Curs concis de ALERGOLOGIE

Dr. Dumitru Moldovan Dr. Jnos-Rbert Vass

UMF Trgu-Mure - Clinica Medical 3 Alergologie

Prefa
Prima condiie a unui curs universitar este de a-i menine studenii n stare de veghe. Chevalier Jackson (1865-1958)

Explozia demografic i tehnic a impus n acest secol separarea n discipline componente a ceea ce denumim generic medicin intern. Majoritatea acestora au ca obiect cte un sistem/aparat, ca de exemplu cardiologia, gastro-enterologia, pulmonologia, nefrologia, etc. Altele, care trateaz afeciuni multisistemice, s-au impus prin necesitatea de abordare interdisciplinar. Exemplul clasic este cel al disciplinei de boli infecioase bazat pe etiologie. O evoluie similar au avut-o disciplinele de endocrinologie, boli profesionale, i mai recent ale mediului, terapia intensiv. Alergologia i imunologia clinic fac parte din aceast ultim familie i au avut o evoluie spectacular prin creterea morbiditii i mortalitii, dar mai ales prin progresele recente din cercetarea imunologic. Alergologia, cndva un subiect confuz pentru clinician i cercettor, s-a transformat ntr-o ramur medical respectat, n care imunologia, fiziologia i farmacologia se interptrund ntr-o manier unic. Considerate ca boli moderne, bolile alergice au un impact social n cretere. De exemplu, n SUA, 1 din 9 consultaii de medicin general este cu probleme alergologice, iar astmul cost economia american peste 10 miliarde dolari pe an. Acest curs se adreseaz celor dornici s se iniieze n aceast nou specialitate, n primul rnd studenilor, dar i medicilor de practic general, rezidenilor de medicin intern, pediatrie, pneumo-ftiziologie, dermatologie, boli profesionale, ORL i oftalmologie. Concepia noastr a fost de a seleciona informaiile recente care permit privirea de ansamblu, dar ofer i detalii operative pentru practica curent. Referinele bibliografice sunt adresate celor care doresc s continue. Eforturile noastre sunt dedicate celor care ne onoreaz cu prezena la cursurile facultative devenite regulate din anul 1995. Nu n ultimul rnd mulumiri dr. B la Plffy, al crui entuziasm continu s ne inspire. Ateptm remarcile i sugestiile Dumneavoastr. Octombrie 1997 Dumitru Moldovan Jnos-Rbert Vass

Cuprins

1. Bazele celulare i moleculare ale alergiei 7 2. Alergia: o problem n cretere 13 3. Alergenele 16 4. Testarea cutanat 19 5. Testele in vitro 21 6. Imunoterapia specific 23 7. Rinitele 26 8. Astmul 31 9. Conjunctivitele alergice 42 10. Anafilaxia 44 11. Urticaria i angioedemul 47 12. Alergiile la veninul de albin i viespe 51 13. Alergia la medicamente 53 14. Alergia alimentar 57 15. Dermatita atopic 61 16. Dermatita de contact 63 17. Pneumonita de hipersensibilizare 65 18. Aspergiloza bronhopulmonar alergic 67

1. Bazele celulare i moleculare ale alergiei

Sistemul imun
Self i nonself. Sistemul imun, format din limfocite i anticorpi, are abilitatea unic i scop principal de a distinge ntre self i non-self, adic ntre macromoleculele produse de genele proprii ale individului i cele diferite de acestea. Specificitate. O macromolecul ptruns n organism acioneaz ca antigen i stimuleaz sistemul imun exclusiv mpotriva acesteia sau a unei pri numite epitop. Limfocitele B i T. Limfocitele care nu au venit n contact cu antigenele lor sunt numite naive. n cazul stimulrii antigenice, limfocitele B naive se transform n plasmocite care sintetizeaz anticorpi. Acest rspuns imun se numete umoral. Stimularea antigenic a limfocitelor T le induce diferenierea n celule T activate, care secret o serie de proteine biologic active: citokinele. Acesta poart denumirea de rspuns imun mediat-celular. Prototipul rspunsului imun umoral este polinoza, iar a celui celular reacia la tuberculin. Limfocitele T helper i T citotoxice. Limfocitele T helper i proteinele lor de semnal, citokinele, controleaz ntregul rspuns imun. Acestea joac un rol important n sinteza IgE i n recrutarea i activarea celulelor inflamatorii din reacia alergic IgE-mediat. Limfocitele T citotoxice sau efectoare distrug celulele care conin antigenul prin contact direct i eliberarea de citokine. Protecia imunologic i boala imunologic. Termenul de hipersensibilitate indic un rspuns specific amplificat anormal, dependent de reacia dintre antigen i anticorp sau limfocitele sensibilizate. Pentru practica clinic este important a face distincie ntre protecia immunologic (mpotriva infeciei) i boala imunologic (alergie i boli autoimune). Definiia alergiei. Termenul de alergie este folosit n cazul n care antigenul, care nu este nociv n sine, cauzeaz un rspuns i reacie imun care duce la apariia simptomelor i a bolii numai ntr-o proporie redus a indivizilor predispui. n acest curs este tratat n special alergia IgE-mediat. Antigenul care induce un rspuns IgE se numete alergen.

Tipurile I-IV ale reaciilor de hipersensibilitate

Stimularea antigenic a sistemului imun duce la un rspuns imun integrat cu implicarea att a limfocitelor ct i a anticorpilor. Dei clasificarea Gell i Coombs este depit, mprirea reaciilor de hipersensibilitate n patru tipuri este nc util din motive didactice. Tipul I sau reacia IgE-mediat. Cnd alergenul se cupleaz cu IgE fixat pe suprafaa mastocitului i bazofilului, acestea se degranuleaz i elibereaz histamin i ali mediatori chimici. Simptomele apar n cteva minute, de aceea tipul I de reacie este denumit i imediat. Reacia imediat este urmat de inflamaia eozinofilic, cauzat de secreia de citokine de ctre limfocitele T i mastocite. Rinita alergic este un exemplu de boal de tip I. Tipul II sau reacia citotoxic are loc ntre antigenul fixat de celule i anticorpii circulani de tip IgG i IgM. Reaciile transfuzionale, anemia hemolitic indus-medicamentos sunt exemple de reacie de tip II. 7

Curs concis de alergologie

Tipul III sau boala complexelor imune are loc ntre antigenul circulant i anticorpi de tip IgG. Se mai numete fenomen Arthus. Exemple clasice sunt boala serului i vasculitele imune. Tipul IV sau reacia mediat-celular. Limfocitele T activate reacioneaz cu celulele ce conin antigenul i induce tipul clasic de hipersensibilizare ntrziat n care simptomele apar la 24-48 ore dup expunere la antigen. Reacia de tip tardiv apare ca o consecin a unei infecii microbiene persistente, un exemplu cunoscut al acestui tip fiind reacia la tuberculin Mantoux. Un alt exemplu este eczema alergic de contact.

Celulele prezentatoare de antigen

Limfocitul T nu poate recunoate antigenul n soluie. Are nevoie s fie prezentat de o celul prezentatoare de antigen (CPA) ca de exemplu macrofagele, celulele dendritice i celulele Langerhans. La nivelul pielii i cilor respiratorii cele mai impor tante sunt celulele Langerhans. Acestea capteaz antigenul, scindeaz molecula proteic n fragmente peptidice mici ce pot fi recunoscute de limfocitele T. Activarea limfocitelor T are loc n nodulii limfatici regionali.

Receptorii celulari
Prima treapt n rspunsul imun o reprezint prelucrarea antigenului de ctre CPA. Treapta urmtoare, care este fie stimularea limfocitelor T fie formarea de anticorpi, necesit recunoaterea specific a antigenului. Aceasta este realizat de receptorii celulari, molecule proteice ale membranei celulare prin care celula comunic cu exteriorul. Receptorul celular prezint specificitate pentru o alt molecul proteic numit de cuplare. Receptorii celulari sunt necesari pentru ca limfocitele s recunoasc specific antigenele. Receptorul de suprafa al limfo citelor T care recunoate antigenul este numit receptor antigenic limfocitar T, iar cel de pe suprafaa limfocitelor B este o imunoglobulin de membran. Markerii CD. Fiecrui receptor celular i s-a atribuit un numr CD, care este utilizat i pentru identificarea diferitelor tipuri celulare. De exemplu, limfocitele T sunt numite CD3+ fiindc au receptori CD3. Limfocitele B sunt numite CD20 +, limfocitele citotoxice CD8+. Limfocitele CD4+ sunt cel mai bine cunoscute fiindc markerul CD4 este din nefericire receptor i pentru infecia cu HIV.

Citokinele
Citokinele sunt molecule de proteine solubile produse de o celul care modific comportamentul sau proprietile unei alte celule. Terminologie. Unele citokine mai sunt denumite inter-leukine (de la IL-1 la IL-7), altele granulocyte-macrophage colony stimulating factor (GM-CSF), interferoni (IFN) i factorul de necroz tumoral (TNF). Rolul n comunicarea intercelular. ntr-un sistem imun funcional celulele trebuie s-i coordoneze activitatea similar cu sistemul nervos. Aceast coordonare este efectuat de citokine, care acioneaz ca proteine-semnal. O serie de citokine acioneaz n colaborare, formnd o reea de citokine, indispensabil derulrii rspunsului imun i inflamaiei. Fiecare citokin este un `cuvnt` n `propoziia` instruciunilor transmise de la o celul la alta. Citokinele au un rol crucial n mecanismele de baz ale bolilor alergice. Efecte. Citokinele acioneaz ca factori hematopoetici de cretere i factori chemotactici (chemokine). Au rol regulator al rspunsului imun, efecte proinflamatorii i citotoxice. 8

Bazele celulare i moleculare ale alergiei

Unele citokine sunt deosebit de importante n alergie. IL-3 stimuleaz creterea precursorilor eozinofilelor, bazofilelor i mastocitelor. IL-4 acioneaz asupra limfocitelor B inducnd aa-numita comutare izotipic IgE i sinteza de IgE. IL-5 este un factor de cretere i difereniere pentru eozinofile, crora le prelungete durata de via. IL-5 este, cel puin n parte, responsabil de eozinofilia din bolile alergice. Celulele generatoare de citokine. Citokinele importante n bolile alergice sunt produse de limfocitele T (subclasa Th2), mastocite, eozinofile, celule epiteliale, dar i de alte tipuri de celule.

Limfocitele Th1 i Th2

Limfocitele Th1 i Th2 au profile citokinice diferite. Limfocitele Th1 sunt stimulate preferenial de antigeni microbieni, iar limfocitele Th2 de alergene (i parazii). Limfocitele Th1 produc IL-2 i IFN- . Limfocitele Th2 produc IL-4, IL-5 (IL-10 i IL-13), iar amndou IL-3 i GM-SCF. n timp ce profilul citokinic al limfocitelor Th1 duce predominent la hipersensibilitate de tip ntrziat i la siteza IgG, citokinele Th2 induc sinteza IgE i hipereozinofilia. Este important de notat c, prin eliberarea citokinelor, cele dou sisteme sunt reciproc supresive (figura 1.1)

IgE
IgE este produs de limfocitele B i plasmocitele din cile respiratorii, tractul gastro-intestinal i nodulii limfatici regionali. Concentraia lor este foarte mic, sub 0.0001% din imunoglobulinele circulante. Formarea iniial a IgE depinde de semnalele de la limfocitele Th2 i IL-4. Deoarece IFN-, produs de limfocitele Th1, poate antagoniza acest proces, raportul dintre limfocitele Th2 i Th1 activate este factorul decisiv Bacterii n reglarea IgE. Micobacterii Helmini
Protozoare Virui Alergeni

Receptorii de IgE
Injectarea IgE poate sensibiliza pielea la alergen pentru perioade mai lungi. Aceast capacitate de sensibilizare cutanat este datorat faptului c IgE se leag de mastocite i bazofile, care au receptori cu afinitate ridicat pentru IgE (Fc R1). Receptorii cu afinitate sczut (Fc R2) sunt prezeni pe suprafaa altor celule (limfocite T, eozinofile, CPA), dar rolul lor n reacia alergic este incert. Secvena exact a aminoacizilor IgE i a receptorilor este cunoscut. Figura 1.1

IL-12

IL-4

IFN-
// //

IFN-

IL-2

IL-10 IL-4 IL-5

Hipersensibilizar e Tip IV

Hipersensibilizar e Tip I

Curs concis de alergologie

Mastocitele i bazofilele
Aceste celule intr primele n reacia alergic mediat de IgE avnd receptori cu afinitate ridicat pentru IgE i fiind capabile de a sintetiza i elibera histamin i ali mediatori. Rolul lor este foarte important n declanarea simptomelor rinitei alergice i urticariei, dar n astm i dermatita atopic rolul lor pare s fie mai puin semnificativ. Caracteristici celulare. Mastocitul este o celul tisular, localizat preponderent la nivelul pielii, cilor respiratorii i tractului gastro-intestinal. Caracteristica lor principal este densitatea mare de granule care conin histamin, leucotriene i prostaglandine. Sunt dou tipuri de mastocite: din esutul conjuctiv (Mctc, care conin triptaz i chimaz) i din mucoase (MCt, care conin numai triptaz). Bazofilul acioneaz ca un `mastocit circulant`, care mediaz reaciile alergice sistemice. Hematopoeza. Precursorii mastocitelor i bazofilelor sunt formate n mduva osoas sub influena citokinelor IL-3 i GM-CSF. Precursorii celulari sunt eliberai n circulaia sanguin i migreaz n esuturi. IL-5 este un factor de cretere i difereniere specific pentru bazofile (i eozinofile). Degranularea. Alergenele cauzeaz activarea i degranularea celulelor prin interaciunea cu IgE, fixat de receptorii Fc R1. Degranularea i eliberarea mediatorilor se poate produce i prin factori non-imunologici. Mai importani sunt: traum mecanic i termic, veninuri, activarea cascadei complementului, unele citokine, medicamente i substane bioactive (plasma-expanderi, miorelaxante, morfina, substane iodate de contrast, codeina). Degranularea mastocitar are loc nu numai n afeciuni alergice, dar i n astmul i rinita non-alergice, polipoza nazal i urticarie. Mecanismului principal de declanare este necunoscut.

Mediatorii chimici
Mediatorii eliberai din mastocite i bazofile sunt fie preformai i stocai n granule (histamina), fie sintetizai din lipidele membranei celulare. Fiecare mediator are multiple efecte tisulare. Rolul exact al fiecruia n fiziopatologia bolilor alergice nu este nc clar. Histamina stimuleaz terminaiile nervoase, contract musculatura neted i crete permeabilitatea vascular. La piele induce reacia clasic papul-eritem. La nivelul nasului cauzeaz prurit, rinoree i blocaj nazal. Inhalarea bronic a histaminei duce la bronhospasm. n ocul anafilactic nivelul plasmatic este ridicat. Toate aceste efecte sunt mediate de receptorii H1. Mediatorii lipidici sau de membran sunt leucotrienele (LTB4, LTC4, LTD4 i LTE4), PGD2 , tromboxanul i factorul de agregare plachetar (PAF). Spre deosebire de histamin, formarea acestora nu este atribuit mastocitelor i bazofilelor. Sinteza mediatorilor lipidici este indus de perturbri ale membranelor tuturor celulelor nucleate, inclusiv ale eozinofilului. Sunt mediatori poteni care produc contracia musculaturii netede, secreia de mucus i creterea permeabilitii vasculare. Mediatorii lipidici, n special leucotrienele joac un rol important n patogenia astmului.

Eozinofilul
Proteinele eozinofilului. Eozinofilul este o celul important n inflamaia alergic. Este uor de identificat datorit granulelor de culoare roie, formate din proteine specifice (proteina bazic major - MBP- i proteina cationic eozinofilic 10

Bazele celulare i moleculare ale alergiei

ECP). Aceste proteine sunt citotoxice i contribuie la leziunile descuamative ale mucoasei bronice n astm. Hematopoeza. Eozinofilul se formeaz n mduva osoas sub controlul factorilor de cretere citokinici, GM-CSF, IL-3, IL-5, toi produi de limfocitele Th2. Moleculele de adeziune i eozinofilia. Eozinofilele circul n snge cteva zile. Ele prsesc patul vascular cnd moleculele de adeziune sunt activate n esutul inflamat. Moleculele de adeziune ale celulelor endoteliale i leucocitelor joac un rol foarte important n contactul fizic intercelular. mpreun cu proteina de cuplaj induc aderena celular i menin celulele mpreunate att ct este necesar pentru a `comunica`. Moleculele de adeziune sunt grupate n selectine, superfamilia de imunoglobuline (ICAM-1, VCAM-1) i integrine. n zonele inflamate, citokinele activeaz aceste molecule de adeziune una cte una. n aceste situaii, eozinofilele circulante se ataeaz de celulele epiteliale, se deruleaz ncet de-a lungul lor, se turtesc (selectine), migreaz printre celule (ICAM-1, VCAM-1) i se ndreapt spre esutul conjuctiv (integrine) prin migrare direcionat de factorii chemotactici. n esuturi, eozinofilul devine activat i secret proteinele citotoxice i unii mediatori lipidici (LTC, PGE, PAF). n esutul inflamat durata sa de via este prelungit considerabil.

Testul de provocare cu alergen

Provocarea cu alergen este un model simplu de studiu al inflamaiei i fiziopatologiei bolilor alergice. Prin acesta se induce rspunsul alergic precoce i tardiv (figura 1.2). Rspunsul precoce ncepe la cteva minute dup stimularea alergenic, cu o durat pn la o or. Se datoreaz degranulrii mastocitului. La nivelul pielii rspunsul precoce se manifest cu prurit i papul-eritem, blocate aproape complet de H1-antihistaminice, indicnd implicarea histaminei. La nivel bronic rspunsul const n contracia musculaturii netede, prevenit i restabilit de beta2-stimulentele inhalative. Antagonitii de leucotriene i antihistaminicele au efecte pariale. Strnutul, rinoreea apoas, i blocajul nazal sunt blocate variabil de antihistaminice. Acestea inhib aproape complet pruritul ocular i hiperemia conjunctival. Rspunsul tardiv se instaleaz la 4-6 ore de la expunerea iniial, fr o nou stimulare. n timpul rspunsului tardiv se acumuleaz i activeaz limfocitele Th2, eozinofilele i alte celule, care la un loc, prin intermediul eliberrii de citokine, mediatori i proteine citotoxice, contribuie la reacia inflamatorie. Corticosteroizii blocheaz eficient apariia reaciei tardive n toate esuturile. Rspunsul bronic precoce este de obicei urmat de cel tardiv. Curba funciilor pulmonare prezint un aspect tipic bifazic (figura 1.2). Fiind asociat cu creterea reactivitii bronice, rspunsul tardiv este un model mai bun n cercetarea fiziopatologiei astmului cronic dect rspunsul precoce.

11

Curs concis de alergologie

Figura 1.2
% VEMS bazal 20 10 0 -10

Inflamaia alergic
Dermatita atopic. La nivelul pielii crete numrul de celule Langerhans, limfocite Th2, mastocite i eozinofile.

n astm se constat: 1) creterea numrului de -20 mastocite epiteliale (tip MCt) cu semne de degranulare; 2) -30 creterea limfocitelor Th2 -40 activate care secret IL-5 cu rol n acumularea 0 5 15 30 60 2 4 6 8 10 eozinofilelor; 3) activarea 12 24 moleculelor de adeziune (min) ore (ICAM-1) n vase i la suprafaa epiteliului bronic; 4) creterea numrului de eozinofile activate i eliberarea de proteine proprii citotoxice (figura 1.3); i 5) descuamarea epitelial, mai ales n astmul sever. n rinita alergic crete numrul celulelor Langerhans, al eozinofilelor i mastocitele de tip MCt din epiteliu. Conjunctivita. Inflamaia alergic este conjunctivita vernal dect n cea alergic. mult mai exprimat n kerato-

Hiperreactivitatea
Inflamaia alergic se caracterizeaz prin faptul c o serie de stimuli fizici i chimici care nu cauzeaz reacii la subieci normali, induc strnut, tuse, wheezing, prurit. Aceast hiperreactivitate este cel mai bine studiat n astm. Eozinofilele au un rol major n inducerea hiperreactivitii bronice prin proteinele lor citotoxice (ECP, MBP) care produc leziuni ale celulelor epiteliale. Astfel, receptorii senzitivi devin mai expui la iritani (figura 1.3). Pacienii cu astm persistent au o hiperreactivitate bronic stabil. Pe acest fond, expunerea la alergene, substane chimice sensibilizante, noxe gazoase i infecii virale ale tractului respira tor induc exacerbri, cu agravarea fenomenelor bronhoobstructive. Figura 1.3
Alerge n

Hiperreactivit ate
ECP MBP IL-3 IL-5 GM-CSF LT PAF

Rspuns tardiv

12

Histamin LT PG PAF

Rspuns
precoce

2. Alergia: o problem n cretere

Bolile atopice
Termenul de atopie se refer la predispoziia genetic de a produce anticorpi de tip IgE. n cazul n care persoanele atopice sunt expuse la cantiti mici de alergene proteice din mediu, acestea rspund printr-o hiperproducie persistent de anticorpi IgE. Starea de atopie a unei persoane poate fi precizat prin testare cutanat cu o baterie de alergene comune. Bolile atopice cele mai importante sunt dermatita atopic, rinita alergic i astmul. Rinita i astmul alergic sunt boli IgE-mediate, iar dermatita atopic IgE-asociat. Cu alte cuvinte, rinita alergic i astmul sunt boli atopice i alergice la care simptomele sunt consecina expunerii la alergene, iar dermatita atopic este o boal atopic dar nu i alergic, simptomele nefiind cauzate (eventual agravate n mic msur) de expunerea la alergene. Unii pacieni cu grad ridicat de atopie prezint dermatit atopic, rinit alergic i astm n copilrie. Pe parcursul vieii, acetia se pot sensibiliza uor la noi alergene. Pacienii care dezvolt o alergie la polen n adolescen au de obicei un grad sczut de atopie, riscul sensibilizrilor ulterioare i al apariiei altor manifestri alergice fiind sczut. Din fericire, aceste cazuri sunt cele mai frecvente.

Incidena bolilor alergice

20-30% din populaia general prezint teste pozitive la alergene, iar 15-20% vor dezvolta boli atopice (acest procent include i cazurile uoare). Incidena maxim este la categoria de vrst de 15-30 ani. Testele rmn pozitive chiar dac simptomele pot disprea n timp, ca de exemplu n rino-conjunctivita alergic la polen.

Instalarea bolilor atopice

Apariia bolilor atopice depinde de: 1) predispoziia genetic; 2) expunerea la alergene; i probabil 3) expunerea la `adjuvani` care pot facilita procesul de sensibilizare. Factori genetici. Riscul unui copil de a deveni alergic este dublu cnd un printe este atopic i cvadruplu cnd ambii sunt atopici. Predispoziia se motenete cu privire la 1) boala atopic n general; 2) implicarea anumitor organe; i 3) severitatea bolii. Astfel, riscul este mai mare la copiii cu prini cu dermatit atopic sever i astm fa de copiii descendeni din prini cu polinoz. Expunerea la alergene alimentare. Introducerea precoce n alimentaia copilului a potenialelor alergene este asociat cu un risc crescut de boal atopic. Alimentarea exclusiv la sn reduce prevalena alergiei gastro-intestinale i a dermatitei atopice. Expunerea precoce la aeroalergene reprezint cauza principal a apariiei astmului la copil i adultul tnr. Copii expui la concentraii ridicate de alergene de acarieni au un risc de 5-10 ori mai mare de se sensibiliza la acetia i de a deveni astmatici. i alte alergene, ca de exemplu cele derivate de la pisic, cine, gndaci de apartament i mucegaiuri, sunt responsabile de creterea prevalenei alergiei i astmului. Consecina profilactic const n faptul c evicia timpurie poate preveni debutul astmului i a rinitei alergice ntr-un numr considerabil de copii predispui. Luna naterii. Copiii nscui n lunile imediat premergtoare unui sezon polenic 13

Curs concis de alergologie

prezint un risc mai ridicat de a fi alergici la polen. Aceast observaie statistic nu are consecin clinic practic, dar sugereaz c n primele luni de via, cnd sistemul imun este imatur, exist o perioad imunologic vulnerabil. Fumatul pasiv i poluarea atmosferic. Se discut tot mai mult despre rolul `adjuvant` al unor factori care ar facilita procesul de sensibilizare i ar crete incidena bolilor alergice. Astfel, fumatul prinilor, folosirea gazului la gtit i nclzit, poluarea atmosferic ar crete incidena afeciunilor respiratorii cu wheezing la copii i ar induce wheezing-ul la astmatici. Este puin probabil ns ca acetia s favorizeze procesul de sensibilizare. Zonele rurale i urbane. Prevalena bolilor atopice este mai ridicat n zonele urbane i n rile industrializate.

Creterea incidenei bolilor atopice

Cauza este necunoscut. Incidena dermatitei atopice, rinitei alergice i astmului a crescut n rile vestice dup cel de-al doilea rzboi mondial. La noi nu exist date comparative, dei impresia creterii incidenei este general. mbuntirea asistenei medicale cu consecina raportrii mai frecvente este doar una dintre explicaii, cel mai des incrimi nate fiind modificarea factorilor de mediu, reducerea alimentaiei la sn cu introducerea precoce a laptelui de vac. n general, calitatea aeroalergenelor nu s-a modificat. Izolarea mai bun a locuinelor, n combinaie cu o ventilaie deficitar i creterea umiditii, duce n zonele temperate la creterea expunerii la acarieni. Rolul polurii atmosferice rmne speculativ. Din pcate, motivul principal al creterii incidenei bolilor atopice rmne necunoscut. Un semn de bunstare ? Populaiile cu o nutriie deficitar, care triesc n condiii socio-economice srace, au o inciden ridicat a infeciilor i sczut a bolilor alergice. n rile vestice, cu o alimentaie bogat n proteine, vitamine i minerale, infeciile acute severe au o inciden sczut, dar prevalena bolilor alergice este mare. Cercetri recente au demonstrat un paralelism celular a acestei constatri epidemiologice: citokinele eliberate de limfocitele Th1 sunt crescute la grupurile populaionale cu infecii frecvente, iar cele eliberate de limfocitele Th2 la populaiile cu inciden mai mare a atopiei.

Prognosticul i profilaxia
Prinii copiilor atopici trebuie informai c programele de evicie, chiar cele mai bune, reuesc doar s reduc nu i s elimine n totalitate riscul bolii alergice. Identificarea sugarilor cu risc crescut. Programele stricte de prevenie sunt costisitoare i de aceea pot perturba situaia economic familial. Ele sunt indicate sugarilor la care ambii prini sunt atopici sau unul din acetia are o afeciune alergic sever. Primele luni de via sunt cele mai importante pentru sensibilizarea alergic i de aceea programele de prevenie sunt indicate n primele 4-6 luni de via. Regimul dietetic profilactic. Dieta matern nu este recomandat, eficacitatea acesteia nefiind demonstrat. Gravidele i luzele au nevoie de o nutriie complet. Alimentaia la sn asigur protecie mpotriva instalrii dermatitei atopice i alergiei alimentare. Alimentaia strict la sn n primele 4-6 luni i ntrzierea introducerii alimentelor solide este recomandat copiilor cu risc crescut. La nevoie, laptele de mam poate fi suplimentat cu preparate hipoalergenice, dar acestea sunt scumpe. 14

Alergia: o problem n cretere

Evitarea aero-alergenelor. Este util ca programul de evicie s fie nceput nainte de natere. Dormitorul va fi amenajat n aa fel nct concentraia de alergene s fie minim (interzicerea animalelor cu cteva luni nainte de natere, reducerea umiditii, mobilier i captatoare de praf reduse la minimum necesar, nlocuirea pernelor cu pene cu material sintetic, izolarea pernelor, plapumei i saltelei n materiale speciale impermeabile cu fermoar, splarea frecvent a aternuturilor n ap fierbinte, aspirarea frecvent a prafului).

Bolile non-atopice
Alergia este cauza rinitei perene i astmului la 90% dintre copii i numai la 30% dintre aduli. De exemplu, urticaria cronic i polipoza nazal sunt de regul nonalergice. Cauza acestor afeciuni asemntoare alergiilor este necunoscut. O caracteristic a acestora o reprezint asocierea cu intolerana la acidul acetilsalicilic (aspirina). La aceti pacieni, ingestia de acid acetilsalicilic poate induce rinoree profuz, criz sever de astm, urticarie, angioedem i oc anafilactic. Termenul de intoleran este folosit n loc de alergie, deoarece aceast reacie nu se bazeaz pe un rspuns imun. Pacienii cu intoleran la acid acetilsalicilic reacioneaz constant i la alte medicamente antiinflamatorii nonsteroidice, dar de obicei tolereaz paracetamolul. Triada clasic este constituit din: 1) intoleran la acid acestilsalicilic; 2) polipoz nazal/sinuzit hiperplazic; i 3) astm non-alergic. Triada complet se manifest de regul la pacieni de vrst medie. Intolerana la acid acetilsalicilic este foarte rar la copii. Diagnosticul de intoleran la medicamentele antiinflamatorii nesteroidice se bazeaz pe anamnez i n cazuri bine selecionate pe testul de provocare per oral. Evitarea strict a acestor medicamente este obligatorie toat viaa.

15

3. Alergenele
Caracteristici generale
Alergenele sunt definite ca antigene capabile s induc formarea de anticorpi IgE atunci cnd sunt inhalate, nghiite sau injectate. Acestea sunt de obicei proteine sau glicoproteine i mai rar polizaharide sau substane cu greutate molecular mic (de exemplu unele medicamente). Majoritatea alergenelor au o greutate molecular cuprins ntre 20000 i 40000 daltoni. Limitele sunt 5000 (de imunogenitate) i 60000 daltoni (de penetrabilitate). Studiul extractelor alergenice a definit un numr mare de molecule alergenice. Unele sensibilizeaz numai un numr mic de pacieni (alergene minore), altele evoc un rspuns IgE la majoritatea acestora (alergene majore). O molecul de alergen are mai muli epitopi (determinani antigenici). Acetia sunt polipeptide de dimensiuni mici ale moleculei proteice. Pacienii difer n rspunsul la diferite alergene i la diferii epitopi ale aceleiai molecule de alergen. Unele alergene prezint asemnri, explicnd reaciile ncruciate, ca n cazul polenurilor diferitelor graminee. Dup cuplarea alergenului cu molecule de IgE specifice are loc eliberarea de mediatori din mastocite i bazofile, cu apariia consecutiv a simptomelor bolilor alergice (reacie de hipersensibilitate de tip I sau imediat). OMS recunoate ca boli cu posibil mecanism alergic: rinita, sinuzita, astmul, conjuctivita, urticariaangioedemul, eczema, dermatita de contact i atopic, anafilaxia, unele boli gastrointestinale. Alergenele care declaneaz cel mai frecvent afeciuni alergice sunt cele inhalative i alimentare. Clinic, majoritatea reaciilor alergice au loc la polen, acarieni din praful de cas, spori de mucegai, epitelii de animale, medicamente, venin de insecte. Aeroalergenele (n special polenurile) prezint o mare variabilitate geografic. De aceea, medicul trebuie s cunoasc alergenele care prevaleaz n zona sa de activitate. Trebuie deasemenea luat n considerare mobilitatea tot mai mare a persoanelor alergice.

Polenul
Polenul reprezint celula sexual masculin, fiind produs numai de plantele cu semine. Simptomele sunt cauzate mai ales de plantele polenizate de vnt, care elibereaz cantiti abundente de polen cu dimensiuni mici (1-50 m), deseori n apropierea localitilor. Plantele polenizate de insecte (flori colorate, ca de exemplu crizantema) produc un numr restrns de granule mari. De aceea acuzele apar numai prin contact apropiat. Diversele polenuri au o morfologie caracteristic difereniabil la microscop. n zona temperat, arborii polenizeaz de obicei primvara, gramineele slbatice vara (de exemplu pirul), iar buruienile trziu (august-septembrie). Exist diferene geografice semnificative n distribuia plantelor cu polen alergenic. n zona noastr geografic, polenul de graminee slbatice reprezint factorul declanator cel mai important al polinozei. Acesta poate fi purtat de vnt la distane mari. Concentraia de polen scade n zilele reci i ploioase. Majoritatea gramineelor prezint o marcat reactivitate ncruciat.

16

Alergenii

Praful de cas
Praful de cas reprezint un material biologic complex, coninnd acarieni, peri i scuame umane i animaliere, pene, fungi, materiale textile, resturi alimentare, detritusuri de insecte. Sursa alergenic major din praful de cas sunt fecalele acarienilor (Dermatophagoides pteronissinus i farinae). Acetia se hrnesc cu celule cutanate umane descuamate, fiind concentrai n pat (perne i saltea) i n jurul acestuia (covoare, mobil tapiat, mbrcminte, draperii, obiecte mici). Se dezvolt intens n microclimat umed, condiiile optime fiind la umiditate relativ de 70-80% la peste 20C. Concentraia lor maxim este atins n lunile iulieaugust i este minim iarna. Acarienii cauzeaz morbiditate ridicat. n unele regiuni cu umiditate relativ ridicat ale Europei, pn la 80% din copiii i tinerii astmatici au teste cutanate pozitive la antigene de acarieni. Din populaia neselecionat 5-10% au alergie activ, iar ali 5-20% au predispoziie genetic nemanifestat clinic (teren atopic).

Fungii
Termenii de mucegaiuri, ciuperci, drojdii se refer la fungi. Acetia sunt organisme eucariotice cu perete rigid. Neavnd clorofil, depind de glucidele externe din materialul vegetal i animal. Alergenele sunt coninute att n spori, ct i fragmentele de micelii. Sunt cele mai rspndite aeroalergene din natur. Necesit umiditate ridicat i temperatur ambiant de peste 10C. Au un rol important ecologic, prin conversia deeurilor organice n humus. Produc un numr impresionant de spori, care pot fi purtai de vnt la distane mari. Alternaria i Cladosporium sunt cei mai importani fungi de exterior, cu o dezvoltare optim din primvar pn toamna trziu. Iarna devin dormanzi, dar nu mor, cresc i n perioade calde foarte scurte. Penicillium i Aspergillus se dezvolt bine i n interior. Umezeala construciilor, bile fr ventilaie, umidificatoarele le favorizeaz creterea. n fabricile de pine, brnzeturi, bere, vin i medicamente (antibiotice, steroizi) expunerea profesional la fungi este considerabil. Inhalai n cantitate mic, fungii induc sinteza de IgE (astm, rinit), iar n cantitate mare sinteza IgG (aspergiloza bronhopulmonar, dac sursa este n bronii i alveolita alergic extrinsec, dac sunt inhalai din exterior).

Aeroalergenele animaliere
Acetia includ produi ai glandelor sebacee, celule epiteliale descuamate, proteine serice excretate prin urin, saliv sau fecale. Nefiind hidrosolubili, perii i penele nu sunt alergene importante. La persoane sensibilizate, perii de pisic i cine produc simptome dramatice. Circa 20-30% din bolnavii cu rinit/astm alergice au anamnez i teste pozitive la antigene feline i/sau canine, iar aproximativ 5% din populaia general (neselecionat) au teste cutanate pozitive. Aceste procente sunt n cretere prin numrul mai mare de animale din case. Alergenele nu au specificitate de ras. Alergenele pot fi introduse n casele celor care nu au animale prin intermediul hainelor. Alergia la prul de cal a sczut n importan. Roztoarele (oareci, obolani, cobai, hamsteri, iepuri) sunt surse potente de alergene coninute preponderent n urin. Acestea pot sensibiliza pn la 20% din personalul de laborator expus. n multe locuine, sunt colocatari respectai i iubii, n 17

Curs concis de alergologie

special de copii. Gndacii de apartament sunt alergene importante n aglomerrile urbane cu nivel socio-economic sczut. Alergia la pene este datorat n special contaminrii cu acarieni. Prin expunerea masiv la excremente de psri, cresctorii au un risc crescut de a dezvolta astm (mediat prin IgE) i alveolit alergic extrinsec (mediat prin IgG). Daphnia (purecele de balt), artropod folosit frecvent ca hran pentru petii de acvariu, este un sensibilizant potent. +

Veninul de himenoptere
Albina i viespea fac parte din ordinul himenopterelor. Veninul acestora conine o mixtur de peptide, de compui vasoactivi cu greutate molecular mic i proteine. Numai acestea din urm sunt alergene; majoritatea componentelor fiind enzime (fosfolipaze, hialuronidaze i fosfataze acide). Veninul de albin conine n plus melitin, iar cel de viespe antigenul 5, care sunt alergenice. Persoanele alergice la venin de albine nu sunt, de obicei, reactive la cel de viespe.

Substanele profesionale
Sensibilizrile profesionale sunt rezultantele expunerii la materiale implicate n procesele de fabricaie. Agentul cauzal poate fi alergen (proteine animale, fin, penicilin, enzime etc). Chimicalele cu greutate molecular mic acioneaz ca hapten (srurile de platin, anhidrid trimelitic, unele medicamente). Altele acioneaz prin mecanisme neimunologice (colofoniu). Unele gaze acioneaz ca simpli iritani (formaldehida, SO2).

Alergenele terapeutice i alimentare vor fi amintite n capitolele 13 i 14.

18

4. Testarea cutanat
Principiul
n cazuri judicios indicate de hipersensibilitate imediat la alergene specifice, testarea cutanat aduce informaii suplimentare de confirmare a anamnezei. Ea reprezint o metod indirect de detectare a IgE specifice. Testele cutanate pozitive permit instituirea msurilor de evicie i a imunoterapiei specifice. Testarea sensibilitii cutanate tardive n dermatita de contact nu face subiectul acestui capitol. n majoritatea cazurilor, testarea cutanat este suficient pentru completarea anamnezei i examenului clinic, dar nu poate nlocui judecata clinic. Metodele in vitro noi, sofisticate, de titrare a IgE specifice nu au nlocuit testele cutanate. Metoda este simpl, rapid i ieftin. n practica clinic sunt utilizate dou tipuri de teste cutanate: percutan (prick) i intracutan. Metoda prin zgriere (scratch) a fost abandonat. Testarea cutanat poate fi efectuat pe faa volar a antebraelor sau pe spate, dup ce pielea a fost curat cu alcool. Testul intracutan se efectueaz n cazurile n care testarea prick indic reacie minim sau nul.

Metoda prick
n metoda prin nepare epicutanat (prick) se aplic picturi de extracte alergenice prin care se neap nesngernd pielea. Limita pozitivitii este 3 mm pentru papul, n cazul n care controlul este negativ. Reaciile mici au semnificaie clinic redus, iar prezena pseudopodelor are o relevan clinic maxim. Avantajele testului prick sunt: testele pozitive i negative sunt mai uor de delimitat se pot aplica n numr mare ntr-o edin extractele sunt stabile rezultatele pozitive se coreleaz bine cu simptomele (specificitate ridicat)

Metoda intracutan
Testul intracutan se efectueaz prin injectarea strict intradermic a unei cantiti mici de extract alergenic. Metoda intradermic prezint avantajul unei sensibiliti mai mari, dar cu inconvenientul mai multor reacii fals pozitive (specificitate mai mic). Erorile comune la testarea intracutanat cuprind: reacii fals pozitive prin distan prea mic ntre teste, volum sau concentraie prea mare de extract injectat, injectare de bule de aer, sngerare intracutan. Injectarea subcutan a extractului d rezultate fals negative. Prea multe teste simultane (peste 10) pot precipita reacii sistemice.

Recomandri
La testarea cutanat este obligatorie ntrunirea urmtoarelor principii: disponibilitatea medicului (din cauza posibilelor reacii sistemice) echipament de urgen la ndemn absena simptomelor clinice de alergie 19

Curs concis de alergologie

verificarea concentraiilor aplicarea pe piele normal evaluarea dermografismului nregistrarea medicaiei (cu atenie n special la antihistaminice) citirea reaciilor la 15-20 minute

nainte de testarea cutanat, antihistaminicele trebuie abandonate cu un interval n funcie de timpul lor de njumtire. Astemizolul are timpul de njumtire cel mai lung (4-6 sptmni). Histamina este utilizat ca i control pozitiv, iar diluantul alergenic ca i control negativ.

Gradarea
Convenional, rspunsul cutanat se apreciaz prin notare cu +, de la 1+ la 4+, a diametrelor papulei i eritemului. Exist mai multe sisteme de apreciere. Reacia se poate nregistra i pe band adeziv transparent prin marcarea cu culori diferite ale perimetrelor papulei i eritemului. Pentru evitarea confuziilor, msurarea n milimetri este de preferat.

Semnificaia clinic
n legtur cu valoarea diagnostic a testelor cutanate merit reinut c: singur, un test pozitiv nu indic o sensibilizare cert la un alergen n cazul alergenelor inhalative, un test pozitiv i o anamnez sugestiv incrimineaz alergenul respectiv drept cauz a simptomelor un test negativ cu o anamnez nesugestiv pledeaz pentru o afeciune nealergic cazurile cu discordan ntre anamnez i testele cutanate sunt dificil de ncadrat, fiind necesare determinarea IgE specifice i provocare cu alergen n cazul alergenelor inhalative, exist o corelaie bun ntre testul prick i simptome n cazul alergenelor alimentare corelaiile sunt slabe (n jur de 20% fa de testul de provocare dublu-orb) pentru extractele din venin de albine i viespe, simptomele alergice se coreleaz mai bine cu testele prick dect cu cele intracutane majoritatea alergenelor profesionale nu se preteaz la testare cutanat prick sau intracutan; unele sunt incluse n bateriile de teste patch, de testare a reactivitii de tip celular, utile n aprecierea etiologic a dermatitei de contact nici un test cutanat nu nlocuiete judecata clinic

20

5. Testele in vitro
Specialitatea de alergologie dispune de un numr semnificativ de teste in vitro. Acestea nu trebuie solicitate de rutin, ci cu scopuri clar definite de o anamnez i un examen obiectiv detaliate. Informaiile diagnostice suplimentare pot fi utile pentru a confirma diagnosticul sau a conduce un plan terapeutic. n alergologie, diagnosticul in vitro este rar patognomonic. Este important a se nelege limitele acestor teste n termeni de reproductibilitate, specificitate, sensibilitate i comparare cu probe martor corespunztoare.

RAST (RadioAllergoSorbent Test)

Acest test estimeaz cantitatea de IgE specific unui alergen. Cu aceast metod, antigenul este legat de o faz solid (disc), dup care este incubat cu serul pacientului. n continuare o a doua incubare are loc cu un ser anti-IgE marcat cu izotopi. Cantitatea legat izotopic indic nivelul IgE seric al pacientului. Trebuie menionat c, pentru detectarea IgE, testarea cutanat este mai specific, mai sensibil, mai rapid i mult mai ieftin. Avantajele determinrii RAST sunt sigurana, grad ridicat de precizie i standardizare, independena de reactivitatea cutanat i medicaie. Au dezavantajul de a fi scumpe i c rezultatul nu este disponibil imediat.

ELISA (Enzyme-Linked ImmunoSorbent Assay)

Acest test poate fi efectuat n mai multe feluri. Un protocol de baz este urmtorul: antigenul este legat de o faz solid, dup care este incubat cu serul pacientului, ca n RAST. Sistemul de detectare utilizeaz anti-IgE umane conjugate cu o enzim (cel mai des fosfataza alcalin). Se adug apoi substratul enzimatic corespunztor. Modificarea colorimetric este proporional cu nivelul IgE seric. Aceast metod poate fi folosit i pentru detectarea anticorpilor de tip IgG, IgA i IgM la un alergen specific.

Testele de imunodifuziune
Aceste tehnici, ca de exemplu metoda Ouchterlony, sunt indicate pentru a demonstra titruri de anticorpi precipitani. Aceast metod se bazeaz pe principiul c antigenul i anticorpul pot difuza printr-un mediu de agar i pot forma complexe antigen-anticorp stabile care precipit. Reacia de precipitare prin dubl-difuziune este semicantitativ. Poate fi indicat la pacieni suspeci de alveolit de hipersensibilizare. O a dou metod de imunodifuziune (tehnica Oudin) se bazeaz pe difuziunea radial unic. Este cantitativ i poate fi aplicat pentru a determina concentraiile de imunoglobuline, deoarece diametrul inelului de precipitare este proporional cu concentraia antigenului, n acest caz Ig. Reacia de difuziune radial unic este indicat n primul rnd pentru determinarea concentraiilor de IgG, IgA i IgM, deoarece nivelele de IgE sunt de regul prea mici pentru a fi msurate prin acest tehnic. Nivelele serice ale imunoglobulinelor determinate prin difuzi unea radial unic sunt dependente de vrst, sex, i infecii recurente. De aceea, interpretarea necesit pruden.

IgE total

21

Curs concis de alergologie

IgE matern nu trece prin placent, iar creterea IgE n primul an de via este lent. Valoarea maxim este atins n adolescen i scade cu naintarea n vrst. Valorile normale au limite largi, cu o suprapunere semnificativ la subiecii atopici i non-atopici. Determinarea de rutin a IgE totale nu este recomandat, din cauza lipsei de specificitate i a costului ridicat.

Numrul de eozinofile
Gradul eozinofiliei sanguine depinde de organul afectat. Cu ct organul este mai voluminos (plmn, piele) cu att mai multe eozinofile vor fi atrase n circulaie din mduva osoas. De aceea, eozinofilia este mai exprimat la astmatici i la pacienii cu dermatit atopic, dect la cei cu rinit. n astm, eozinofilia este corelat cu boala n sine i nu cu prezena unui mecanism IgE-mediat. n general, eozinofilia este mai mare n astmul non-alergic dect n cel alergic. Numrul de eozinofile se coreleaz direct cu severitatea astmului, de aceea este un indice util n monitorizarea tratamentului, n special cnd este necesar corticoterapia. Determinarea seric a proteinei cationice eozinofilice aduce informaii suplimentare, fiind un marker al activrii eozinofilelor. Tratamentul cu corticosteroizi scade eozinofilia. Eozinofilia sanguin este prezent n multe alte boli, ca de exemplu: infestaii cu parazii, boala Hodgkin, periarterita nodoas, sindromul Lffler, sindromul hipereozinofilic, afeciuni dermatologice, alergii la medicamente, aspergiloza bronhopulmonar.

22

6. Imunoterapia specific
Definiie
Imunoterapia specific cu alergene - ITS - (denumit anterior i desensibilizare, hiposensibilizare) reprezint o tentativ de modificare a rspunsului imunologic care determin manifestrile clinice ale pacienilor alergici.

Metoda
ITS const n administrarea repetat a unor concentraii progresive de alergene, alergene modificate, epitopi, vaccinuri peptidice sau anticorpi anti-idiotip.

Modul de aciune al ITS

Efectul favorabil al ITS asupra scorului simptome-medicaie a fost corelat cu creterea titrului anticorpilor IgG blocani, scderea de durat a IgE specifice, reducerea sensibilitii mastocitelor i bazofilelor la alergene, reducerea proliferrii limfocitelor, trecerea limfocitelor din profilul Th2 n profilul Th1 i modificarea profilului citokinelor din IL-4, IL-3, IL-5, GM-CSF spre profilul de citokine IL-2, IFN gama. n prezent, efectele acestor modificri asupra ameliorrii clinice este speculativ.

Indicaiile ITS
1) tratamentul hipersensibilitii mediat de IgE speci fice la alergene relevante (demonstrat prin teste cutanate prick pozitive corelate cu anamneza) 2) simptome suficient de severe cu o durat de mai mult de 1-2 ani (cu excepia veninului de insecte) 3) evicie i tratament farmacologic ineficient sau cu efecte secundare intolerabile 4) ncadrarea pacientului ntr-una din urmtoarele boli: rinita alergic sezonier (polenuri i mucegaiuri), rinita alergic peren (Dermatophagoides pteronyssinus, fanere de cine i pisic), anafilaxia la veninul de albin i viespe

Eficiena
Eficiena clinic este direct proporional cu doza administrat. Beneficiul terapeutic este mai mare n rinite alergice la polen, anafilaxia la nepturi de albine i vispe dect n astm. Cele mai bune rezultate se obin la copii, tineri ntre 15-35 ani cu forme de boal uoare, cu forme de boal medii i n anafilaxia la veninul de himenoptere. Metoda este ineficient n: dermatita atopic, alergiile alimentare, urticarieangioedem, alergia la latex. Vaccinurile bacteriene sunt ineficiente, de aceea administrarea lor, care a devenit din pcate o mod, trebuie descurajat.

Alegerea alergenelor
praful de cas este de evitat din cauza compoziiei heterogene cu multe alergene nerelevante 23

Curs concis de alergologie

alergenele alimentare nu se preteaz la ITS cele mai bune rezultate se obin la alergene cu reacii cutanate intense prin metoda prick se aleg numai alergenele care cauzeaz simptome, altfel exist pericolul de sensibilizare la noi antigene

Durata tratamentului
ITS dureaz 3-5 ani. Iniierea se poate efectua intensiv rush, de 2 ori pe sptmn, iar tratamentul de ntreinere la un interval de 2-6 sptmni, n funcie de tipul de preparat antigenic.

Principii de dozare
Dozele administrate subcutan sunt de iniiere (progresive) i de ntreinere (fixe). Creterea acestora se face treptat dup diverse protocoale decise de alergolog. n caz de ntrzieri n aplicarea planului de administrare se va consulta medicul alergolog, existnd formule de reajustare a dozelor. Copiii vor primi aceleai doze ca i adulii. n principiu, premedicaia cu antihistaminice i adrenalin nu este recomandat, pentru a nu masca o reacie sistemic la doza urmtoare. Cnd se ncepe un flacon nou prima doz se reduce la jumtate pentru a evita reacii neateptate. Preparatele se in n frigider. Congelarea compromite preparatele.

Reacii adverse ale ITS

ITS se efectueaz numai n prezena medicului, n condiii de spital i a posibilitii de resuscitare. Pacientul se observ cel puin 30 minute dup administrarea soluiei alergenice. Reacia local const n ndurare la locul administrrii. Dac diametrul depete 4 cm se trateaz cu ghea local i antihistaminice, iar doza urmtoare nu se crete, din cauza posibilitii reaciei sistemice. Reaciile sistemice includ urticarie, angioedem, crize de rinit, astm, dureri abdominale, anafilaxie. Au fost relatate i cazuri de deces. Debutul reaciilor sistemice are loc ntre 15 minute i 6 ore, cel mai frecvent n primele 30 de minute de la administrare. De aceea, dup injecii, pacienii trebuie s rmn n observaie cel puin 30 de minute. Injectarea se efectueaz strict subcutanat, de preferat alter nativ n partea posterioar a braului cu siring de tuberculin. Masajul este interzis. Imunoterapia specific este indicat i iniiat numai de ctre specialistul alergolog-imunolog. Acesta stabilete dozele, ritmul i durata tratamentului i decide sistarea imunoterapiei. Medicul generalist poate supraveghea ITS, observ orice incident sau accident posibil i defer cazul din nou alergologului imunolog pentru remedierea schemei terapeutice.

Contraindicaiile ITS
ITS se contraindic n: 24 sensibilizri multiple severe exacerbri ale simptomelor tratament concomitent cu beta-blocante angin pectoral, infarct recent HTA necontrolat

Imunoterapia specific

insuficien de organ (renal, cardiac, hepatic, respiratorie) incapacitatea de a comunica cu medicul (copii sub 5 ani, debili, pacieni necompliani) deficiene imunologice (agamaglobulinemii, cola-genoze) sarcina (contraindicaia se limiteaz doar la iniiere, nu i la continuarea tratamentului) cancer

25

7. Rinitele
Definiie
Rinita reprezint inflamaia mucoasei nazale, manifestat prin unul sau mai multe simptome: rinoree, strnut, prurit, congestie nazal.

Funciile nasului
Anatomia nasului permite nclzirea, umidificarea i filtrarea aerului. Dimensiunea cavitilor este reglat rapid n funcie de necesiti prin sistemul nervos simpatic. Tonusul simpatic se schimb de la o nar la alta n fiecare 2-4 ore (ciclul nazal). Respiraia nazal este preferat celei bucale, mai ales n cazul subiecilor cu hiperreactivitate bronic expui la alergene, iritani, frig sau efort. Eficacitatea filtrrii depinde de dimensiunea particulelor. Foarte puine particule cu diametru peste 10 m trec de filtrul nazal (polenul are diametru de 20-30 m), n timp de particulele sub 2 m ajung n bronii (spori de mucegaiuri, alergenele acarienilor). Nasul acioneaz i ca o `masc de gaze` , reinnd 99% din gazele hidrosolubile (ozon, bioxid de sulf, formaldehid, etc.).

Epidemiologia
Rinita reprezint una dintre cele mai frecvente afeciuni. Din cauza variabilitii severitii incidena este insuficient apreciat. Distribuia pe categorii de vrst este diferit. Incidena rinitei alergice sezoniere variaz ntre 1 i 19%, fiind mai frecvent n mediu urban.

Clasificarea

1. alergice: sezoniere perene 2. infecioase: acute cronice (specifice i nespecifice) 3. altele: idiopatice non-alergice ocupaionale hormonale induse medicamentos iritative alimentare emoionale atrofice

Diagnostic diferenial
Diagnosticul de rinit alergic intr n consideraie numai dup excluderea afeciunilor cu substrat anatomic obstructiv: polipi deviaie de sept hipertrofia adenoidian 26

Rinitele

corp strin tumori rinita eozinofilic non-alergic

RINITA ALERGIC SEZONIER

Rinita alergic sezonier, polinoza sau febra de fn este cauzat de alergia la polen. Polenul se depune pe conjunctive i este reinut de filtrul nazal, iar n cazul dimensiunilor sub 10 m poate ajunge i la nivel bronic. Cele trei surse de alergene polenice sunt pomii, ierburile i buruienile, ale cror sezon de nflorire n emisfera nordic sunt primvara, vara, respectiv toamna (vezi capitolul Alergenele).

Incidena i evoluia natural

Rinita alergic sezonier debuteaz n copilrie sau adolescen, simptomele rmn staionare 2-3 decenii, se amelioreaz considerabil n jurul vrstei de 50 de ani i dispar complet la btrnee. Este o afeciune frecvent, cu o prevalen cumulativ (boal prezent sau n antecedente) de 15-20% n cazul includerii formelor uoare.

Simptome
Pruritul nazal, strnutul i rinoreea apoas sunt deranjante n exterior, mai ales n cursul zilelor nsorite. Unii pacieni acuz i prurit faringian i otic (explicate prin scurgerea polenului din nas). Congestia nazal este uoar sau moderat. Pruritul i congestia ocular sunt constante. Frecarea ochilor induce un cerc vicios. Pacienii cu alergie sever pot prezenta i crize sezoniere de astm. Severitatea simptomelor oculare i nazale depinde de concentraia circadian a polenului. De obicei aceasta este mare n zilele nsorite i uscate, i sczut n zilele ploioase i reci.

Diagnosticul
Diagnosticul rinitei sezoniere alergice la polen este uor datorit periodicitii caracteristice. Testele cutanate sunt de obicei suficiente pentru confirmarea diagnosticului, alte examinri nefiind necesare.

Tratament
Evicia. Afar, evitarea polenului nu este posibil, expune rea excesiv putnd fi redus prin petrecerea timpului n spaii nchise n perioadele de vrf. Calitatea vieii pacienilor este profund deranjat. Informaiile cu privire la vnzrile de medicamente sugereaz c muli pacieni sunt subtratai sau nu se trateaz deloc. Farmacoterapia. Formele uoare cu simptome rare antihistaminice (orale sau topice) sau profilactic cu cromoglicat. se tratateaz cu

Formele moderate i severe cu simptome zilnice sunt stpnite eficient cu spray nazal cu corticosteroizi n combinaie cu picturi oculare (antihistaminice sau cromoglicat). Prin coninutul n conservani, picturile oculare pot deteriora lentilele de contact. Cure scurte de corticoterapie sistemic sunt rar indicate. Imunoterapia este eficient, dar opiniile difer cu privire la indicaii. Majoritatea specialitilor opiniaz c imunoterapia trebuie luat n considerare numai n cazul n care a fost necesar corticoterapia sistemic pentru a controla simptomele. Tratamentele ieftine trebuie luate n considerare n multe din regiunile globului. Acestea includ un antihistaminic clasic cu asocierea prednison-ului n perioadele de vrf. 27

Curs concis de alergologie

RINITA PEREN~ Clasificare i diagnostic

Trebuie excluse n primul rnd alte boli i anomalii de structur ale nasului (vezi Clasificarea i diagnosticul diferenial). n al doilea rnd trebuie fcut distincia dintre rinita infecioas (purulent) i non-infecioas (non-purulent). n al treilea rnd trebuie separai pacienii alergici de cei non-alergici. Termenul de rinit peren non-alergic se refer la rinita cronic non-infecioas de etiologie neprecizat. Rinita idiopatic este un termen alternativ, de preferat celui de rinit vasomotorie, care implic cunoaterea unui mecanism patogenic. n al patru rnd, dac este posibil, rinita non-alergic trebuie separat n eozinofilic i non-eozinofilic.

Incidena i evoluia natural

Rata prevalenei este n jur de 5%. Spre deosebire de rinita alergic, ce debuteaz de obicei n copilrie, rinita non-alergic se instaleaz la vrsta adultului. Evoluia rinitei perene este capricioas i mai puin favorabil n comparaie cu rinita alergic sezonier.

Etiologia i factorii declanatori

Alergia la acarieni reprezint cauza cea mai frecvent a rinitei alergice perene, alergia la animale (cine, pisic) cauznd frecvent simptome ocazionale. Alergia la polen este responsabil de rinita peren numai n regiunile tropicale i subtropicale. Alergia la fin este deseori cauza rinitei izolate la brutari, dar rinitele profesionale sunt n general nsoite de astm. De regul, alergia alimentar i intolerana nu cauzeaz rinit izolat. Etiologia este necunoscut la pacienii cu teste cutanate negative.

Simptome i semne
Simptomele sunt n general identice cu cele ale rinitei sezoniere, dar pruritul ocular este mai rar i blocajul nazal mai exprimat. Unii pacieni acuz predominent strnut i rinoree apoas (`sneezers`), iar la alii predomin blocajul i secreiile nazale (` blockers`). Unii pacieni, n speciali brbai n vrst, acuz numai rinoree apoas (`runners`). Severitatea rinitei se poate aprecia prin numrul strnu turilor, a suflrii nasului i a duratei zilnice a simptomelor.

Examinri
Faa i nasul extern. Copiii prezint frecvent grimase prin care ncearc s-i calmeze pruritul nazal. Dac obstrucia este sever pacientul respir numai pe gur, predispunnd la arc palatin nalt i modificri dentare. Frecarea vertical a nasului pentru calmarea pruritului, numit i `salut alergic` duce la formarea unei plici transversale n treimea inferioar a nasului. Rinoscopia este indicat la toi pacienii cu rinit cronic. Exclude cauzele de obstrucie mecanic i sugereaz alergia: mucoas tumefiat, umed, de culoare albastru-palid. Endoscopul este preferat speculum-ului. Testele cutanate se efectueaz de rutin n toate cazurile. CT este o metod excelent de precizare a anomaliilor anatomice, polipilor 28

Rinitele

nazali, sinuzitei i pentru diagnosticul diferenial. Este indicat n cazuri selectate: 1) simptome cronice severe; 2) pentru excluderea malignitii; i 3) nainte de inter venia chirurgical. Citologia nazal este util n diferenierea rinitei infeci oas de cea noninfecioas, i a celei eozinofilice de cea non-eozinofilic. Un procent de peste 10% eozinofile este sugestiv pentru rinita alergic sau non-alergic eozinofilic.

Tratamentul
Evicia este mai important la copii dect la aduli, putnd reduce semnificativ simptomele i necesarul de medicamente. Farmacoterapia. Medicamentele utilizate n tratamentul rinitelor acioneaz difereniat asupra simptomelor (tabelul 7.1). Antihistaminicele sunt primele medicamente administrate, utile mai ales n cazul simptomelor uoare i medii. Combinaia cu un -stimulent sistemic (de obicei pseudoefedrina) este indicat cnd blocajul nazal este insuficient stpnit de antihis taminicul administrat singur. Tabelul 7.1
Prurit/ strnut Cromoglicat disodic Antihistaminice orale Bromur de ipratropiu Decongestive topice Corticoizi topici Corticoizi orali Hidroree Blocaj Pierderea mirosului

+ +++ +++ +++

+ ++ +++ +++ +++

+/+/+++ ++ +++

+ ++

Sunt preferate antihistaminicele moderne non-sedative. Pacienii cu simptome zilnice necesit corticoterapie topic (spray nazal), mult mai eficiente asupra blocajului nazal n comparaie cu antihistaminicele. Sunt n uz derivai de beclome tason, flunisolid, budesonid, triamcinolon, fluticason i mometazon. Rareori este indicat corticoterapia sistemic. Nu toi pacienii cu rinit non-alergic rspund la corticoterapie. n cazul n care rinoreea apoas este simptomul dominant, spray-ul nazal cu bromur de ipratropiu poate fi eficace. La copii este recomandat tratamentul iniial cu cromoglicat asociat cu un antihistaminic, iar n caz de efect insuficient trecerea pe spray cu corticosteroizi. Alte tratamente. Imunoterapia este indicat la tineri cu alergie la acarieni i rinit sever i n cazuri selecionate de alergie la fanere de animale. Chirurgia cornetelor poate fi util n rinita non-alergic la care medicaia nu controleaz suficient simptomele.

ALTE TIPURI DE RINITE

Rinitele non-alergice non-infecioase cuprind cu grup heterogen de pacieni. Rinita idiopatic este un termen mai adecvat dect cel de rinit vasomotorie atribuit pacienilor cu hipersensibilitate nazal la stimuli nespecifici: parfumuri, solveni, fum de igar, praf, gaze de eapament, schimbri brute de temperatur i umiditate. Mecanismul exact nu este cunoscut. Rinita non-alergic cu eozinofile apare la persoane de vrst medie cu simptome perene. Testele alergologice sunt negative. Uneori reprezint stadiul iniial 29

Curs concis de alergologie

al idiosincraziei la aspirin. n general rspund foarte bine la corticoterapie topic. Polipoza nazal este o afeciune recidivant care se poate asocia fibrozei chistice, idiosincraziei la aspirin, dar de cele mai multe ori apare izolat. Alergia nu pare s predispun la apariia acesteia, dar reaciile mastocitelor i activarea eozinofilelor poate explica efectul favorabil al corticosteroizilor. Se complic frecvent cu sinuzit purulent, fiindc deseori procesul polipomatos cuprinde sinusurile maxilare i etmoidale. Tratamentul const din combinaia l) tratamentului ndelungat cu corticosteroizi topici; 2) tratamente scurte cu corticosteroizi sistemici; i 3) polipectomie simpl. Este preferat tratamentul combinat. Tratamentul cu corticosteroizi topici pregtete mucoasa preoperator, amelioreaz rinita i previne recidiva. Rinita hormonal poate s apar n cursul sarcinii, la pubertate, n hipotiroidism i acromegalie. Rinita din sarcin apare n ultimul trimestru i cedeaz prompt dup natere. Rinitelor induse medicamentos se pot datora administrrii de rezerpin, guanetidin, metildopa, inhibitorii enzimei de conversie ai angiotensinei, antagonitii alfa-adrenoreceptorilor, beta-blocanii (topici i orali), acidul acetilsalicilic, contraceptivele, cocaina prizat nazal, abuzul prelungit de deconges tive topice. Evoluia este favorabil dup ntreruperea administrrii.

30

8. Astmul
n loc de definiie
Astmul este dificil de definit n termeni exaci, dar are o serie de trsturi caracteristice. Acestea pot fi rezumate n 10 puncte: episoade de dispnee uiertoare obstrucie a cilor aeriene, creterea rezistenei la flux, disfuncie ventilatorie de tip obstructiv modificri rapide i considerabile ale funciilor pulmonare (variaii ale PEF > 20%) frecvente episoade nocturne i valori sczute matinale ale PEF reversibilitate semnificiativ dup beta2-mimetice reversibilitate semnificativ dup steroizi (> 20%) perioade asimptomatice alergia este frecvent inflamaie eozinofilic hiperreactivitate bronic

Prevalena i evoluia natural

Prevalena astmului (2-8%), proporia formelor severe i mortalitatea prin astm sunt n cretere. Aceasta se coreleaz cu creterea gradului de urbanizare i este atribuit polurii atmosferice. Alergia este un factor predispozant important, dar numai n copilrie. Astmul debutat n copilrie este de obicei alergic, pe cnd cel debutat la vrst adult este de regul non-alergic. Astmul se amelioreaz n adolescen n 50% din cazuri, de frecvent reapare (n 30%), dar n aceste cazuri alergia este de mic importan. n unele cazuri cu astm cronic sever se instaleaz obstrucia bronic ireversibil, cu un prognostic rezervat din cauza scderii constante ale funciilor pulmonare.

Factorii de risc
Factori predispozani n astm, este foarte caracteristic creterea reactivitii bronice la o serie de stimuli care pot declana simptomele. Unii stimului provoac atacul (favorizani), alii agraveaz boala (cauzali). Factori cauzali Frecvent, inflamaia este indus prin mecanism alergic (astm alergic, atopic, extrinsec). Sensibilizarea este mai des ntlnit la acarieni i pisic, i mai rar la mucegai, cine i polen. Datele referitoare la ali factori cauzali posibili, ca sensibilizanii profesionali, medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene, unii aditivi alimentari i infeciile virale a cilor aeriene sunt contradictorii. n majoritatea cazurilor factorul cauzal rmne ns necunoscut (astm intrinsec). Factori favorizani Prezena acestora favorizeaz apariia bolii sub aciunea factorilor cauzali. Cei mai importani sunt aerul rece, hiperventi laia, efortul fizice, rsul, emoiile, medicamentele beta-blocante, refluxul esofagian, fumatul activ i pasiv, poluarea 31

Curs concis de alergologie

atmosferic (ozon, NO 2 i SO2), infeciile virale.

Patogenia astmului
Simptomele se datoreaz obstruciei bronice variabile, recurente. Bronhoobstrucia este rezultatul participrii unor mecanisme neurogenice asupra broniilor hiperreactive din cauza inflamaiei cronice a mucoasei. Inflamaia Mecanismul de inducere a inflamaiei este cunoscut exact numai n astmul alergic, n care rolul principal l au mediatorii eliberai din mastocitele activate de reacia alergen-IgE specific fixat pe membrana celular. Histamina, factorul de agregare trombocitar (PAF), unele leucotriene prostaglandine eliberate sunt rpunztoare de obstrucia bronic imediat . i

Triptaza, leucotrienele i citokinele cauzeaz migrarea n submucoas a celulelor inflamatoare (n special eozinofile i limfocite T), creterea numrului i activarea limfocitelor B secretoare de IgE, a macrofagelor i a mastocitelor, creterea expresiei moleculelor de adeziune i scderea raportului Th1/Th2. Prin aceste mecanisme la nivel local gama mediatorilor proinflamatori i a factorilor chemotactici se amplific i eliberarea lor crete n defavoarea mediatorilor protectivi, iar chemotaxis-ul celulelor proinflamatoare devine permanent. Astfel, peste o anumit limit a aciunii factorilor cauzali, inflamaia se poate perpetua i accentua. Inflamaia indus de stimuli specifici (cauzativi) duce la o cretere a reactivitii bronice, bronhoobstrucia fiind declanabil i de o multitudine de stimuli nespecifici. Aceasta se numete hiperreactivitate bronic. Morfopatologia n astm inflamaia bronic duce la un infiltrat caracteristic cu eozinofile activate, distrucie a epiteliului, edem al mucoasei, hipersecreie de mucus, care se asociaz scderii clearance-ului mucociliar i explic dopurile din mucus la autopsia bolnavilor cu astm fatal. n astmul cronic se constat ngroarea membranei bazale, fibroza subepitelial, hipertrofia musculaturii netede i hiperplazia glandular. Aceste modificri sunt responsabile de ireversibilitatea obstruciei care se instaleaz dup cteva decenii de evoluie a bolii. Fiziopatologia Spasmul musculaturii netede, edemul, inflamaia i dopurile de mucus sunt cauza modificrilor cele mai importante din astm: ngustarea cilor respiratorii i creterea rezistenei la flux. Pentru nvingerea rezistenelor crescute este necesar intrarea n aciune a musculaturii expiratorii accesorii. Creterea presiunii asupra peretelui bronhoalveolar nchide broniile distale, aerul este prins ca n capcan (trapping), ducnd la hiperinflaia pulmonar. Obstrucia este parial compensat de prelungirea expirului. n atacul de astm hipoxia provoac creterea frecvenei respiratorii. Hiperventilaia duce la scderea PaCO 2 (hipocapnie). n atacul foarte sever cu insuficien respiratorie i hipoventilaie PaCO 2 crete (hipercanie). Hipoxia este constant datorit alterrii indicelui ventilaie/perfuzie, PaO 2 corelndu-se strns cu severitatea atacului.

Simptome
Din punct de vedere clinic, astmul este caracterizat de bronhoobstrucie, care este (1) variabil; (2) reversibil; i (3) uor declanabil. Acestea se pot aprecia prin anamnez, sunt sprijinite de examenul clinic i la nevoie prin teste, dintre care 32

Astmul

nregistrarea zilnic a fluxului expirator de vrf este cel mai important. Criza de astm este descris ca episoade recurente de constricie toracic, dispnee expiratorie, uierturi (wheezing) cu tonalitate muzical, expectoraie vscoas n cantitate redus, tuse. n cazurile uoare, singurul simptom poate fi tusea. Simptomele se amelioreaz fie spontan, fie la tratament. ntre crize pacientul poate fi complet asimptomatic. Atacul de astm (exacerbarea astmului) este caracterizat de creterea duratei, intensitii i frecvenei crizelor. Simptomele nu dispar complet ntre crize i crete consumul de medicamente. Febra sau subfebrilitatea indic n majoritatea cazurilor o infecie viral intercurent. Termenul de stare de ru astmatic (atac sever i prelungit de astm care nu reacioneaz la adrenalin) a fost nlocuit cu termenul de exacerbare sever de astm cu iminen de stop respirator. Cele dou tipuri de triggeri care pot declana criza au fost menionai anterior.

Examenul clinic
n criz se constat expir prelungit, hiper-sonoritate toracic, raluri sibilante i romflante. n formele severe n ordinea severitii se instaleaz neputina de a vorbi fluent propoziii, apoi cuvinte, ortopneea cu folosirea muchilor respiratori accesorii, tahipnea, tahicardia, dispariia uierturilor i a ralurilor sibilante, cianoza, agitaia, pulsul paradoxal, confuzia i pierderea contienei.

Examinri paraclinice
Testele de laborator. n general, acestea nu sunt foarte utile. Numrul de eozinofile sanguine poate fi util n diferenierea astmului de BPCO, dar la 50% dintre astmatici este n limite normale. Numrul de eozinofile se coreleaz grosier cu severi tatea bolii, valori ridicate indicnd necesitatea corticoterapiei. Presiunea gazelor sanguine (PaO2, PaCO2) se modific numai n formele grave. Examenul radiologic toracic indic modificri numai n caz de atac sever (semnele hiperinflaiei) sau n complicaii (pneumo-torace, cord pulmonar cronic). Testarea cutanat alergologic este util n aprecierea implicrii atopiei. Testele funcionale respiratorii sunt utile pentru confirmarea suspiciunii, aprecierea severitii astmului i rspunsului la tratament. VEMS este indicatorul cel mai important al severitii bronhoobstruciei. Se determin prin spirometrie. Determinarea fluxului expirator de vrf (PEF) cu un dispozitiv simplu i ieftin (peak flow meter) ofer o alternativ comod i ieftin de monitorizare la domiciliu, cu semnificaie similar VEMS-ului. Fia valorilor PEF permite medicului o informare rapid i precis despre boal, i este recomandabil ca fiecare astmatic s dispun de un dispozitiv personal. Testul de bronhodilataie la betastimulente inhalative reprezint o metod rapid de ncadrare diagnostic. Evaluarea rspunsului se poate face att prin determinarea VEMS-ului, ct i a PEF. Testul este pozitiv la creteri > 20% fa de valorile de referin. Testele de provocare bronic sunt rar necesare n practic. Sunt utile n astmul atipic. Cei mai frecveni stimuli folosii sunt histamina, metacolina i efortul. Testul impune valori bazale aproape de cele normale. Proba se consider pozitiv la scderi cu > 20% a valorilor de referin.

33

Curs concis de alergologie

Forme clinice
Astmul alergic debuteaz n majoritatea cazurilor sub vrsta de 40 de ani. Anamneza sugereaz de obicei legtura temporal sau spaial dintre simptome i expunerea la alergene. De exemplu, n cazul alergiei la acarieni i la fungi crizele apar de obicei noaptea, n ncperi umede, ntunecate, cu multe captatoare de praf. Se asociaz frecvent cu rinit peren. n cazul alergiei la polen simptomele apar sezonier i se asociaz obliga toriu cu rinoconjunctivit. Astmul profesional este datorat unor alegeni, haptene sau iritani chimici profesionali. Simptomele apar la locul de munc sau tardiv dup terminarea expunerii, fiind caracteristic accen tuarea progresiv a simptomelor n cursul sptmnii. Astmul indus de efort. 90% dintre astmatici prezint bronhoobstrucie indus de efort. n unele cazuri poate fi singura manifestare a astmului, mai ales la copii i tineri. Astmul indus de efort se manifest cu wheezing la 10-15 minute dup ncetarea alergatului. nnotul este ns bine tolerat. Nu trebuie confundat cu dispneea de efort a bolnavilor cu bronhoobstrucie preexistent efortului, care se manifest la eforturi mici. Astmul cu intoleran la aspirin (i alte medicamente antiinflamatoare nesteroidice) debuteaz la adult i se asociaz deseori cu polipoz nazal i/sau sinuzit cronic. De obicei este o form sever i evolueaz frecvent spre corticodepende.

Diagnosticul
Variabilitatea obstruciei bronice este caracteristica principal a astmului. O anamnez convingtoare de respiraie uiertoare recurent, de obicei dar nu ntotdeauna descris ca dispnee, poate fi suficient pentru diagnostic. n cazul n care anamneza nu este decisiv este necesar demonstrarea bronhoobstruciei i reversibilitatea acesteia. n prezena obstruciei bronice, apreciat prin raluri sau msurarea VEMS sau PEF, un test pozitiv de bronhodilatare este suficient pentru stabilirea diagnosticului. Cnd rezultatul testului de bronhodilatare nu este concludent se recurge la demonstrarea variabilitii spontane a obstruciei bronice prin monitorizarea PEF. Diagnosticul se mai poate stabili i pe baza unei probe cu corticosteroizi de 7 zile, cu reevaluarea funciilor respiratorii. n cazul n care obstrucia bronic este absent n momentul consultaiei, se recurge la monitorizare PEF sau se indic testul de provocare bronic. Acest algoritm este redat n figura 8.1 Figura 8.1

34

OBSTRUCIE REVERSIBIL

anamneza suficient ameliorare rapid la bronhodilatatoare

Astmul

anamneza insuficient nu este

obstrucia nu este prezent

PEF indic variabilitate ameliorare la corticosteroizi

Diagnosticul diferenial prezent

obstrucia este

monitorizare PEF provocare bronic

Wheezingul recurent asociat cu tuse seac este frecvent ntlnit la copiii mici n cadrul unor infecii virotice repetate a cilor respiratorii. Corpul strin intrabronic cauzeaz obstrucia mecanic a cilor aeriene i se poate manifesta prin wheezing i tuse. Dispneea este predominant inspiratorie.Curba flux-volum are un aspect caracteristic. Radiografia toracic i bronhoscopia stabilesc de obicei diagnosticul. Bronhopneumopatia cronic obstructiv deseori poate fi greu difereniabil de astm. Simptomele pot fi similare i se pot ameliora semnificativ la brohodilatatoare. n astm dispneea apare frecvent n repaus, iar n BPCO la efort. Fumatul este frecvent prezent n anamneza BPCO. Rspunsul la betastimulente inhalatorii i steroizi este net n astm, iar n BPCO slab sau moderat, obstrucia fiind de obicei ireversibil. La bolnavii fumtori de vrst medie este uneori dificil de difereniat sigur cele dou afeciuni bronice.

Aprecierea severitii
Cu scopul standardizrii tratamentului medicamentos, astmul este clasificat n patru trepte de severitate, definite prin frecvena i gravitatea simptomelor diurne i nocturne i prin modificarea unor parametrii respiratori funcionali (tabelul 8.1). Aceast clasificare este recomandat de The Management and Prevention Workshop organizat de Tabelul 8.1
Simptome Simptome nocturne PEF fa de ideal Variabilita te PEF 60% >30%

Global

Strategy

for

Asthma

TREAPT A4
Sever Persisten t

permanente activitatea fizic limitat zilnice exacerbrile afecteaz activitatea fizic cel puin de 2 ori pe sptmn dar nu zilnic frecvente

TREAPT A3
Moderat Persisten t

60 -80% >1 pe sptmn >30%

TREAPT A2
Uor Persisten t

>2 pe lun

80% 20-30%

TREAPT

mai puin de

35

Curs concis de alergologie

A1
Intermite nt

1 pe sptmn asimptomati c, PEF normal ntre crize

2 pe lun

80% <20%

NHLBI i WHO n 1995 n cadrul programului Global Initiative for Asthma (GINA). n cazul atacului de astm, severiatea este apreciat pe baza ctorva parametrii clinici i funcionali. Tabelul 8.2 prezint criterile de severitate a exacerbrilor.

Tratamentul
Astmul nu poate fi vindecat. Scopul tratamentului este obinerea controlului, care este definit prin: simptome minime sau absente exacerbri rare i de severitate redus absena solicitrilor serviciului de urgen necesar minim de bronhospasmolitice cu aciune de scurt durat funcie respiratorie (aproape) normal via normal fr limitarea activitii fizice medicaie fr efecte secundare sau minime Controlul astmului poate fi realizat prin: identificarea i evitarea factorilor cauzali i a triggerilor tratament medicamentos adecvat de lung durat tratamentul prompt al exacerbrilor educarea pacientului

Identificarea i evitarea factorilor cauzali i a triggerilor

Este esenial pentru controlul astmului. Prin evitarea sau diminuarea expunerii la alergene i iritani pot fi prevenite simptomele i exacerbrile i necesarul de medicamente poate fi redus substanial. Msurile de evicie a expunerii la diferite alergene inhalative sunt prezentate n capitolul 3. Imunoterapia specific poate fi util n astmul alergic la polen, acarieni, peri de animale, n cazurile n care msurile de evicie nu pot fi respectate n totalitate, dar nu le poate nlocui. Tabelul 8.2
Uoar Dispnee la mers poate sta culcat Vorbire n Comportament Frecvena respiraiei Folosirea muchilor accesorii Wheezing fraze poate fi agitat crescut Moderat vorbind prefer ezutul expresii de regul agitat crescut Sever n repaus aplecat nainte cuvinte de regul agitat deseori >30/min da de regul accentuat micri toracoabdominale paradoxale absent confuz Iminen de stop respirator

de regul nu moderat

de regul da accentuat

36

Astmul

Frecvena cardiac

<100/min

100-120/min

>120/min

bradicardie absena indic oboseala muschilor respiratori

absent Puls paradoxal <10 mmHg PEF dup bronhodilatato r fa de ideal sau valoarea personal maxim Pa O2 i/sau Pa CO2 <45 mmHg

poate fi prezent 10-25 mmHg

frecvent prezent >25 mmHg <60% sau (<100 l/min) rspunsul persist <2 ore <60 mmHg posibil cianoz >45 mmHg posibil insuficien respiratori e <90%

>80%

60-80%

normal

>60 mmHg <45 mmHg

Sa O2

>95%

91-95%

Fumatul, chiar i pasiv trebuie evitat cu strictee. Efortul este permis n funcie de tolerana individual. Bronhospasmul poate fi prevenit cu administrarea cu 15-30 minute nainte de efort a unei doze de beta 2mimetic inhalativ sau cromoglicat disodic.

Tratamentul medicamentos
Dou principii terapeutice n principiu, dispunem de dou tipuri de medicamente antiastmatice: antiinflamatoare i bronhodilatatoare. Nu demult, bronhodilatatoarele au fost utilizate ca medicamente de prim linie i corticosteroizii inhalativi au fost privii cu suspiciune. Acum situaia s-a schimbat, Raporturile Consesului Internaional recomandnd tratamentul antiinflamator chiar i n astmul uor i avertizeaz asupra tratamentului regulat cu bronhodilatatoare. n prezent tratamentul de fond const din medicaia antiinflamatoare, iar bronhodilatatoarele sunt indicate numai la nevoie. Este preferat calea inhalativ datorit efectului mai rapid, a eficacitii crescute i a efectelor secundare reduse. Tratamentul inhalativ se aplic prin: 1. Aerosoli presurizai dozai (cu sau fr spacer). Medicamentul este suspendat n freon sau CFC i este eliberat sub form de pulbere micronizat. Necesit nsuirea corect a tehnicii. Spacerele sunt camere de inhalare care se interpun ntre spray i cavitatea bucal cu scopul facilitrii inhalaiei aerosolului i diminurii efectelor secundare legate de depunerea substanei active n cavitatea bucal. 2. Aerosolii de pulbere uscat sunt tot mai populari fiind mai uor de folosit, nefiind necesar coordonarea apsrii inhalatoru lui cu inspiraia. 3. Aerosolii apoi nebulizai sunt indicai n astmul acut sever n condiii de spital. Utilizarea la domiciliu este limitat de costul ridicat, doza mai mare eliberat, dozajul imprecis i durata mai mare a administrrii. Dispozitivul se alege n funcie de vrsta, nivelul de educaie al pacientului i severitatea obstruciei bronice. Instruirea folosirii aerosolilor presurizai dozai necesit rbdare i verificarea corectitudinii tehnicii la fiecare consultaie. Medicaia preventiv pe termen lung 1. Corticosteroizii au un spectru antiinflamator larg, fiind motivul 37

Curs concis de alergologie

efectului benefic n astm. Principalii reprezentani pentru administrarea inhalativ sunt beclometazon, budesonid, fluticazon, triamcinolun, iar pentru terapia sistemic prednison, prednisolon, metilprednisolon, dexametazon. Corticoterapia inhalativ. La administrarea inhalativ efectele secundare sunt minime. Candidiaza bucal poate fi prevenit prin folosirea spacer-elor i cltirea gurii dup administrare. Se trateaz cu antimicotice i nu impune oprirea tratamen tului. Supresia suprarenal este minim chiar la doze peste 1,5 mg/zi. Tratamentul preventiv cu corticosteroizi topici reprezint cea mai eficient terapie a astmului. Eficiena este ridicat nlocuind la majoritatea pacienilor steroizii orali. Tratamentul se administreaz de 2 ori pe zi, cu avantajul de a putea fi aplicat acas. n astmul uor/moderat se folosesc doze mici (0,2-1 mg/zi), iar n cel moderat/sever doze mari (1,2-2 mg/zi) existnd o corelaie strns doz-efect. Inhalaia a 1 mg este echivalent cu 40 mg prednison oral. Efectul asupra simptomelor ncepe la cteva zile de tratament, eficacitatea maxim stabilindu-se la 3-6 luni de administrare. n caz de infecii ale cilor aeriene, astm sever acut, la tratamentul inhalativ este necesar suplimentarea pe o perioad scurt (n jur de 2 sptmni) a steroizilor orali, deoarece penetrarea steroizilor inhalativi este diminuat. Corticoterapia sistemic ndelungat se asociaz ntotdeauna cu efecte secundare severe, de aceea rmne de ultim instan, i ntotdeauna asociat corticoterapiei inhalative. Dozele iniiale sunt mai mari, doza de ntreinere este doza minim care controleaz simptomele. Se pot administra zilnic sau la 2 zile. Din fericire numrul acestor cazuri a sczut mult n ultimul timp. Efectele secundare ale administrrii de durat sunt sindromul Cushing (`fa de lun plin`, hirsutism, acnee, obezitate de tip central, striuri abdominale, atrofie cutanat, atrofie muscular, ntrzierea cicatrizrii), osteoporoza, hipertensiunea arterial, diabetul, cataracta. Nu cauzeaz ulcer dect dac se asociaz antiflogistice nesteroidice. La ntreruperea brusc a tratamentului ndelungat pot s apar simptome de dependen: adinamie, depresie, mialgii i artralgii. 2. Cromoglicatul disodic i nedocromilul au proprieti antiinflamatorii slabe/moderate. Se administreaz numai pe cale inhalativ. Necesit aplicare regulat de 4 ori pe zi. Este indicat n tratamentul profilactic nainte de expunere la alergene i n astmul indus de efort. Este de obicei eficient la pacienii alergici tineri cu astm uor i mediu. n astmul cronic sever i non-alergic eficacitatea este slab. Are un profil de siguran mare, dar este net inferior steroizilor inhalativi. 3. Beta2-mimeticele cu aciune de lung durat sunt reprezentate de preparate inhalative ca salmeterolul i formoterolul i tabletele cu absorpie prelungit de salbutamol i terbutalin. Au aciune bronhodilatatoare prelungit (peste 12 ore) prin stimularea receptorilor beta 2. Sunt foarte eficiente n controlul simptomelor nocturne. Nu se administreaz n monoterapie, necesitnd terapie de fond cu corticosteroizi inhalativi. Medicaia crizelor necesit suplimentare cu un betastimulent cu aciune scurt. Administrarea per oral este mai puin eficient. Efectele secundare includ stimularea cardiovascular, anxietatea, pirosisul, tremorul i cefalea. 4. Teofilina cu absorpie prelungit are efect bronhodilatator moderat pe termen lung cu debut n cteva ore. Aciunea antiinflamatorie nu este bine documentat. Efectele secundare sunt de obicei moderate i destul de frecvente i 38

Astmul

includ greuri i vrsturi. La concentraii serice ridicate pot aprea convulsii, tahicardie i aritmii i de aceea este recomandat monitorizarea nivelului seric. Sunt indicate mai ales n controlul simptomelor nocturne. 5. Ketotifenul are proprieti antialergice (prin inhibarea activrii mastocitului). n astm, documentarea efectului nu este convingtoare, de aceea prescrierea acestuia nu este recomandat. Medicaia simptomatic cu aciune rapid Aceast grup cuprinde medicamente destinate pentru ameliorarea rapid a simptomelor (crizelor de astm). 1. Beta2-mimeticele cu aciune de scurt durat au aciune bronhodilatatoare rapid, dar de scurt durat (4-6 ore). Stimuleaz receptorii beta2 adrenergici. Sunt reprezentate de albuterol, fenoterol, salbutamol, terbutalin, metaproterenol. Se pot administra inhalativ sau sistemic. Adminstrarea inhalativ asigur un efect mai rapid i mai intens i efecte secundare mai puin importante. Este medicaia preferat pentru ameliorarea rapid a simptomelor. 2. Anticolinergicele reprezentate de bromura de ipratropiu i bromura de oxitropiu se administreaz exclusiv pe cale inhalatorie. Au efect bronhodilatator rapid i de scurt durat, dar mai puin exprimat n comparaie cu beta 2-mimeticele. Se poate asocia acestora. Efectele secundare sunt minime. 3. Teofilina, aminofilina i miofilina administrate sistemic au aciune bronhodilatatoare slab, cu aciune mai prelungit fa de beta 2-mimetice. Efectele secundare sunt similare cu cele ale preparatelor cu absorbie prelungit. n multe spitale teofilina a fost complet nlocuit cu betastimulente inhalative i intravenoase. 4. prelungite. Adrenalina se folosete rar, chiar i n tratamentul exacerbrilor severe

Tratamentul medicamentos pe termen lung Tratamentul medicamentos e stabilit n patru trepte n funcie de severitate. Tratamentul se iniiaz la treapta corepunztoare severitii. Dac se obine controlul simptomatologiei pe o perioad de cel puin trei luni se continu dup schema de tratament a treptei imediat inferioare (`step down`). Dac dup o lun de tratament controlul nu este obinut i pacientul respect recomandrile de tratament i de evitare a triggerilor se continu cu schema de tratament a treptei superioare (`step up`). Schemele de tratament pe termen lung al astmului sunt prezentate de tabelul 8.3. Tratamentul atacului de astm Atacul de astm poate fi fatal. Astfel, este necesar aprecierea corect a severitii atacului i tratamentul agresiv adecvat. Pacienii cu risc crecut la deces prin de astm sunt cei care: au au au au ncetat recent utilizarea corticosteroizilor pe cale sistemic fost internai n spital sau au apelat serviciul de urgen n ultimul an antecedente de afeciuni psihiatrice demonstrat complian sczut la tratament

Tabelul 8.3 39

Curs concis de alergologie

TRATAMENT
Preventiv pe termen lung Ameli oarar e rapid 2-mimetic inhalativ de scurt durat la nevoie

Corticosteroid TREAPT A4
Sever Persisten t

TREAPT A3
Moderat Persisten t

TREAPT A2
Uor Persisten t

inhalativ 800-2000 g/zi Bronhodilatator de lung durat ( 2mimetic de lung durat, teofilin cu absorbie prelungit) Corticosteroid per os Corticosteroid inhalativ 800-2000 g/zi Bronhodilatator de lung durat (2mimetic de lung durat, teofilin cu absorbie prelungit) Corticosteroid inhalativ 200-500 g/zi, cromoglicat, nedocromil sau teofilin cu absorpie prelungit la nevoie se crete doza de corticosteroid inhalativ pn la 800 g/zi sau se adaug (n caz de simptome nocturne) bronhodilatatoare de lung durat (2mimetic de lung durat, teofilin cu absorbie prelungit) nu este necesar

2-mimetic

inhalativ cu aciune de scurt durat maximum 3-4 ori/zi

2-mimetic

inhalativ cu aciune de scurt durat maximum 3-4 ori/zi

2-mimetic

TREAPT A1
Intermite nt

inhalativ aciune de scurt durat la nevoie, cel mult o dat pe sptmn 2-mimetic sau cromoglicat inhalativ nainte de efort sau expunere la alergene

Pacientul necesit ngrijire medical imediat dac: atacul este sever (tabelul 8.2) rspunsul la tratamentul bronhodilatator iniial nu este prompt nu se amelioreaz n 2-6 ore dup iniierea tratamentului corticosteroizi sistemici starea se deterioreaz Tratamentul atacului include: inhalare de beta2-agoniti, n doze adecvate i repetate la nevoie corticosteroizi administrai pe cale sistemic n atacul moderat sau sever oxigenoterapie n caz de hipoxie, ventilaie mecanic n iminena de stop 40

cu

Astmul

respirator (tabelul 8.2) teofilina nu este recomandat n completarea dozelor mari de beta2agoniti; nu aduce beneficiu suplimentar, iar efectele secundare pot fi severe la pacienii cu tratament cronic beta2-agonitii pe cale parenteral i adrenalina se administreaz n caz de atac sever Nu sunt recomandate pentru tratamentul atacului de astm: antibioticele, dac nu sunt semne certe concomitent mucoliticele pot agravea tusea sedativele trebuie strict evitate fizicoterapia toracic cauzeaz discomfort hiperhidrarea de infecie bacterian

Educarea pacientului
Controlului astmului necesit implicarea activ a pacientului care trebuie s neleag natura afeciunii, riscurile i posibilitiile de tratament precum i necesitatea colaborrii pe durat lung. Pacientul trebuie s nvee folosirea corect a tratamentului inhalativ, diferenele dintre medicaia simptomatic i cea preventiv de lung durat i dozele. Aceste cunotine trebuie verificate la fiecare consultaie.

41

9. Conjunctivitele alergice
Conjunctivitele alergice se pot manifesta izolat sau n cadrul unor manifestri alergice sistemice.

Clasificare
Alergia ocular include: conjunctivita alergic acut conjunctivita alergic cronic keratoconjunctivita atopic keratoconjunctivita vernal conjunctivita cu papile gigante conjunctivita de contact

Incidena cea mai mare o au conjunctivitele alergice sezoniere i perene.

Diagnosticul diferenial
Conjuctivitele alergice trebuie s fie difereniate de: conjunctivitele infecioase (cu bacterii, virusuri, chlamidii) blefaroconjunctivite keratoconjunctivita sicca acneea rosacee

Forme de conjunctivit alergic

Conjunctivita alergic acut (CAA), de obicei bilateral, este reprezentat n principal de conjunctivita sezonier din polinoz, cea mai frecvent conjunctivit alergic. Acuzele majore constau n: prurit ocular, lcrimare, vedere nceoat. Prezena pruritului ocular este deosebit de semnificativ pentru diagnostic. Retrocedeaz rapid dup ncetarea expunerii la alergen. Obiectiv se constat conjunctive hiperemice, edemaiate, edem palpebral. De obicei cornea nu este modificat. Bolnavii cu CAA pot prezenta n antecedentele familiale i personale rinit, astm i dermatit alergice. Testele cutanate sunt de obicei intens pozitive. Conjunctivita alergic cronic (CAC) este cauzat de alergene perene (n special Dermatophagoides pteronissinus). Apare cu precdere la aduli. Antecedentele, simptomele i semnele clinice seamn cu cele din CAA, putndu-se asocia secreie de mucus i fotofobie. Keratoconjunctivita atopic (KCA) debuteaz de obicei n adolescen. Este peren, cu exacerbri iarna. Exist o corelaie strns ntre KCA i dermatita atopic. Acuzele principale constau n senzaia de arsur ocular, fotofobie i prurit ocular. Obiectiv se constat puncte superficiale de cheratit i infiltrate corneene superficiale. Se pot complica cu blefaroconjunctivit, cataract, ulcere i neovascularizaie cornean cu tulburri de vedere severe. Keratoconjunctivita vernal (KCV) este simptomatic de primvara pn toamna. Apare mai ales la copii. Pruritul este intens i permanent. La examenul clinic se observ hiperemie minim, papile mari, inegale. Prezena mucusului elastic este patognomonic. n zona noastr este rar, fiind mai frecvent n regiunile geografice calde. Este o afeciune atopic, dar non-alergic. Corespunde dermatitei atopice, evoluia natural fiind similar: debut n copilrie i regresie n 542

Conjunctivitele alergice

10 ani. Conjunctivita cu papile gigante (CPG) are la baz o inflamaie cronic cauzat de lentilele de contact i protezele oculare. Ipoteza hipersensibilitii nu este unanim acceptat. Pacienii cu CPG prezint discomfort, durere i prurit ocular dup ndeprtarea lentilelor i protezelor, lcrimare. Obiectiv se constat hiperemie, secreii mucoase vscoase, papile i foliculi gigani, uniformi i turtii cu localizare pe pleoapa superioar. Conjunctivita de contact este cauzat cel mai des de spunuri, detergeni, creme, loiuni i cosmetice. De obicei diagnosticul este simplu deoarece reacia conjuctival apare la scurt timp dup contact i este repetitiv. Deseori, diagnosticul este stabilit de pacient. Conjunctivita de contact mai poate fi cauzat de medicamente topice: antibiotice, antiinflamatorii, antihistaminice, vasoconstrictoare, pentru glaucom. Trebuie suspectat ori de cte ori la instituirea unui nou tratament acuzele pacientului se agraveaz. Dup ntreruperea contactului cu factorul incitant acuzele retrocedeaz doar dup un interval de laten.

Tratamentul
evitarea alergenului comprese reci (amelioreaz semnificativ simptomele, n special pruritul) aplicarea lacrimilor artificiale (asigur ndeprtarea i diluarea alergenelor cu care ochiul a ajuns n contact) decongestionant local antihistaminice administrate pe cale general sau local (de ex. levocabastina) cromoglicat disodic (are efect maxim dup 15 zile) imunoterapia (n conjunctivitele alergice sezoniere i perene asociate cu rinit sau astm) antiflogistice nesteroidice (pot fi eficace n conjunctivitele cronice) corticosteroizi topici (indicai numai n situaii severe i persistente; este un tratament de ultim instan i doar pentru cure de scurt durat).

43

10.Anafilaxia
Definiie
Termenul de anafilaxie se refer la o reacie alergic generalizat care rezult n urma unei reacii imunologice de hipersensibilitate de tip I.

Fiziopatologia
Activarea IgE de pe suprafaa mastocitelor sau bazofilelor produce eliberarea de mediatori (histamin, prostaglandine, leucotriene, factor de activare trombocitar etc.), care induc creterea permeabilitii vasculare, relaxarea musculaturii netede vasculare i contracia musculaturii netede bronice. Aceast secven fiziopatologic produce manifestrile clinice ale anafilaxiei: urticarie, angioedem, prurit, eritem, edem laringian (dispnee, stridor), bronhospasm (tuse, dispnee, respiraie uiertoare), vrsturi, diaree, crampe abdominale, hipotensiune, oc, stop cardiorespirator i deces. Anafilaxia reprezint cea mai sever manifestare a reaciei alergice i trebuie considerat ntotdeauna o urgen medical. Reaciile anafilactoide sunt identice din punct de vedere clinic, dar nu sunt mediate de IgE.

Clasificarea reaciilor anafilactice i anafilactoide:

1. Mediate de IgE A) Proteine antiseruri (ex. antitetanic, antidifteric) hormoni, enzime (ex. insulin, ACTH, chimotripsin, streptokinaz) venin (himenoptere) extracte alergenice (ex. polen, venin) vaccinuri (ex. antitetanic, antigripal, anti-rujeolic) alimente (legume i fructe proaspete, nuci, lactate, ovalbumin, pete) latex B) Polizaharide (ex. dextran) C) Haptene antibiotice (ex. penicilin, streptomicin, cefalosporine, tetracicline, nitrofurantoin) vitamine (ex. tiamina) anestezice locale (ex. lidocaina) diverse (cisplatina, ciclofosfamida) 2. Mediate de complement i complexe imune (ex. transfuzii i administrarea de gamaglobulin standard la pacienii cu deficit total de IgA) 3. Mediate de acidul arahidonic antiinflamatoare nesteroidice) (ex. aspirina i alte medicamente

4. Prin degranulare mastocitar direct (ex. opiacee, substane de contrast iodate, dextran, hidralazin, daunorubicin) 5. Prin factori fizici anafilaxia la efort urticaria la frig i colinergic 44

Anafilaxia

6. Idiopatice

Manifestarea clinic
Simptomatologia ocului anafilactic este variabil, de la prurit, flush la deces n cteva minute. Simptomele iniiale apar n medie n 10 minute, iar majoritatea lor n prima or de la expunere. Acestea constau din stare general alterat, prurit cutanat i al mucoaselor, valuri de cldur, eritem, anxietate, dezorientare, pierderea contienei, pierdere involuntar de fecale i urin, puls rapid i slab, TA sczut sau nemsurabil. Simptomele cutanate (prurit, flush, urticarie, angioedem, edem al mucoaselor) dureaz de obicei pn la 24 ore. Simptomele respiratorii (dispnee pn la asfixie prin edem larigian i bronhoobstrucie) sunt responsabile de 2/3 din decese. Simptomele cardiovasculare (tahicardie, hipotensiune arterial i oc hipovolemic, aritmii cardiace, infarct miocardic) sunt responsabile de 1/3 din decese. Simptomele gastrointestinale sunt mai puin importante: greuri, vrsturi, colici abdominale i diaree. Simptomele neurologice (cefalee, convulsii, sincop, pierderea contienei) sunt de obicei secundare modificrilor respiratorii i cardiovasculare. Simptomele respiratorii, cutanate, cardiovasculare i digestive pot s apar izolat sau n combinaii.

Diagnostic
Diagnosticul se pune pe simptomatologia i anamneza de obicei sugestiv pentru expunerea la o substan strin. Uneori testele cutanate pot fi utile n precizarea sau confirmarea cauzei. Examinrile de laborator rareori sunt relevante (triptaza seric i histamina seric sau urinar crescute).

Diagnosticul diferenial
Anafilaxia pune probleme de diagnostic diferenial cu: boli cardiovasculare (embolia pulmonar, aritmiile cardiace, tamponada cardiac) epilepsia hipoglicemia reacia vagovagal sindromul carcinoid alte cauze de oc chistul hidatic rupt aspirarea de corp strin intoxicaii acute globus hystericus, sindromul Mnchausen.

Tratamentul
Recunoaterea rapid i tratamentul terapeutic i decide deseori prognosticul. agresiv reprezint cheia succesului

n primul rnd se evalueaz rapid permeabilitatea cilor respiratorii, activitatea cardiac i TA. Bolnavul se pune n poziie Trendelenburg. 45

Curs concis de alergologie

Medicaia de baz o reprezint adrenalina 1:1000 administrat sc (0.3-0.5 ml la adult i 0.01 ml/kgc la copil). n caz de neptur de insecte se administreaz i local. Se poate repeta, n funcie de TA, la 15-20 minute. n colaps i oc se poate administra i iv 1:10000 (4 g/minut). n cazurile n care poarta de intrare a alergenului este la membre se aplic garou, cu eliberarea timp de 1-2 minute la 10 minute. A doua categorie de droguri administrate sunt H1- antihistaminicele pe durata primelor 48 ore. n hipotensiuni persistente se administreaz i H2-antihistaminice injectabile (ranitidin, cimetidin). n caz de hipoxie se instituie i oxigenoterapia. Soluiile cristaloide iv se administreaz n ritm rapid pn la restabilirea TA (34000 ml/zi, 500-2000 n prima or). n crizele bronhoobstructive se suplimenteaz cu aminofilin iv i betastimulante. Dopamina este indicat n cazurile de hipotensiune arterial persistent, iar intubarea i traheostomia n caz de edem laringian i insuficien respiratorie. Corticosteroizii (hidrocortizon) se administreaz pentru contracararea efectelor tardive. Bolnavii aflai sub tratament cronic cu betablocante necesit isoproterenol i atropin. Spitalizarea este obligatorie n primele 24 ore. glucagon,

Profilaxia
Profilaxia ocului anafilactic impune anamnez minuioas nainte de indicarea unei noi terapii, testare cutanat n cele cteva situaii n care este relevant (ex. penicilin), preferina pentru administrarea per oral, ateptarea n sala de tratament 30 minute dup fiecare injecie cu alergen, purtarea de brri de identificare, adrenalin pentru autoinjectare, premedicaie corespunztoare n cazul sensibilitii la substane iodate de contrast i anestezice locale, desensibilizare (n rare cazuri n care indicaia administrrii este categoric i nu exist medicaie alternativ eficient), imunoterapie specific n anafilaxia la nepturi de insecte.

46

11.Urticaria i angioedemul
Pe parcursul vieii, aproximativ 15-10% din populaia general prezint una sau mai multe episoade de urticarie.

Diagnosticul de tip de leziune

ncadrarea diagnostic este uoar, diagnosticul fiind stabilit deseori de pacient. Urticaria se prezint ca leziuni migratoare pruriginoase, papuloeritematoase ale dermului superficial, iar angioedemul ca tumefieri necomprimabile, asimetrice i nepruriginoase ale dermului profund i mucoaselor. Durata leziunilor individuale este de obicei scurt, sub 4 ore. Urticaria i angioedemul pot s apar oriunde pe corp. Leziunile urticariene sunt de obicei multiple, fr o distribuie sistematizat, tipic, cu diametre ce pot varia de la 1-2 mm la civa cm, cu tendin la confluare. Angioedemul poate fi localizat sau difuz. Forma localizat cuprinde mai ales esutul subcutanat lax (periorbital, perioral sau genital). Edemul glotic poate periclita viaa. Urticaria i angioedemul pot s apar separate sau mpreun.

Clasificare
Convenional, urticaria este mprit n acut i cronic. Diagnosticul de urticarie cronic se refer la leziunile recurente cu o durat peste 6 sptmni. Spre deosebire de urticaria cronic (n care n peste 75% din pacieni factorul cauzal rmne nedefinit i apare la persoane mai n vrst), urticaria acut deseori este mediat de IgE i apare la tineri.

Fiziopatologia
Patogenia urticariei i angioedemului este comun. Ambele leziuni sunt consecina creterii permeabilitii vasculare la nivelul venulelor postcapilare. Dei muli mediatori pot avea rol n apariia simptomelor, n majoritatea cazurilor histamina este cel mai important. Histopatologic se evideniaz edem dermic de profunzime variabil, infiltrat cu limfocite, eozinofile, mastocite degranulate.

Diagnosticul diferenial etiopatogenic

I. Prin mecanism imunologic Mediat prin IgE alimente (pete, nuci, lapte, ou, legume, fructe etc.) ageni chimici i terapeutici (peniciline, cefalosporine, vaccinuri etc.) proteine strine (veninuri, insulin, latex) Mediat prin complexe imune i complement snge i derivai ai acestuia, medicamente Mediat celular urticaria de contact (antibiotice, balsam de Peru din cosmetice, 47

Curs concis de alergologie

dezodorante, spunuri, parfumuri, aldehi-da cinamic din pasta de dini, etc.) II. Prin eliberare direct de histamin i/sau mecanism neelucidat opiacee, substane radiologice de contrast, vancomicin, pentamidin, dextran, aspirin i alte antiflogistice nesteroidice, tartrazin, benzoai III. Prin alte mecanisme neimunologice stimuli fizici: dermografismul, urticaria la frig, colinergic, solar, indus de efort, urticaria (angioedemul) la presiune, secundar unor boli medicale: mastocitoz, vasculite cutanate, boala serului, cancere, leucemii, limfoame, boli de colagen, infecii virale, bacteriene i parazitare, deficien dobndit a inhibitorului de C 1, hipertiroidism, hipotiroidism ereditare: edemul angioneurotic ereditar, angioede-mul ereditar vibrator, urticaria familial la frig, deficiena de C 3b IV. Idiopatic (diagnostic de excludere)

Urticaria i angioedemul alergice sunt declanate mai frecvent de alimente, medicamente i nepturi de insecte. Alimentele sensibilizante mai importante sunt oule, laptele, alunele, nucile i petele, iar dintre medicamente: derivaii de penicilin, cefalosporinele, sulfonamidele, streptokinaza. Atopia nu predispune la apariia urticariei i angio-edemului. Cel mai des ns, medicamentele acioneaz prin mecanism neimunologic. Opiaceele cauzeaz eliberarea de mediatori prin aciune direct asupra mastocitelor; un mecanism de aciune similar par s aib i substanele de contrast iodate. Antiflogisticele nesteroidice acioneaz prin intermediul metaboliilor acidului arahidonic. Unele (acetaminofena, salici-latul sodic) sunt de obicei bine tolerate de ctre pacienii sensibili la aspirin. Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei induc frecvent angioedem medicamentos. Majoritatea cazurilor de urticarie-angioedem nu au un mecanism imun subiacent. Dermografismul se caracterizeaz prin apariia de papule eritematoase la cteva minute dup exercitarea de presiune linear asupra pielii i trebuie deosebit de urticaria comun. Poate s apar i la persoane sntoase. De obicei dispare rapid.

TIPURI DE URTICARIE-ANGIOEDEM
Urticariile la factori fizici includ urticaria indus de frig, presiune, solar i colinergic. Unele tipuri de urticarie au caracteristici proprii. Urticaria la frig este frecvent. Apare la schimbri brute de temperatur ale mediului ambiant. Rar poate fi fatal (nnot n ap rece). Anamneza se confirm prin testul cu cub de ghea (aplicarea pe pielea antebraului a unui cub de ghea timp de 4 minute). Urticaria la frig poate fi familial, esenial (fr o afeciune subiacent) sau secundar crioglobulinemiei, crio-fibrinogenemiei, bolii aglutininelor la rece, mononucleozei infecioase, sindromului Raynaud i altor boli de colagen. Urticaria solar apare de obicei la copii i cuprinde extremitile sau zonele expuse la soare. Forma secundar poate s apar n LED, porphyria cutanea tarda. Urticaria colinergic apare la efort, emoii i temperaturi ridicate; leziunile sunt foarte pruriginoase, fiind caracteristice dimensiunile mici ale acesteia (sub 1 cm), iar testul la metacolin este pozitiv. 48

Urticaria i angioedemul

Mastocitoza denot prezena numrului crescut de mastocite n diferite organe (piele, oase, sistem digestiv, noduli limfatici i splin). Este mai frecvent la copiii mici. Mastocitoza cutanat izolat (urticaria pigmentosa) este forma cea mai frecvent, fiind declanat de modi ficri de temperatur, efort fizic, bi fierbini, stres, medicamente. Aspectul histopatologic este tipic. Mastocitoza sistemic este rar. Clinic poate mima sindromul carcinoid. Histamina seric i urinar sunt crescute. Vasculitele imune se pot prezenta cu erupii cutanate similare cu cele din urticaria comun, dar persist peste 24-72 ore i frecvent se nsoesc de febr, peteii, purpur, artralgii, creterea VSE, scderea complementului. Sunt mediate de complexe imune circulante. Vasculitele imune sunt frecvente n hepatita B, boala serului, bolile de colagen, mononucleoz i deficiena selectiv de C1q. Angioedemul ereditar are o inciden familial ridicat, apare de obicei n copilrie. Este cauzat de deficiena inhibitorului de C1 al cascadei complementului. Poate afecta orice regiune cutanat, tractul respirator i digestiv. Atacul apare spontan sau n urma unor traumatisme minore. Edemul este sensibil, dar nu este pruriginos, persist cteva zile i nu este nsoit niciodat de urticarie. Edemul laringian poate fi fatal. Senzaia de sufocare, disfagia i disfonia sunt semne premonitorii. Localizarea intestinal provoac colici abdominale alarmante. Deficiena dobndit a inhibitorului de C1 poate s apar n unele boli ca lupusul eritematos diseminat sau neoplasme. Alte sindroame ereditare includ sindromul de urticarie familial la frig, angioedemul vibrator ereditar, deficiena inactivatorului de C 3, urticaria familial, amiloidoza.

Diagnosticul
Pentru ncadrarea diagnostic corect anamneza detaliat i examenul clinic minuios sunt indispensabile. Testarea cutanat i examinrile de laborator sunt selectate individual. De rutin sunt solicitate VSE, hemograma, formula leucocitar, fraciuni ale complementului. n majoritatea cazurilor de urticarie cronic, etiologia nu va fi aparent nici dup o evaluare complet. Aceste cazuri (numeroase) sunt incluse n categoria de urticarie cronic idiopatic, care ,n consecin, este un diagnostic de excludere.

Tratamentul
Tratamentul vizeaz n primul rnd cauza: evicia alergenelor, a substanelor de contact, tratamentul parazitozelor, infeciilor etc. Eliminarea i reintroducerea unor alimente poate fi util pentru diagnostic i rezolvarea simptomelor. Urticaria colinergic poate fi prevenit prin efort fizic zilnic. Tratamentul medicamentos de baz l constituie H1 -antihistaminicele. Ciproheptadina este medicaia de elecie n urticaria la frig. Generaia a doua de H1antihistaminice nonsedative tind s nlocuiasc antihistaminicele clasice prin eficacitate comparabil i efecte secundare mult reduse. Dac un pacient nu rspunde la un antihistaminic, acesta trebuie nlocuit cu altul cu o structur chimic diferit. H2 -antihistaminicele pot fi adugate n caz de rspuns insuficient. O alt categorie de medicamente care poate fi ncercat sunt antidepresivele triciclice (de exemplu doxepina, cu efect blocant al receptorilor histaminici H1 i H2). n cazuri severe de urticarie, mai ales asociat cu angioedem i anafilaxie, se impune administrarea adrenergicelor (adrenalin, pseudoefedrin, terbutalin etc.). 49

Curs concis de alergologie

Corticoterapia este medicaia de ultim instan, rezervat cazurilor refractare. Preparatele topice nu au efect. Edemul angioneurotic ereditar nu rspunde de regul la adrenalin, dar poate fi ncercat n edemul laringian nainte de a se indica intubarea. Prevenirea accesului se efectueaz cu ageni antifibrinolitici, obligatorii mai ales naintea extraciilor dentale, a tonsilectomiilor i a adenoidectomiilor. n angioedemul ereditar tratamentul de elecie l reprezint androgenii atenuai (stanozolol sau danazol), dar nu este permis nainte de pubertate i n premenopauz.

Prognosticul
Urticaria acut alergic i la factori fizici se rezolv prin evitarea factorului declanator. Urticaria cronic este n general benign. Cu excepia angioedemului ereditar i a urticariei la frig prin expunere general, mortalitatea este sczut.

50

12.Alergiile la veninul de albin i viespe

Insectele sunt responsabile de un numr mare de reacii cutanate. n rare cazuri reaciile pot fi periculoase, chiar fatale, cauza fiind alergia la veninul acestora. Exist cinci tipuri de insecte n ordinul Hymenoptera care pot cauza reacii alergice. La noi n ar sunt importante albina i viespea. Veninul celor dou familii nu prezint reacie ncruciat. Viespile sunt agresive n mod nativ, n timp ce albinele numai dup provocare. neptura albinei este unic, acul rmne la locul nepturii, iar viepea poate nepa n mai multe locuri i nu las acul.

Reaciile la neptur
Tipurile de reacie sunt: lipsa rspunsului (la cei care se ocup cu albinritul), reacia local, urticarie sistemic sau anafilaxie, i rar, boala serului. Reacia local normal const n durere, eritem, tumefiere cu o durat de 1-2 zile. Uneori tumefierea poate cuprinde un ntreg membru sau o mare parte a feei, pleoapelor sau scalpului, cu o durat n jur de o sptmn. Reaciile sistemice sunt ntotdeauna cauzate de alergie. Reaciile anafilactice sunt datorate hipersensibilizrii IgE-mediate la venin. Incidena lor este n jur de 0,4% din populaia general, majoritatea reaciilor aprnd la vrst sub 20 ani. Aceste reacii sunt rapide (n primele 15 minute) i extrem de severe. Se manifest cu prurit generalizat, urticarie, roea, angioedem, putnd evolua spre edem al cilor respiratorii superioare. Hipotensiunea poate s apar fr urticarie sau angioedem. Reaciile neurologice, nefrotice, vasculitice, encefalitice i de tip boala serului sunt rare, putnd s debuteze n primele dou sptmni dup neptur.

Evoluia natural
Dup o reacie sistemic sever 50% dintre pacieni vor prezenta o nou reacie n caz de renepare. Riscul fatal este mai mare la btrni i mic la copii. Majoritatea deceselor apar la pacieni fr anamnez de reacie alergic la neptur de insect. Decesele sunt mai frecvente la aduli, dei incidena reaciilor sistemice este mai mare la adolesceni. Motivul acestei discrepane nu este cunoscut.

Diagnosticul
Diagnosticul este de obicei evident, dar pot fi probleme cu identificarea insectei. Albina este identificabil uor prin faptul c i las acul la locul nepturii. Testarea alergologic se efectueaz numai n cazul reaciilor sistemice, testul prick fiind cel mai rapid i ieftin. Metoda RAST este bun i sigur i poate nlocui sau completa testul cutanat.

Profilaxia
Evitarea neprii persoanelor hipersensibilizate reprezint preocuparea cea mai important pentru prevenirea mortalitii. Se recomand evitarea parfumurilor, a lacurilor de pr, mbrcminte nchis la culoare cu evitarea culorilor pastel, 51 purtarea purtarea de de

Curs concis de alergologie

mbrcminte care s acopere tot corpul (pantaloni), evitarea picnic-urilor, protecia minilor cu mnui n caz de munc n grdin, evitarea excursiilor i a camping-urilor pn nu se instituie imunoterapia specific, atenie la ingestia alimentelor i sucurilor dulci, montarea de plas la geamul de buctrie. Prezena cuiburilor de viespe i albine din poduri i jurul casei vor fi verificate i nlturate de alii.

Tratamentul
Tratamentul reaciilor acute. Acul trebuie ndeprtat rapid, dar fr a stoarce coninutul nspre piele. Simptomele locale se pot ameliora prin aplicare local de ghea. Pruritul, urticaria i cazurile uoare se trateaz cu antihistaminice per orale. Reaciile severe, generalizate necesit adrenalin i celelalte msuri pentru anafilaxie (vezi capitolul Anafilaxia). Pacienii care au prezentat reacii generalizate severe trebuie s poarte tot timpul asupra lor o trus de urgen cu siring automat cu adrenalin i antihistaminice. Brara cu menionarea diagnosticului de alergie la venin de insect ajut la orientarea rapid n cazul victimelor gsite n starea de incontien sau cu edem glotic. Imunoterapia cu extracte de venin este indicat pacienilor cu reacie alergic generalizat cu simptome respiratorii i cardiovasculare i test cutanat sau RAST pozitiv. ITS nu se indic/iniiaz n cazul: reaciilor locale exprimate reaciilor sistemice uoare tratamentelor cronice cu beta-blocante sarcinii reaciei anafilactoide cu teste negative copiilor, mortalitatea fiind practic exclus

Doza optim de ntreinere este 100 g (corespunztoare la cteva nepturi). Aceasta ofer o protecie de aproximativ 90%. Durata tratamentului este controversat. Unii recomand sistarea n cazul negativrii testelor cutanate sau lipsa de rspuns la provocarea cu insecta vie. n medie necesit 4-5 ani.

52

13.Alergia la medicamente
Incidena
Spectrul reaciilor alergice la medicamente acoper ntreaga farmacopee. Este important ns de reinut c acestea reprezint doar o mic parte (6-10 %) a reaciilor adverse la medicamente. Incidena reaciilor adverse este estimat la 0.5-1.5% din toi pacienii i 15-30% din cei internai. Din fericire, majoritatea acestora sunt uoare. Dei mai rare, reaciile alergice sunt ns frecvent severe, cu un deces la fiecare 10000 reacii.

Tipuri de reacii adverse la medicamente:

A. Reaciile predictibile (80 %) sunt de obicei dependente de doz: efectele nedorite se refer la efecte farmacologice care apar constant la concentraii serice normale (de exemplu somnolena cauzat de antihistaminicele clasice sau tahicardia dup adrenalin) efectele secundare sunt consecina aciunii farmaco-logice ale medicamentului (de exemplu candidoza bucal la antibiotice) efectele toxice apar constant cnd doza este depit (de exemplu, greurile i vrsturile din supradozajul digitalic) interaciunile medicamentoase B. Reaciile nepredictibile sunt de obicei independente de doz i apar la o subpopulaie susceptibil, probabil genetic: idiosincrazia se refer la un rspuns anormal, neateptat s rezulte din proprietile cunoscute ale medicamentului respectiv; nu implic mecanisme imune, dei clinic le poate mima; poate s apar att la prima administrare, ct i dup administrare ndelungat (de exemplu: astmul indus de aspirin) intolerana reprezint producerea unui efect la doze mai mici dect cele obinuite (de exemplu: greuri la doze subterapeutice de teofilin) reacii pseudoalergice reaciile alergice apar la subieci la care adminis-trarea de medicamente duce la producerea de anticorpi specifici sau sensibilizeaz limfocitele mpotriva acestuia sau a metaboliilor si; n aceast categorie trebuie incluse numai reaciile mediate de mecanisme imune (numite de hiper-sensibilitate)

Criterii de reacii alergice la medicamente:

apar i la doze mici manifestrile clinice nu seamn cu aciunea farma-cologic a medicamentului sau cu boala pentru care au fost indicate reaciile pot s semene cu alte manifestri alergice: anafilaxie, urticarie, astm, boala serului de obicei, reaciile nu apar la prima administrare, ci dup o perioad de laten simptomele se repet la readministrarea medica-mentului sunt improbabile dup administrare ndelungat simptomele dispar la cteva zile de la ncetarea administrrii au fost atribuite hipersensibilitii la medicamente, fr dovezi certe, reacii ca: eritem fix, exanteme cutanate, febra medicamentoas, 53

Curs concis de alergologie

infiltrate pulmonare eozinofilice, nefrita acut, vasculita, hepatita, sindromul lupic

Clasificarea imunologic a reaciilor alergice la medicamente

A. Reaciile de tip I cuprind anafilaxia, urticaria, angioedemul i trebuie deosebite de reaciile anafilactoide sau pseudoalergice care nu au la baz un mecansim imunologic (exemple: antiflogisticele nesteroidice, substanele iodate de contrast, opia-ceele, anestezicele locale) B. Reaciile de tip II (citotoxice) cuprind reaciile hematologice (anemia hemolitic, trombocitopenia i probabil agranulocitoza) i nefrita interstiial C. Reaciile de tip III (prin complexe imune) cuprind boala serului (erupii cutanate, febr, poliartralgii, adenopatii), LED indus medicamentos, vasculite siste-mice i cutanate, febra medicamentoas D. Reaciile de tip IV (mediate celular) includ dermatita de contact, reaciile de fotosensibilitate, pneumonita de hipersensibilitate Un medicament poate induce una sau mai multe dintre strile de hipersensibilitate amintite. De exemplu, penicilina poate induce IgE specific, se poate fixa tisular i provoca sinteza de anticorpi IgG ndreptai mpotriva determinantului penicilinic din acel esut. Uneori, anticorpii IgG antipenicilinici pot fi citotoxici (hepatita sau trombocitopenia indus de penicilin). n plus, penicilina se poate lega de proteinele circulante, iar anticorpii ndreptai mpotriva acestei combinaii pot forma complexe antigen-anticorp, ca de exemplu n boala serului sau nefrita induse de penicilin. n aceste cazuri anticorpii sunt n general de tip IgG, dei au fost descrii i anticorpi antipenicilinici de tip IgM. Aplicarea cutanat a penicilinei induce frecvent o erupie clasic de hipersensibilitate tardiv.

Diagnosticul reaciilor alergice postmedicamentoase

Anamneza rmne metoda diagnostic cea mai important n evaluarea posibilelor reacii la medicamente din cauza lipsei specificitii testelor paraclinice disponibile. Accentul trebuie pus pe: identificarea i suspectarea tuturor medicamentelor administrate determinarea relaiei temporale ntre expunere i simptome (pn la 710 zile !) aprecierea cii de administrare, a duratei tratamen-tului i expuneri anterioare aprecierea apartenenei simptomelor unei manifestri alergice, cu excluderea unor simptome independente sau datorate altor reacii adverse la medicamente Testele imunologice sunt rar relevante, majoritatea medica-mentelor fiind haptene, iar testarea la medicament nu ar utiliza antigenul responsabil de simptome. Singurele medicamente care se preteaz la testare cutanat de tip imediat sunt: penicilina, antiserurile, insulina, ACTH, vaccinurile preparate din ou. Testul patch poate fi util n dermatitele de contact. Testele in vitro au valoare limitat n alergia la medicamente.

Profilaxia
n scopul reducerii eficiente a mortalitii i morbiditii n reaciile alergice la medicamente se recomand: prescrierea numai a medicamentelor motivate clinic 54

Alergia la medicamente

evitarea, pe ct posibil, a medicamentelor cu reputa-ia de a cauza frecvent reacii alergice chestionarea unor reacii anterioare la fiecare reet prescris; n caz pozitiv se indic o medicaie alternativ, cu atenie la posibilele ncruciri medicamentoase (exemplu: peniciline-cefalosporine); atopia nu predispune la alergii medicamentoase testarea cutanat poate fi util (n cazul penicilinei, insulinei, ACTH, chimopapainei, streptokinazei, anti-serurilor heterologe, toxoidul antitetanic) preferarea cii de administrare per oral premedicaia sau desensibilizarea n unele cazuri

Tratamentul
Tratamentul reaciilor alergice (i pseudoalergice) la medicamente constau n: ntreruperea administrrii tratament simptomatic, n funcie de tipul leziunilor: anafilaxia (vezi capitolul Anafilaxia) urticaria, astmul i dermatita de contact se trateaz ca i n alte etiologii (vezi capitolele Urticaria, Astmul i Dermatita atopic) boala serului: antihistaminice + corticosteroizi erupii maculo-papulare: tratament local i antihistaminice, +/corticosteroizi n forme exfolia-tive (sindrom Stevens-Johnson, Lyell) corticoterapia este obligatorie n leziunile vasculi-tice (cutanate, hepatice, renale, pulmonare); puini pacieni necesit tratament citostatic reaciile hematologice pot beneficia de transfuzii

CONSIDERAII SPECIALE
Unele grupe de medicamente merit o atenie aparte, datorit incidenei ridicate i severitii reaciilor.

Antibioticele beta-lactamice (penicilina)

Penicilinele sunt responsabile de cele mai multe reacii alergice, probabil datorit cantitilor mari prescrise i a capacitii sporite a acesteia de a se fixa de proteinele tisulare. Majoritatea simptomelor sunt datorate determinanilor majori (90%), dar reaciile anafilactice sunt cauzate de determinanii minori . Fiind hapten, penicilina ca atare nu este un reactiv eficient pentru testare cutanat. Determinanii majori (PPL, care identific circa 90% din alergici) i minori (MDM) nu sunt comercializai la noi. Testele nu au valoare predictiv pentru reacii nemediate de IgE (febr medicamentoas, boala serului, dermatita exfoliativ, nefrita interstiial sau anemia hemolitic). Un test cutanat negativ exclude doar anafilaxia la penicilin. Testarea cutanat i administrarea penicilinei sunt contra-indicate n dermatitele exfoliative, sindromul Stevens-Johnson i sindromul Lyell. Unii pacieni cu anamnez i teste cutanate pozitive au indicaie ferm de administrare a penicilinei (endocardit cu enterococ, neurosifilis). Din cauza riscurilor de reactivitate ncruciat cu alte antibiotice beta-lactamice (ampicilin, imipe-nem, cefalosporine) se impune desensibilizarea. Aceasta se poate efectua pe cale oral sau parenteral. n ambele situaii doza iniial este de 100 U, creterea dozelor (dublarea) efectundu-se la 15-20 minute, conform unor protocoale standard, n servicii de terapie intensiv.

Insulina
55

Curs concis de alergologie

Jumtate din pacienii tratai cu insulin bovin i porcin au anticorpi IgG la tipurile respective de insulin la scurt timp dup instituirea tratamentului. Alergia la insulin a sczut la 10% dup introducerea insulinei umane, constnd din prurit i edem la locul injectrii. Acestea dispar de obicei n cteva sptmni fr s necesite ntreruperea tratamentului. Alergia sistemic este rar (sub 0.5%) i apare dup ntreruperi ale tratamentului sau reacii locale mai mari. n cazul reaciilor uoare, se reduce doza cu 1/3, urmat de creterea cu 2-5 uniti per priz pn la atingerea dozelor terapeutice. Dac nu are succes, se desensibilizeaz dup un protocol standard.

Substanele de contrast iodate

Dei reaciile la substanele de contrast iodate nu se deosebesc clinic de reaciile anafilactice, acestea se numesc anafilactoide sau pseudoalergice, neavnd la baz mecanisme imune. Soluiile izotonice recent introduse dau reacii mai puine dect cele hipertonice clasice. Majoritatea reaciilor sunt uoare i constau n prurit, urticarie, rinit, conjunctivit sau bronho-constricie. Sunt autolimitate i rspund prompt la antihista-minice. Aproximativ 0.1% sunt reacii severe, cu potenial fatal, necesitnd tratament intensiv ca n anafilaxie. Aceti pacieni au un risc crescut la o nou administrare. Premedicaia cu H1- antihistaminice, corticosteroizi i efedrin reduce severitatea i incidena reaciilor anafilactoide.

Analgeticele locale
Majoritatea reaciilor legate de administrarea anestezicelor locale sunt vasovagale, toxice, psihice, psihomotorii sau cardio-vasculare ale adrenalinei administrate concomitent. Sub 1% sunt mediate imunologic, fiind comunicate puine cazuri cu dermatit de contact, prurit, urticarie, angioedem, anafilaxie. Testele cutanate real-pozitive sunt foarte rare. Dac se atinge concentraia de 1-2% se poate administra anestezicul fr nici un risc.

Antiflogisticele nesteroidice
Reaciile pseudoalergice la aspirin se manifest de obicei cu urticarie sau astm. Unii autori estimeaz incidena la 30% dintre copiii astmatici i astmaticii aduli corticodependeni. Mecanismul cel mai verosimil de aciune l reprezint devierea metaboliilor acidului arahidonic spre producerea de leucotriene. Testarea cutanat nu are sens, lipsind medierea imunologic. Aspirina prezint reactivitate ncruciat cu majoritatea antiflogisticelor nesteroidice (indometacin, antipirina, ibuprofen, ketoprofen, fenilbutazona, piroxicam, etc). Acestea trebuie evitate cu strictee. Paracetamolul, salicilatul de sodiu, salicilamida reprezint principalele alternative acceptabile. Pacienii care necesit administrarea continu de anti-inflamatorii nesteroidice (de exemplu cei cu artrit reumatoid) pot beneficia de o desensibilizare care poate fi atins n 2-3 zile, cu condiia administrrii regulate zilnice.

56

14.Alergia alimentar
Alergia (hipersensibilitatea) la alimente este termenul folosit pentru a descrie reaciile imune rezultate din ingestia de alimente sau aditivi alimentari. Prevalena alergiei alimentare descrete cu vrsta: de la 8% la sugar, la 2-3% la copilul mare, pn la sub 1% la adult. Alergia alimentar este un subiect controversat, cu o mare discrepan ntre percepia publicului cu privire la reaciile induse de alimente i punctul de vedere profesional medical. Aproximativ 5% din aduli afirm c `au alergie` la anumite alimente, dar numai o mic parte dintre acestea pot fi confirmate prin provocarea deschis sau dublu-orb. Reaciile repetitive i predictibile dup consumul anumitor alimente sunt de regul denumite de pacieni `alergie alimen-tar`. Deoarece reaciile la alimente pot avea la baz att reacii imunologice ct i non-imunologice medicii trebuie s fac distincia ntre alergia i intolerana la alimente (cu mecanism alergic nedemonstrat sau improbabil).

Alimente care pot cauza reacii adverse

Laptele de vac este un important factor cauzal al simptomelor gastrointestinale, cutanate i respiratorii la copii. Reprezint o cauz major a alergiei la copii, dar este rar la adult. Proteinele alergenice din lapte sunt termostabile, de aceea alergenicitatea se menine i dup fierbere. Prezena anticorpilor IgE poate fi demonstrat n majoritatea pacienilor cu sensibi-litate clinic la proteinele laptelui de vac, dar n unele cazuri i IgG poate fi responsabil. Oul de gin. Alergia la ou este important tot la copii. Alergenele majore sunt coninute n albu. Majoritatea proteinelor sunt termorezistente i de aceea majoritatea pacienilor reacioneaz att la oul crud ct i la cel gtit. Petele conine alergene potente, putnd cauza n cteva minute de la ingestie urticarie, angioedem, simptome gastro-intestinale, astm i anafilaxie. Diagnosticul este uor, toate cazurile fiind IgE-mediate. Aproximativ 50% dintre bolnavi reacioneaz la toate speciile de peti. Cerealele. Grul, secara i orzul pot fi reponsabile de reacii alergice n care domin simptomele gastro-intestinale. Proteinele din fina de gru pot cauza trei tipuri de afeciuni: 1) alergie alimentar; 2) alergie respiratorie (astmul brutarului); i 3) enteropatia glutemic (boala celiac). Asocierea ntre acestea nu este o regul. Nucile, alunele sunt deasemenea alergene potente capabili s induc reacii anafilactice severe. Reacia este usor de recunoscut dup ingestia de alune prjite, dar asociaia este dificil n cazul includerii n alte produse (prjituri, napolitane, etc). Soia este tot mai frecvent utilizat n alimentaie. Reaciile alergice pot fi inclusiv anafilactice. Crustaceele i molutele sunt rar folosite n buctria autohton. Reaciile provocate sunt preponderent de tip urticarie-angioedem i rar anafilactice. Reacia este IgE-mediat i diagnosticul este pus de obicei de ctre pacient. Fructele i legumele. Simptomele alergiei la fructe i legume proaspete se limiteaz la cavitatea bucal i faringian, probabil datorit digestiei enzimatice n tractul gastro-intestinal. Majoritatea acestor antigene sunt termolabile i de aceea i pierd activitatea prin congelare, conservare i gtit. Acest sindrom numit i ` sindrom de alergie oral` este frecvent la pacienii alergici la polen din cauza reactivitii ncruciate a alergenelor, care apare n diferite combinaii. 57

Curs concis de alergologie

Citricele cauzeaz frecvent roea tegumentar, cu localizare n special peribucal la copii cu dermatit atopic. De obicei, aceast reacie nu este IgEmediat. Buturile alcoolice precipit frecvent simptome la pacienii cu afeciuni digestive, cutanate i respiratorii. Acestea conin o serie de substane biologic active, colorani, conservani (de exemplu bioxid de sulf) i uneori alergene. Tartrazina este un colorant alimentar galben care a fost incriminat n apariia urticariei i angioedemului i agravarea dermatitei atopice i astmului. Aceast ipotez nu a putut fi confirmat prin studii de provocare dublu-orb. Sulfiii sunt utilizai la scar industrial ca antioxidant i conservant. Concentraia lor poate fi ridicat n vinuri, sucuri de citrice i salate. De aceea reaciile apar frecvent n restaurante. La astmaticii majoritatea crizelor sunt provocate de cantiti mari. Un numr mic de pacieni reacioneaz dramatic la doze mici, cu crize extrem de severe de astm sau anafilaxie. Glutamatul de sodiu este un aditiv alimentar frecvent folosit pentru accentuarea gusturilor. Ingestia n cantitate mare poate provoca `sindromul de restaurant chinezesc` (cefalee, senzaie de arsur faringian, constricie toracic i greuri). Unii astmatici reacioneaz cu bronhoobstrucie tardiv dup ingestie (`astmul de restaurant chinzesc`). Factori biologic activi. Deseori alimentele native conin substane biologic active. Petele cu carne brun conine cantiti mari de histamin liber. Unele alimente elibereaz histamina endogen prin mecanism non-imunologic, ca de exemplu cpunele, roiile, portocalele. Alte amine vasoactive ca tiramina, feniletilamina, prezente n ciocolat, vinul rou, brnzeturile fermentate, pot cauza cefalee i urticarie.

Manifestrile hipersensibilitii la alimente

Hipersensibilitatea la alimente implic tipic mai multe organe. Simptomele digestive sunt prezente n majoritatea cazuri-lor, cele cutanate sunt frecvente, iar cele respiratorii rare. Incidena i evoluia natural. 6-8% din copii acuz simptome legate de ingestia de lapte de vac, dar studiile de provocare controlat estimeaz hipersensibilitatea doar n 2%. Reaciile adverse la alimente sunt estimate la aproximativ 10% dintre copii astmatici i 30% cu dermatit atopic. Frecvena scade considerabil cu vrsta, reaciile la alimente fiind rare la aduli. Alergia la laptele de vac debuteaz n copilrie, iar cea la fructe n adolescen. Hipersensiblitatea la anumite alimente dispare de obicei cu timpul, n special cea la laptele de vac (90% la vrsta de 3 ani), soia (90% la 5 ani) i ou (50% la 5 ani). La altele, ca de exemplu pete, crustacee, nuci, alergia persist. Anafilaxia. Aproape orice aliment poate cauza anafilaxie, dar cel mai frecvent semnalate sunt laptele, oule, nucile i soia la copii, nucile, crustaceele, petele i sulfiii la aduli. Frecvent, alergenul este un `aditiv ascuns`. n puine cazuri, anafilaxia apare numai dac ingestia alergenului respectiv este urmat de efort intens, cu debut exploziv n cteva minute sau la 1-2 ore. Simptome gastro-intestinale. Laptele de vac este de departe cauza cea mai frecvent a simptomele gastro-intestinale. Acestea se pot manifesta dup ce copilul este trecut de la laptele matern la cel de vac. Simptomul dominant este vrstura, urmat de crampe abdominale, diaree i plns (`colic`). Vrsturile repetitive i diareea pot duce la stagnare ponderal i chiar malabsorbie. Dermatita atopic. Dei 30% dintre copiii cu dermatit atopic au teste cutanate pozitive i/sau prezint reacii adverse la unele ingrediente ( prurit, rush i urticarie), alimentele nu constituie cauza acestora. 58

Alergia alimentar

Urticaria i angioedemul. Alergia alimentar este o cauz frecvent a urticariei i angioedemului acut, dar este extrem de rar n cazurile cronice. Astmul i rinita. Unii copii pot prezenta simptome bronice cronice la ingestia zilnic a unor alimente alergizante, dar astmul cronic este foarte rar indus la aduli de ctre acestea. Alergia i intolerana la alimente nu provoac aproape niciodat rinit izolat.

Diagnostic
n primul rnd trebuie excluse alte cauze de dureri abdominale, vrsturi, diaree, urticarie etc., dar probleme realmente dificile ridic diferenierea de celelalte reacii adverse induse de alimente: deficit enzimatic (boala celiac, galactozemie, intolerana la lactoz), efectele farmacologice (amine presoare din brnzeturi fermentate i pete afumat, xantine din cafea, ceai, cacao sau eliberarea nespecific de histamin de ctre alcool, ciocolat, citrice, molute), reaciile toxice induse de alimente datorit coninutului n cianide, solanin, aflatoxin etc. Aproape la fel de dificil de exclus sunt reaciile psihosomatice la alimente. n al doilea rnd trebuie urmat un plan diagnostic strict: 1) Anamneza (relaie strns ntre ingestia unui aliment sau aditiv i apariia simptomelor) 2) Simptomele (de tip clasic atopic imediat, cel mai frecvent implicnd dou sau mai multe organe) 3) Teste alergologice (cutanat prick sau RAST) 4) Regim dietetic (simptomele dispar sau se reduc semnificativ dup un regim individualizat) 5) Provocare (simptomatologia iniial reapare dup reintroducerea alimentului incriminat; este preferat ca un test iniial deschis s fie confirmat de un test dublu-orb) Indicaia testrii. Testarea prin diet a hipersensibilitii la alimente necesit mult timp i rbdare. n cazurile n care nu exist o suspiciune ferm diagnosticul va fi dificil i testul diagnostic va fi de regul negativ. Testarea poate fi relevant la copiii cu simptome gastro-intestinale semnificative i n suspiciunile de hipersensibilitate la laptele de vac la unii copii cu dermatit atopic i astm cronic. Unii aduli prezentnd simptome atipice, dar cu ideea ferm c sunt alergici la alimente, vin la medic pentru a-i confirma propriile opinii. Tentativele de a obiectiviza aceste `alergii alimentare` sunt sortite eecului, de aceea testarea acestor subieci nu este ncurajat. Anticorpii IgE. n pricipiu, testul cutanat prick i RAST dau rezultate identice. Utilitatea testului (adic predictibilitatea sa pozitiv i negativ) depinde de tipul de alergen. De exemplu, pentru pete corelaia dintre un test pozitiv i simptomatologie este de aproape 100%. Pentru alte alergene un test pozitiv poate fi lipsit de relevan clinic. De aceea, trebuie reinut c, utilitatea testele alergologice n hipersensibilitatea la alimente este limitat. Unele alergene din extractele comerciale pot fi inactivate. De aceea este recomandat completarea sau nlocuirea acestora cu alimente proaspete. Este uor de efectuat dintr-o pictur de lapte, albu de ou sau suc de mere prin imersia i neparea cu aceeai lanet (test numit prick-prick). Dieta n scop diagnostic se efectueaz timp de 2 sptmni cu nregistrarea simptomelor pe lng o alimentaie variat. Dac pacientul acuz simptome semnificative pe aceast perioad, se exclude timp de alte 2 sptmni alimentul suspectat. Dac simptomele se amelioreaz semnificativ se trece la provocarea cu 59

Curs concis de alergologie

acesta. Provocarea deschis este suficient la copii. La aduli, dac provocarea este negativ alimentul nu se mai testeaz, dar dac este pozitiv este necesar provocarea dublu-orb, care reprezint `etalonul de aur` n alergia la alimente. A fost demonstrat convingtor c, la copiii mari i aduli, 50% dintre provocrile deschise cu alimente nu se confirm prin provocare dublu-orb controlat cu placebo. Aceasta este cea mai convingtoare prob diagnostic n alergia i intolerana la alimente. Testul dublu-orb necesit timp i nu se preteaz din motive de securitate n suspiciunea de anafilaxie la alimente. Evaluarea se bazeaz pe apariia simptomelor i eventual a semnelor obiective n primele 2 ore de la administrare. Experiena bazat pe provocare dublu-orb a demonstrat c alimentele care cauzeaz 90% din reacii sunt de fapt reduse la o list scurt: lapte, ou, nuci, soia, gru, pete i crustacee.

Tratamentul
Regimul dietetic. Diagnosticul trebuie s fie ct mai sigur, aderena la regimul de eliminare fiind dificil. Pacientul trebuie informat pe larg de ctre un dietetician. Alergenele i aditivii `ascuni` n alimente pot fi evitate prin prepararea mncrii acas din alimente proaspete. Este recomandat evitarea meselor la restaurant i a preparatelor de fabric. Stricteea regimului trebuie cntrit n raport cu gradul de sensibilizare al pacientului i severitatea simptomelor. Pacienii cu simptome grave trebuie s respecte cu strictee regimul. n cazul unor mese cu compoziie nesigur ei sunt sftuii s mestece o cantitate mic i s o menin n gur pentru cteva minute. n cazul apariiei pruritului oral, testul este considerat pozitiv. Formulele hidrolizate hipoalergenice, recomandate copiilor cu alergie la laptele de vac, sunt scumpe. Interdicia laptelui trebuie periodic verificat, mai ales n primul an de via cunoscut fiind natura trectoare a reaciilor adverse la copii. Din cauza riscului de malnutriie este recomandat eliminarea unui numr restrns de alimente pentru un timp ct mai scurt posibil. Tratamentul medicamentos. Pacienii cu anafilaxie alimentar trebuie s aib la ndemn adrenalin autoinjectabil. Antihistaminicele sunt eficiente n alergia oral, prurit i urticarie.

60

15.Dermatita atopic
Caracterizare
Dermatita atopic (DA) este o afeciune cutanat cronic frecvent care apare la copii i tineri cu antecedente familiale atopice semnificative. Se manifest prin scderea marcat a pragului pentru prurit i uscciunea excesiv a pielii. Pacienii cu DA prezint frecvent teste cutanate pozitive, rinit alergic i astm. La aduli, are tendina la cronicizare. Incidena este estimat n jur de 1-3% i a crescut considerabil n ultimele decenii din motive necunoscute. Debuteaz n 90% din cazuri pn la vrsta de 3 ani. Simptomele se amelioreaz sau dispar n 80% din cazuri pn la pubertate. Grupele de biei i fete sunt afectate n egal msur. Patogenia. n DA au fost sugerate multe conexiuni cauzale, dar nici una nu i explic n totalitate patogenia. Pacienii cu DA au de regul IgE specifice la antigene de mediu, demonstrate prin teste cutanate pozitive i IgE `fr sens`, adic fr specificitate. Astfel, IgE total prezint valori ridicate, dar DA nu este o boal alergic adevrat, reacia antigen-anticorp nefiind cauza major a simptomelor. Nu a fost identificat un marker genetic HLA, de aceea majoritatea specialitilor cred c DA este o afeciune poligenic ereditar care necesit intervenia unor factori de mediu pentru expresia genetic.

Forme clinice
Pruritul este simptomul cardinal, dar nu este mediat de histamin. Modificrile cutanate induse constau din leziuni papulare, papuloveziculare de 1-2 mm diametru, piele ngroat, urmate de lichenificare, hiperpigmentare i fisurare tegumen tar. Nici una din modificrile cutanate nu este patognomonic. Leziunile evolueaz n cerc vicios. Sunt descrise 3 stadii ale DA: 1) infantil; 2) a copilriei; i 3) a adultului. DA infantil debuteaz de obicei la vrsta de 4-6 luni i este caracterizat de erupii eritematoase, papuloveziculare pe fa i scalp. Leziunile pot fi plate, solzoase sau umede. Forma infantil are tendina de ameliorare progresiv, disprnd adesea la vrsta de 3-5 ani. Forma copilriei debuteaz n perioada 3-6 ani, fiind carac terizat de papule pruriginoase la nivelul plicilor de flexiune ale braelor i membrelor inferioare, piele uscat i lichenificare. De asemenea, pielea perioral poate fi pruriginoas. Uneori, remisia spontan are loc nainte de pubertate, dar poate continua prin forma adultului. Forma adultului prezint frecvent papule exprimate i lichenificare. Pe lng leziunile flexurale se adaug afectarea gtului i capului.

Examinri de laborator
Nici examinrile de laborator nu sunt patognomonice n DA. Nivelele IgE tind s creasc n perioadele de exacerbare, dar nu sunt corelate direct proporional cu extinderea sau severitatea bolii. Pacienii cu DA au o imunitate mediat celular modificat, cu o susceptibilitate crescut la infecii fungice i virale. Se consider c aceasta se datoreaz unui defect al funciei limfocitelor T. Dup tratament raportul limfocitar Th/Ts se amelioreaz. Eozinofilia este frecvent, dar nivelul complemen tului 61

Curs concis de alergologie

este de obicei normal.

Diagnosticul diferenial
Diagnosticul diferenial al formei infantile include histioci toza X, sindromul Wiskott-Aldrich, dermatita seboreic cronic, fenilcetonuria, agamaglobulinemia Bruton, psoriazisul i scabia. Erupiile medicamentoase fixe i dermatita de contact se exclud n funcie de vrst.

Complicaiile
Complicaiile cele mai frecvente ale DA sunt infeciile cutanate n special cu Stafylococcus aureus i Herpes simplex, iar mai rar otita extern, cataracta, dezlipirea de retin.

Tratament
DA nu are tratament curativ. Tratamentul ncepe de obicei prin identificare i evitarea factorilor care pot exacerba boala. Lna i mtasea irit pielea acestor pacieni, n timp ce bumbacul este de obicei bine tolerat. Bolnavii cu DA prefer clima uscat cu o temperatur potrivit. Temperaturile mai sczute reduc pruritul. Sunt recomandate mbierea de scurt durat, cu evitarea spunurilor iritante. Este necesar lubrefierea zilnic a pielii cu cu lanolin sau alte unguente pentru a diminua pruritul i fisurarea pielii. Tratamentul local al DA const din creme cu corticosteroizi, dar aplicarea acestora n cantitate mare determin supresie suprarenal prin absorbia lor crescut. Se ncepe cu un preparat cu poten ridicat, iar dup obinerea controlului se trece pe un preparat mai puin potent, acestea din urm avnd efecte secundare mai reduse. Utilizarea ndelungat a corticoterapiei locale, n special sub form fluoruat, poate provoca atrofie epidermic, teleangiectazii, purpur, hipertricoz local i striuri. Majoritatea prinilor au tendina la a subdoza corticoizii locali. Trebuie explicat c un tratament echilibrat previne lichenificarea cutanat. Preparatele locale cu antibiotice i antihistaminice sunt de evitat, pentru prevenirea sensibilizrii locale, dar este recomandat administrarea lor pe cale general. Regimul dietetic poate fi de oarecare utilitate la unii copiii sub vrsta de 2 ani, dar nu i la adult. Aceti pacieni nu beneficiaz de pe urma imunoterapiei specifice cu alergen. O subcategorie de bolnavi prezint o DA extrem de sever, care duce la desfigurare cu tulburri de personalitate consecu tive, la care corticoterapia local extensiv nu controleaz leziunile. Acetia necesit corticoterapie sistemic. In cazul curelor prelungite se recomand dozele minim active, administrate n zile alterantive. Aceste forme au fost denumite maligne, nu att din cauza fatalitii, ct din cauza alterrii calitii vieii.

62

16.Dermatita de contact
Definiie
Dermatita de contact (DC) este o reacie cutanat inflamatorie cauzat de contactul extern cu o substan chimic. Inflamaia poate fi indus prin mecanism non-imunologic (iritativ), n majoritatea cazurilor, sau imunologic (de hipersensibilizare). O form special o constituie dermatita de fotocontact, care implic activarea substanei respective de ctre radiaia solar. DC reprezint aproximativ 10% din totalul consultaiilor dermatologice.

Fiziopatologie.
DC prin mecanism de hipersensibilizare reprezint din punct de vedere imunologic i clinic o reacie imun mediat celular. Histologic este caracterizat prin inflamaie cu acumulare de limfocite Th activate i formarea de microvezicule n epiderm. Antigenul poate fi demonstrat n 30% din cazuri prin teste epicutane patch. n restul cazurilor, inflamaia este probabil produs prin expunere cronic la iritani, care induc formarea i eliberarea de citokine din celulele epidermice stimulate.

Prezentare clinic
DC este mai frecvent la femeile n vrst ntre 20 i 40 ani. Incidena este probabil n cretere. Frecvent DC este asociat bolnavilor cu dermatit atopic, deoarece acetia i cei cu piele uscat prezint risc crescut pentru apariia dermatitei iritative la nivelul minii. Evoluia este deseori cronic cu exacerbri. n faza acut pruritul este sever i apar microvezicule epidermice. n faza cronic domin crustele i uscciunea pielii. DC apare de obicei la mini, mai ales interdigital i pe faa dorsal a degetelor. n aceste zone epidermul este subire i distana ntre exterior i sistemul imun este mai mic. Leziunile pot s apar i pe fa, gt, gamb i picior i alte zone expuse la antigene i/sau iritani. DC profesional apare la indivizi cu expunere important la iritani cutanai. Tinerilor cu dermatit atopic manifest sau n antecedente li se recomand evitarea urmtoarele profesiuni: buctari, coafori/frizeri, mecanici, brutari, laborani, din industriile de mobil, a crnii i pescuitului.

Diagnostic.
Diagnosticul se bazeaz pe anamnez i examenul clinic. Testul cutanat patch este necesar pentru depistarea eventualelor alergii. Cele mai frecvente 10 antigene sunt: nichel, tiomersal, parfumuri, cobalt, formaldehid, balsam de Peru, colofoniu, isotiazolona, crom i tiuramix.

Diagnosticul diferenial
Eczema de la nivelul minilor nu este ntotdeauna cauzat de un contactant chimic. Eczema endogen (sau mai precis non-exogen) este caracterizat de vezicule palmare care cuprind i faa palmar a degetelor. Se mai numete eczema 63

Curs concis de alergologie

vezicular a minilor, pompholyx i eczem dishidrotic. Recderile apar la 2-8 sptmni, chiar dac se evit toi iritanii cutanai. Destul de frecvent, aceti pacieni asociaz o DC, eczema devenind o combinaie de eczem endogen, alergie de contact i dermatit iritativ. Aceste forme pot fi severe i dura mai muli ani.

Tratamentul
Terapia DC vizeaz n primul rnd evitarea contactelor cu alergene, respectiv iritani i ungvente cu corticosteroizi topici, care sunt eficace. Steroizii poteni trebuie aplicai o dat sau de dou ori pe zi pn erupia vezicular retrocedeaz. Aceasta poate dura 1-3 sptmni. Apoi se continu cu steroizi intermediari. Folosirea zilnic a emolienilor previne uscarea pielii.

64

17.Pneumonita de hipersensibilizare
Definiie
Pneumonita de hipersensibilizare sau alveolita alergic extrinsec este o inflamaie difuz granulomatoas a parenchimului pulmonar, declanat de anumite substane prin mecanisme imunologice la un organism susceptibil, dup expuneri repetate.

Etiologia
Substanele inhalate sunt antigene (proteine) sau haptene (molecule cu reactivitate chimic ridicat care formeaz antigene n combinaie cu proteine proprii ale organismului uman) fiind incluse n particule care pot s ptrund pn la nivel alveolar. Au fost identificate peste 50 de substane responsabile de un grup de afeciuni cu denumiri diferite, dar cu aspect clinic similar. Plmnul de fermier este cauzat de antigene din specii de Actinomycetes termofile (bacterii etichetate adesea ca fungi) prezente n fn. Boala cresctorilor de porumbei are drept surs proteine din excrementele de psri. Bagasoza, suberioza, boala preparatorilor de mal, boala fabricanilor de cacaval, sunt alveolite extrinseci cauzate de fungi (Penicillium, Aspergyllus); Anumite medicamente (de exemplu amiodarona, procar-bazina) pot s induc mbolnviri asemntoare pneumonitei de hipersensibilizare.

Patogenia
Se admite c, inflamaia difuz (predominent mononuclear) la nivel alveolar, interstiial i broniolar terminal este declanat de reacii de hipersensibilitate prin complexe imune (tip III, Arthus) i reacii de hipersensibilitate de tip celular (tip IV ). Nu exist dovezi pentru implicarea reaciilor imune de tip I i II. Date recente sugereaz c reaciile de tip III sunt rspun ztoare de iniierea bolii i simptomatologia formei acute, n timp ce reaciile de tip IV sunt implicate n perpetuarea inflamaiei, formarea granuloamelor i inducerea fibrozei interstiiale, prezente n formele subacute i cronice.

Forme clinice
Pneumonita de hipersensibilizare se prezint sub trei forme clinice: 1) acut; 2) subacut; i 3) cronic Forma acut apare la 4-8 ore dup o expunere de scurt durat, dar intens,. Se manifest prin tuse, dispnee, polipnee, frisoane, febr, cefalee, mialgii, ca n pneumoniile virale sau cu Mycoplasma. Bolnavul devine asimptomatic n 12-24 ore, dar simptomele reapar la o nou expunere. Forma subacut apare dup expuneri prelungite. Simptomele sunt nespecifice: tuse cronic, dispnee progresiv, anorexie cu scdere ponderal. Dac diagnosticul ntrzie i expunerea continu boala devine cronic. Forma cronic reprezint o fibroz pulmonar interstiial ireversibil, greu de difereniat de fibrozele pulmonare de alt etiologie. 65

Curs concis de alergologie

Diagnosticul
Diagnosticul se bazeaz pe date clinice i investigaii paraclinice. n ser se poate constata: VSH crescut, leucocitoz, eozinofilie, creterea gamaglobulinelor, i prezena anticorpilor antinucleari. IgE sunt n limite normale. Examenul radiologic poate fi normal n forma acut sau relev infiltrat pulmonar difuz. n forma cronic are aspect de fibroz difuz. Tomografia computerizat permite diferenierea de sarcoidoz. Testele funcionale respiratorii pot fi modificate (scderea capacitii vitale i de difuziune). Testele imunologice pot demonstra prezena anticorpilor precipitani de tip IgG n ser (peste 90% din cazuri). Acetia pot fi prezeni i la indivizii expui dar clinic sntoi (30-50%). Testele cutanate sunt rar folosite, din cauza inaccesibilitii unor preparate antigenice bine standardizate. Examenul citologic al lavajului bronhoalveolar evideniaz creterea limfocitelor Ts CD8 fa de limfocitele Th CD4, permind diferenierea de sarcoidoz. Testele de provocare i biopsia pulmonar sunt rar utilizate n practica curent.

Tratamentul
Diagnosticul precoce urmat de evicie reprezint msura terapeutic cea mai eficient. Aceasta include schimbarea procedeelor tehnologice, a locului de munc, abandonarea hobby-ului duntor etc. n formele acute i subacute, pe lng oxigenoterapie i medicaie simptomatic, este indicat tratamentul cu corticosteroizi pe cale sistemic (Prednison 1 mg/kgc/zi 1-2 sptmni). Corticoterapia nu este benefic n formele cronice. Rspunsul la bronhospasmolitice nu este satisfctor n nici una dintre formele clinice.

66

18.Aspergiloza bronhopulmonar alergic

Fungii din speciile Aspergillus pot afecta diferit aparatul respirator. Aspergilomul i aspergiloza pulmonar invaziv sunt caracterizate prin prezena unor vegetaii fungice n parenchimul pulmonar.

Definiie
Aspergiloza bronhopulmonar alergic (ABPA) reprezint o reacie inflamatorie bronhopulmonar cronic recurent declanat prin mecanisme imunologice de antigene provenite din Aspergillus fumigatus. Acesta poate prolifera n broniile unor bolnavi cu astm sau fibroz chistic.

Patogenia
Mecanismele de inducere ale ABPA nu sunt bine elucidate. Prezena hipersensibilitii i a anticorpilor IgG specifici la antigenele de Aspergillus sugereaz implicarea mecanismelor imunologice.

Manifestrile clinice
ABPA se manifest prin simptomatologia caracteristic astmului: dispnee, wheezing, tuse cu expectoraie n cantitate mic. Exacerbrile survin mai ales n anotimpul rece, cnd se asociaz i modificri generale ca indispoziie, inapeten, cefalee, mialgii, subfebrilitate i scdere ponderal. Sputa poate fi hemoptoic sau format din dopuri de mucus de culoare verde nchis sau brun. Rareori se poate constata prezena degetelor hipocratice.

Examinri paraclinice
Eozinofilia marcat (2-3000/l) este frecvent ntlnit la pacienii netratai cu corticosteroizi. La examenul sputei este caracteristic prezena miceliilor de Aspergillus (poate fi cultivat) i a eozinofilelor n dopurile de mucus. Radiologic se pot pune n eviden iniial infiltrate pulmonare tranzitorii, iar n stadii mai avansate broniectazii proximale sacciforme i fibroz interstiial. Modificrile sunt prezente mai ales la nivelul lobilor superiori. Testele funcionale pulmonare pot fi modificate: scderea capacitii vitale forate, a capacitii de difuziune i a VEMS. Provocarea bronic cu antigene specifice este rar folosit din cauza reaciei astmatice tardive greu controlabil medicamentos. Modificrile imunologice sunt caracteristice. Testele cutanate la antigene de Aspergillus, att imediate ct i tardive, sunt pozitive la toi bolnavii n perioadele de exacerbare a bolii i scade n timpul remisiilor i la tratament cu corticosteroizi. IgE specifice la antigenele monitorizarea activitii bolii. de Aspergillus sunt mult mai sensibile n

Anticorpii precipitani de tip IgG sunt prezeni n ser, dar nivelul acestora nu se coreleaz direct proporional cu activitatea bolii.

Evoluie
67

Curs concis de alergologie

Boala prezint 5 stadii clinice: 1) stadiul acut; 2) de remisie; 3) de exacerbare; 4) de astm corticodependent, i 5) de fibroz pulmonar.

Diagnosticul
Criteriile de diagnostic ale ABPA sunt: astm bronic, infiltrate pulmonare prezente sau n antecedente, teste cutanate pozitive pentru Aspergillus, IgE serice totale crescute, prezena n ser a anticorpilor precipitani antiaspergillus, eozinofilie sanguin, nivel seric al IgE i IgG antiaspergillus mai ridicat dect la pacienii cu astm, broniectazie proximal.

Tratament
Singurul tratament eficace n frnarea evoluiei bolii l reprezint corticoterapia sistemic de lung durat: prednison 0,5 mg/kgc, continuat 3 luni dup dispariia modificrilor radiologice din stadiul acut. TRATAMENTUL CU BRONHOSPASMOLITICE, CORTICOSTEROIZI TOPICI ETC. POATE FI UTIL, DAR NUMAI PENTRU CONTROLUL SIMPTOMELOR ASTMATICE. MEDICAIA ANTIFUNGIC NU S-A DOVEDIT A FI EFICIENT.

Recomandri bibliografice
1. Alberts MW. Hypersensivity pneumonitis and eozinofilic pneumonia syndromes. Pulmonary Board Review, American College of Chest Physicians, 257, 1994. Anderson JA. Allergic reactions to drugs and biological agents. JAMA, 268:20, 2845, 1992. Apter A, Evans R. Food Allergy. Allergy Proc, 14:140-146, 1993. Apter A, Greenberger PA. Allergic bronchopulmon ary aspergillosis. Allergy Proc 14:2, 127, 1993. Bernstein J, Zeiss CR, Sonenthal KR, Paterson R. Atopic dermatitis. Alergy Proc, 14:2, 129-130, 1993. Bernstein JA. Nonimunologic adverse drug reactions. Postgrad Med, 98:1, 120, 1995. Bousquet JB, Michel FB. In vivo methods for study of allergy. In: Allergy. Principles and practice. Middleton E.et al. Eds, Mosby Co., 573, 1993. Friedlaender MH. Immunologic aspects of diseases of the eye. JAMA, 268:20, 2869, 1992. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. NHLBI/WHO Workshop Report. Publ. Nr. 95-3659, 1995. Holgate ST , Church MK. Allergy. Gower Med Publ, London-New York, 1, 1993. Horan RF, Schneider LC, Sheffer AL. Allergic skin disorders and mastocytosis. JAMA, 268:20, 2858, 1992.

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

9. 10. 11. 12.

68

Recomandri bibliografice

13. 14. 15.

International consensus report on diagnosis and treatment of bronchial asthma. Bethesda, 1992. International Consensus Report on the Diagnosis and Management of Rhinitis, Allergy, 10, 49, 1994. Lawlor Jr GJ, Fischer TJ, Adelman DC. Manual of Allergy and Immunology, Little, Brown and Co, Boston/New York/Toronto/London, 1995. Miller TP, Zeiss CR. Urticaria and angioedema. Allergy Proc, 14:2, 129130, 1993. Mygind N, Dahl R, Pedersen S, Thestrup-Pedersen K. Instant Allergy . Blackwell Sci Publ, Oxford-London-Edinburgh-Boston-Palo AltoMelbourne, 439, 1986. Mygind N. Essential allergy. Blackwell Sci Publ, Oxford-LondonEdinburgh-Boston-Palo Alto-Melbourne, 439, 1986. Sonenthal KR, Shaughnessy MA. An overview of allergens. Allergy Proc 14:2, 106-107, 1993. Stoenescu M. Manifestrile clinice ale alergiei alimentare la copil. Infomedica, 17, 180-185, 1995. Stoloff R, Harris K, Grammer L, Patterson R. In vitro tests for allergy and immunology. Allergy Proc 14, 2, 114-115, 1993. Yunginger JW. Anaphylaxis. Ann Allergy, 69:87, 1992.

16. 17.

18. 19. 20. 21. 22.

69