Am examinat pacientul XY in varsta de 23 de ani, din mediul urban, de profesie muncitor, care s-a

prezentat in serviciul nostru pentru durere pulsatila, spontana, in regiunea submandibulara dreapta,
ce iradiaza in hemimandibula dreapra, insotita de tumefactia regiunii submandibulare, trismus,
tulburari de masticatie, fonatie, stare generala alterata, cu febra, astenie, halena fetida, sialoree.
(motivele prezentarii)

Antecedente heredo-colaterale: fara semnificatie in sfera OMF.

Antecedente personale fiziologice: eruptia dentara concordant.

Antecedente personale patologice: ulcer gastric operat.

Conditii de viata si de munca: corespunzatoare, fumeaza 10 tigari/zi, consuma alcool ocazional.

Istoricul bolii actuale: boala actual a debutat in mod brusc in urma cu 2 saptamani afirmativ, prin
aparitia durerilor cu caracter de parodontita apicala acuta la nivelul dintelui 4.8, dureri pulsatile,
continue, spontane, care se accentueaza la masticatie, la atingerea dintelui cu limba, neinfluentata
de stimuli termici, chimici, cu caracter lancinant, predominant diurn. Simptomatologia dureroasa se
atenueaza odata cu aparitia unei tumefactii in regiunea planseului bucal drept, posterior, in dreptul
dintelui 4.8, insotindu-se de tulburari functionale: trismus, tulburari de masticatie, deglutitie, de
autointretinere, fonatie. Pacientul si-a autoadministrat tratament antibiotic cu Ampicilina 2 g/zi, dar
datorita acestor simptome se prezinta in serviciul nostrum pentru diagnostic si tratament de
specialitate.

Examen clinic general: nu sunt prezente afectiuni patologice; starea generala alterata, septic, cu
febra, frisoane, curbatura.

Examen clinic loco-regional:

Facies oval, asimetric, prin prezenta unei tumefactii submandibulare drepte, care se extinde mascand
relieful marginii bazilare a mandibulei, cu tegumente destinse, lucioase, calde, extreme de dureroasa
la palpare. Palparea de-a lungul ramului orizontal al mandibulei, pe fata externa, releva fluctuenta
(impastarea).

Etajele fetei sunt proportionale. Profil drept. In rest tegumentele de aspect si coloratie normale.
Santurile faciale sunt corespunzatoare varstei, fantele palpebrale si labial sunt simetrice.

Contururi osoase intregre, puncte de emergent trigeminala si sinusale nedureroase spontan sau la
presiune. Lant ganglionar cervico-facial nepalpabil.

La palparea ATM miscarile mandibulare sunt simetrice, nedeviate, nu se percep cracmente, crepitatii,
frecaturi sau salturi articulare.

ENDOORAL: deschiderea gurii limitata prin trismus. Mucoasa labial, jugala, fund de sant vestibular
superior si inferior de aspect si coloratie normale.

Fren labial superior si inferior normal inserat.

Mucoasa gingivala superioara si inferioara congestionata, usor edem, retractii gingivale moderate,
generalizate. Papilele Stenon de aspect si dimensiune normal, saliva normal calitativ, cantitativ.

1
87654321 1234XX78
8XXX4321 1 2 3 4 X X 7 (8)
Leziuni carioase multiple tratate necorespunzator.

Retractii gingivale multiple, depozite de tartru la nivelul grupului frontal inferior, depozite de tartru
reduse la nivelul restului dintilor.

Examenul ocluziei statice: releva prezenta relatiilor ocluzale normale la nivelul grupului frontal si
cheia Angle canina. Nu pot fi appreciate relatiile la nivelul molarilor I datorita absentei lor.

Examenul ocluziei in dinamica: Nu exista contacte premature la miscarea de inchidere. In miscarea de

propulsive nu apar interferente. Conducere de grup in lateralitate.

Edentatie laterala maxilara neprotezata (clasa III).

Edentatie latero-laterala mandibulara neprotezata (clasa III/1), de etiologie carioasa, afectand

functiile de masticatie si de autocuratire.

Creste alveolare in forma ovoidala, de latime si inaltime normale, bolta palatina de adancime medie,
fara torus palatin. Absenta torusurilor mandibular.

Mucoasa lingual acoperita de depozite albicioase, aderente, localizate preponderant pe 2/3

posterioare a fetei dorsale a limbii.

Mucoasa planseului bucal si a pilierului amigdalian anterior sunt congestionate si edematiate. La

palpare pe fata interna a mandibulei se constata durere, ingrosarea fetei interne a mandibulei, loja
submandibulara este plina. Daca e in reces – fluctuenta este pe fata interna a mandibulei in regiunea
4.7 – 4.8. Portiunea anterioara a planseului este libera, supla.

Igiena bucala este deficitare. Halena fetida, hipersalivatie.

Diagnostic clinic prezumptiv: abces submandibular drept cu punct de plecare 4.8.

Explorari complementare pentru diagnostic:

- Rx OPT – releva starea dintilor, integritatea dintilor, afectarea structurilor dentare, suportul
osos, factorul causal. Releva osteita periapicala in dreptul dintelui 4.8 – radiotransparenta
difuza cu intreruperea laminei dura;
- Rx retroalveolar – pentru examinarea in detaliu a structurilor dentare;
- CT, RMN;
- Examenul microbiologic al secretiei purulente, cu antibiograma in vederea instituirii
tratamentului antibiotic correct;
- Punctia exploratory releva prezenta sau nu a secretiei purulente;
- Scintigrafia pentru aprecierea afectarii structurii osoase si diagnosticul diferential cu alte
afectiuni;
- IDR la tuberculina;
- RBW;
- Examene de laborator – releva capacitatea de aparare a organismului;
- Secretie faringiana, examen cardiologic, Rx pulmonar, teste alergice.

2
Diagnostic diferential:

- Adenita supurata – semne functionale de intensitate moderata, cu debut nodular, absenta

deperiostarii osului;
- Submaxilita litiazica supurata – prezenta in antecedente a colicilor legate de alimentatie, la
presiunea pe glanda se scurge puroi;
- Abcesul perimandubular extern: localizat in jurul marginii bazilare a mandibulei;
- Abcesul de loja sublinguala: planseul este impastat in regiunea sa anterioara, mucoasa
edematiata in “creasta de cocos”;
- Abcesul de loja submentoniera: tumefactia anterioara, semne endoorale reduse;
- Flegmonul planseului bucal: intereseaza loja sublinguala, submentoniera, stare generala mult
alterata, duritate lemnoasa la palpare;
- Actiomicoza: placard si fistule caracteristice;
- Adenopatii luetice, TBC: lipsa semnelor inflamatorii, examenele serologice stabilesc
diagnosticul;
- Osteomielita acuta;
- Formatiuni tumorale infectate;
- Chist sebaceu;
- Furuncul;
- Chisturi benigne ale partilor moi;
- Chist infectat, osteita, periostita, goma luetica, adenite metastatice, angioame,
limfangioame, lipoame, ranula.

Diagnostic anatomoclinic: abces submandibular drept cu punct de plecare 4.8.

Diagnostic etiopatogenetic: gangrene complicate a dintelui 4.8.

Diagnosticul fiziopatologic: afectiunea determina afectarea functiilor: fizionomica, masticatorie, de

deglutitie, fonatie, autointretinere.

Diagnostic evolutiv: abces in faza de stare (supurat).

Diagnostic secundare: nu exista afectiuni patologice secundare.

Diagnostic final:

a. Chirurgical: abces submandibular drept cu punct de plecare 4.8.

b. Odonto-parodontal:
- Leziuni carioase multiple tratate necorespunzator;
- Parodontita marginala cronica superficial 3.4 – 4.4;
c. De edentatie:
- Edentatie lateral maxilara neprotezata, clasa III Kenedy;
- Edentatie latero-laterala mandibulara neprotezata, clasa III Kenedy, de etiologie carioasa,
afectand functia masticatorie si de autointretinere;
d. Ortodontic: nu necesita tratament ortodontic;
e. Al afectiunilor generale: nu este cazul.

3
Evolutia spontana a afectiunii: netratata afectiunea ar evolua invadand lojile vecine cu care
comunica: sublinguala, submentoniera, latero-faringiana, pterigomandibulara, maseterina.

In caz de aparare generala deficitara poate evolua spre flegmon al plaseului, stare septic, soc toxic,
tromboza de sinus cavernos.

Poate fistuliza la tegumente sau mucoase, prin deschiderea spontana a abcesului.

Poate evolua spre osteomielita.

Modalitati de rezolvare: incizie, drenaj pe cale exo/endoorala, in anestezie generala sau anestezie
loco-regionala; se poate asocia drenaj endodontic si se asociaza obligatoriu tratament antibiotic
empiric cu spectru larg sau conform antibiogramei. Dupa drenarea abcesului se suprima factorul
causal.

Stabilirea momentului operator: urgent imediata.

Pregatiri preoperatorii:

- Examene complementare: Rx thoracic, examen cardiologic, EKG.

- Pregatire psihologica: se explica pacientului necesitatea interventiei chirurgicale ca unica
solutie terapeutica. Se obtine acordul informat al pacientului in vederea interventiei
chirurgicale;
- Se realizeaza lavajul cavitatii bucale cu solutii antiseptic, tratamentul odontal, parodontal;
- Tratament medicamentos preoperator:
 Se instituie tratament antibiotic conform antibiogramei sau antibiotice cu spectru larg;
 Tratament sedative in colaborare cu medicul anestezist (premedicatie);

Interventia chirurgicala:

- Anestezie loco-regionala potentate, infiltratii anestezice in straturi;

- Incizie, drenaj pe cale exo-orala;
- Daca abcesul evolueaza in reces se face incizie endo-orala, cu acces dificil datorita
trismusului; se pot face infiltratii cu xilina in muschiul maseter si muschiul pterigoidian intern
prin incizura sigmoida;
- Incizia in dreptul bombarii maxime pentru a nu intersecta nervul si artera lingual;
- Drenajul se realizeaza cu o lama de cauciuc.

Accidente intraoperatorii:

- Hemoragie – artera faciala;

- Lezarea nervului facial;
- Lezarea nervului lingual;
- Lezarea arterei sublinguale;
- Lezarea ganglionilor submandibulari, insamantarea ganglionilor.

Complicatii:

- Pareza/paralizie a ramului marginal al mandibulei al nervului facial;

4
 - Anestezie, disestezie, parestezie la nivelul nervului lingual;
- Fistule salivale;
- Infectarea glandei submandibulare.

Conduit postoperatorie:

- Tratament antibiotic, antialgic, antiinflamator;

- se suprima factorul cauzal;
- examen microbiologic al secretiei purulente, daca nu s-a efectuat anterior;
- lavaje largi pe tuburile de dren de 3-5 ori pe zi;
- pansamente – prisnite;
- regim alimentar lichid, semilichid;
- vaccinoterapie nespecifica;
- tratament cu vitamine;
- radioterapie, laser.

Prognostic: favorabil, daca se intervine chirurgical; tulburarile functionale se remit rapid.

Recomandari:

- menajarea zonei operate;

- vitaminoterapie;
- exercitii de deschidere a gurii – mecanoterapie;
- controale postoperatorii repetate.