CAIET DE LUCRĂRI PRACTICE ÎN

ORL

1
 RINOLOGIA

Péter Ujváry; Sever Pop

(Actualizare capitol Rinologia, Caiet de lucrări practice în ORL,Cluj-Napoca 2005)

1. ANAMNEZA
Are ca scop identificarea principalelor sindroame rinologice și întocmirea unei imaginiia stării generale a
pacientului (comorbidități, tratamente, alergii). Totodată oferă informații contextuale utile înghidarea
examenului local rinologic.
Principalele sindroame rinologice sunt:

1. Sindromul de obstrucție nazalăeste caracterizat prin respirație nazală dificilă, intermitentă sau
persistentă. Poate să fie unilateral sau bilateral (duce la respirație orală). De cele mai multe ori se
manifestă concomintent cu alte sindroame rinologice. Anamneza în acest sens trebuie să răspunda
cel puțin la debut, frecvența, gravitate, ultimul episod și manifestări curente.

2. Sindromul secretor, se manifestă sub două forme, hipo sau hipersecreție de mucus. Astfel vom
vorbi despre sindrom hiposecretor nazal sau hipersecretor nazal.
 Hiposecreția are ca și consecință uscarea mucoasei nazale cu formarea de cruste,
sângerări repetare, hiposmie sau chiar senzația paradoxală de obstrucție nazală. Cauzele
pot fi primare/secundare/locale/generale:infecție cronică (entiate clasica Klebsiella
Ozenae), patologie endocrină, autoimună (Sjogren) sau factori de mediu, chirurgie
endoscopică endonazală extensivă (empty nose syndrome), stare post iradiere, boli
granulomatoase (Tuberculoză, Sifilis, Granulomatoza cu poliangeită).
 Hipersecreția,manifestată clinic prin rinoree îmbracă mai multe aspecte și ne poate
orienta asupra etiologiei:apoasă (vârstnici, rinita alergica), seroasă (rinite acute virale),
mucoasă (rinite cronice), mucopurulentă (rinosinuzita acută bacteriană, tumori, corpi
străini nazali), sangvinolentă (tumori).
 O entitate separată din punct de vedere clinic este rinolicvoreea, exteriorizarea de LCR
prin fosele nazale. Cauze: posttraumatic, stare post FESS (chirurgie endoscopică
endonazala funcțională), idiopatic. Diagnostic: imagistic/endoscopic prin evidențierea
breșei în rinobază (rar), determinarea β trace proteinei sau β 2 transferinei (recomandat)
din proba obținută.

3. Sindromul senzitiv sau sindromul algic nazal se manifestă prin

durere/hiperestezie/hipoestezie/anestezie/presiune la nivelul piramidei nazale, endonazal sau la
nivelul sinusurilor paranazale.
Durerea sinogenă în cadrul sinuzitelor nu generează senzație de durere propriu-zisă ci
doar o senzație de presiune de intensitate variabilă care poate atinge pragul dureros în cazul unui
empiem sinusal. Astfel, în cazul sinuzitelor, presiunea va fi resimțită la nivelul proiecțiilor faciale
ale sinusurilor paranazale dacă vorbim de sinusurile anterioare ale feței sau la nivelul bazei
craniului și occipital în afectări ale sinusurilor posterioare. Durerea poate să iradieze orbitar,
retroorbitar, occipital, vertex sau la nivelul arcadelor dentare.
Hiperestezia mucoasei nazale este resimțită de obicei în cursul inflamaţiilor acute,
pacienţii acuză senzaţii neplăcute, chiar dureroase, la inspirul aerului rece.
Hipoestezia şi anestezia mucoasei nazale induc pacienţilor o senzaţie falsă de obstrucţie
nazală, chiar dacă fosele nazale sunt permeabile. Sunt caracteristice rinitelor atrofice, iar datorită
anesteziei, nu mai este perceput pasajul aerului inspirat la nivelul foselor nazale, rezultând o falsă
senzaţie de obstrucţie.

2
 Având în vedere aria mare de dispersie și caracterul nespecific în majoritatea cazurilor,
trebuie să avem în vedere principalele entități care pot genera durere craniofacială și să
diferențiem de nevralgiile primare (trigeminală, glosofaringiană, nasociliară, supraorbitală, Sluder
sau de contact, Sindromul Tolosa-Hunt) și de durerea de tip migrenos/cluster/tensiune.

4. Sindromul senzorialse referă la tulburările de olfacție care pot fi de tip cantitativ sau calitativ.
 Cele cantitative includ hiposmia și anosmia. Cauzele sunt multiple și includ cele locale și
sistemice. Printre cele mai frecvente exemple se numără cele alergice, postvirale, din
rinosinuzita cronică, deviația septală, tabagismul cronic, radioterapie, diabetul zaharat.
Hiposmia sau anosmia pot să fie și primul semn alunor boli neurologie cum ar fi boala
Parkinson, scleroza multiplă, boala Alzheimer.
 Cele calitative includ parosmia și cacosmia. Parosmia se caracterizează prin perceperea
denaturată a unui miros. Cauze: posttraumatic, după infecții bacteriene endonazale,
viroze respiratorii, expunere la agenți chimici volatili, fumul de tutun, postiradiere etc.
Cacosmia constă în perceperea unui miros neplăcut, dezagreabil. Îmbracă două forme,
subiectivă, cea de halucinaţie olfactivă, în afecţiuni psihice și cea obiectivă, când mirosul
neplăcut este perceput şi de anturaj (rinita atrofică; corpi străini nazali vechi, neglijaţi,
suprainfectaţi; sinuzita odontogenă, etc.)

5. Sindromul vascularse manifestăprin anemia, hiperemia mucoasei nazale (pituitare) sau sângerare
de la nivelul foselor nazale (epistaxis)- discutat în subcapitol separat.

2. EXAMENUL OBIECTIV
(Inspecția și Palparea adaptare dupăPop S. Cap. Rinologie. În “Caiet de lucrări practice ORL”. 2005, 6-
7)
.
1. Inspecţia urmăreşte să depisteze modificări patologice atât la nivelul piramidei nazale, cât şi a
feţei în general. Pentru început se studiază mimica feţei, căutându-se eventualele elemente ale unei
paralizii faciale, se solicită pacientului să încrunte fruntea, să închidă ochii, să arate dinţii, să fluiere. Apoi
se trece la inspecţia amănunţită a întregii regiuni faciale, şi a piramidei nazale în mod special. Putem
constata modificări congenitale sau dobândite ale piramidei nazale şi ale regiunilor învecinate: nasul în şa,
nasul coroiat excesiv, nasul scoliotic, aplazia nazală, proboscis nasi, fisuri mediane ale feţei, fistule şi
chiste ale dosului nasului. De asemenea se evaluează modificările piramidei nazale apărute în cadrul unor
traumatisme (plăgi tegumentare, deviaţii posttraumatice ale piramidei), infecţii, inflamaţii, tumori benigne
sau maligne. O pondere importantă este reprezentată de afecţiunile dermatologice. Foarte importantă este
şi inspecţia regiunii orbitare, şi a globilor oculari, sediul frecvent al unor complicaţii apărute în cadrul
evoluţiei unor afecţiuni infecţioase şi tumorale rinosinusale.

2. Palparea se execută cu delicateţe. În traumatisme ale feţei se caută semnele de fractură ale piramidei
nazale: durere în punct fix, mobilitate anormală, crepitaţii osoase, emfizem subcutanat. Obligatoriu
trebuie palpate şi regiunile adiacente, rebordul orbitar, arcada zigomatică, regiunea frontală pentru a
depista eventuale leziuni traumatice asociate. Formaţiunile tumorale benigne, maligne, chistele de
asemenea se palpează pentru a aprecia consistenţa formaţiunii, mobilitatea, sensibilitatea.
La pacienţii la care se suspicionează o sinuzită acută se va testa sensibilitatea dureroasă a proiecţiei
superficiale la nivelul feţei a sinusurilor paranazale anterioare. Fiecare sinus are puncte palpatorii de
elecţie, trigger points, unde sensibilitatea dureroasă este maximă. Astfel, în cazul sinusului frontal sunt
descrise două puncte dureroase: punctul supraorbitar, care corespunde incizurii supraorbitare, localizată la
nivelul unirii treimii interne cu cele două treimi externe ale rebordului orbitar superior, la acest nivel
trecând pachetul vasculonervos supraorbitar; al doilea punct este localizat la nivelul unghiului
superointern al orbitei, şi corespunde fosetei trochleare. Sensibilitatea celulelor etmoidale anterioare se

3
caută în unghiul intern al orbitei. Sinusul maxilar prezintă la rândul său două puncte de proiecţie: primul
dintre ele este punctul infraorbitar, corespunde emergenţei pachetului vasculonervos infraorbitar, şi este
localizat la aproximativ 0,5 cm sub mijlocul rebordului orbitar inferior, iar al doilea punct este reprezentat
de fosa canină, depresiune care se percepe la palpare la nivelul peretelui anterior maxilar, imediat lateral
şi înapoia bosei canine, proeminenţă determinată de rădăcina caninului. Palparea acestor puncte sinusale
se efectuează simetric de o parte şi de cealaltă, şi alternativ, nu concomitent pe ambele părţi.
Se recomandă ca tot în cadrul palpării, să se testeze şi sensibilitatea cutanată a feţei, regiune inervată
senzitiv de către nervul trigemen. Pacientul este cu ochii închişi, iar examinatorul plimbă pe tegumentul
fiecărei hemifeţe o bucată de vată efilată, rugând pacientul să compare senzaţiile între puncte simetrice
dreapta-stânga. Hipoestezia, sau anestezia tegumentară apar în afectarea nervului trigemen pe tot
parcursul său, în afecţiuni neurologice sau ORL (tumori sinusale, tumori de rinofaringe cu extensie
endocraniană, tumori de unghi pontocerebelos). Foarte utilă este şi testarea reflexului cornean.

3. Examenul endocavitar
După inspecție și palpare se poate trece la examenul endocavitar.
Primul pas este examinarea vestibulului nazal (narinoscopia). Vestibulul nazal este porțiunea cea mai
anterioară și inferioară a nasului prin care fosele nazale propriu-zise comunică cu exteriorul. Lateral sunt
mărginite de cartilajele alare iar medial de columela. Sunt căptușite cu tegument și conțin glande sebacee
și fire de păr (vibrize). Comunică cu fosele nazale prin limen nasi, zona de tranziție între tegument și
mucoasa nazală. Începând de la limen nasi, spre cavitatea nazală propriu-zisă se formează o zonă de
maximă rezitențăpentru pasajul aerului, denumită regiunea valvei nazale, zona de importanță clinică
pentru patologia nazală obstructivă.
Pentru a efectua examinarea, în primul rând, este nevoie de o sursă de lumină, reprezentată de o
lampă frontală sau o oglindă frontală care să direcționeze fascicolul luminos de laun bec aflat în dreapta
pacientului (din perspectiva examinatorului) către segmentul anatomic examinat. Pacientul şi medicul
examinator sunt aşezaţi pe scaune faţă în faţă. Mâna stângă se poziționează pe fruntea pacientului (4
degete, policele ramâne liber), fixând capul. Cu policele se ridică vârful nasului pentru a vizualiza
vestibulul.În timpul doi se va mișca vârful nasului în stânga și în dreapta pentru a expune porțiunea
antero-inferioară a septului nazal. Prin această examinare în mod patologic se pot evidenţia stenoze
dobândite de obicei posttraumatic, corpi străini, traumatisme locale, infecţii, inflamaţii cutanate
(vestibulită, furuncul al vestibulului nazal), tumori, deviații anterioare de sept nazal, îngustări de valva
nazală, sursa de epistaxis (dacă provine din pata vasculară).

Rinoscopia anterioară (adaptare după “Pop S.

Cap. Rinologie. În “Caiet de lucrări practice
ORL”. 2005,8) se efectuează cu ajutorul speculului
nazal Hartmann (Fig.1) și mereu după
narinoscopie, având în vedere că lamele speculului
vor ocupa vestibulul nazal în momentul
examinării.Pacientul şi medicul examinator sunt
aşezaţi pe scaune faţă în faţă. Odată lumina corect
centrată la nivelul orificiilor narinare, se va lua
speculul nazal în mâna dreaptă, în timp ce mâna
stângă se va aplica pe fruntea celui examinat
(Fig.2). Speculul va fi introdus închis în orificiul
narinar, după care se va deschide cu grijă, prin
apropierea mânerelor. În raport cu direcţia
fascicolului luminos şi implicit a privirii examinatorului, se descriu două incidenţe pentru rinoscopia
anterioară:

4
  incidenţa orizontală, când speculul nazal odată introdus ridică uşor vârful nasului, fasciculul
luminos va fi paralel cu planşeul fosei, ocazie cu care se va putea examina etajul inferior al fosei,
respectiv planşeul, porţiunea inferioară a septului şi cornetul inferior cu meatul său;
 incidenţa oblică se obţine atunci când cu ajutorul mâinii stângi, care era fixată pe Fig 1
fruntea
pacientului, se realizează extensia capului. Se vizualizează astfel etajul mijlociu al foselor nazale,
porţiunea mijlocie a septului, cornetul şi parţial meatul mijlociu. Deasupra cornetului mijlociu se
află etajul olfactiv, care însă nu se poate examina prin această metodă, deoarece marginea liberă a
cornetului mijlociu se apropie foarte mult de sept, şi nu permite vizualizarea elementelor de
deasupra sa.
În cazul prezenţei la nivelul foselor de secreţii abundente care împiedică vizualizarea elementelor
anatomice, vom solicita pacientului să îşi
sufle nasul, sau vom îndepărta secreţiile cu
ajutorul unui aspirator.
Există situaţii în care modificări patologice ale
septului, tumefieri importante ale cornetelor,
nu ne permit o examinare amănunţită a foselor
nazale. În aceste situaţii este extrem de utilă
aplicarea locală a unui vasoconstrictor: stilet
Fig 2 cu vată îmbibată în soluţii vasoconstrictoare
(efedrină1%), aplicarea unei meşe îmbibată de
asemenea în astfel de soluţii, sau pulverizare
locală cu ajutorul unui spray cu oximetazolină
sau xilometazolină, după care practicarea
rinoscopiei anterioare este mult uşurată.
În mod patologic prin rinoscopie anterioară se
pot evidenţia la nivelul foselor nazale un
calibru prea strâmt (deviaţii de sept, rinite
cronice hipertrofice), un calibru prea larg (rinite atrofice, ozena), mucoasa pituitară congestionată,
edemaţiată (rinite acute, cronice), sau anemiată, atrofică (rinite atrofice, aplicare de vasoconstrictoare),
prezenţa în lumenul foselor a secreţiilor cu diferite caractere (seroase, mucoase, mucopurulente,
sangvinolente, crustoase, etc.), originea secreţiilor, prezenţa de corpi străini, polipi, tumori.
Rinoscopia posterioarăva fi discutată în capitolul faringologie. Nu este o precedura uzuală și a fost
înlocuită cu succes de examinarea endoscopică. Chiar dacă poartă denumirea de rinoscopie, aria de
interes major este rinofaringele.

4. Examenul endoscopic
Pentru realizarea acestei examinări avem nevoie
de o sursă de lumină, un cablu cu fibre optice, la care se
ataşează tijele endoscopice cu unghiuri de deflexie
variabile: 0, 30, 70, 90 şi 120 de grade. Se poate adăuga o
cameră video precum şi un sistem digital de stocare a
imaginilor. Endoscopia și rinoscopia sunt examinări
complementare și inaintea examinării endoscopice ar
trebui efectuată o rinoscopie anterioară pentru a avea o
imagine de ansamblu asupra anatomiei și eventualelor
modificări patologice.
Premergător efectuării examenului endoscopic, se
realizează cu ajutorul unui spray anestezic cu xilocaină o
anestezie topică de bună calitate a mucoasei nazale, de
asemenea pentru uşurinţa examinării este utilă şi
administrarea unui vasoconstrictor local. Cu ajutorul

5
endoscoapelor rigide de 0 şi 30 de grade se practică un examen minuţios al detaliilor anatomice ale
pereţilor foselor nazale, punându-se în evidenţă eventualele modificări patologice. Instrumentarul
endoscopic permite examinarea unor zone inaccesibile rinoscopiei anterioare simple: meatul superior,
recesul sfenoetmoidal, orificiile de drenaj ale sinusurilor maxilar şi frontal (meatul mijlociu). Examenul
endoscopic permite şi recoltarea de probe biologice pentru culturi bacteriene sau fungice de la acest nivel,
precum şi recoltarea mult mai precisă de probe bioptice, sub control optic. Endoscopia reprezintă metoda
ideală de examinare şi a rinofaringelui. Se poate efectua transnazal, cel mai frecvent, sau transoral.
Examinarea transnazală se constituie ca o completare a examenului endoscopic al foselor, tija
endoscopică fiind trecută prin choane în rinofaringe.
Imagini endoscopice:

5. Examinările paraclinice

Fig 4A Fig 4B

Examenul radiologic convențional pierde mult teren în fața examinărilor mai complexe cum ar fi CT și
CBCT. Pentru sinusurile anterioare ale feţei sunt folosite două incidenţe: nas-frunte-placă şi nas-menton-
placă, iar pentru sinusurile posterioare se foloseşte incidenţa axială a lui Hirz. Transparenţa sinusurilor
paranazale trebuie să fie în mod normal identică cu cea a orbitei. Se vor urmări pe radiografii detaliile
anatomice osoase, prezenţa unor eventuale linii de fractură, opacifierea unuia sau mai multor sinusuri,
nivele de lichid intrasinusale, îngroşarea mucoasei (sinuzite acute şi cronice); prezenţa eroziunilor osoase
este semn de malignitate. Cel mai frecvent în practica curentă se folosețe în confirmarea fracturilor de
piramidă nazală (incidență L-L și raze ‘moi’).
Tomografia computerizată: se efectuează cu şi fără substanţă de contrast. Este extrem de utilă în
diagnosticul sinuzitelor, a complicaţiilor acestora, precum şi în evaluarea neoplasmelor foselor nazale, a
sinusurilor paranazale, a rinofaringelui, şi a extensiei acestora în regiunile adjacente. Una din principalele
limite ale acestei metode constă în evidenţierea cu dificultate a limitei dintre ţesutul tumoral, edemul
ţesuturilor moi învecinate, şi secreţiile acumulate în interiorul cavităţilor sinusale, datorită obstrucţiei
determinată de prezenţa tumorii.
Rezonanţa magnetică nucleară: este mai puţin utilă în evaluarea de detalii ale structurilor osoase, în
schimb, comparativ cu examenul CT, are o acurateţe mai mare în aprecierea limitei de demarcaţie între
ţesuturile moi. Se utilizează de cele mai multe ori complementar CT-ului în caz de invazie de orbită sau
extensie intracerebrală în patologia tumorală.
Examenul bacteriologic al secreţiilor: se pot preleva secreţiile nazale din fose, sau secreţiile obţinute
direct din sinus prin puncţie-spălătură, sau prin sinusoscopie. Se trimit pentru examen bacteriologic şi
antibiogramă. În sinuzitele cronice uneori este utilă şi însămânţare pentru anaerobi.

6
Examenul citologic: util în special pentru determinarea prezenţei în frotiul nazal a unei abundenţe de
eozinofile, bazofile, mastocite, fiecare dintre aceste celule fiind caracteristice unui anume tip de rinite.
Citologia mai relevă modificări ale celularităţii secreţiilor nazale în cadrul proceselor infecţioase
bacteriene, parazitare.
Testele alergice: sunt utile în diagnosticul rinitei alergice. Evidenţierea eozinofilelor în sânge sau în
secreţiile nazale nu este specifică pentru rinita alergică. Testele de certitudine sunt cele cutanate (scratch,
prick test), testele de provocare nazală, precum şi determinarea nivelurilor sangvine ale IgE prin metoda
RAST.
Testarea funcţiei ciliare a mucoasei nazale:se poate realiza prin plasarea de zaharină la nivelul capului
cornetului inferior, şi cronometrarea apariţiei acesteia în rinofaringe. La subiecţii normali, cam la 30 de
minute de la aplicarea zaharinei pe cornet, apare perceperea unui gust dulce. Prelungirea acestui timp este
caracteristică în disfuncţii ciliare cum ar fi sindromul Kartagener (situs inversus, bronşiectazie, sinuzite).
Biopsia: reprezintă una dintre cele mai importante examinări în vederea stabilirii diagnosticului. Ori de
câte ori se evidenţiază o formaţiune tumorală la nivelul vestibulului nazal, foselor nazale, rinofaringelui,
sinusurilor paranazale, este obligatorie recoltarea de probe bioptice, şi trimiterea acestora pentru examen
anatomopatologic. Recoltarea se realizează cu ajutorul unor pense speciale, cu cupe. Dacă formaţiunea
este vizibilă în fose, atunci prelevarea se poate face prin rinoscopie anterioară, dacă suspicionăm o tumoră
intrasinusală atunci pentru biopsie este necesară cel puţin o sinusoscopie. Prelevarea de biopsii de la
nivelul foselor, cavumului şi sinusurilor a fost mult simplificată prin apariţia endoscopiei, care oferă un
acces direct asupra formaţiunii şi posibilitatea vizualizării şi recoltării cu mare precizie şi cu minim
disconfort pentru pacient a fragmentelor de ţesut patologic.

3.MANAGEMENTUL EPISTAXISULUI
Gravitatea și etiologia epistaxisului trebuie să ghideze managementul cazului.
Evaluarea începe din momentul în care pacientul intră pe ușă și ne poate oferi indicii care să ghideze
atitudinea ulterioară.
 Pacient venit singur, acompaniat sau adus cu ambulanța (indicator de gravitate)
 Epistaxis activ, oprit spontan sau deja tamponat superficial (stabilește nivelul de urgență)
 Pacient cu batistă sau prosop la nivelul nasului (ne poate indica cantitatea de sânge
pierdut)
 Echimoze, escoriații la nivelul feței (semne unui traumatism)
 Paloare, transpirație, agitație (semne de hipovolemie, anemie, cardiopatie sau consum de
substanțe)
Consultul propriu-zis trebuie să ne răspundă la o serie de întrebări
 Când s-a produs evenimentul
 Circumstanțe
 Eveniment singular sau recidivant
 Cantitatea aproximativă de sânge pierdută
 Patologie asociată (medicație antiagregantă, anticoagulantă, HTA)
 Dacă a înghițit sau nu sânge (ex.pacienții stau cu capul pe spate și cu mâna ridicată)
 Ce măsuri s-au luat pentru a opri sângerarea
 Sursa epistaxisului (anterior,posterior, unilateral, bilateral)
În funcție de acești parametri putem evalua severitatea epistaxisului.
Epistaxis benign Epistaxis grav
Sângerare puțin abundentă care este anterioară și Sângerare abundentă anterioră sau posterioară,
unilaterală prelungită și bilaterală
Status general bun al pacientului Paloare, hipotensiune,tahicardie
Cedează de obicei la digitopresiune Nu cedează spontan sau la digitopresiune
Status general alterat
Antecedente medicale și terapie anticoagulantă

7
Tehnici de hemostază
În funcție de gravitate și localizare, metodele de hemostază diferă. În cazul unor sângerări
minore, anterioare și unilaterale se poate tenta compresiunea digitală, care se efectuează prin
comprimarea porțiunii cartilaginoase a nasulului de septul nazal. Pacientul este în poziție șezândă și cu
capul aplecat în față. Compresiunea se menține până la 10-15 de minute. Dacă sângerarea nu se oprește,
se consideră alte metode de hemostază. Mușajul precede orice manevră de hemostază și are ca scop
eliminarea cheagului de sânge care prin persistență consumă factorii de coagulare.

Tamponament anterior cu burete autoexpandabil hemostatic (Merocel, Eurocel)

Instrumente necesare:
-manuși
-sorț
-tavă renală
- comprese
-burete autoexpandabil hemostatic (atenție la mărime)
- cu sau fără specul nazal
Se practică în cazul unor epistaxisuri ușoare-moderate Fig. 5
anterioare, uni sau bilaterale. Manevra de hemostază începe
prin mușaj pentu a permeabiliza fosele nazale.
Buretele hemostatic odată desfăcut nu are voie să intre în
contact cu lichide pentru a nu își pierde din rigiditate. Odată înmuiat nu va mai putea fi introdus în fosa
nazală.
Capul pacientului trebuie menținut în poziție pentru că poate fi o manevră dureroasă. Buretele hemostatic
se introduce pe fosa nazală menținând o poziție paralelă cu septul și se înaintează spre posterior
menținând contactul cu planșeul nazal. Odată introdus, firul de siguranță trebuie fixat de nasul
pacientului.

Tamponament nazal anterior classic

Materiale și instrumente necesare
-mănuși, șorț, etc.(echipament de protecție)
-tavă renală
-comprese
-meșă subțire de tamponamant (± îmbibate în soluții hemostatice sau unguent pentru a facilita
alunecarea)
-specul nazal
-pensă în baionetă Fig. 6
Instrumentele trebuie aranjate într-o manieră logică care să urmărească pașii manevrei.
Manevra se efectueză cu speculul nazal ținut în mâna stângă cu care se lărgește vestibulul
nazal și se obține o vizualizare bună a fosei nazale care urmează a fi tamponat. Cu ajutorul pensei în
baionetă se apucă meșa la 20 cm de capăt și se introduce în cavitatea nazala, pliând dinapoi înainte, “în
acordeon” în straturi suprapuse obturând complet fosa nazală.

8
Tamponament posterior - sondă cu balonaș dublu
Materiale și instrumente necesare
-tavă renală
-comprese
-sondă cu balonaș dublu
-unguent
-seringă de 20ml cu ser fiziologic
-meșă pentru a fixa sonda

Sonda desfăcută se poate lubrifia pentru o Fig. 7

alunecare mai ușoară,mai ales dacă în urma rinoscopiei
anterioare se constată deviații septale sau hipertrofie de
cornet, pentru a nu forța înaintarea și a provoca leziuni
de mucoasă. Cu mișcări fine se înainteză cu sonda în
aceeași manieră ca și la introducerea unui burete hemostatic. Odată introdus se va umple balonașul
posterior cu ser și prin tracțiune se verifică poziționarea lui în rinofaringe. Dacă balonul este bine
poziționat, se ancorează în coană și nu iese la tracțiune. Se umple și balonașul anterior cu o cantitate
suficientă de ser pentru a asigura hemostaza prin compresiune. (Volumul balonașelor diferă în funcție de
producător, dar în general cel anterior are un volum de 30ml și cel posterior de 10ml). După oprirea
epistaxisului sonda trebuie fixată cu o meșă ca să nu alunece spre orofaringe.

Tamponament nazal posterior clasic

Materiale și instrumente necesare:
-mănușă, șorț, etc. (echipament de protecție)
-sondă Nelaton
-spatulă linguală
-un tampon confecționat dintr-o compresă, legat cu un fir
de ață chirugicală gros, a cărui capete se lasă lungi (~
20cm) peste care se mai leagă o meșă care să fie cu
direcția opusă aței. Astfel vom obține un “pachețel” de pe
care se desprind în direcții opuse 2 capete de meșă și 2
capete de ață chirugicală groasă.
-meșe pentru tamponament anterior
-specul nazal și pensă în baionetă
-pensă Pean sau altă pensă care să ajungă până în
orofaringe pentru a extrage sonda Nelaton. Fig. 8
Se introduce în fosa nazală care sângerează o
sondă subțire Nelaton al cărei capăt se extrage prin gură
cu ajutorul pensei. De capătul sondei se leagă capetele de meșă a tamponului și se retrage sonda prin nas.
Din cavitatea bucală se ghidează tamponul în rinofaringe cu degetul, având grijă să nu se prindă uvula.
Ațele vor atârna în cavitatea bucală/orofaringe și se vor secționa la sfârșitul procedurii. Acestea au scopul
de a facilita extragerea tamponului din rinofaringe în momentul detamponării.
Se continuă cu tamponament anterior după care se așează un tampon în fața nasului pentu a
ancora meșele și a evita leziunile de decubit.
 De menționat că aceste manevre descrise anterior se pot asocia pentru a obține o hemostază
eficientă.
 La sfârșitul tuturor manevrelor de hemostază se va confecționa un căpăstru care se fixează la
nivelul nasului.
 Dacă aceste manvere eșuează, se pot recurge la intervenții chirugicale pentru oprirea sângerării

9
 FARINGOLOGIA
Cristina Blebea; Magdalena Chirilă
(Actualizare capitol Faringologia, Caiet de lucrări practice în ORL,Cluj-Napoca 2005)

1.ELEMENTE/REPERE ANATOMICE
Faringele este un tub muscular ce se întinde de la baza craniului până la nivelul gurii esofagului.
Prezintă o tunică musculară şi este căptuşit la interior de tunica mucoasă.
Faringele se divide în trei etaje:
 nazofaringele = epifaringe, cavum, rinofaringe
 orofaringele = mezofaringe, bucofaringe
 hipofaringele = laringofaringe.

Fig.1

1.1 Rinofaringele este situat între baza craniului şi planul ce trece prin palatul moale.
I se descriu 6 pereţi:
 anterior - orificiile coanale ce comunică cu fosele nazale;
 posterior - planul prevertebral;
 superior - se învecinează cu planşeul sinusului sfenoidal;
 laterali - orificiul faringian al trompei lui Eustachio care are o formă triunghiulară cu baza în jos,
buza posterioară a orificiului este mai proeminentă (torus tubarius) impreuna cu amigdala tubară,
iar în spatele ei se află o depresiune, foseta lui Rosenmuller, la nivelul căreia debutează cel mai
frecvent cancerul de rinofaringe;
 inferior - perete virtual ce devine real în momentul deglutiţiei prin intermediul feţei nazale a
vălului palatin;
La unirea pereţilor superior cu posterior se situează amigdala faringiană (Lushka). Drenajul limfatic al
epifaringelui se realizează prin ganglionii jugulari superiori, ganglionii lanţului spinal. Mucoasa ce
tapetează cavumul este de tip respirator, epiteliu pavimentos cilindric-ciliat. Inervaţia senzitivă este dată
de nervul trigemen.

10
1.2 Bucofaringele este situat în imediata continuitate cu rinofaringele și poate fi delimitat în forma unui
cub cu 6 pereți:
 superior - planul orizontal ce trece prin palatul moale
 inferior - planul orizontal ce trece prin osul hioid
 laterali - ce prezintă în partea anterioară lojele amigdaliene, înapoia acesteia existând un şanţ
vertical ce continuă pereţii laterali al rinofaringelui;
 posterior - este în raport cu coloana vertebrală cervicală şi este presărat cu mici foliculi limfatici
aparţinând inelului limfatic al lui Waldeyer;
 anterior - este format de istmul bucofaringian, delimitat de luetă, marginea liberă a vălului,
pilierul anterior şi baza limbii; prin intermediul acestuia orofaringele comunică cu cavitatea
bucală;

Loja amigdalianăse constituie prin dedublarea palatului moale în cei 2 pilieri amigdalieni având forma
triunghiulară.
Este limitată astfel:
 anterior – pilieramigdalian anterior (muşchiul palato-glos)
 posterior - pilier amigdalian posterior (muşchiul palato-faringian)
 inferior - şanţul amigdalo-glos.
Conţinutul lojei îl constituie amigdala palatină, ce are formă ovoidă, 1/3 din volum fiind în lumenul
faringian şi 2/3 intravelic. Segmentul vizibil în lumenul faringian prezintă 18-20 de orificii- criptele
amigdaliene- pline adesea cu cazeum (o substanţă gălbuie, fetidă, formată de resturi alimentare, germeni
microbieni saprofiţi şi exudatul glandei). Segmentul intravelic este învelit de o capsulă fibroasă, între
aceasta şi ţesutul muscular existând ţesut celular lax, implicat în apariţia flegmonului periamigdalian.
Lateral, loja amigdaliană se învecinează cu spaţiul latero-faringian care este împărţit de buchetul lui
Riolan în spaţiul prestilian (conţinând glanda parotidă şi artera carotidă externă) şi cel retrostilian
(conţinând artera carotidă internă, vena jugulară internă, nervii cranieni IX, X, XI, XII, ganglionii
limfatici jugulari superiori şi mijlocii).
Irigaţia arterială este dată de ramuri din sistemul carotidian extern, drenajul venos fiind asigurat de
vena jugulară internă. Limfa este colectată de ganglionii jugulari superiori şi mijlocii, adeseori fiind
afectaţi bilateral în procesele inflamatorii sau tumorale, şi cei retrofaringieni.
Inervaţia motorie este asigurată de nervii glosofaringian şi vag (pentru toate etajele), cea senzitivă şi
senzorială de nervul IX.
Mucoasa bucofaringelui este de tip pavimentos stratificat necheratinizant.
Amigdalele palatine împreună cu amigdalele faringiană, tubară, linguală şi foliculii de la nivelul
peretelui faringian posterior, formează inelul limfatic al lui Waldeyer.
NB: Valeculele fac parte din orofaringe.

1.3 Hipofaringele este considerat de la nivelul liniei orizontale ce trece imaginar prin osul hioid până la
nivelul cartilajului cricoid, continuându-se cu esofagul, limita fiind sfincterul esofagian superior. Având
în vedere că este mai dificil de a delimita regiunea prin pereții acesteia, se consideră hipofaringele format
din 3 arii:
 2 sinusuri piriforme - două șanțuri dispuse lateral, având aspectul unei piramide cu 3 laturi și cu
vârful orientat caudal
 regiune retrocricoidiană - anterior vine în raport direct cu laringele
 perete posterior - continuă peretele posterior al orofaringelui, venind în raport cu coloana
vertebrală (CIII-CVI).
Mucoasa hipofaringelui este de tip pavimentos stratificat necheratinizant. Inervaţia senzitivă este
asigurată de nervul laringeu superior, ramură a vagului. Drenajul limfatic este asigurat de ganglionii
jugulari mijlocii, inferiori, recurenţiali, posteriori. Datorită relaţiei directe cu laringele, examinarea lui se
va descrie la examenul laringelui.

11
2. EXAMENUL FARINGELUI
2.1 EXAMENUL RINOFARINGELUI
Metoda de examinare clinică a rinofaringelui poate fi:
 rinoscopie posterioarăcu oglinda
 rinoscopie posterioară endoscopică
 fibroscopie

Rinoscopia posterioară:este metoda de examinare clinică a rinofaringelui şi comunicarii acestuia prin

intermediul choanelor (orificiile posterioare ale foselor nazale).
Pentru explorarea rinoscopică posterioară avem nevoie de următoarele instrumente: sursa de
lumină, plasată la stânga pacientului, oglinda frontală, un apăsător de limbă, o lampă de spirt precum şi o
oglindă de rinoscopie posterioară cu mâner mobil, diametrul acesteia fiind de aproximativ 10 mm,
oglinda fiind aşezată la un unghi de 45 grade faţă de mâner.
Poziţia medicului şi a pacientului vor fi identice ca şi la rinoscopia anterioară. Prin gura larg
deschisă se va proiecta fasciculul luminos pe peretele faringian posterior. Oglinda de rinoscopie
posterioară se va încălzi pentru început la flacăra lămpii de spirt, cu suprafaţa reflectorizantă în jos,
temperatura oglinzii fiind verificată de către examinator prin presarea suprafeţei nereflectorizante în
propria tabacheră anatomică a mâinii stângi. Oglinda este ţinută în mâna dreaptă de mâner precum un
stilou. Cu mâna stângă se preia apăsătorul de limbă, şi cu ajutorul acestuia se apasă delicat masa limbii,
plasat înaintea V-ului lingual. Atenţie, se solicită la această manevră pacientului să menţină limba în
interiorul cavităţii bucale, iar apăsătorul nu se va introduce mai posterior de cele două treimi anterioare
ale limbii deoarece regiunea posterioară este inervată de nervul IX, şi atingerea ei la acest nivel îi va
provoca bolnavului un reflex de vomă care poate compromite examinarea! Solicităm în acest moment
pacientului să respire concomitent pe gură şi pe nas, să lase gâtul relaxat, şi cu ajutorul mâinii drepte
introducem oglinda de rinoscopie posterioară în cavitatea bucală, mânerul oglinzii fiind cât mai aproape
de comisura labială stângă a pacientului. Oglinda este plasată pe dedesubt şi înapoia vălului palatin, cu
suprafaţa reflectorizantă în sus. Datorită dimensiunilor reduse ale oglinzii, imaginea obţinută este
fragmentară, pentru examenul complet al rinofaringelui fiind necesară mişcarea uşoară în sens vertical a
mânerului şi rotirea acestuia.
Elementele pe care le
urmărim prin efectuarea rinoscopiei
posterioare sunt: orificiile
posterioare ale foselor nazale
(choanele), cozile cornetelor nazale,
marginea posterioară a septului
nazal, peretele superior şi posterior
al rinofaringelui, cu amigdala
faringiană a lui Lushka, orificiul
faringian al trompei lui Eustachio,
şi posterior de torus tubarius foseta
lui Rosenmuller. În mod patologic
se pot observa hipertrofia cozilor de
cornete, hipertrofia tonsilei
faringiene, tumori benigne sau
maligne ale rinofaringelui, secreţii,
formaţiuni polipoase etc.
Fig.2 Rinoscopia posterioara

Odată cu introducerea endoscopiei nazale, examinarea rinofaringelui se poate realiza cu un grad

redus de disconfort pentru pacient și cu o precizie considerabilă pentru medic, endoscopia reprezintă
metoda ideală de examinare şi a rinofaringelui. Endoscopia rinofaringelui se poate efectua transnazal, cel

12
mai frecvent, sau transoral. Examinarea transnazală se constituie ca o completare a examenului
endoscopic al foselor, tija endoscopică fiind trecută prin choane în rinofaringe. Abordarea transorală
implică utilizarea endoscoapelor rigide cu unghiuri de deflexie de 90 sau 120 de grade (care văd „după
colţ”), care se introduc prin cavitatea bucală până înapoia vălului palatin, evident după o prealabilă
anestezie locală.

Fig 2. Examinarea rinofaringelui cu ajutorul endoscopului

Pentru un confort maxim al pacientului în examenul rinofaringelui putem folosi fibroendoscopul

flexibil (rinolaringo-fibroscopul). Acesta este asemănător cu cele folosite pentru gastroscopie,
traheobronhoscopie, dar cu diametrul şi lungimea mai reduse. Rezoluţia imaginii nu este însă la fel de
bună, comparativ cu endoscoapele rigide.
Recoltarea unei biopsii din rinofaringe este ideal să se realizeze sub control endoscopic. Până la apariţia
endoscopiei, pentru recoltare de biopsii se utiliza speculul
Jankauer, un tub metalic rigid cu mâner masiv, ataşat la un
unghi de 100 grade, care se introducea pe sub văl,
permiţând vizualizarea pereţilor laterali şi posterior. Toate
aceste dificultăţi sunt depăşite astăzi prin introducerea pe
scară cât mai largă în specialitatea noastră a tehnicilor de
explorare endoscopică, mult mai precise şi mult mai uşor
de suportat de către pacient.
La copilul mic, la care nu se poate efectua rinoscopia
posterioară datorită lipsei colaborării, este util de efectuat,
în anumite situaţii, tuşeul rinofaringelui: medicul introduce
degetul arătător al mâinii în rinofaringele copilului, pe
dinapoia vălului.

Fig 3. Examinarea rinofaringelui cu

ajutorul fibroscopului

2.2 EXAMENUL OROFARINGELUI

13
 A. EXAMENUL FUNCŢIONAL
1. Funcţia de deglutiţie. Deglutiţia este un act reflex declanşat de bolul alimentar ajuns la nivelul
istmului bucofaringian. Investigarea acestei funcţii se face prin: anamneză, asistarea la deglutiţia
lichidelor şi solidelor, eventual sub ecran radiologic, cu sau fără substanţă de contrast.
2. Funcţia respiratorie. Fiind o răspântie a căilor aero-digestive, faringele participă la respiraţie
alternativ cu deglutiţia. Dacă apare obstrucţia rinofaringelui, respiraţia se va efectua pe cale
bucală. În obstrucţia orofaringelui sau a hipofaringelui se instalează sindromul de insuficienţă
respiratorie obstructivă superioară.
3. Funcţia fonatorie. Sunetul fundamental este produs de laringe, fiind modificat în cavităţile de
rezonanţă, inclusiv de faringe. În plus, cavitatea bucală, limba şi faringele participă la vorbirea
articulată. În obstrucţia cavumului apare rinolalia închisă, consoanele „m” şi „n” devenind „b” şi
„p” (în loc de „mamă” va pronunţa „babă”). În insuficienţa velară apare rinolalia deschisă, în care
vocalele devin diftongi.
4. Funcţia senzorială. Trei dintre gusturile fundamentale (dulce, acru, sărat) sunt percepute de către
papilele gustative de la nivelul celor 2/3 anterioare ale limbii prin intermediul nervului lingual-
coarda timpanului-intermediarul Wrisberg. Gustul amar este perceput faringian şi de către baza
limbii, informaţia fiind transmisă de către nervul glosofaringian. Tulburările de gust –
disgeuziile- se pot investiga prin gustometria chimică (se aplică pe jumătate de limbă tampoane
îmbibate în soluţii sapide, după care bolnavul este invitat să-şi clătească gura) sau prin
electrogustometrie (foloseşte curent galvanic, polii aşezându-se pe zona linguală de investigat şi
notându-se intensitatea curentului necesară pentru apariţia senzaţiei metalice caracteristice,
datorită electrolizei salivei).
5. Funcţia imunologică. Este asigurată de ţesutul limfatic ce constituie inelul limfatic al lui
Waldeyer: amigdala palatină, amigdala faringiană, amigdala tubară, amigdala linguală şi foliculii
limfatici de la nivelul peretelui posterior faringian; investigarea ei se face prin teste de laborator.
Reflexul de vomă face parte din funcţia de apărare şi se produce prin atingerea cu un tampon de
vată a mucoasei faringiene.

B. EXAMENUL SUBIECTIV
Perturbarea acestor funcţii va duce la apariţia unor simptome caracteristice:
1. sindromul senzitiv:odinofagie = durerea faringiană, se accentuează cu deglutiţia şi iradiază în
urechi (otalgie reflexă); hiperesteziaapare în inflamaţii; hipoestezia este produsă de atrofia
mucoasei sau de afecţiuni neurologice; paresteziile faringiene- senzaţie continuă sau intermitentă
de corp străin faringian, care se accentuează la deglutiţia în gol şi nu apare în timpul somnului-
apar în nevroze, inflamaţii sau tumori.
2. sindromul digestiv: disfagia = perturbarea timpului faringian al deglutiţiei prin refluarea
alimentelor pe nas, refluarea alimentelor în cavitatea bucală, stagnarea bolului alimentar în
cavitatea bucală sau orofaringe.
3. sindromul respirator: obstrucţia nazală prin obstrucţia rinofaringelui sau insuficienţa respiratorie
obstructivă superioară prin obstrucţia oro sau hipofaringelui.
4. sindromul senzorial: disgeuziile.
5. sindromul fonator: rinolalie închisă şi rinolalie deschisă.

C. EXAMENUL OBIECTIV

I. INSPECŢIA se adresează regiunii bucale, jugale, mandibulare, submandibulare, parotidiene,

notându-se modificărilor de formă, consistenţă, poziţie, structură existente la acest nivel.

II. PALPAREA completează inspecţia regiunilor respective, adăugându-se palparea ganglionilor

aferenţi faringelui (jugulari superiori, mijlocii, inferiori, spinali) şi ai cavităţii bucale (submandibulari,

14
mentonieri). Adenopatia de natură inflamatorie este dureroasă, fermă, cu semne celsiene la nivelul
tegumentului supraiacent. Adenopatia de cauză tumorală este nedureroasă, dură-lemnoasă, fixată adeseori
de planurile supra- şi subiacente.

III. EXAMENUL ENDOCAVITAR

Începe cu examenul cavităţii bucale prin invitarea bolnavului să deschidă gura, fără a scoate
limba. În acest punct poate apare primul impediment: imposibilitatea deschiderii gurii fie datorită unei
afecţiuni la nivelul articulaţiei temporo-mandibulare, fie un semn precoce în tetanos, dar mai des datorită
contracturii musculaturii masticatorii (trismus) prin procese inflamatorii sau tumorale la nivelul lojei
pterigomaxilare.
Proiectând lumina oglinzii frontale la nivelul gurii se începe examinarea vestibululuibucal: mucoasa
labială, jugală, gingiile şi şanţurile gingivo-labiale şi gingivo-jugale, prin alunecarea delicată a spatulei
de-a lungul circumferinţei orificiului bucal. Se poate efectua palparea externă a regiunii, dar şi din
interior, mâna examinatorului trebuind să fie protejată prin mănuşa chirurgicală. Putem vizualiza aspecte
patologice precum: puncte hemoragice (teleangiectazia Osler-Rendu, leucoze, scorbut),afte,eroziuni
având deseori drept cauză cariile sau diferite lucrări dentare,leucoplazii,tumori, semnul lui Köplik- puncte
albe pe fond congestiv la nivelul orificiului canalului Stenon, în dreptul molarului II superior-
reprezentând enantemul rujeolei, cu o zi înainte de apariţia exantemului.
Examinarea continuă prin investigarea cavităţii bucale propriu-zise formată din: arcadele dentare,
palatul dur, vălul, limba şi planşeul bucal.
Arcadele dentare pot prezenta:
- dinţi implantaţi vicios (sifilis congenital tardiv, obstrucţie nazală cronică);
- carii dentare (cauză de sinuzită odontogenă) sau lucrări dentare defectuoase.
Bolta palatină poate fi ogivală (obstrucţie nazală cronică), despicată (gura de lup), erupţii
hemoragice, gome, tumorete.
Limba se examinează în repaus şi proiectată înainte, când va devia de partea afectată în paraliziile
de nerv cranian XII. Poate avea aspect de limbă saburală“încărcată” (scarlatină, boli eruptive), limbă
scrotală, limbă geografică, depozite albe sau negricioase în candidoză, limbă uscată prin deshidratare
(sindrom Sjögren, uremie). Plăgile limbii apar frecvent la epileptici, iar frenul lingual prea scurt, ce
îngreunează mişcările limbii, se rezolvă printr-o simplă tăietură cu foarfeca. Tumorile linguale apar ca
ulceraţii pe fond infiltrat.
Invitând bolnavul să-şi ridice vârful limbii pe bolta palatină se examinează planşeul bucal, canalele
Warton. Se pot depista: ranula (tumoretă gelatinoasă), tumori (frecvent ulcerate, fetide), hematoame.
Cavitatea bucală se poate palpa instrumental sau manual (adesea bimanual, degetul fiind introdus în
cavitatea bucală, mâna opusă fiind plasată la exterior).

Examinarea continuă cu bucofaringoscopia = examenul

cavității bucale și orofaringelui. Se invită bolnavul să deschidă
gura, menţinând limba în spatele arcadei dentare inferioare.
Lumina oglinzii frontale se proiectează la nivelul istmului
bucofaringian, iar cu ajutorul spatulei (apăsătorului de limbă=
abeslang) se apasă cele 2/3 anterioare ale limbii, spatula
nedepăşind „V”-ul lingual. Bolnavul este rugat să pronunţe
vocala „a”. Dacă limba este proiectată înainte, este comprimată
între spatulă şi dinţii inferiori; dacă se depăşeşte „V”-ul lingual
şi se atinge perete posterior al faringelui se va declanşa reflexul
de vomă.
Prin intermediul bucofaringoscopiei se pot decela următoarele
aspecte patologice:
1. paralizii velare –prin paralizia nervului vag vălul Fig.5 Bucofaringoscopia (după
deviază spre partea sănătoasă;
Portmann)
15
 2. paralizii ale constrictorilor faringieni – prin afectarea nervului glosofaringian peretele posterior al
faringelui este tras spre partea sănătoasă în sens orizontal (semnul perdelei);
3. modificări ale mucoasei vălului – edem (inflamaţii sau alergie), ulceraţii (tumori maligne),
formaţiuni vegetante (tumori benigne, maligne), false membrane (plăgi, difterie), erupţii (sifilis,
herpes, zoster), peteşii (sindroame hemoragipare);
4. modificări ale amigdalelor palatine – congestie, depozite pultacee (albe pe fond congestiv), false
membrane (difterie,), ulceraţii (angina Plaut-Vincent, leucemii acute, şancrul primar, tumori
maligne), vegetaţii (tumori benigne). Tonsilele palatine pot fi hipertrofiate (prin volumul lor
strâmtează istmul bucofaringian) sau atrofice (intravelice). Hipertrofia unilaterală sugerează o
tumoră de natură limfatică. Resturile amigdaliene se evidenţiază ca nişte grămezi de ţesut limfatic
înconjurate de cicatrici postoperatorii. De asemenea se pot vizualiza corpi străini, de obicei oase
de peşte inclavate în criptele amigdaliene.
5. modificări ale peretelui posterior faringian – foliculi limfatici hipertrofiaţi, ulceraţii (tuberculoase,
sifilitice), atrofia mucoasei+cruste fetide (ozena), bombarea peretelui posterior (abcesul
retrofaringian al copilului, abcesul rece cervical, tumori).
6. pilierii anteriori sau posteriori – tumefacţie (abces periamigdalian, tumori, anevrisme), ulceraţii
(tumori, sifilis).
Orofaringele se poate palpa instrumental sau digital pentru a determina sensibilitatea, consistenţa,
existenţa unor tumefacţii pulsatile.

D. EXAMENUL PARACLINIC
1. Examenul bacteriologic şi micologic al secreţiei faringiene. Trebuie interpretate în contextul clinic
şi epidemiologic, pentru că nu întotdeauna streptococul β-hemolitic are semnificaţie patologică.
Printre germenii saprofiţi prezenţi în flora obişnuită a faringelui fac parte şi streptococul,
stafilococul, pneumococii, b. coli, piocianicul şi candida albicans. Germenii care au întotdeauna
semnificaţie patologică sunt bacilul Koch, bacilul difteric, bacilul Hansen.
2. Examenul imagistic. Radiografia simplă, cu sau fără substanţă de contrast, poate semnala
modificările coloanei vertebrale, apofizei bazilare. Arteriografia este utilă în tumorile vasculare,
putându-se realiza embolizarea selectivă şi supraselectivă a pediculilor vasculari. Limfografia poate
fi utilă în evidenţierea invaziei neoplazice a ganglionilor. Tomografiacomputerizată şi rezonanţa
magnetică nucleară au devenit investigaţii de rutină în realizarea bilanţului diagnostic al unui
cancer orofaringian, permiţând realizarea stadializării TNM corespunzătoare şi orientând asupra
deciziei terapeutice. Scintigrafia este utilă în diagnosticul unei tiroide aberante localizată la nivelul
bazei limbii. Ecografia cervicală poate fi uneori superioară tomografiei în descrierea adenopatiei
produsă de o inflamaţie sau tumoră la nivelul orofarigelui.
3. Examenul histopatologic este adesea indispensabil, biopsia de la nivelul diverselor formaţiuni
tumorale de la nivelul faringelui determinând diagnosticul pozitiv şi terapia adecvată.

2.3 EXAMENUL HIPOFARINGELUI

-tehnica se va descrie în cadrullaringoscopiei indirecte

3. MONTARE SONDĂ NAZOGASTRICĂ

16
 Sonda nazogastrică (SNG) este un tub flexibil cu diametru ce poate varia între 5-20Fr (1 French =
0.33 mm) și care este inserată prin fosele nazale și faringe până la nivelul stomacului.
Indicații:
 administrare alimente – tulburări de deglutiție datorate unui obstacol (formațiuni tumorale
oro- sau hipofaringiene), afectări neurologice (sechele AVC), postoperator după
faringorafii (ex. laringectomie totală)
 aspirarea conținutului gastric – obstrucție gatrointestinală, ingestie de substanțe toxice,
pregătire preoperatorie, analiza lichidului gastric.
Tehnică:
Pregătirea pacientului constă din aplicarea de vasoconstrictor și/sau anestezic local (Lidocaina) la
nivelul foselor nazale. La nevoie se poate administra un ușor sedativ (Midazolam) pentru confortul
pacientului. În prealabil, prin rinoscopie anterioară, se determină care fosă nazală este mai permeabilă. Se
măsoară lungimea necesară de inserție a tubului începând de la 2cm sub apendicele xifoid, pe după
pavilionul auricular și până la orificiul narinar și se marchează aceasta. Majoritatea tuburilor prezintă
marcaje prestabilite iar SNG destinate pacienților pediatrici au marcaje la fiecare centimetru. Capătul
distal al tubului este lubrifiat cu gel anestezic și este introdus în fosa nazală pe planșeu unde este
orientatorinzontal spre rinofaringe. La acest nivel se poate întâmpina o ușoară dificultate de înaintare până
ce sonda se orientează inferior spre orofaringe. În continuare, pacientul este invitat să înghită în sec, sau
mici cantități de apă în vederea cupării reflexului de vomă și pentru a relaxa sfincterul esofagian superior.
O dată introdus în esofag, tubul înaintează ușor până la nivelul stomacului. Sonda introdusă până la
marcaj se poate fixa cu bandă adeviză la nivelul piramidei nazale sau în jurul capului cu o meșă.
Verificarea poziționării corecte a tubului se poate realiza prin: aspirare de lichid gastric și
determinarea pH-ului acestuia (pH≤4) sau enzimelor digestive (tripsină, pepsină), radiografie toraco-
abdominală (varianta cea mai acceptată), injectare 50ml aer prin tub cu auscultarea concomitentă a
borborismelor.
NB. Este necesară vigilențăîn a sesiza că tubul nu este plasat în laringe sau trahee (pacientul
tușește, tubul se aburește concomitent cu expirul). Dacă înaintarea se realizează cu dificultate, SNG poate
fi îndrumată de către medic cu ajutorul indexului sau a unei pense Pean plasate în orofaringe sub control
vizual.
Dacă SNG se menține o perioada îndelungată, este recomandat un diametru mai mic pentru a nu
leza mucoasa nazală și mișcarea periodică pentru a evita leziunile de decubit gastric. Pentru a evita
înfundarea sondei, este necesară administarea unei cantități considerabile de lichid după fiecare masă.

LARINGOLOGIA
17
 Cristina Țiple, Magdalena Chirilă
Actualizare capitol Laringologia, Caiet de lucrări practice în ORL,Cluj-Napoca 2005, pg.20.

Primul pas în stabilirea diagnosticului la un pacient cu patologie laringiană îl reprezintă

anamneza.

1. EXAMENUL LARINGELUI

1.1. EXAMENUL FUNCŢIONAL

Simptomatologia este dată de afectarea funcțiilor laringelui.
1. Funcţia respiratorie. Este considerată funcţia vitală a laringelui, realizându-se prin deschiderea
spaţiului glotic, capabil de a regla cantitatea de aer ce trece prin laringe. Perturbarea funcţiei respiratorii
se manifestă prin insuficienţă respiratorie de tip obstructiv superior.
2. Funcţia fonatorie. Reprezintă funcţia socială a laringelui, elementul de bază al vieţii de relaţie şi al
progresului social. Vocea are următoarele caractere : intensitate, înălţime sau ton, timbru. Alterarea
sunetului de fond al laringelui duce la apariţia disfoniilor.
3. Funcţia sfincteriană. Este denumită şi funcţia supravitală, reprezentând protecţia arborelui respirator
împotriva pătrunderii corpilor străini. Se realizează prin acţiunea muşchilor intrinseci cu efect adductor,
închizând glota şi vestibulul laringian. Perturbarea acestei funcţii determină apariţia sindromului de
aspiraţie.
4. Funcţia în tuse şi expectoraţie. Se realizează prin închiderea glotei, creşterea presiunii intratoracice si
expulzarea aerului împreună cu secreţiile traheo-bronşice.
5. Funcţia de fixare toracică.
6. Funcţia laringelui în circulaţia sângelui.

1.2. EXAMENUL SUBIECTIV

În afecțiuni ale laringelui pacientul se poate prezenta pentru următoarele simptome:
1. Dispnee- reprezintă senzația subiectivă de lipsă de aer. În afecțiunile obstructive ale laringelui,
dispneea poate fi obiectivată prin semne clinice, sindromul purtând numele de insuficiență respiratorie
acută obstructivă superioară.
2. Disfonie- modificare a timbrului și a intensității vocii; răgușeală.
3. Tuse-apare în afecțiuni laringiene, crup difteric, laringite acute sau cronice, formațiuni tumorale.
4. Durere- este exacerbată de fonaţie sau de deglutiţie. Hiperestezia se observă în laringitele acute.
Hipoestezia/anestezia caracterizează afecţiunile neurologice. Paresteziile apar în cenestopatii, inflamaţii
sau tumori.

1.3. EXAMENUL OBIECTIV

Orice pacient cu simptomatologie laringiană necesită o examinare completă a regiunii capului și
gâtului incluzând palparea, acordând o atenție deosebită laringoscopiei indirecte/ endoscopiei laringiene.

INSPECŢIA 
În mod normal, laringele se găsește la mijlocul regiunii cervicale anterioare, delimitată de unghiul
dintre regiunea submandibulară și cervicală, stern și cei doi mușchi sterno-cleido-mastoidieni. La bărbații,
proeminența cartilajului tiroid este vizibilă și denumită „mărul lui Adam”.
La inspecție se poate observa:
• Laringele deplasat lateral de către o tumoră sau colecţie purulentă, sau excesiv de proeminent
(tumoră, pericondrită);
• Fistule mediane (de tract tireoglos) sau laterale (branhiale);
• Tumefacţii în regiunea glandei tiroide (guşă, noduli sau tumori tiroidiene)

18
 • Tumefacţii laterale produse de adenopatie, flegmoane latero-cervicale, chiste congenitale,
anevrisme carotidiene.
• Tot în cadrul inspecţiei se pot evidenţia 2 dintre semnele majore ale sindromului de insuficienţă
respiratorie obstructivă superioară:
- Tirajul în regiunea supraclaviculară și suprasternală(depresiuni în aceste regiuni în timpul
inspirului).
- Coborârea laringelui în inspir
Deasemenea se mai poate remarca și unele semne minore ale IRAOS, cum ar fi turgescența venelor
jugulare.
În cazul unei IRAOS este necesară deschiderea chirurgicală de urgență a traheei – numită
traheostomie. Traheostomia poate să fie: temporară (electivă sau de urgență) sau permanentă (după
laringectomia totală). În caz de situații de extremă urgență, se practică traheostomia de extremă
urgență(cricotioidotomia sau coniotomia, minitraheostomia), constă în deschiderea căilorrespiratorii
superioare la nivelul membranei crico-tiroidiene și inserarea unei canuleprin membrană, deoarece este
situată superficial, imediat sub piele și la acest nivel nu avem vase sangvine importante.
Cricotioroidotomia poate fi menținută maxim 24 de ore, pentru prevenirea stenozei subglotice ulterioare.

PALPAREA
Completează informațiile obținute la inspecție.Se începe cu palparea reperelor axului median
visceral: se palpează unghiului cartilajului tiroid= proeminenţă verticală mediană şi apoi aripile
cartilajuluiîntre police şi medius. Deasupra cartilajului se palpează o depresiune - membrana tiro-
hioidiană, la marginea ei superioară palpându-se hioidul, în potcoavă. Sub tiroid se palpează o mică
depresiune- membrana crico-tiroidiană, locul unde se efectuează traheostomia de extremă urgenţă,
mărginită inferior de cartilajul cricoid. Sub cartilajul cricoid se pot palpa primele inele traheale, capul
fiind în hiperextensie. Deoparte şi de alta a traheei se palpează lobii glandei tiroide.
Mobilizarea laterală a laringelui : produce o senzaţie caracteristică numită cracment laringian, prin
frecarea acestuia pe coloana vertebrală.
Mobilitatea activă a laringelui: se obţine invitând bolnavul să execute o deglutiţie în gol, când întreg axul
visceral ascensionează prin contracţia musculaturii subhioidiene.
Palparea ariilorganglionare cervicale: se execută din spatele bolnavului, acesta ţinând capul în uşoară
flexie. Cu o mână se imobilizează laringele, iar cealaltă palpează diferitele subregiuni prin uşoare mişcări
de rotaţie. Trebuie efectuată palparea tuturor grupurilor ganglionare de la cap și gât: pre- şi
retroauriculari, grupurile submentonieri(IA) și submandibulari(IB), jugulo-carotidieni superiori(II),
mijlocii(III) și inferiori(IV),lanţul ganglionar spinal, ariile supraclaviculare(V) și ganglionii
periviscerali(VI). Se descriu următoarele elemente: sensibilitate, mobilitate, număr, consistenţă, formă,
dimensiune (în cm).
Dispariţia cracmentului laringian sugerează infiltrația tumorală a laringelui sau a hipofaringelui.
Durere la nivelul laringelui la palparea acestuia sugerează o
pericondrită.Alte modificări în mod patologic la palparea
laringelui pot fi:
- laringe deformat - traumatisme, tumori
- imobilizarea laringelui - tumori, cicatrici
- emfizem subcutanat - plăgi laringo-traheale, fracturi
laringiene, perforaţii esofagiene
- hematoame - posttraumatice, hemofilici
- adenopatie – inflamatorie (acută sau cronică),
tumorală (carcinoame, tumori limfoganglionare).Fig.1
Grupele ganglionare cervicale

19
 1.4 EXAMENUL ENDOCAVITAR
Laringoscopia indirectă
Este metoda cea mai frecventă și facilă utilizată pentru examinarea laringelui și a hipofaringelui.
Echipamentul necesar:
- oglinda laringiană cu diametrul de 2-2,5 cm,situată la 45° față de mâner;
- sursă de lumină poziționată în stânga pacientului;
- oglinda frontală sau lampa
frontală;
- spirtiera;
- mânerul prelungitor;
- comprese;
- anestezic local (spray cu
xilină10%);
- ochelari şi mascǎ de protecţie. Fig.2 Instumente necesare

Pentru a efectua laringoscopia

indirectă medicul este în poziție șezândă în
fața pacientului, care este așezat cu
spatele drept, aplecându-se ușor spre
medic, cu bărbia îndreptată în
sus.Laringoscopia indirectă se practică cu
ajutorul oglinzii de laringoscopie.Înainte de examinare oglinda trebuie încălzităla flacǎra spirtierei cu
suprafaţa reflectantǎ în flacǎrǎ (nu cu montura metalicǎ) pentru a preveni aburirea.Testați temperatura
oglinzii pe mâna examinatorului, la nivelul tabacherei anatomice, înainte de a începe procedura pentru a
vă asigura că nu este prea caldă. Pacientul este rugat să deschidă gura la maximum, sǎ-şi proiecteze limba
afarǎ şi sǎ respire pe gurǎ. Examinatorul va prinde limba prin intermediul compresei de tifon între
policele mâinii ne-dominante (pe faţa dorsalǎ a limbii), medius (pe faţa ventralǎ) și index, care se sprijină
pe arcada dentară superioară, tracţionând-o cu blândeţe în afarǎ (tracţiunea puternicǎ poate produce
leziuni datoritǎ incisivilor inferiori).Oglinda de laringoscopie indirectǎ este prinsǎ în mâna dominantă ca
şi cum am ţine un creion şi se introduce în cavitatea bucalǎ. Oglinda se aplică pe luetă și se împinge
superior,cu suprafaţa reflectantǎ în jos, fără a se atinge peretele faringian posterior și baza de limbă. I se
cere pacientului sǎ pronunţe vocala “e”sau “i” care aduce corzile vocale în adducție. Trebuie stabilit de la
început cǎ ceea ce se vede în partea superioarǎ a oglinzii este de fapt anterior, iar ceea ce se vede în ½
inferioarǎ este de fapt posterior.

20
Fig. 3 Laringoscopia indirectă (tehnica manoperei)
Dinspre anterior (superior în oglindǎ) spre posterior (inferior în oglindǎ) se pot observa urmǎtoarele
detalii anatomo-clinice:
- baza limbii cu “V”-ul lingual şi amigdala lingualǎ (țesut limfatic)
- valeculele sunt douǎ depresiuni între baza limbii şi epiglotǎ (denumite şi fosetele gloso-
epiglotice), separate între ele de plica gloso-epigloticǎ medianǎ şi faţǎ de peretele lateral al hipofaringelui
de cele 2 plici gloso-epiglotice laterale;
- epiglota în forma literei Ω;
- cartilajele aritenoide = douǎ proeminenţe mai lucioase situate în partea posterioarǎ a imaginii;
- plicile ariteno-epiglotice unesc epiglota cu cei 2 aritenoizi;
- plica inter-aritenoidianǎ uneşte cei 2 aritenoizi, participând la formarea comisurii posterioare.

Coroana laringiană - orificiul superior al laringelui, este formată din : epiglotă, plicile ariteno-epiglotice,
aritenoizii şi plica interaritenoidianǎ.
Ceea ce se obţine în imaginea de laringoscopie în interiorul coroanei laringiene este laringele, iar în afara
ei este hipofaringele, baza de limbă, împreună cu valeculele și fața lingulă a epiglotei fac parte din
orofaringe.
- corzile vocale sunt 2 benzi albe-sidefii în interiorul coroanei laringiene,unite anterior în comisura
anterioarǎ, inserate posterior pe aritenoizi;
- benzile ventriculare sunt douǎ proeminenţe roz deasupra corzilor vocale (numite şi falsele corzi
vocale);

21
 - ventriculii Morgagni sunt depresiuni între corzile vocale şi benzile ventriculare, care însǎ nu se
vizualizeazǎ la laringoscopia indirectǎ;
- spaţiul hipofaringelui este un spaţiu virtual de formǎ semilunarǎ între pereţii laterali ai faringelui,
peretele posterior faringian şi laringe, care devine real odatǎ cu trecerea bolului alimentar. Intre peretele
lateral al laringelui şi peretele lateral al hipofaringelui, de o parte şi de alta, se vizualizeazǎ şanţurile
faringo-laringiene – sinusurile piriforme, la nivelul cǎrorǎ se pot observa repliurile formate de trecerea
nervului laringeu superior pe sub mucoasǎ, repliurile lui Hirtle.
- plicile faringo-epiglotice unesc epiglota cu pereţii laterali ai hipofaringelui;

baza limbii
valecula dr epiglota

banda ventriculară stângă

coarda vocală stg

sinusul piriform stg

repliul ari-epiglotic dr

cartilajul aritenoid stg

4a. traheea 4b.
Fig. 4a., 4b. Laringele – elemente anatomice (laringoscopie indirectă) b: 1. corzile vocale; 2. benzile
ventriculare; 3. epiglota; 4. pliul ariteno-epiglotic; 5. cartilajele aritenoide; 6. sinusurile pirforme; 7. baza
limbii
.
Endoscopia laringianǎ oferă o vizualizare mai bună a laringelui și a hipofaringelui cu ajutorul
endoscopului flexibil sau rigid. Tehnica endoscopiei cu tub rigid este asemǎnǎtoare cu cea a
laringoscopiei indirecte, folosindu-se un tub rigid de 70˚ sau de 90˚ care se introduce în cavitatea bucalǎ
pînă la nivelul orofaringelui.
Deoarece laringoscopia indirectǎ presupune
colaborarea bolnavului pentru a se putea vizualiza toate
detaliile descrise, uneori greu de obţinut, se poate
recurge la sedarea bolnavului pentru suprimarea
reflexelor vii ce împiedicǎ examinarea, se poate efectua
anestezia de contact cu xilinǎ 1%, 2% sau spray cu
xylocainǎ 10%.

Nazofibrolaringoscopia Fig. 5
Se utilizează endoscopul flexibil (asemǎnǎtor
gastroscopului flexibil), acesta se introduce prin fosa
nazalǎ, se trece prin rinofaringe şi orofaringe pânǎ la nivelul coroanei laringiene. Majoritatea
fibroscoapelor sunt endoscoape flexibile cu diametrul de 4 mm și lungime 30 cm. Combinația dintre
capacitatea de angulare și rotație a fibroscopului permite vizualizarea întregului laringe și hipofaringe.
Această tehnică este mai ușor tolerată de pacienți cu o prealabilă anesteziere ( xilină ) şi anemiere a
mucoasei nazale (decongestionante nazale).
În mod normal la examinarea laringelui vom putea individualiza 3 imagini ale laringelui în
funcţie de etapa respiratorie:
glota respiratorie – în respiraţia forţatǎ, corzile vocale se îndepǎrteazǎ în extremitatea
posterioarǎ, prin abducţia aritenoizilor, realizând un triunghi echilateral;

22
 glota fonatorie – în timpul fonaţiei (pacientul pronunţǎ vocala “e” sau “i” ), corzile vocale se
lipesc pe linia medianǎ, spaţiul glotic devenind o fantǎ prin adducţia aritenoizilor;
glota în poziţie intermediarǎ – în cursul respiraţiei obişnuite, spaţiul glotic are forma unui
triunghi isoscel.

a. b.
Fig. 6 Laringoscopie indirectă – a. faza fonatorie- corzile vocale sunt în adducție; b. faza
respiratorie – corzile vocale sunt în abducție

Mucoasa hipofaringelui şi a laringelui este de culoare roz, cu desen vascular vizibil, în contrast cu
corzile vocale albe-sidefii.
Detaliile patologice ce se pot vizualiza la laringoscopia indirectǎ sunt:
 congestia mucoasei laringiene, inclusiv a corzilor vocale în laringite;
 hematom al corzilor vocale;
 paloarea mucoasei laringiene în anemie, tuberculozǎ;
 corpii strǎini hipofaringieni sau laringieni, obstruanţi (când apare sindromul de insuficienţǎ
respiratorie obstructivǎ superioarǎ) sau neobstruanţi;
 false mambrane în difterie, micoze;
 edemele laringiene (inflamatorii, alergice sau tumorale);
 tumori benigne (chiste, polipi, papiloame, mioame, etc);
 tumori maligne infiltro-vegetante sau infiltro-ulcerative;
 paralizia unei corzi vocale (paralizie recurenţialǎ unilateralǎ) sau a ambelor corzi vocale (paralizie
recurenţialǎ bilateralǎ în adducţie- sindrom Gerhardt sau în abducţie - sindrom Ziemmsen).
Alte posibilități de examinare a laringelui în detaliu se poate efectua prin laringoscopia directă cu
tub rigid sau laringocopia directă suspendată.

Laringoscopia directǎ este metoda exploratorie, de diagnostic (biopsii) și tratament(extirparea

unor tumori benigne), prin abordare directă vizuală a laringelui și hipofaringelui. Se folosesc tuburi
rigide metalice, cu diametre variabile, prevǎzute cu sursǎ de luminǎ. Prin aceastǎ metodǎ se pot vizualiza:
ventriculii Morgagni, etajul subglotic, vârful sinusurilor piriforme, aria retrocricoidianǎ. Bolnavul este în
decubit dorsal, cu capul în hiperextensie; tubul se introduce median pânǎ la nivelul bazei limbii, se
vizualizeazǎ epiglota care se încarcǎ pe tub pǎtrunzându-se la nivelul coroanei laringiene. Pentru
efectuarea unor manevre terapeutice este nevoie de instrumente de chirurgie laringianǎ (pense speciale,
aspiratoare, foarfeci de endoscopie laringianǎ).

Microlaringoscopia suspendatǎreprezintă metoda prin care se completează laringoscopia directă și

presupune suspendarea laringoscopului introdus endolaringian, printr-un sistem de pârghii pe pieptul
bolnavului intubat traheal. Astfel, laringoscopul devine
autostatic, lăsând ambele mâini libere, în plus se
folosește microscopul operator şi instrumente fine de
microchirurgie laringianǎ, laserul.

23
 Fig. 5 Microlaringoscopia suspendată- poziția laringoscopului montat.

Videoendoscopia de contact
Videoendoscopia de contact se efectueză cu un endoscop special și se pot vizualiza în vivo
modificǎrile citologice de la nivelul epiteliului de acoperire al corzilor vocaledupă colorație cu albastru de
metilen a corzilor vocale. S-au stabilit caracteristici epiteliale specifice pentru laringita cronică, cheratoză,
displazie, papilomatoză, cancer.

Tulburǎrile ce apar în funcţiile laringelui pot fi decelate prin urmǎtoarele examinǎri:

1. Videostroboscopiaeste metoda prin care se studiazǎ mişcarea corzilor vocale cu ajutorul unui efect
optic, bazându-se pe principiul stroboscopic din fizicǎ. Folosește o lumină intermitentă, sincronizată,
trecând printr-un endoscop flexibil sau rigid. Frecvența de vibrație a corzilor vocale este înregistrată cu
ajutorul unui microfon amplasat la nivelul regiunii cervicale. Defazarea celor douǎ frecvenţe face ca la
fiecare aprindere a luminii corzile sǎ fie surprinse în altǎ poziţie, mişcǎrile lor devenind vizibile şi putând
sǎ fie înregistrate - videostroboscopia.
Prin examenul stroboscopic al corzilor vocale se apreciază:
 frecvența fundamentală a sunetului emis de pacient
 simetria mișcărilor corzilor vocale
 amplitudinea vibrației corzilor vocale
 prezența porțiunilor non-vibrante ale corzilor vocale
În acest mod se vor putea aprecia micile defecte de vibraţie (foarte important la profesioniştii vocali).
2. Electromiografia înregistreazǎ potenţialele de acţiune neuro-musculare. Este utilǎ în diagnosticul
diferenţial al paraliziilor recurenţiale de artritele crico-aritenoidiene, neoplasmele laringiene.
3. Electroglotografia şi sonografia sunt metode de înregistrare a sunetelor emise de laringe sau în
vorbirea articulatǎ.
4. Evaluarea endoscopică cu fibră optică a deglutiției- constă înevaluarea obiectivă a deglutiţiei sub
control endoscopic.

1.5 EXAMENUL PARACLINIC

Examenul imagistic
Radiografiile simple din profil pot decela reducerea lumenului laringian, leziuni ale cartilajelor,
împingerea organelor vecine, însă au o valoare limitată pentru leziunile de laringe datorită superpoziției a
numeroaselor țesuturi moi și osoase.
Ecografia cervical are o valoare limitată pentru evaluarea leziunii primitive laringiene, însă este utilǎ în
precizarea caracterului inflamator sau tumoral al unei adenopatii, determinarea existenţei planului de
clivaj faţǎ de axul vascular (detaliu important pentru intervenţia chirurgicalǎ), ghidarea puncţiei-biopsie.
Examenul CT și RMN

24
Tomografia computerizatǎ este o explorare indispensabilǎ în diagnosticul şi terapia unui pacient cu
neoplasm laringian/hipofaringian. CT-ul cervical cu substanță de contrastare un rol important înefectuarea
unei stadializări corecte a tumorilor maligne, în evaluarea extensiei tumorilor în
țesuturileexolaringiene(cartilaj, muşchi, tegument), a tiroidei, extensia tumorilor de hipofaringe (sinus
piriform) la gura esofagului.
Rezonanţa magneticǎ nuclearǎ (RMN) cervicală are avantajul vizualizǎrii mai bune a ţesuturilor moi.
Secţiunile sagitale sau axiale se pot îmbunǎtǎţii prin utilizarea substanţei de contrast (gadolinium).
Examinarea PET/CT(tomografia cu emisie de pozitroni) –folosește injectarea unui transor marcat cu
radionuclizi ce emit pozitroni.Se injectează analogi ai glucozei (18 fluorodeoxiglucoză-FDG).Principalele
indicații ale utilizarii FDG-PET în oncologie se bazeazăpe nivelul consumului de glucoză al celulei
neoplazice.Ex PET/CT se efectuează pentru evaluarea tratamentului și detectarea tumorilor primitive și a
recidivei tumorale.
Biopsia este o examinare obligatorie ori de câte ori se ridicǎ suspiciunea unei tumori maligne.

OTOLOGIA
Mirela Stamate

ANAMNEZA

Motivele internării grupate pe simptome:

1. Otalgia versus otalgia reflexă

25
 Otalgia/otodinia poate fi prezentă în cadrul traumatismelor urechii, inflamațiilor sau patologiei
tumorale. Otalgia reflexă reprezintă existența durerii localizatela ureche, fără a avea drept cauză o
afecțiune otică, motiv pentru care se impune examenul ORL complet (cauza putând fi la nivelul
articulatiei temporo-mandibulare, cavității bucale, orofaringelui, hipofaringelui, etc).
2. Otorea reprezintă scurgerea lichidiană din urechea externă, putând fi seroasă, mucoasă,
mucopurulentă, purulentă sau chiar sânge (otoragie).
3. Hipoacuzia reprezintă deficitul de auz, putând fi de transmisie (prin afectarea urechii
externe sau medii), neurosenzorială (prin afectarea urechii interne) sau mixtă (care sumează ambele tipuri
de hipoacuzie).
4. Acufenele/tinitusul reprezintă zgomote pe care pacientul le aude în ureche, care pot fi
obiective (le poate auzi oricine) sau subiective (zgomote pe care doar pacientul le aude).
5. Vertijul/amețeala/tulburări de echilibru – afectarea aparatului vestibular.
Antecedentele heredocolaterale pot oferi date în plus pentru un diagnostic corect, cum ar fi:
antecedente familiale de otoscleroza, de hipoacuzie neurosenzorială.
Antecedente personale fiziologiceprezintă importanță:antecedentele neonatale, patologia
infecto-contagioasă intrauterină, postpartum. Dintre antecedentele personale patologice punem accent
pe sindroamele genetice, malformațiile otice, traumatismele craniene, expunerea la zgomot industrial,
ototoxice, antecedente de infecții otice sau intervenții cofochirurgicale, alergiile medicamentoase.
Condițiile de viață și muncă pot oferi contextul unei patologii reprezentate de trauma sonoră,
ototoxicitateindustrială.
Istoricul boliiva preciza simptomele acuzate de pacient, modalitatea de debut sau circumstanțele apariției
simptomatologiei, evoluția simptomatologiei fără/cu tratament, rezultatele tratamentelor aplicate.

EXAMENUL CLINIC ORL AL URECHII:

Inspecția reprezintă prima etapă a examinării ORL și se va concentra pe:

- Inspecția feței –existența unei paralizii faciale periferice/centrale
- Inserția celor 2 pavilioane - comparativ
- Inspecţia pavilionului (urmărirea reliefurilor pavilionului: helix, antehelix și a depresiunilor
acestuia, conca, foseta naviculară și scafoidă) și a simetriei/asimetriei celor 2 pavilioane, inspecţia
meatului auditiv extern
- Inspecţia regiunilor învecinate:
a. Preauriculare: putându-se evidenţiaprezenţa colobomelor sau a malformațiilor otice (mugurii
otici)
b. Retroauriculare –inspecția mastoidei: putându-se evidenţia tumefacție locală, cu decolarea
pavilionului auricular și proiectarea acestuia spre înainte, orificiu fistular, cicatrici
postoperatorii, urme traumatice
c. Subauricular –inspecția regiunilor de drenaj limfatic (parotidian, jugulo-carotidian superior).

Palparea trebuie efectuată în cadrul examinării complete ORL. Se palpează următoarele elemente:
1. Urechea externă - palparea pavilionului (traumatisme, inflamații locale, tumori), mobilizarea
acestuia și apăsarea tragusului (poate fi dureroasă în cazul asocierii cu otita externă)
2. Mastoida – palparea celor trei puncte mastoidiene (traumatisme, inflamații locale, tumori,
tromboflebita de sinus lateral):
a) antral
- localizare: în șanțul retroauricular, superior de meatul auditiv extern și care reprezintă
proiecția antrului mastoidian
- în mod normal –nedureros
- devine dureros în cadrul otomastoiditelor acute
b) vârful mastoidian

26
 - localizare – se alunecă pe suprafața externă a mastoidei până la nivelul vârful mastoidei
- în mod normal –nedureros
- devine dureros în cadrul otomastoiditelor acute
c) sinusal
- localizare pe marginea posterioară a mastoidei, care corespunde emergenței venei emisare
mastoidiene, permeabile la copii, care se resoarbe la adult
- în mod normal –nedureros
- devine dureros în cadrul tromboflebitei de sinus lateral, complicație a otomastoiditelor
complicate.

3. Adenopatiipre- și retroauriculare,laterocervicale înalte.

Otoscopia +/- mijloace de mărire (endoscopia, microscopia)

Otoscopia necesită uneori toaletarea CAE în prealabil pentru a permite vizualizarea atât aurechii
externe, cât şi a celei medii, urmând a preciza următoarele aspecte legate de:
a) conductul auditiv extern (CAE) – dimensiuni, calibru, poziţie, direcţie;
b) membrana timpanică – coloraţie, grosime, poziţie, mobilitate (manevra Vasalva, utilizarea speculului
Spiegel) şi a reperelor normale (ligamentul Gerlach, ligamentele timpano-maleare anterior şi posterior,
triunghiul luminos al lui Politzer, scurta apofiză şi mânerul ciocanului, umbo, pars flaccida şi pars tensa),
localizarea leziunilor în funcție de cele 4 cadrane: antero-superior, antero-inferior, postero-superior,
postero-inferior (2 linii perpendiculare trasate astfel: o linie care trece prin mânerul ciocanului și care
împarte timpanul în 2 jumătăți: anterioară și posterioară, a 2-a linie perpendicular pe prima și care trece
prin umbo,care va împarte timpanul în 2 jumătăți: superioară și inferioară);
c) chiar urechea medie, în prezenţa unei perforaţii a timpanului.
Indicaţii - Această examinare clinică este efectuată de rutină, atât în scop diagnostic (evidenţierea
corpului străin şi/sau prezenţa cerumenului şi/sau leziuni de decubit sau traumatice asociate, afecţiuni ale
urechii externe şi medii), cât şi terapeutic (cu extracţia dopurilor de cerumen, a celor epidermice sau a
corpilor străini, etc).
Contraindicaţii–Nu prezintă contraindicaţii (face parte din examenul ORL).
Tehnica:
Instrumentarul necesar efectuării otoscopiei: specul auricular
corespunzător diametrului CAE, oglindă frontală, sursă externă
luminoasă, otoscop/endoscop/microscop.
Tehnica otoscopiei: se proiectează lumina la nivelul
orificiului extern al CAE, cu mâna opusă urechii de examinat, medicul
trage pavilionul în sus şi posterior la adult (în jos la copii mici) în
vederea redresării curburei externe cartilaginoase a CAE, iar cu mâna
corespunzătoare urechii de examinat, se introduce uşor speculul
auricular prin meatul auditiv extern, sub control vizual, până se
depăşeste regiunea cu fire de păr. Medicul va examina atât CAE, cât și
membrana timpanică.

Examinarea clinică audiologică

Acumetria fonică
Fig.1 Tehnica examinării
Reprezintă o metodă de evaluare a funcției auditive, care
precizează doar existența unui deficit auditiv, fără a permite cu otoscopul
precizarea naturii și a gradului deficitului și necesită testarea separatăa urechilor. În prezent, este mai rar
utilizată și se bazează pe faptul că o ureche cu auz normal, aude vocea șoptită de la 6m, într-un mediu
liniștit.
Indicații – orice suspiciune de hipoacuzie.
Contraindicații – nu există, cu exceptia copiilor care nu vorbesc.

27
 Tehnica: nu necesităinstrumentar
Pacientul va fi examinat fie în poziție șezândă, fie în picioare, cu urechea de examinat orientată
către medicul examinator. Cu o mână, pacientulîși va acoperi ochii, pentru a împiedica labiolectura, iar cu
policele celeilalte mâiniva obstrua urechea opusă. Pacientul este instruit că va auzi cuvinte, pe care va
trebui să le repete cu vocea tare.Medicul examinator se va poziționa la o distanțăde 6 m față de pacient și
va șopti cuvinte care săconțină sunete cu tonalitate gravă (unu, măr, nouă, rouă, etc), înaltă (trei, șase,
șapte, etc) și mixtă (cinci, zece, etc).
Se consideră că pacientul prezintă auz normal, în condițiile în care reușeste să repete minim 8 din
10 cuvinte corect (80%). Dacă repetă corect mai puține cuvinte decât 8, se presupune că pacientul
prezintă un deficit auditiv, motiv pentru care se va micșora inițial distanța de la 6 m la 3, apoi 1 metru și,
în final, la urechea pacientului. În acest ultim caz, dacă pacientul tot nu reușeste să repete corect
cuvintele, se utilizează vocea conversațională. Cu cât distanța dintre medic și pacient este mai mică, cu
cât tonalitatea vocii crește, cu atât mai pronunțat este deficitul auditiv.
Ultima etapaeste de a repeta testul și la urechea opusă.

Acumetria instrumentalăreprezintă o metodă de evaluare audiologică, care precizeazăexistența și

natura deficitului auditiv, fărăaaduce informații legate de gradul acestuia. Cele mai frecvent utilizate sunt:
proba Weber și Rinne.
Indicații – examinarea ORL completă, orice patologie otică și orice deficit auditiv acuzat de
pacient.
Contraindicații – copiii mici care nu pot preciza informațiile corect, existența posibilității
declanșării unei dureri la aplicarea diapazonului pe o mastoidărecent traumatizată sau operată.
Tehnica
Instrumentar: diapazoane de diferite frecvențe, cel mai frecvent fiind utilizat diapazonul de 256 și
512 Hz.
Punerea în vibrație a diapazonului prin lovirea de o suprafață osoasă: genunchi, cot (pentru
diapazoanele de frecvență mai mică de 500Hz) sau prin ciupirea brațelor diapazonului (pentru
diapazoanele mai mari de 500Hz), diapazonul fiind ținut doar de mâner, fără a atinge brațele acestuia,
astfel încât să nu fie alterată vibrația acestuia și calitatea sunetului generat de vibrația lui.
Aplicarea corectă a diapazonului pe tegument (nu pe păr, nu pe rama ochelarilor).

Proba Weber permite stimularea pe calea conducerii osoase, a ambelor urechi, simultan
(stimulare care va determina transmiterea vibrației diapazonului către cutia craniană, determinând
stimularea simultană a celor două urechii interne).
Tehnica: diapazonul de 256 sau 516 Hz este pus în vibrație și apoi aplicat pe linia de mijloc a
viscerocraniului: vertex, frunte, oase proprii nazale, menton, incisivi centrali, etc (de preferat ca distanța
dintre mânerul diapazonului și viscerocraniu să fie cât mai mică), pacientul fiind întrebat unde aude
sunetul. Întrucât calea de stimulare pe conducerea osoasă nu este cale prefențială, odată cu schimbarea
locul de aplicare a mânerului diapazonului, acesta trebuie pus încă odată în vibrație.
Interpretare proba:
Răspunsul pacientului la întrebarea unde aude, poate fi:
a. Sunetul se aude la fel, în ambele urechi: pacientul prezintă auz simetric bilateral, fie auz normal,
fie o scădere simetrică (vibrația diapazonului determină stimularea celor 2 urechi interne, care percep în
mod egal aceeași stimulare, deci funcția lor este egală) = Weber indiferent.
b. Sunetul se aude mai tare, în urechea sănătoasă: pacientul prezintă o scădere auditivă de tip
hipoacuzie neurosenzorială la urechea opusă (același stimul care excită simultan cele 2 urechi interne,va
determina perceperea unui răspuns la urechea cu rezerva cohleară mai bună) = Weber lateralizat la
urechea bună.
c. Sunetul se aude mai tare în urechea bolnavă: la urechea respectivă, există o scădere auditivă de
tip hipoacuzie de transmisie (vibrația sunetului produs de diapazon va determina vibrația cutiei craniene
și astfel a urechii interne, vibrație care se transmite retrograde către urechea medie și externă, numai că la

28
urechea unde există un obstacol pe calea de transmisie aeriană a sunetului, vibrația se va întoarce către
urechea internă, determinând o nouăstimulare a urechii interne, fapt ce determină o percepție mai intensă
a sunetului în urechea respectivă) = Weber lateralizat la urechea bolnavă.

Proba Rinnecompară conducerea osoasă cu cea aeriană, pentru fiecare ureche separat. În mod
normal, conducerea aerianăeste modalitatea de auz cea mai eficientă.
Tehnica:
Diapazonul pus în vibrație, este aplicat inițial pe suprafața externăa mastoidei (conducerea osoasă
nu este calea preferențială de auz, astfel încât stimulul trebuie să aibă o intensitate cât mai mare să
determine un răspuns), iar pacientul este întrebat dacă aude sunetul și trebuie să indice momentul în care
sunetul nu se mai aude, timp pe care examinatorul va trebui să îl cronometreze. În momentul în care
pacientul indică că nu mai aude sunetul diapazonului plasat pe mastoidă, diapazonul este aplicat în fața
urechii externe, fără a atinge pavilionul și fără a-l mai pune în vibrație (același stimul care stimulează
conducerea osoasă va fi utilizat pentru stimularea conducerii aeriene), pacientul fiind întrebat dacă aude și
să indice când nu mai aude. În mod normal, pe conducere osoasă, pacientul va auzi vibrația diapazonului
aplicat pe suprafața mastoidei maxim 20 secunde, iar pe conducere aeriană încă maxim 20 secunde.
Interpretare proba Rinne:
a. în cazul în care pacientul aude stimulul prin stimularea conducerii osoase timp de maxim 20
secunde (drept dovadă a stimulării urechii interne) și pe conducere aeriană încă 20 secunde (fapt sugestiv
pentru absența oricărui obstacol pe calea urechii externe și medii), este sugestiv pentru un auz normal =
Rinne pozitiv
b. în cazul în care pacientul aude stimulul prin stimularea conducerii osoase timp de maxim 20
secunde (drept dovadă a stimulării urechii interne) și pe conducere aeriană, pacientul nu mai aude sunetul
(fapt sugestiv pentru existența unui obstacol pe calea urechii externe sau medii), este sugestiv pentru un
deficit auditiv de tip hipoacuzie de transmisie = Rinne negativ
c. în cazul în care pacientul aude stimulul prin stimularea conducerii osoase mai puțin de 20
secunde și pe conducere aeriană mai puțin de 20 secunde, este sugestiv pentru un deficit auditiv de tip
hipoacuzie neurosenzorială = Rinne pozitiv prescurtat patologic.

Corespondența proba Weber – proba Rinne:

1. auz normal bilateral: Weber indiferent, Rinne pozitiv bilateral
2. hipoacuzie neurosenzorială unilaterală: Weber lateralizat la urechea sănătoasă, Rinne pozitiv la
urechea sănătoasă, Rinne pozitiv prescurtat patologic (valabil pentru o patologie auditivă unilaterală)
3. hipoacuzie de transmisie: Weber lateralizat la urechea bolnavă, Rinne pozitiv la urechea
sănătoasă, Rinne negativ la urechea bolnavă (valabil pentru o patologie auditivă unilaterală)

Examinarea clinică vestibulară

Reflexul vestibulo-ocular –Nistagmus
Cercetarea nistagmusului reprezintă prima parte a examenului vestibular. Nistagmusul este definit
drept mișcarea conjugată, involuntară a globilor oculari, caracterizată de o fază rapidă (vizibilă cu ochiul
liber și cea care determină sensul nistagmusului) și o fază lentă (de revenire).Prezența acestuia sugerează
o tulburare de echilibru certă, absența acestuia însă nu certifică o funcție vestibulară normală.
Indicații: examinarea ORL, orice tulburare de echilibru acuzată de pacient, examenul ORL sau în
cadrul examenului neurologic
Contraindicații: pacientul comatos
Tehnica:

29
 Instrumentar: indicele examinatorului sau un pix
Pacientul este rugat să nu miște capul și să urmărească cu privirea degetul sau pixul
examinatorului, amplasat la 30 cm de ochii pacientului, în centru, urmând a fi deplasat în toate direcțiile
spațiului (sus-jos, stânga-dreapta, oblic superior-oblic inferior de partea opusă) cu oprire în punctul
central. Se va evita privirea extremă (mai mult de 45 grade în plan orizontal) pentru a evita interpretarea
nistagmusului fiziologic ca fiind patologic.
În mod normal, nistagmusul este absent. Prezența acestuia necesită descrierea caracteristicilor:
- sensul – dat de faza rapidă a nistagmusului
- direcția: orizontal, rotator, vertical, oblic sau diferite combinații; unilateral sau bilateral
(dreapta, stânga, superior, inferior)
- intensitatea: prezent la privirea în sensul fazei rapide (gradul 1), prezent la privirea înainte
(gradul 2), prezent la privirea în sens opus fazei rapide (gradul 3).

Reflexul vestibulo-spinal
Probe statice
1. Segmentare
Proba brațelor întinse
Indicații: orice tulburare de echilibru
Contraindicații: prezența unor paralizii de membru superior, care fac dificil de interpretat
rezultatul testului
Tehnica:
Pacientul în șezut este rugat să stea cu brațele întinse (cu indexul în extensie, iar cu celelalte în
flexie), fără a se sprijini de spătarul scaunului (pentru a evita punctele de sprijin de la nivelul trunchiului),
inițial cu ochii deschiși, în timp ce medicul își ia reper cele două indexuri ale pacientului (utilizând
proprile indexuri, fără a atinge pacientul). Ulterior, pacientul este rugat să închidă ochii, iar medicul va
urmări apariția unor eventuale deviații ale indexurilor, timp de maxim 2 minute și va nota direcția acestor
deviații (stânga, dreapta, sus, jos, eventuale tremurături ale extremităților).

2. Tronculare
Proba Romberg
Indicații: orice tulburare de echilibru
Contraindicații: prezența unor hemipareze, patologia articulațiilor coxofemurale, care fac dificil
de interpretat rezultatul testului
Tehnica:
Pacientul este rugat să stea în picioare (de preferat desculț), cu picioarele lipite (atât la călcâie, cât
și la vârfuri), cu brațele întinse pe lângă corp, cu ochii deschiși. Medicul se va poziționa în fața
pacientului, cu brațele întinse în jurul acestuia, însă fără a-l atinge (pentru a deveni un punct de sprijin în
caz de dezechilibrare), iar pacientul este rugat să închidă ochii, medicul urmărind devațiile corpului și
notând direcția acestor deviații (stânga, dreapta, sus, jos, anterior, posterior sau combinații).
În condițiile unui pacient cu acuze vertiginoase, la care nu apar deviații tronculare, se indică
utilizarea testului Romberg sensibilizat, care prevede modificarea bazei de susținere, în vederea
evidențierii unor eventuale tulburări de echilibru (atât pacientul, cât și medicul examinator vor prezenta
aceeași pozitie ca și în cadrul probei Romberg): aplicarea unui picior înaintea celuilalt (vârf la călcâi),
statul într-un picior, inițial cu ochii deschiși, apoi cu ochii închiși, medicul urmând a nota apariția unor
eventuale dezechilibre.

Probe dinamice:
Proba mersului pe loc
Indicații: orice tulburare de echilibru
Contraindicații: prezența unor hemipareze, patologia articulațiilor coxofemurale, care fac dificil
de interpretat rezultatul testului

30
 Tehnica:
Pacientul este rugat să stea în picioare, iar apoi să închidă ochii și să meargă pe loc. Medicul
rămâne în picioare, fiind atent la mersul pacientului și fiind gata să oferepuncte de sprijin pacientului, în
cazul unei căderi și va urmări sensul deviațiilor corpului în timpul mersului cu ochii închiși.

Proba Weil-Babinski
Indicații: orice tulburare de echilibru
Contraindicații: prezența unor hemipareze, patologia articulațiilor coxofemurale, care fac dificil
de interpretat rezultatul testului
Tehnica:
Pacientul este rugat să stea în picioare și să facă 5 pași înainte și 5 pași înapoi (cu spatele, fără a
se întoarce), inițial cu ochii deschiși, iar după 2-3 ture, va fi rugat să execute aceleași mișcări însă cu ochii
închiși. Medicul va urmări traiectoria mersului pacientului, care va descrie o stea în cazul unei patologii
vestibulare periferice. Proba va fi interpretată drept patologică în cazul existenței unei devieri mai mari de
45 grade.

Corelații între probele vestibulare (deviații statice și dinamice):

1. În condițiile existenței unui sindrom vestibular periferic toate deviațiile, fie ele
segmentare sau posturale, vor fi prezente spre labirintul hipovalent în fază acută, lucrurile fiind mai
complicate în cazurile cronice, când se interpune fenomenul de compensare centrală.
2. În condițiile unui sindrom vestibular central, nu urmează aceeași regulă, deviațiile putând
a fi diferite în funcție de fiecare test.
Sindromul vestibular periferic se caracterizează de:
- vertij însoțit de grețuri, vărsături, tulburări de echilibru, accentuat de mișcarea capului și a
corpului, ameliorat frecvent de decubit dorsal și de ochii deschiși
- posibila coexistență a simptomelor audiologice (acufene, hipoacuzie neurosenzorială)
- prezența unui nistagmus orizonto-rotator, unilateral(stâng sau drept), cu faza rapidă spre
labirintul hipervalent, epuizabil, care se accentueaza în întuneric, și care este stabil la fiecare
examinare
- deviații segmentare și posturale care apar spre labirintul hipovalent.
Prezența unui nistagmus orizonto-rotator, care bate spre labirintul hipervalent și a deviațiilor care
merg în sens opus (spre labirintul hipovalent) estedefinit drept aspect armonios, și reprezintă o
caracteristică a sindromului vestibular periferic.
Spre deosebire de sindromul vestibular periferic, cel central poate fi caracterizat de:
- vertij mai puțin intens, tulburări de echilibru, mai frecvent ameliorat de decubit dorsal, însă
de ochii închiși,
- posibila coexistență a simptomelor neurologice
- nistagmusul care este inepuizabil și care poate avea orice direcție, care poate fi diferit de la o
examinare la alta
- deviații care pot fi minime sau prezintă aspect dizarmonic.
Examinarea funcției tubare
În condițiile efectuării otoscopiei, se poate aprecia funcția tubară în condițiile efectuării de către
pacient a manevrei Vasalva.
Indicații: patologie de ureche medie
Contraindicaţii – manevra Vasalva se evită în condițiile existenței rinoreei, afectarea integrității
membranei timpanice.
Tehnica:
Instrumentarul necesar efectuării otoscopiei: specul auricular corespunzător diametrului CAE,
oglindă frontală, sursă externă luminoasă, otoscop/endoscop/microscop, specul pneumatic Spiegle.

31
 În timpul efectuării otoscopiei, pacientul este rugat să inspire adânc pe nas, să penseze ulterior
nasul, să țină gura închisă și să efectueze un expir fortat, profund, fapt ce se corelează cu modificarea
presiunii la nivelul urechii medii:
- creșterea presiunii urechii medii determină bombarea timpanului
- scăderea presiunii urechii medii determină retragerea timpanului spre casă,iar medicul va
urmări mobilitatea timpanului prin otoscopie (o mobilitate prezentă reprezintă semn al
permeabilității tubare).

Examinarea cohleo-vestibulară nu se încheie aici, pacientul urmând a fi investigat, atât

audiologic, cât și vestibular în vederea stabilirii unui diagnostic corect și ulterior aplicarea unui tratament
eficient.

Examinarile se clasifică în:

1. Audiologice
Teste subiective: audiograma tonală liminară, vocală
Audiograma tonală liminară reprezintă o metodă de diagnostic subiectiv care poate aduce
informații legate de tipul și gradul hipoacuziei.Se bazează pe găsirea pragului auditiv pe anumite
frecvențe, adică cuantificarea energiei acustice minime necesare determinării senzației auditive.
Indicații: orice deficit auditiv
Contraindicații – nu poate fi efectuată la nou-născuți și copii mici
Tehnica:
Pe parcursul examinării audiometrice, pacientul este aşezat confortabil pe un scaun, într-o cameră
izolată fonic, separat de calculator şi de examinator, fiind instruit să răspundă prin ridicarea
mâinii/apăsărea unui buton, dacă aude sunetele prezentate fiecărei urechi în parte, prin căştile
circumferenţiale auriculare (pentru conducerea aeriană) şi prin vibratorul osos, plasat pe mastoida fiecărei
urechi (pentru conducerea osoasă).
Se testează fiecare ureche, separate, utilizând sunete inițial pe conducere aeriană (pe frecvenţele
standard de 0,125, 0,25, 0,5, 1, 2, 4 şi 8 kHz, inițial pe 1kHz, urmând a fi testate frecvențele înalte și
ulterior, se va reveni pentru testarea pe frecvențele joase) și pe conducerea osoasă (utilizând sunete pe
frecvenţele de 0,25, 0,5, 1, 2 şi 4 kHz). Se va identifica pragul auditiv pe fiecare frecvenţă (intensitatea
cea mai mică a sunetului la care pacientul răspunde constant, de 2 sau 3 ori).
Rezultatele audiogramei tonale liminarese exprimă prin intermediul unui grafic, care se numește
audiogramă, și care oferă informații legate de:
- absența/prezența deficitului auditiv și de tipul hipoacuziei:
Auzul normal este definit drept o conducere aeriană și osoasă ≤ 20 dB HL.Hipoacuzia de
transmisie este caracterizată audiometric de o conducere osoasă în limite normale, însă de scăderea curbei
conducerii aeriene. Hipoacuzia neurosenzorială este definită drept o scădere simetrică, atât a curbelor de
conducere aeriană, cât și osoasă. Hipoacuzia mixtă reprezintă o scădere asimetrică, a conducerii aeriene și
osoase.

1 2 3 4

32
 Fig.2 Configurații de audiograme: 1-Auzul normal, 2-Hipoacuzia de transmisie, 3-
Hipoacuzia neurosenzorială, 4-Hipoacuzia mixtă.
- gradul hipoacuziei: ușor (deficit între 20-40 dB), mediu (deficit între 40-70 dB), sever (deficit
între 70-90 dB), profund (deficit între 90-120 dB), cofoză (deficit mai mare de 120 dB).

Audiometria tonală supraliminară evidențiază distorsiunile senzației sonore (testul SISI, testul
TDT tone decay test).

Audiograma vocală reprezintă o metodă de evaluare a pragului de inteligibilitate (detectare și

discriminare) a fonemelor, a cuvintelor sau a frazelor.
Indicații: orice deficit auditiv, monitorizare terapeutică, protezare auditivă
Contraindicații – nu poate fi efectuată la nou-născuți și copii mici
Tehnica:
Pe parcursul examinării audiometrice, pacientul este aşezat comfortabil pe un scaun, într-o
cameră izolată fonic, separat de calculator şi de examinator, fiind instruit să răspundă prin repetarea
cuvintelor sau fonemelor din cele prezentate (la o intensitate mai mare decât pragul tonal), care se aud
prin cască/vibrator sau în câmp liber.
Rezultatele audiogramei vocale se exprimă prin intermediul unui graphic, care pe abcisă are
reprezentat intensitatea sonoră, iar pe ordonată, procentul de foneme/cuvinte/fraze repetate corect.

Fig.3 Configurația audiogramei vocale în hipoacuzia de transmisie (primele 2 curbe) șiîn

hipoacuzia neurosenzorială.

Teste obiective: impedanța, reflexul stapedian, absorbanța, otoemisiunile acustice, potențialele

evocate auditiv
Impedanta, reflexul stapedian, absorbanța
Indicații: patologia urechii medii,evaluarea funcției tubare, surditatea neurosenzorială (cohleară
sau retrocohleară), paralizia nervului facial

Tehnica:
Pacientul este aşezat confortabil într-un scaun, nu neaparat într-o cameră izolată fonic, dar într-un
mediu liniștit. Pacientul a fost instruit să nu se mişte, să nu vorbească şi să evite să înghită pe perioada
testării. Pentru înregistrarea timpanogramei, se utilizează o sondă de 226 Hz (de 1000 Hz pentru nou-
născuți și sugari), care trebuie introdusă etanş în CAE. Tehnica constă în modificarea presiunii în urechea
externă, modificare care va determina mișcarea membranei timpanice. Această mișcare va fi analizată
pentru a evidenția o eventuală presiune negativă în urechea medie sau pentru a demonstra impactul
modificărilor structurale ale timpanului și lanțului osicular asupra funcției auditive.
Totodată, metoda permite evaluarea absorbanței și a reflexului stapedian, oferind informații
legate de funcția urechii medii, a urechii interne și a brainstemului sau despre localizarea leziunilor.

33
 Otoemisiunile acustice reprezintă o metodă audiologică, obiectivă care precizează statusul
funcțional al celulelor ciliate externe, de la nivelul organului Corti. Metoda este utilizată atât în
screeningul auditiv (în special la nou-născuți și sugari), cât și ca metodă de diagnostic. Prezența
otoemisiunilor acustice reflectă prezența unui auz normal, cu excepția neuropatiei auditive, unde pot fi

34
prezente, iar potențialele evocate auditiv să fie modificate. Otoemisiunile acustice sunt absente când
hipoacuzia neurosenzorială este mai mare de 30dB și în patologia urechii externe și medii.

Potențialele evocate auditiv sunt utilizate pentru studiul activitățiielectrice în neuronii căii
auditive, ca rezultat al stimulării auditive:
- electrocohleografia înregistrează activitatea electrică din cohlee, însă prezintă interes clinic
redus
- potențialele evocate auditiv de trunchi cerebral care permit studiul activității electrice de la
nivelul nervului cohlear, la nuclei cohleari și până la mezencefal.
Sunt cele mai utilizate în practica curentă, întrucât permit evaluarea hipoacuziilor
neurosenzoriale, diagnosticul patologiilor retrocohleare.

35
 - audiometria cu răspuns cohlear, utilă în evaluările ariilor corticale auditive primare sau chiar
a centrilor corticali.

2. Vestibular

Ochelarii Frenzel reprezintă o metodă de obiectivare a nistagmusului spontan prin utilizarea unor
lentile de mari dioptrii (+20), care pot fi conectați la o cameră infraroșu facilitând înregistrarea
nistagmusului (videoFrenzel).

Electronistagmografia permite obiectivarea nistagmusului spontan, a celui provocat și a celui

pozițional.

Posturografia dinamică computerizată permite evaluarea globală a echilibrului prin analiza

aportului celor 3 senzori ai echilibrului: văz, ureche internă și proprioreceptori. Pacientul este rugat să
stea drept pe o platformă inițial stabilă, apoi instabilă, pacientul fiind rugat să rămână cu privirea ațintită
pe un punct luminos, apoi să stea drept cu ochii închiși și ulterior cu ochii deschiși într-un mediu
optokinetic. Rezultatele sunt exprimate din punct de vedere somestezic, vizual, vestibular și dependența
vizuală. Această metodă este frecvent utilizată în reeducarea vestibulară, pentru monitorizarea evoluției
de compensare central a deficitului inițial.

Probe provocate (proba calorică cu aer/apă caldă și rece, scaunul rotator utilizat cu rotația
corpului în sens orar și antiorar) determină excitația și inhibiția celor 2 labirinturi, comparând răspunsurile
între cele 2 urechi (comparația are la baza numărul secuselor nistagmusului provocat și durata prezenței
acestuia).
Potențialele evocate miogenice vestibulare (ocular sau cervical) reprezintă o modalitate obiectivă
de evaluare a funcției organelor otolitice.
vHITeste o metodă de evaluare a funcției vestibulare bazată pe analiza mișcărilor globilor oculari
în comparație cu mișcarea capului (evidențierea sacadelor de refixare a privirii pe ținta vizuală), analiză
care poate fi efectuată pentru toate cele 6 canale semicirculare.

36
 3. Explorarea imagistică
Examenul imagistic este esențial în determinarea cauzei hipoacuziei sau pentru a confirma
anomaliile structurale ale urechii (malformații congenitale, atrezia, otita medie cronică, colesteatomul)
sau ale cauzelor retrocohleare (tumori de unghi ponto-cerebelos, agenezii de nerv cohlear).
Radiologia convenționalăestemai rar utilizată odată cu descoperirea tomografiei computerizate și
a RMN-ului.
Tomografia computerizată permite detectarea structurilor anatomice (specificăleziunilor
intratemporale) și a patologiei lor.
Rezonanța magnetic nucleară completează informațiile furnizate de tomografia computerizată, în
special pentru patologia cu extensie intra- și extratemporală.
Angiografiaeste indicată în evaluarea anomaliilor sau tumorilor vasculare.

4. Examenul secreției auriculareutil în cazurile existenței otoreei pentru identificarea

agentului etiologic (bacterian, micologic) și tratamentul corespunzător.

5. Examenul biopticcare stabilește diagnosticul de certitudine.

37