FEBRA

Febra este cel mai frecvent simptom pentru care copilul este adus la consultatie
(camera de garda, medic de familie), reprezentand 15-30% din totalul prezentarilor;
● Apare datorită ruperii echilibrului dintre termogeneză şi termoliză.

Care este temperatura normala?

Cea mai uzitata definitie se bazeaza pe un studiu al lui Wunderlich din 1868
“Normal” 37şC
“Limita superioara a normalului” 38şC

Exista o variatie circadiana a temperaturii (dimineata e cea mai scazută

valoare,maxima fiind între orele 16-18)

Temperatura masurată axilar poate fi cu 1 grad mai mică decât cea centrală

MECANISMUL FEBREI

Febra reprezinta raspunsul fiziopatologic complex la boala=>mediat de citokine

pirogene (IL-1). Acest raspuns este caracterizat de cresterea temperaturii corporale.
Maximum este de 41,1-42 grade celsius.

1
ESTE FEBRA BENEFICĂ SAU DĂUNĂTOARE?

Beneficii pentru gazdă:

Febra întârzie creșterea și reproducerea bacteriilor și virusurilor
Crește răspunsul imun umoral și celular
Crește răspunsul antimicrobian
Majoritatea starilor febrile sunt de scurtă durată, sunt benigne, protejaza gazda

● Efecte nocive:
disconfort pentru pacient
creștere semnificativă a activității metabolice (aprox 10%),
crește consumul de oxigen
crește producția de CO2
cresc pierderile de apă și electroliți

TIPURI DE FEBRA

• Febra ca simptom unic sau în asociere cu alte semne/simptome

• Febră acută
– de scurtă durată (2-4 zile) sau
– de durată medie (5-7 zile)

• Febră prelungită (peste 10-15 zile)

Febra acută apare cel mai frecvent în:

• afecţiuni din sfera ORL (faringite, faringo-amigdalite, sinuzite, otite, etc.)

• afecţiuni din sfera pulmonară
• infecţii urinare
• infecţii digestive
• boli infecţioase (rujeolă, rubeolă, scarlatină, megaleritemul
infecţios, exantemul subit, etc.)

Febra prelungită apare în:

• infecţii (50%)
• boli de colagen (15%)
• neoplazii (7%)
• boli inflamatorii intestinale (4%)
• alte cauze (12%)

MANAGEMENTUL FEBREI ACUTE LA COPIL

În cazul febrei acute, în special la sugar, trebuie urmărite 5 obiective:

• confirmarea febrei (prin masurarea t˚ pe cale rectală)
• aprecierea toleranţei la febră
• identificarea eventualelor complicaţii
• corectarea cauzei febrei
• instituirea unei terapii adecvate

2
1. Confirmarea febrei
Prin luarea corectă a t˚ rectale

Schematic se disting:
– febră moderată: 37˚7-38˚5 C
– febră crescută: 38˚5-40˚ C
– hipertermie: >40˚C

CE ESTE “FEVER FOBIA"

● Teama excesiva a parintilor referitoare la febra redusa

● In prezent, semnifica anxietatea sporita referitoare la prezenta febrei la un copil

care nu ar fi necesar sa fie dus la ED, sa fie evaluat paraclinic si/sau sa primeasca
antibioterapie initiata empiric.

Febra: temperatură mai mare de 38oC sau 100,5oF

(Normal 37şC sau 98,6şF)

• Un sugar/copil cu istoric recent de febră documentată care este afebril la momentul

examinării va fi considerat FEBRIL
• Temperatura la sugari/copii va fi măsurată intrarectal; evaluarea axilară/timpanală
irelevanta, cu sensibilitate de 50-65%

2. Toleranţa la febră se evaluează după:

• aspectul copilului
• comportamentul său
• starea hemodinamică

Toleranta buna:
- Facies vultuos , ochi stralucitori
- Constienta normala
- Tipat viguros
- Tegumente: eritroza, calde
- Timp de recolorare: imediat

Toleranta proasta:
- Facies: paloare, cianoza periorala
- Constienta: somnolenta
- Tipat: plangaret
- Tegumente: marmorate, extremitati reci
- Timp de recolorare: alungit>3 sec

3. Identificarea complicaţiilor

● Este în general uşoară

3
● Complicaţiile sunt frecvent contemporane cu ascensiunea termică brutală şi
importantă (convulsiile febrile, sindromul de deshidratare, hipertermia maligna)

4. Identificarea cauzei

• Interogatoriul părinţilor/anamneza
• caracteristicile febrei: ora de debut, nivelul t˚, alura evolutivă, toleranţa
• semnele/simptomele asociate: coriză, tuse, anorexie, diaree, vărsături, disurie,
polakiurie, etc.
• tratamente primite (AB, antitermice)
• eventualitatea unei vaccinări recente
• Examenul clinic
• Investigaţii de primă intenţie

Coriza=infectie virala acuta, de obicei afebrila, a tractului respirator, cu inflamatia

uneia sau a tuturor cailor respiratorii, incluzand fosele nazale, sinusurile paranazale,
faringele, laringele si, uneori, traheea si bronhiile

4
5. Atitudinea terapeutică

Se va asigura o raţie alimentară corespunzătoare vârstei şi greutăţii copilului, cu un

minimum proteic de cel puţin 1g proteine/kg/zi

ANTITERMICE LA COPILUL FEBRIL

INDICATII/PRECAUTII:

Nu se recomandă la valori ale temperaturii < 380C

Indicaţie relativă: 380C - 38,50C si stare generală bună

Indicație absolută
> 38,50C
febra asociata cu disconfort

5
Singurele antipiretice recomandate la copil:

• Ibuprofen: 10-20 mg/kg/zi

• Acetaminofen: 15 mg/kg/doză

6
Masuri antipiretice:

• Impachetarile cu apă calduță nu sunt recomandate;

• NU imbrăcați copilul prea gros sau prea subtire in caz de febra;
• Utilizati Paracetamol sau Ibuprofen dacă copilul este suferind sau are stare
proastă;
• Tineti cont de optiunea parintilor in alegerea agentului antipiretic;
• NU administrati de rutina agent antipiretic ca unic scop de scadere a temperaturii;
• NU administrati paracetamol si ibuprofen in acelasi timp, dar puteti administra
ca agent alternativ in cazul in care copilul nu raspunde la primul medicament
administrat;
• NU folositi agenti antipiretici ca unic scop de preventie a convulsiilor febrile.

CE TREBUIE SA FACI !

Hidratare larga
Monitorizarea semnelor/simptomelor de deshidratare
Copilul va fi alimentat daca doreste
Verificați în mod regulat copilul dvs. în timpul nopții
Va fi ținut acasă
Se va administra Ibuprofen sau Acetaminophen
Adresati-va medicului dacă sunteți îngrijorat pentru copilul dumneavoastră

7
CE TREBUIE SA EVITATI

NU imbracati copilul cu prea multe haine

NU administrați aspirină sub 16 ani
NU combinați ibuprofenul și paracetamolul, cu excepția cazului în care vă recomanda
un medic
NU administrați paracetamol unui copil sub 2 luni!!!
NU administrati ibuprofen unui copil sub 3 luni sau sub 5 kg!!!!

Prevenirea CF

În cazul în care febra este peste 38,5˚C, precum şi la copiii cu antecedente de CF se

va administra DIAZEPAM sau DESITINE
intrarectal
5 mg pentru copil sub 18 luni
10 mg peste această vârstă, cu repetare după 12 ore

În situaţia când febra nu cedează în 12-24 ore la antitermice şi măsurile asociate

(citate) si când se asociază:

• manifestări de tipul deshidratării

• apariţia de erupţii cutanate
• prezenţa tulburărilor digestive, pulmonare, neurologice
=>se recomandă reexaminarea copilului de medicul de familie şi internarea în spital

8
 TUSEA

Tusea este un simptom, care poate aparea in contextul unei afectiuni respiratorii, dar
nu intotdeauna.

REFLEXUL DE TUSE

De ce tusim?
-reflex de aparare a cailor aerifere
-antreneaza clearance-ul mucociliar și astfel curăță căile aerifere de secreții și
detritusuri

Receptori ai reflexului de tuse răspândiți la nivelul arborelui bronșic (de la

laringe spre bronhiile segmentare)

"Sensiblitatea" reflexului de tuse

poate sa fie influentata de diverse afectiuni sau medicamente

Infectii virale
Astm
RGE
Inhibitori ai enzimei de conversie

9
Definiţia tusei la copii
1.Tusea normală sau aşteptată

Copiii „normali” tuşesc

Conform evalorilor obiective copiii sănătoşi de vârstă şcolară (varstă mediana 10 ani;
fără boală respiratorie cu 4 săptămani inainte de inceperea urmaririi) prezinta, în
mod obişnuit, 10- 11 (cu limite largi 1-34) episoade de tuse/zi

Uneori aceste episoade “normale” de tuse sunt prelungite sau survin noaptea,
determinând ingrijorarea familiei
Infecţiile respiratorii virale recurente sunt obişnuite la copii, în special toamna şi
iarna.

2. Tusea anormală

Include:
- tusea asociată cu o afectiune respiratorie
- tuse ineficientă determinată de:
tulburări neuromusculare
anomalii structurale ale căilor aeriene
anomalii ale cutiei toracice.

Tusea copilului diferă de cea a adultului prin:

- durată (acuta, subacuta, cronica)

- tip de inflamatie (neutrofilica, eozinofilica, limfocitara, neurogenica)
- etiologie/sindroame clinice

Suprapunerea mai multor categorii poate face dificilă clasificarea tusei pediatrice
anormale.

La copii tusea anormală se clasifica dupa:

durată: acuta vs cronica

caracter, calitate, frecvenţă: uscată vs umedă, zi vs noapte

vârsta copilului şi etiologie: specifică vs nespecifică

10
Crupul laringian (laringotraheobronșita) este o infecție respiratorie, de
obicei cauzată de un virus (frecvent parainfluenza și influenza). Apare frecvent la
copiii intre 6 luni si 5 ani.

11
COPILUL CARE PREZINTĂ TUSE PRELUNGITĂ /CRONICĂ

• Aproximativ 35 % din preșcolari prezintă tuse în orice moment dintr-o lună.

• Nu a fost realizat nici un studiu pentru a se stabili prevalența tusei cornice la
copii.
• Tusea cronică este raportantă diferit în lume,astfel:
- 1% în India
- 9% în Eastern Europe
- 5-12 % în China, procent care crește în zonele cu aer poluat

The commonly used definition of chronic cough in children is 4 weeks, although

cough in children lasting 3 to 8 weeks has been termed prolonged acute cough.
• Irrespective of the exact duration, chronic cough in children is different from
that in adults due to:
- differences in the airway morphology,
- a higher degree of vulnerability to noxious insults,
- reduced control of the cough reflex,
- differences in maturation of the neurological and immunological system in the
different paediatric age groups.
• Chronic cough in children is best seen as a symptom of an underlying disease .

12
Pentru diagnosticul si tratamentul copilului care tuseşte, umătoarele întrebări pot fi
utile:
1. Ce vârstă are copilul?
2. De cât timp tuşeşte copilul?
3. Ce caracter are tusea? Tusea este umedă/productivă sau uscată?
4. Tusea este nocturnă?
5. Are copilul febră? De cât timp?
6. Este copilul capabil să bea? Refuză alimentația?

Pentru diagnosticul si tratamentul copilului care tuseşte, cauta mai multe elemente
clinice:
1. Frecventa respiratorie ?
2. Exista tiraj intercostal ?
3. Are stridor?
4. Are wheezing? Acesta este recurent?
5. Este copilul somnolent, se trezeste cu dificultate ?
6. Este febril sau, hipotermic ?
7. Cum este starea de nutritie ?

EVALUAREA COPILULUI CU TUSE

Examen clinic detaliat care sa evidentieze:

Caracterul tusei (seaca/productiva; nocturna/diurna, etc)

Daca este izolata sau asociata cu:

Semne de infectie de cai respiratorii superioare: rinoree, obstructie nazala,

stranut, faringe hiperemic, etc

Semne care sugereaza o afectiune severa: dispnee, cianoza, raluri, etc .

Absenta tahipneei exclude formal pneumonia acuta!!

Semne ale unor afectiuni subiacente cronice: atopie, malnutritie, degete

hipocratice, deformari toracice, hemoptizie, varsaturi alimentare, etc

13
14
15
16
17
CRITERII DE DIAGNOSTIC PENTRU BRONȘITA BACTERIANĂ PRELUNGITĂ

• DEFINITIA ORIGINALĂ (BBP- micro)

- Tuse productiva cronica (> 4 saptamani)

- Infectie a cailor respiratorii inferioare (recunoasterea agentilor bacterieni in

sputa, sau in lavajul bronhoalveolar cu identificarea unei singure populatii
bacteriene/ BAL – 104 CFU)

- Rezolutia tusei dupa o cura de 2 saptamani de terapie antibiotica

• DEFINITIE MODIFICATA (BBP- clinic)

- Tuse productivă cronică (> 4 saptamani)
- Absența altor cauze de tuse productivă
- Rezoluția tusei după o cură de 2 săptămâni de terapie antibiotica

• BBP- extinsa = BBP, dar tusea se rezolva doar in 4 saptamani de antibioterapie

• BBP recurenta = episoade recurente (>3 episoade /an) de BBP

18
19
STRATEGII TERAPEUTICE IN TUSEA ACUTA

• Nu este logic sa suprimi tusea care are un rol protectiv;

• Cel mai eficient tratament este cel al cauzei tusei şi nu al simptomului;
• Antibioticele nu influenţează evoluţia tusei decât în context etiologic specific
(bronsite infectioase, infectie pulmonara cu My.P, etc.)
• Tusea productivă nu trebuie inhibată !
• Nu se asociază antitusive cu fluidifiante
• Tusea sugarului nu se tratează
In majoritatea cazurilor tuse acută este determinată de IACRS; aceste
situații nu necesită în principiu efectuarea de investigatii;

• Tratamentul episoadelor de IACRS este în principiu simptomatic;

• Singurele cazuri în care este indicată utilizarea unui medicament calmant

al tusei sunt:
- cand copilul este epuizat de tuse
- cand copilul nu poate sa se odihneasca din cauza tusei
- cand copilul prezinta varsaturi repetate din cauza tusei

În cele mai multe afecţiuni ale căilor aeriene INHIBAREA tusei este
hazardantă şi contraindicată;
• Tusea din infecţiile virale este de scurtă durată şi se tratează cel mai
bine cu fluidifiante.

20
21
RECOMANDĂRI FRECVENT ÎNTÂLNITE ÎN MANAGEMENTUL TUSEI CRONICE

• CT toracic de rutină: nu se recomandă dacă Rg cardiopulmonară este

normala

• Dozarea de rutină a FeNO și a eozinofilelor sanguine nu se recomandă în

absența unor date anamnestico-clinice sugestive de astm bronșic

• Tratamentul empiric cu corticosteroid inhalator timp de 2-4 săptămâni: în

lipsa unui răspuns clinic favorabil se întrerupe după 2-4 săptămâni

• Tratamentul antibiotic empiric în cazul copiilor cu tuse cronică productivă

în absența modificarilor radiologice, spirometrice sau a semnelor de gravitate NU se
recomandă de rutină!!!!
- se recomanda investigații pentru identificarea unei afecțiuni de fond (Fibroza
chistică, etc)

22
Tusea este cel mai frecvent simptom asociat unei afectiuni respiratorii;

• De cele mai multe ori tusea la copii este determinată de IACRS; (cea mai
frecventa afecțiune a copiilor care generează numeroase consultații
medicale)
• 25% dintre copii au tuse persistentă de peste 3 săptămâni după o infecție acută
respiratorie;

Este important să încercăm să stabilim un diagnostic corect pentru a trata cauza

care a determinat apariția tusei și nu tusea ca unic simptom.

• Cauzele potențiale care determină tuse la copil sunt diferite de cele întâlnite la
adulți
Există puține evidențe care să demonstreze că atât tusea izolată cât și tusea
postinfecțioasă răspund la vreun tratament medicamentos disponibil în
prezent;

• Există evidențe clare care atestă că la copiii care prezintă tuse

prelungită/persistentă, productivă se recomandă AB terapie care să acopere
germenii responsabili de producerea bronșitelor bacteriene cu evoluție prelungită

Investigațiile paraclinice sunt recomandate doar dacă:

- se suspectează aspirare de corp strain,

- dacă tusea se agraveaza progresiv
- dacă sunt prezente concomitent alte semne de boală cronică

VARSATURILE

DEFINITIE: Act reflex, care constă în evacuarea forţată a conţinutului gastric /

intestinal, voluntar / involuntar prin cavitatea bucală

Precedate de greaţă, însoţite de hipersalivaţie, modificări cardio-respiratorii.

23
Abordarea clinică
Anamneza trebuie să precizeze:

Caracterul vărsăturilor:
• vârsta la care au debutat varsaturile
• orarul: postprandial imediat/tardiv, în timpul alimentaţiei, nocturne
• aspectul: alimentare, bilioase, fecaloide, sanghinolente (sange roşu / zaţ de cafea)
• mecanism de producere: schimbarea poziţiei, postmedicamentoase, schimbarea
regimului
• frecvenţa: număr / 24 ore
• abundenţa: dificil de precizat
• data apariţiei / evoluţia: recente (acute), recurente, habituale

APF / APP:
• sarcina normală / patologică
• evoluţia în perioada perinatală / neo-natală
• dezvoltarea staturo-ponderală şi psihomotorie
• date clinice anterioare
• tratamente efectuate: antibiotice (eritromicina), salicilaţi, digoxin, teofilina,
chimioterapice, dezinfectante urinare, vitamina A, D (doze, ritm)

24
• AHC: migrena

• Alimentaţia : modul de preparare, cantitatea, natura alimentelor şi data introducerii

în alimentaţie, numărul meselor, modificări în dietă

Examenul clinic:

• talie, greutate, PC
• aspectul / poziţia copilului
• manifestări asociate: paloare, transpiraţii, tahicardie, halenă acetonemică,
diaree / constipaţie, dureri abdominale, meteorism, hepatosplenomegalie, sange pe
sondă / tuşeu rectal, semne de deshidratare
• semne infecţioase: febră, erupţii, secreţii mucopurulente, otalgie, disfagie,
disurie, polakiurie
• semne respiratorii
• semne neurologice: convulsii febrile, hipotonie, redoare de ceafă, fotofobie,
cefalee, tulburări de vedere, alterarea stării de conştienţă

Examene paraclinice:

• hemograma, ionograma serică, Astrup, uree, creatinină, proteinemie

• reactanţi de fază acută (VSH, CRP, fibrinogen)
• glicemie, corpi cetonici (sânge, urină), amilazemie
• teste de explorare funcţională hepatică (sindrom de citoliză, excretobiliar,
inflamator, hepatopriv)
• ecografia abdominală, Rg. abdominală pe gol
• investigaţii bacteriologice (coprocultură, urocultură, hemocultură, puncţie lombară,
exudat faringian)
• examen complet al scaunului
• investigaţii neurologice (FO, EEG, investigaţii imagistice)
• teste toxicologice şi metabolice (serice şi urinare)
• examen psihologic

Răsunetul clinic al vărsăturilor

• alcaloză metabolică
• hipokaliemie, hiponatremie, cloropenie
• deshidratare extracelulară
• hiperazotemie
• cetoză secundară corelată cu hipoglicemia
• vărsături persistente=> stagnare/scădere ponderală cu
• diminuarea ţesutului subcutanat şi a masei musculare=> malnutriţie
• accidente respiratorii prin inhalare / mecanism vagal, îndeosebi la sugarul
mai mic de 3 luni => bronhopneumonii, pneumopatii de aspiraţie (maladia
Mendelson), tulburări de mecanică respiratorie (atelectazie dreaptă),
• episoade de apnee / bradicardie la nou-născut=> moarte subită

25
Clasificarea vărsăturilor

1. In funcţie de aspect:
• alimentare
• bilioase
• fecaloide
• sanguinolente cu sânge proaspăt / aspect de “zaţ de cafea”

2. In funcţie de etiologie:

• Vărsături de origine extradigestivă:

• Infecţii în sfera ORL , pulmonare, reno-urinare,

• Vărsături de cauză neurologică: hidrocefalie, hemoragii, tumori, hematoame, HIC,
migrenă, epilepsie
• Vărsături de cauză metabolică: galactozemie,aminoacidopatii, insuficienţă
corticosuprarenală, porfirie, hipercalcemie, tetanie neonatală
• Vărsături de cauză endocrină: diabetul zaharat decompensat, hiperparatiroidismul
• Vărsături de cauză toxică: plumb, salicilaţi, vitamina A, D, antibiotice,
chimioterapice

• Vărsături psihogene

• Vărsături de origine digestivă

26
 DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

1. Regurgitarea
=eliminarea orală, postalimentară, fară efort a unei cantităţi mici de alimente ingerate
asociată sau nu cu un fenomen de eructaţie
• Fară semnificaţie patologică: cantitate mică, curba ponderală neinfluenţată
• Cu semnificaţie patologică: cantitate mare, curba ponderală descendentă
Cauze :
1. Regurgitaţii fiziologice: nou-născut + sugar
2. Regurgitaţii prin greşeli ale tehnicii de alimentaţie
3. Reflux gastro-esofagian
4. Boli ale esofagului
Congenitale: atrezia, stenoza, duplicaţia, esofag scurt, hernie hiatală
Dobandite: esofagite, stricturi, corpi străini
5. Boli ale cardiei – cardiospasm
6. Boli ale diafragmului – eventraţia diafragmatică
7. Boli ce determină creşterea presiunii intraabdominale

2. Ruminaţia

=manifestare de tip nevrotic, care constă în autoprovocarea de regurgitaţii

repetate cu o cantitate diferită de alimente din stomac, care sunt redeglutiţionate
apoi, sau eliminate la exterior

Circumstanţe de apariţie:
• vârsta mică (2-3 luni)
• sugarii neglijaţi, copii instituţionalizaţi, copii cu RGE netratat, copii mari cu bulimie
• paralizii cerebrale infantile, psihoze

Tratamentul vărsăturilor

• Identificarea şi eliminarea cauzelor posibile

• Controlul simptomatologiei
• Reechilibrarea hidroelectrolitică şi nutriţională
Măsuri dietetice

Tratament medicamentos

Tratament chirurgical

27
28
29