LUPUSUL ERITEMATOS SISTEMIC

Dr. RUXANDRA VIDLESCU

LES

Lupusul eritematos sistemic (LES) este o boala autoimuna sistemica ce afecteaza unul sau mai multe aparate, caracterizata prin evolutie in pusee succesive si prezenta Ac antinucleari (AAN); cu evolutie potential fatala

Evolutie mai severa (acuta) la copil

LES la copil 20% cazurile totale Etiologie necunoscuta; considerata o tulburare a reglarii imune, genetic favorizata

Factori declansatori (medicamente, expunere la soare)

LES

Prevalenta bolii este de 15-50 cazuri la 100.000 locuitori, cu neta predominanta feminina , raportul F/B variind intre 4/1 si 9/1 ; la varsta tanara (in general intre 15-45 ani) In SUA prevalenta 1/2000 in populatia generala (posibil 1/500 1000 datorita dificultatilor de diagnostic in LES) Un studiu francez efectuat in zona Parisului apreciaza incidenta LES la copil la 0,4/100.000 la fete si 0,1/100.000 la baieti. In tara ?

PATOGENIE

LES = BOALA AUTOIMUNA (prezenta autoanticorpilor, a complexelor imune circulante, scaderea complementului seric, depunerea de imunoglobuline si complement de-a lungul MB glomerulare)

AUTOANTICORPII AAN (antinucleari) prezenti la TOTI bolnavii cu LES; nu produc afectare celulara directa, ci intra in componenta CI; imunofluorescenta Ac antiADN (IF cu contur) relativ specifici in LES Anti ADN simplu catenari Anti ADN dublu catenari FOARTE SPECIFICI Anti ADN Ac antiDNP (IF omogena) !! Factorul LE Ac antiRNP (IF punctata)

PATOGENIE

Ac antieritrocitari testul Coombs Ac antitrombocitari Ac anti factor VIII Ac antiglobulina Ac antifosfolipidici in asociere cu fenomene trombotice Ac anticoagulanti (15-30%, cresc TC) Ac anticardiolipinici (prezenta lor legata de reactii fals pozitive VDRL)

Celula LE = leucocit PMN cu o incluziune specifica (corpusculul hematoxilinic) Corpusculul hematoxilinic = masa omogena de material nuclear alterat formata in urma reactiei factorului LE (Ac antiDNP) cu nuclei celulari izolati

HISTOPATOLOGIE

Leziunile caracteristice bolii Corpusculi hematoxilinici in zonele inflamate Fibinoidul substanta amorfa, acelulara in peretele vaselor si tesuturilor afectate SPLINA leziuni in foaie de ceapa care realizeaza fibroza perivasculara concentrica CORD endocardita verucoasa Libmann-Sachs cu vegetatii abacteriene la nivelul endocardului valvular si a cordajelor tendinoase CUTANAT- depozite imune (complement, properdina, imunoglobuline) la nivelul jonctiunii dermoepidermice a leziunilor cutanate, dar si in pielea indemna SISTEM NERVOS depozite similare (complement, properdina, imunoglobuline) la nivelul plexurilor coroide

NEFROPATIA LUPICA

Afectarea renala este comuna in LES, reprezentand totodata un important factor de predictie al evolutiei nefavorabile a lupusului. Prevalenta nefropatiei lupice variaza intre 31-65% (in diverse studii internationale).
!! Se considera ca pana la 90% pacientii cu LES prezinta afectare renala

Evaluarea materialului bioptic (obtinut prin punctie biopsie renala) prin microscopie optica, imunofluorescenta si microscopie electronica, a permis clasificarea nefropatiei lupice de catre Organizatia Mondiala a Sanatatii in 6 clase

Tipul afectarii renale

Modificari histologice

Prezentare clinico-biologica Fara anomalii -25% - fara anomalii; - proteinurie minima pasagera si/sau hematurie; - scaderea C3; - 30% - ac. antiADNdc

Prognostic

I. Normal II. Nefrita lupica mezangiala

Normal Hipertrofie mezangiala; Depozite imune mezangiale

Excelent Bun

III. Nefrita lupica proliferativ focala

Proliferare mezangiala, endoteliala; Depozite de complexe imune de-a lungul capilarelor, cu ingustarea lumenului; Afectati <50% din glomeruli.

- proteinurie blanda Moderat (<1g/24h) si hematurie; - 20% - sd. nefrotic; - 80% - C3 scazut si titru crescut de Ac. anti-ADNdc.

Tipul afectarii renale

Modificari histologice

Prezentare clinicobiologica

Prognostic

IV. Glomerulonefrita difuza proliferativa

>50% din glomeruli afectati; Depozite imune subendoteliale; Semilune; Corpi hematoxilinici.

- proteinurie moderata/importanta; - hematurie cu cilindri hematici; - Insuficienta renala moderata/severa; - HTA; - 100% - C3 scazut si titru crescut de ac. antiADNdc.
-66%

Prost

V. Glomerulonefrita membranoasa

Depozite imune granulare subepiteliale

- proteinurie de rang nefrotic; - Hematurie microscopica; -HTA; - C3 si ac. anti-ADN normali.

Moderat

VI. Scleroza glomerulara

Scleroza glomerulara focal segmentala si globala; Semilune fibroase si scleroza vasculara

Insuficienta renala severa

Prost

CLINICA

DEBUT: acut / insidios

Modificarea starii generale, anorexie, scadere ponderala, febra 80% pseudoinfectios

MANIFESTARI ARTICULARE cele mai frecvente

Intensitate variabila (artrita franca artralgii) Afecteaza orice articulatie, cu predilectie articulatiile interfalangiene ale mainilor Rar deformari definitive

MANIFESTARI CUTANATE - polimorfe, afecteaza

cu predilectie superioara a corpului; fotosensibilitate Eritem simplu eritem in fluture Lupus discoid (rar la copil) Fenomene Raynaud, purpura, eritem polimorf

CLINICA

CLINICA manifestari sistemice

Poliserozite sugestive pentru boala

Pleurezie 30-35% pacienti, uni/bilaterala Pericardita (in general forme usoare) Pleurezie lupica Pneumonie lupica (posibil infectie secundara) Fibroza interstitiala pulmonara Pericardita, miocardita, endocardita

Afectare pulmonara 50 % pacienti

Afectare cardiaca

Hepatomegalie 30% pacienti Splenomegalie 15% pacienti Afectare digestiva 50% pacienti

Greturi, anorexie, varsaturi, dureri abdominale

CLINICA manifestari sistemice

Afectare renala mai grava si mai frecventa la copil

Edeme /HTA /sdr nefritic / sdr nefrotic Necesita biopsie pentru incadrare in clasa

Afectare nervoasa

Convulsii, AVC, nevrita periferica Tulburari psihice

Afectare oculara

Edem periorbitar, conjunctivite recurente, cheratoconjunctivite Modificari retiniene cu exsudate si hemoragii

Necroza aseptica de cap femural Amenoree primara/secundara

CLINICA manifestari sistemice

SINDROM ANTIFOSFOLIPIDIC se descriu

forme secundare (asociate BAI) si primitive Biologic : ac antifosfolipidici Clinic : tromboze vasculare (in special venoase profunde, embolii pulmonare, avorturi repetate)

LES LA NOUNASCUT

nounascutii proveniti din mame cu LES ; se datoreaza pasajului transplacentar al anticorpilor materni rash cutanat discoid (cateva luni) manifestari cardiace (BAV complet, fibroelastoza, infarct miocardic) anemie, leucopenie, trombocitopenie tranzitorii manifestarile dispar in cateva saptamani poate fi necesar pacingul pentru BAV

PARACLINIC biologic

Hemograma Pancitopenie imuna Trombocitopenia posibila la debut Reactanti de faza acuta in general pozitivi Disproteinemie marcata, caracteristica bolii Hipoalbuminemie cu hiperglobulinemie policlonala (hiper 2); SN : hipo, scaderea transferinei serice Imunologie Celula LE, AAN (screening; specific Ac anti ADNdc) FR, VDRL fals pozitiv Complement seric scazut Crioglobuline Test Coombs pozitiv (Ac antieritrocitari) Examen sumar de urina hematurie, proteinurie, leucociturie, cilindrurie

DIAGNOSTIC

EXTREM DE DIFICIL IN CONDITIILE EXISTENTEI UNUI TABLOU CLINIC VARIAT

CRITERII DE DIAGNOSTIC (ACR)

4/11 pozitive diagnostic LES

Criteriu Rash malar Lupus discoid Fotosensibilitate Ulceratii orale Artrita Serozita

Definitie
Eritem facial fix, plat sau in relief pe suprafetele malare, respectand santul nazolabial Placi eritematoase cu cruste cheratozice aderente, cu astuparea foliculilor; uneori atrofie cicatriceala. Rash cutanat dupa expunere la soare Ulceratii orale sau nazofaringiene nedureroase Artrita neeroziva, afectand doua sau mai multe articulatii periferice, caracterizata prin durere, tumefactie si exsudat a)Pleurita b)Pericardita afirmata pe EKG sau frecatura pericardica sau evidentierea lichidului pericardic a)Proteinurie persistenta >0,5 g/zi b)Cilindri hematici/granulosi/micsti a)Convulsii fara cauze cunoscute b)Psihoza fara cauze cunoscute a) b) a) b) Anemie hemolitica, cu reticulocitoza Leucopenie <4000/mm Celule LE prezente Titru anormal de Ac anti-ADNdc c)Limfopenie <1500/mm d)Trombocitopenie <100.000/mm c) Ac anti-Sm d) VDRL fals pozitiv

Afectare renala Afectare neurologica Afectare hematologica Anomalii imunologice Anticorpi antinucleari

a)Titruri anormale de AAN la imunofluorescenta

EVOLUTIE, PROGNOSTIC

LES boala grava, neregulata, imprevizibila; potential fatala

Deces IRC, afectare nervoasa, IC ireversibila terapeutic, IMA Infectii/neoplazii la copii tratati lungi perioade cu cortizon sau imunosupresoare

Evolutie in puseuri, alternand cu perioade de acalmie Mai grava la copil decat la adult

PROGNOSTIC

Mai bun decat in trecut; 90% supravietuire la 5 ani dependent de afectarea renala

TRATAMENT principii

Individualizarea tratamentului functie de fiecare pacient Evitarea factorilor precipitanti ai acutizarilor LES Depistarea precoce a acutizarilor si tratamentul prompt al acestora Reducerea la minim a complicatiilor tratamentului Recunoasterea si tratamentul adecvat al complicatiilor Preocuparea pentru asigurarea cresterii si dezvoltarii psihosociale

TRATAMENT medicamente utilizate

AINS - in formele usoare/medii, mono/politerapie Aspirina, naproxen, tolmentin, indometacin Ibuprofen risc de meningita aseptica!! CORTICOTERAPIE Prednison po / doza unica matinala pulsuri de Metilprednisolon (nefrita lupica) ANTIMALARICE in forme usoare (rash, artralgii) hidroxicloroquina IMUNOSUPRESOARE Ciclofosfamida, azatioprina, metotrexat, ciclosporina Micofenolat mofetil (inhibitor al inozin-monofosfat dehidrogenazei; blocant al proliferarii LfB) utilizat cu succes in tratamentul nefritei lupice IGIV trombocitopenia severa, AHAI PLASMAFEREZA cazuri severe

TRATAMENT

Forme clinice usoare/medii

AINS in monoterapie AINS asociat cu antimalarice

Forme clinice severe/grave

Corticoterapie po/iv eventual asociata cu imunosupresoare

Manifestari SNC/convulsii

Corticoterapie asociata medicatiei specifice

Sdr antifosfolipidic

Tratament anticoagulant (heparina cu GM mica)

PRINCIPII DE TRATAMENT IN NEFROPATIA LUPICA

Tipul afectarii renale
I. Normal II. Nefrita lupica mezangiala III. Nefrita lupica proliferativ focala IV. Glomerulonefrita difuza proliferativa

TRATAMENT

OBSERVATII

Prognostic

nu necesita terapie imunosupresiva specifica. Eventual corticoterapie nu necesita tratament daca nu este insotita de proteinurie si sediment urinar patologic - controversata dpdv terapie initiala - alternativa micofenolat mofetil

Excelent

Bun

Puls-terapie cu Metilprednisolon 10-30mg/kg/zi i.v. timp de 3 zile, urmat de Ciclofosfamida 600mg/m2 i.v. in ziua a 4-a. Terapia de intretinere Prednison 1-2mg/kg/zi, timp de 4 saptamani. Metilprednisolon 10-30mg/kg/zi i.v. x 3 zile, urmat de terapie de intretinere cu Prednison. - in asociere cu ciclofosfamida / ciclosporina

Moderat Prost

V. Glomerulonefrita membranoasa

Alternativa micofenolat

Moderat

VI. Scleroza glomerulara

Prost

In loc de concluzii