LES=lupus eritematos sistemic

• Boală inflamatorie cronica cu patogenie autoimuna, caracterizată prin sinteza de autoAc

indreptaţi împotriva Ag proprii şi leziuni inflamatorii în organele ţintă (tegumente,
articulaţii, rinichi, celule hematoformatoare, SNC).
• Prima mentiune scrisa dateaza din sec XIII cand Rogerius a denumit boala cu cuvantul
din lb latina pt LUP, leziunile cutanate pe care le-a descris (leziuni faciale erozive)
parandu-i-se asemanatoare cu muscatura de lup.

ETIOPATOGENIE:
• FACTORI INCRIMINAŢI: genetici, hormonali, imunologici, de mediu
• PATOGENIE AUTOIMUNĂ
Cauza formării autoAc e necunoscută.
Formarea autoAc = rezultatul scăderii funcţiei LfT supresoare, cu rol esenţial în toleranţa
imunologică şi în discriminarea self/nonself.
Estrogenii favorizează (tolerează) formarea autoAc; androgenii au efect contrar; ar explica
predominanţa la F.
Factor de mediu: soarele.
Marca o reprezinta productia de autoAc impotriva multor Ag proprii, in particular ADN, ca si
alte Ag nucleare, ribozomi, plachete, factori de coagulare, imunoglobuline, eritrocite, leucocite.
Nivelele crescute de autoAc, m.a. Ac anti ADN dublu spiralat se asociaza cu complexe imune
circulante si tisulare care duc la fixarea Cp si recrutarea de cel. inflamatorii si apoi leziune
tisulara.
Răspuns nespecific la un Ag viral
Pierderea toleranţei la Ag proprii
(sec. pierderii funcţiei LfT supresoare)
Activare policlonală a LfB (mecanism ?)
Creşterea nivelului de imunoglobuline serice
Creşterea nivelului autoAc

EPIDEMIOLOGIE:
• INCIDENŢA nu se cunoaşte; variază f. de aria geografică şi f. de rasă.
• PREVALENŢA = 4-250/100000
 • DEBUTUL < 8 ani e rar s-au descris cazuri Dg < 1 an.
• SEX RATIO: < 4F:1B înainte de pubertate
8F:1B după pubertate

ANATOMIE PATOLOGICA
• Se caracterizeaza prin modificari minime in organele afectate.
• Leziuni carcteristice: corpusculii hematoxilinici = mase rotunde, colorate cu
hematoxilina, de marimea unui nucleu (nuclei degenerati?) care se intalnesc in zonele
inflamate;
fibrinoidul = subst. amorfa, acelulara (nu are legatura cu fibrina),
identificata in peretii vaselor si in tesuturile afectate (depozite de complexe imune?);
• leziuni de tip membranos sau proliferativ la nivelul membranei bazale glomerulare =
depozite de complexe imune;
• fibroza perivasculara concentrica = la nivelul splinei;
• vegetatii abacteriene = endocardita verucoasa Libmann- Sachs.

TABLOU CLINIC
• DEBUT: febră, oboseală
manifestări articulare
manifestări cutanate (rash)
• MANIFESTĂRILE CUTANATE – RASH MALAR (RASH ÎN FLUTURE)
- uşoară roşeaţă epidermă îngroşată cu scuame
- fotosensibil
- ulceraţii pe mucoasa palatului,
mucoasa nazală
- leziunile discoide rare la copil
- VASCULITĂ
- LIVEDO RETICULARIS
- FENOMEN RAYNAUD
- erupţie psoriaziformă, buloasă, alopecie
MANIFESTARI DE DEBUT IN LES

ORGAN ŢINTĂ MANIFESTĂRI

Semne generale Oboseală, anorexie, scădere în greutate, febră

prelungită, limfadenopatie

Musculoscheletale Artralgii, artrită, miozită

Cutanate Rash malar, leziuni discoide, livedo reticularis

Renale GN, SN, insuficienţă renală

Cardiovasculare Pericardită, endocardita, HTA

Neurologice Convulsii, psihoză, AVC, tromboză venoasă

cerebrală, pseudotumor cerebri, meningită
aseptică, deficit cognitiv, mielită transversă,
nevrită periferică

Pulmonare Durere pleuritică, hemoragie pulmonară

Hematologice Anemie hemolitică Coombs poz.,

trombocitopenie, leucopenie

• Manifestarile musculoscheletale: artralgii, artrita, tendinita, miozita. Artrita deformanta

e neobisnuita. Artrita mainii poate det leziuni ligamentare si laxitate articulara severa.
Osteonecroza e frecventa si se presupune a fi secundară vasculopatiei sau tratamentului
corticoid.
• Serozita poate afecta pleura, pericardul, peritoneul.
• Adenohepatosplenomegalia : frecventă. Diferite manifestari gastrointestinale, frecvent
rezultat al vasculitei, includ durere abdominala, infarctizari, melena, boala inflamatorie
intestinala, hepatita.
 • Afectarea cardiaca poate prinde toate structurile cardiace si include ingrosari valvulare,
endocardita verucoasa (b. Liebmann-Sachs), cardiomegalie, miocardita, anomalii de
conducere, ins. cardiacă, vasculita si tromboza a arterelor coronare.
• Manifestarile pulmonare: hemoragia pulmonara acuta, infiltratele pulmonare (uneori cu
infectie supraadaugata), fibroza cronica.
• Manifestarile neurologice: afectează SNC si SN periferic. Multi pacienti cu LES au
pierderi de memorie sau alte disfuntii cognitive in evolutia bolii. Manifestarile
neuropsihiatrice pot fi severe, indeplinind criteriile de psihoza. RMN si CT pot fi normale
desi anomaliile la SPECT sunt frecvente.
• Manifestarile renale se traduc prin HTA, edeme periferice, anomalii electrolitice ,
nefroza sau IRA.
NEFRITA LUPICA
• Poate fi uneori unica manifestare a LES
ANATOMIE PATOLOGICĂ (CLASIFICARE OMS, revizuita in 2004)
- nefrita cls I OMS: nefrita lupica mesangiala minima, cu acumulare mesangiala de CIC in
imunofluorescenta ± ME, fara modificari la MO;
- nefrita cls II OMS: nefrita lupică mezangială proliferativa, caracterizata prin proliferare
mesangiala si depozite imune mesangiale;
- nefrita cls III OMS: GN lupică focală şi segmentară, care afecteaza < 50% glomeruli,cu leziuni
proliferative endocapilare sau cicatrici glomerulare inactive,depozite subendoteliale, ± necroze
si semilune;
- nefrita cls IV OMS: nefrita lupică difuz proliferativă ce afecteaza > 50% glomeruli
(depozite mezangiale, subendoteliale masive, în toţi glomerulii,necroze, semilune,
cicatrici);
- nefrita cls V OMS: nefrita lupică membranoasă, cu depozite imune granulare
subepiteliale continue, globale sau segmentare;
- Nefrita cls VI OMS: glomeruloscleroza >90% la PBR (cicatrici ale
unor leziuni inflamatorii); fara dovezi de boala glomerulara activa.
Aceste forme histologice se transforma una în alta, m.a. la pacienţii inadecvat trataţi,
rezultând în gen. o formă mai severă.
MANIFESTARI CLINIC
Majoritatea pacientilor cu LES sunt adolescente de sex feminin.
 30-70% au semne clinice de boala renala
Pacientii care au forme mai usoare (toate cls II, unele cls III) de nefrita lupica: H, functie
renala normala, proteinurie < 1g/24h
Unii pacienti cu cls III si toti cei cu cls IV au H si P, f renala scazuta, sd nefrotic sau insuficienta
renala acuta
Rarii pacienti cu GN proliferativa: ex sumar urina poate fi normal
Pacientii cu cls V debuteaza frecvent cu sd nefrotic
DIAGNOSTIC
• - sugerat de detectarea Ac antinucleari circulanti
• - confirmat de demonstrarea Ac anti ADN dc
• - in boala activă: C3 si C4 scazute
• - dată fiind absenţa unei corelatii precise intre manif clinice si severitatea afectarii
renale, se impune biopsia renala la toti pacientii Dg cu LES.
MANIFESTARI PARACLINICE
• HEMOGRAMA - anemie (Ac antieritrocitari +, test Coombs +)
- leucopenie

- trombocitopenie (poate fi modalitate de debut; Ac

antitrombocitari +)
• SD. BIOLOGIC INFLAMATOR- VSH > 100mm/h
• DISPROTEINEMIE - hipoalbuminemie
- hipergamaglobulinemie
- hiper α2-globulinemie (cand exista afectare renala cu sindrom nefrotic)
• CRIOGLOBULINE, COMPLEXE IMUNE
• ANOMALII IMUNOLOGICE- celule lupice
- AAN, antiADNds; alti autoAc;
- FR
- Cp seric scăzut (în b. renală)
 - Ac anticardiolipinici + (anticoagulantul lupic reacţionează cu
cardiolipina fol. în Dg luesului şi cu reactivul fosfolipidic fol. la det. timp. partial de
tromboplastină)
• Anticorpii antiADN:- cu o singură spirală, mai puţin specifici
- cu dublă spirală, + în 70% cazuri; formează cu Cp complexe imune
circulante care se depozitează în ţesuturi, unde iniţiază inflamaţia şi injuria tisulară.
• Ac antifosfolipidici: descrişi în 1906 ca Ac fixatori de Cp care reacţionau cu extractul de
cord bovin şi erau + la bolnavii cu sifilis; Ag = CARDIOLIPINA, un fosfolipid mitocondrial;
ulterior s-a descoperit că bolnavi indemni de lues, dar cu LES, aveau Ac anticardiolipinici;
ei se asociază cu Ac anticoagulanţi, test VDRL fals + şi fenomene trombotice.
CRITERII DE DG (SLICC 2012)

DIAGNOSTIC POZITIV
Dg e sugerat de asocierea de manifestări clinice şi paraclinice relevante pt. o boală
multisistemică.
Pt Dg sunt necesare min. 4 criterii, prezente seriat sau simultan.
Biopsia renală este necesară pt Dg de nefrită lupică şi pt tratament.
Poate fi criteriu de DG+ daca asociaza ANA+ sau Ac anti ADNds+.
Pacienţii suspectaţi a avea LES, chiar cu < 4 criterii, trebuie trataţi adecvat.
Acestea sunt criteriile aplicabile în Dg bolii lupice a adultului.
Nu s-au publicat criterii de Dg pediatrice.
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
• LES trebuie considerat in DG≠: febra de origine necunoscuta,
artralgii
anemie
nefrita
• DG≠ depinde de tabloul clinic de debut:
-AIJ cu debut sistemic
-GNAPS
-RAA
-endocardita infectioasa
-leucemie
-purpura trombocitopenica imunologica
-anemie hemolitica idiopatica
LES trebuie considerat in DG pacientilor cu simptomatologie
multisistemica, m.a. daca prezinta manifestari hematologice
sau/si renale.

TRATAMENT
 • Trebuie întotdeauna individualizat
• Depinde de manifestările clinice şi de activitatea bolii
• Numai manifestările imunologice nu sunt suficiente pt a iniţia tratamentul
-evită expunerea la soare; creme cu factor de protecţie solară;
-cele mai importante grupe terapeutice: AINS
hidroxiclorochina
corticosteroizii
imunosupresoarele
• HIDROXICLOROCHINA ŞI AINS se folosesc în formele clinice uşoare - manifestări
cutanate, artralgii. Dacă răspunsul terapeutic e insuficient, se adaugă o doză mică de
prednison < 0,5-1mg/kg/zi.
• CORTICOSTEROIZI în doze mari prednison > 2mg/kg/zi în serozite, formele clinice severe
- nefrită lupică şi scădere marcată a Cp seric, manifestări neurologice, hematologice.
Se pot asocia cu pulse-terapie cu metilprednisolon 30mg/kg/doză, 3 zile consecutive.
• Durata tratamentului- mai multe luni, f. de starea clinică
• Rezultatele clinice se obţin lent, în 3-4 săptămâni;
corectarea manifestărilor hematologice-în 2 luni, ameliorarea funcţiei renale-în 10-16
săptămâni.
NEFRITA LUPICA
TRATAMENT f.dificil; va fi adaptat formei clinice şi histopatologice, cf. biopsiei
renale;severitatea bolii renale discordantă cu sumarul de urină;
• Obiective=remisiunea clinica si serologica (normalizarea anti-DNA C3 si C4)
• -prednison 1-2 mg/kg/zi in 2-3 doze urmat de scadere treptata in decurs de 4-6 luni,
incepand la 4-6 sapt dupa obtinerea remisiunii serologice;
• Pulse-terapie cu metilprednisolon;
• -forme mai severe de nefrita: cls III OMS si cls IV OMS ciclofosfamida iv 6 luni:500-
1000mg/m²/luna apoi la 3 luni timp de 18-36 luni pare sa reduca riscul de disfunctie
renala progresiva
• -azatioprina in doza unica zilnica de 1,5-2 mg/kg poate fi folosita pt a reduce doza de
cortizon in nefrita lupica cls I si II
 • -micofenolat mofetil pare mai eficient ca ciclofosfamida in inducerea remisiunii; acidul
micofenolic, inhibitor al inozin-monofosfat dehidrogenazei, blochează proliferarea Lf B şi
T şi formarea de autoAc; pare eficient în formele agresive de nefrită lupică cu creatinină
> 3mg/dl; s-au obţinut remisiuni în 77% cazuri;; .
• Imunoglobuline iv ? Plasmafereza; Ac monoclonali (rituximab?)
Se impune monitorizarea pe termen lung a pacientului, practic pe toată durata vieţii, pt.
diagnosticarea eventualelor recidive, recăderi sau efecte adverse la distanta ale acestor terapii
agresive.

EVOLUTIE. PROGNOSTIC
• LES boală gravă, potenţial fatală;
• Evoluţie în puseuri, alternând cu remisiuni; boala copilului NU se caracterizează prin
remisiuni de lungă durată;
• Evoluţie imprevizibilă, mai gravă ca la adult;
• Prognostic ameliorat; > 90% supravieţuire > 5 ani, ca urmare a schemelor terapeutice
agresive;
• Deces: infecţii, nefrită, boală SNC, hemoragie pulmonară, infarct miocardic.
• Terapia imunosupresiva agresiva a imbunatatit mult prognosticul LES la copil
• Supravietuire renala fara dializa la 80% cazuri la 10 ani de la dg de nefrita lupica
• Nefrita lupica cls IV (difuz proliferativa) are cel mai mare risc de progresie spre IRC
terminala
• Efectele adverse ale terapiei imunosupresoare cronice si riscul recurentei bolii raman pe
viata
• Riscuri ale corticoterapiei: osteoporoza, obezitate, HTA, DZ
• Riscuri de malignitate/infertilitate la o doza de ciclofosfamida cumulata > 20g.