PATOLOGIA REGIUNII

CERVICALE

Limfangioame chistice
cervicale
Acestea sunt tumori congenitale cervicale
aprute n urma sechestrrii sacilor limfatici
cervicali.

Sunt cele mai frecvente limfangioame (80% )
datorita faptului c cel mai mare colector
limfatic fetal este n zona cervical ( sacul
limfatic jugal).
Limfangiomul chistic cervical
(higroma chistica)

- higroma (hygros, umezeala + -oma, tumora) = tumora apoasa
(grec.)

- displazie chistica a vaselor limfatice ale regiunii
cervicale

- vasele limfatice primordiale (sacii limfatici jugulari)
nu mai stabilesc comunicari cu sist. venos, rezultand
spatii limfatice izolate

- pot contine si capilare sangvine
Anatomie patologic
Formaiunea tumoral nu are capsul, este
iniial subaponevrotic, apoi se extinde printre
organele vecine:

muchiul sternocleidomastoidian, muchiul
trapez, glanda parotid, glanda
submandibular, vasele mari ale gtului.

Adeseori se asociaz cu hemangiomul,
realiznd limfohemangiomul cervical.
Simptome
Formaiunea are reliefuri rotunde ca un ciorchine de
strugure, de culoare alb-roz-albstruie, n general
fluctuent.

Tegumentul care o acoper este normal sau subiat cu
arborizaii vasculare vizibile. La palpare are
consisten eterogen, spongioas , fluctuent, slab
delimitat.

Atunci cnd este voluminoas poate determina
dificulti la natere.

Uneori ajunge la dimensiuni impresionante ,
deformnd regiunea i provocnd fenomene
compresive.


Simptome

Poate ocupa tot spaiul dintre cap i umr, depete
linia median , poate cobor sub stern la mediastin ,
spre axil i omoplat i poate s urce n regiunea
occipital, submandibular, planeul bucal i loja
amigdaliana.

Fenomenele compresive asupra traheii determina
acuze respiratorii: dispnee, tuse, cianoza.

Compresiunea exercitata asupra frenicului , faringelui
sau esofagului pot cauza vrsturi si disfagie.

Compresiunea asupra cordului si vaselor mediastinale
pot provoca tulburri cardiace si chiar sincope.
Tratamentul
este chirurgical , constnd n extirparea tumorii.

Se extirp formaiunea tumoral de urgen atunci
cnd sunt fenomene compresive.

Aceast extirpare este minuioas

menajarea elementelor anatomice (trahee, glande,
vase, nervi)

atunci cnd limfangiomul este mare, intervenia
devine laborioas i nu rareori se efectueaz n etape.
Fistule i chisturi cervicale
congenitale

Fistule si chisturi cervicale
laterale
n urma unor imperfeciuni de dezvoltare a arcurilor i
anurilor brahiale, rezult leziuni relativ frecvente, mai
ales sub form de fistule cervicale.

Embrionul nc din prima lun prezint sub
extremitatea cefalic o serie de ridicturi
suprapuse (arcuri branhiale), separate ntre ele
prin fante (anuri branhiale).

Dei exist cinci arcuri branhiale, numai primele
trei, cu fantele ce le separ particip la producerea
fistulelor i chisturilor cervicale laterale.
Etiopatogenie

Primul arc conine mugurii
mandibulari i este separat de al
doilea arc al carotidei externe prin
primul an branhial.

Acest an corespunde unei linii
care pleac din conductul auditiv
extern pe sub unghiul mandibulei
spre osul hioid.

Partea cervical a primului an
se nchide prin coalescen, iar
restul rmne permeabil,
formeaz trompa lui Eustache i
conductul auditiv extern.

Persistena anului se traduce
sub forma unei fistule cu
deschidere sub unghiul
mandibulei.
Cel de-al doilea arc branhial se alungete
mult spre exterior i acoper ca un opercul
urmtoarele arcuri.

anul al doilea corespunde unei linii ce
pleac din foseta faringian a lui
Rosenmuller la marginea anterioar i
distal a sternocleidomastoidianului.

nchiderea lui incomplet determin o
fistul cu traiect lung, din faringe pn
aproape de baza gtului.


Fistulele i chisturile derivate din primul an sunt
rare.

Clinic apare o fistul i mai rar un chist localizat
sub unghiul mandibulei sau ceva mai anterior.

Chistul are dimensiuni mici, este alungit, renitent
i cu timpul se poate infecta i fistuliza.

De reinut c att fistulele, ct i chisturile
primului an branhial comunic prin traiect
fistulos cu conductul auditiv extern.

Acest lucru trebuie avut n vedere n timpul
tratamentului chirurgical. Traiectul fistulos trebuie
extirpat n totalitate, n aa fel nct nervul facial s
nu fie lezat.

Fistulele i chisturile derivate din al doilea an branhial sunt de
5-6 ori mai frecvente dect cele din primul an.

Pot fi uni- sau bilaterale i se situeaz pe marginea anterioar
a sternocleidomastoidianului, n treimea sa inferioar aproape
de furculia sternal.

i la acest nivel fistulele sunt mai frecvente dect formaiunile
chistice.

Orificiul extern al fistulei este adesea de dimensiuni mici, rotund
sau ascuns ntr-o foset.n cele mai multe cazuri. Prin acest
orificiu se elimin intermitent picturi de lichid clar sau lptos.

Traciunea exercitat pe fistul evideniaz o coard fibroas
subtegumentar in conexiune cu hioidul ce se poate palpa
pn aproape de unghiul mandibulei, unde se ndreapt spre
faringe.

La deglutiie ntreg traiectul este tractionat de osul hioid.

Traiectul fistulos se poate evidenia prin fistulografie cu lipiodol.
CT
Chisturile au o simptomatologie srac, aprnd ca formaiuni
tumorale elastice , nereductibile , mobile. n evoluie , pot
fistuliza, sau se pot infecta ducnd la supuraie.

Fistulele i chisturile pot fi bine tolerate mai muli ani. n general
ns, cu timpul se infecteaz, fapt ce complic ulterior
tratamentul chirurgical.

Tratamentul este chirurgical i presupune extirparea ntregului
traiect fistulos, pn la faringe.

Avnd n vedere lungimea traiectului i evitarea unei incizii
longitudinale inestetice, se recomand dou incizii transversale
etajate.

Tratamentul chirurgical trebuie executat nainte de a se
produce un puseu inflamator.

n caz de supuraie se practic incizia i drenajul coleciei,
urmnd ca intervenia radical s se efectueze la 2-3 luni de la
stingerea fenomenelor inflamatorii.
Fistule i chisturi cervicale mediane

Este vestigiu embrionar al canalului tireoglos.

Canalul tireoglos (Bochdalek) este o formaiune
embrionar tranzitorie ce unete baza limbii (foramen
caecum) cu glanda tiroid.

Dac o mic poriune nu se oblitereaz, din acest loc se
va forma ulterior un chist. Din vestigiile acestui canal apar
cele mai frecvente chisturi ale regiunii cervicale.

Chistul i are sediul strict pe linia median a gtului,
deasupra cartilajului tiroid, ntre hioid i glanda tiroid.

Este relativ fixat la osul hioid prin traiectul su fistulos, ce
se deschide n foramen caecum.

Chistul conine un lichid mucos, filant.

Traiectul fistulos trece obinuit sub osul hioid.
Chistul nu ader la tegument, dac nu este inflamat.

Avnd dimensiuni mici i fiind bine tolerat, tratamentul se
neglijeaz adesea pn survine infecia chistului.

Procesele inflamatorii repetate duc cu siguran la fistulizare
intermitent sau permanent.
Tratamentul este chirurgical.

Intervenia este recomandabil s se fac nainte de a se
produce infecia chistului.

n timpul fazelor inflamatorii, operaia trebuie evitat, deoarece
recidiva survine de regul.

Cu ocazia interveniei, chistul i traiectul su fistulos trebuie
extirpate pn la baza limbii.

Acest lucru este posibil numai dac se rezec partea central a
osului hioid.
Adenopatiile acute cervicale
Infeciile acute ale ganglionilor cervicali apar relativ
frecvent la copii, mai ales pn la vrsta de 3-4 ani.
Adenitele sunt secundare unor infecii bacteriene cu
punct de plecare bucofaringian sau derivnd din plgi
infectate ale extremitii cefalice.
n funcie de teritoriile afectate, apar diferite localizri
ganglionare.
Astfel, leziunile bucodentare dau adenite
submandibulare, infeciile faringiene afecteaz lanul
ganglionilor jugulari laterocervicali, plgile infectate ale
pielii capului determin adenite cervicale posterioare
i retroauriculare.
1.Adenoflegmonul submandibular
este cea mai frecvent adenit a copilului.

Clinic, n regiunea submandibular apare o tumefiere
dureroas, nsoit de febr 38-40C.

n zilele urmtoare procesul inflamator se extinde i
devine fluctuant, iar tegumentul se nroete .

Fr tratament, evolueaz spre necroz i fistulizare.

2.Adenoflegmonul laterocervical
situat napoi i sub unghiul mandibulei, este mai puin
frecvent.

Are o evoluie mai lent i este parial mascat de
marginea anterioar a muchiului
sternocleidomastoidian.

Tumefacia este mai redus, iar fluctuena mai greu
perceptibil,fiind situat mai profund.

Febra i modificrile locale celsiene pledeaz pentru
un proces inflamator

Diagnosticul diferenial
se face cu adenitele cronice i cu chisturile
branhiogenice.

Toate aceste afeciuni au istoric mai lung,
lipsit de semnele inflamaiei acute.
Tratament
Adenoflegmonul submandibular n faza de debut poate
beneficia de tratamentul cu antibiotice.

Se observ ns adesea c ,dei supuraia nu mai apare,
nu se ajunge nici la vindecare. Ganglionul rmne indurat
i hipertrofiat vreme ndelungat.

Prin urmare, tratamentul cu antibiotice, ca s fie eficient,
trebuie instituit ct mai precoce.

n caz contrar este recomandabil s se renune la
antibiotice i s ateptm 2-3 zile faza de abcedare.

Abcesul constituit necesit ns evacuare.

Se incizeaz tegumentul i apoi se ptrunde cu o pens
boant spre ganglionul abcedat. Se evit astfel leziunea
arterei faciale
Adenoflegmonul laterocervical n prima faz se
trateaz cu antibiotice.


Dac vindecarea nu se obine, trebuie s se renune i
n acest caz la antibiotice.


n faza de abcedare cu fluctuen profund palpabil
se recomand tratamentul chirurgical.


Avnd n vedere localizarea mai profund a abcesului,
n vecintatea vaselor mari cervicale, se impune
anestezia general.


Incizia transversal limitat este necesar din motive
estetice.

Dup secionarea tegumentului i fasciei cervicale
superficiale se ptrunde spre abces cu pensa boant,
spre a evita producerea de leziuni ale vaselor
sanguine.

Dup evacuare, drenajul poate fi asigurat cu me
pentru 1-2 zile.

Trebuie acordat o atenie deosebit n cazul inciziei
adenoflegmonului parotidian (ganglionul Gerlach),
situat napoia unghiului mandibulei.

Dup incizia transversal a tegumentului, se ptrunde
cu pensa pentru a nu leza nervul facial sau ramurile
sale.
TORTICOLISUL


n scrierile antice.

poziie vicioas a capului i a gtului

rotate ntr-o parte i nclinate

cu mentonul orientat spre partea
sntoas.
-laterodevierea extremitatii cefalice
-scleroza interstitiala a m. sterno-cleido-
mastoidian

-Congenital vs secundar (post-traumatic)

Clasificarea torticolisului
Congenital :
-osos : malformaii ale vertebrelor
cervicale

- muscular: retracie muscular

Dobndit :

-cicatriceal,dup arsuri i supuraii
cervicale

- posttraumatic, dup leziuni
osteoarticulare cervicale

-inflamator ( Grisel )

- n refluxul gastroesofagian (
sindromul Sandifer)

- n tulburri de vedere sau de auz
unilaterale
Etiopatogenie
Teoria malformatiei
Aplazie/hipoplazie musculara congenitala
Intereseaza si alte elemente ale fetei si gatului
Hemiatrofia cranio-faciala = reflexe nociceptive
Teoria traumatica
In viata intrauterina sau la nastere
Nasteri pelvine, bazine distocice, etc.
Muschiul se scurteaza prin fibrozare
Coarda dura, scleroasa, dureaza 3 6 luni
Teoria inflamatorie
Inflamatii rino-faringiene cu limfangita si adenopatie cervicala

Etiopatogenie-teoria obstetrical


traumatismul obstetrical, ce ar produce rupturi
ale fibrelor musculare, dar aceast boal apare
i la copiii nscui prin cezarian ;

poate avea caracter familial i de multe ori este
nsoit de alte malformaii congenitale (teoria
congenital).
Anatomie patologic
La noul nscut cu aceast malformaie, se observ, pe lng
poziia nclinat a capului i scurtarea aparent a muchiului
sternocleidomastoidian i o formaiune tumoral ferm, ovalar,
situat n masa muscular.

Microscopic, este vorba de un proces de fibrozare a muchiului
sternocleidomastoidian.

n jurul fibrelor musculare atrofiate exist un esut ngroat de
colagen i fibroblati. Acest proces de fibrozare difer ca
intensitate de la un fascicul muscular la altul i poate cuprinde
ntreaga lungime a muchiului.

La natere aceste leziuni sunt deja constituite, ceea ce
dovedete c modificrile sunt intrauterine. La copiii mai mari,
fibroza progreseaz mai ales n spaiile interfasciculare.
Clinica
La 10 12 zile dupa nastere, se
palpeaza hematomul din teaca
muschiului = OLIVA
Apoi, tabloul caracteristic:
Atitudinea capului
Capul este inclinat
Pavilionul urechii este mai aproape de
acromionul de partea bolnava
Barbia priveste partea sanatoasa
Corectarea este dificila
Exagerarea atitudinii vicioase este usoara
Clinica
Coarda musculara este vizibila si se opune tentativelor de corectie
Asimetria cranio-faciala
Aplatizarea fetei si craniului de partea bolnava
Stergerea santurilor nazo-geniene si genio-palpebrale
Hipoirigatie stanjenirea mecanica a circulatiei sau
- reflex, prin vasoconstrictie
Compensarea atitudinii vicioase
Ridicarea unui umar (apropierea celor doua capete de
insertie a muschiului)
Scolioza cervicala
Flexia cu doua curburi a coloanei cervicale (Ombredanne)
Simptomatologie
n torticolis exist o poziie caracteristic permanent.
Capul este nclinat spre umrul din partea interesat i
rotat cu mentonul dirijat spre partea sntoas.

n plan sagital, faa este mai ridicat dect regiunea
occipital.

Din cauza retraciei muchiului
sternocleidomastoidian, redresarea atitudinii nu se
poate obine.

Cu ocazia manevrelor de redresare, se evideniaz o
coard muscular, mai vizibil spre inseria
sternoclavicular.

Aspectul clinic al torticolisului difer la nou-nscut i
sugar fa de copilul mai mare.
La nou-nscui, prinii observ o formaiune
tumoral de 1-3 cm diametru n partea mijlocie a
muchiului sternocleidomastoidian.

La palpare formaiunea tumoral este dur, are o
form alungit i este nedureroas.

nclinarea capului poate fi discret sau poate lipsi.

Mai frecvent se observ o rotaie a feei de partea
opus.

Evoluia natural a tumorii merge spre dispariie n
primele 6 luni.
La aproximativ 1/3 dintre cazuri, spre vrsta de
1 an se observ o fibrozare a muchiului
comparativ cu partea opus, dar fr alte
semne de torticolis.

Unii dintre aceti copii, aparent vindecai cu
fibrozarea muchiului, mai trziu, spre 4-6 ani,
ajung la torticolis evident.

ntr-un procentaj de 10% tumora persist nc
de la vrsta de 1 an i se nsoete de torticolis
manifest.
La copiii mai mari, torticolisul poate aprea la orice
vrst.

Se pare ns c, n funcie de gradul de fibrozare a
muchiului, n unele cazuri evoluia este lent i
manifestarea clinic apare tardiv, dupa 4-5 ani.

Torticolisul se nsoete de modificri faciale, ce
constau n hipotrofie de partea leziunii.

Aceasta se corecteaz parial n timp, dup operaie,
la cazurile tratate precoce.

La cazurile neglijate se observ o scolioz cervical
cu concavitate de partea torticolisului.
la sugarul mic prin palparea tumorii n masa
sternocleidomastoidianului.

n cazurile n care tumora lipsete, diagnosticul este mai
dificil.

prin palpare comparativ-existena fibrozei musculare i
redresarea poziiei capului.

Cu ocazia manevrelor de redresare, fcute n sens
invers, se evideniaz retracia muchiului care face
coard sub tegument.

La sugari, manevra este mai dificil i mai puin evident.

La copiii mari tumora lipsete, dar retracia muchiului ,
poziia capului si asimetria fetei fac diagnosticul simplu.
Diagnosticul
La sugari sub 6 luni exist o incoordonare neuromuscular
tranzitorie, care poate duce la nclinarea capului spre o parte.


De asemenea trebuie difereniat de torticolisul osos , unde
examenul radiologic evideniaz leziunile osteoarticulare,


de torticolisul inflamator n care sunt prezente durerea vie i
semnele infeciei cilor respiratorii superioare,


de torticolisul de reflux care este nsoit de semnele esofagitei.

Diagnosticul diferenial

Diagnostic diferential
T. traumatic
Examenul clinic si radiologic precizeaza diagnosticul
T. inflamator Grisel
Mai frecvent la fetite, dupa rino-faringite/interventie pentru vegetatii
adenoide
Radiologic = luxatie/subluxatie atlas-axis
Miscarile sunt imposibile/extrem de dureroase
T. de cauza cicatriciala (dupa arsuri, inflamatii cronice
TBC, interventii chirurgicale)
T. secundar afectiunilor oftalmologice (astigmatism)

Diagnostic diferential
T. de cauza malformativa osoasa
Sdr. Klippel-Feil
Malformatii vertebrale congenitale
Regiunea cervicala este scurta
Miscarile sunt limitate
Radiologic: vertebre cuneiforme, sinostoze vertebrale
Sdr. Turner
Pterigium coli
Sindromul de coasta cervicala
Omoplatul supraridicat
T. de cauze distrofice osoase (tumori cu mieloplaxe, chiste
anevrismale)
Radiologic: geoda multiseptata in vertebra
T. de cauza tumorala benigna/maligna
Torticolisul inflamator Grissel

Aceast form clinic specific copiilor se produce
brusc, uneori n urma unei micri a capului .

Copilul acuz durere vie i un blocaj antalgic al
micrilor capului pe care i-l susine cu minile.
Aceste acuze sunt precedate de semne de infecie
nazofaringian cu sau fr febr.

n majoritatea cazurilor evoluia este favorabil , spre
vindecare sub tratament.

Uneori evoluia este complicat de apariia unei
osteoartrite atlantoaxoidiene, cu dislocri articulare i
compresiune bulbar.

Tratament Internare, imobilizare n colier 10-14 zile,
pn la dispariia poziiei vicioase, antibiotice,
antiinflamatorii i decontracturante.
Torticolisul Sandifer

Se ntlnete n cazul refluxului
gastroesofagian, n herniile hiatale si malpoziia
cardiotuberozitar.

Aciditatea sucului gastric provoac o esofagit
peptic , care prin iritaie poate cauza un
torticolis.

Tratamentul acestui tip de torticolis este cel al
refluxului gastroesofagian.
S.Klippel-Feil
Sdr. Turner (45,X) Pterigium Colli
Evolutie si tratament
Hipotrofie accentuata a hemifetei respective
Coarda fibroasa scurta, inextensibila a
muschiului
Modificari caracteristice vertebrale

Tratament
Conservator
Chirurgical
Tratament conservator
Nou-nascut, sugar si copil 3-4 ani



Masaje blande, elongatii zilnice,



aplicarea de aparate ortopedice de
redresare a capului (guler Schantz,
Lamy)
Tratament chirurgical

Antilus tenotomie subcutanata
Tenotomia in plaga operatorie
Obisnuit, dupa 1 an pana la 2 3 ani; 3 4 ani
Proceduri de recuperare
Tenotomia polara inferioara
Sectiunea insertiei sternale si claviculare
Sectiunea pielosului, fascia cervicala superficiala si mijlocie
Interventie incompleta = recidiva
Tratament
Postoperator
Imobilizarea in aparat gipsat (Minerva) sau guler
Schantz, in pozitie de hipercorectie, 3 saptamani
Recuperare
Daca varsta copilului este mai mare
Tenotomia bipolara
Recidiva
Reinterventie dupa 1 an
Alte metode
Alungirea tendonului, tenoplastia Foederl
Tratament
n decursul timpului, la sugari au fost ncercate diferite
tratamente conservatoare, care nu i-au dovedit eficiena.

Se recomand totui micri pasive de redresare a capului i
alternarea poziiei culcate pe ambele pri, precum i
poziionarea copilului n pat cu partea bolnav spre anturaj.

Dac torticolisul nu dispare pn la vrsta de 1 an, se
recomand intervenia chirurgical.

La copiii mici, aceasta const n secionarea tendoanelor
distale ale muchiului sternocleidomastoidian.

La copiii mai mari, este necesar dezinseria bipolar a
muchiului sau cu rezultate i mai bune, se face seciune
muscular median.

Adeseori este necesar i secionarea fasciei cervicale
pentru a putea redresa poziia capului.