PSORIAZIS

PSORIAZIS
Definitie:
► boala inflamatorie mostenita, cronica, multifactoriala si
complexa avand exacerbari acute sau evolutie stationara
► morfologie variata a leziunilor
► leziuni eritematoscuamoase (derm, epiderm)
► poate afecta unghiile, articulatiile
► exista forme atipice
► “presiune eruptiva” – culminarea factorilor de exacerbare,
perpetuare si remitere
 PSORIAZIS
Epidemiologie:
► 2-3% in lume ! (doar forme medii-severe, incidenta reala
este mult mai mare 5-10%)
► factori geografici:
 Feroe (2,8-3%), Suedia (2,3%), SUA (2,2%), America
de Sud (0,97%)
 Tropice, Ecuator – incidenta mica
► varsta:
 22,8 ani (20-30 ani si 50-60 ani)
 la copii 8,1 ani;
 debut in copilarie -> evolutie mai grava
 PSORIAZIS
Predispozitie si mostenire:
► exista un element familial – 3 teorii:
 boala monogenica (determinata de o gena dominanta)
 transmitere recesiva (model dominant – in unele familii)
 transmitere multifactoriala (factori genetici si de mediu)
► sustinere:
 incidenta crescuta la rude
 incidenta crescuta la copiii celor afectati
 concordanta mare la gemenii monozigoti, cand unul
este afectat
 dezechilibrul unor antigene majore HLA
 PSORIAZIS
Predispozitie si mostenire:

► gena PSORS1 (6p21) in vecinatatea MHC/HLA

► asociere foarte mare psoriazis – Ag HLA-Cw6 (marker
genetic al genei ce determina susceptibilitatea la psoriazis);
asocierile cu B13, B17 par sa fie datorate unor dezechilibre
de legatura cu Ag Cw6

 pso. tip I (debut precoce) – Cw6 – mare aparitie

familiala
 pso. tip II (debut tardiv) – lipsa asociere cu Cw6

 gene legate de IL12/IL23

 PSORIAZIS
Predispozitie si mostenire:
► asocieri frecvente cu psoriazis: B13, B17, Bw16, B37, DR7
 debut precoce, suprafata mare, raspuns slab la
tratament – B17
 pso. gutat – Cw6, B17
 pso. pustulos – NU B13, B17, B16
 pso. eritrodermic – B13, B17 (NU pso inversat)
 pso + artrita – B13, B17, B28, B38; artrita severa –
DR4, artrita usoara – A3, B7
 artrita reumatoida – DR4, B40
 artrita periferica – B38
 spondilita – B27, Cw1
 PSORIAZIS
Stadii de dezvoltare:

► psoriazis genotipic sau latent – diateza sau dispozitia (in

prezent nu se poate pune acest diagnostic)
► psoriazis geno-fenotipic sau subclinic:
 fara manifestari clinice
 cresterea sintezei ADN epidermic
 hiperregenerare epidermica
 glicoliza epidermica crescuta
 modificari ale lipidelor
 nr. crescut de mastocite si macrofage in derm
► psoriazis fenotipic sau manifest – psoriazis manifest clinic
 PSORIAZIS VULGAR
Patogeneza: provocare exo/endo
psoriazis genotipic psoriazis fenotipic
•reducerea duratei ciclului celular de la 311 la 36h (in stratul bazal)
•dublarea populatiei celulelor proliferative
•cresterea fract. de crestere de la 60% la 100%
•in pielea aparent sanatoasa – alterare a proliferarii epid. (>2X)
•vol. epididermic in lez. de pso. – de 4-6 ori normalul
•tulburari in diferentierea celulara: hiperkeratoza + parakeratoza
•capilare toruoase, permeabilitate capilara crescuta
•modificari inflamatorii – macrofage, limfocite, PMN, mastocite, NU
plasmocite/eozinofile
•fenomene imunologice
 PSORIAZIS VULGAR
Membrana keratinocitelor:
•receptori pentru citokine: crescuti
•anomalii in transducerea semnalului
•defecte in str. membranei
•prezenta Ag:
•afectare calitativa a desmozomilor
•lipsa jonctiunilor “gap”
•cresterea jonctiunilor “tight”
•rata mai mare de glicozilare a glicoconj. membranari

•anvelopa keratinocitelor in psoriazis difera de cea normala (loricrina si

glicoproteina de 40kDa scad, involucrina creste)

•receptorii:
•rec. beta2 adrenergici scazuti
•rec. pentru EGF crescuti (alfa TGF, FGF)
•fosfolipaza C crescuta -> IP3 -> eliberare de Ca
DG -> 12 HETE, LTB4
stimulare proteinkinaza C
PSORIAZIS - Patogenie
PSORIAZIS - Patogenie
PSORIAZIS - Patogenie
PSORIAZIS - Patogenie
PSORIAZIS - Patogenie
 PSORIAZIS
Factori trigger:
► exogeni: fen Koebner (10-14 zile) – necesita afectare epidermica si
dermica
 factori fizici
 factori chimici
 dermatoze inflamatorii cu implicare epidermica
► endogeni
 infectii
 stres
 consum de alcool
 locuri anatomice
 medicamente
 sarcina
 dieta
 hipocalcemie
 virusuri - HIV
 PSORIAZIS
► Psoriazisul era considerat o boala cu localizare strict cutanata
=> doar implicatii estetice

► Recent, tot mai multe studii demonstreaza afectarea sistemica a

pacientilor cu psoriazis (in special prin mecanism inflamator)

► Comorbititati asociate psoriazisului:

 Boli cardiovasculare: ateroscleroza precoce si accelerata => BCI, IMA, AVC
 Afectare metabolica: obezitate, sindrom metabolic (sindromul “X” metabolic), diabet
zaharat
 Boli inflamatorii intestinale (Crohn)
 Afectare articulara: artropatia psoriazica
 Afectare oculara: boli inflamatorii ale camerei anterioare (uveite, irite, iridociclite)
 Afectare neuropsihica: depresii, depresie majora, psihoze
 PSORIAZIS
COMORBIDITATI MULTIPLE
Efecte psihologice:
• Depresie reactiva
Inflamaţie oculara • Abuz de alcool
Uveita / episclerita • Stigmatizare

Psoriazis artropatic
 Sindrom dismetabolic:
•Dislipidemie
• Rezistenta la insulina
7–30% • Obezitate
• Artrite periferice  Mortalitate cardio
• Spondilita / sacroileita
• Dactilita / tenosinovita
vasculara crescuta
• Entezita
• Osteita / periostita

Boala Crohn 9.6–11%

Afectare Colita ulcerativa 5.7%
unghiala
 PSORIAZIS
Clinic:
► variatii mari de marime, configurare, localizare a leziunilor
► leziuni eritemato-scuamoase
► fen. Spermantet picaturi de roua= picaturi de sange
auspitz
► fen. Auspitz
► leziuni acute, subacute, cronice
► morfologie clinica:
 psoriazis gutat
 folicular (papulos)
 numular
 geografic
 eritrodermic
 girat
 serpiginos
PSORIAZIS VULGAR
PSORIAZIS VULGAR
PSORIAZIS GUTAT
 PSORIAZIS
Clinic:
► localizare:
 scalp (sebopsoriazis)
 inversat (+ Candida)
 retroauricular
 penis (papuloza bowenoida, eritroplazie Queyrat, Zoon, Candida)
 sacrat (inveterat, verucos)
 palmo-plantar
 palmo-plantar (sifilide, LP, b. Reiter, eczema, micoza)

► unghii:
 matrice (suprafata modificata, depresiuni striate, ondulare
neregulata -> onicodistrofie psoriazica)
 psoriazis pat unghial – “pata de ulei” = onicoliza distala
 psoriazis pat unghial + paronichie psoriazica -> psoriazis artropatic
SEBO-PSORIAZIS
PSORIAZIS VULGAR
PSORIAZIS VULGAR
PSORIAZIS INVERSAT
PSORIAZIS INVERSAT
PSORIAZIS UNGHIAL
PSORIAZIS UNGHIAL
 PSORIAZIS
Clinic:
► mucoase:
 buze – doar in psoriazis pustulos generalizat
► topografie preferata
► semne de vindecare
 hiperpigmentare temporara sau leucodermie psoriazica
► psoriazis si boli interne
 guta, diabet, sdr. de malabsorbtie, hiperlipoproteinemie
► simptome
 prurit (dupa stres, antralina, PUVA, plici)
 PSORIAZIS
Histopatologic:
► epiderm:
 acantoza (4-5 ori mai
mare)
 papilomatoza
 disparitia stratului
granulos suprapapilar
 hiperkeratoza+
 parakeratoza
 microabcese Munro

► derm papilar
 papile alungite
 infiltrat inflamator
perivascular (limfocite,
histiocite, PMN)
 capilare toruoase
 PSORIAZIS
Forme speciale:
► psoriazis eritrodermic:
 spontan, saruri de aur, raspuns izomorfic la UV sau tratament topic
 clinic: manifestari severe unghiale, adenopatie, prurit
 complicatii: pierderi de apa, proteine, caldura
 +/- asociere cu celule Sezary
► psoriazis pustulos
 modificari inflamatorii severe, pustule amicrobiene
 diagnostic diferential: candida, stafilococ
 Psoriazis pustulos generalizat (von Zumbusch) – palmo-plantar,
mucoasa orala, tract respirator superior, mucoasa genitala, semne
generale, activare – infectii, hormoni, droguri; complicatii sistemice
 Psoriazis vulgar cu pustule
 Psoriazis pustulos palmo-plantar (Barber-Konigsbeck) – cronic,
focar infectios, tutun
 Acrodermatitis continua Hallopeau
 PSORIAZIS
Forme speciale:
► psoriazis artropatic
 mai ales la articulatiile distale
 in 60% din cazuri precedat de leziuni cutanate
 FR negativ (80%), spondilita – HLA B27 prezent
 rara la copii
Tipuri:
 artropatie psoriazica distala – 30%, asimetrie, putine articulatii
(interfalangiene), modificari inflamatorii periarticulare, modificari
unghiale (80%)
 artropatie psoriazica mutilanta – multe articulatii mici, sacroiliace si
spinale, modificari distructive periferice, osteoliza, eroziuni osoase
-> deformari, retractii; dupa psoriazis pustulos, eritrodermic,
extensiv, rezistent
 poliartrita psoriazica – asemanatoare PCE (mai putin pronuntata),
asociere sacroiliaca, anemie, VSH crescut, noduli reumatoizi
Spondilita ankilozanta – apare la cei cu psoriazis vulgar + psoriazis
artropatic
 PSORIAZIS - Tratament
Profilaxie:

► dieta, infectii streptococice, obezitate, diabet

► Boala cronica ce afecteaza marcat calitatea vietii =>

tratamentul trebuie sa atinga atat aspectele clinice cat si
cele psihosociale ale bolii => EDUCAREA PACIENTULUI

► Psoriazisul poate afecta perceptia de sine => se pot

declansa sau exacerba afectiuni psihice (ex. depresia) =>
uneori este utila psihoterapia si/sau medicatia psihotropa
PSORIAZIS – Tratament local
 Keratolitic: acid salicilic 3% in petrolatum (trunchi,
extremitati), acid salicilic in ulei de masline 5-10% (cap)
 Tratament antipsoriazic: antralina, gudron, corticoizi
► Antralina (Unna 1916) – inhiba sinteza de ADN, incorp. uridinei in ARN,
protejare de oxidare prin acid salicilic; se asociaza cu acid salicilic in
petrolatum, acid salicilic in pasta de zinc, bai de gudron si UV,
corticosteroizi
► Gudron – 2-5-10% in petrolatum sau detergent carbonic; r.
Goeckerman, r. Ingram
► Tretinoin, Climatoterapie, Rx

 Fototerapia: efect imunomodulator (deprima LTh)

► UVB narrow band (311nm)
► UVB (290 to 320 nm)
► UVA, UVA1, PUVA (psoralen + UVA 320-400nm) - eficienta mare, dar
risc crescut de neoplazii cutanate
 Laser excimer (308nm)
PSORIAZIS – Tratament sisitemic
Tratament sistemic:

 corticoterapie
 citostatic – MTX, AZT, H.u, ciclosporina A
 retinoizi
 calcipotriol – 1,25 di-OH-colecalciferol
 sedative, dieta, antibiotice, antiinflamatorii, ACTH,
somatostatin
 hipertermie
PSORIAZIS – Tratament sisitemic
► METOTREXAT:
 raport foarte bun cost/eficienta, insa mai putin eficient decat
terapiile biologice
 se administreaza intermitent, in doze scazute (15mg/saptamana)
 se poate administra pe perioade mai lungi
 in combinatie cu acidul folic (5mg/sapt., in zilele fara MTX) pentru
a preintampina unele efecte adverse (stomatita, anemie, etc)
 reactii adverse rare dar potential severe: hepatotoxicitate, afectere
pulmonara (fibroza)
 se evita utilizarea de medicamente ce interfera cu metabolismul
folatului: antibiotice “sulfa“ (Biseptol)
PSORIAZIS – Tratament biologic
► Medicația biologică este special concepută să imite
molecule umane și să acționeze specific pentru a corecta
un dezechilibru în corp.

► Primul biologic folosit: INSULINA

► Anti-TNF: Etanercept (Enbrel), Infliximab

(Remicade), Adalimumab (Humira)
► Anti-Il 12/23: Ustekinumab (Stelara)
► Anti-Il 17A: Secukinumab (Cosentyx)

+ biosimilare
 PSORIAZIS – Tratament biologic
► Etanercept – proteină de fuziune; leagă TNF liber și legat;

► Infliximab – himeric (1/4 șoarece+3/4 uman); singurul cu

adm. i.v; reacții alergice mai frecvente;
PSORIAZIS – Tratament biologic
► Adalimumab – ac monoclonal Ig G1 complet uman ;

► Ustekinumab – ac monoclonal complet uman împotriva IL-12

și IL-23;
PSORIAZIS – Tratament biologic

► Cele mai comune RA: infecții bacteriene și virale

► TBC, în mod surprinzător, este puțin întâlnită = screening

eficace (IDR-PPD, quantiferon, Rx pulmonar, consult
pneumologie)

► Reacții la locul de injectare (pt. cele cu adm s.c): eritem, edem,

prurit, durere
PSORIAZIS – Tratament biologic
► Risc crescut (teoretic) de a dezvolta neoplasme

► Reacții datorită adm. pev (Infliximab) – ușoare, severe

(anafilaxie)

► Infecții mycobacteriene și Salmonella (teoretic) – Etanercept

► Imunizările trebuie efectuate înaintea începerii tratamentului

► Screening minuțios pt HVB și HVC

 PSORIAZIS – Tratament
► In evaluare:
 Apremilast
• inhibitor al PDE4 (fosfodiesterazai 4) astfel inhiband o multitudine de
citokine implicate in patogeneza bolii
• scump (cost apropiat de cel al terapiilor biologice)
• eficienta raportata mai scazuta decat ciclosporina, blocantele TNF si
ustekinumab
 Tofacitinib
• inhibitor al kinaxei Janus (JAK)
• aprobat pentru tratamentul artritei reumatoide, a demonstrat o
eficienta comparabila cu etanercept in tratamentul psoriazisului mediu-
sever
• administrare orala, efect instalat relativ rapid, in general bine tolerat
• reactii adverse: hipercolesterolemie, cresterea CPK
 LICHEN
Definitie:

► boala papuloasa cutanata subacuta sau progresiva cronica

► tipica histopatologic si clinic
► boala inflamatorie
► prurit, mucoase, fen. izomorfic Koebner
► frecv. (1% din consult. de dermatologie)
► susceptibilitate genetica la LP – HLA A3, B3, B5, DR1
► 20-60 ani (60% din pacienti)
 LICHEN
Etiopatogenie:

► viral: eruptie simetrica, asociere cu hepatita virala,

“lichenom”
► neurologic: asociere cu siringomielia, nevrita periferica,
paralizie bulbara
► psihogenic: stres, trauma psihica, vindecare spontana cand
este scos din mediu
► medicamente: antimalarice, Au, HIN, As
► fenomen autoimun: asociere cu ciroza biliara primitiva,
morfee, LE, reactie grefa contra gazda
 LICHEN
Clinic:
► papula: 1-3 mm, poligonala, margine neta, ridicata,
suprafata plana, lucioasa
► prin coalescenta -> focare mari cu diverse configuratii
► culoare rosu inflamator -> rosu violaceu -> brun
(hiperpigmentare secundara)
► striatii Wickham – caracteristice (datorita hipergranulozei
circumscrise)
► LP exantematic:
 subacut, lez. confluente, simetric
 localizari: pe supraf. flexoare, parti laterale gat, fese, sacru, reg.
ano-genitala, penis; NU – scalp, fata, palmo-plantar
 generalizare -> eritrodermie secundara
LICHEN PLAN EXANTEMATIC
 LICHEN
Clinic:
► Mucoase:
 25-70% - oral, genital, anal
 in cavitatea bucala:
► forme erozive -> carcinom spinocelular
► NU papule
► striatii Wickham -> arborizatii albicioase
► limba – focare striate, atrofii ale papilelor
► LP eroziv – dureros
► diagn. dif: LE, alergii de contact, ulcere de decubit de la proteze
dentare, lues
LICHEN PLAN ORAL
LICHEN PLAN LINGUAL
LICHEN PLAN EROZIV
 LICHEN
Clinic:
► Mucoase:
 25-70% - oral, genital, anal
 genital:
►LP inelar (gland, scrot)
►diagn. dif: b. Bowen, papuloza bowenoida,
eritroplazia Queyrat, candidoza, lues
 anal:
►striatii albicioase, arborizatii
►cauza de prurit rebel la tratament
►diagn. dif: candidoza, hemoroizi etc
LICHEN PLAN GENITAL
LICHEN PLAN INELAR
LICHEN PLAN
ANAL
 LICHEN
Clinic:
► LP folicular:
 decalvanrt al pielii capului
 sdr. Graham-Little-Lassueur
► Unghii
 10%
 striatii logitudinale
 onicodistrofie
 cu puncte mici deprimate
 keratoza subunghiala
 onicoatrofie completa
LICHEN PLAN PLANOPILAR
LICHEN PLAN UNGHIAL
 LICHEN
Tipuri de leziuni:
► LP focal:
 leziuni localizate; mucoase-rar
► LP inelar
► LP linear
 zosteriform, segmentat
 diagn. dif: pso linear, NEVIL, lichen striat
► LP folicular
 LP legat de foliculul pilosebaceu -> NU afectare mucoasa
 leziuni acuminate (papule rosii cu hiperkeratoza acuminata) -> rugoase
 dezvoltare gradata a pigmentarii
 localizare: plici, trunchi sup, gat, coapse, reg. sacrata
 diagn. dif: l. scroful., l. tricofitic, l. sifilitic, pso. lichenoid, pit. rubra pilar,
keratoza pilara, Darier, LE
 l. folicular scalp -> scuame aderente -> alopecie cicatriciala (LP folicular
decalvant)
 sdr. Graham-Little-Lassueur – LP trunchi+scalp+onicodistrofie
LICHEN PLAN
LICHEN PLAN
LICHEN PLAN
LICHEN FOLICULAR
 LICHEN
Clinic:
► LP hipertrofic:
 papulo-noduli multipli + hiperkeratoza veruciforma de culoare rosie-bruna
pe suprafete de extensie, insuf. venoasa, cicatrici
 diagn. dif: l. simplex cronic, ecz. lichenoida, l. amiloid
► LP nodular
 noduli cu suprafata ingrosata sau keratozica
► LP atrofic
 extremitati inf, papula -> placi atrofice albe -> lichen scleroatrofic
► LP bulos
 LP -> transf. in bule (LP pemfigoid), cazuri de papule coexistand cu bule
 in forme severe doar bule (prin degenerare de lichefiere a celulelor bazale)
 modif. buloase primare apar pe mucoase -> eroziuni dureroase
 coexist cu p. vulgar si p. bulos a LP
 LP bulos – asociere cu tumori sistemice
 diagn. dif: mal. buloase, amiloidoza buloasa
LICHEN PLAN BULOS
LICHEN HIPERTROFIC
 LICHEN
Clinic:
► LP eroziv:
 pe plante dat. r. buloase -> eroziuni si ulceratii
 foarte dureroase
 nu au tendinta de vindecare
 asoc. cu lez. de pseudopelada scalp
 LP ulceros - necesita grefe cutanate
► LP actinic:
 copii, tineri – reg. tropicale
 lez. inelare
 evol. subacuta
 vindecare spontana
 provocat de soare (?)
► LP palmo-plantar:
 focare papuloK. sau papulonod. compacte, galbui
 seamana cu calozitatile, au halou inflamator
 diagn. dif: pso., calus, veruci, poroK. Mibelli, lues 2, ecz. hiperK. fisurativa,
tinea de tip hiperK
LICHEN PLAN
EROZIV
LICHEN PALMO-PLANTAR
 LICHEN
Simptomatologie:
► prurit intens

Efect izomorfic Koebner

HP:
► epiderm
 hiperortokeratoza cu insule de parakeratoza
 hipergranuloza -> str. Wickham
 acantoza
 degenerare hidropica in stratul bazal (form. ocaz.
de bule)
 corpi hialini coloizi (Civatte)
 melanina eliberata din stratul bazal -> preluata
de macrofagele dermice -> hiperpigmentare
► derm
 papile dermice subtiate, ingustate
 infiltrat limfohistiocitar in banda
 LICHEN
Evolutie:
► acut, subacut: 6-12 luni
► l. oral – ani
► l. hipertrofic – cronic
► LP folicular scalp – alopecie cicatriciala

Prognostic bun

Diagn. dif:

 lues secundar, psoriazis gutat, eczema foliculara, l. scrofulosorum,

l. sifil, l. tricof, l. amiloid (papule keratozice inconjurate de
pigment), exantem postmedicamentos
 mucoase: leucoplazie, leuco. paroasa (HIV +), lues secundar, LE
 LICHEN
Tratament:

 general: corticoizi potenta medie-mare (monoterapie), antimalarice,

sedative, antihist., HIN, fototerapie (UVB, PUVA)

 imunomodulatoare: Griseofulvina, LMWH (Clexane)

 lichen cutanat: afectiune autolimitata => accent pe accelerarea

vindecarii si controlul pruritului

 boala diseminata: corticoizi + terapie sistemica/fototerapie

 leziuni hipertrofice: CS intralezional

 lichen scleroatrofic: trat. agresiv, uneori necesara circumcizia