Sunteți pe pagina 1din 30

Viscerul cu greutatea cea mai mare din corpul uman: 1300 – 1800 g

Este localizat în hipocondrul drept, epigastru și hipocondru stâng


 coastele hemitoracelui drept (de la C4 la C12),
 coastele hemitoracelui stâng(de la C5 la C12),
 diafragm,
 coloană vertebrală,
 perete abdominal anterior,
 inferior fața viscerală vine în raport cu organele abdominale.
Reflexia peritoneului pe suprafața hepatică se numește capsula
Glisson și este o structură conjuctiv-fibroasă care sustine ficatul la
organele din jur:
 ligamente triunghiulare drept și stâng cu rol în fixare de diafragm
 Pe fața superioară peritoneul se reflectă la nivelul ligamentului rotund
(vena ombilicală obliterată) și al venei cave determinând apariția
ligamentului falciform;
 între cele două foițe reflectate ale capsulei se găsește zona de ficat
neacoperită de peritoneu – aria nuda
Pe fața viscerală, la nivelul hilului hepatic capsula Glisson vine în
contact cu formațiunile pediculului hepatic (venă portă, canal
coledoc și art. hepatică proprie) pe care le înfășoară la un loc într-
un manșon și pătrunde odată cu ele în parenchimul hepatic,
urmând distribuția lor în ficat; complexul ram arterial hepatic, ram
de venă portă, canal biliar înconjurate de capsulă Glisson se
numește pedicul glissonian.
Ficatul primește sânge prin a. hepatică și v. portă și elimină
sângele prin venele hepatice
Anatomia funcțională data de:
 distribuția pediculilor glissonieni care determină formarea de 8
segmente hepatice;
 venele hepatice determină formarea a trei scizuri (câte una pentru
fiecare venă) care împart ficatul în patru sectoare.
Scizura venei hepatice medii, care se găsește într-un plan ce unește axul
mijlociu longitudinal al patului de inserție a colecistului - pe fața hepatică
viscerală cu marginea stângă a venei cave – pe fața posterioară, reprezintă
limita de demarcație între cei doi lobi hepatici – drept și stâng.
Astfel fiecare lob este format din câte două sectoare, iar fiecare sector este
format din câte două segmente.
Lobul hepatic drept conține: sectorul lateral drept format, la rândul lui din
două segmente – anterior 6 și posterior 7 și sectorul paramedian drept
format din două segmente – anterior 5 și posterior 8.
Lobul hepatic stâng conține sectorul paramedian stâng cu segmentele –
anterior 4 și posterior 1 și sectorul lateral stâng cu segmentele – anterior 3
și posterior 2.
Volumului mare al organului, fapt ce duce la recepţia
impactului de pe o arie mai mare

Greutății mari ce determină masă inerţială mare

Fragilității crescute a parenchimului (în special ficatul


patologic)

Poziţiei sale între mai multe structuri osoase (coaste,


coloană vertebrală) cu posibilitatea compresiei între
planurile dure.
În funcție de mecanismul de producere al agresiunii
TH se pot clasifica în leziuni:

contuzionale

penetrante.
Compresie bruscă și brutală a abdomenului - se pot produce:
 Ruperi ale capsulei Glisson
 Fracturi ale parenchimului pornite radial din punctul de impact :
traiect neregulat, margini anfractuase și adâncime variabilă
Compresie bruscă și brutală a abdomenului - se pot
produce:
Devitalizarea țesutului hepatic intersectării mai multor traiecte de
fractură devascularizare parenchimului dintre traiecte;
Leziuni vasculo-biliare :
interesare în traiectele de fractură de ramuri ale venelor hepatice, portale, ale
arterei hepatice și ale căilor biliare;
în situația lezării căilor biliare poate apare biliragia cu eliberare în cavitatea
peritoneală și determinarea peritonitei biliare
Compresie bruscă și brutală a abdomenului - se pot produce:
 Hematoame și colecții biliare subcapsulare atunci când se produc
leziuni ale parenchimului hepatic și ale structurilor vasculo-biliare
intrahepatice fără a se rupe capsula Glisson; evoluția acestor
hematoame poate fi către:
 Resorbție spontană
 Ruperea în doi timpi – ruperea ulterioară a capsulei Glisson urmată de
evacuarea hematomului în cavitatea peritoneală
 Evacuarea hematomului prin căile biliare - hemobilie
Decelerării rapide (accident de mașină) situație în care:

 datorită forței inerțiale proprii mari, ficatul este smuls din


structurile anatomice de susținere
 se produce dezinserția venelor hepatice din vena cavă
inferioară.
Agresiuni cu arme albe (înjunghiere) sau arme de foc.

Plăgile hepatice apărute în urma înjunghierii sunt


 superficiale interesând periferia parenchimului hepatic și deci
producând morbiditate scăzută
 când lama cuțitului este foarte lungă plaga poate avea un traiect
care să intereseze structurile vasculo-biliare majore din centrul
ficatului.
Plăgile hepatice apărute în urma agresiunii cu armă de
foc sunt grave datorită
 traiectului lung al proiectilului prin ficat – parenchimul din jur
fiind devitalizat
 efectului de explozie a parenchimului apărut la orificiul de
ieșire a proiectilului
O situație particulară se întâlnește în TH contuzionale
în care se produc fracturi ale coastelor adiacente care
penetrează parenchimul.
G
TIP DESCRIERE LEZIUNE
RAD
I Hematom Subcapsular, neexpansiv, < 10% din suprafață
Dilacerație Sfâșiere capsulă cu fractura parenchimului < 1 cm
Subcapsular, neexpansiv, < 10-50% din suprafață sau
II Hematom
profund cu diametru < 2 cm
Dilacerație Profunzime în parenchim < 3 cm, lungime < 10 cm
Subcapsular > 50% din suprafață; expansiv; rupt;
III Hematom
profund cu diametru > 2 cm
Dilacerație Profunzime > 3 cm
IV Hematom Central, rupt
Distrucție a a parenchimului unui lob în proporție de 25 –
Dilacerație
75%
Distrucție a a parenchimului unui lob în proporție de >
V Dilacerație
75%
Leziuni venoase juxtahepatice – v. cavă retrohepatic,
Vasculară
vene hepatice
VI Vasculară Avulsie hepatică
Elementele clinice în TH sunt puține și sugerează mai
degrabă evenimentul traumatic decât tipul și gradul
leziunii.

Pacienții se prezintă cu marcă traumatică de bază de


hemitorace drept sau abdomen superior (echimoze,
escoriații, plăgi, fracturi costale). Simptomatologia poate
cuprinde:
 durere în hipocondrul drept (în contuziile simple)
 abdomen destins, cu zgomote hidro-aerice diminuate sau
dispărute (hemoperitoneu)
 uneori apărare musculară abdominală difuză – iritație peritoneală
 colaps, șoc hemoragic – în hemoragiile severe
Probele de laborator – nespecifice
 Profilul hematologic urmărit în dinamică poate sugera
hemoragia prin scăderea rapidă și continuă a hematocritului în
paralel cu creșterea numărului de leucocite
 Decelarea tulburărilor de coagulare reprezintă de asemenea un
element diagnostic important.

Ecografia abdominală este investigația cea mai larg și


frecvent folosită
 prezența lichidului intraperitoneal,
 hematoame intrahepatice sau subcapsulare
 fracturile hepatice.
Tomografia Computerizată nativă sau cu substanță de
contrast injectată i.v. reprezintă „standardul de aur”
din punct de vedere al investigațiilor efectuate pentru
evaluarea TH
 hematoame intrahepatice sau subcapsulare
 dilacerările parenchimului hepatic.
 permite încadrarea leziunii într-unul din gradele de severitate
și adoptarea algoritm terapeutic specific
 poate fi folosită pentru monitorizarea dinamică a pacienților cu
TH.
Hematom subcapsular Hematom parenchim

Lacerare parenchim Bilom


Rezonanța Magnetică Nucleară nu oferă informații
suplimentare față de TC. Datorită costurilor mai mari
nejustificate este o investigație de rezervă.

Arteriografia este rezervată diagnosticului


complicațiilor posttraumatice sau postoperatorii
(hemobilie, bilihemie) sau a leziunilor vasculare
suspicionate la TC. De asemenea poate fi folosită ca
mijloc terapeutic – embolizare selectivă.
Lavajul peritoneal diagnostic - deficit de anamneză:
 stare de conștiență alterată (TCC, alcoolici, drogați),
 leziuni medulare sau politraumatizați anesteziați sau pe suport
ventilator.

LPD indică
 prezența sângelui în cavitatea peritoneală
 în 95% din cazuri, clarifică natura fluidului intraperitoneal
descoperit la investigațiile imagistice (bilă, lichid gastric, lichid
intestinal sau fecaloid, urină)
 nu este util în localizarea leziunii (apare pozitiv în orice fel de
hemoragie intraperitoneală).
Instilarea pe un cateter plasat intraperitoneal a 1500 ml
ser fiziologic urmată de aspirarea conținutului.

Prezența unui număr mai mare de 100.000


eritrocite/mm3 lichid de lavaj impune evaluarea
chirurgicală.

De asemenea identificarea oricărui alt lichid digestiv


sau urinar obligă chirurgul să intervină.
Laparoscopia diagnostică:
 mijloc de evaluare invaziv
 rezervat pacienților ce nu prezintă decompensare hemodinamică
și la care opțiunea pentru tratament conservator sau chirurgical
este dificilă.

Laparoscopia permite:
 aprecierea naturii revărsatului peritoneal
 identificarea sursei acestuia
 evacuarea hemoperitoneului și lavajul cavității peritoneale
 realizarea hemostazei la nivelul unor plăgi hepatice superficiale.
Obiectivele tratamentului unui pacient cu TH cuprind:

 ca și obiectiv principal este imperios necesar controlarea


hemoragiei și realizarea unei hemostaze complete și definitive

 obiectivul secundar se referă la tratarea sau prevenirea apariției


complicațiilor majore – infecții, biliragii, hemoragie secundară,
etc.
Abținerea de la intervenția chirurgicală în scop hemostatic
 motivată de faptul că sângerarea dintr-o plagă hepatică are tendința
de a se opri spontan

 este o atitudine din ce în ce mai frecvent întâlnită (în prezent 50-80%


din TH sunt tratate conservator)

 impune monitorizarea imagistică dinamică (evaluare și


monitorizare CT)

 susținere a hemodinamicii și funcțiilor vitale ale traumatizatului.


Avantajele majore ale atitudinii conservatoare sunt:
 permite stabilizarea chirurgicală a altor leziuni traumatice
grave extraabdominale (cerebrale, cardio-pulmonare)
 evită apariția complicațiilor postoperatorii
 induce un necesar transfuzional mai redus comparativ cu cel
impus de intervenția chirurgicală.

Atitudinea conservatoare este indicată în TH


încadrabile în stadiile I,II și III conform New Liver
injury Scale și în mod particular leziunilor
contuzionale.
Condițiile absolute care permit adoptarea
unei astfel de atitudini sunt:
stabilitate hemodinamică (reechilibrare maximă 2 litri electroliți,
2 unități masă eritrocitară sau 4 unități sânge în 24 de ore)

absența semnelor de iritație peritoneală – suspiciunea lezării


traumatice a altui viscer digestiv indică intervenția chirurgicală

absența pneumoperitoneului

absența sindromului infecțios

integritatea neurologică a pacientului

posibilitatea monitorizării dinamice imagistice


Se renunță la atitudinea conservatoare când apar:
 instabilitate hemodinamică,
 tulburări de coagulare,
 scurgeri biliare în peritoneu,
 hemobilie,
 iritație peritoneală prin exprimarea altei leziuni traumatice.

Rata de succes a tratamentului conservator este de 92-


97%.
Are rol în oprirea rapidă a sângerării din plăgi hepatice majore sau
multiple, fapt ce permite stabilizarea hemodinamică a pacientului.

Se poate efectua prin:


 compresia manuală a parenchimului hepatic în plan antero-posterior
 meșaj perihepatic – se plasează meșe sau câmpuri abdominale între pereții
abdominali (anterior, superior și posterior) și ficat în scopul de a obține
compresia parenchimului dilacerat
 „împachetarea” ficatului presupune înfășurarea și strângerea
parenchimului cu o plasă resorbabilă impregnată cu substanțe hemostatice
 manevra Pringle – clamparea pediculului hepatic scade/oprește afluxul
sanghin prin vena portă și artera hepatică proprie
 excluzia vasculară totală presupune, alături de manevra Pringle, clamparea
venei cave inferioare deasupra și sub locul de deschidere al venelor
hepatice
Hemostaza definitivă se poate obține prin:
 hepatorafie simplă – indicată în plăgile superficiale
 cauterizarea cu laser neodymium-YAG sau cu jet de plasmă –
pentru hemoragii difuze de pe tranșa fracturii sau hepatectomiei
 ligatura sau repararea prin sutură a pediculilor vasculari
importanți
 introducerea în plăgile profunde de agenți hemostatici:
cianoacrilați, gel (spray) cu fibrină, pulbere de colagen
Rezecțiile hepatice și transplantul hepatic
 Indicații limitate datorită mortalității postoperatorii ridicate (36%
după rezecții hepatice)
 În prezent doar 14-17% din pacienții cu TH sunt supuși rezecțiilor
hepatice.
 Indicația este dată de ficatul cu multiple dilacerări, cu țesut
devitalizat.