Curs 7 - Traumatisme hepatice

Viscerul cu greutatea cea mai mare din corpul uman: 1300 1800 g

Este localizat n hipocondrul drept, epigastru i hipocondru stng

coastele hemitoracelui drept (de la C4 la C12),

coastele hemitoracelui stng(de la C5 la C12),

diafragm,

coloan vertebral,

perete abdominal anterior,

inferior faa visceral vine n raport cu organele abdominale.

ANATOMIE CHIRURGICAL (II

(II)

Reflexia peritoneului pe suprafaa hepatic se numete capsula Glisson i este o

structur conjuctiv-fibroas care sustine ficatul la organele din jur:

ligamente triunghiulare drept i stng cu rol n fixare de diafragm

Pe faa superioar peritoneul se reflect la nivelul ligamentului rotund (vena

ombilical obliterat) i al venei cave determinnd apariia ligamentului falciform;

ntre cele dou foie reflectate ale capsulei se gsete zona de ficat neacoperit
de peritoneu aria nuda

ANATOMIE CHIRURGICAL (III

(III))

Pe faa visceral, la nivelul hilului hepatic capsula Glisson vine n contact cu

formaiunile pediculului hepatic (ven port, canal coledoc i art. hepatic proprie) pe
care le nfoar la un loc ntr-un manon i ptrunde odat cu ele n parenchimul
hepatic, urmnd distribuia lor n ficat; complexul ram arterial hepatic, ram de ven
port, canal biliar nconjurate de capsul Glisson se numete pedicul glissonian.

ANATOMIE CHIRURGICAL (II)

Ficatul primete snge prin a. hepatic i v. port i elimin sngele prin venele
hepatice

Anatomia funcional data de:

distribuia pediculilor glissonieni care determin formarea de 8 segmente

hepatice;

venele hepatice determin formarea a trei scizuri (cte una pentru fiecare ven)
care mpart ficatul n patru sectoare.

Scizura venei hepatice medii, care se gsete ntr-un plan ce unete axul mijlociu
longitudinal al patului de inserie a colecistului - pe faa hepatic visceral cu marginea
stng a venei cave pe faa posterioar, reprezint limita de demarcaie ntre cei doi
lobi hepatici drept i stng.
Astfel fiecare lob este format din cte dou sectoare, iar fiecare sector este format din
cte dou segmente.

Lobul hepatic drept conine: sectorul lateral drept format, la rndul lui din dou
segmente anterior 6 i posterior 7 i sectorul paramedian drept format din dou
segmente anterior 5 i posterior 8.
Lobul hepatic stng conine sectorul paramedian stng cu segmentele anterior 4 i
posterior 1 i sectorul lateral stng cu segmentele anterior 3 i posterior 2.

FACTORI FAVORIZANI

Volumului mare al organului, fapt ce duce la recepia impactului de pe o arie mai mare

Greutii mari ce determin mas inerial mare

Fragilitii crescute a parenchimului (n special ficatul patologic)

Poziiei sale ntre mai multe structuri osoase (coaste, coloan vertebral) cu
posibilitatea compresiei ntre planurile dure.

Etiologia i mecanisme de producere a TH

n funcie de mecanismul de producere al agresiunii

TH se pot clasifica n leziuni:

contuzionale

penetrante.

Contuziile hepatice (I)

Compresie brusc i brutal a abdomenului - se pot produce:

Ruperi ale capsulei Glisson

Fracturi ale parenchimului pornite radial din punctul de impact : traiect neregulat,
margini anfractuase i adncime variabil

Contuziile hepatice (II)

Compresie brusc i brutal a abdomenului - se pot produce:

Devitalizarea esutului hepatic

intersectrii mai multor traiecte de fractur

devascularizare parenchimului dintre traiecte;

Leziuni vasculo-biliare :

interesare n traiectele de fractur de ramuri ale venelor hepatice, portale, ale

arterei hepatice i ale cilor biliare;

n situaia lezrii cilor biliare poate apare biliragia cu eliberare n cavitatea

peritoneal i determinarea peritonitei biliare

Contuziile hepatice (III)

Compresie brusc i brutal a abdomenului - se pot produce:

Hematoame i colecii biliare subcapsulare atunci cnd se produc leziuni ale

parenchimului hepatic i ale structurilor vasculo-biliare intrahepatice fr a se
rupe capsula Glisson; evoluia acestor hematoame poate fi ctre:

Resorbie spontan

Ruperea n doi timpi ruperea ulterioar a capsulei Glisson urmat de

evacuarea hematomului n cavitatea peritoneal

Evacuarea hematomului prin cile biliare - hemobilie

Contuziile hepatice (III)

Decelerrii rapide (accident de main) situaie n care:

4

datorit forei ineriale proprii mari, ficatul este smuls din structurile anatomice de
susinere

se produce dezinseria venelor hepatice din vena cav inferioar.

Plgile penetrante hepatice (I)

Agresiuni cu arme albe (njunghiere) sau arme de foc.

Plgile hepatice aprute n urma njunghierii sunt

superficiale interesnd periferia parenchimului hepatic i deci producnd

morbiditate sczut

cnd lama cuitului este foarte lung plaga poate avea un traiect care s
intereseze structurile vasculo-biliare majore din centrul ficatului.

Plgile penetrante hepatice (II)

Plgile hepatice aprute n urma agresiunii cu arm de foc sunt grave datorit

traiectului lung al proiectilului prin ficat parenchimul din jur fiind devitalizat

efectului de explozie a parenchimului aprut la orificiul de ieire a proiectilului

O situaie particular se ntlnete n TH contuzionale n care se produc fracturi ale

coastelor adiacente care penetreaz parenchimul.

CLASIFICAREA T.H.
Asociaia Americane de Chirurgie Traumatologic
New Liver injury Scale
Diagnostic clinic

Elementele clinice n TH sunt puine i sugereaz mai degrab evenimentul traumatic

dect tipul i gradul leziunii.

Pacienii se prezint cu marc traumatic de baz de hemitorace drept sau abdomen

superior (echimoze, escoriaii, plgi, fracturi costale). Simptomatologia poate cuprinde:

durere n hipocondrul drept (n contuziile simple)

abdomen destins, cu zgomote hidro-aerice diminuate sau disprute

(hemoperitoneu)

uneori aprare muscular abdominal difuz iritaie peritoneal

colaps, oc hemoragic n hemoragiile severe

Diagnostic paraclinic (I)

Probele de laborator nespecifice

Profilul hematologic urmrit n dinamic poate sugera hemoragia prin scderea

rapid i continu a hematocritului n paralel cu creterea numrului de leucocite

Decelarea tulburrilor de coagulare reprezint de asemenea un element

diagnostic important.

Ecografia abdominal este investigaia cea mai larg i frecvent folosit

prezena lichidului intraperitoneal,

hematoame intrahepatice sau subcapsulare

fracturile hepatice.

Diagnostic paraclinic (II)

6

Tomografia Computerizat nativ sau cu substan de contrast injectat i.v. reprezint

standardul de aur din punct de vedere al investigaiilor efectuate pentru evaluarea TH

hematoame intrahepatice sau subcapsulare

dilacerrile parenchimului hepatic.

permite ncadrarea leziunii ntr-unul din gradele de severitate i adoptarea

algoritm terapeutic specific

poate fi folosit pentru monitorizarea dinamic a pacienilor cu TH.

Hematom subcapsular

Lacerare parenchim

Hematom parenchim

Bilom

Diagnostic paraclinic (III)

Rezonana Magnetic Nuclear nu ofer informaii suplimentare fa de TC. Datorit

costurilor mai mari nejustificate este o investigaie de rezerv.
7

Arteriografia este rezervat diagnosticului complicaiilor posttraumatice sau

postoperatorii (hemobilie, bilihemie) sau a leziunilor vasculare suspicionate la TC. De
asemenea poate fi folosit ca mijloc terapeutic embolizare selectiv.

Diagnostic invaziv (I)

Lavajul peritoneal diagnostic - deficit de anamnez:

stare de contien alterat (TCC, alcoolici, drogai),

leziuni medulare sau politraumatizai anesteziai sau pe suport ventilator.

LPD indic

prezena sngelui n cavitatea peritoneal

n 95% din cazuri, clarific natura fluidului intraperitoneal descoperit la

investigaiile imagistice (bil, lichid gastric, lichid intestinal sau fecaloid, urin)

nu este util n localizarea leziunii (apare pozitiv n orice fel de hemoragie

intraperitoneal).

Tehnica LPD

Instilarea pe un cateter plasat intraperitoneal a 1500 ml ser fiziologic urmat de

aspirarea coninutului.

Prezena unui numr mai mare de 100.000 eritrocite/mm3 lichid de lavaj impune
evaluarea chirurgical.
8

De asemenea identificarea oricrui alt lichid digestiv sau urinar oblig chirurgul s
intervin.

Diagnostic invaziv (II)

Laparoscopia diagnostic:

mijloc de evaluare invaziv

rezervat pacienilor ce nu prezint decompensare hemodinamic i la care

opiunea pentru tratament conservator sau chirurgical este dificil.

Laparoscopia permite:

aprecierea naturii revrsatului peritoneal

identificarea sursei acestuia

evacuarea hemoperitoneului i lavajul cavitii peritoneale

realizarea hemostazei la nivelul unor plgi hepatice superficiale.

Atitudine terapeutic

Obiectivele tratamentului unui pacient cu TH cuprind:

ca i obiectiv principal este imperios necesar controlarea hemoragiei i realizarea

unei hemostaze complete i definitive

obiectivul secundar se refer la tratarea sau prevenirea apariiei complicaiilor

majore infecii, biliragii, hemoragie secundar, etc.

Tratamentul conservator (I)

9

Abinerea de la intervenia chirurgical n scop hemostatic

motivat de faptul c sngerarea dintr-o plag hepatic are tendina de a se opri

spontan

este o atitudine din ce n ce mai frecvent ntlnit (n prezent 50-80% din TH sunt
tratate conservator)

impune monitorizarea imagistic dinamic (evaluare i monitorizare CT)

susinere a hemodinamicii i funciilor vitale ale traumatizatului.

Tratamentul conservator (II)

Avantajele majore ale atitudinii conservatoare sunt:

permite stabilizarea chirurgical a altor leziuni traumatice grave extraabdominale

(cerebrale, cardio-pulmonare)

evit apariia complicaiilor postoperatorii

induce un necesar transfuzional mai redus comparativ cu cel impus de intervenia

chirurgical.

Atitudinea conservatoare este indicat n TH ncadrabile n stadiile I,II i III conform

New Liver injury Scale i n mod particular leziunilor contuzionale.

Tratamentul conservator (III)

Condiiile absolute care permit adoptarea
unei astfel de atitudini sunt:
10

stabilitate hemodinamic (reechilibrare maxim 2 litri electrolii,

2 uniti mas eritrocitar sau 4 uniti snge n 24 de ore)

absena semnelor de iritaie peritoneal suspiciunea lezrii traumatice a altui viscer

digestiv indic intervenia chirurgical

absena pneumoperitoneului

absena sindromului infecios

integritatea neurologic a pacientului

posibilitatea monitorizrii dinamice imagistice

Tratamentul conservator (IV)

Se renun la atitudinea conservatoare cnd apar:

instabilitate hemodinamic,

tulburri de coagulare,

scurgeri biliare n peritoneu,

hemobilie,

iritaie peritoneal prin exprimarea altei leziuni traumatice.

11

Rata de succes a tratamentului conservator este de 92-97%.

Controlul temporar al hemostazei

Are rol n oprirea rapid a sngerrii din plgi hepatice majore sau multiple, fapt ce
permite stabilizarea hemodinamic a pacientului.

Se poate efectua prin:

compresia manual a parenchimului hepatic n plan antero-posterior

meaj perihepatic se plaseaz mee sau cmpuri abdominale ntre pereii

abdominali (anterior, superior i posterior) i ficat n scopul de a obine compresia
parenchimului dilacerat

mpachetarea ficatului presupune nfurarea i strngerea parenchimului cu o

plas resorbabil impregnat cu substane hemostatice

manevra Pringle clamparea pediculului hepatic scade/oprete afluxul sanghin

prin vena port i artera hepatic proprie

excluzia vascular total presupune, alturi de manevra Pringle, clamparea venei

cave inferioare deasupra i sub locul de deschidere al venelor hepatice

Tratament radical

Hemostaza definitiv se poate obine prin:

hepatorafie simpl indicat n plgile superficiale

cauterizarea cu laser neodymium-YAG sau cu jet de plasm pentru hemoragii

difuze de pe trana fracturii sau hepatectomiei

ligatura sau repararea prin sutur a pediculilor vasculari importani

introducerea n plgile profunde de ageni hemostatici: cianoacrilai, gel (spray) cu

fibrin, pulbere de colagen

Rezeciile hepatice i transplantul hepatic

12

Indicaii limitate datorit mortalitii postoperatorii ridicate (36% dup rezecii

hepatice)

n prezent doar 14-17% din pacienii cu TH sunt supui rezeciilor hepatice.

Indicaia este dat de ficatul cu multiple dilacerri, cu esut devitalizat.

13