Urgenţele medico-chirurgicale toracice

Mediastinitele
 Mediastinitele
Definiţie:
Inflamaţia ţesutului adiposo-celular si
conjunctiv al mediastinalui.
Istoric:
Prima descriere îi aparţine lui
Claudius Galenus (130-200 e.n.)
 Fiziopatologia, particularităţi
Mediastinul este:
1. loc de amplasarea organelor principale de
tranzit sanguin, aerian şi alimentar
2. prezenţa pompei inspir-expir a pulmonilor
3. Situată între 2 regiuni: cranio-cervicală şi
subdiafragmală (abdomenală)
4. Simbol al perfecţiunii organismului: ansamblu
vascular, traheal şi digestiv ce permite
funcţionarea lor coordonată.
 Mediastinul

Sub prisma anatomo-funcţională

Mediastinul ca o unitate anatomcă,
implicată în multiple procese fiziologice ce se
reflectă direct sau indirect asupra organelor
întregului organism, necesită o cunoaştere
profundă a topanatomiei chirurgicale
mediastinale.
 Mediastinul
Anatomia chirurgicală a mediastinului
Spaţiul localizat în regiunea mediană a toracelui în
formă de paralelipiped este delimitat:
anterior – de stern
posterior – coloana vertebrală
lateral – pleurele mediastinale
superior – apertura toracică superioară
inferior – diafragm
 Mediastinul
Anatomia chirurgicală a mediastinului
Clasificarea сe împarte mediastinul în 3 regiuni şi 9 zone.
 Mediastinul
Anatomia chirurgicală a mediastinului
Clasificarea сe împarte mediastinul în 2 regiuni şi 4 zone.
 Mediastinitele
Clasificare
Provenienţă Microflora

Primitive (10%) Specifice

Secundare (90%) Nespecifice

Clinică Extindere
Th. Shields (1994)

Localizată
- acute • Anterioară
• Posterioară
- subacute
- cronice Difuză
 Mediastinitele
Clasificare

Etiopatogenie

Mediastinita acută descendentă necrozantă (per continuitatem):

- infecţii dentare
- paramigdalian
- retrofaringian
- angina Ludwig
- epiglatita
- perforaţia faringelui
Este o infectie cervivală sera, rezultand extensia la
mediastin, prin spatiul pretraheal, spatiul
paraesofagian si spatiul pericarotidian.
. Manifestari clinice
Boala apare la un pacient ce prezinta semne de infectie
dentara, infectie amigdaliana sau infectie cervicala.
Diagnosticul precoce este dificil in prezenta unor simptome
vagi de afectare mediastinala. Timpul de aparitie a semnelor si
simptomelor se situeaza intre 12 ore - 2 saptamani, cel mai
frecnt 48 ore.
Semnele si simptomele ce pot fi inregistrate sunt:
- stare septica;
- sialoree;
- dureri cervicale + substernale;
- disfagie (+/-);
- induratie a regiunii cervicale si toracale superioare;
- crepitatii gazoase;
- tuse;
- semne de interesare pleurala si pericardica: frecatura pleurala
+ pericardica, semne de revarsat lichidian pleural +/-
pericardic;
 Mediastinitele
Căile de acces

Cervicotomia Razumovskii (1899)

 Mediastinitele
Clasificare
Etiopatogenie

Mediastinita acută prin perforarea esofagului :

- Perforaţia instrumentală a esofagului

- Dilataţii esofagiene pentru stricturi
- Extragerea de corpi străini
- Biopsie esofagiană
- Scleroterapie pentru varice esofagiene
- Sindrom Boerhaave
- Postoperatorie
 Mediastinitele
Clinica

• Sindrom supurativ
• Sindrom compresiune mediastinală
• Triada Mackler (1952) (vărsătură, durerea toracică,
emfizem cervical)
• Triada Barrett (1956) (dispnee, emfizem subcutanat,
apărarea musculară epigastrică)
• Triada Anderson (emfizem, polipnee, contractura
abdominală)
• Triada clinicii noastre (vărsătură, contractura
musculară abdominală, emfizem subcutanat cervical)
Mediastinitele
Paraclinica

Semnul Minnegerode
 Mediastinitele
Paraclinica

Semnul Naclerio (1957)

 Mediastinitele
Paraclinica

Emfizem mediastinal
 Mediastinitele
Evoluţia şi pronostic:
Mortalitatea este de 100% în absenţa tratamentului;
25-30% când tratamentul a fost instituit la peste 24 ore,
respectiv 10% când tratamentul a fost precoce.
5

0
24 ore 2 zile 3 zile 4 zile 5 zile

Însănătoşiţi Decedaţi
 Mediastinitele
Prognosticul tratamentului

- Intervalul de timp
- Localizarea anatomică
- Dimensiunile defectului
- Starea prelezională a esofagului
- Mecanismul leziunii
- Leziunile asociate
 Mediastinitele
Protocoalele tratamentului

• - Repaosul esofagului (14-21 zile)

• - Restaurarea anatomică
• - Drenajul colecţiilor purulente
• - Menţinerea alimentaţiei enterale
• - Reechilibrarea homeostazei
• - Combaterea şocului
• - Antibioterapie cu spectrul larg
 Mediastinitele
Protocoalele tratamentului

A. <24h B. =24h C. >24h

Conservatoare Semiagresive Agresive
- monitorizarea - Procedeu Lyons - Procedeu Grilo C1
- rapaos - Procedeu Santos-Frater - Procedeu Gilbert C2
- nutriţie - Procedeu Kansin-Pogodina - Procedeu Johnson C3
- drenaj esofagian - Procedeu Abbott - Procedeu Orringer C4

? ?! !
Mediastinitele
Căile de acces

Dobromislov
Mediastinitele
Căile de acces

Transsternal Milton (1897)

Mediastinitele
Căile de acces

Pr. Cansin
 Mediastinitele
Căile de acces

Mediastinotomia extrapleurală
posteroară Nasilov (1888)
 Mediastinitele
Tratament chirurgical
Protocol B

Pr. Cansin Pr. Abbott

Mediastinitele
Tratament chirurgical

Protocolul C-1

Pr. Grillo
 Mediastinitele
Tratament chirurgical

Protocol C- 2
Protocol C- 3
 Mediastinitele
Experienţa clinicii
Operaţiile pe esofag

Traume a esofagului 72
Stenoza esofagului postcaustică 160
Stenoza post-reflux esofagita 60
Diverticului esofagieni 52
Hernia hiatală 122
Cancer esofagian 78
Achalazie 52
Tumori benigne 16
Sindr. Boerhaave 18
Mediastinita per continuitatem 104

Total 720
Caracteristica leziunilor esofagiene

• Lezarea cu corpi străini - 22

• Lezarea prin bujarea terapeutică - 11
• Lezarea în manipulaţii endoscopice - 14
• Traumatism deschis – 9
• Ruptura spontană – 18

• Total - 72
Repartizarea leziunilor esofagului pe segmente
anatomice

Segment cervical 24

Segment toracic 30

Segment abdomenal 18

Total 72
 Protocol tehnic aplicat in leziunea
segmentului cervical (24 cazuri)

Cervicotomia
Esofagorafia
a. sutura mucoasei
b. sutura muscularei
c. acoperirea suturilor
Sonda nasogastrală
Protocol tehnic aplicat in leziunea segmentului
toracic (30 cazuri)

Gastrostomia
Toracotomia, mediastinotomia largă
Esofagorafia
a. sutura mucoasei
b. sutura muscularei
c. acoperirea suturilor
Drenarea mediastinului şi cavităţii pleurale
Protocol tehnic aplicat in leziunea segmentului
abdominal (18 cazuri)

Laparotomia
Diafragmotomia sagitală
Esofagorafia
a. sutura mucoasei
b. sutura muscularei
c. acoperirea suturilor
Gastrostomia (jejunostomia )
Mediastinitele
Cazuri clinice
Mediastinitele
Cazuri clinice
Mediastinitele
Cazuri clinice
Mediastinitele
Cazuri clinice
 Concluzii
• Procesele inflamatorii cervicale (colecţiile purulente)
necesită o drenare oportună adecvată şi profesionistă;
• La suspecţia difuziunii în mediastin este necesară
consultaţia chirurgului toracic;
• Sunt necesare manevre tehnice operatorii specifice;
• Protocolul intervenţiei trebuie aplicat în primele 24 h;
• Protocoalele mai tardive sunt în defavoarea pacientului;
• În stările decompensate pronosticul este nefavorabil şi
transferul în secţia specializată este absurd (ajutorul
trebuie acordat în spitalul din teritoriu)