Psoriazis se defineste:

boala inflamatorie mostenita, cronica, multifactoriala si complexa avand

exacerbari acute sau evolutie stationara cu morfologie variata a
leziunilorleziuni eritematoscuamoase (derm, epiderm) ce poate afecta unghiile,
articulatiile; exista forme atipice fenomenul este cunoscut ca presiune eruptiva
culminarea factorilor de exacerbare, perpetuare si remitere.

Predispozitie si mostenire:

gena PSORS1 (6p21) in vecinatatea MHC/HLA

asociere foarte mare psoriazis Ag HLA-Cw6 (marker genetic al genei ce

determina susceptibilitatea la psoriazis); asocierile cu B13, B17 par sa fie
datorate unor dezechilibre de legatura cu Ag Cw6

pso. tip I (debut precoce) Cw6 mare aparitie familiala

pso. tip II (debut tardiv) lipsa asociere cu Cw6

gene legate de IL12/IL23

Psoriazis vulgar patogenie psoriazis genotipic ====psoriazis fenotipic cu:

reducerea duratei ciclului celular de la 311 la 36h (in stratul bazal)

dublarea populatiei celulelor proliferative

cresterea fract. de crestere de la 60% la 100%

in pielea aparent sanatoasa alterare a proliferarii epid. (>2X)

vol. epididermic in lez. de pso. de 4-6 ori normalul

tulburari in diferentierea celulara: hiperkeratoza + parakeratoza

capilare toruoase, permeabilitate capilara crescuta

modificari inflamatorii macrofage, limfocite, PMN, mastocite, NU

plasmocite/eozinofile

fenomene imunologice

Membrana keratinocitelor:

receptori pentru citokine: crescuti ,anomalii in transducerea semnalului

defecte in str. Membranei,prezenta Ag:,afectare calitativa a desmozomilor
lipsa jonctiunilor gap,cresterea jonctiunilor tight,rata mai mare de
glicozilare a glicoconj. Membranari, anvelopa keratinocitelor in psoriazis difera
de cea normala (loricrina si glicoproteina de 40kDa scad, involucrina creste)
receptorii: rec. beta2 adrenergici scazuti, rec. pentru EGF crescuti (alfa TGF, FGF),
fosfolipaza C crescuta -> IP3 -> eliberare de Ca cu DG -> 12 HETE, LTB4 si
stimulare proteinkinaza C

Factori trigger:

exogeni: fen Koebner (10-14 zile) necesita afectare epidermica si dermica

factori fizici, factori chimici ,dermatoze inflamatorii cu implicare
epidermica

endogeni:infectii, stres, consum de alcool,locuri

anatomice,medicamente,sarcina,dieta, hipocalcemie, virusuri HIV

CLINIC: variatii mari de marime, configurare, localizare a leziunilor

leziuni eritemato-scuamoase

fen. spermantet

fen. Auspitz

leziuni acute, subacute, cronice

morfologie clinica: psoriazis gutat, folicular (papulos), numular,geografic,

eritrodermic, girat,serpiginos

localizare:

scalp (sebopsoriazis)

inversat (+ Candida)

retroauricular

penis (papuloza bowenoida, eritroplazie Queyrat, Zoon, Candida)

sacrat (inveterat, verucos)

palmo-plantar

palmo-plantar (sifilide, LP, b. Reiter, eczema, micoza)

unghii: matrice (suprafata modificata, depresiuni striate, ondulare neregulata
-> onicodistrofie psoriazica), psoriazis pat unghial pata de ulei = onicoliza
distala, psoriazis pat unghial + paronichie psoriazica -> psoriazis artropatic.

Histopatologic:

epiderm: acantoza (4-5 ori mai mare), papilomatoza, disparitia stratului

granulos suprapapilar, hiperkeratoza+,parakeratoza, microabcese Munro
derm papilar, papile alungite, infiltrat inflamator perivascular (limfocite,
histiocite, PMN, capilare toruoas

Forme speciale:

psoriazis eritrodermic:

spontan, saruri de aur, raspuns izomorfic la UV sau tratament topic

clinic: manifestari severe unghiale, adenopatie, prurit

complicatii: pierderi de apa, proteine, caldura

+/- asociere cu celule Sezary

psoriazis pustulos

modificari inflamatorii severe, pustule amicrobiene

diagnostic diferential: candida, stafilococ

Psoriazis pustulos generalizat (von Zumbusch) palmo-plantar,

mucoasa orala, tract respirator superior, mucoasa genitala, semne
generale, activare infectii, hormoni, droguri; complicatii sistemice

Psoriazis vulgar cu pustule

Psoriazis pustulos palmo-plantar (Barber-Konigsbeck) cronic, focar

infectios, tutun

Acrodermatitis continua Hallopeau

psoriazis artropatic

mai ales la articulatiile distale

in 60% din cazuri precedat de leziuni cutanate

FR negativ (80%), spondilita HLA B27 prezent

 rara la copii

Tipuri:

artropatie psoriazica distala 30%, asimetrie, putine articulatii

(interfalangiene), modificari inflamatorii periarticulare, modificari
unghiale (80%)

artropatie psoriazica mutilanta multe articulatii mici, sacroiliace si

spinale, modificari distructive periferice, osteoliza, eroziuni osoase ->
deformari, retractii; dupa psoriazis pustulos, eritrodermic, extensiv,
rezistent

poliartrita psoriazica asemanatoare PCE (mai putin pronuntata),

asociere sacroiliaca, anemie, VSH crescut, noduli reumatoizi

Spondilita ankilozanta apare la cei cu psoriazis vulgar + psoriazis

artropatic

Profilaxie si tratament

dieta, infectii streptococice, obezitate, diabet

Boala cronica ce afecteaza marcat calitatea vietii => tratamentul trebuie

sa atinga atat aspectele clinice cat si cele psihosociale ale bolii =>
EDUCAREA PACIENTULUI

Psoriazisul poate afecta perceptia de sine => se pot declansa sau exacerba
afectiuni psihice (ex. depresia) => uneori este utila psihoterapia si/sau
medicatia psihotropa

TRATAMENT LOCAL :Keratolitic: acid salicilic 3% in petrolatum (trunchi,

extremitati), acid salicilic in ulei de masline 5-10% (cap)

Tratament antipsoriazic: antralina, gudron, corticoizi

Antralina (Unna 1916) inhiba sinteza de ADN, incorp. uridinei in ARN,

protejare de oxidare prin acid salicilic; se asociaza cu acid salicilic in
petrolatum, acid salicilic in pasta de zinc, bai de gudron si UV, corticosteroizi

Gudron 2-5-10% in petrolatum sau detergent carbonic; r. Goeckerman, r.

Ingram, Tretinoin, Climatoterapie, Rx, Fototerapia: efect imunomodulator
(deprima LTh)

UVB narrow band (311nm) ,UVB (290 to 320 nm) ,UVA, UVA1, PUVA (psoralen +
UVA 320-400nm) - eficienta mare, dar risc crescut de neoplazii cutanate
 Tratament sistemic : corticoterapie ,citostatic MTX, AZT, H.u,
ciclosporina A,retinoizi,calcipotriol 1,25 di-OH-colecalciferol, sedative,
dieta, antibiotice, antiinflamatorii, ACTH, somatostatin,hipertermie....

LICHEN etiopatogenie:

viral: eruptie simetrica, asociere cu hepatita virala, lichenom

neurologic: asociere cu siringomielia, nevrita periferica, paralizie bulbara

psihogenic: stres, trauma psihica, vindecare spontana cand este scos din
mediu

medicamente: antimalarice, Au, HIN, As

fenomen autoimun: asociere cu ciroza biliara primitiva, morfee, LE, reactie

grefa contra gazda

Clinic:

papula: 1-3 mm, poligonala, margine neta, ridicata, suprafata plana,

lucioasa care prin coalescenta -> focare mari cu diverse configuratii

culoare rosu inflamator -> rosu violaceu -> brun (hiperpigmentare

secundara)

striatii Wickham caracteristice (datorita hipergranulozei circumscrise)

LP exantematic: subacut, lez. confluente, simetric

localizari: pe supraf. flexoare, parti laterale gat, fese, sacru, reg.

ano-genitala, penis; NU scalp, fata, palmo-plantar

generalizare -> eritrodermie secundara

Mucoase:

25-70% - oral, genital, anal

in cavitatea bucala: forme erozive -> carcinom spinocelular

NU papule

striatii Wickham -> arborizatii albicioase

limba focare striate, atrofii ale papilelor

 LP eroziv dureros

diagn. dif: LE, alergii de contact, ulcere de decubit de la

proteze dentare, lues

genital:

LP inelar (gland, scrot)

diagn. dif: b. Bowen, papuloza bowenoida, eritroplazia

Queyrat, candidoza, lues

anal:

striatii albicioase, arborizatii

cauza de prurit rebel la tratament

diagn. dif: candidoza, hemoroizi etc

Clinic:

LP hipertrofic:

papulo-noduli multipli + hiperkeratoza veruciforma de culoare

rosie-bruna pe suprafete de extensie, insuf. venoasa, cicatrici

diagn. dif: l. simplex cronic, ecz. lichenoida, l. amiloid

LP nodular =noduli cu suprafata ingrosata sau keratozica

LP atrofic=extremitati inf, papula -> placi atrofice albe -> lichen

scleroatrofic

LP bulos =LP -> transf. in bule (LP pemfigoid), cazuri de papule coexistand
cu bule, in forme severe doar bule (prin degenerare de lichefiere a celulelor
bazale),modif. buloase primare apar pe mucoase -> eroziuni dureroase,
coexist cu p. vulgar si p. bulos a LP, LP bulos asociere cu tumori sistemice,
diagn. dif: mal. buloase, amiloidoza buloasa

LP eroziv: pe plante dat. r. buloase -> eroziuni si ulceratii,foarte dureroase.,

nu au tendinta de vindecare, asoc. cu lez. de pseudopelada scalp, LP
ulceros - necesita grefe cutanate

LP actinic:copii, tineri reg. Tropicale, lez. Inelare, evol. Subacuta,

vindecare spontana, provocat de soare (?)
 LP palmo-plantar: focare papuloK. sau papulonod. compacte, galbui

seamana cu calozitatile, au halou inflamator

diagn. dif: pso., calus, veruci, poroK. Mibelli, lues 2, ecz. hiperK.
fisurativa, tinea de tip hiperK

Prognostic bun

Diagn. dif: lues secundar, psoriazis gutat, eczema foliculara, l.

scrofulosorum, l. sifil, l. tricof, l. amiloid (papule keratozice inconjurate de
pigment), exantem postmedicamentos ,mucoase: leucoplazie, leuco.
paroasa (HIV +), lues secundar, LE

Tratament: general: corticoizi potenta medie-mare (monoterapie),

antimalarice, sedative, antihist., HIN, fototerapie (UVB, PUVA),
imunomodulatoare: Griseofulvina, LMWH (Clexane), lichen cutanat:
afectiune autolimitata => accent pe accelerarea vindecarii si controlul
pruritului

boala diseminata: corticoizi + terapie sistemica/fototerapie

leziuni hipertrofice: CS intralezional

lichen scleroatrofic: trat. agresiv, uneori necesara circumcizia.

SIFILIS PRIMAR

prima faza 3-4 zile pata mica rosie/papula, fara induratie, fara
adenopatie

perioada de stare 8-12 zile eroziune rotund-ovalara, contur regulat 1-2

cm, suprafata neteda, curata, culoare rosie, serozitate clara, nedureroasa;
BAZA INDURATA ff caracteristic! (induratia persista 2-3 luni
diagnostic retrospectiv)

localizare genitala sau extragenitala

LIMFADENOPATIE

apare la 7-8 zile de la constituirea sancrului

insoteste constant sancrul, unilaterala, poliganglionara (closca cu pui),

neinflamatorie (elastici, mobili, nedurerosi), spontan rezolutiva
 Complicatii femei: edem dur al labiilor mari

barbati: fimoza ,parafimoza ,suprainfectie cu germeni banali

,elefantiazis

Diagnostic pozitiv suspiciune clinica ,identif. Tp ,reactii serologice

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL: herpes simplex,eritem fix post-medicamentos,

ulcere post-traumatice, ancru moale,limfogranulomatoza venerian, boala
Behet, carcinom spinocelular

SIFILIS SECUNDAR : la 3-6 sapt de la aparitia sancrului

leziunea primara poate persista sau poate fi vindecata

adenopatia persista

septicemie treponemica eruptie generalizata simetrica (orofacial,

anogenital, palmoplantar)

lez. cutaneo-mucoase generalizate superficiale si rezolutive vindecare

fara cicatrici

Manifestari clinice

Sifilide cutanate

Sifilide mucoase

Afectarea fanerelor

Manifestari sistemice

Implicare muco-cutanata

eruptii neveziculoase, nepruriginoase, extinse, simetrice, polimorfe

netratat rash-ul persista sapt-luni

rash-ul se poate intensifica dupa inceperea tratamentului

SIFILIDE MACULOASE (Rozeola sifilitica)

cea mai precoce eruptie la 9-10 sapt dupa infectie

macule rotund-ovalare (2-10 mm) simetrice, monomorfe, dupa linii de

piele, nescuamoase, nepruriginoase, culoare roz palida precum floarea de
piersic (pe pielea inchisa lez. sunt mai deschise la culoare)
 localizare: trunchi, radacina mb., de obicei respecta fata si gatul

poate persista 1-2 luni

dispare f. repede dupa trat.

Diagn. dif: rujeola ,rubeola ,febra tifoida

Mo inf. pit. rozat ,eruptii postmedic. ,pit versicolor

SIFILIDE PAPULOASE

manif. cele mai frecvente

apar la 4-12 luni de la debutul bolii, uneori coexistand cu rozeola

Clinic: rosii-aramii, emisferice, 3-10 mm, indurate, nepruriginoase,

nedureroase, acoperite de scuame fine ce se detaseaza central (guleras
scuamos Biett)

localizare: generalizat sau fata, frunte, scalp, palmo-plantar, zona

genitala

evolueaza in pusee succesive, coexista el. de varste diferite

Diagn. dif: lichen plan, pit. lichenoides, pit. rozat, pso gutat, sarcom
Kaposi, eritem polimorf

TIPURI DE PAPULOASE :lenticulare: papuloase seboreice (coroana Venerei),

papulo-hipertrofice, papulo-erozive

foliculare (mai frecvente la alcoolici, debilitati)

psoriaziforme

inelare (pe obraji, mai frecvente la negri)

corimbiforme (papula mare central, inconjurata de papule satelite)

pustuloase (acneiforme, impetigoide, ectimatoase, miliare)

Evolutie

lez. maculoase se vindeca fara urme

lez. papuloase pot lasa macule hiper/hipo pigmentate

lez. pustuloase -> necroza -> cicatrici

 colierul lui Venus (depigmentare laterala a gatului)

anetodermie secundara

SIFILIS LATENT :latent precoce (<1 an)

Latent tardiv (> 1 an)

De latenta nedeterminata

latenta poate dura toata viata, poate fi intrerupta de recaderi si semne

specifice SII sau poate trece in SIII

recurenta apare frecvent in perioada latenta precoce

pe masura ce trece timpul, recurentele sunt mai rare, lez. mai putin
simptomatice, cu mai putine Tp, mai putin simetrice

Tipuri: rozeola recurenta (sifilide maculoase)

lez. inelare ce inconjura vechile lez. (in centru a aparut deja

imunitatea)

lez. corimbiforme (papula/nodul central cu sateliti)

lichen sifilitic lez. foliculare

lez. nodulare mai mari care pot ulcera

la niv org. ex. semne meningeene recurente

SIFILIS TERTIAR -SIFILIDE NODULARE I TUBERCULOASE

Papule/noduli rosii-aramii, fermi cu tendinta la grupare si involutie

centrala pe masura aparitiei de noi leziuni in periferie

Nodulii pot ulcera

Localizare: zone de extensie ale bratelor, torace, fata

GOME

Noduli roz-roii, unilateral, elastici, apoi fluctueni pentru c se

acumuleaz esut necrotic

Dup evacuarea necrozei ramn ulceraii tanate acoperite de un

depozit aderent cenuiu-glbui
NEUROSIFILIS

asimptomatic

meningean:meningit acut sifilitic,meningovascular,cerebral,

forma spinal

parenchimatos parez general,tabes dorsalis, tabopareza (mixt),

atrofie optica

gome: cerebrale spinale

SIFILIS CONGENITAL DEFINITIE

sifilis cauzat de transferul Tp de la mama la fat in timpul sarcinii

(transplacentar)

PATOGENEZA

unele ipoteze susin c infectarea apare dup luna 4 (tratarea gravidei n

primele 4 luni garanteaz c ftul nu va fi afectat)

alte ipoteze susin c infecia apare i nainte de luna 4, dar c ftul nu

poate dezvolta un rspuns inflamator (modif. inflam. reactive minime) sau
c exist un deficit al unor substane biochimice necesare T.pallidum care
ar explica alterrile minime produse de infecia n primul trimestru

SCprecoce CLINIC

Erupie buloas palmo-plantar (Pemfigus sifilitic palmo-plantar)

Sifilide maculoase

Sifilide papuloase

Leziuni fisurate peribucale vindecate cu cicatrice liniare (linii Parrot)

Funiculita necrotizant (inflam. cordon ombilical i colorat n rou, alb, i

albastru)

condiloma lata

coriza luetic de obicei, primul semn al bolii (spt. 2-3 de via),secreie

nazal purulent/sangvinolent contagioas

lez. Osoase =osteocondrita oaselor lungi, craniotabes, osteocondrita

diafizoepifizara, osteoperiostita sifilitica, osteita si osteomielita sifilitica
 alte organe afectate ficat, splin, rinichi, plmni, ochi, SNC, afectare
hematologic, etc

SCtardiv CLINIC =sifilide tuberculoase, gome

lez. osoase i articulare orice os (mai frecv osul i cartilaj nazal),

osteoperiostita i osteomielita gomoas, hidroartroza

ochi=keratita interstiial, iridociclit, corioretinit pigmentar, nevrit

optic

tulburari auditive =ureche mijl. i intern

manif. neuropsihice =pareza juvenil

lez. testiculare =orhita gomoasa si sclerogomoasa

cicatrici sau deformri

sunt diagnostice pt sifilisul congenital dac se asociaz cu teste serologice

pozitive:

nas in a,bose frontale i parietale, maxilar scurt, palat nalt arcuat,

scapule scafoide, cicatrici bucale, sechele oculare, auditive, sdr. adiposo-
genital, gigantism, nanism, infantilism, distrofii pariale (mai ales
dentare) , anomalii structurale, anomalii de volum, anomalii de
form,triada Hutchinson, keratita interstiial,dini Hutchinson,surditate
nervoas

TRATAMENT

PENICILINE reaparitia semnelor sifilitice dupa tratament pot fi datorate:

recurentelor (rar)

reinfectiei (frecvent)

Penicilina G parenterala tratament de electie

forma cristalina apoasa iv

procainpenicilina apoasa im

benzatinpenicilina G im

SIFILIS PRECOCE (primar, secundar, latent precoce)

 Benzatinpenicilina G 2,4 mil. UI DU

copii benzatinpenicilina G 50000 UI/Kgc im

testare obligatorie la penicilina

alternative (alergie la penicilina)

Doxiciclina 100 mgX2/zi, 2 sapt.

Tetraciclina 500 mgX4/zi, 2 sapt.

Eritromicina 500 mgX4/zi, 2 sapt.

urmarire clinica si serologica la 6 si 12 luni

SIFILIS LATENT

precoce idem

tardiv (>1 an) 3 doze cu evaluare pt sifilis tertiar, LCR sau

modificari oculare, evidenta sifilis activ tertiar, inf. HIV, esec
tratament, titru netreponemic > 1/32, copii inj. sapt de
benzatinpenicilina G 50000 UI/kgc, alternativ idem, dar 30 zile

SIFILIS TARDIV (GOME SI SIFILIS CV)

benzatinpenicilina G 2,4 mil. ui im 1,8,14

NEUROSIFILIS

penicilina G cristalina apoasa 18-24 mil.ui/zi 10-14 zile

alternativa: procainpenicilina 2-4 mil. ui/zi im + probenecid 500 X

2/zi 10-14 zile

la cei alergici la penicilina desensibilizare

SIFILIS IN SARCINA penicilina G

SIFILIS CONGENITAL PRECOCE

penicilina G apoasa 100-150000 ui/kgc, 10 zile

procainpenicilina 50000 ui/kgc , 10 zile

SIFILIS CONGENITAL TARDIV idem sifilis tardiv

SIFILIS HIV penicilina