dezvolt ca rezultat al dereglrii rspunsului imun asupra
autoantigenilor neschimbate n condiii de pstrare a funciilor principale a sistemului
imun-recunoaterea i eliminarea antigenilor.
Autoimunizarea este reacie sistemului imun la antigenii normali a esuturilor
proprii autoantigeni. Anticorpii la aceti antigeni (ca regul IgM n titru jos) i auto
T- i B-limfocitele sunt un component normal i constant al sistemului imun.
Activitatea lor este dirijat de subpopulaiile reglatoare a T-limfocitelor ct i de alte
mecanisme. La etapa actual este clar c procesele autoimune au caracter eterogen i
se divizeaz n fiziologice (homeostatice) i patologice. La procesele fiziologice
autoimune se refer interaciunea antigen dependent a celulelor sistemului imun
ntre ele i cu celulele i elementele intercelulare a altor sisteme ce asigur constanta
homeostatic. Se desting procese fiziologice autoimune sanitare i reglatoare. Cele
sanitare au menirea de a elimina i utiliza celulele n descompunere. Procesele
reglatoare autoimune asigur interaciunea intercelular antigen dependen n
sistemul propriuzis imun i menin constant tolerana imunologic foziologic.
Etiologie i patogeneza bolilor autoimune este indespersant una de la alta. Teoriile
contemporane de etiopatogenez a bolilor autoimun por fi divizate n 3 grupuri.
Conform teoriilor primul grup dezvoltarea bolilor autoimune este determinat de
modificrile autoantigenilor celulelor int; a dou grupa cu prezena a antigenilor
de rspuns ncruciat, iar teoriile grupului trei atest rolul principal schimbrilor n
sistemul imun propriu zis. Conform acestei concepii n majoritatea cazurilor
procesele patologice autoimune, ce duc la declanarea bolii, intereseaz nu antigenii
tisulari, ci sistemul imun care, ca rezultat reacioneaz contra antigenelor tisulare
normale. Aceste procese sunt productul dereglrilor activitii mecanismelor
reglatoare i n primul rnd a sistemului T-limfocitelor. Deaceia se presupune, c n
baza bolilor autoimune poate sta disfuncia timusului, care, n rol de organ central
imun, asigur diferenierea i reglarea activitii subpopulaiilor T-limfocitelor.
Tabelul 7
Clasificarea bolilor autoimune (J.Crusse, R.Lewis, 1985)

88

Boli autoimune
organspecifice
Hemocitopenia: anemia hemolitic
leucopeniile, tromocitopeniile
Endocrinopatii
Boala ideopatic Addison
Gua difuz toxic
Tireoidita autoimuna
Diabet zaharat tip-I
Mixedema
primara;
hiper-,
hipoparatireoidizmul, orhita
Gastrita atrofic autoimun
Anemia permicioas
Coagulopatiile autoimune
Pemfigus
Sindrom Gudposcher
Nefrita interstiial
Sterilitate determinat imunologic
Bolile sistemului nervos
Encefalita postvaccinala
Poliradiculoneurita demielinizant
Scleroza desiminat
Bolile ochiului uveita facogen
Oflamiea simptomatic

organonespecifice
Lupus eritematos sistematic
Scleroza sistematic progresant
Artrita reumatoid, artrite reumatorid
juvenal,
Periarteriite nodoas
Dermo- i polimiozite
Boala egren
Hepatita cronic autoimun
Ciroza biliar primar
Colita ulceroas
Miastenia generalizat

Tumorile timusului. Timusul poate genera tumori de histogenez divers, care de


regul se noteaz cu un termen general timom. La etapa actual termenul de
timom se refer numai la tumorile, ce se dezvolt din epiteliul parenchimului
timusului. Toate tumorile timusului se mport n 2 grupe: organospecifice, histogen
crora este legat cu componentul ei epitelial i organonespecifice (Tab. 8). Ctre
ultimile se refer limfomele, neoformaiunile de genez, neuroendocrin, deuvoltate
din elementele esutului moale (fibrom, lipom, sarcom), tumori neurogene,
germinogene, teratoamele.
Tabelul 8
Clasificaia tumorilor timusului (M.Wicki, G.Rosai, 1990)

89

Tumorile timusului
Organspecifice

Organonespecifice

(Histogeneza e legat cu
componentul epitelial)

(Histogenez nu e legat cu
componentul epitelial)

Timoma (fr sau


cu atipie
minimal a
celulelor
epiteliale, cu
companent
limfoid)

benigne

Cancer (cu atipie


maximal a celulelor epiteliale cu
sau fr component minimal
limfoid)

metastatice

Limfoid, carcinoid
tumori esut moale
neurogene teratoame
germinogene tumori
ectopice

Timoma
granulomatoas
Timolipoma

Timoma tumor a timusului, format din 2 componente epitelial i limfoid.


Frecvena n populaie este de 0,1% vrsta afectrii 30-50 ani. Localizaia timomelor
corespunde variantelor de localizarea a timusului. Mai des se localizeaz pe linia
median a mediastinului anterior, dar uneori se determin n segmentul anterosuperior sau n exlusivitate n mediastinul superior. Rar poate fi localizat n regiunea
gtului, respectiv n locurile cile de migraie a mugurelui embriogenetic al timusului.
Mai rar se ntlnesc localizri ectopice n mediastinul mediu, la diafragm, hilul
pulmonar, n pulmon. Tumora, n 2/3 cazuri se prezint ca nod solitar, plasat n
regiunile inferioare, s-au centrul timusului dar n 1/3 cazuri se atest i forma
multicentic 2-3 noduli plasai n diferite zone a organului.
Ca regul timomul se prezint ca o formaiune de form rotund sau oval,
delimitat prin capsula fibroas, cu o suprafaa neted. Mrimea nodulilor este de la
mm pn la 20 cm, iar n caz de creterea nvaziv poate ocupa tot mediastinul.
Consistena tumorii de la moale pn la dur-elastic. La seciune esutul tumorii este
roz-suriu, cu chisturi mici, mai rar este spatificat cu focare cafenii, galbene sau
negre. Dup gradul de invazie a capsulei (Monden J et al, 1984) stadiul clinic al bolii
se va determina astfel:
Stadiul I. tumora ncapsulat, fr invazia capsulei;
Stadiul II. invazia elementelor tumorii n capsula, esutul adipos adiacent s-au
pleura mediastinal;
Stadiul II. invazia elementelor tumorii n organele adiacente plmn, pericard,
vase magistrale;
Stadiul IV. diseminarea pleural s-au pericardial, metastaze n organele
intratoracice.
Dup manifestrile clinice pot fi destinse 3 grupuri de bolnavi:
1. Bolnavi cu timom asimptomatic;
90

2. Bolnavi cu semne clinice de compresie a organelor adiacente;


3. Bolnavi cu sindroame concomitente sau asocierea sindromului de compresie cu
sindrom concomitent.
Sindroamele concomitente n forma bolilor autoimune asociaz tumorile timusului
n 40% cazuri. Mai des se va ntlni miastenie generalizat, mai rar alte boli
autoimune, - lupusul eritematos sistemic, dermatomiozita, sclerodermia sistemic,
boala ideopatica Addison, gua difuz toxic, anemia hemolitic i a.
Frecvena timomei la bolnavii cu miastenie generalizat este de 5-50%. Printre
bolnavii cu timom frecvena miasteniei este de 10-56%.
Clasificaia miasteniei Osseman K., 1958.
Formele la maturi.
Grupul I forma ocular; mplinirea grupelor de muchi, cu predominan oculari.
Se manifest prin ptoz i diplopie. Este form uoar ce nu aduce la deces.
Grupul II generalizat: debut lent, des cu simptoame oculare, dar cu tendina spre
generalizare i antrenare a musculaturii sceletale, bulbare. Sistemul respirator nu se
afecteaz. Ca regul, decurgere uor, cu letalitate joas.
Grupul III acut, fulminant: debut rapid cu slbiciune muchilor scheletali i
bulbari, dereglri precoce respiratorii. Forma foarte grav cu letalitatea nalt.
Grupul IV tardiv, grav: acutizare la bolnavii grupului I II, aproximativ peste 2
ani de la debutul bolii. Simptomatologie i decurgerea sunt analogice grupului trei.
Grupul V cu atrofii musculare; grup descriptic - asociativ ce include bolnavi din
grupurile 1-II-III-IV dar cu atrrofii difuze musculare.
Formele la copii.
Grupul I neonatal: stare miastenic de scut durat la copii, nscui de mame
bolnave de miastenie.
Grupul II juvenil: apare poate n perioada la natere, pn la perioada de
pubertate la copii, nscui de mame nebolnave de miastenie. Nu are tendin spre
progresare. Sunt descrise cazuri familiare. Se observ oftalmoplegie cu ptoz
bilateral, ce nu se supune tratamentului farmacoterapeutic.
Miastenia la bolnavii cu timome se caracterizeaz prin debut acut i decurgere
maling. Dezvoltarea maximal a dereglrilor grave miastenice se observ la 50-55%
bolnavi. La 25% bolnavi pe parcursul primului an de boal s-au depistat crize
colinergice si / sau miastenice, ce au necesitat suport respirator mecanic. Pentru aceti
bolnavi sunt caracteristice dereglrile motorii. Se manifestate prin afectri izolate
grave a muchilor bulbari i respiratori, la o parte de bolnavi hipotrofii musculare.
Mai des se afecteaz muchii feii i muchiul triceps.
Miastenia n combinaie cu timom are un pronostic nefavorabil, letalitatea
crescnd de la 3% la miastenia fr timom, la 70% la miastenia cu timom.
Diagnostic. Metodele fizicale de investigaie a timusului permit depistare lui
numai n stadiile avansate ale procesului patologic. n stadiile precoce hiperplazia
timusului poate fi depistat cu ajutorul metodelor instrumentale radioscopie,
pneumomediastinografie, tomografia computerizat, rezonana magnetic. Pentru
precizarea diagnosticului se poate practica biopsia prin puncie a timusului.
Radioscopie n timom de pn la 4-5 cm nu este informativ. Rentgenologie se
poate suspecta timomul n tumori ce depesc dimensiunile umbrii mediastinului.
Pneumomedistinografie timoma n esutul adipos retrosternal (Fig.7) pe fondul
gezului se va determina un forma unei umbre ovale n regiunea corpului s-au a
91

cornelor inferioare. Tumorile pn la 3 cm se


vizuializeaz prost.
Tomografia computerizat timomele cu
dimensiuni pn 3-4 cm se vizualizeaz n
form de formaiuni ovale, omogen cu
contururi clare i capsul dens (Fig. 8).
Timoma de obicei se localizeaz anterior de
crja aortei i nu este din limitele
mediastinului. n timome mari se evideniaz
formaiuni ovale tumorale de form
neregulat cu conturi externe festonate,
umbra mediastinului este mrit, foitele
pleurale sunt deplasate spre stnga i
dreapta.
La fel ca i la pneumomediastinografie
conturul anterior se evideniaz clar, cel Fig.7. Pneumomediastinografia.
posterior trece n umbra organelor adiacente.
Chisturile timusului se vor prezenta ca
formaiuni lichidiene de form oval, cu
contururi regulate.
Rezonana nuclear magnetic va
determina localizarea organului, tumorii,
organotopice, forma i dimensiunile tumorii,
consistena, contururile externe .
Scintigrafia timusului se va efectua ce
citrat Ga-67 i selen 75 metionin, care
selectiv se acumul n celulele cu activizare
mare proliferativ n caz de miastenie va fi
important.
Fig.8. Tomografia computerizat.
Electrochimografia cu investigarea a
rspunsului electric muscular evocat la stimularea ei supramaximal cu frecven
diferit. Urmtorul dup importana n diagnosticul miasteniei va fi studiul
fenomenului Djetter, i apoi dup administrarea prozerinei a parametrilor de durat
medie i a amplitudei potenialelor DE i n sfrit studiul EMG de efort maximal
voluntar.
Sarcina principal a examinrii instrumentale a timusului va fi depistarea tumorilor
deoarece fixarea hiperplaziei i a altor schimbri nontumoral nu are mare important
pentru determinarea indicaiilor pentru tratament chirurgical - timomectomie; operaia
fiind absolut indicat n timom asociat cu miastenie generalizat.
Tratament: Tumorile timusului vor beneficia de tratament chirurgical
timomectomie. n caz de timom asociat cu miastenie gravis, la prima etap se va
recurge la formacoterapia defectelor imunologice n miastenie:
1. Tratament cu glucocorticoizi (prednizolon, prednizol, metilprednizolon).
2. Tratament cu imunodeprisante citostatice (azotioprin, metatrexat).
3. Tratament cu globulin antitimocitar, -globulin.
4. Tratament cu preparate imunocorijante din timus (timoptin, zimalin)
92

n caz de timom este indicat tratament chirurgical operaia standart chirurgical


este timomectomie (Fig. 9).
n miastenie timomectomie va fi indicat la forma generalizat.
Contraindicaii.
1. Boli concomitente grave a organelor vital importante, metastaze ndeprtate al
tumorilor, procese inflamatorii ale pielii, traheostomie n ultimele 7-10 zile;
2. Sindrom miastenic nelegat de patologie timusului.
Pregtirea preoperatorie va avea ca
scop stabilirea strii miastenice la doze
minimale de preparate ACE. Nu este
rezonabil de a obine micorarea
dereglrilor miastenice prin mrirea
nensemnat a dozei de preparate ACE.
n aceste cazuri real se mrete riscul
instalrii crizei colinergive pn la
operaie i se epuizeaz rezerva terapiei
ACE n perioada postoperatorie.
Pregtirea preoperatorie la toi
Fig.9. Timom. (pies operatorie) (caz propriu).
bolnavii cu miastenie va avea ca scop
selectarea
dozelor
optimale
de
preparate ACE care asigur bolnavilor stare de compensaie.
n ajun de operaie se administreaz sedative.
Anestezie general cu intubaia traheei cu respiraraie dirijat, hiperventilaie
relativ pe fond de miorelaxante.
Tehnica chirurgical a timomectomie: abordul sternotomie total sau parial .
Revizia mediastinului anterior cu aprecierea schimbrilor timusului. Se secioneaz
fascia intratoracic. Bont sau cu foarfecele se prepar timusul de jos n sus de la
pericard, aorta, vena brahiocefalic. Dup nlturarea tumorei se asigur hemostaz,
se dreneaz mediastinul anterior cu dren plasat retrosternal prin contrapertur la
apofiza xifoid. Sternorafia va fi realizat cu suturi de tantal sau lavsan. esuturile
moi se vor sutura n staturi. Letalitatea postoperatorie este n limitele de 3%.
Bibliografie.
1. Angelescu N. Tratat de chirurgie, Bucureti, 2002;
2. Clasificaia Internaional a Maladiilor (CIM), Editura Medical, Bucureti,
1993;
3. . ., , , 1986;
4. . ., . ., , , 1996;
5. . ., . ., , ,
1998.

93