Socul in patologia pediatrica

Socul-Definitie
•Socul–sindrom acut, dramatic caracterizat prin aport inadecvat de O2 la periferie
astfel incat nu sunt indeplinite nevoile metabolice ale tesuturile si ale organelor.
•Socul este o perfuzie inadecvata a organelor corpului
•Perfuzia este determinata de:
-Debitul cardiac
-Volumul bataie
-Frecventa cardiaca
Fiziopatologie
•Aportul insuficient de O2 determina trecerea pe metabolism anaerob in periferie cu
producere de acid lactic.

•Creierul nu are posibilitatea de a trece pe metabolism anaerob si sufera in

perioadele lungi de hipoxie.

•Perioadele lungi de hipoxie determina reactii adverse de tip adaptativ cu efecte

negative care amplifica efectele primare ale anaerobiozei.

•Reactii adaptative cu efect negativ:

-reactie endocrina
-reactie vasculara
-reactie inflamatorie
-reactie metabolica
-reactie celulara
-reactie sistemica
•Socul este un proces progresiv

Etapele socului

•Soc compensat:

-scaderea fluxului cardiac la organele non vitale(periferie, tegumente, organe

abdominale) –extremitati reci si cresterea timpului de umplere capilara
-Cresterea AV : pana la 200/min peo durata limitata de timp
-Cresterea frecventei respiratorii: pentru a asigura un aport crescut de O2
-Activarea sistemului RAA determina conservarea apei si mentinerea unui debit
urinar

•Soc decompensat:
-cresterata metabolismului anaerob
-in stadiile avansate apare afectarea functiei cardiace
-reducerea prelungita a fluxului sanguin la organele non vitale:
-anurie

1
-scaderea gradului de constienta GCS < 8, responsiv numai la durere
-insuficienta respiratorie
-hipotensiune arteriala

Epidemiologie
•USA –2% copii si adultii spitalizati, aproximativ 400 000 cazuri/an

•Mortalitatea–20-50%

•Disfunctia multipla de organ creste risculde deces: un organ afectat–risc deces 25%

2 organe afectate–risc deces 60%

3 organe afectate–risc deces 85%

Clasificarea socului in functie de etiologie(Tipur ide soc)

•Socul hipovolemic–scaderea presarcinii secundar unor pierderi interne si externe

A. Pierderi de apa si electroliti: diaree, SDA prin varsaturi, ocluzie intestinala,

peritonita, pancreatita, utilizarea in exces de diuretice, diabet zaharat
B. Pierderi de plasma: arsuri, sindrom nefrotic
C. Hemoragie: traumatisme, fracturi de bazin sau de femur, hemoragii intracraniene,
plagi taiate,

•Socul distributiv–sangele nu ajunge in periferie(este cantonat in al 3 lea spatiu)

Mec de producere–pierderea tonusului vasomotor

–pierderea tonusului venos scade presarcina(scade umplerea cardiaca)
-pierderea tonusului arterial scade post sarcina(scadeTA)

Soc septic: 2 mecanisme(pot fi si concomitent): distributiv si cardiogen prin

deprimarea functiei contractile

Tipuri de soc distributiv:

-socul septic (in special cel cu BGN),
-soc anafilactic,
-traumatismele de coloana cu leziuni spinale,
-intoxicatiile medicamentoase: barbiturice, fenotiazine si antihipertensive

•Socul cardiogenic

A. Afectarea functiei de pompa

-aritmii
-insuficienta cardiaca
-ischemie miocardica(anomalii congenitale de coronare, vasculite specifice)
-cardiomiopatii
-post chimioterapie si postiradiere
-infiltrarea miocardului–tezaurismoze, MPZ,

2
B.Cresterea necesarului
-tireotoxicoza, feocromocitom

•Socul obstructiv–sangele nu poate ajunge in periferie

-pneumothorax sub tensiune
-tamponada cardiaca
-embolie pulmonara masiva
-stenoza aortica critica
-sdr cordului stang hipoplazic

•Socul disociativ–nu se realizeaza curba de disocierea Hb(sangele nu isi

indeplineste rolul de transport)
-anemie severa,
-intoxicatii cu CO, methemoglobinemia, cianuri

•Tipuri rare de soc (mecanisme particulare)

A. Socul produs prin expunere prelungita la soare(Insolatie)

-pierdere de apa si saruri
-scaderea rezistentei vasculare periferice prin vasodilatatie
B. Hiperplazia adrenala congenitala

Simptomatologie clinica
•Simptomele depind in mare parte de etiologia socului si de gradul de perfuzie al
organelor

•Determina tabloul clinic al fiecarui soc in parte

Tipuri specifice de soc -tablou clinic

•Socul hipovolemic

-modificari in statusul mental

-tahicardie
-tahipnee
-hipotensiune ortostatica
-puls periferic de amplitudine redusa
-extremitati reci
-oligurie
-mucoase uscate, axile uscate, scaderea turgorului cutanat

•Socul septic in mod particular are 2 faze:

A. Socul cald, precoce

-extremitati calde(vasodilatatie periferica, puls amplu, tahicardie, tahipnee, debit
urinar pastrat, acidoza metabolica usoara)

B. Socul rece, tardiv

-extremitatireci

3
•Socul cardiogenic:
-extremitati reci
-timp de umplere capilar intarziat
-hipotensiune
-puls periferic slab
-tahipnee
-confuzie mentala
-scaderea debitului urinar

Socul anafilactic

•Simptome: prurit la nivelul fetei si la nivelul gurii, senzatie de caldura, slabiciune,

flush la nivelul fetei, urticarie si angioedem, senzatie de gat uscat, tuse uscata,
chinuitoare, raguseala, prurit periocular, congestie nazala, stranut, dispnee, tuse si
wheezing, greata si varsaturi(in special la antigene alimentare), lesin si suspendarea
starii de constienta

4
5
Criterii pentru a defini insuficienta(disfunctia de organ)

•Aparatul cardiovascular

-Administrarea de bolus de lichide izotonice iv 40 ml/kg corp in o ora:

-ScadereaTA > percentila 5 pentru varsta sauTA sist< 2 SD pentru varsta

-Sau necesitatea de a administra droguri vasoactive pentru a mentine TA in limite

normale(dopamina> 5 μg /kgcorp/min sau dobutamina sau epinephrina sau
norepinephrina la orice doza)

-Sau 2 criterii dintre urmatoarele:

Acidoza metabolica neexplicata cu deficit de baze> 5 mEq/l
Cresterea lactatului in sangele arterial > 2x valoarea normala
Oligurie: debit urinar< 0,5 ml/kg corp/h
Timp de umpler ecapilara> 5 secunde
Diferenta intre t centrala si cea periferica> 3 grade

•Aparatului respirator
-Pa O2/ FiO2< 300 in absenta umei MCC cianogene sau a unei boli preexistente
pulmonare cu desaturare
-Pa CO2> 65 torr sau 20 mm peste valoarea de baza a Pa CO2
-Necesitatea de a administra O2 > 50% FiO2 pentru a mentine o Sat O2> 92%
-Necesitatea de ventilatie noninvaziva mecanica

•Aparat neurologic
-Scor Glasgow < 11
-Modificari acute in scorul Glasgow cu o scaderea a valorii scorului> 3 fata de
evaluarea initiala

•Aparat hematologic
-Numar de trombocite< 80 000/mm3 sau o scadere> 50% din valoarea initiala a
numarului de trombocite(interval < 3 zilela pacientii cu boli hematologice sau
oncologice)
-INR spontan> 2

•Aparat renal

-Creatinina serica> 2 x valoare anormal sau crestere x2 a valorii initiale

•Aparat digestiv(Functie hepatica)

-Bilirubina totala> 4mg% (nu se aplica pentru nou nascuti)
-AST > 2X valoarea normala pentruvarsta

Tratamentul socului

•Cele mai frecvente forme de soc la copil:

-socul septic -soc distributiv

6
-socul hipovolemic–secundar traumatismelor sau gastroenteritei
•In general administrarea de O2 si repletia de volum sunt suficiente

•Trebuie excluse formele mai rare de soc in patologia pediatrica

Anamneza la UPU
•A mancat copilul un aliment nou astazi? s-a introdus o formula noua de lapte azi? A
inghitit din greseala corpuri solide de mici dimensiuni?
•Exista afectiuni cronice preexistente? (astm bronsic, diabet zaharat)
•A suferit copilul o trauma?
•A urmat copilul tratament cu glucocorticoizi?
•Lipsesc medicamente acasa?(antihipertensive, anti alergice)
•Exista istoric de morti neexplicate sau boli neexplicate in familie? (boli de
metabolism tezurismoze)

Examen clinic obiectiv

•Masurarea temperaturii: hipertermie, hipotermie, diferenta T°centrala si T°periferica>
3°C

•Debitul urinar< 1ml/kg corp/h

•Examinarea tegumentelor: rash (meningococcemia : eritem, purpura, petesii care

progreseaza sub ochii examinatorului, urticaria este sugestiva pentru anafilaxie)

A airway, B breath, C circulation, D dextrose

•A –se verifica patenta cailor respiratorii
•B -se evalueaza respiratia,se numara frecventa respiratorie, se admnistreaza O2
•C -se evalueaza starea aparatului circulator (culoarea tegumentelor, frecventa
cardiaca si amplitudinea pulsului, timpul de recolorare capilar, se masoara TA)
•Se obtine acces IV
•D –se recolteaza sange pentru glicemie (in special nou nascuti si sugari), HLG,
creatinina, AST, ALT, coagulare+/-amilaze, grup sanguin si Rh(in special daca copilul
sangereaza), hemoculturi, gaze sanguine siEAB (din sange venos)

Resuscitarea volemica
•Na Cl0,9% -bolus iv 20 ml/kg corp

!!! NU se vor utiliza niciodata solutii hipotone pentru resuscitare(glucoza2,5%, 4%,

5%)
•Pierderile de sange secundare hemoragiilor sau traumatismelor se vor inlocui prin
transfuzii izogrup izo Rh sau OI negativ
•Monitorizarea terapiei de resuscitare volemica prinAV, TA, debit urinar, starea de
constienta, timpul de umplere capilar
•In cazul in care dupa primul bolus nu se amelioreaza parametrii se poate repeta un
bolus de 20ml/kg corp
•!!! Atentie la pacientii cu afectiuni cardiace, se limiteaza aportul de lichide la minim
•!!! Socul septic necesita cantitati mari de lichide 60-80 ml/kgcorp

7
Terapia cu substante vasopresoare
•Daca dupa resuscitare volemica adecvata pacientul continua sa aiba semne de
hipoperfuzie se initiaza terapia cu substante vasoactive
•Debitul cardiac depinde AV, presarcina(incarcarea cu lichide),
postsarcina(rezistentele vasculare sistemice) si contractilitatea miocardica
•Efect: cronotrop pozitiv, inotrop pozitiv, creste rezistenta vasculara periferica prin
vasoconstrictie
•Se administreaza prin perfuzie endovenoasa continua, prin cateter venos central
sau periferic
•Ritmul de administrare trebuie ghidat in functie de TA masurata invaziv

8
Terapia disfunctiei de organ in soc

Aparatul respirator
A. Complicatii:
-insuficienta respiratorie acuta
-travaliu respirator exagerat cu fatigabilitate musculara
-apnee de tip central
B. Terapii:
-administrare de O2
-intubare precoce si ventilatie mecanica
-CPAP

9
-ECMO

Aparatul renal
A. Complicatii:
-insuficienta renala acuta
-insuficienta prerenala
B. Terapii:
-resuscitare cu fluide adecvata
-monitorizare nivelului seric al electrolitilor
-Dopamina in doze mici–medii
-administrare de diuretic de ansa in caz de diureza scazuta si de umplere volemica
adecvata
-dializa in caz de anurie

Aparatul hematologic
A. Complicatii:
-coagulopatie
B. Terapii:
-hipocoagulabilitate(sangerare): administrare de vitaminaK, plasma proaspata
congelata, transfuzie cu trombocite
-hipercoagulabilitate(tromboze intravasculare): heparinizare

Aparatul gastrointestinal
A. Complicatii:
Ulcere de stress
Ileus paralitic
Translocare bacteriana
B. Terapii:
-prevenirea hemoragiilor gastrointestinale–antagonisti de receptori H2 sau inhibitori
de pompa de protoni
-prevenirea aspiratiei si a distensiei gastrice–sonda nazogastrica
-prevenirea atrofiei mucoase–nutritie enterala precoce

Echilibrul acidobazic
A. Complicatii:
Acidoza metabolica
B. Terapii:
-tratamentul hipovolemiei(resuscitare volemica), tratamentul disfunctiei
cardiace(resuscitare volemica, agenti inotropici pozitivi)
-ameliorarea excretiei renale de acizi si ioni de H+
-administrarea de doze mici de NaHCO3 0,5-5 mg/kg corp daca pacientul nu
raspunde la dozele anterioare si pH < 7,1 si ventilatia este adecvata (se elimina
adecvat CO2)

Aparatul endocrin
A. Complicatii:
-insuficienta adrenala primara
-insuficienta adrenala secundara tratamentului cu cortocosteroizi

10
B. Terapii:
-administrarea de doze de stress de steroizi la pacientii care au fost anterior pe
tratament cronic cu steroizi
-administrarea de doze fiziologice la pacientii la care se presupune ca au dezvoltat o
insuficienta adrenala in cadrul socului

Tipuri particulare de soc .

Socul anafilactic= alergie+ afectare cardiorespiratorie

•Alergenul care declanseaza reactia alergica poate fi inhalat sau ingerat

•Reactia poate fi amenintatoare de viata cu dezvoltarea de :
-bronhospasm sever
-edem laringian
-soc circulator secundar vasodilatatiei severe si cresterii permeabilitatii capilare

•Populatii la risc:
-pacienti astmatici prost controlati medicamentos
-pacienti care au prezentat anterior reactii alergice de intensitate crescuta
-pacienti aflati pe tratament cronic cu betablocante

Socul anafilactic.Management
•Indepartarea alergenului
•Administrarea de O2 cu debit mare
•Evaluarea rapida cardiopulmonara conform ABC
•Daca exista o problema la patenta cailor respiratorii, respiratie sau cardiaca se va
administra Adrenalina im. (adrenalina iv se va administra numai la pacientul
monitorizat in stop cardiorespirator sau daca medicul are experienta in folosirea lui)
•Adrenalina f 1 mg/1ml, solutie 1:1000

•A (AIRWAY)
-se vor cauta semne de obstructie
-daca este prezent stridor, wheeze:
-se va administra adrenalina 0,01mg/kg corp, im, maxim 0,3 mg
-se va administra O2
-se solicita un medic ATI
-se va administra adrenalina in aerosoli 3-5 ml din solutia1:1000 (max 3-5 ml)

•B (Breathing)
•Este frecventa respiratorie adecvata pentru varsta copilului? (!!! Atentie la
frecventele respiratorii rare)
•Evaluatie fortul respirator , prezenta batailor aripilor nasului, depresie intercostala,
miscari de piston ale capului
•Evaluati prezenta hipoxiei: culoare, nivelde constienta
•Ascultati pentru Wheezing sau stridor

11
•Daca este compromisa respiratia se va administra Adrenalina im si se va aplica O2

•Daca respiratia este striduloasa se va administra adrenalina in nebulizare cu O2 in

debit mare(efect rapid) +/-steroizi in nebulizare(efect mai intarziat)
•Se poatea socia Salbutamolin nebulizare 2,5 –5 mg (pt wheezing) si HHC
(hemisuccinat de hidrocortizon), iv, 4mg/kg
•Daca wheezing ul persistase poate repeta infuzia de salbutamol sau aminofilina
•Se va aduce balonde ventilatie
•Se va monitoriza pacientul

•C (Circulation)
•Are pulsul caracter normal si frecventa adecvata? NB soc cald?
•Se va compara perfuzia centrala si periferica
•Se masoara TA (in general pastrata pana tarziu). Daca este scazuta pacientul in
decubit dorsal si se ridica picioarele. Se incepe tratamentul ca pentru un soc
circulator:
-se va manageria ca afectarea respiratorie(adrenalina, O2, Corticoizi)
-se va administra bolus de lichide 20ml/kgcorp dupa care se revede ABC
-daca nu exista ameliorare dupa 40 ml/kgcorp de lichid va fi necesara intubatie,
ventilatie
•!!! Pacientul va fi supravegheat inca 4 ore –poate exista un al doilea episod in
intervalul mentionat.

12