Sunteți pe pagina 1din 21

Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie

„Nicolae Testemiţanu”
Catedra Chirurgie Generală

CONDUITA TERAPEUTICO-CHIRURGICALĂ
CONTEMPORANĂ ÎN TRAUMATISMUL
ABDOMINAL

TRAUMATISMUL FICATULUI

Raportor : Dragan Ion, gr.1305

Coordonator : Beschieru E.

Chişinău 2008
Generalităţi
- Începând cu a doua jumătate a sec. XX, se înregistrează o creştere considerabilă
a incidenţei traumatismului.

-Frecvenţa traumatismelor grave în timp de pace este în creştere.Conform datelor


OMS, în 2002, au fost înregistrate 518800 de cazuri de decese secundare urgenţelor
traumatologice (9.1% din totalitatea cazurilor de deces, inclusiv 11,6% din
mortalitatea generală a bărbaţilor şi 6,3% din mortalitatea generală a femeilor).

-Abdomenul expune traumatismelor cca 18 % din suprafaţa corporală şi corespunde


frecvenţei leziunilor lui – 11-20 % din totalul traumatizaţilor.

-Traumatismele abdominale, de obicei sunt grave, însoţite de o mortalitate de 5-10 %.

-Mortalitatea în urma leziunilor ficatului constituie 18,5 - 34,3%.


Geneza traumatismului abdominal

În traumatismul abdominal domină două fenomene : de acceleraţie şi


de deceleraţie bruscă.

Leziunile abdominale se produc prin trei mecanisme :

-directe (percuţie directă, percuţie pasivă, presiune);

-indirecte ;

-combinate.
Frecvenţa, cauzele leziunilor ficatului

Frecvenţa leziunilor ficatului – 21-28%.

Cauzele traumatismelor închise ale ficatului :


accidentele rutiere – 34,4% ;
accidentele de tren – 30,1% ;
catatraume – 20,6% ;
accidente casnice – 14,6%.

În traumatismele închise
-leziunile izolate - 73,4 % ;
-multiple şi asociate - 26,6 % din cazuri.

În traumele deschise, caracter izolat al leziunilor se constată în


-81,3 % - leziuni prin armă albă ;
-18,7 % - leziuni prin armă de foc.
Clasificarea traumatismelor ficatului

1.Traume închise
A.Ruptura ficatului cu lezarea capsulei, hematoame subcapsulare, rupturi şi
hematoame centrale, lezarea căilor biliare extrahepatice şi a vaseor sanguine;
B.Gradul leziunii : fisuri superficiale si rupturi până la 2cm, rupturi mai mult de
o jumătate a organului, transfixiante, zdrobirea, fragmentarea organului;
C.Localizarea traumei (lubul, segmentul);
D.Caracteristica lezării vaselor şi căilor biliare intrahepatice;

2.Traume deschise : prin armă de foc, armă albă, de gloanţe, schije, prin înţepare
şi tăiere;

3.Asocierea traumelor închise şi deschise.


Clasificarea leziunilor ficatului după Asociaţia Americană
a Chirurgilor Traumatologi (AAST), după Moore
Grad Hematom Fractură Leziune vasculară

I Subcapsular < 10% din suprafaţă Capsulară, nehemoragică <


1 cm profunzime
II Subcapsular între 10 şi 50% din Parenchimatoasă de 1 – 3
suprafaţă cm profunzime; < 10 cm
Profunzimea < 2 cm din diametru lungime
Subcapsular > 50% din suprafaţă, Parenchimatoasă > 3 cm în
III rupt, hemoragie activă. profunzime
Intraparenchimatos > 2 cm în
diametru
IV Parenchimatos rupt, hemoragie Parenchimatoasă de 25 – 75
activă % dintr-un lob
V Parenchimatoasă > 75% Venă cavă, venele
dintr-un lob hepatice, arteră
hepatică
VI Avulsie hepatică
Clasificarea TDM după Mirvis
Grad Criterii

1 Avulsie capsulară, fractură(i) superficială de <1cm profunzime, hematom subcapsular


<1cm din grosimea maximă, infiltrare periportală

2 Fractură(i) de 1-3cm profunzime, hematom central sau subcapsular de 1-3cm diametru

3 Fractură(i) >3cm profunzime, hematom central sau subcapsular >3cm în diametru

4 Hematom central sau subcapsular masiv de >10cm, distrugere tisulară lobară sau
devascularizare

5 Distrucţie tisulară bilobară sau devascularizare


Morfopatologia traumatismului hepatic

Traumatismele închise :
-cu lezarea integrităţii capsulei (hematom subcapsular, central.
Evoluţie : reabsorbţie, rupere, supurare, închistare);
-cu lezarea capsulei şi parenchimului (plăgi în formă de fisuri,
rupturi, fragmentare);
-cu ruperea/smulgerea ligamentelor ficatului ;
-ruperi totale ale ficatului.

Traumatismele deschise :
-prin armă albă;
-prin armă de foc.
în raport cu peritoneul :
-nepenetrante ;
-penetrante.
Tabloul clinic
Tabloul clinic al traumatismelor ficatului se reduce la
3 grupe de sindroame:

-Sindromul algic este cel mai constant şi cel mai important sindrom;

-Sindromul hemoragiilor interne.Constă din două grupe de semne : generale şi local


-semne generale : slăbiciune generală, cefalee, vertije; scotoame, zgomote
sau pocnituri în urechi, senzaţie de frig, frisoane, insuficienţă de aer,
uscăciune în gură şi senzaţie de sete, modificările hemodinamice,
paliditatea tegumentelor cu diferit grad de manifestare până la acrocianoză,
piele rece, umedă şi lipicioasă, cu venele colabate ;

-Semnele de iritaţie peritoneală. Cea mai mare informativitate diagnostică o are


semnul Blumberg.

La percuţie se depistează matitate deplasabilă în regiunile declive ale abdomenului.


Explorări paraclinice
Analizele de laborator-determinarea în sângele periferic a hematiilor,
hemoglobinei,
hematocritului, VSH, α - amilazei, leucocitelor, sedimentului urinei,
transaminazelor, bilirubinei, ş.a.
Metodele radiologice :
-Radiografia de ansamblu (panoramică) a abdomenului;
-Scintigrafia şi metodele radionuclide de diagnostic;
-Aortogragfia şi angiografia selectivă;
-Examenul ultrasonografic (EUS sau ecografia);
-Tomografia computerizată şi rezonanţa magnetico-nucleară.

Metodele instrumentale invazive :


-Laparocenteza;
-Laparoscopia;
-Laparatomia explorativă.
Tratament.Decizia la internare
Tablou grav
-prezenţa sindromului hemoragic;
-ineficienţa masurilor de reanimare;
-prezenţa stării de şoc (uneori, cu suportarea unui masaj cardiac);
-absenţa tensiunii;
-prezenţa semnelor de lezare a ficatului (ruptura coastelor drepte,
echimoze cauzate de centura de siguranţă).

=>
laparatomie de urgenţă (cu continuarea masurilor de reanimare)

Pentru a diminua riscul de decompensare se utilizează :


-clampajul aortei toracice (toracotomie stângă, înainte de laparatomie);
-compresia manuală a aortei.

Pregătirea cutanată sumară, dar largă, inciza mediană mare, probabilitatea optării
pentru o laparatomie scurtate.
Tratament.Decizia la internare
Tablou mai puţin grav

Măsuri de reanimare:
-examenul clinic (dereglări respiratorii, circulatorii, neurologice);
-clişeu toracic;
-ecografie abdominală;
-căi de acces vascular;
-asistenţă respiratorie;
-lupta contra hipotermiei;
-sondaj vezical.

Evaluarea stării rănitului :

-ecografie abdominală;
-tomodensitmetrie;
-puncţia/lavajul peritoneului;
-laparoscopia.
Algoritmul conduitei terapeutico-chirurgicale
în traumatismul deschis al ficatului
Algoritmul conduitei terapeutico-chirurgicale
în traumatismul închis al ficatului
Traumatimul închis al ficatului :
condiţii necesare opţiunii non-operatorii

-Stabilitatea hemodinamică;

-Răspunsul satisfăcător la reanimarea iniţială;

-Absenţa leziunilor organelor cavitare;

-Posibilitatea unei supravegheri clinice apropiate;

-Disponibilitatea ecografiei, TDM şi a arteriografiei cu embolizare.


Supravegherea tratamentului non-operator

Supraveghere chirurgicală Terapie intensivă

-Puls, TA …+temperatura
-Dureri, distensie, peristaltism …
-Diureza …+PVC
-Hematocrit, hemoglobina …gazele în sânge
-Ventilare …

+presiunea vezicală
+volum transfuzat

Supravegherea are ca scop determinarea hemoragiilor, leziunilor căilor


biliare, perforaţiilor intestinale şi a altor complicaţii.
Complicaţiile posibile în cazul TNO

-continuarea sau declanşarea unei hemoragii hepatice;

-sindrom peritoneal;

-sindromul hipertensiunii intra-abdominale şi de


compartiment abdominal.
Factori de eşec în tratamentul conservator
al traumatismelor ficatului

-instabilitatea hemodinamică;

-gradul traumatismului abdominal închis (după AAST);

-marca (umbra periportală);

-extravazarea produsului de contrast la CT.


Tratamentul chirurgical al traumatismelor
închise ale ficatului
Scopul principal al operaţiilor consta în: asigurarea unui deplin confort chirurgical
printr-o cale de acces largă; revizia organelor intraabdominale; înlăturarea
ţesuturilor neviabile, hemostază sau/şi un drenaj biliar extern; refacerea integrităţii
anatomice a ficatului; asanarea şi drenarea cavităţii abdominale

Metode de hemostază intraoperatorie

-suturarea ;
-tamponamentul plăgilor ficatului cu ţesuturi proprii, plaselor din capron, vicril,
caprocupru, caprofer;
-meşierea (meşe din tifon) ;
-metode fizice (termice, ultrasunet, curenţi de plasmă, laser-iradierea,
electrochirurgie cu curenţi de frecvenţă ultraînaltă, sprey coagularea,
electroligaturarea vaselor, ş.a.) ;
-hemostatice biologice cu acţiune locală, diferite cleiuri;
-polimeri biologici şi cleiuri din ei;
-embolizarea arterială.
Concluzii

Mortalitatea în leziunile ficatului este încă destul de mare – 34,3 %, până la 69,2 %.

Datorită numărului mare de complicaţii postoperatorii majore însoţite de mortalitate


înaltă, chirurgii de pretutindeni au ajuns unanim la concluzia, că „tactică activă” în
tratamentul leziunilor ficatului nu mai satisface cerinţele timpului, este depăşită şi
necesită a fi modificată radical.

Cheia succesului în calea abţinerii de la operaţie este supravegherea riguroasă şi


repetată al EUS, TDM şi angiografiei cu posibilităţi de embolizare vasculară.

În prezent accentul principal necesită a fi pus pe operaţiile organomenajante.