Dumitru Moldovan

Alergologie
curs universitar

2009

Autor
Dumitru Moldovan

Refereni
Prof. dr. Pl Kikeli
Prof. dr. Alexandru Incze

CIP nr. 6632/02.04.2009

Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei
MOLDOVAN, DUMITRU
Alergologie: curs universitar/ Moldovan Dumitru.Ed. a 2-a. - Trgu-Mure: University Press, 2009
Bibliogr.
ISBN 978-973-169-074-2
616-056.3

Editura University Press- Trgu Mure

Director de editur: Prof. Univ. Dr. Alexandru chiopu
Coresponden / comenzi: U.M.F. Trgu Mure, Romania
Direcia editurii: Tg Mure, Str. Gh. Marinescu Nr. 38, cod 540130
Mail Schiopua2000@yahoo.com
Tel. 0744527700, 0265215551 126, Fax: 0265210407

Dumitru Moldovan

ALERGOLOGIE

Curs universitar

University Press Trgu-Mures

2009

Cuprins
1. Bolile alergice: o problem de sntate public .....................................3
2. Bazele celulare i moleculare ale alergiei ...............................................5
3. Alergenele .............................................................................................18
4. Diagnosticul bolilor alergice ..................................................................22
5. Tratamentul imunologic al bolilor alergice .............................................27
6. Alergia ocular ......................................................................................35
7. Rinita alergic .......................................................................................39
8. Astmul ...................................................................................................54
9. Alveolita alergic ...................................................................................86
10. Dermatita atopic ................................................................................90
11. Urticaria i angioedemul .....................................................................96
12. Dermatita de contact .........................................................................107
13. Alergia alimentar .............................................................................112
14. Alergia la medicamente ....................................................................119
15. Aditivii alimentari i farmaceutici .......................................................131
16. Anafilaxia ..........................................................................................140
17. Alergia la venin de albin i viespe ...................................................149
21. Bibliografie ........................................................................................153

1. Bolile alergice: o problem de sntate public

Bolile alergice au o prevalen de pn la o treime din populaie n

rile dezvoltate.

n majoritatea rilor europene, bolile alergice afecteaz 15-30% din

populaia general.

Alergiile i astmul sunt a asea cauz de boal n rile europene i au

un impact negativ major asupra calitii vieii populaiei. Costurile
generate de aceste boli au atins suma de 18 miliarde de euro pe an.

Prevalena rinitei alergice (sezoniere i perene) estimat pn la 20%

din populaia general.

Procentul de pacieni care se adreseaz medicului este de numai 2%.

Prevalena astmului alergic este apreciat ntre 2,5 i 10%.

n ultimul deceniu prevalena astmului la copii s-a dublat.

Prevalena dermatitei atopice se ridic la aproximativ 10%. La vrste

de sub 7 ani, incidena cumulativ a crescut dramatic. Ulterior, 10-20%
din aceti copii vor dezvolta astm.

Prevalena dermatitei de contact este estimat la 1%, fiind semnalat

creterea alarmant a sensibilizrii la nichel.

Motivul principal al creterii prevalenei bolilor alergice rmne

necunoscut. Factorii incriminai sunt cei legai de modul de via modern:

Creterea expunerii la acarieni i la proteine de la animalele de

locuin (cine, pisic)

Condiii bune de igien (!)

Fumatul
3

Poluarea atmosferic (ozon, particule diesel, NO2, SO2)

Reducerea duratei alimentaiei la sn a sugarului i introducerea

precoce a laptelui de vac

Strategiile de profilaxie a bolilor atopice se desfoar pe trei niveluri:

Profilaxia primar (copii asimptomatici cu risc crescut)

Profilaxia secundar (indivizi cu semne precoce de boal)

Profilaxia teriar (pacieni cu boal cronic pentru prevenirea

invaliditii i ameliorarea calitii vieii)

2. Bazele celulare i moleculare ale alergiei

Rolul sistemului imunitar
Funcia de baz a sistemului imunitar este de a distinge ntre structurile
proprii (self) i cele strine (non-self), cu scopul de a proteja organismul de
acestea din urm. Rspunsul imun are trei caracteristici de baz:

Specificitate

Memorie imunologic

Autocontrol

n anumite situaii pot s apar:

Tolerana imunologic

Strile de hipersensibilitate

Clasificarea reaciilor de hipersensibilitate

Gell i Coombs au descris patru tipuri de reacii de hipersensibilitate care
n practic, deseori se ntreptrund.
Tipul I sau reacia de hipersensibilitate imediat

Mediat de imunoglobulina E (IgE)

Citokinele secretate de limfocitele T i mastocite consecutiv

reaciei acute cauzeaz inflamaia eozinofilic

Tipul II sau hipersensibilitatea citotoxic

Legarea anticorpilor circulani de tip IgG i IgM de antigenul

fixat pe celul
5

Activarea cascadei complementului cu liza celulei int

Tipul III sau hipersensibilitatea mediat de complexe imune

Complexe imune n cantitate mare

Activeaz complementul

Neutrofilele produc inflamaie local

Tipul IV, hipersensibilitatea tardiv sau mediat celular

Antigenul rmne captat n macrofage

La repetarea contactului cu antigenul, limfocitul T sensibilizat

reacioneaz prin elaborarea de limfokine care mediaz o serie
de rspunsuri inflamatorii

Hipersensibilitatea de tip imediat

Hipersensibilitatea imediat apare la scurt timp dup contactul cu un
antigen inofensiv i implic degranularea mastocitului sensibilizat de IgE
dup contactul repetat cu alergenul. Hipersensibilitatea imediat cuprinde
urmtoarea secven:

Expunere iniial la alergen

Sintez de IgE alergen-specifice

Fixarea IgE specifice pe membrana mastocitului i a bazofilului

Eliberare de mediatori poteni din mastocitele sensibilizate

Aciunea acestora asupra diferitelor organe (fig. 2.1.)

Figura 2.1. Secvena mecanismelor implicate n reacia de hipersensibilitate imediat

(CPA: celul prezentatoare de antigen; Th: limfocit Th; B: limfocit B)

Prezentarea antigenului

Antigen: molecul recunoscut n mod specific de ctre celulele

sistemului imunitar

Epitop: poriunea din molecula de antigen care reacioneaz cu

receptorii limfocitari specifici

Celul prezentatoare de antigen (CPA): celule care prezint

antigenul limfocitului n aa fel nct s fie recunoscut (ex.:
macrofagele, celulele dendritice, celulele Langherhans). CPA
capteaz, fagociteaz i scindeaz antigenul n fragmente peptidice.
(fig. 2.2.)

Antigen proteic
MHC II

Fragment
de antigen

CPA

Lizozom

Figura 2.2. Procesarea antigenului de ctre celula prezentatoare de antigen

Limfocitele i rolul lor

Limfocitele sunt responsabile de recunoaterea specific iniial a oricrui
antigen. Fiecare limfocit recunoate un singur epitop. Exist limfocite B, T
i nule. Limfocitele B i T pot fi deosebite prin:

Evidenierea receptorilor de membran (BCR, respectiv TCR)

Evidenierea markerilor (molecule caracteristice de pe

suprafaa membranei celulare)

Majoritatea limfocitelor T sunt:

CD4 numite i helper (Th1, Th2)

CD8, limfocitele citotoxice (Tc) i supresoare (Ts)

8

Limfocite B naive ---(stimularea antigenic)---> plasmocite i limfocite B cu

memorie.
Limfocitele T pot:

Distruge direct celula int

Aciona indirect prin stimularea producerii de anticorpi de ctre

limfocitele B sau stimularea altor celule efectoare citolitice

Citokinele
Citokinele sunt molecule proteice solubile produse de limfocite sau alte
celule pentru a modifica proprietile sau comportamentul altor celule.
Categorii de citokine:

Interleukine (IL 1-18)

Hemopoetine sau factori de stimulare a coloniilor (de ex. GMCSF)

Interferonii (IFN)

Factorii de necroz tumoral (TNF)

Factorii de transformare a creterii (TGF) etc.

Citokine importante n hipersensibilitatea de tip imediat:

IL-3 i GM-CSF stimuleaz producerea precursorilor,

diferenierea i activarea eozinofilelor, bazofilelor i
mastocitelor;

IL-4 i IL-13 acioneaz asupra limfocitelor B inducnd

comutarea izotipic IgE i sinteza de IgE;
9

IL-5 est implicat n diferenierea, recrutarea i activarea

eozinofilelor;

IFN are rol inhibitor asupra Th2 i citokinelor secretate de

acestea.

Citokinele cu rol major n bolile alergice sunt produse de limfocitele Th2,

mastocite, eozinofile, celule epiteliale, dar i de alte tipuri celulare.

Sinteza IgE

IgE se gsete n ser n cantiti extrem de mici.

Concentraia IgE crete semnificativ n bolile alergice i

parazitare.

Sinteza de IgE este indus de antigene T dependente.

Mastocitele pot rmne sensibilizate cteva luni datorit fixrii

captului Fc al IgE pe receptorii de mare afinitate
FcR1.

La subiecii atopici receptorii FcR1 sunt n cantitate mai mare

i se gsesc i la nivelul celulelor Langherhans n asociaie cu
un nivel crescut de IgE.

10

Antigen

Celul dendritic

IgE
Limfocit B
Nodul limfatic

IL-4
IL-13
Limfocit T

Mastocit
IL-5

Limfocit Th2

Eozinofil

Figura 2.3. Sinteza IgE

Mastocitul i bazofilul

Mastocitul i bazofilul sunt primele celule care intr n reacia alergic

mediat de IgE.

Precursorii se formeaz n mduva osoas, sunt eliberai n snge i

migreaz spre esuturi.

Mastocitul i bazofilul conin granule citoplasmatice cu mediatori

chimici implicai n hipersensibilitatea imediat i inflamaie.

Ambele tipuri celulare au receptori de mare afinitate FcR1 pentru IgE,

reacionnd la o mare varietate de alergeni.

Mastocitul se gsete n toate organele cu excepia creierului. n

11

fiecare esut exist o cantitate variabil din ambele subtipuri de celule,

iar cantitatea acestora se modific n funcie de boal.

Ci IgE independente de activare a mastocitelor i bazofilelor:

Medicamente (opioide, AINS, relaxante musculare)

Substane de radiocontrast

Anafilatoxine (fraciunile C3a i C5a ale complementului)

ATP

Stimuli fizici (modificri de temperatur ambiental, presiune,

raze solare, efort)

Eliberarea de mediatori
Mediatorii eliberai din mastocite i bazofile sunt de dou tipuri:

Preformai (stocai n granulele citoplasmatice )

Neoformai (sintetizai din lipidele membranei celulare)

n plus, mastocitele secret i citokine.

Histamina

Mediatorul primordial al inflamaiei alergice

Sintetizat i depozitat n granulele citoplasmatice ale mastocitelor i

bazofilelor

Eliberat complet n mai puin de 30 de minute de la activarea

acestora

Efectele histaminei apar la 1-2 minute i dureaz aproximativ 10

minute

Receptorii H1 induc:
12

Prurit

Reacie papul-eritem la nivelul pielii

Rinoree i obstrucie nazal

Bronhoconstricie

Stimularea receptorilor de tuse

Hipermotilitate la nivelul tubului digestiv manifestate prin colici

i diaree, vasodilataie

Prin receptorii H1 histamina are i funcii imunoreglatoare:

Crete producia de prostaglandine

Crete eliberarea de histamin, leucotriene i ali mediatori ai

inflamaiei

Stimuleaz recrutarea eozinofilelor i a altor celule

proinflamatorii

Efectele mediate de receptorii H2 sunt:

Creterea secreiei gastrice

Creterea permeabilitii vasculare i vasodilataie

Creterea secreiei de mucus la nivelul cilor respiratorii

Contracia musculaturii esofagului

Prurit

Stimularea celulelor Ts

Scderea chemotaxisului neutrofilelor i bazofilelor i a

proliferrii de limfocite

Receptorul H3 este localizat predominant presinaptic n sistemul nervos

central i periferic. Prin acesta, histamina i autoregleaz sinteza i
13

eliberarea, fiind un autoreceptor.

Ali mediatori preformai importani n reacia alergic:

Triptaza (induce hiperreactivitate bronic)

Chimaza (induce hipersecreie de mucus)

Carboxipeptidaza

Catepsina G

Mediatorii neoformai

Sintetizai din fosfolipidele membranare transformate n acid arahidonic

sub aciunea fosfolipazei A2 (PLA2).

Acidul arahidonic - dou ci enzimatice majore:

Calea ciclooxigenazei (COX) prostaglandine (PG) i

tromboxanul A2 (TxA2)

Calea lipooxigenazei (5-LOX) leucotriene (LT).

Prin metabolizarea lipidelor membranare mai este generat i factorul de

agregare plachetar (PAF).
Efecte produse de mediatorii lipidici:

Contracia musculaturii netede bronice i vasculare;

Creterea secreiei de mucus;

Creterea permeabilitii vasculare;

Chemoatracia i activarea trombocitelor, neutrofilelor i eozinofilelor.

Leucotrienele C4, D4 i E4

Constituie substana lent reactiv a anafilaxiei (SRS-A)

Produc bronhoconstricie prelungit de aproximativ 1.000 de ori mai

14

puternic dect histamina (rol important n patogenia astmului)

Citochinele produse de mastocite sunt importante n iniierea i
coordonarea inflamaiei alergice.

Eozinofilul
Eozinofilul este o celul proinflamatoare care contribuie la inflamaia
alergic.

Se formeaz la nivelul mduvei osoase sub influena citokinelor IL-3,

IL-5, GM-CSF.

Are o durat de via foarte scurt cu un timp de njumtire seric de

sub o zi i n esuturi o durat de via de cteva zile.

n bolile alergice crete concentraia sa n esuturi, crete durata de

via, iar cinetica este semnificativ alterat.

Trece din capilar n esuturi sub aciunea factorilor chemotactici.

n esuturi se produce activarea eozinofilului urmat de eliberarea

mediatorilor coninui n granulele intracitoplasmatice (proteine
citotoxice, mediatori lipidici i citokine).

Proteinele citotoxice specifice eozinofilului includ:

MBP: proteina bazic major;

ECP: proteina cationic eozinofilic;

EDN: neurotoxina derivat din eozinofile;

EPO: peroxidaza eozinofilic.

Mediatorii lipidici sunt reprezentai de leucotriene i PAF.

Citokinele produse de eozinofile sunt produse n cantitate mic i au un
aport funcional redus.
15

Rspunsul precoce i tardiv

Expunerea unei persoane sensibilizate la un alergen este urmat de un
rspuns de tip bifazic.
Rspunsul precoce:

Apare la cteva minute

Dureaz pn la o or

Se datoreaz degranulrii mastocitului

Se manifest diferit n funcie de localizare:

La nivelul pielii: prurit i papul-eritem

La nivel ocular: prurit ocular i hiperemie conjunctival

La nivel nazal: strnut, rinoree apoas, blocaj nazal

La nivel bronic, contracia musculaturii netede

Rspunsul tardiv

Se instaleaz la 4-6 ore de la expunerea iniial, fr o nou

stimulare

Dureaz maxim 24 de ore

Este determinat de acumularea i activarea limfocitelor Th2,

eozinofilelor i altor celule care, prin intermediul mediatorilor
caracteristici, contribuie la reacia inflamatorie

Se creeaz condiii pentru cronicizarea inflamaiei i pentru

ntrirea rspunsului imun mediat de Th2 i IgE

n bolile cronice cu expunere continu la alergen starea ntr-un anumit

moment este dat de suprapunerea celor dou faze, precoce i tardiv.

16

Genetica bolilor alergice

Bolile alergice sunt multifactoriale. Componentele genetice i cele de
mediu sunt foarte importante. Riscul ntr-o boal genetic complex,
poligenic pentru rudele de gradul I este de 5-15%. ntr-o familie, riscul va
fi influenat de:

Gradul de severitate al bolii

Numrul celor afectai

Factorii de mediu implicai

A fost detectat o asociere puternic la anumite alele de pe cromozomul 5

i 11, dar exist dovezi i pentru locusuri de pe cromozomii 6 i 14.

17

3. Alergenele
Caracteristici generale
Alergenele induc formarea de anticorpi IgE dup inhalare, nghiire sau
injectare i sunt:

Proteine

Glicoproteine

Polizaharide (rar)

Majoritatea alergenelor au greutate molecular cuprins ntre 20.000 i

40.000 daltoni.

Alergene minore: sensibilizeaz un numr mic de pacieni

Alergene majore: evoc rspuns la majoritatea pacienilor.

Clinic, majoritatea reaciilor alergice sunt declanate de:

Polenuri

Acarieni din praful de cas

Spori de mucegai

Epitelii de animale

Medicamente

Venin de insecte

Alimente

Polenurile

Plante polenizate de vnt - cantiti abundente de polen cu

dimensiuni mici (1-50 m)

Plantele polenizate de insecte - numr restrns de granule mari

Perioade obinuite de polenizare

18

Arborii - primvara

Gramineele slbatice - prima parte a verii

Buruienile - ultima parte a verii i nceputul toamnei (augustseptembrie)

n zona noastr factorul declanator cel mai important al polinozei este

polenul de graminee slbatice:

majoritatea au reactivitate ncruciat marcat

polenul poate fi purtat de vnt la zeci de kilometri

concentraia e mai sczut n zilele reci i ploioase

Acarienii din praful de cas (Dermatophagoides)

Praful de cas include:

Acarieni

Peri i scuame de piele uman i ale animalelor de cas

Pene

Fungi

Fibre textile

Resturi alimentare

Detritusuri de insecte

Substane anorganice

Etc.

Sursa alergenic major din praful de cas sunt acarienii

(Dermatophagoides pteronyssinus i farinae):

Artropode microscopice

19

Se hrnesc cu celule cutanate umane descuamate

Concentraia maxim n pat (perne i saltea) i n jurul acestuia

(covoare, mobil tapiat, mbrcminte, draperii, obiecte mici)

Alergenele plutesc n aer numai n timpul aspirrii prafului sau la

aranjarea patului

Expunerea are loc n special noaptea (contact apropiat cu aternuturile

infestate)

Contribuie la creterea hiperreactivitii cilor respiratorii i poate

declana simptomele astmului i ale rinitei la subieci sensibilizai

Acarienii se dezvolt intens:

La temperatur peste 20C

Umiditate relativ de 70-80%

Fungii

Sunt cele mai rspndite aeroalergene din natur (mucegaiuri,

ciuperci, drojdii).

Alergenele fungilor sunt coninute n spori i n fragmentele de micelii.

Fungii necesit umiditate ridicat i o temperatur a mediului de peste

10C.

Reprezentani mai importani:

Alternaria i Cladosporium (n afara locuinei)

Penicillium i Aspergillus (i n interiorul locuinei)

20

Aeroalergenele de origine animal

Surse:

Secreii ale glandelor sebacee

Celule epiteliale descuamate

Proteine serice excretate prin urin, saliv sau fecale

Perii i penele neimportante (nesolubile)

Pisic i cine (teste cutanate pozitive la cca. 5% din populaie)

Cal

Roztoare: oareci, obolani, cobai, hamsteri, iepuri (pn la 20% din

personalul expus profesional poate fi sensibilizat)

Gndaci de buctrie (importani n mediu urban cu nivel socioeconomic sczut)

Veninurile de himenopter

Albina i viespea

Veninurile (peptide vasoactive cu greutate molecular mic,

proteine alergenice)

Substanele profesionale
Alergenele alimentare i medicamentoase

21

4. Diagnosticul bolilor alergice

Istoricul bolii
Anamneza trebuie s aduc informaii despre:

Timpul de apariie al simptomelor (n cursul zilei, sptmnii sau

anului)

Frecvena, durata i intensitatea simptomelor

Caracterul persistent sau intermitent al simptomelor

Locul unde apar simptomele (acas, la serviciu sau n alte locuri)

Existena unor factori declanatori

Caracterul monosimptomatic sau plurisimptomatic al bolii

Caracterul bilateral/unilateral al simptomelor

Ocupaia pacientului i hobby-urile pacientului

Posibile alergene alimentare i farmacologice

Antecedente personale sau familiale de atopie

Efectele medicaiei

Influena simptomelor asupra activitii de zi cu zi, profesiei, somnului

i n general asupra calitii vieii

Medicul generalist poate stabili:

Diagnosticul de boal alergic

Tratamentul farmacologic iniial

Specialistul alergolog:

Precizeaz alergenele

Instituie tratamentul specific

22

Agenii i ocupaiile mai frecvent asociate cu alergenele profesionale

sunt prezentate n tabelul urmtor:
Tabel 4.1. Ageni i ocupaii frecvent asociate cu alergenele profesionale
Agent

Profesia

Animale de laborator

Laborani, cercettori

Fin

Muncitori n panificaie

Enzime biologice

Muncitori n industria spunurilor

Rumegu

Tmplrie, industria mobilei

Latex

Personal medical

Vopsele de pr

Coafeze

Izocianai

Tipografi, vopsitori

Colofoniu

Muncitori n industria electronic

Alergiile alimentare sunt prezentate pe larg n capitolul 13.

Alergiile alimentare pot fi provocate nu numai de alimentele propriu-zise, ci
i de unii aditivi (vezi capitolul 15). La diagnosticul alergiilor alimentare
trebuie avut n vedere posibilitatea unor reacii ncruciate ntre
alergenele inhalatoare i alimente.

Examenul obiectiv
Se acord o atenie sporit organelor afectate cel mai frecvent de bolile
alergice comune:

Ochi

Nas

Plmn

Piele

23

Testarea cutanat alergologic

n majoritatea cazurilor, testarea cutanat este suficient pentru
completarea anamnezei i a examenului clinic.
Metoda prick
Metoda de testare prick se efectueaz cu ajutorul unei lansete sterile pe
faa volar a antebraelor sau pe spate.

Permite diagnosticul sau excluderea atopiei

Are un raport specificitate/sensibilitate acceptabil

Ofer o dovad obiectiv pentru diagnosticul de alergie

Are i o valoare educativ

Ghideaz imunoterapia specific

Prin metoda prick se compar reaciile la alergene cu cele la un control

pozitiv (histamin) i la unul negativ (soluia de diluie) dup 15 minute.
Metoda intracutan

Injectarea de extract alergenic strict intradermic

Concentraia mai mic dect la testul prick

Se face numai n cazurile cu test prick negativ sau la limit

Apar mai multe reacii fals pozitive (specificitate mai mic)

Raportul beneficiu/risc dezavantajos (reacii sistemice)

Recomandri

n momentul testrii simptomele clinice de alergie trebuie s fie

absente.

24

Disponibilitatea medicului i a echipamentului de urgen este

obligatorie.

Testele se aplic numai pe piele normal, dup evaluarea

dermografismului.

Antihistaminicele trebuie abandonate nainte de testare (interval n

funcie de timpul de njumtire).

Convenional, intensitatea reaciei cutanate se gradeaz prin

evaluarea diametrelor papulei i a eritemului pe o scal de 1+ la 4+.

Teste de provocare cu alergen

Pot fi utile n studiul patogeniei bolilor alergice. Foarte rar indicate n scop
diagnostic.

Teste de laborator

Testele de laborator ntresc sau diminueaz ipotezele de cauzalitate

sugerate de istoricul bolii i examenul obiectiv (nu sunt
patognomonice).

Majoritatea testelor sunt analoge testelor cutanate.

Ca i testele cutanate, testele de laborator pot da rezultate falspozitive, fals-negative i echivoce.

Majoritatea testelor in vitro se bazeaz pe tehnica radioalergosorbent

(RAST).

Numrul de eozinofile sanguine:

Poate fi crescut n bolile alergice

25

Depinde de organul afectat

Se coreleaz direct cu severitatea astmului

Poate fi sczut de tratamentul cu corticosteroizi

Este frecvent crescut n parazitoze, boala Hodgkin, periarterita

nodoas, sindromul Lffler, sindromul hipereozinofilic, afeciuni
dermatologice, reacii de hipersensibilizare la medicamente,
aspergiloza bronhopulmonar, sindroame de imunodeficien.

Anamneza completat de examenul fizic i testele obiective ncearc s

stabileasc n principal trei aspecte fundamentale:

Dac pacientul este sau nu atopic

Dac alergia contribuie la simptomele pacientului

Care sunt alergenii relevani din punct de vedere clinic

Tabel 4.2. Caracteristici ale testelor de alergie

Pacieni

Test diagnostic
(pozitiv)

Test diagnostic
(negativ)

Total

Alergici

Pozitiv (P)

Fals negativ (FN)

P+FN

Nealergici

Fals pozitiv (FP)

Negativ (N)

FP+N

Total

PxFP

FN+N

Sensibilitate: P/(P+FN)
Specificitate: N/(FP+N)
Valoarea predictiv a testului negativ VPneg: N(FN+N)
Valoarea predictiv a testului pozitiv VPpoz: P(P+FP)

26

5. Tratamentul imunologic al bolilor alergice

Principalele modaliti de tratament n bolile alergice:

Controlul expunerii la alergene

Tratamentul farmacologic

Imunoterapia cu vaccinuri alergenice

Controlul expunerii la alergene

Evitarea expunerii la alergen previne:

Interaciunea alergen-anticorp

Eliberarea mediatorilor i citokinelor

Manifestarea bolii

Scopul msurilor standard de control al alergenelor din mediu:

Reducerea la minim a expunerii la alergenele din locuina pacientului

Fr afectarea excesiv a stilul de via

Fr sacrificii financiare exagerate

Acarianul din praful de cas (Dermatophagoides)

Evitarea complet a alergenelor de acarieni nu este posibil.

Msurile de eviciune vor fi aplicate cu predilecie n dormitor.

Cea mai important strategie este controlul umiditii (deschiderea

ferestrelor, sistem centralizat de aer condiionat, ndeprtarea surselor
de umiditate).

Alte strategii: ndeprtarea obiectelor n care parazitul cuibrete,

prevenirea colonizrii aternuturilor i prevenirea eliberrii alergenelor
din acestea.

Msuri pentru diminuarea expunerii la acarieni:

27

nvelirea pernelor, plapumei i saltelei n huse din materiale

impermeabile la alergene

Splarea aternuturilor la 80-90 C

nlocuirea covoarelor cu suprafee netede (linoleu, lemn)

Folosirea de obiecte lavabile n dormitor

ndeprtarea obiectelor colectoare de praf (cri, jucrii, mobilier

capitonat etc.)

Curenie general regulat, aspirarea sptmnal a prafului (de

preferin, n absena bolnavului)

Aplicarea periodic de acaricide (benzil benzoat)

Mucegaiurile
Expunerea la sporii de mucegaiuri poate fi redus prin:

Evitarea contactului cu fnul mucegit

Evitarea spaiilor cu igrasie

Reducerea umiditii

Curirea frecvent i aerisirea bilor, pivnielor i buctriilor umede

Pacienii alergici la sporii de mucegaiuri trebuie s evite buturile i

alimentele care folosesc mucegaiuri n procesul de fabricaie (vin, bere,
cacaval).

Alte alergene inhalative

Alergene de la pisic i de la cine. Se recomand:

ndeprtarea din cas a animalelor

Curenie regulat (cu aspirator cu sac dublu i filtre)

Dac nu se accept nstrinarea animalului, se impune splarea

28

regulat a acestuia.
Alergenele provenite de la gndacii de buctrie. Se recomand:

Msuri insistente de igien

Pstrarea alimentelor n locuri inaccesibile gndacilor (frigider)

ndeprtarea imediat a resturilor de alimente din locuin

Aplicarea regulat a insecticidelor

Polenurile

Evitarea complet a polenului este imposibil.

n zilele nsorite pacientul trebuie s petreac mai mult timp n

interiorul cldirilor.

Sistemele de aer condiionat din locuine i automobile sunt utile.

Pacienii alergici cu boli respiratorii trebuie s evite:

Fumatul, chiar i cel pasiv

Mirosurile puternice,

Odorizantele (de corp, de camer)

Substanele pentru curat i cltit, detergenii, unele spunuri,

parfumurile

Insecticidele

Vaccinarea cu alergene

Vaccinarea cu alergene (hiposensibilizare i imunoterapie specific)

const n administrarea repetat a unor cantiti progresive de
alergene clinic relevante la care pacientul are o hipersensibilitate de tip
imediat.

Vaccinarea cu alergene crete tolerana la expunerea la alergenul

administrat, dar nu vindec.
29

Vaccinarea cu alergene nu nlocuiete msurile de eviciune a

alergenului.

Indicaiile vaccinrii cu alergene

1.

Tratamentul hipersensibilitii mediate de IgE specifice la alergene

relevante, demonstrat prin teste cutanate prick pozitive n
concordan cu anamneza.

2.

Simptome suficient de severe cu o durat de peste 1-2 ani

(excepie - veninul de insecte).

3.

Rezultate insuficiente dup eviciune i tratament farmacologic

corect aplicate.

4.

ncadrarea pacientului ntr-una din urmtoarele boli: rinit/astm

alergic sezonier (polenuri i mucegaiuri), anafilaxia la venin de
albin i/sau viespe, rinit/astm alergic peren (la
Dermatophagoides pteronyssinus, alergene de la cine i de la
pisic).

Ci de administrare
Administrare subcutan
Administrare sublingual (metod nou)

Strategii de aplicare

Doza iniial se stabilete de ctre alergolog, n funcie de gradul

individual de sensibilizare.

Doza de ntreinere este doza maxim tolerat de individ i este

fix. Se administreaz la interval de 4-6 sptmni.
30

Fi individual de tratament (data administrrii, doza, observaii).

Eficiena
Cele mai bune rezultate:

Forme uoare i moderate de rinit

Astm la copii mai mari de 6 ani i tineri pn la 35 ani

Anafilaxia la venin de himenoptere

Vaccinarea cu alergene nu este indicat la pacienii cu astm i rinit la

care componenta alergic este dominat de cea non-alergic.
Imunoterapia cu alergene nu este eficient n:

Dermatita atopic

Alergiile alimentare

Urticarie-angioedem

Alergia la latex

Contraindicaii

Pacienii cu sensibilizri multiple severe

n perioadele de exacerbare a simptomelor (n special ale astmului)

Pacienii sub tratament concomitent cu beta-blocante

Angin pectoral

Infarct miocardic recent

HTA necontrolat

Insuficien renal, cardiac, hepatic sau respiratorie

Incapacitate de a comunica cu medicul (copii sub 5 ani, debili mintal,

pacieni necompliani)

Deficiene imunologice (agamaglobulinemii, colagenoze, tratament cu

31

imunosupresoare)

Cancer

n sarcin, contraindicaia se limiteaz doar la iniierea tratamentului;

continuarea imunoterapiei cu vaccinuri alergenice trebuie apreciat de la
caz la caz, prin prisma raportului risc/beneficii.

Reacii adverse

Legislaia actual nu permite medicilor nealergologi s indice

imunoterapia cu alergene.

Medicul alergolog care deleag medici de alt specialitate s

efectueze imunoterapia poart rspunderea pentru incidentele sau
accidentele tratamentului imunologic.

Injeciile cu vaccinuri cu alergene se efectueaz numai n prezena

medicului, n cabinete cu posibilitatea resuscitrii cardiorespiratorie.

Reacia local

Indurare la locul administrrii (dac diametrul depete 5 cm,

urmtoarea doz nu va mai crete, iar dac depete 12 cm sau apar
reacii sistemice, trebuie ntiinat de urgen alergologul).
Reaciile sistemice

Urticarie

Angioedem

Crize de rinit

Astm

Edem glotic

Dureri abdominale
32

Anafilaxie

Deces

Debutul reaciilor sistemice are loc ntre 15 minute i 6 ore (cel mai
frecvent n primele 30 de minute de la administrare). Pacienii trebuie s
rmn sub observaie cel puin 30 de minute.

Precauii

Injectarea vaccinului trebuie amnat n caz de febr, exacerbarea

astmului sau dac VEMS sau PEF scade cu peste 20%.

Este obligatorie informarea cu privire la injecia precedent.

Premedicaia cu antihistaminice i adrenalin nu este recomandat,

pentru c poate masca o reacie sistemic la doza urmtoare.

Dup injecie, pacientul va evita efortul susinut.

Cnd se ncepe un flacon nou, prima doz se reduce la jumtate

pentru a se evita reaciile neateptate.

Preparatele se pstreaz n frigider. Congelarea i temperaturile peste

8C compromit preparatele.

Vara, sensibilitatea pacienilor la imunoterapie cu extracte de polen

este mai mare; de aceea, n timpul sezonului polenic, dozele trebuie
reduse.

Durata tratamentului

Beneficiul maxim este sesizabil dup 1-2 ani de tratament de

ntreinere i se extinde pe o durat de 3-5 ani de la oprirea vaccinrii.

Imunoterapia cu alergene dureaz n medie 3-5 ani.

33

Educaia i sprijinirea pacientului

Succesul tratamentului bolilor alergice, ca de exemplu al astmului, nu
poate fi atins fr colaborarea eficient pe termen lung dintre medic i
personalul mediu, pe de o parte, i pacient i familia acestuia, pe de alt
parte.

34

6. Alergia ocular
Reaciile alergice oculare afecteaz conjunctiva deoarece:

este mai expus la corpi strini, microorganisme i alergene

mastocitele sunt prezente n numr mai mare

Importana conjunctivitei alergice se datoreaz frecvenei i asocierilor ei

cu alte afeciuni alergice.

Abordarea pacientului cu ochi inflamat

Excluderea afeciunilor care pot periclita vederea (keratita acut, uveita,
glaucomul i endoftalmita).
Diferenierea afeciunilor alergice de cele non-alergice ale ochiului.
Diagnosticul diferenial se bazeaz pe cteva trsturi importante:

Manifestarea sezonier este caracteristic conjunctivitelor

alergice.

Pruritul este criteriul diferenial cel mai important: bolile alergice

se manifest cu prurit.

Pleoapa este implicat mai ales n dermatita atopic i de

contact i doar ocazional n seboree i rozacee.

Manifestrile asociate conjunctivitelor alergice sunt dermatita

atopic, astmul i rinita.

Secreia purulent cu lipirea matinal a pleoapelor este

caracteristic infeciei i nu alergiei.

Alergia ocular include:

Conjunctivita alergic

Keratoconjunctivita vernal i atopic

35

Conjunctivita cu papile gigante

Conjunctivita de contact

Conjunctivitele alergice
Conjunctivita alergic cea mai frecvent este conjunctivita sezonier la
polen i este asociat, n majoritatea cazurilor, cu rinita alergic.
Simptome (bilaterale, acute):

Prurit

Senzaie de arsur ocular

Lcrimare

Vedere nceoat

Conjunctivita alergic cronic

Cauzat de alergene perene (n special ale animalelor de cas i

Dermatophagoides pteronyssinus).

Intensitatea inflamaiei mai mic dect n rinoconjunctivita la polen.

Bolnavii cu conjunctivit alergic prezint:

Antecedente familiale i personale de rinit, astm i dermatit alergic

(frecvent)

Teste cutanate intens pozitive (de obicei)

Tratament:

Evitarea pe ct posibil a expunerii la alergen (n alergia la polen:

splare frecvent a feei i instilarea conjunctival de ser fiziologic
pentru ndeparea alergenului)

Antihistaminicele orale, topice

36

Cromoglicatul disodic

Corticoterapie conjunctival (indicaie rezervat oftalmologilor)

Imunoterapia (vaccinarea cu alergene)

Keratoconjunctivita vernal

Apare n special primvara

Mai frecvent la copii

Pruritul este intens i permanent

Local hiperemie minim, papile mari, inegale

Prezena mucusului elastic este patognomonic

Keratoconjunctivita atopic

Debuteaz de obicei n adolescen

Peren, cu exacerbare n perioada de iarn

Asociat frecvent dermatitei atopice

Simptome: senzaie de arsur ocular, fotofobie i prurit ocular

Puncte superficiale de keratit i infiltrate corneene superficiale

Complicaii: blefaroconjunctivit, cataract, ulcere i neovascularizaie

cornean

Tratamentul keratoconjunctivitei vernale i atopice

n funcie de severitate i complicaii

Antibiotice

Comprese cu ghea

Igien atent a pleoapelor

Cromoglicat

37

Antihistaminicele

Picturile oculare cu corticosteroizi (la indicaia oftalmologului)

Conjunctivita cu papile gigante

Inflamaie cronic cauzat de lentile de contact i de proteze oculare

Lcrimare, disconfort, durere i prurit ocular dup ndeprtarea

lentilelor i a protezelor

Hiperemie, secreii mucoase vscoase, papile i foliculi gigani,

uniformi i turtii, cu localizare pe pleoapa superioar

Dermatoconjunctivita de contact

Conjunctivita de contact asociat frecvent cu o dermatit cronic a

pleoapelor

Semn cardinal: pruritul

Mai frecvent la femei

Cauze: spunuri, detergeni, creme, loiuni i cosmetice (inclusiv

cosmetice aplicate n alt parte a corpului, ex.: lac de pr i de unghii)

Alte cauze, medicaia topic: antibiotice, antiinflamatoare,

antihistaminice, vasoconstrictoare, pentru glaucom

Dup ntreruperea contactului cu factorul incitant, acuzele retrocedeaz

treptat.
Cnd nu poate fi depistat cauza este necesar un tratament cronic condus
de oftalmolog.

38

7. Rinita alergic
RA este o afeciune simptomatic a mucoasei nazale indus de inflamaia
IgE-mediat dup expunerea la alergen.

Prevalena rinitei non-infecioase este n cretere n ntreaga lume.

n rile dezvoltate, rinita alergic (RA) are o prevalen variabil, fiind

estimat la 10-20% din populaie (incluznd i cazurile uoare).

RA se instaleaz de la vrsta de 3 ani, maximul prevalenei fiind atins

ntre 20 i 25 de ani.

RA altereaz profund calitatea vieii pacienilor, performanele lor

colare sau profesionale.

Costurile directe (consultaii, teste de diagnostic i medicaie), ct i

cele indirecte (absenteism, scderea performanelor colare i
profesionale), sunt considerabile.

Simptome

Rinoree

Prurit nazal

Obstrucie

Strnut

Caracteristici ale simptomelor RA:

Au o durat de cel puin o or n majoritatea zilelor

Sunt reversibile spontan sau dup tratament

Asocieri:

40% dintre pacienii cu RA au conjunctivita alergic

40-50% dintre pacienii cu RA au astm

peste 75% dintre pacienii cu astm alergic au rinit

39

Clasificare
Clasificarea veche, n funcie de perioada anului, de locul apariiei
simptomelor i de durata acestora:

sezonier

peren

Clasificarea actual ine cont de dou criterii: durata i severitatea

simptomelor. (fig. 7.1)

Figura 7.1. Clasificarea rinitei alergice (ARIA 2001)

Funciile nasului

nclzirea, umidificarea i filtrarea aerului inhalat

Majoritatea particulelor cu diametru peste 10 m sunt reinute de

mucoasa nazal
40

Imunopatologia rinitei alergice

Simptomele RA sunt cauzate de inflamaia alergic a mucoasei
nazale (fig. 7.2).

Figura 7.2. Patogenia simptomelor rinitei alergice

Expunerea la alergene declaneaz la cei mai muli indivizi un rspuns

bifazic (fig. 7.3):

Reacia alergic imediat, de scurt durat, se manifest cu prurit,

strnut i rinoree.

Reacia alergic tardiv apare dup cteva ore de la reacia

imediat, fr o nou expunere la alergene, simptomul dominant fiind
obstrucia nazal.

41

Figura 7.3. Reacia alergic nazal bifazic

Sistemul nervos vegetativ:

Rolul sistemului simpatic i parasimpatic

Rolul substanei P eliberat local de neuroni

Histamina

Stimuleaz terminaiile nervoase senzitive i induce strnut i prurit

nazal, produce vasodilataie, exudare plasmatic i stimularea
celulelor mucoase - mpreun cauznd rinoree i, ntr-o oarecare
msur, obstrucie nazal.

Rol pro-inflamator prin up-reglarea moleculelor de adeziune i

eliberarea de citokine.

Leucotrienele

Rol important n faza alergic tardiv

42

Cauzeaz obstrucie nazal, secreie de mucus i recrutare de celule

inflamatorii

Factori de risc
Tabelul 7.1. Principalii factori de risc n rinita alergic
Factori din microclimat

Factori din mediul

Factori personali

exterior
Fumul de igar

Poluarea atmosferic

Mrimea familiei

Poluarea domestic

Ozonul

Starea socio-economic

Animalele de cas

Gazele de eapament

Alptarea la sn, nutriia

Acarienii

Expunerea la polen

Infeciile

Stilul de via

Alergenele i rinita

RA intermitent: declanat cu precdere de expunerea

subiecilor atopici (predispui genetic) la polen i la alergenele de
la pisic i cine

RA persistent: declanat cu precdere de acarianul din praful

de cas (Dermatophagoides)

Diagnostic
RA trebuie suspicionat n special la copil i adultul tnr, dup o
anamneza minuioas, i poate fi confirmat prin testare cutanat la
alergene inhalative.

43

Anamneza
Alergia la polen

Simptomele au periodicitate caracteristic.

Simptomele reapar timp de dou-trei decenii n fiecare var

(intensitatea poate varia de la un an la altul).

Debuteaz n copilrie sau adolescen.

Prurit nazal, strnut i rinoree apoas n aer liber, mai ales n zilele
nsorite

Congestie nazal frecvent, mai deranjant seara i noaptea

Pruritul i congestia ocular sunt constante, iar frecarea le

accentueaz.

Unii pacieni acuz prurit faringian i otic, adinamie, fatigabilitate,

cefalee i anorexie.

Aproximativ 20% dintre pacienii cu rinoconjunctivit la polen pot

asocia crize de astm, variabile ca intensitate i durat.

Severitatea simptomelor proporional cu concentraia polenului din

atmosfer.
Alergia la praful de cas

Simptome de obicei persistente, tot timpul anului, posibil variabile ca

intensitate

Exacerbate n unele locuine mai vechi, la aranjatul patului, n timpul

efecturii cureniei

Simptomele n general identice cu cele ale rinitei sezoniere

Prurit ocular mai rar, blocaj nazal mai exprimat

44

Alergia la cini, pisici

Simptome prezente tot timpul anului

Ameliorare spectacular n afara locuinei

Exacerbare n locuine cu animale de cas sau la contactul apropiat cu

acestea

Alergii profesionale

Simptome exacerbate la serviciu

Ameliorare n concediu i week-end

Alergia la mucegai

Simptome perene

Exacerbri sezoniere, n special prin expunere n locuri cu umiditate

ridicat (pivnie, hambare, lptrii, magazii, bi, fn mucegit etc.)

n unele cazuri, simptome dup ingestia de alimente a cror

fermentare implic mucegaiurile (vin, bere, cacaval)

Dou tipuri de pacieni cu rinit:

predominent strnut i rinoree apoas (sneezers and runners)

predominent blocaj i secreii nazale mucoase (blockers)

Severitatea rinitei se apreciaz n funcie de:

Frecvena cu care pacientul i sufl nasul

Numrul strnuturilor

Durata simptomelor

Afectarea activitilor cotidiene

45

Pentru evaluarea complet, trebuie menionate:

Vrsta pacientului la debutul bolii

Starea de sntate din copilrie i anii de coal

Variaiile sezoniere i sptmnale ale simptomelor

Evoluia simptomelor de-a lungul anilor i deceniilor

Influena schimbrilor de domiciliu asupra simptomelor (vacane,

concedii, internare n spital, vizite la rude etc.)

Natura locului de munc

Prezena sau absena n familie a unor afeciuni atopice

Medicul generalist poate stabili diagnosticul de boal alergic i iniia un

tratament farmacologic, dar precizarea alergenelor i instituirea
tratamentului specific este de competena specialistului alergolog. Acesta
trebuie consultat n toate cazurile cu simptome de cauz posibil alergic.

Examenul obiectiv

La copiii: grimase legate de pruritul nazal

Respiraie pe gur (obstrucie nazal) cu predispunere la arc palatin

nalt i modificri dentare

Plic transversal n treimea inferioar a nasului

Salut alergic

Cearcne infraorbitale (Dennie-Morgan)

Rinoscopia anterioar este obligatorie la fiecare bolnav cu rinit.

46

Testarea cutanat alergologic

De obicei suficient pentru completarea anamnezei i a examenului

clinic

Permite instituirea msurilor de control a expunerii la alergene i a

vaccinrii antialergice

Excluderea altor cauze de rinit

Simptomele rinitei pot avea cauze foarte diferite. (Tab.7.2).
Tabelul 7.2. Diagnosticul diferenial
Factori mecanici

Infecii acute
i cronice

Diverse

Corpii strini

Virale

Rinita cronic idiopatic

Deviaia de sept nazal

Bacteriene

Rinita peren eozinofilic

Anomaliile osteomeatale

Micotice

Rinita hormonal

Hipertrofia adenoid

Sinuzita

Rinita indus de medicamente

Polipoza nazal

Rinita profesional

Bolile granulomatoase

Rinita gastro-esofagian

Tumorile (benigne i maligne)

Rinita atrofic
Defecte ciliare
Rinoree cerebrospinal

Aprecierea etiologic corect, detaliat, este indispensabil pentru

stabilirea tratamentului optim (Tab. 7.3.).
Pentru diagnosticul diferenial sunt necesare

Rinoscopia

CT

Citologia nazal
47

Tabelul 7.3. Diagnosticul diferenial al rinitei (modificat dup Slavin RG)

48

Complicaiile rinitei alergice

Otita medie, mai frecvent la copii, de obicei bilateral

Sinuzita acut viral i/sau bacterian

Sinuzita cronic

Tratamentul RA
Strategia de tratament combinat aplicat n trepte include:

Evitarea alergenului

Tratamentul farmacologic

Imunoterapia

Tratamentul rinoconjunctivitei alergice sezoniere

Controlul expunerii la alergene

Petrecerea timpului predominant n interiorul cldirilor (n sezonul cu

concentraie maxim a polenului)

Purtarea ochelarilor

Splarea frecvent a feei n timpul zilei i a prului la culcare

Lavajul nazal de mai multe ori pe zi

Farmacoterapia

Formele uoare, cu simptome intermitente: antihistaminice (orale

sau topice) sau profilactic cu cromoglicat

Formele moderate i severe, cu simptome zilnice:

spray nazal cu corticosteroizi

combinat cu picturi oculare cu antihistaminice sau cromoglicat

corticoterapie sistemic (rar)

49

Imunoterapia cu vaccinuri alergenice

Eficient n rinita alergic sezonier la polen

Indicat n funcie de durata i intensitatea simptomelor

Tratamentul rinitei alergice perene

Controlul alergenelor inhalatorii

Mai eficient la copii dect la aduli

Reduce severitatea simptomelor

Reduce necesarul de medicamente

Farmacoterapia
Medicamentele utilizate n tratamentul rinitelor alergice acioneaz
difereniat asupra simptomelor (Tab. 7.4.).
Tabelul 7.4. Efectele principalelor grupe
de medicamente n rinita alergic (modificat dup Lund VJ, 1994).
Prurit/
strnut

Rinoree
apoas

Blocaj

Hoposmie/
Anosmie

Cromoglicat
disodic

+/-

Antihistaminice
orale i nazale

+++

++

+/-

Bromur de
ipratropiu nazal

+++

Dezcongestive
topice*

+++

Corticosteroizi
nazali

+++

+++

++

Corticoizi orali
+++
+++
+++
* nu depii 7 zile; dezcongestivele orale pot fi o alternativ

++

50

Antihistaminicele

Primele administrate

Suficiente n rinita alergic uoar i moderat

Dac blocajul nazal nu poate fi controlat cu antihistaminicul singur,

se trece la combinaia antihistaminic cu alfa-adrenergic

Dintre antihistaminicele orale, sunt preferate cele fr efect sedativ

Corticoterapia topic (spray sau pomp nazal)

Pacienii cu simptome zilnice, blocaj nazal

Derivai de beclometason, flunisolid, budesonid, triamcinolon,

fluticason i mometason

Corticoterapia sistemic (rar)

Bromura de ipratropiu (la pacienii cu rinoree apoas)
Cromoglicatul

Tratament iniial la copii

n asociere cu un antihistaminic oral sau ocular (dac rinita este

nsoit conjunctivit)

n caz de rspuns insuficient, se nlocuiete cu corticosteroizi topici

Imunoterapia cu vaccinuri alergenice

Tineri cu rinit sever alergic la acarieni, dac eviciunea i

farmacoterapia sunt ineficiente

n cazuri selecionate de alergie la proteine de la animalele de cas,

rezistente

51

8. Astmul
Epidemiologie i costuri

Prevalena pe plan mondial: ntre 1% i 18%

Prevalena continu s creasc, n special n mediul urban i la
copii
Prevalena la copii: ntre 1,6 i 36,8%
Prevalena n Romnia: 7,2% la copiii de 6-7 ani i respectiv 6,4%
la copiii de 13-14 ani
Tratarea este costisitoare pentru pacient i societate

Definiie
Astmul este o afeciune inflamatorie cronic a cilor respiratorii care apare
la indivizii susceptibili i determin episoade recurente de wheezing,
dispnee, senzaie de constricie toracic i tuse, ndeosebi noaptea i/sau
dimineaa devreme. De obicei, acestor simptome li se asociaz obstrucia
bronic difuz, variabil, reversibil spontan sau sub tratament. Inflamaia
cronic determin creterea asociat a reactivitii bronice la diveri
stimuli.
Astmul alergic: astm mediat prin mecanisme imunologice.

Factori de risc
Factori asociai organismului gazd
Factori genetici (gene care predispun la atopie, gene care
predispun la hiperreactivitatea bronic etc.)
Obezitate
Sex
52

 Factori de mediu
Alergene din spaiile nchise: acarieni, animale cu blan, gndaci,
fungi, mucegaiuri etc.
Alergene din aerul liber: polenuri, fungi, mucegaiuri
Infecii (mai ales virale)
Substane iritante din mediu profesional
Fumul de igar (fumat pasiv i activ)
Poluarea aerului (micro-i macro-ambient)
Alimentaia

Simptomele pot fi declanate i/sau agravate de:

Alergene

Infecii virale (cu rinovirus)

Aer rece

Efort

Emoii puternice (rs, plns)

Reflux gastroesofagian

Medicamente beta-blocante

Aspirin i alte medicamente antiinflamatoare nesteroide

Sulfii

Fumat activ i pasiv

Poluani atmosferici

Patogeneza astmului

Inflamaia cronic a mucoasei cilor respiratorii cea mai constant

caracteristic
53

Sunt implicate mai multe tipuri de celule i mediatori

Duce la modificri fiziopatologice caracteristice:

Obstrucia bronic

Spasmul musculaturii netede

Edemul i ngroarea broniilor

Hipersecreia de mucus

Mecanismele de inducere a inflamaiei

Mediatorii preformai i neoformai eliberai de mastocite

Triptaza, histamina, factorul de activare trombocitar (PAF),

leucotrienele i prostaglandinele responsabile de rspunsul astmatic
imediat

Migrarea n submucoas a celulelor inflamatoare (neutrofile, eozinofile

i limfocite T)

Creterea numrului i activarea limfocitelor B secretoare de IgE, a

macrofagelor i mastocitelor

Creterea expresiei moleculelor de adeziune

Componentele toxice eliberate de eozinofil i leucotrienele (rspuns

astmatic tardiv)

Rrspunsul astmatic tardiv crete reactivitatea bronic

Morfopatologie
Inflamaia bronic din astm se caracterizeaz prin:

Infiltrare cu eozinofile activate

Distrucie a epiteliului

Edemul mucoasei
54

Hipersecreie de mucus

Scderea clearance-ului mucociliar

Remodelare bronic (modificri structurale ireversibile):

Fibroz subepitelial

Hipertrofia musculaturii netede

Hiperplazie glandular

Fiziopatologie

Spasmul musculaturii netede, edemul i hipersecreia de mucus

cauzeaz ngustarea cilor respiratorii i creterea rezistenei la flux.

Utilizarea muchilor expiratori accesori

Presiunea intratoracic crescut nchide broniile distale.

Efectul de trapping i hiperinflaie pulmonar

Compensare parial prin prelungirea expirului

Hipoxia proporional cu severitatea atacului

Hiperventilaia hipocapnie (n atacul foarte sever hipercapnie)

Simptome
Astmul tipic se manifest prin episoade recurente de:

Constricie toracic

Dispnee expiratorie

uierturi cu tonalitate muzical (wheezing)

Expectoraie vscoas n cantitate redus

Tuse

55

n practica medical curent exist cteva ntrebri care s-au dovedit utile
n diagnosticul astmului:
A avut pacientul unul sau mai multe atacuri de wheezing?
Are pacientul accese de tuse nocturn?
Prezint pacientul wheezing dup tuse sau efort?
Prezint pacientul wheezing, constricie toracic sau tuse dup
expunere la alergene sau poluani atmosferici?
Acuz pacientul coborrea rcelilor la plmni sau o perioad
de ameliorare mai lung de 10 zile?
Se amelioreaz simptomele dup tratament antiastmatic
adecvat?
Caracteristici ale simptomatologiei:

Caracterul variabil

Declanarea de ctre factori iritani nespecifici (fum, mirosuri, efort

etc.)

Agravarea nocturn (accentuarea nocturn a simptomelor, mai

frecvent ntre orele 3 i 5 a.m)

Ameliorare la tratament antiastmatic

Astm manifestat prin tuse

Frecvent la copii

Suprtor mai ales noaptea

Astmul indus de efort

Simptome la 10-20 de minute dup ncetarea efortului

56

Rar n timpul efortului

Alergarea mai agresiv dect alte forme de micare

Aerul uscat i rece - efectul cel mai nefavorabil

Simptomele se amelioreaz sau dispar spontan dup 30-45 de minute.

Examen clinic

n perioadele asimptomatice examenul clinic poate fi normal

n exacerbri

Expir prelungit

Ealuri sibilante i ronflante

n exacerbrile severe

Vorbirea afectat

Ortopnee, tahipnee

Tahicardie

Dac obstrucia progreseaz

Wheezing-ul i ralurile sibilante dispar

Apare cianoza, agitaia, pulsul paradoxal, confuzia

Pierderea contienei

Examinri paraclinice
Testele funcionale respiratorii

VEMS

Se coreleaz cel mai bine cu severitatea obstruciei bronice

Se determin prin spirometrie

PEF
57

Peak flow meter

Monitorizare la domiciliu a treptei de severitate a astmului

Semnificaie similar VEMS

Testul de dilatare bronic cu betamimetice inhalatorii

Testul de provocare bronic

Evaluarea alergologic

Obligatorie la toi bolnavii cu astm din copilrie sau tineree

Testare prick cu alergene inhalatorii

Determinarea IgE totale i specifice serice (cnd testarea cutanat nu

este interpretabil)

Examen radiologic al toracelui

Semne de hiperinflaie pulmonar

Complicaii (atelectazii, pneumotorace, emfizem mediastinal)

Teste de laborator

Numrul de eozinofile sanguine

Diagnostic
Anamneza tipic poate fi suficient pentru diagnostic. Respiraia
uiertoare recurent sau persistent, frecvent nocturn, asociat sau nu
cu dispnee, cu tuse recurent sau paroxistic, este sugestiv pentru
diagnosticul de astm.

58

Suspiciunea de astm:

Wheezing - expiraie uiertoare, mai ales la copii

Istoric coninnd oricare din urmtoarele:

Tuse agravat nocturn

Wheezing recurent

Dispnee recurent

Senzaie de constricie toracic recurent

Simptome ce apar sau se agraveaz noaptea, trezind pacientul

Simptome ce apar sau se agraveaz la:

Efort

Infecii respiratorii (virale)

Alergene de la animale

Acarieni din praful de cas (din pene, lenjerie, tapierie,

cuverturi)

Fum (de igar, de lemn)

Polen

Schimbri de temperatur

Emoii puternice (rs, plns)

Substane chimice (aerosoli)

Medicamente (aspirina, beta blocante)

Simptome care rspund la terapia antiastmatic

Infecii respiratorii banale a cror ameliorare/vindecare necesit mai

mult de 10 zile

Explorrile funcionale respiratorii

Testul de dilatare bronic prezint:

Cretere VEMS mai mare de 12% (sau 200 ml) sau

59

Cretere a PEF mai mare de 20% dup administrarea unui

bronhodilatator

Variaiile diurne ale PEF mai mari de 20% sunt sugestive

Testul de provocare bronic

Histamina

Metacolina

Efort

Pozitiv la scderi cu peste 20% a VEMS sau PEF fa de

valorile iniiale

Diagnostic diferenial

Wheezing-ul recurent al copilului mic

Astm manifestat prin tuse (cough variant asthma)

Bronhopneumopatia obstructiv cronic (BPOC)

Insuficiena ventricular stng

Corpul strin intrabronic

Fibroza chistic, deficiena de alfa1-antitripsin, broniectazia i

disfuncia de corzi vocale

Tipuri particulare de astm

Astmul gravidelor

Astmul profesional

Astmul indus de efort

Astmul alergic

Astmul cu intoleran la AINS

60

Clasificarea astmului
Consensul internaional GINA 2005
Tabelul 8.1. Clasificarea severitii astmului la adult
nainte de tratament (GINA, 2005).
Simptome

Simptome
nocturne

PEF fa de ideal
Variabilitate PEF

TREAPTA 4
Sever
Persistent

Zilnice
Activitate fizic
limitat
Exacerbri
frecvente

Frecvente

60%
> 30%

TREAPTA 3
Moderat
Persistent

Zilnice
Exacerbrile pot
afecta activitatea i
somnul

> 1 pe
sptmn

60-80%
> 30%

1/sptmn
< 1/zi
Exacerbrile pot
afecta activitatea i
somnul

> 2 pe lun

80%
20-30%

< 1/sptmn
Exacerbri scurte

2 pe lun

80%
< 20%

TREAPTA 2
Uor
Persistent

TREAPTA 1
Intermitent

61

 Consensul internaional GINA 2006: criteriu suplimentar - nivelul de

control
Tabelul 8.2. Clasificarea severitii astmului dup nivelul de control
Caracteristic

Controlat
Absente ( 2 ori pe
sptmn)

Parial controlat
> 2 ori pe
sptmn

Limitarea
activitii

Absent

Prezent

Simptome
nocturne /
la trezire

Absente

Prezente

Necesitatea
medicaiei
simptomatice

Absent ( 2 ori pe
sptmn)

> 2 ori pe
sptmn

Funcia pulmonar
(PEF sau VEMS) *

Normal

< 80% din ideal

Exacerbri

Absente

1 pe an **

Simptome diurne

Necontrolat

3 sau mai multe

caracteristici de astm
parial controlat
prezente ntr-una
dintre sptmni

1 n oricare dintre
sptmni ***

* Explorrile funcionale respiratorii nu sunt relevante la copiii sub 5 ani.

** Orice exacerbare trebuie s determine revizuirea tratamentului de ntreinere pentru a-l face
adecvat
*** Prin definiie, o exacerbare ntr-una dintre sptmni face ca acea sptmn s fie
considerat una cu astm necontrolat.

Noua clasificare este mai relevant pentru managementul continuu al

astmului.

Evoluia natural

Astmul cu debutut n copilrie (de obicei alergic) se amelioreaz n

adolescen n 50% din cazuri.

Mai puin de 10% din astmatici dezvolt o form sever, relativ

ireversibil, de astm.

62

Tratamentul farmacologic al astmului

Medicaia bronhodilatatoare

Acioneaz simptomatic (relievers)

Nu are efecte durabile

Medicaia antiinflamatoare

principala medicaie de prevenire pe termen lung (controllers)

este indicat n toate formele de astm persistent

Ci i dispozitive de administrare
Ci de administrare

Inhalatorie

Oral

Parenteral - injecii subcutanate, intramusculare sau

intravenoase

Avantajele administrrii pe care inhalatorie:

Efect mai rapid

Concentraia local mai mare

Efecte secundare minime

Dispozitive de tratament inhalator

Aerosoli presurizai dozai (MDI)

Camere de inhalare (spacer)

Dispozitive cu suspensii n clor-fluor-carbonai (CFC)

Dispozitiv cu soluie n hidrofluoroalcani (HFA)

Aerosolii cu pulbere uscat (turbuhaler, diskhaler etc.)

Aerosolii lichizi nebulizai

63

Alegerea dispozitivului n funcie de:

Vrst

Nivelul de educaie

Severitatea obstruciei bronice

Posibilitile materiale ale pacientului

Preferina pacientului

Medicaia preventiv pe termen lung

Corticosteroizii sunt cele mai eficiente medicamente de control al
astmului pe termen lung i al exacerbrilor.
Corticoterapia inhalatorie
Administrarea corticosteroizilor inhalatori duce la:

Ameliorarea simptomelor astmului

mbuntirea calitii vieii astmaticului

Ameliorarea funciei pulmonare

Atenuarea hiperreactivitii cilor respiratorii

Limitarea inflamaiei cilor respiratorii

Scderea numrului i severitii exacerbrilor

Reducerea mortalitii prin astm

Dozele de corticosteroizi inhalatori

n funcie de severitatea astmului

n astmul uor: ntre 200 i 400 microg/zi echivalent de

budesonide

n astmul moderat i sever: ntre 400 i 16.000 microg/zi.

64

Pot fi administrai de dou ori pe zi

Pfect sesizabil dup cteva zile de tratament

Eficacitate maxim dup 3-6 luni de administrare

Tabelul 8.3. Dozele echipotente zilnice estimate
pentru corticosteroizii inhalatori la aduli

Medicament
Beclomethasone
dipropionate
Budesonide*
Ciclesonide*
Flunisolide
Fluticasone
Mometasone
furoate*
Triamcinolone
acetonide

mic

Doza zilnic (micrograme)

medie

mare

200 - 500

>500 - 1000

>1000 - 2000

200 - 400
80 - 160
500 - 1000
100 - 250

>400 - 800
>160 - 320
>1000 - 2000
>250 - 500

>800 - 1600
>320 - 1280
>2000
>500 - 1000

200 - 400

>400 - 800

>800 - 1200

400 - 1000

>1000 - 2000

>2000

Comparaiile se bazeaz pe datele despre eficacitate

Pacienii avui n vedere pentru doze zilnice mari, cu excepia unor perioade scurte, trebuie trimii la un
specialist pentru evaluare n vederea unor combinaii alternative de medicaie preventiv. Dozele maxime
recomandate sunt arbitrare, dar la folosire ndelungat se asociaz cu risc crescut de efecte adverse sistemice.
* Aprobat pentru administrare n doz zilnic unic, la cazurile uoare.

Observaii:
Cel mai important factor care determin doza adecvat este judecata clinicianului care apreciaz
rspunsul pacientului la tratament. Medicul va urmri rspunsul pacientului i va ajusta doza n
funcie de nivelul de control. Cnd astmul este controlat, dozajul medicamentelor va fi ajustat cu
atenie pentru a se ajunge la doza minim necesar pentru meninerea controlului pentru
reducerea evitarea potenialelor efecte adverse.
Dozele mici, medii i mari au fost stabilite pe ct a fost posibil pe baza recomandrilor
productorului. Dovezile clare cu privire la relaia doz-efect sunt rareori oferite sau disponibile.
Principiul esenial este de a gsi doza minim eficient pentru obinerea i apoi, meninerea
controlului simptomelor la fiecare pacient n parte, avnd n vedere c dozele mai mari nu sunt n
mod necesar mai eficiente, precum i faptul c au un potenial mai mare de a provoca efecte
adverse.
Deoarece preparatele cu CFC sunt scoase de pe pia, instruciunile medicamentelor preparate
cu HFA trebuie atent revizuite de clinician pentru doza echivalent corect.

65

Modulatorii de leucotriene

Acioneaz prin blocarea sintezei leucotrienelor (zileuton) sau a

receptorilor acestora (montelukast, zafirlukast).

Efect comparabil cu cel al dozelor mici de corticosteroizi inahalatori

Eficieni n astmul persistent uor, astmul cu intoleran la

antiinflamatoare nesteroide i n astmul indus de efort

Beta2-agonitii cu aciune de lung durat

Inhalator (salmeterol i formoterol)

Oral (salbutamol, terbutalin)

Aciune bronhodilatatoare de 12 ore

Eficieni n astmul persistent (mai ales simptomele nocturne)

Nu se administreaz n monoterapie

Administrarea oral este rar indicat din cauza efectelor secundare

mai pronunate (tahicardie, anxietate, tremor al musculaturii
scheletice).

Teofilina cu eliberare lent

Efect bronhodilatator moderat durabil, cu debut n cteva ore dup

ingestie

Indicat mai ales n controlul simptomelor nocturne

Efectele adverse sunt semnificative

Cromoglicatul disodic i nedocromilul

Efect antiinflamator slab

Eficieni n astmul alergic persistent uor i ca tratament profilactic

66

Medicaia anti-IgE (omalizumab)

Corticoterapia sistemic

Administrarea ndelungat are efecte secundare importante.

Rezervat astmului sever

ntotdeauna asociat corticoterapiei inhalatorii

Corticosteroizi sistemici frecvent utilizai:

Prednison

Prednisolon

Metilprednisolon

Dexametazon

Hidrocortizon hemisuccinat

Beclometazon

Efectele secundare ale administrrii de durat:

Fa de lun plin

Hirsutism

Acnee

Obezitate de tip central

Vergeturi abdominale

Atrofie cutanat i muscular

Osteoporoz

Hipertensiune arterial

Diabet zaharat

Cataract

67

Complicaii gastrice i duodenale (mai frecvente la pacienii cu

ulcer n antecedente sau dac se asociaz antiinflamatoare
nesteroide)

La ntreruperea brusc a tratamentului ndelungat pot s apar simptome

de dependen: adinamie, mialgii, artralgii i depresie.
Medicaia antialergic

Tranilast, repirinast, tazanolast, pemirolast, ozagrel, celatrodast,

amlexanox i ibudilast

Utilitatea este insuficient dovedit

Unele au efect sedativ

Imunoterapia alergen-specific

Medicaia simptomatic
Beta2-agonitii cu aciune de scurt durat

Salbutamol, fenoterol, terbutalin etc.

Aciune bronhodilatatoare rapid cu durat de 4-6 ore

Administrare inhalatorie sau sistemic

Beta2-agonitii inhalatori cu aciune de scurt durat sunt medicaia

preferat pentru ameliorarea rapid a simptomelor, indiferent de
treapta de severitate

Beta2-agonitii cu aciune rapid se folosesc doar la nevoie, n doza i

cu frecvena minim posibil

68

Creterea frecvenei administrrii semnaleaz deteriorarea evoluiei

astmului i impune reevaluarea planului de management al astmului.

Anticolinergicele

Bromura de ipratropium i bromura de oxitropium

Exclusiv inhalator

Teofilina i aminofilina administrate sistemic

aciune bronhodilatatoare mai slab

Indice terapeutic relativ ngust

Adrenalina

Doar n lipsa beta-agonitilor

Numai n exacerbrile severe cu iminen de stop respirator

Tratamente nefarmacologice
Dovezile cu privire la utilitatea tratamentelor alternative sau
complementare cum ar fi acupunctura, hipnoza, homeopatia, exerciiile de
respiraie, manipulrile chiropractice, respectiv beneficiile folosirii
ionizatoarelor, sunt contradictorii sau inexistente i, n consecin, nu sunt
recomandate.

69

Managementul i profilaxia astmului

Obiectiv: controlul manifestrilor clinice ale bolii pentru un timp ct mai
ndelungat.
Astmul este considerat controlat dac:

Simptomele sunt minime sau absente

Frecvena i severitatea exacerbrilor este redus

Pacientul nu este nevoit s apeleze la serviciile de urgen

Funciile respiratorii sunt (aproape) normale

Activitatea fizic nu este limitat

Necesarul de bronhospasmolitice cu aciune de scurt durat i

efectele secundare ale medicaiei sunt minime

Astmul poate fi controlat eficient prin:

Blocarea i reversia procesului inflamator

Combaterea brohoconstriciei i simptomelor asociate acesteia

Eliminarea prompt a expunerii la factorii de risc care duc la sensibilizarea

cilor respiratorii ar putea mbunti controlul astmului i reduce
necesarul de medicamente.
Managementul astmului se bazeaz pe studii clinice controlate i cuprinde
cinci componente strns legate:
1. Dezvoltarea parteneriatului pacient-medic
2. Identificarea factorilor de risc i reducerea expunerii la acetia
3. Evaluarea, tratamentul i monitorizarea astmului
4. Managementul exacerbrilor astmului
5. Aspecte particulare

1. Dezvoltarea parteneriatului pacient-medic

70

Parteneriatul medic-pacient cuprinde:

Educarea pacientului

Stabilirea n comun a obiectivelor

Automonitorizarea simptomelor i eventual a funciilor respiratorii

pentru identificarea nivelului de control al bolii

Consultaii medicale periodice pentru actualizarea medicaiei,

evaluarea la zi a severitii astmului i a ndemnrilor pacientului

Un plan scris i individualizat de autongrijire pe termen lung i pentru

tratamentul imediat al exacerbrilor

Educaia trebuie s ajute pacientul:

S-i nsueasc i s neleag noiunile eseniale despre astm

(natura afeciunii, riscurile, principiile de tratament i necesitatea
supravegherii medicale pe termen lung etc.)

S cunoasc i s recunoasc principalele simptome i semne ale

astmului, apariia exacerbrilor

S tie care e diferena ntre medicaia bronhodilatatoare

(simptomatic) i cea antiinflamatoare

S foloseasc corect dispozitivul de inhalare

S previn simptomele i exacerbrile

S pun n aplicare planul scris de autongrijire

S recunoasc situaiile n care trebuie s se prezinte de urgen la

medic sau cnd este oportun s se consulte cu un cadru medical
calificat

Aproximativ 50% dintre pacienii astmatici, copii i aduli, care necesit

71

medicaie pe termen lung, nu iau medicamentele conform planului stabilit.

(Tab. 8.4.)
Tabelul 8.4. Factori frecvent implicai n neaderena la tratament
Factori care in de medicamente
Probleme cu dispozitivele de inhalare
Prescripii complicate, greoaie
(ex. de patru ori pe zi sau
medicamente numeroase)

Ali factori
Lipsa instruciunilor sau nenelegerea lor
Teama de efecte adverse
Nemulumirea fa de medici i cadre
medicale
Temeri sau ngrijorri neexprimate
Ateptri nerealiste
Supraveghere, instruire sau verificare
necorespunztoare
Mnie, frustrare datorat bolii sau
tratamentului
Subestimarea severitii afeciunii
Factori culturali
Stigmatizarea
Delsarea sau probleme de memorie
Probleme de atitudine fa de boal
Convingeri religioase

Efecte adverse
Medicamente costisitoare
Aversiune fa de medicamente
Distan mare fa de farmacii

2. Identificarea i reducerea expunerii la factorii de risc

Prin evitarea sau diminuarea expunerii la alergene i iritani pot fi prevenite
sau atenuate simptomele episodice i exacerbrile, iar necesarul de
medicamente poate fi redus substanial.

72

Tabelul 8.5. Factori de risc obinuii n cazul astmului

i aciuni menite s reduc expunerea
FACTORI DE RISC

ACTIUNI

Substane care provoac alergii din

praful din cas

Splarea sptmnal a lenjeriei de pat i

uscarea pe usctor sau la soare. Folosirea
feelor de pern i de plapum speciale
(etane). nlocuirea covoarelor cu linoleum
sau cu parchet, n special n dormitoare.
Evitarea mobilierului cu tapierie textil i
nlocuirea acesteia cu tapierie din vinilin,
piele sau, folosirea mobilierului de lemn
simplu. Folosirea, pe ct posibil, a
aspiratoarele cu filtru.

Fumul de igar (n cazul n care

Evitarea fumului de igar. Pacienii i prinii
pacientul fumeaz sau inhaleaz fumul
nu trebuie s fumeze.
de la cei din jur)
Substane care provoac alergii de la ndeprtarea animalelor din cas sau cel puin
animalele cu blan
din dormitor.
Efectuarea frecvent i minuioas a
Substane care provoac alergii de la
cureniei. Utilizarea de spray pesticid (doar
gndaci
n absena pacientului).
Cnd nivelul de mucegai i polen este extrem
Polen i mucegai din exterior
de ridicat pacientul va rmne n cas cu uile
i geamurile nchise.
Reducerea umiditii din cas; curarea
Mucegai din interior
frecvent a oricror zone umede.
Nu se vor evita activitile fizice. Pentru
prevenirea simptomelor la efort, se
recomand inhalarea unui beta2-antagonist
Activiti fizice
cu aciune rapid, unei cronome sau unui
modulator de leukotrien nainte de efortul
fizic.
Nu se vor administra beta-blocani, aspirin
sau antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) n
Medicamente
cazul n care aceste medicamente provoac
simptome de astm.

73

3. Evaluarea, tratamentul i monitorizarea astmului

Controlul manifestrilor clinice ale astmului poate fi atins i meninut prin
ajustarea continu a tratamentului la starea bolnavului. Aceast ajustare
se reduce n esen la trei momente care se succed ciclic:

Evaluarea nivelului de control al astmului

Tratarea n vederea atingerii controlului

Monitorizarea pentru meninerea controlului

Strategia actual de management a astmului n funcie de nivelul de

control al manifestrilor clinice este prezentat n figura 8.1.
Monitorizarea pentru meninerea controlului

monitorizarea continu este esenial pentru meninerea controlului i

pentru stabilirea treptei celei mai de jos i a dozelor cele mai mici

pacienii trebuie rechemai dup 1-3 luni de la consultaia iniial iar

ulterior, la interval de trei luni

dup o exacerbare, pacientul trebuie programat la o nou consultaie

ntr-un interval de 2-4 sptmni.

74

Figura 8.1. Managementul astmului n funcie de nivelul de control

Pentru copii peste 5 ani, adolesceni i aduli

Parial controlat
Necontrolat
Exacerbare

Reducei

Treapta 1

Msuri terapeutice

Reducei

Controlat

Cretei

Nivelul de control

Gsii i meninei
treapta minim de control
Avei n vedere trecerea
la o treapt superioar
Trecei la treapta superioar
pn la obinerea controlului
Tratai exacerbarea

Cretei

Trepte terapeutice

Treapta 2

Treapta 3

Treapta 4

Treapta 5

Educaie
Controlul factorilor ambientali
Beta 2 agonist
cu aciune rapid la nevoie

Opiuni
medicaie
de control

Beta 2 agonist cu aciune rapid - la nevoie

Alegei unul

Alegei unul

Adugai unul sau

mai multe

Adugai unul
sau ambele

CSI *
n doze mici

CSI n doze mici

+ beta agonist
cu aciune lung

CSI n doze medii

sau mari +
beta agonist
cu aciune lung

Glucocorticosteroid
peroral
n doz minim

Modulator de
leucotriene **

CSI n doze medii

sau mari

Modulator de
leucotriene **

Tratament
anti IgE

CSI n doze mici

+ modulator de
leucotriene

Teofilin cu
eliberare lent

CSI n doze mici

+ teofilin cu
eliberare lent
* CSI = glucocorticosteroid administrat pe cale inhalatorie
** Modulator de leucotriene= antagonist al receptorilor sau inhibitor al sintezei

75

Monitorizarea este necesar chiar dac astmul este controlat, deoarece

boala are evoluie variabil.
Tabelul 8.6. ntrebri pentru monitorizarea pacientului astmatic
n ce msur planul de management al astmului
i atinge obiectivele stabilite?
ntrebai pacientul:
Msuri de luat n considerare:
V-ai trezit noaptea din cauza astmului? Ajustai medicaia i planul de management
Ai folosit mai des ca de obicei medicaia dup cum este necesar. nainte de orice
simptomatic?
modificare, verificai dac pacientul respect
Ai avut nevoie de ngrijiri medicale de
tratamentul.
urgen?
A sczut PEF-ul sub nivelul dvs. de
referin?
Putei s v desfurai activitile zilnice
obinuite?
Ct de corect folosete pacientul dispozitivele
de inhalare i de msurare a PEF?
Solicitai pacientul:
Msuri de luat n considerare:
V rog s-mi artai cum v luai
Demonstrai tehnica corect.
medicamentele.
Rugai pacientul s repete procedura.
n ce msur pacientul respect tratamentul
i evit expunerea la factorii de risc?
ntrebai pacientul:
De cte ori pe zi luai medicamentele?
Ce greuti ai ntmpinat n respectarea
planului de tratament?
Ai ncetat vreodat n ultima lun s luai
medicamentele pentru c v-ai simit mai
bine?

Msuri de luat n considerare:

Ajustai planul n aa fel nct s fie mai
practic.
Gsii soluii pentru a depi piedicile n
calea respectrii planului.

Are pacientul anumite ngrijorri?

ntrebai pacientul:
Ce v ngrijoreaz n legtur cu astmul
dvs., cu medicamentele sau planul de
ngrijire?

Msuri de luat n considerare:

Oferii informaii suplimentare pentru a
nltura ngrijorrile i discutai pentru a gsi
soluii la eventualele dificulti.

76

4. Managementul exacerbrilor astmului

Astmul exacerbat (atacul de astm sau episod de astm acut) se
caracterizeaz prin:

Creterea progresiv a duratei, intensitii i frecvenei simptomelor

Simptomele se menin i ntre crize

Consumul de medicamente crete

Afectarea funciei pulmonare

Pacieni cu risc crescut de deces:

Cei care au n antecedente exacerbri grave care au necesitat

ventilaie mecanic sau intubare

Cei care au fost internai n servicii de terapie intensiv sau au apelat

la serviciul de urgen n ultimul an

Cei tratai sau cei care au ncetat recent tratamentul cu corticoizi orali

Cei care nu folosesc n prezent corticoterapia inhalatorie

Cei care prezint o dependen exagerat fa de beta 2 agonitii

inhalatori cu aciune rapid i n special cei care utilizeaz mai mult de
o rezerv de salbutamol pe lun (sau echivalentul n alte
medicamente)

Cei cu afeciuni psihiatrice n antecedente, inclusiv administrarea de

sedative

Cei cunoscui pentru complian sczut la planul de tratament

77

Tabelul 8.7. Criteriile de severitate ale exacerbrilor

la aduli i copii peste 5 ani* (GINA, 2007).
Uoar
la mers
Dispnee
Vorbire
Contien
/comportament
Frecvena
respiraiei
Folosirea
muchilor
accesorii

poate s stea
culcat
n fraze

Moderat
vorbind

Sever

Iminen de stop
respirator

n repaus

prefer ezutul aplecat nainte

propoziii

cuvinte

poate fi agitat de regul, agitat

crescut

crescut

toropeal sau
confuzie

de regul, nu

de regul, da

da

micri toracoabdominale
paradoxale

Wheezing

moderat, deseori
doar la sfritul
expirului

accentuat

de regul,
accentuat

absent

Frecvena
cardiac

<100/min

100-120/min

> 120/min

bradicardie

Puls paradoxal

absent
< 10 mmHg

PEF dup
bronhodilatator
fa de ideal sau
de valoarea
personal
maxim
PaO2 i/sau
PaCO2
SaO2 **

> 80%

normal
de regul testul
nu e necesar
< 45 mmHg
> 95%

absena indic
poate fi prezent frecvent prezent
oboseala muchilor
10-25 mmHg
> 25 mmHg
respiratori

60-80%

> 60 mmHg
< 45 mmHg
91-95%

< 60% sau

<100 l/min
rspunsul
persist
< 2 ore
< 60 mmHg
posibil cianoz
> 45 mmHg
posibil
insuficien
respiratorie
< 90%

* Prezena mai multor parametri, dei nu neaprat a tuturor, arat clasificarea n general a
exacerbrii
** n sistem internaional se utilizeaz ca unitate de msur kilopascalul.

Exacerbarea este considerat, de asemenea, sever dac:

Rspunsul la tratamentul bronhodilatator iniial nu este prompt

78

Dispneea nu se amelioreaz n 2-6 ore dup iniierea tratamentului

cu corticosteroizi sistemici

Starea pacientului se deterioreaz

Exacerbrile uoare pot fi tratate de regul la domiciliu dac pacientul

opteaz pentru aceasta i dac are un plan personal de management al
astmului adecvat.
Exacerbrile moderate pot necesita internare. Din cauza riscului de
mortalitate, exacerbrile severe sunt cel mai eficient abordate ntr-un
serviciu de urgen i necesit intervenie imediat.
Precauii i contraindicaii n tratamentul exacerbrilor astmului:

Sedativele sunt contraindicate

Medicaie mucolitic va fi evitat deoarece poate accentua tusea

Procedurile de fizioterapie toracic pot produce disconfort sporit

pacientului

Hidratarea cu volume mari de lichide accentueaz expectoraia

(hidratarea intens poate fi totui necesar la copii i sugari)

Antibiotice numai n caz de infecie bacterian cert

Adrenalina poate fi necesar n tratamentul anafilaxiei sau

angioedemului, dar nu este indicat n exacerbrile astmului

5. Aspecte particulare
Astmul la gravide

Evoluie: 1/3 din cazuri agravare, 1/3 ameliorare, 1/3 fr schimbri

n general evoluie imprevizibil; necesit supraveghere

79

Prognosticul general perinatal al copiilor nscui de mame astmatice

cu boala bine controlat este comparabil cu cel al copiilor nscui de
mamele neastmatice.

Exacerbrile trebuie tratate agresiv pentru a evita hipoxia fetal.

Astmul i interveniile chirurgicale

Riscul complicaiilor intraoperatorii i postoperatorii la pacienii

astmatici crete.
Rinita, sinuzita

Rinita i astmul se asociaz frecvent.

Muli factori de risc comuni (alergenii de interior i de exterior, iritanii

profesionali etc.)

Tratamentul rinitei poate ameliora simptomele astmului.

Sinuzita acut sau cronic poate agrava evoluia astmului.

Astmul profesional

Evitarea riguroas a expunerii la factorul cauzal

Simptomele pot persista mult timp dup scoaterea din mediul cauzator.

Tratament condus de specialistul n boli profesionale

Infeciile respiratorii la astmatici

Infeciile respiratorii agraveaz simptomatologia.

Virusul sinciial respirator: cea mai frecvent cauz de wheezing la

copiii mici

La copii mai mari i aduli: astmul agravat frectent de rinovirusuri

Pacienii astmatici cu reflux gastroesofagian

80

Pentru prevenirea agravrii astmului prin reflux gastroesofagian se poate

recomanda:

S consume porii mai mici i mai frecvente de alimente

S evite gustrile sau buturile ntre mese i n special nainte de

culcare

S evite mncrurile grase, condimentate i alcoolul

S evite teofilina i beta2 agonitii orali

S recurg la farmacoterapie cu antisecretorii gastrice i

metoclopramid

S ridice capul patului

Astmul cu intoleran la medicamente antiinflamatoare nesteroide

(AINS)

Pacienii cu astm i intoleran la medicamente AINS trebuie s evite

aspirina, toate produsele care conin aspirin, precum i analgezicele
i antiinflamatoarele care acioneaz prin inhibiia COX-1 (deseori i
hidrocortizonul hemisuccinat).

Se vor folosi ageni farmacologici care acioneaz ca inhibitori ai

cicloxigenazei-2 sub supraveghere medical.

Tratamentul se va baza pe corticosteroizi.

Modulatorii de leucotriene pot fi utili n completare.

Anafilaxia i astmul

Anafilaxia poate mima i complica astmul sever.

Poate s apar la administrarea oricrui medicament sau preparat

biologic, n special pe cale injectabil.

81

Se va interveni prompt i energic conform principiilor tratamentului

anafilaxiei.

Ulterior trebuie identificat cauza iar pacientul trebuie instruit.

Particularitile tratamentului astmului la copii

Dificultatea administrrii inhalatorii a medicamentelor

Dozele mai mici, ajustate la greutatea corporal

Se prefer administrarea topic bronic prin nebulizare, prin spacer cu

masc facial i calea oral

Alegerea dispozitivelor n funcie de vrsta copilului.

Managementul i prevenirea astmului la copiii sub 5 ani

Educarea i comunicarea sunt eseniale (n cazul copiilor sub 3 ani,

focalizare asupra prinilor).

Identificarea i reducerea expunerii la factorii de risc, cu atenie sporit

la fumul de igar

Vaccinarea antigripal recomandat copiilor cu vrsta peste 3 ani cu

astm sever

Obiectivul i schema de tratament sunt n principiu aceleai ca i la

aduli.

82

Tabelul 8.8. Dozele echipotente zilnice estimate

pentru corticosteroizii inhalatori la copii
Medicament
Beclomethasone
dipropionate
Budesonide*
Budesonide-Neb
Ciclesonide*
Flunisolide
Fluticasone
Mometasone
furoate*
Triamcinolone
acetonide

mic

Doza zilnic (micrograme)

medie

mare

100 - 200

>200 - 400

>400

100 - 200
250 - 500
80 - 160
500 - 750
100 - 200

>200 - 400
>500 - 1000
>160 - 320
>750 - 1250
>200 - 500

>400
>1000
>320
>1250
>500

100 - 200

>200 - 400

>400

400 - 800

>800 - 1200

>1200

Comparaiile se bazeaz pe datele despre eficacitate

Pacienii avui n vedere pentru doze zilnice mari, cu excepia unor perioade scurte, trebuie
trimii la un specialist pentru evaluare n vederea unor combinaii alternative de medicaie
preventiv. Dozele maxime recomandate sunt arbitrare, dar la folosire ndelungat se asociaz cu
risc crescut de efecte adverse sistemice.
* Aprobat pentru administrare n doz zilnic unic, la cazurile uoare.
Observaii:
Cel mai important factor care determin doza adecvat este judecata clinicianului care apreciaz rspunsul
pacientului la tratament. Medicul va urmri rspunsul pacientului i va ajusta doza n funcie de nivelul de
control. Cnd astmul este controlat, dozajul medicamentelor va fi ajustat cu atenie pentru a se ajunge la doza
minim necesar pentru meninerea controlului pentru reducerea evitarea potenialelor efecte adverse.
Dozele mici, medii i mari au fost stabilite pe ct a fost posibil pe baza recomandrilor productorului. Dovezile
clare cu privire la relaia doz-efect sunt rareori oferite sau disponibile. Principiul esenial este de a gsi doza
minim eficient pentru obinerea i apoi, meninerea controlului simptomelor la fiecare pacient n parte.
Deoarece preparatele cu CFC sunt scoase de pe pia, instruciunile medicamentelor preparate cu HFA trebuie
atent revizuite de clinician pentru doza echivalent corect.

83

9. Alveolita alergic
Alveolita alergic extrinsec sau pneumonita de hipersensibilizare este
o reacie inflamatorie cu mecanism imun, secundar inhalrii n mod
repetat a unor substane organice de ctre o persoan susceptibil.
Caracteristici:

Prezena anticorpilor precipitani IgG

Infiltrare limfocitar a alveolelor

Progresie posibil spre fibrozarea parenchimului pulmonar

Etiologie i prevalen
Principalul factor de risc l constituie expunerea la antigenul cauzator.
Substanele antigenice inhalate:

Microbi

Fungi

Chimicale

Excreii ale psrilor

Entitile, agenii i sursele cele mai frecvente ntlnite sunt prezentate n

tabelul 9.1.

Patogenie

Reaciile de tip III - boala i simptomatologia formei acute

Reaciile de tip IV - perpetuarea inflamaiei, formarea granuloamelor i

a fibrozei interstiiale, prezente n formele subacute i cronice.

84

Tabel 9.2. Sursele de expunere i agenii cauzali

ai pneumonitelor de hipersensibilizare
Boala

Sursa

Agentul cauzator

Plmnul de fermier

Fn, paie

Micropolyspora faeni
Thermoactinomycetes spp

Plmnul de cresctor de
ciuperci

Compost

Thermoactinomycetes spp

Plmnul de muncitor
forestier

Lemn, rumegu

Alternaria spp

Boala preparatorilor de
mal

Mal

Aspergillus spp

Sequoioza

Rumegu de sequoia

Aureobasidium pullulans

Bagasoza

Trestie de zahr

Thermoactinomycetes spp

Plmnul de vidanjor

Scurgeri, dejecii

Cephalosporium

Plmnul de culegtor de
arar

Arar

Cryptostroma corticale

Suberoza

Lemn de plut

Penicillium frequentens

Boala preparatorilor de
boia

Boia de ardei

Mucor stolonifer

Boala detergenilor

Detergeni

Bacillus subtilis

Plmnul de umidificare

Apa din umidificator

Thermophilic organisms

Boala cresctorilor de
porumbei

Excremente

Porumbei

Plmnul de cojocar

Pr

Blana de animale

Boala productorilor de
cacaval

Brnzeturi

Aspergillus spp

Boala toctorilor de pete

Carne

Pete

Boala laborantului (Rodent

handlers lung)

Proteine urinare

Roztoare

Plmnul de tmplar

Rumegu

Gonystylus bacanus

Fibroza pulmonar

Medicamente

Amiodarona
Procarbazina

85

Manifestare clinic i evoluie

n general ca o pneumonie interstiial

Forma acut

La 4-6 ore dup o expunere intens, de scurt durat

Tuse, dispnee, tahipnee, frisoane, febr, cefalee, mialgii

Cedeaz n 24 de ore

Reapare ntotdeauna dup o nou expunere

Forma subacut

Simptome nespecifice

Tuse, dispnee, anorexie, scdere ponderal

Simtpomele se instaleaz insidios dup expuneri prelungite la cantiti

mici de antigen

Dac expunerea continu i diagnosticul ntrzie, boala devine cronic

Forma cronic

Se datoreaz expunerii ndelungate

Dac nu este diagnosticat la timp, duce la fibroz pulmonar

ireversibil, invalidant sau chiar fatal.

Diagnostic

Anamneza minuioas este esenial (ocupaii din trecut i prezent,

hobby-uri, animale de cas, medicaie administrat etc.)

VSH crescut, leucocitoz, eozinofilie, creterea gamaglobulinelor n

forma acut
86

Anticorpii precipitani de tip IgG din ser prezeni la majoritatea

pacienilor

Radiologic, infiltrat nodular difuz n forma acut

Fibroz difuz cu aspect reticular n forma cronic

n stadii mai avansate aspect de fagure de miere

Teste funcionale respiratorii modificate dar reversibile, n atacul acut

Modificri funcionale ireversibile dup instalarea fibrozei

Testele cutanate i de provocare nu sunt examinri de rutin.

Biopsia pulmonar i examenul citologic al lavajului bronhoalveolar

dau rezultate nespecifice.

Tratament

Diagnostic precoce

Evitarea prompt a contactului cu antigenul

Controlul expunerii la alergene

Utilizarea de mti i filtre

Schimbarea procedeelor tehnologice

Schimbarea locului de munc

Renunarea la animalul de cas

Abandonarea hobby-ului duntor etc.

Corticosteroizii orali controleaz episoadele acute (pot masca

simptomele cu amnarea msurilor de eviciune)

Imunoterapia cu vaccinuri cu alergene este contraindicat.

87

10. Dermatita atopic

Dermatita atopic (DA) este o boal inflamatorie cronic, recidivant, a
pielii, ce apare frecvent la copii i tineri cu antecedente familiale atopice
semnificative.
Caracteristici:

Scderea marcat a pragului pentru prurit

Uscciunea excesiv a pielii

Erupie eczematoas

Frecvent teste cutanate pozitive, rinit alergic i astm alergic

Prevalen

Prevalena este n jur de 12% din populaia general.

n ultimele decenii prevalena a crescut considerabil.

n 90% dintre cazuri debuteaz pn la vrsta de 3 ani.

n 50% dintre cazuri simptomele se amelioreaz sau dispar dup

pubertate.

Riscul ulerior de rinit i astm alergic este de 40-60%.

Patogenie
Patogenia multifactorial

Predispoziia genetic

Factorii de mediu

Modificri imunologice

Alterarea barierei cutanate

88

Majoritatea specialitilor consider c DA este o afeciune poligenic

ereditar cu o predominen matern.

Manifestare clinic

Simptom cardinal: pruritul

Gratajul duce la apariia de

Leziuni papulare i papuloveziculare de 1-2 mm diametru

Lichenificare

Hiperpigmentare

Fisurare tegumentar

Criteriile majore de diagnostic al dermatitei atopice (Hanifin JM, Rijka G,

1980):

Prurit

Distribuie i aspect carasteristic vrstei

Nou-nscut, copil mic: localizare pe feele extensoare ale membrelor i

pe fa

Adolescent, adult: localizare pe pliurile flexoare ale membrelor cu

lichenificare

Dermatit cronic sau recurent

Debut precoce

Anamnez personal sau familial de atopie

Pentru susinerea diagnosticului, trebuie s fie prezente patru din cinci

criterii majore, cu o durat minim de 6 sptmni a leziunilor cutanate.
Factorii care exacerbeaz DA:

89

Infeciile

Iritanii (mbrcmintea aspr, contactul cu substane acide i alcaline,

solvenii)

Scrpinatul sau frecatul pielii

Hainele strmte

Apa fierbinte

Splatul frecvent cu spun

Unele alimente (foarte rar)

Stadii clinice
Stadiul infantil

Debuteaz la 4-6 luni

Erupii eritematoase, papuloveziculare pe fa, pe scalp i pe feele

extensoare ale membrelor.

Leziunile pot fi plane, solzoase sau umede

Tendina de ameliorare progresiv, disprnd adesea la vrsta de 3-5

ani

Stadiul copilriei

Papule pruriginoase la nivelul plicilor de flexiune ale membrelor

Uscciunea pielii

Lichenificare

Pielea perioral poate fi pruriginoas

Remisia spontan poate avea loc nainte de pubertate

90

Stadiul adultului

Papule persistente i lichenificate

Leziunilor localizate flexural li se adaug frecvent cele ale gtului i ale

feei.

Examinri paraclinice
Examinrile de laborator i aspectul histopatologic al leziunilor nu sunt
patognomonice n DA.

Diagnostic diferenial
Diagnosticul diferenial:

Histiocitoza X

Sindromul Wiskott-Aldrich

Dermatita seboreic

Fenilcetonuria

Agamaglobulinemia Bruton

Psoriazisul

Scabia

Complicaii
Complicaiile cele mai frecvente sunt

Infeciile cutanate, n special cu Staphylococcus aureus, Herpes

simplex i cu virusul varicelo-zosterian

Otita extern

Cataracta

Mai rar, ntrzierea creterii n nlime i greutate

91

Antibioticele i anestezicele aplicate local produc frecvent dermatit de

contact

Tratament
DA nu are tratament curativ. Include:

Tratamentul exacerbrilor

Tratamentul de fond

DA este o boal cronic ce necesit ngrijire permanent pentru a

ntrerupe cercul prurit-scrpinat:

Evitarea mbrcminii de ln, de mtase

Evitarea temperaturilor extreme i a umiditii

Hainele i lenjeria de bumbac sunt de obicei bine tolerate

Clima uscat i temperatura mai joas reduc pruritul

mbierea de scurt durat i evitarea folosirii spunurilor iritante

Lubrifierea zilnic a pielii cu lanolin sau alte unguente grase

Unghiile vor fi tiate scurt pentru a reduce leziunile de grataj

Tratamentul local
Creme cu corticosteroizi cu poten joas:

8-15 zile, o dat pe zi n doz minim ce controleaz erupia, numai pe

suprafeele afectate

Preferabil preparate neflorurate (dac simptomele nu sunt controlate,

se vor aplica corticosteroizi florurai)

Corticoterapia local ndelungat poate duce la atrofie epidermic,

teleangiectazii, purpur, hipertricoz local i striuri.
92

Aplicarea corticoizilor n cantitate mare poate induce supresie

suprarenal.

Inhibitorii de calcineurin

Pimecrolimus i tacrolimus

Scad sinteza de citokine proinflamatoare, expresia receptorilor IgE de

mare afinitate i eliberarea mediatorilor inflamaiei din mastocite i
bazofile

Antihistaminicele

Nu influenteaz evoluia bolii

Pot fi administrai pentru ameliorarea pruritului i mbuntirea

somnului.

Terapii de rezerv

Fototerapia (UVA, UVB)

Fotochimioterapia

Imunosupresoare sistemice (ciclofosfamida, azatioprina)

Regimul dietetic nu este necesar la adult, dar poate fi de oarecare

utilitate la unii copii sub vrsta de 2 ani, la care a fost dovedit
existena sensibilizrii la alimente prin prob de provocare.
DA nu reprezint indicaie de vaccinare cu alergene. Vaccinarea pentru
bolile atopice concomitente (rinit i astm) influeneaz favorabil evoluia
acestora.

93

11. Urticaria i angioedemul

Aproximativ 10-20% din populaie prezint pe parcursul vieii, cel puin

un episod de urticarie sau angioedem.

Urticaria acut are inciden maxim la vrsta de adult tnr.

Urticaria cronic mai frecvent la persoane de vrst medie.

Etiologia urticariei cronice rmne neidentificat n aproximativ 2/3 din

cazuri.

Definiie
Urticaria se prezint ca leziuni papulo-eritematoase tranzitorii, migratoare
i pruriginoase localizate n dermul superficial, iar angioedemul, sub
form de tumefieri necomprimabile, asimetrice i nepruriginoase, localizate
n dermul profund i mucoase.

Patogenie

Leziunile sunt consecina creterii permeabilitii vasculare la nivelul

venulelor postcapilare superficiale n urticarie i profunde n
angioedem.

Edem de profunzime variabil al dermului

Infiltrare cu limfocite, eozinofile, neutrofile i mastocite degranulate

Eritem prin vasodilataie mediat de reflexe neuronale locale

Histamina i mastocitul
n piele, mastocitul poate fi activat:

Prin mecanism mediat de IgE

Prin activarea cascadei complementului

94

Prin aciune direct

Mediatori implicai n formele persistente de urticarie i de angioedem (fig.

11.1.):

Histamin

Leucotriene (LT)

Prostaglandine (PG)

Factorul de activare trombocitar (FAT)

Proteine din granulele eozinofilului

Citokine

Figura 11.1. Mediatori implicai n urticarie i angioedem

n 35-45% din cazurile cu urticarie cronic idiopatic etiologia este

autoimun.

Afeciunile virale pot fi asociate, n special la copil, cu erupii urticariene

care pot dura cteva sptmni, dup care dispar.

Hepatita B, mononucleoza infecioas i multe parazitoze pot cauza

95

urticarie la orice vrst.

Angioedemul ereditar i cel cauzat de inhibitori ai enzimei de conversie

a angiotensinei (de exemplu, Captopril) se datoreaz activrii cascadei
clasice respectiv alternative a complementului (fig. 11.2.).

Figura 11.2. Activarea complementului

Factorii nespecifici ca febra, cldura, alcoolul, efortul, emoiile, perioada

pre- i postmenstrual i hipertiroidismul pot agrava urticaria i
angioedemul.

Prezentare clinic

Leziunile individuale pot dura puin, ca n urticariile fizice (n jur de 30

de minute), sau mai multe zile, ca n urticaria vasculitic.

Urticaria i angioedemul pot s apar oriunde pe corp.

96

Urticaria poate fi localizat (ca n urticaria de contact), diseminat sau

confluent.

Erupiile sunt de regul rotunde i circumscrise, multiple, fr o

distribuie sistematizat, cu diametre ce pot varia ntre civa milimetri
i civa centrimetri. Se accentueaz prin grataj.

Papulele sunt pruriginoase, cu centrul palid, i sunt nconjurate de un

halou eritematos. La presiune, eritemul plete. Dispar fr sechele.

Angioedemul poate fi localizat sau difuz.

Forma localizat cuprinde mai ales esutul subcutanat lax (pleoape,

buze, limb, genital la brbai) i extremitile. Nu este nconjurat de
eritem i nu este pruriginos. Este sesizat mai mult ca fiind dureros sau
ca arsur.

Edemul glotic este forma cea mai sever, care poate periclita viaa
pacientului.

Angioedemul ereditar i cel datorat inhibitorilor de enzim de conversie

a angiotensinei nu este nsoit niciodat de urticarie.

Urticaria i angioedemul pot s apar separat sau mpreun.

Clasificare
Urticaria poate fi clasificat dup anamnez (tab.11.1). Testele de
provocare sunt utile pentru demonstrarea urticariei fizice. Testele de
laborator sunt de obicei inutile, cu excepia urticariei vasculitice i a
angioedemului prin deficit de C1 inhibitor esteraz (C1inh).

97

Tabel 11.1. Clasificarea clinic a urticariei i angioedemului

Clasificare

Tipuri
Dermografismul
Urticaria la frig
Uritaria la presiune
Urticaria solar
Urticaria colinergic

Urticaria fizic

Urticaria comun

Recurent (acut i cronic)

Episodic

Urticaria de contact
Urticaria vasculitic
Angioedem (fr urticarie)

Cu i fr deficit de C1 inh esteraz

Clasificarea dup durat:

Leziunile cu o durat sub 6 sptmni sunt considerate acute.

Episoadele care persist peste 6 sptmni sunt definite drept cronice.

Forme clinice
Urticaria fizic

Erupe n cteva minute dup stimulare i se remite n majoritatea

cazurilor spontan, n cel mult o or.

Morfologia leziunilor poate sugera tipul de urticarie.

Testele simple de provocare pot fi utile pentru confirmarea

diagnosticului.

Dermografismul

Urticaria i angioedemul indus de presiune

Urticaria la frig

Urticaria solar

Urticaria colinergic
98

Urticaria comun

Urticaria recurent

Urticaria cronic idiopatic

Urticaria episodic

Urticaria de contact
Urticaria vasculitic
Angioedemul fr urticarie (cu i fr deficit de C1inh)

Diagnosticul urticariei

Figura 11.3. Diagnosticul urticariei

99

Figura 11.4. Diagnosticul angioedemului

Angioedemul ereditar

Boal rar cu transmitere autozomal dominant (prevalena de este de

1:50.000)

Se manifest de obicei n copilrie

Cauzat de absena sau deficiena funcional a C1-inhibitor

esterazei din cascada complementului.

Se poate manifesta cutanat, respirator i digestiv

Accesul apare spontan sau n urma unor traumatisme minore (figura

11.5.)

100

Figura 11.5. Angioedemul ereditar (AEE)

Urticaria pigmentosa

Diagnostic
Anamneza

Anamneza minuioas ofer cele mai importante informaii.

ntrebri n legtur cu eventuale evenimente premergtoare (infecii,

administrarea de medicamente, vaccinri i ingestia anumitor
alimente)

Cauzele cele mai frecvente ale urticariei comune acute sunt

medicamentele i infeciile.

101

Examen clinic

Obligatoriu la toi pacienii cu urticarie i angioedem

Certificarea modificrilor cutanate tipice

Excluderea altor boli dermatologice i ale unor afeciuni

sistemice

Examinri suplimentare

Testarea alergologic
Testarea cutanat cu ser autolog
Jurnalul alimentar
Testele fizice de provocare

Regimul dietetic de eliminare

Testul de provocare alimentar

Testul oral de provocare la alimente sau medicamente

Provocarea alimentar deschis (la copii)

Testare dublu-orb controlat cu placebo

Alimentele care cauzeaz 90% din reacii:

Lapte

Ou

Nuci

Soia

Gru

Pete

Crustacee

102

Biopsia cutanat
Examenul coproparazitologic
Hemograma i VSH
Determinri de complement, autoanticorpi, electroforez seric, teste
renale i hepatice

Determinarea imunochimic i funcional a C1inh

Tratament
Tratamentul vizeaz n primul rnd cauza:

Evitarea alergenelor, inclusiv a substanelor de contact

Tratamentul parazitozelor digestive i infeciilor etc.

Urticaria colinergic poate fi prevenit prin efort fizic zilnic.

Tratamentul medicamentos

H1-antihistaminicele (generaia a doua, nonsedative)

Hidroxizin (doze mici, la cazuri refractare)

H2 -antihistaminicele pot fi adugate n caz de rspuns insuficient.

Antidepresivele triciclice

Adrenergice (adrenalin, pseudoefedrin, terbutalin etc.): n cazuri

severe de urticarie, mai ales asociat cu angioedem i anafilaxie

Corticoterapia (n cazuri refractare)

Preparatele de calciu i pastele apoase mentolate sunt ineficace i

inutile.

103

Angioedemul ereditar

Adrenalin n edemul laringian nainte de a se decide intubarea sau

traheostomia

Ageni antifibrinolitici (acid tranexamic) obligatoriu naintea

extraciilor dentare, a amigdalectomiilor i a adenoidectomiilor

Androgeni atenuai (stanozolol sau danazol) (nu nainte de

pubertate i n premenopauz)

Tratamentul de elecie al atacului de angioedem cu localizare laringian

sau abdominal:

Concentratul de C1-inibitor esterazC1-inhibitor recombinat sau

Blocani ai receptorilor de bradikinin

Administrarea de plasm proaspt congelat

ndrumarea pacienilor cu angioedem ereditar ctre un centru specializat

trebuie puternic susinut. Educaia pacienilor i legtura dintre centrul
specializat i medicii din teritoriu (de familie, ORL, de terapie intensiv,
chirurgi, alergologi, dermatologi etc.) este decisiv n managementul i
supravieuirea pacienilor cu aceast afeciune genetic rar.

Prognostic

Urticaria acut alergic i la factori fizici se rezolv prin evitarea

factorului declanator.

Urticaria cronic este n general benign.

Cu excepia angioedemului ereditar i a urticariei la frig prin expunere

general, mortalitatea este sczut.

104

12. Dermatita de contact

Dermatita de contact este o reacie cutanat inflamatorie cauzat de
contactul extern cu o substan chimic.

Reprezint cea mai frecvent boal profesional

Aproximativ 10% din consultaiile dermatologice

Incidena este n continu cretere

Poate avea mecanism:

Non-imunologic (iritativ)

Imunologic (de hipersensibilizare sau alergic)

n dermatita de fotocontact (fototoxic i fotoalergic), substana implicat

este activat de radiaia solar.

Fiziopatologie
Dermatita alergic de contact:

Reacie imun mediat celular

Substana inductoare este o hapten organic sau anorganic

Celulele Langerhans i limfocitele Th din epiderm au rol crucial n

inducia reaciei de hipersensibilitate ntrziat.

IL-1, IL-2 i IFN-g mediaz formarea de microvezicule n epiderm

Prezentare clinic
Dermatita alergic de contact:

Poate s apar la orice vrst

Mai frecvent la persoane de vrst medie i la btrni

De obicei perioada de sensibilizare ntre 12 i 48 de ore (civa ani

105

pentru sensibilizanii slabi)

Iniial eritem, urmat de papule i apoi de vezicule

Pruritul este persistent

n faza acut leziunile sunt bine delimitate

La fa posibil edeme palpebrale

Evoluia este deseori cronic cu exacerbri

n faza acut pruritul este sever i apar microvezicule epidermice

n faza cronic domin ngroarea, lichenificarea, crustele i

uscciunea pielii

Frecarea, apsarea pielii i transpiraia accentueaz sensibilizarea

Zone cutanate afectate mai frecvent:

Pleoape

Organe genitale

Gt

Mini, pe poriunea interdigital i dorsal a degetelor

Palmele, tlpile i scalpul sunt rar afectate.

Dermatita profesional de contact:

La persoane cu expunere la iritani cutanai n concentraii mari

Diagnostic diferenial

Dermatita seboreic

Dermatita atopic

Eczema endogen (dishidrotic)

106

Dermatita iritativ primar

Dermatita de fotocontact (fototoxic i fotoalergic)

Urticaria de contact

Identificarea agentului cauzal

Anamneza minuioas (interval liber, substane sensibilizante de la

locul de munc, din locuin i din mediul de recreaie)

Localizarea dermatitei este deseori relevant pentru contactul cu un

anumit alergen.

Testarea epicutan sau patch este necesar pentru demonstrarea

antigenului cauzal.

Substanele care provoac cel mai frecvent dermatit de contact sunt:

Nichel

Tiomersal

Parfumuri

Cobalt

Formaldehid

Balsam de Peru

Colofoniu

Isotiazolon

Crom

Tiuramix

107

Tabelul 12.1. Sensibilizani de contact i forme de prezentare

Sensibilizant

Contactor
Creme fungicide, aminofilin,

Etilendiamina

idroxizin, antihistaminice
Vopsea de pr i de blan, mbrcminte

Parafenilendiamina

de culoare neagr, maron i albastr,

latex

Mercur

Unguente, dezinfectante, insecticide

Monede, bijuterii, catarame, clane,

Nichel

detergeni lichizi, soluii de coafat

Formaldehid

Cosmetice, insecticide, mbrcminte

Bicromat de potasiu

Piele, colorant galben

Cupru

Monede, aliaje, insecticide, fungicide

Paraben

Cosmetice, unguente farmaceutice

Rini epoxi

Adezivi

Hipoclorit de sodiu

Decolorani, soluii de curat

Mixtur de carbamat

Cauciuc, fungicide de grdin

Imidazolidin uree

Conservant pentru cosmetice

Latex

Mnui de cauciuc, jucrii, prezervative

Tiouram

Cauciuc, fungicide, ignifuge

Mercaptobenzotiazol

Cauciuc, anticorozive

Fenilnaftiluree

Cauciuc

Tratament

Profilaxia: evitarea aplicrii locale a medicamentelor cu risc mare de

sensibilizare.

108

Medicamente cu risc mare de sensibilizare la aplicare local:

anestezicele

neomicina

penicilina

sulfamidele

preparatele cu mercur

Tratament

comprese umede reci

creme cu corticosteroizi topici

fototerapie (PUVA)

corticosteroizii

109

13. Alergia alimentar

Definiie i clasificare

Figura 13.1. Clasificarea reaciilor adverse la alimente

Epidemiologie i evoluie natural

Datele sunt neunitare sau chiar contradictorii. Opinia public
supraestimeaz cu mult prevalena alergiei la alimente.
Prevalena alergiilor alimentare n funcie de tipul de aliment

Alergia la laptele de vac - 2,5% la copiii sub 2 ani

Alergia la ou - 1,5% la copiii sub 2 ani

Alergia la arahide - 0,5% la copiii sub 2 ani

110

Prevalena reaciilor adverse la alimente

Aprox. 10% la copiii astmatici

30% la copiii cu dermatit atopic

Hipersensibilitatea la anumite alimente, n special la lapte de vac, soia i

ou, dispare de obicei pn la vrsta de 3 ani, n timp ce alergia la pete,
crustacee i nuci persist, n general, toat viaa.
Alimentele sunt considerate o cauz major de anafilaxie i reacii
anafilactoide. Numai n SUA numrul anual al episoadelor anafilactice
cauzate de reacii alergice la alimente este estimat la 30.000, iar cel al
deceselor la 100-200.

Alimente i ingrediente care pot cauza reacii adverse

Peste 90% din manifestrile clinice sunt produse de un numr redus de
alimente.

Cele mai frecvente alimente alergenice la copil i la adult:

La copii

Lapte de vac

Ou

Arahide

Gru

Soia

Nuci i alune

La aduli

Pete i crustacee

Arahide
111

Nuci i alune

Ou

Mecanisme fiziopatologice

Bariera intestinal

Enzimele proteolitice

Cantiti infime de proteine antigenice sunt absorbite

n mod normal - fenomenul de toleran

La indivizii susceptibili intervine sensibilizarea

Reacia mediat de IgE:

Faz de sensibilizare (expunerea iniial la alergen, inducia sintezei

de IgE alergen-specifice i fixarea IgE-specifice de membrana
mastocitului i bazofilului)

Faz efectorie (re-expunere, cuplarea alergenelor cu IgE specific

fixat pe membrana mastocitului i bazofilului, eliberarea de
mediatorilor din mastocitele sensibilizate, aciunea mediatorilor asupra
organelor)

Reacie alergic tardiv (infiltrarea esuturilor cu celule inflamatorii)

Manifestri clinice
Manifestrile cutanate

Cele mai frecvente

Urticarie, angioedem acut, erupie morbiliform pruriginoas

112

Manifestrile digestive

Greuri, vrsturi, diaree i colici abdominale

Pot s apar izolat sau n combinaie cu manifestri din partea altor

organe

Laptele de vac este cauza cea mai frecvent

Sindromul de alergie oral este considerat a fi o urticarie de contact

Anafilaxia

Cea mai caracteristic reacie alergic mediat de IgE

Debut n prima or dup ingestie, cel mai adesea n cteva minute

Se poate manifesta i printr-o reacie tardiv, la 4-6 ore dup ingestie

Majoritatea reaciilor severe cauzate de arahide, nuci, pete i

crustacee

La pacieni astmatici, anafilaxia la alimente poate fi uneori fatal

Manifestrile respiratorii

De cele mai multe apar ori n contextul reaciilor anafilactice

Strnut, rinoree, prurit ocular, palatin i otic, bronhospasm i edem

laringian

Diagnostic

Trebuie excluse cauzele nealimentare ale durerilor abdominale,

vrsturilor, diareei, urticariei etc.

Trebuie difereniate de celelalte reacii adverse induse de alimente:

Intoleranele alimentare cu mecanism enzimatic

(intolerana la gluten i lactoz, galactozemia)

113

Intoleranele alimentare cu mecanism farmacologic (amine

presoare din brnzeturi fermentate i pete afumat, xantine
din cafea, ceai, cacao sau eliberarea nespecific de
histamin de ctre alcool, ciocolat, citrice, molute)

Reaciile toxice induse de alimente datorit coninutului de

glicozide cianogenice, solanin, aflatoxin etc.

Aversiunea fa de alimente

Trebuie urmat un plan diagnostic strict.

Anamneza
Informaiile necesare evalurii alergiei alimentare:

Alimentele implicate

Cantitatea de aliment care declaneaz reacia

Timpul dintre ingestie i reacie

Manifestarea clinic

Durata simptomelor

Medicaia care influeneaz simptomele

Retrocedarea simptomelor dup eliminarea alimentului suspectat

Testarea cutanat

Indicat n cazurile cu anamnez sugestiv pentru hipersensibilitate

alimentar mediat de IgE.

Este recomandat completarea sau nlocuirea cu alimente proaspete.

Predictibilitatea pozitiv este sub 50%.

Predictibilitatea negativ este foarte bun

114

Testele intracutane nu sunt recomandate din cauza frecventelor reacii

fals-pozitive i a posibilelor reacii anafilactice.
Jurnalul alimentar

Dou sptmni

Orarul simptomelor

Alimentele ingerate

Dieta de eliminare

La pacienii cu simptome permanente

Regim alimentar din alimentele despre care se crede c sunt cel mai
puin alergenice la majoritatea indivizilor

Dou sptmni (sau mai mult)

Dup retrocedarea simptomelor, alimentele sunt reintroduse cte

unul la un interval de 24-48 de ore.

Reaciile alergice apar n primele dou ore dup ingestie.

Provocarea alimentar deschis este suficient la copii.

La aduli cu provocare deschis pozitiv, este necesar testarea

dublu-orb.

Testul de provocare alimentar dublu-orb sub control placebo

Etalonul de aur n alergia la alimente

Se pot testa doar unul sau un numr redus de antigeni.

Pacientul este expus riscului reaciilor anafilactice.

Interpretarea rezultatelor depinde de tipul i apariia n timp a

simptomelor.

La copiii mari i aduli, jumtate dintre suspiciunile de alergie

115

alimentar sugerate de provocrile deschise nu se confirm prin

testare dublu-orb controlat cu placebo.
Testele de provocare sunt contraindicate n cazurile cu anamnez clar de
reacie anafilactic dup ingestia unor alimente.

Tratamentul

Educaia i comunicarea cu pacientul

Regimul dietetic (evitarea strict a alimentului fa de care a fost

constatat hipersensibilitatea)

Tratamentul medicamentos (H1-antihistaminice)

116

14. Alergia la medicamente

Reaciile adverse la medicamente reprezint cauza cea mai frecvent

de boli iatrogene.

Reaciile adverse la medicamente i substane de diagnostic apar la

15-30% din bolnavii internai.

Reaciile alergice la medicamente reprezint doar 5-10% dintre

reaciile adverse.

Prejudeci cu privire la reaciile adverse n rndul personalului medical:

Toate reaciile adverse serioase sunt cunoscute n momentul

lansrii pe pia a medicamentului

Este dificil de stabilit dac un medicament este responsabil de

o reacie advers.

Efectele adverse trebuie raportate doar atunci cnd exist o

certitudine absolut cu privire la legtura dintre un anumit
medicament i o anumit reacie adevers.

Raportarea unui efect advers de ctre un singur medic nu

contribuie la progresul medicinei.

Clasificarea reaciilor adverse la medicamente

A. Reaciile previzibile (80% din reaciile adverse, dependente de doz,
legate de aciunea farmacologic a medicamentului).

Efectele toxice

Efectele colaterale

Efectele secundare
117

Interaciunile medicamentelor

B. Reaciile imprevizibile (independente de doz, fr legtur cu

aciunea farmacologic, apar la pacieni susceptibili).

Intolerana

Idiosincrazia

Reaciile alergice

Reaciile pseudoalergice

Trsturi clinice caracteristice reaciilor alergice la medicamente:

Pot s apar la doze mici

Manifestrile nu au legtur cu aciunea farmacologic a

medicamentului sau cu boala pentru care au fost indicate.

Reaciile pot s semene cu alte manifestri alergice: anafilaxie,

urticarie, astm, boala serului.

De obicei, reaciile nu apar la prima administrare, ci dup o perioad

de laten.

Simptomele se repet la readministrarea medicamentului.

Apariia este improbabil dup administrare regulat timp ndelungat.

Simptomele dispar la cteva zile dup oprirea administrrii.

Medicamentele ca imunogene

Potenialul alergenic al medicamentelor este proporional cu greutatea

molecular i complexitatea acestora.

Pentru a deveni imunogen, medicamentul sau metaboliii acestuia, cu

rol de haptene, trebuie s se lege de un purttor proteic
macromolecular.

118

Clasificarea reaciilor imunologice la medicamente

A. Reacia de tip I (imediat)

Anafilaxia, urticaria i angioedemul pot fi rezultatul unei reacii

de tip imediat la medicamente.

Reaciile clinic identice dar care nu au la baz un mecanism

imun sunt numite reacii anafilactoide sau pseudoalergice.

B. Reacia de tip II (citotoxic)

Anemia hemolitic, trombocitopenia i probabil agranulocitoza

i nefrita interstiial

C. Reacia de tip III (prin complexe imune)

Boala serului, LED indus de medicamente, vasculitele cutanate i

sistemice
D. Reacia de tip IV (mediat celular sau tardiv)
Dermatita

de contact, reacii de fotosensibilitate, pneumonita de

hipersensibilitate, unele cazuri de nefrit interstiial,

hepatocitoliz, febr i vasculit induse de medicamente
Un medicament sau o substan de diagnostic poate provoca una sau mai
multe tipuri de reacie imunologic.

Sindroame clinice reprezentative ale hipersensibilitii la

medicamente
Tabelul 14.1 ofer o privire de ansamblu asupra clasificrii clinice, cu
specificarea celor mai frecvente cauze.

119

Tabelul 14.1. Clasificarea clinic a reaciilor imprevizibile la medicamente

REACII GENERALIZATE SAU MULTISISTEMICE
Reaciile generalizate imediate
Anafilaxie

Antibiotice beta-lactamice (penicilina), extracte alergenice,

insulina, streptokinaza, seruri heterologe, latex

Reacii Anafilactoide

Substane iodate de radiocontrast, antiinflamatoare nesteroide,

dextran, miorelaxante, ciprofloxacin

Ser antivenin, ser antibotulinic, streptokinaz, antibiotice betaBoala serului i reacii de tip
lactamice(penicilina), ciprofloxacin, sulfamide, hidantoine,
boala serului
propranolol
Febra la medicamente

Penicilin, barbiturice, fenitoin, sulfamide, chinidin

LED indus de medicamente

Hidralazin, procainamid, izoniazid, fenitoin, clorpromazin,

metildopa, sulfasalazin

Vasculita de
hipersensibilitate

Penicilin, sulfamide, ioduri, allopurinol

REACII SPECIFICE UNOR ORGANE

Manifestri dermatologice

Vezi tabelul 15.2.

Manifestri pulmonare
Astm

Antiinflamatoare nesteroide, betablocante, neostigmin, sulfii

Infiltrate pulmonare cu
eozinofile

Penicilin, sulfamide, cromoglicat, carbamazepin, nitrofurantoin,

fenitoin

Pneumonit i fibroz

Amiodaron, nitrofurantoin, aur, citostatice

Manifestri hematologice
Eozinofilie

Aur, carabamazepin, ampicillin, antidepresive triciclice,

sulfamide, fenitoin

Trombocitopenie

Chinin, chinidin, sulfamide, heparin

Anemie hemolitic

Penicilin, fenacetin, metildopa, chinidin, nitrofurantoin,

rifampicin, streptomicin

Agranulocitoz

Fenilbutazon, penicilin, cefalosporine, aur, antitiroidiene

Manifestri hepatice
Colestaz

Fenotiazine, eritromicin

Hepatocitoliz

Halotan, izoniazid, metildopa, acetaminofen, fenitoin, sulfamide,

nitrofurantoin

120

Manifestri renale
Glomerulonefrit

Aspirin, fenacetin

Sindrom nefrotic

Anticonvulsivante, preparate de aur, captopril, rifampicin,

antiinflamatoare nesteroide

Nefrit interstiial acut

Penicilin, meticilin, antiinflamatoare nesteroide, rifampicin,

sulfamide, anticonvulsivante

Manifestri cardiace

Metildopa, sulfamide, penicilin

Manifestri neurologice

Penicilamid, vaccinuri cu virus viu

Leziunile cutanate, n special erupiile maculo-papulare i morbiliforme,

sunt cele mai frecvente manifestri ale alergiei la medicamente (tabelul
14.2.).
Tabelul 14.2. Manifestri cutanate ale reaciilor la medicamente
Tip
Urticarie, angioedema

Mecanism
probabil
I., ?III.

Exemple
Penicilin, insulin, sulfamide,
Inhibitori ai enzimei de conversie, AINS

Erupii maculo-papulare, morbiliforme

Ampicilin, barbiturice, sulfamide

Eczem de contact

IV

Neomicina, antihistaminice,
etilendiaminae, paraben

Erupia fix

?IV

Fenolftalein, barbiturice, tetraciclin,

sulfamide, AINS

Eritem multiform
(inclusiv sindrom Stevens-Johnson)
Epidermoliz toxic

?
?IV

Sulfamide, penicilin, fenitoin,

fenilbutazon
Sulfamide, penicilin, fenilbutazon

Eritem nodos

Contraceptive orale, ioduri, penicilin

Purpur

Sulfamide, barbiturice, antihistaminice

Dermatit exfoliativ

Carbamazepin, aur, sulfamide

Erupii de fotosensibilitate

IV

Sulfamide

121

Diagnosticul reaciilor alergice la medicamente

Anamneza este cea mai important metod de diagnostic i trebuie s
pun accent pe:

Identificarea tuturor medicamentelor administrate ca posibili ageni

etiologici

Stabilirea succesiunii temporale ntre expunere i simptome; cu

excepia anafilaxiei, intervalul pn la apariia simptomelor poate fi de
7-10 zile.

Stabilirea cii de administrare, duratei tratamentului i a expunerilor

anterioare; incidena reaciilor alergice crete dup administrare
intermitent, parenteral, n doze mari, a unui medicament.

Aprecierea dac simptomele sunt datorate alergiei sau altor tipuri de

reacie advers la medicamente sau dac administrarea
medicamentelor este doar o coinciden.

Ameliorarea prompt dup ntreruperea administrrii sugereaz alergia

la medicamentul respectiv.

Singurele medicamente care se preteaz la testare cutanat de tip imediat

sunt:

Metaboliii reactivi ai penicilinei

Antiserurile

Insulina

ACTH

Vaccinurile cu virusuri vii cultivate pe ou embrionate

122

Profilaxie
Pentru a reduce morbiditatea i mortalitatea prin reacii alergice la
medicamente se recomand:

Prescrierea exclusiv a medicamentelor judicios motivate clinic

Evitarea, pe ct posibil, a medicamentelor cu reputaia de a cauza

frecvent reacii alergice

Chestionarea cu privire la reacii anterioare la fiecare medicament

administrat

Tratament farmacologic alternativ n cazul unei reacii anterioare,

lundu-se n considerare i posibilele reacii ncruciate ntre
medicamente ca, de exemplu, peniciline-cefalosporine, ntre
aminoglicozide, ntre derivai de para-aminobenzen (sulfamide
antibiotice, hipoglicemiante, diuretice tiazidice, procainamid i acid
aminosalicilic etc.)

Testare cutanat (indicat numai la penicilin, insulin, ACTH,

chimopapain, streptokinaz, antiseruri heterologe, toxoid antitetanic)

Utilizarea de preferin a cii orale de administrare

Premedicaie sau desensibilizare la unele substane de contrast i

medicamente la care nu exist alternative (figura 14.1.).

123

Exist medicaie alternativ

eficient?

Da

Nu

Tratai cu medicaia
alternativ

Exist test
relevant cutanat
sau in vitro?
Da

Nu

Efectuai testul

Test de
provocare oral

Negativ

Pozitiv

Tratai cu
pruden

Desensibilizare
sau reconsiderai
medicaia
alternativ

Negativ

Continuai
tratamentul

Figura 14.1. Algoritm decizional n prezena unei reacii adverse la medicament

Tratamentul reaciilor alergice i pseudoalergice

la medicamente

ntreruperea tratamentului

Tratamentul simptomatic

Clase de medicamente
Datorit incidenei ridicate i severitii reaciilor, unele grupe de
medicamente i substane de contrast merit o atenie aparte. Aportul
diagnostic al testelor disponibile i conduita profilaxiei reaciilor adverse
124

imprevizibile severe sunt sintetizate n tabelul 14.3.

Tabelul 14.3. Atitudini diagnostice i terapeutice fa de unele reacii adverse la
medicamente i substane de diagnostic
Test
Test de
Premedicaie
Desensibilizare
cutanat
provocare
Reacii imediate mediate de IgE
Penicilin

Insulin

Streptokinaz

Antiseruri heterologe

Toxoid tetanic

Vaccinuri preparate pe ou

Reacii imediate nemediate de IgE

Aspirina i alte AINS

Substane iodate de contrast

Opiacee

Reacii presupus imunologice

Sulfamide

Anestezice locale

Penicilina i alte antibiotice beta-lactamice

Sunt responsabile de cele mai multe reacii alergice la medicamente

Incidena este maxim ntre 20 i 50 ani dar reaciile pot s apar la

orice vrst.

n funcie de viteza apariiei simptomelor, reaciile alergice la penicilin au

fost mprite n:

Reacii imediate (urticaria, angioedemul i anafilaxia, care apar n 30

minute)

Reacii accelerate (urticaria, pruritul, bronho-obstrucia, edemul

125

larigian, care apar n 1-72 ore)

Reacii tardive (erupii cutanate, artralgii, febr, apar la peste 72 ore).

Reaciile tardive sunt cele mai frecvente reacii la penicilin. Spre
deosebire de reaciile imediate i accelerate, de obicei nu sunt mediate
de IgE.

Testarea cutanat i administrarea penicilinei sunt strict contraindicate la

cei cu antecedente de dermatit exfoliativ, sindrom Stevens-Johnson i
sindrom Lyell. Pacienii presupui sau demonstrai a fi alergici la penicilin
trebuie considerai alergici i la analogii semisintetici ai acesteia
(ampicilin, amoxicilin etc.). Testarea cutanat nu se efectueaz dac un
pacient cu anamnez de alergie la penicilin poate beneficia de tratament
antibiotic alternativ.
Antiinflamatoarele nesteroide

Aspirina este a doua cauz de reacii adverse la medicamente.

Reaciile idiosincratice (pseudoalergice) se manifest de obicei cu

urticarie sau astm.

Reacia anafilactoid este mai rar.

Mecanismul de aciune acceptat este devierea metabolismului acidului

arahidonic ctre sinteza de leucotriene.

Insulina

50% dintre pacienii tratai cu insulin bovin i porcin produc

anticorpi IgG fa de tipurile respective de insulin.

Dup introducerea insulinei umane incidena alergiei la aceasta a

sczut sub 10%.
126

n cazul reaciilor uoare, doza se reduce la jumtate, dup care

dozele se cresc cu 2-5 uniti per priz, pn la atingerea dozelor
terapeutice.

n caz de insucces i n alergia sistemic, se face desensibilizare dup

un protocol standard.

Substanele iodate de radiocontrast

Sunt reacii anafilactoide sau pseudoalergice pentru c nu au la baz

mecanisme imune.

Majoritatea reaciilor sunt uoare: prurit, urticarie, rinit, conjunctivit i

bronhospasm.

Sunt autolimitate i rspund prompt la antihistaminice.

Severitatea i incidena reaciilor este redus semnificativ prin

premedicaie (prednison)

Anestezicele locale

Majoritatea reaciilor adverse sunt vasovagale, toxice, psihice sau

efecte secundare ale adrenalinei injectate concomitent.

Puine cazuri cu dermatit de contact, prurit, urticarie, angioedem sau

anafilaxie

Identificarea persoanelor cu sensibilitate la anestezice locale const n

testare prick cu anestezicul nediluat, administrarea subcutanat a
substanei diluate n concentraii ce cresc progresiv.

Medicamente i ali ageni utilizai n anestezia general

Reaciile imediate generalizate (anafilactice i anafilactoide) care apar

127

n perioada perioperatorie au incidena ntre 1:15.000 i 1:5.000 de

operaii, 4-6% dintre acestea fiind fatale.

n anestezie general se observ doar colaps vascular, cianoz i

obstrucia cilor respiratorii.

Cauzele cele mai frecvente sunt miorelaxantele (70%) i latexul

(12%), urmate de medicamente de inducie (thiopental), dextran i
analgetice opiacee.

128

15. Aditivii alimentari i farmaceutici

Definiii
Aditivii alimentari. Din punct de vedere tehnic i legal, prin aditiv
alimentar se nelege orice substan care n mod normal nu este
consumat ca aliment n sine i care nu este utilizat ca ingredient
alimentar caracteristic, avnd sau neavnd o valoare nutritiv, care,
adugat intenionat n produsele alimentare n scopuri tehnologice pe
parcursul procesului de fabricare, prelucrare, preparare, tratament,
ambalare, transport sau depozitare a unor asemenea produse
alimentare, devine sau poate deveni ea nsi ori prin derivaii si,
direct sau indirect, o component a acestor produse alimentare.
Aditivii farmaceutici sunt substane sau ingrediente inactive folosite
pentru prepararea medicamentelor cu scopul de a crete stabilitatea
chimic sau rata de absorbie a substanei sau substanelor active,
pentru a masca gustul sau mirosul neplcut al unui ingredient activ,
pentru a mri volumul preparatului medicamentos n vederea dozrii
mai exacte sau pentru a fi mai uor de manipulat etc. Aditivii
farmaceutici sunt cunoscui sub termenul de excipieni. Dac n
alimente, cu excepia zahrului, aditivii sunt n cantitate mic, n
medicamente, ingredientele inerte reprezint majoritatea, iar
medicamentul o mic parte din greutatea total.

Aditiv alimentar direct

Aditiv alimentar indirect

129

Contaminant alimentar

Adjuvani tehnologici

Eromatizanii

Evidena, evaluarea i reglementarea aditivilor alimentari

Sistemul Internaional de Numerotaie

Sistemul european

Clasificarea i descrierea general

Aditivii au fost clasificai n funcie de utilitatea lor i fiecare a primit un

cod compus din litera E, urmat de un numr format din 3 sau 4 cifre.

Semnalarea prezenei aditivilor pe eticheta produselor alimentare este

obligatorie prin specificarea codului E sau a denumirii chimice.

Principalele categorii de aditivi i codurile corespunztoare (clasificarea

european):

Coloranii / E 100-200

Conservanii / E 200-300

Antioxidanii, acidifianii i substanele tampon / E 300-400

Agenii de ngroare, stabilizatorii / E 400-470

Eemulsificatorii / E 470-500

Agenii de afnare / E 500-600

Poteniatorii de gust / E 600-700

ndulcitorii artificiali / E 950-970

Substanele suport / E 1000-2000

Aditivii alimentari i riscurile alergice asociate

130

n general, percepia general cu privire la frecvena i gravitatea

reaciilor adverse i alergice la aditivii alimentari este exagerat.

Alergiile la substanele alimentare (ou, lapte, cpuni, zmeur, soia,

scoici etc.) sunt de cca. 20 de ori mai frecvente dect cele la aditivi.

Reaciile alergice se datoreaz predispoziiei individului, i nu aditivilor

n sine.

Comparativ cu numrul imens de aditivi alimentari folosii, numrul

aditivilor care prezint un risc important sau semnificativ este extrem
de redus.

Aspartamul

Folosit pentru ndulcirea produselor destinate diabeticilor

S-a suspectat c ingestia de aspartam poate s duc la apariia unor

tulburri neurologice sau la declanarea de crize epileptice.

Aspartamul nu este un alergen i poate fi folosit fr riscuri n

alimentaie cu dou excepii: gravidele i persoanele care sufer de
fenilcetonurie.

Legislaia pretinde menionarea pe etichet a unui avertisment pentru

a preveni persoanele cu fenilcetonurie de riscul la care se expun n
urma consumului unor produse ce conin aspartam.

Glutamatul de sodiu

Sarea de sodiu a acidului glutamic, unul dintre aminoacizii neeseniali

care reprezint circa 20% din coninutul proteic normal al alimentaiei
omului

Prezent n alimente i n mod natural (100 g brnz camembert, pn

131

la 1 g de glutamat de sodiu)

Sindromul de restaurant chinezesc (senzaii de arsur, presiune facial

i durere toracic)

Manifestrile apar doar la persoanele susceptibile, la ingestia a cel

puin 3 g de glutamat de sodiu (inofensiv pentru populaie, n general).

Prezena n alimente trebuie semnalat pe etichet.

Sulfiii

Conservarea buturilor fermentate (vinuri, bere) i pstrarea pe

termen lung a fructelor, prevenirrea decolorrii fructelor i
legumelor

Alimentele n care se gsesc mai frecvent sulfii sunt:

fructe i legume uscate

cartofi ca atare sau semipreparai

vin, bere

suc de lmie mbuteliat

suc de struguri

murturi (varz, castravei, ardei etc.)

crevei (proaspei, congelai sau preparai)

oet din vin

Sulfiii de provenien natural sau cei utilizai n cursul procesrii

alimentelor pot declana simptome astmatice la un procent de pn la
5% dintre astmatici.

La persoane susceptibile, n special astmatici, pot cauza reacii a cror

severitate poate varia de la intensitate uoar pn cele mai grave
reacii cu potenial letal.
132

Prezeni ntr-o serie de medicamente i preparate farmaceutice dar n

cantiti mult reduse fa de alimente

Adrenalin (toate formele)

Anestezice locale (lidocain, procain)

Coricosteroizi (dexametazon, hidrocortizon,

becametazon)

Antibiotice (gentamicin, amikacin, tobramicin)

Antiaritmice (procainamid, lidocain)

Analgezice (meperidin)

Presoare (dopamin, metaraminol, neoradrenalin)

Soluii oftalmice (sulfacetamid, prednisolon,

dexametazon)

Soluii pentru nutriie parenteral i dializ (torazin)

Altele

FDA a introdus obligativitatea evidenierii acestora pe eticheta

produselor alimentare.

A fost interzis folosirea sulfiilor pe produsele care sunt comercializate

n stare proaspt pentru a fi servite crude.

Legislaia Comunitii Europene ncadreaz sulfiii ntre aditivii permii

condiionat.

Benzoatul i compuii para-hidroxibenzoici (PHB)

Conservarea produselor alimentare industriale (proprieti antimicotice

i antibacteriene)
133

Compuii PHB folosii n industria farmaceutic i a cosmeticelor

Benzoatul ntrebuinat i n mediu casnic

Produse alimentare industriale conservate cu benzoai:

Buturile rcoritoare

Buturile nealcoolice

Berea nealcoolic

Concentratele lichide de ceai

Infuziile de plante i fructe

Gemurile, jeleurile, marmeladele

Pastele tartinabile pe baz de fructe

Fructele i legumele zaharisite, cristalizate i glasate

Legumele n oet, saramur sau ulei

Mslinele i preparatele din msline

Produsele din pete semiconservate

Guma de mestecat

Sosurile, mutarul, condimentele i mirodeniile, salatele

preparate, alimentele dietetice i altele

Compuii PHB au fost identificai ca ageni cauzali n dermatita de contact

Au fost semnalate cazuri n care benzoaii au agravat simptomele astmului
la persoane astmatice i evoluia unor eczeme la copii.
Legislaia Comunitii Europene ncadreaz benzoaii ntre aditivii permii
condiionat.
Tartrazina
134

Colorant galben folosit n buturi rcoritoare, ngheate, dulciuri i

sosuri

Produsele cu coninut de tartrazin pot declana, n cazuri rare:

Urticarie

Dermatite

Astm

Rinit alergic

Hidroxianisol butilat (BHA) i Hidroxitoluen butilat (BHT)

Proprieti antioxidante, prevenirea rncezirii grsimilor

Sunt folosite n prjituri, gustri pe baz de cereale, lapte praf pentru

distribuitoare automate, supe i bulion deshidratate, sosuri, carne
deshidratat, nuci prelucrate, cereale pre-fierte etc.

Asocierea BHA i BHT cu astmul sau reaciile alergice nu a putut fi

demonstrat prin studii riguroase.

Condiii legale i testarea aditivilor

Aditivii aprobai n Comunitatea European trebuie trebui s ndeplineasc
trei criterii generale:

S existe dovezi rezonabile cu privire la necesitatea tehnic a

ntrebuinrii lui

S existe dovezi tiinifice c nu reprezint nici un risc pentru

sntatea consumatorului la nivelul de utilizare propus

S nu induc n eroare consumatorul

La nivelul Uniunii Europene, comisia pentru aditivi alimentari a Autoritii

135

Europene pentru Sigurana Alimentaiei

Evalueaz orice substan care nu a mai fost folosit anterior pe

teritoriul Uniunii ca aditiv alimentar

Reevalueaz sistematic toi aditivii autorizai anterior

Evaluarea toxicologic include:

Teste experimentale pe animale de laborator

Observarea reaciei la subiecii umani

n urma acestor teste se determin

Doza maxim la care nu apar reacii nedorite

Doza zilnic acceptabil (cantitatea de aditiv care poate fi consumat

zi de zi, pe durata unei viei ntregi fr apariia unor efecte nocive).

Legislaia european include:

Reglementri cu privire la menionarea aditivilor alimentari pe eticheta

produselor alimentare pentru informarea i protecia general a
consumatorilor

Obligativitatea evidenierii pe etichet a acelor aditivi despre care s-a

constatat c pot cauza reacii adverse importante pentru protecia
persoanele cu predispoziie alergic sau alte tipuri de hipersensibilitate

Aditivii farmaceutici necesit aprobarea autoritilor de specialitate abilitate

(Agenia European pentru Medicamente - EMEA, Administraia pentru
Medicamente i Alimente n SUA).

Profilaxie

Evitarea alimentelor i/sau medicamentelor care conin aditivul la care

136

pacientul este sensibilizat

Cunoaterea denumirii i codului aditivilor fa de care au o reactivitate

anormal

Verificarea listei de ingrediente de pe eticheta produselor alimentare

Personalul medical trebuie s fie contient de riscul pe care l prezint

ingredientele inactive ale unor medicamente, s verifice antecedentele
bolnavului i, de la caz la caz, s ia msurile necesare pentru evitarea
unor reacii adverse nedorite.

137

16. Anafilaxia

Anafilaxia este o reacie de hipersensibilitate imediat, acut, cu

potenial fatal, care implic eliberarea de mediatori din mastocite,
bazofile i celulele inflamatorii recrutate, ca urmare a interaciunii dintre
alergene i anticorpi specifici de tip IgE.

Clinic, reacia anafilactoid (sau pseudoalergic) se manifest identic

cu anafilaxia, dar nu este mediat imunologic.

n practica curent, ambele sunt denumite anafilaxie sau oc

anafilactic, iar tratamentul este identic.

Epidemiologie, cauze

Incidena 1/10.000-1/20.000 pacieni

Mortalitatea 150 la 1 milion de pacieni internai

Cauzele cele mai frecvente ale anafilaxiei:

Antibioticele (n special, cele beta-lactamice)

nepturile de himenoptere

Unele alimente (crustaceele i arahidele)

Cauzele cele mai frecvente ale reaciilor anafilactoide:

Substanele iodate de radiocontrast

Medicamentele antiinflamatoare

138

Fiziopatologie

Reacia anafilactoid poate s apar la primul contact cu agentul

declanator.

Reacia anafilactic are loc ntotdeauna dup o perioad variabil de

sensibilizare.

Simptomele anafilaxiei sunt secundare eliberrii unor mediatori

preformai i neoformai (histamin, triptaz, prostaglandine,
leucotriene, factor de activare trombocitar etc.) i citokine.

Creterea permeabilitii vasculare, relaxarea musculaturii netede

vasculare i contracia musculaturii netede bronice

Eliberarea de mediatori din mastocite i bazofile poate fi indus i

direct prin aciune farmacologic (fr implicarea IgE) sau prin
componentele complementului (C3a, C5a).

Mediatorii eliberai rapid sunt responsabili de manifestrile dramatice

respiratorii, cardiovasculare, cutanate, gastrointestinale ale anafilaxiei.

Manifestare clinic
Simptome frecvente:

Cutanate: eritem generalizat, prurit, urticarie, angioedem

Digestive: alergia oral (prurit i edem al buzelor, palatului i limbii),

greuri, vrsturi, meteorism, crampe, diaree

Respiratorii: disfonie, tuse, stridor, wheezing, dispnee, constricie

toracic, asfixie prin edem larigian i bronhoobstrucie ireversibile

Cardiovasculare: tahicardie, hipotensiune, oc hipovolemic, pn la

colaps, aritmii cardiace i infarct miocardic, deces
139

Neurologice: cefalee, convulsii, sincop, incontinen urinar i fecal,

pierderea contienei

Factori de risc

Episoade anterioare de anafilaxie

Expunere parenteral la antigen

Expunere intermitent la antigen

Expunere la o doz mare de antigen

Prognostic

De obicei, anafilaxia debuteaz la cteva secunde sau minute de la

expunerea la agentul cauzal.

Mai rar, debutul poate fi tardiv, pn la o or. Cu ct apare mai

devreme, cu att este mai sever.

Anafilaxia este mai sever n cazul asocierii astmului sau a bolilor

cardiovasculare.

Anafilaxia aprut la pacienii tratai prealabil cu blocani betaadrenergici, unele antidepresive i inhibitori ai enzimei de conversie a
angiotensinei poate fi refractar la tratamentul convenional.

Diagnostic diferenial
n absena urticariei i angioedemului, trebuie luate n considerare:

reacia vasovagal

mastocitoza

sindromul carcinoid

angioedemul ereditar

140

hipoglicemia

epilepsia

aspirarea de corp strin

intoxicaii acute

sindromul de restaurant chinezesc

cauze psihice: hiperventilaie (atac de panic), globus

hystericus, disfuncie de corzi vocale

alte tipuri de oc: cardiogenic, septic, hemoragic

Tratament

1. Beta2-agonist inhalator n caz de bronhospasm sever.

2. n caz de oc sever, cnd e necesar aplicarea imediat a msurilor de resuscitare,
trebuie luat n considerare administrarea de adrenalina 1:10000 lent iv, dar este periculoas
i necesit personal experimentat care poate obine imediat abord venos. Atenie la
concentraia diferit a adrenalinei pentru administrare iv.
3. Soluiile cristaloide sunt mai sigure dect cele coloidale.

Figura 16.1. Recunoaterea rapid i tratamentul agresiv

141

Bolnavii aflai sub tratament cronic cu medicamente beta-blocante

necesit doze mai mari de adrenalin (0,5 mg) i glucagon i.v. 1-5 mg
n bolus, apoi titrare la 5-15 mg/min n perfuzie continu, isoproterenol
i atropin 0,3-0,5 mg s.c. la fiecare 10 minute, maxim 2 mg n caz de
bradicardie.

Spitalizarea n primele 24 ore este obligatorie.

Figura 15.2. Injectarea adrenalinei n partea antero-lateral a coapsei

Profilaxie
Riscul reaciilor fatale poate fi diminuat semnificativ prin:

Anamnez minuioas nainte de indicarea fiecrui tratament i

nregistrarea acesteia n fia pacientului

Alegerea unor medicamente alternative n caz de reacii adverse n

antecedente

Testare cutanat pentru cazurile n care este relevant (ex. anafilaxia

la penicilin)
142

Preferina pentru tratamentul oral fa de cel parenteral

Ateptarea n sala de tratament timp de 30 minute dup fiecare injecie

cu vaccin alergenic

Purtarea avertizoarelor de alergie (brar)

Premedicaia adecvat n cazul intoleranei la substane iodate de

radiocontrast i anestezice locale: 50 mg de prednison cu 13, 7,
respectiv 1 or nainte de injectarea substanei, 50 mg de feniramin cu
o or nainte de procedur i 25 mg de efedrin nainte cu 1 or

Desensibilizarea (n cazurile n care indicaia administrrii este

categoric i nu exist medicaie farmacologic alternativ eficient)

Imunoterapia cu vaccinuri cu alergene n anafilaxia la nepturi de

albin i viespe este foarte eficient (85-98%). Nu este ns
recomandat n anafilaxia indus de alimente.

Prezena adrenalinei n toate cabinetele n care se fac tratamente

parenterale

Obligativitatea trusei anti-anafilactice la ndemna tuturor persoanelor

care administreaz tratamente parenterale

Purtarea unui autoinjector cu adrenalin n cazurile cu risc crescut de

anafilaxie

Interdicia prescrierii medicamentelor beta-blocante pacienilor cu

reacii alergice severe n antecedente

Profilaxia secundar

Identificarea i evitarea antigenului cauzator

Pacienii cu anafilaxie n antecedente trebuie s poarte asupra lor

n permanen adrenalin i un antihistaminic oral. Adrenalina este
143

disponibil sub form de sering compact pentru autoinjectare, cu

doze de 0,3 mg pentru aduli, respectiv 0,15 mg pentru copii.

Desensibilizarea la unele medicamente sau imunoterapia la venin

trebuie avute n vedere dac expunerile ulterioare la alergen sunt
inevitabile.

Medicamente de urgen la dispoziia pacienilor

Adrenalin i antihistaminic oral
Administrarea adrenalinei:

Dispozitiv special pentru autoinjectare

Doze de 0,3 mg pentru aduli

Doze de 0,15 mg pentru copii

Pot fi suplinite cu cteva fiole de adrenalin i o sering de insulin.

Pacienii sau prinii acestora (n cazul copiilor) vor fi instruii de ctre

medicul curant.

Dup autoadministrarea adrenalinei i nghiirea antihistaminicului,

pacientul va solicita asisten medical de urgen pentru stabilirea
conduitei terapeutice ulterioare.

Capac de protecie a acului (negru)

Buton declanator (rou)

144

Capac de protecie a declanatorului (negru)

a, b ndeprtarea capacelor de la cele dou capete;

c, d injectarea n poriunea antero-lateral a coapsei, innd apsat butonul declanator timp de
10 secunde

Figura 16.3. Principiul de funcionare al autoinjectorului cu adrenalin

145

17. Alergia la venin de albin i viespe

nepturile insectelor cauzeaz:

Reacii locale (mai frecvent)

Reacii severe sau fatale (rar) prin mecanism alergic la venin

Familii de insecte importante la noi n ar:

Albina

Viespea

Spre deosebire de insectele cu neptur propriu-zis, la insectele care

muc (nari, gndaci, mute), alergenele sunt proteine salivare, iar
muctura provoac prurit i nu durere.
narii sunt rar implicai n reacii anafilactice, dar pot provoca reacii
locale deranjante.

Biochimia veninului i alergenele

Alergenele din venin sunt proteine i enzime (fosfolipaze,

hialuronidaze, melitina i fosfataze acide).

Alte proteine cu molecul mai mic (serotonina, histamina etc.) au

efecte farmacologice i toxice, dar nu induc rspunsuri IgEmediate.

Reaciile la nepare
Tipurile de reacie la nepare sunt:

Reacia local (reacia normal: durere, eritem i tumefiere i are o

durat de 1-2 zile)
146

Anafilaxia (hipersensibilitate mediate de IgE la venin)

Urticaria

Angioedemul

Anafilaxia

Boala serului

Reacia toxic

Diagnostic

Diagnosticul de reacie la neptur de insect este de obicei evident.

Albina i las acul la locul nepturii.

Testarea cutanat indicat numai n cazul reaciilor sistemice (test

prick)

Msuri profilactice
La persoanele alergice se recomand:

Purtarea de mbrcminte care acoper tot corpul

(pantaloni) i evitarea culorilor pastel

Renunarea la parfumurile cu mireasm floral

Protecia minilor cu mnui pe durata lucrului n grdin

Montarea de plas la geamul de la buctrie

Atenie la ingestia alimentelor i sucurilor dulci, mai ales cu

ocazia picnicurilor, excursiilor etc.

ndeprtarea de ctre o alt persoan a eventualelor

cuiburi de viespi sau albine din poduri i din jurul casei

Tratamentul reaciilor acute

ndeprtarea rapid a acului de albin (sacul de venin se golete n

147

3-5 minute) cu unghia sau o lam subire, dinspre piele spre

exterior (pentru a nu stoarce n piele coninutul sacului cu venin)

Aplicarea local de ghea sau comprese reci pentru calmarea

simptomelor locale

Tratarea pruritului i urticariei cu antihistaminice per oral

Reaciile locale mari, n special cele din zona gtului i capului

necesit asocierea timp de 2-3 zile a 40 mg prednison.

Reaciile severe, generalizate, se trateaz cu adrenalin.

n obstrucia sever a cilor respiratorii superioare: pip Guedel,

intubaie sau traheostomie

Pacienii care au prezentat reacii generalizate severe trebuie s poarte tot

timpul asupra lor o trus de urgen ce conine o sering automat cu
adrenalin i antihistaminice orale.
Purtarea unei brri sau a unui medalion de avertizare cu nscripionarea
alergiei la venin de himenopter ajut la stabilirea rapid a diagnosticului
n cazul victimelor gsite n stare de incontien sau cu edem glotic.

Imunoterapia

Imunoterapia cu extract de venin este eficient n prevenirea reaciilor

anafilactice la renepare

Este indicat la pacienii cu antecedente anafilactice care au test

cutanat sau RAST pozitiv i la adulii cu reacii cutanate generalizate.

Imunoterapia specific nu se indic n caz de:

Reacii locale mari

148

Reacii anafilactoide (cu teste negative)

La pacienii sub tratament cronic cu beta-blocante

Vaccinarea cu alergene nu se iniiaz n sarcin, dar se poate continua.

Testarea cutanat, RAST, indicaia imunoterapiei i administrarea

vaccinului se fac n exclusivitate de alergolog, n cabinete cu
posibilitate de resuscitare cardiorespiratorie.

149

18. Bibliografie
1.

*** European Allergy White Paper. Allergic diseases as a public health

problem. UCB Institute of Allergy, 1999.

2.

*** Global Initative for Astma. Global Strategy for Asthma

Management and Prevention (update), 2007. GINA Reports website:
www.ginasthma.org accesat la data de 10.07.2008.

3.

Andelman DC, Casale TB, Corren J. Manual of allergy and

immunology. Lippincott Williams&Wilkins, 2002.

4.

Bousquet J, Van Cauwenberge P, Khaltaev N. Allergic rhinitis and its

impact on asthma (ARIA). J Allergy Clin Immunol, 2001; 108
(Suppl.5): S147-334.

5.

Buttgereit F, Seibel MJH, Bijlsma JWJ. Glucocorticosteroids. In:

Clinical Immunology. Principles and practice. Rich RR et al. Eds, 3rd
Edition, Mosby, 2008.

6.

Grammer LC, Greenberger PA. Pattersons Allergic Diseases 6th ed,

Lippincott Williams&Wilkins, 2002.

7.

Holgate ST, Canonica GW, Simons FER et al. Consensus group on

new-generation antihistamines (CONGA): present status and
recommendations. Clin Exp Allergy, 33, 9:1305-2222, 2003.

8.

Holgate ST, Church MK, Lichtenstein LM. Allergy 3th ed, Mosby
Elsevier, 2006.

9.

Kaplan A, van Cauwenberge P and GLORIA advisory board. Global

Resources in Allergy (GLORIA): Allergic rhinitis and allergic
conjunctivitis, World Allergy Organization (WAO), 2001.

10. Leung DYM, Sampson HA, Geha RS, Szefler SJ. Pediatric Allergy.

150

Priciples and practice. Mosby, Inc., 2003.

11. Middleton E Jr et al. Allergy. Principles and practice. 6th ed, Mosby,
2003.
12. Moldovan D, Popescu FD. Rinita alergic. Prisma, 2003.
13. Moldovan D, Popescu FD. Urticaria. O provocare de diagnostic i
tratament. Prisma, 2002.
14. Moldovan D, Todea Cs. Tratamentul antihistaminic n alergia
pediatric. Prisma, 2005.
15. Moldovan D. Alergia. Diagnostic i tratament. Prisma, 2000.
16. Mygind N, Dahl R, Pedersen S, Thestrup-Pedersen K. Essential
Allergy. Blackwell Sci Publ, 2nd ed, 1995.
17. Mygind N, Dahl R, Pedersen S, Thestrup-Pedersen K. Instant allergy .
Blackwell Sci Publ, 1997.
18. Platts-Mills TAE. The role of allergens in allergic airway disease. J
Allergy Clin Immunol 1998; 101:S364-6.
19. Roitt I, Brostoff J, Male D. Immunology. 5th ed, Mosby, 1998.
20. Simons FER. Antihistamines. In: Middletons`s Allergy. Principles and
practice. Adkinson Jr. NF. et al. 6th edition, 823-866, Mosby, 2003.
21. Spergel JM, Paller AS. Atopic dermatitis and the atopic march. J
Allergy Clin Immunol, 2003; 112 (6): S118-127.
22. van Cauwenberge P, De Belder T, Vermeiren J, Kaplan A. Global
Resources in Allergy (GLORIA): allergic rhinitis and allergic
conjunctivitis. Clinical & Experimental Allergy Reviews, 2003; 3(1): 46.

151

ISBN 978-973-169-074-2