TRAUMATISMELE

HEPATICE
PROF. DR. I. POPESCU
TRAUMATISMELE ABDOMINALE
 Generalitati

➢ Regiunea abdominala – cea mai expusa factorilor traumatici diversi:

• accidente de circulatie,
• accidente de munca,
• accidente sportive,
• accidente casnice,
• agresiuni.
➢ Traumatismele abdominale pure – doar 10% din cazuri
➢ Majoritatea coexista cu:
➢ traumatisme cranio-encefalice,
➢ traumatisme toracice,
➢ traumatisme bazin osos.
 Clasificarea etiopatogenică

❑ TRAUMATISME ABDOMINALE DESCHISE (plăgi penetrante)

• Armă albă
• Cartuş
• Glonţ

❑ TRAUMATISME ABDOMINALE ÎNCHISE (cu integritatea peretelui

abdominal)
• Compresie
• Strivire
• Acceleraţie/deceleraţie
TRAUMATISME ABDMONALE CU
HEMOPERITONEU
 Generalitati

➢ Etimologia cuvantului hemoperitoneu:

- „haima” - „sânge”,
- „peri” - „alături sau pe lângă”
- „tenein” - „a se întinde”
➢ Definitie:
Hemoperitoneul = extravazarea sangelui în cavitatea peritoneală de cauză
traumatica sau non-traumatica.
 Cauze de hemoperitoneu
Cauza Organe implicate

Traumatica • Organe parenchimatoase si cavitare.

(traumatisme abdominale • Leziuni vasculare
inchise si deschise)
Non-traumatica • Iatrogen
(proceduri interventionale – punctii, interventii chirurgicale,
anticoagulante)
• Boli hematologice
(hemofilia , policitemia vera, etc)
• Tumori intraabdominale
(ciroza hepatica; tumori hepatice - HCC, adenom hepatic,
hemangioame hepatice, metastaze hepatice; GIST)

• Cauze ginecologice
(chist ovarian rupt, ruptura sacului gestaţional în cazul sarcinii
ectopice, sindrom HELLP, noduli fibromatosi uterini)

• Cauze vasculare
(anevrism aortic rupt, patologii vasculare sistemice - sindrom
Ehler-Danlos, pancreatite)
 Tablou clinic

➢ Semne generale –
• informaţii despre severitatea hemoragiei
• constau in:
• paloare, vertij, transpiraţii, respiraţie rapidă, superficială,
extremităţi reci;
• tahicardie, hipotensiune,
• semne de şoc hipovolemic.
• şoc disproporţionat de mare faţă de leziunile vizibile → hemoragie
intraabdominală severă.
➢ Semne locale:
• mărci traumatice, fracturi costale inferioare → rupturi hepatice şi splenice;
• exteriorizarea sângelui la nivelul plăgii (dacă există);
• sensibilitate dureroasă difuză la palpare, apărare sau contractură musculară;
• semnul Rozanov (în ruptura splenica): pozitie antalgica in decubit lateral
stang cu membrele inferioare flectate pe abdomen;
• alte semne: diminuarea matităţii ficatului, lichid liber în cavitatea
abdominală, absenta zgomotelor intestinale la auscultaţie.
• ! la un pacient în stare de şoc reflexele pot fi diminuate, astfel:
• apărarea musculară poate lipsi;
• distensia abdominală;
• caracteristic - semnul Kulenkampff – matitate deplasabilă pe flancuri
în asociere cu un abdomen moale
➢ Se asociaza semnele clinice ce ţin nemijlocit de organul sau organele
lezate, mai ales în cazul hemoperitoneului traumatic.
➢ hematemeză, hematochezie, rectoragii;
Semnele clinice se pot grupa în trei sindroame:
➢ Sindrom de iritaţie peritoneală
• abdomen destins sau/şi imobil cu respiraţia,
• apărare musculară,
• contractură musculara,
• Douglas sensibil
➢ Sindrom de hemoragie internă
• agitaţie,
• anxietate,
• sete,
• paloare,
• tahicardie,
• hTA,
• lipotimie
➢ Sindrom mixt
• combinaţia celor două.
 Examenul fizic
• Inspecţie: abdomen destins şi imobil cu respiraţia, contuzii, abraziuni, urma
de centură de siguranţă, echimoze, plăgi (eventual evisceraţie de epiploon
sau intestin),
• Specific hemoragiilor retroperitoneale / pancreatitei acute (apar abia după
câteva zile) :
• echimoze la nivelul flancurilor – semnul Turner
• echimoze la nivel ombilical – semn Cullen.

• Palpare: durere, apărare musculară, instabilitatea bazinului.

• Percuţie: meteorism, matitate deplasabilă (hemoperitoneu), semnul valului
(hemoperitoneu masiv).
• Auscultaţie: absenţa zgomotelor intestinale – semn prezent în 65-93% din
cazurile cu leziuni viscerale.
 Explorari paraclinice

❑ Examene de laborator: HLG, teste de coagulare, functie hepatica, renala, glicemie

❑ Radiografia abdominală simplă poate decela:
• pneumoperitoneu (leziune de viscer cavitar),
• opacifiere locală sau difuză (hemoperitoneu),
• corpi străini.
❑ Ecografia
• poate diagnostica
• prezenţa de fluid în cavitatea peritoneala
• leziuni de organ parenchimatos (splinã, ficat, rinichi)
• are valoare ↓ în dg
• leziunilor de organ cavitar
• in alte leziuni care initial nu produc fluid intraperitoneal.
• metoda FAST (Focussed Assessment with Sonography for Trauma)
• evaluare rapidă (2-3 minute)
• axata pe prezenţa fluidului în cavitatea peritoneala
• nu necesită deplasarea bolnavului
• inclusă în protocolul de ATLS (Advanced Trauma Life Support).
❑ Puncţia-aspiraţie abdominală
• în scop diagnostic, identifică lichidul peritoneal (sânge, bilă, conţinut
intestinal, etc)
• necesită prezenta unei cantităţi medii de conţinut patologic peritoneal
❑ Lavaj peritoneal diagnostic
• mai sensibil decât puncţia
• nu necesită cantităţi semnificative de conţinut patologic peritoneal
❑ Tomografia computerizată:
• metodă valoroasă
• indicată la un pacient stabilizat hemodinamic.
• evidenţiază cu precizie leziuni viscerale parenchimatoase (putând preciza şi
gradul rupturii) şi retroperitoneale;
• cu triplu contrast (Iopamiro / Omnipaque): (per os, iv, clismă) pune în
evidenţă şi leziuni ale viscerelor cavitare, inclusiv ale arborelui urinar
(uretere, vezică).
• baza evaluării iniţiale şi a controalelor ulterioare,
• baza tratamentului non-operator în leziunile de grad I-III ale viscerelor
parenchimatoase.
❑ Angiografia diagnostică şi terapeutică
• utilă în leziuni vasculare retroperitoneale, hemobilie, etc.
❑ Laparoscopie diagnostică
• în caz de dubii diagnostice
Urografia, cistografia retrogradă
• utile în contuzii sau plăgi abdominale în care se bănuieşte o leziune a
arborelui urinar.
• urografia cu s.c. iv - în evaluarea rinichilor şi ureterelor, completata
eventual de arteriografie.
• cistografia retrogradă - în suspiciunile de ruptură a vezicii urinare,
putând diferenţia rupturile intra- de cele extraperitoneale.
Clasificare hemoperitoneu
➢ Minimal (sau mic) – sânge în spaţiul perihepatic, subfrenic, subhepatic sau în
fosa perisplenica (~500 ml);
➢ Moderat – sânge în spaţiul perihepatic sau perisplenic în asociere cu sânge în
canalul paracolic la CT (<1000ml)
➢ Mare – sânge în spaţiul perihepatic sau perisplenic în asociere cu sânge în
canalul paracolic şi acumulare de sînge în cavitatea pelvină la CT (>1000 ml)

Atitudinea terapeutica

• Reechilibrare hidroelectrolitică şi hematologică

• Bilanţ lezional complet>
• laparoscopie exploratorie - la pacienţi stabili hemodinamic
• laparotomie exploratorie – la pacienti instabili hemodinamic
• Rezolvarea cauzelor.
Tratament chirurgical
Atitudinea in plagile prin injunghiere
 Traumatismele ficatului

• Generalitati
• Organul cel mai frecvent interesat de plăgile penetrante şi al doilea în
cursul contuziilor abdominale.
• Traumatismele pot aparea:
• pe ficat anterior indemn
• pe ficat patologic (ciroza hepatica, tumori hepatice)
• Mortalitate 10-14% →80% în cazul interesării marilor vase ale ficatului
(leziuni de gradul V şi VI).
• Gravitatea leziunilor hepatice - ↑ prin incidenţa ↑ a leziunilor asociate:
• >50% din cazuri – context plurilezional
• leziunile asociate intraabdominale cele mai frecvente sunt:
• hematomul retroperitoneal
• leziunile splinei
• leziunile rinichiului
Clasificare CT

GRA Leziune hepatică

D
I • Hematom subcapsular < 10% din suprafaţă
• Plagă < 1cm profunzime
II • Hematom subcapsular <10-50% din suprafaţă sau intraparenchimatos < 10cm ᴓ
• Plagă 1-3cm profunzime şi <10cm lungime
III • Hematom subcapsular >50% din suprafaţă sau în creştere
• Hematom subcapsular sau intraparenchimatos rupt
• Hematom intraparenchimatos >10cm
• Plagă >3cm profunzime
IV • Plagă: ruptură parenchim 25-75% / 1-3 segmente dintr-un hemificat.

V • Plagă: ruptură parenchim >75% / >3 segmente dintr-un hemificat

• Vascular: leziuni de vv. hepatice, v. cavă retrohepatică/ pediculi portali majori.

VI • Vascular: avulsie hepatică

 CT: Hematom subcapsular hepatic posttraumatic rupt

Hematom
subcapsular
hepatic Hemoperitoneu
 Clasificarea World Society of Emergency Surgery (WSES) cu
recomandari pentru traumatisme hepatice contuzive / penetrante (prin
injunghiere / impuscare). NOM = non operative management; AAST =
Asociația Americană pentru Chirurgia Traumei.

• Avantaj: integreaza evaluarea morfologica a leziunii cu starea

hemodinamica a pacientului.

Severitate Grad Grad AAST Hemodinamic CT Tratament

WSES

Minora I I-II Stabil Da/Nu NOM

(conservator)

Moderata II III Stabil Da + explorare locala in NOM

traumatisme penetrante (conservator)

Severa III IV-V Stabil Da + explorare locala in NOM

traumatisme penetrante (conservator)

IV I-VI Unstabil No Chirurgie

Tabloul clinic
❖ dominat de sindromul de hemoragie internă:
1) Hemoragia cataclismică, prin
• leziuni ale vaselor juxtahepatice, sau
• explozia de parenchim (deasupra resurselor terapeutice).
2) Hemoragia masivă însoţită de şoc hipovolemic.
3) Hemoragia întârziată, în doi timpi (ruptură în doi timpi).

Tratament
• Tratament conservator:
• se poate aplica în leziuni de gr. I-III,
• la pacienţi stabili hemodinamic, chiar si cu leziuni cu gr.>III
• cu hemoperitoneu <500 ml;
• presupune monitorizare atentă şi control CT seriat.
• Tratament intervenţional – embolizare transarterială prin angiografie supraselectivă:
• la pacienţi stabili hemodinamic
• cu semne de instabilitate lezionala
• Tratament chirurgical:
• Tehnici de control vascular:
• Manevra Pringle - clamparea temporară a pediculului hepatic:
• în hemoragii importante
• ficatul tolerează hipoxia până la 90 minute în condiţii normotermice
• Excluderea vasculară totală - manevra Pringle asociată cu clamparea VCI
supra- şi subhepatic
• Şunt atriocav în leziuni de gr.V – plasarea unui stent cavo-atrial în leziuni
de confluenţa hepatocava ce nu permit realizarea excluderii vasculare
totale
• Tehnici chirurgicale:
1. Hepatorafie / hemostază şi bilistază pe tranşă
2. Plombaj cu epiploon, Tachocomb, SurgiCell, etc.
3. Hepatectomii tipice sau atipice – impuse de leziuni severe
 4. impachetare perihepatică (utilizarea de câmpuri pentru hemostază)
• metodă utilizată temporar în leziuni severe cu sângerare importantă
• la pacienţi cu hipotermie şi tulburări de coagulare
• după 48 ore se poate reinterveni pentru intervenţia definitivă.
• recomandată centrelor medicale fără experienţă în chirurgia
ficatului, urmată de transfer într-un centru specializat.
5. reconstrucţie vasculară ± tehnici de microchirurgie – in leziuni de arteră
hepatică, v. portă
6. transplant hepatic – situaţii excepţionale, soldate cu insuficienţă
hepatică
• Leziunile asociate de căi biliare extrahepatice:
• trebuie recunoscute şi evaluate corect
• reparate adecvat în funcţie de leziune:
• colecistectomie - în plăgile de colecist
• coledocorafie ± drenaj CBP (transcistic, tip Kehr)
• hepatico/colangio-jejunoanastomoză - în leziuni complexe de CBP.
Complicatii

❖ Complicatii locale
• hemoragia
• hemobilia
• biliragia
• necroza septică sau aseptică a ficatului traumatizat
• abcesul hepatic
• insuficienta hepatică

❖ Complicatii generale
• hipotermia
• coagulopatia de consum
• insuficienţa hepato-renală
• septicemia
Hemoperitoneu masiv prin dilacerare hemificat drept
Mesaj hemostatic in alta unitate

Transfer în centrul nostru

Op: Hemostaza definitiva

Evolutie favorabila (cu fistula

biliara rezolvata conservator)
• Hemoperitoneu masiv prin dilacerare hepatica post-traumatica grad 4 S3 si
S4. Ruptura vena hepatica stanga, la un pacient de 11 ani

Hemoperitoneu congestie S2-S3

post leziune
VHS

• CT

• Op: Sectionectomie laterala stanga extinsa la S4.

• Evolutie favorabila
Dilacerare hepatica segmente 4,5,8 in cadrul unui politraumatism prin accident rutier la un
pacient de 28 ani
(hemopneumotorax drept masiv, contuzie pulmonara dreapta, fracturi costale c5-c8 dr;
luxatie coxo-femurala stanga; fractura cominutiva olecran stang; plagi contuze 1/3
superior antebrat stang si regiune maleolara interna picior drept)

Op: hemostaza hepatica prin hepatorafie (în altă unitate)

Transfer în centrul nostru

Op: hepatectomie atipica segmente 4,5,8 ecoghidată

Evolutie favorabila (actualmente la 6 luni postoperator)

Hemoperitoneu masiv prin dilacerare hemificat drept cu interesare de CBP
Mesaj hemostatic si rezectie de CBP in alta unitate

Transfer în centrul nostru

Op: Hepatectomie atipica segmente 6-7

extinsa la S5-8
Reconstructie biliara prin hepatico-
jejunoanastomoza cu stent biliar
exteriorizat

Evolutie favorabila (actualmente la 12 luni postop)

 Traumatism hepatic de tip AAST IV.

Barbat de 21 de ani, instabil hemodinamic, cu traumatism hepatic prin accident de masina;

Intervenție chirurgicală anterioară în alt spital (hepatorafie și packing perihepatic);

CT: ruptura și ischemia segmentelor 2-3 - implică peste 25% din volumul hepatic;

la internare în centrul nostru: pacient stabil, niveluri foarte ridicate de transaminază (ALT 1136;
AST 984);
Interventie chirurgicala: relaparotomie după 48 de ore: secțiune laterală stângă; evolutie
postoperatorie favorabila.
Hemoperitoneu masiv prin HCC S2-3 rupt in cavitatea peritoneala prin traumatism prin
cadere de la acelasi nivel

Transfer în centrul nostru

Op: Hepatectomie atipica segmente 2-3

Evolutie favorabila (actualmente la 6 luni postop)