PROBLEME DE DIAGNOSTIC SI

TRATAMENT IN PEDIATRIE
Prof. dr. Doina Anca Pleşca
FEBRA
Febra: temperatură mai mare de 38ºC sau
100,5ºF (Normal 37ºC sau 98,6ºF)

motiv principal de consultaţie pediatrică

apare datorită ruperii echilibrului dintre

termogeneză şi termoliză

Homeostazia febrei este sub control hipotalamic

Se disting:
febra ca simptom unic sau în asociere
cu alte semne/simptome
febră acută
• de scurtă durată (2-4 zile) sau
• de durată medie (5-7 zile)
febră prelungită (peste 10-15 zile)
Febra acută apare cel mai frecvent în:
• afecţiuni din sfera ORL (faringite, faringo-amigdalite,
sinuzite, otite, etc.)

• afecţiuni din sfera pulmonară

• infecţii urinare
• infecţii digestive
• boli infecţioase (rujeolă, rubeolă, scarlatină, megaleritemul
infecţios, exantemul subit, etc.)
Febra prelungită apare în:
infecţii (50%)

boli de colagen (15%)

neoplazii (7%)

boli inflamatorii intestinale (4%)

alte cauze (12%)

 Managementul febrei acute

În cazul febrei acute, în context de urgenţă, în

special la sugar, trebuie urmărite 5 obiective:
confirmarea febrei (prin luarea t˚ la sugar pe
cale rectală)
aprecierea toleranţei la febră a sugarului
identificarea eventualelor complicaţii
corectarea cauzei febrei
instituirea unei terapii adecvate
Managementul febrei acute

1. Confirmarea febrei
-Prin luarea corectă a t˚ rectale
-Schematic se disting:
– febră moderată:
moderată 37˚7-38˚5 C
– febră crescută:
crescută 38˚5-40˚ C
– hipertermie:
ipertermie >40˚C
 Managementul febrei acute
2. Toleranţa la febră se evaluează după:

aspectul copilului
comportamentul său
starea hemodinamică
 Managementul febrei acute
2. Toleranţa la febră

Toleranţă “bună” Toleranţă “rea”

Facies Vultuos Paloare

Ochi strălucitori Cianoză periorală
Conştienţă Normală Somnolenţă

Ţipăt Viguros Plângăreţ

Tegumente Eritroză Marmorate

Calde Extremităţi reci
Timp de Imediat Alungit >3 sec
recolorare
 Managementul febrei acute

3. Identificarea complicaţiilor
• Este în general uşoară

• Complicaţiile sunt frecvent contemporane

cu ascensiunea termică brutală şi
importantă
 Complicaţiile febrei crescute
Convulsii Deshidratare Hipertermie
febrile majoră
Frecvenţă 5% din copiii sub 5 Rară Foarte rară
ani
Ascensiune Brutală Rapidă Rapidă
termică Majorată de t˚ mediului, Majorată de t˚ mediului,
îmbrăcăminte, pierderi hidrice îmbrăcăminte, pierderi
necontrolate hidrice necontrolate

Caracteristici Crize tonico-clonice  Deshidratare intracelulară Colaps cu afectare

sau clonice (coup de chaleur)  cerebrală
• scurte − sete  hepatică
• bilaterale − limbă uscată  renală
• izolate  Deshidratare extracelulară  musculară
(diaree)
− pliu cutanat persistent
− FA deprimată
− scădere în greutate

Gravitate Durata >30 min Colaps Afectare cerebrală

Deficit postcritic
4. Identificarea cauzei
• Interogatoriul părinţilor/anamneza
− caracteristicile febrei: ora de debut, nivelul
t˚, alura evolutivă, toleranţa
− semnele/simptomele asociate: coriză, tuse,
anorexie, diaree, vărsături, disurie,
polakiurie, etc.
− tratamente primite (AB, antitermice)
− eventualitatea unei vaccinări recente
• Examenul clinic
• Investigaţii de primă intenţie
5. Atitudinea terapeutică
Iniţial -chiar înainte de stabilirea etiologiei care a
produs febra:
– corectarea eventualelor tulburări metabolice
(deshidratare), semne de insuficienţă
respiratorie, etc.
– repaus la pat
– t˚ camerei 18-20˚C
– îmbrăcăminte uşoară
– hidratare largă
5. Atitudinea terapeutică

Se va asigura o raţie alimentară

corespunzătoare vârstei şi greutăţii
copilului, cu un minimum proteic de cel
puţin 1g proteine/kg/zi
5. Atitudinea terapeutică
Combaterea febrei prin:
• metode fizice
• loţiuni generale cu apă călduţă
• baie progresiv răcită (se începe cu 2˚C
sub temperatura corpului şi se scade
progresiv, în 4-5 minute pâna la 36˚C)
• în primele ore şi la copiii peste 5-6 ani:
împachetări generale (t˚ apei 36-38˚C, 10-
15 minute)
5. Atitudinea terapeutică

Antitermice:
sunt necesare când t˚ depăşeşte 38˚C
în practica pediatrică se utilizează
paracetamol :15 mg/kg/doză, max. 60mg/kg/zi
ibuprofen : 10-20 mg/kg/zi
acidul acetilsalicilic după vârsta de 12 ani
 În situaţia când febra nu cedează în
12-24 ore la antitermice şi măsurile
asociate (citate) si când se asociază:
– manifestări de tipul deshidratării
– apariţia de erupţii cutanate
– prezenţa tulburărilor digestive, pulmonare,
neurologice

se recomandă reexaminarea copilului de medicul

de familie şi internarea în spital
TUSEA
 TUSEA SI SĂNĂTATEA PUBLICĂ

Motiv de prezentare la medic: 30-50% ( 49%B,

58%F, 80% copii – 93% pediatri, 9% pneumolog)
În Anglia, tusea în absenţa unei infecţii, are o
prevalenţă de 28,7% la băieţi şi de 30,3% la fete;
Cost terapeutic anual > 1mild. $ in SUA
Handicap social (45%)
Conflicte cu anturajul (teama de contagiozitate),
implicatii psiho- afective
 CLASIFICARE
1. După durată
IRWIN & MADISON (2001)
- acută: durată mai mică de 3 săptămâni
- subacută: 3-8 săptămâni
- cronică: peste 8 săptămâni
 Tipuri de tuse
• In functie de durata:
– Tuse acuta:durata<2saptamani;
– Tuse acuta prelungita: durata intre 2 si 4
saptamani
– Tuse cronica: durata > 4 saptamani
 Tipuri de tuse (II)
• In functie de etiologia probabila
– Predictibila (in cadrul unui tablou clinic
cunoscut)
– Tuse specifica
– Tuse nonspecifica
• In functie de calitatea(aspectul) tusei:
– Tusea cu semne clasice
– Tusea umeda (productiva) sau tuse uscata
Evolutia tusei in timp
 CAUZE DE TUSE CRONICĂ (1)

1. Anomalii congenitale:
- Legate de căile aerifere/esofag
- Laringotraheomalacia
- Malformaţii bronhopulmonare
- Tumori mediastinale congenitale
- MCC cu IC congestivă
2. Tuse infecţioasă sau postinfecţioasă
- Infecţii virale recurente
- Infecţie cu Chlamydia, Bordetella pertusis, Mycoplasma
- Infecţie granulomatoasă (infecţie fungică)
- Boli pulmonare supurative (FKP, corpi străini, disfuncţie ciliară)
- Imunodeficienţe (primare, secundare)
3. Astm
4. Rinite
- alergice
- rinosinuzite
- rinite vasomotorii
 CAUZE DE TUSE CRONICĂ (2)

5. Reflux gastroesofagian
6. Disfuncţia corzilor vocale
7. Aspiraţie (de substanţe fluide)
8. Corpi străini aspiraţi
9. Iritaţie fizică şi chimică
- fumat pasiv, activ
- fum de la foc,
- praf, substanţe volatile, umezeală,
10. Tusea psihogenă
11. Tusea habituală
(Henry Milgrom, 2003)
 EVALUAREA TUSEI

• Anamneză
• Mediul de viaţă
• Examen clinic
• Investigaţii paraclinice
 ANAMNEZĂ -1

• Debutul şi durata tusei pentru a preciza dacă este

acută, subacută sau cronică;
• Vârsta de debut;
• Caracterul tusei: uscată, iritativă, productivă
(bronhoree, hemoptizie), paroxistică, răguşită, aspră,
lătrătoare, etc.
• Momentul apatiţiei (diurn, nocturn, în poziţie culcat, la
alimentaţia cu biberonul,etc.)
• Simptomele de însoţire
• Circumstanţe de apariţie şi factorii declanşatori
• Triggers (efort
( fizic, aer rece, râs, plâns, modificări ale
vremii/ diferite sezoane, etc.)
 ANAMNEZĂ -2

• Antecedente particulare:
particulare
- prematuritate
- probleme de alimentaţie în perioada de sugar
- malformaţii (cardiace, pulmonare, tuburari
digestive nasofaringiene)
- bronşiolite, atopie, eczeme
• Mediul în care locuieşte, colectivitate, boli
infecţioase declanşate de anturaj
• Eficacitatea unui tratament
 MEDIUL DE VIAŢĂ

• Mediul urban/rural
• Prezenţa animalelor de casă
• Fum, cherosen, gaz
• Aeroalergeni
• Expunere la coloranţi/aditivi alimentari
 EXAMENUL CLINIC

• Retard statural şi/sau ponderal

• Facies particular (adenoidian, dismorfic,
etc)
• Prezenţa deformărilor toracice
• Cianoză
• Hipocratism digital
• Semne de atopie (piele uscată, eczemă )
EVALUAREA PARACLINICĂ A TUSEI CRONICE
TEST
Radiografie cardio-pulmonară
Teste funcţionale respiratorii
(înainte şi după
bronhodilatator)
Test de provocare bronşică
Teste functionale respiratorii
la copilul mic (disponibilitate
limitată )
INDICAŢIE
Tuse cronică inexplicabilă la orice vârstă
Rezultatele radiografiei cardio-pulmonare
nu sunt concludente si copilul este mai
mare de 5 ani
Rezultatele testelor funcţionale respiratorii
sunt normale iar copilul este mai mare de
5 ani
Tuse cronică sau wheezing la copii mai
mici de 3 ani
Testul sudorii
Tranzit baritat
Bronhoscopie flexibila
IDR cu 2U de PPD
Radiografie/TC de sinusuri
Examen sputa (coloraţie
Gram, coloratie AFB, culturi)
Infecţii respiratorii recurente, mai mult de 2
episoade de pneumonie intr-un an, creştere
staturoponderală nesatisfăcătoare,
pansinuzită, degete hipocratice
Tuse striduloasă la copii, arc aortic drept
vizibil pe radiografia cardio-pulmonară,
suspiciunea de RGE
Suspiciune aspiraţie de corpi străini, tuse
inexplicabilă cu modificări pe radiografia
cardio-pulmonară
Scădere în greutate, febră recurentă,
transpiraţii nocturne, modificări pe
radiografia cardio-pulmonară, istoric de
expunere la tuberculoză
Tuse predominant nocturnă, rinoree care
durează de mai mult de 7 zile, sensibilitate
facială
Tuse productivă la orice vârstă
 TUSEA INTENSA COMPLICATII GRAVE

• Sindrom de dezhidratare
METABOLICE • Hipoxie – Hipercapnie
• Citoliza musculara ( TGP, CPK )

CEREBRALE •Convulsii

• ictus laringian
RESPIRATORII • pneumotorax
• pneumomediastin

•sincopa tusigena
CARDIACE •bloc atrio – ventricular

ELIZABETH B. PHILIP, Alabama 1997, Irwin, Curley, Consensus, 2000, Gislason T., CHEST,
2002
 TUSEA INTENSA COMPLICATII GRAVE

• Reflux gastro esofagian

DIGESTIVE • Esofagita
• Volvulus

VASCULARE •Epistaxis masiv

•Hemoragii cerebrala (in insuf. hepatica)

MUSCULARE • tenosinovite
• rupturi musculare

SCHELETALE •Fracturi costale

URINARE •incontinenta

ELIZABETH B. PHILIP, Alabama 1997, Irwin, Curley, Consensus, 2000, Gislason T., CHEST,
2002
 TUSEA - TRATAMENT

• Cel mai eficace tratament este cel al cauzei si nu al simptomului

• Antibioticele nu influenteaza evolutia tusei decit in context etiologic
specific (My.P)
• Tusea productiva nu trebuie inhibata !
• Nu se asociaza antitusive cu fluidifiante
• Tusea sugarului nu se trateaza

TRATAMENTUL SIMPTOMATIC AL TUSEI ARE MARE IMPORTANTA

 AMELIOREAZA CALITATEA VIETII

 EVITA COMPLICATIILE LEGATE DE SIMPTOM

Tratamentul tusei
 INDICAŢIILE/CONTRAINDICAŢIILE
ANTITUSIVELOR -1

1. Indicaţii
- Anamneză/ex. clinic tratament etiologic
trat. al tusei
- În lipsa unei etiologii, tratamentul simptomatic
este indicat dacă tusea antrenează insomnie,
vărsături, oboseală
- În infecţiile virale când apare tuse iritativă

TOLERANŢA TUSEI DE CĂTRE PACIENT ESTE

ELEMENTUL CARE DETERMINĂ PRESCRIEREA
ANTITUSIVULUI
 INDICAŢIILE/CONTRAINDICAŢIILE
ANTITUSIVELOR - 2

2. CONTRAINDICAŢII
- Insuficienţa respiratorie
- FKP
- Bronşiectazie
- Astm bronşic
 INDICAŢIILE/CONTRAINDICAŢIILE
ANTITUSIVELOR

Academia Americană de Pediatrie (2006)

- Nu s-au stabilit exact indicaţiile administrării
antitusivelor;
- În cele mai multe afecţiuni ale căilor aeriene
INHIBAREA tusei este hazardantă şi contraindicată;
- Tusea din infecţiile virale este de scurtă durată şi
se tratează cel mai bine cu fluidifiante şi prin
umidifiere;
 CEFALEEA

• Termen care defineşte toate acuzele dureroase continue

sau nevralgice, localizate la extermitatea cefalică;
• Afectează aproape orice individ la un moment dat în
viaţă;
• Este o problemă de sănătate pentru aproximativ 40% din
populaţie;
• Reprezintă una dintre problemele pentru care copiii sunt
consultaţi de medicul generalist sau de neurolog;
• Este a 5 a problemă de sănătate la copil (59% băieţi, 84% fete
cu vârste cuprinse între 13-18 ani, Zwart J.A., 2004; Hershey AD, Winner
PK, 2005 )
• Reprezintă o importantă "povară“ d.p.d.v. socioeconomic.
 Epidemiologie
• Studii epidemiologice la populaţia şcolară
în Suedia (Bille BS, 1962):
40% dintre copii prezintă un episod de cefalee până
la vârsta de 7 ani şi 75% până la vârsta de 15 ani;
• Studiu canadian (Dooley JM, Gordon KE, Wood EP,
2005):
cefalee odată/săptămână: 26,6% la grupa de vârstă
12 -13 ani şi 31,2% la grupa 14 -15 ani;
• Studiu american (National Headache Fundation.,
Mach 29, 2006)
20% dintre copiii americani au cefalee cronică
 PREVALENŢA CEFALEEI MIGRENOASE ÎN
COPILĂRIE

PREŞCOLAR ŞCOLAR MIC ŞCOLAR MARE

Prevalenţă 1,2-3,2% 4-11% 8-23%

Sex ratio băieţi>fete băieţi = fete fete>băieţi

(Lewis D, Ashwal S, 2004)

PERCEPŢIA DURERII SE MODIFICĂ ÎN FUNCŢIE
DE MAI MULŢI PARAMETRII:
- vârsta pacientului
- experienţele anterioare
- statusul psihologic

SEVERITATEA DURERII NU REPREZINTĂ UN

INDICATOR AL SEVERITĂŢII BOLII
ETIOPATOGENIA CEFALEEI
Teoria vasculară

Teoria neuronală

Teoria trigeminovasculară
CLASIFICAREA INTERNAŢIONALĂ
A CEFALEEI elaborată de IHS
(ICHD-II, 2004)

Societatea internaţională pentru cefalee

(IHS) clasifică afecţiunile cefalalgice în
primare şi secundare
 Clasificarea IHS
Cefaleei primare
Migrena
– cu aura
– fără aura
Cefaleea de tip tensiune
– episodică
– cronică
Cefaleea cluster ("în ciorchine“) şi alte dureri
cefalalgice trigeminale autonome;
autonome
Alte cefalei primare:
Sindroame periodice ale copilăriei care sunt precursori ai migrenei
- Varsăturile ciclice
- Migrena abdominală
- Vertij paroxistic benign
Clasificarea IHS
Cefalee secundară
Cefalee atribuită:
– Traumatisme craniene şi/sau
cervicale
– Afecţiuni vasculare
– Afecţiuni intracraniene non-vasculare
– Substanţe administrate sau sevrajul acestora
– Infecţii
– Tulburări ale homeostaziei
– Cefalee sau durere facială asociată cu afecţiuni ale craniului,
gâtului, ochilor, urechilor, sinusurilor, dinţilor, gurii sau
structurilor faciale sau craniene
– Afecţiuni psihiatrice
Nevralgiile craniene şi cause centrale de dureri faciale
Cefalee nespecifică
 CLASIFICARE

5 pattern-uri:
- acut
- acut recurent
- cronic progresiv
- cronic nonprogresiv
- mixt sau cefalee “comorbidă“

(Rothner DA, 1999; Lewis DW, 2002; Forsyth R., Newton R: 2007)