ISCHEMIA

ACUTA
MEZENTERICA
“Infarctul
enteromezenteric”
Ischemia acuta mezenterica
Date istorice despre evolutia conceptului
 Antonio Beniviene – sec. al XV-lea
 Virchow – sec. al XIX-lea
 Eliot (1895) – primul succes chirurgical
 Inc. sec. XX:
- heparina in trat. TVM;
- “spasm arterial rezidual”.
 1950: - “ischemia mezenterica non-obstructiva”;
- introducerea dezobstructiei vasculare.
 1957: - prima embolectomie fara rezectie.
 1960: - heparina + enterectomie = trat. standard in TVM.
 1970: - angiografia in dg. si trat.( papaverina intra-
arterial)
 1980: - ecografia + CT pt. dg. precoce.
Ischemia acuta mezenterica

CLASIFICARE

1. IAME (embolica) – 50%

2. IAMT (trombotica) – 25%
3. IMNO (non-ocluziva) – 20%
4. TVM (tromboza venoasa) <10%
5. Secundara extravasculara
Ischemia acuta mezenterica
ETIOPATOGENIE
1. IAME
 Emboli cardiaci: IMA, SM, FA, endocardita
 Trombembolie ateromatoasa aortica
 Cateterizarea arteriala
Ischemia acuta mezenterica
ETIOPATOGENIE
2. IAMT
 Ateroscleroza
 ICC severa, IMA
 Arterite
 Anevrismul Ao.
 Disectia Ao.
 Socul endotoxinic (CID)
 Displazia fibromusculara
Ischemia acuta mezenterica
ETIOPATOGENIE
3.IMNO
 Hipovolemia
 Vasopresoare (cocaina, digitala,
vasopresina, diuretice, ergotamina)
 Socul septic
 ICC severa, IAo
 Chirurgie cardiaca sau abdominala
Ischemia acuta mezenterica
ETIOPATOGENIE
4. TVP
 Hipercoagulabilitate: deficit de prot. C / S,
deficit de AT III, siclemia, trombocitoza,
disfibrinogenemia, mutatii ale fact.V Leiden,
policitemia vera, contraceptivele orale, sarcina;
 Infectii ( apendicite, diverticulite, abcese
peritoneale )  flebite / pileflebite;
 Tumori  compresiune / hipercoagulabilitate;
 Ciroza  HTP  congestie venoasa;
 Traumatisme venoase ( accidente, chirurgie );
 Pancreatita.
Ischemia acuta mezenterica
ETIOPATOGENIE
5. Extravasculara

 Strangulare
 Volvulus
 Invaginatie
Ischemia acuta mezenterica
FIZIOPATOLOGIE
F lu xul a rte ria l F lu xu l ven o s

H ipo xie
S taza ven o asa
L ez.ce l. L ez.ce l. L ez.ce l.
N e rvo a se E nd o teliale E pite liale

S pa sm Tran sm igratie P erm e ab ilitate

a rteria l b acte ria n a va sculara

P areza H e m o ra g ii S ep sis E xud a t E de m

in testin a la
Trom bo ze se ro he m a tic e nte ra l si
p eriton e al m e ze nte ric
O clu zie O clu zie
d in am ica d in am ica

H ipo vo lem ie
+
p re siu nii
in tra -a bd .

N e cro za inte stin ala P erforatie

 Ischemia acuta mezenterica
Prezentare clinica generala
 Durerea:
- Disproportionata in comparatie cu datele obiective
- Intensitate variabila in functie de tipul ischemiei
- Colicativa sau sub forma de crampa
- Nu raspunde la analgezice si este constanta in timp
 Sindromul dispeptic – 75%
 Anorexia
 Tulburari de tranzit intestinal


Distensie abdominala
Sangerare intestinala  25% la debut

 Sepsis: tahicardie, tahipnee, hipotensiune, febra,

alterarea statusului mental.
 Factori de risc ( ex. varsta > 50 de ani , s.a. )
Ischemia acuta mezenterica

IAME

 “Apoplexie abdominala”
 Varsaturi si diaree
 Factori de risc cardiaci: IMA, FA, BVM.
 Ischemia acuta mezenterica
IAMT
 Istoric de “angina abdominala” – 20-50%


“Frica de mancare”
Satietate precoce   Scadere ponderala
 Alterarea florei intestinale


DC (IMA, ICC)
 Factori declansatori - ruptura placii de aterom
- deshidratarea

 Factori de risc - boala aterosclerotica

- chirurgia aortica
Ischemia acuta mezenterica
IMNO
 Pacienti varsnici internati in ATI / UTIC
 SDRA, soc septic / cardiogenic
 In tratament cu vasopresoare / digitala


 Debut insidios: disconfort gen. / abd.
 Durere + voma
in infartul constituit
 Tahicardie + hTA
 Melena/rectoragii
Ischemia acuta mezenterica
TVM
 Pacienti mai tineri, paucisimptomatici
 Debut insidios si evolutie lenta
 27% au simptome mai vechi de 30 de zile
 Durere abdominala acuta / subacuta cu
accentuare progresiva
 HDS din varice esofagiene (forma cronica)
 Factori de risc pentru hipercoagulabilitate:
defecte genetice, boli hepatice, tumori abd.,
TVP, chirurgie portocava, anticonceptionale
Ischemia acuta mezenterica

Semne clinice generale

 Revelatoare pt. factorii de risc:
FA, BVM, anevrism sau disectie de
aorta, neoplasm, ciroza, TVP,
cicatrice post-operatorii.
 Revelatoare pentru evolutia bolii:
febra, hTA, tahicardie, tahipnee,
alterarea statusului mental, halena
fetida.
Ischemia acuta mezenterica

Semne clinice locale

 Sensibilitate minima/absentaaccentuata
 Zgomote intestinale accentuateabsente
 Scaune guaiac poz. melena / rectoragii
 Semne de iritatie peritoneala
 Masa tumorala palpabila
Ischemia acuta mezenterica
Analize de laborator
 Leucocitoza si deviere la stanga a FL
 Ht (hemoconcentrare)  Ht(sangerare)
 Uree/creatinina, bilirubina
 Amilaze moderat crescute ( de 1 – 3 ori )
 Alcool-dehidrogenaza crescuta
 Glutation-S-transferaza crescuta
 Nivelul fosfatilor crescut
 EAB: acidoza metabolica – lactat crescut
 Prezenta PDF – D-dimeri de fibrina
Ischemia acuta mezenterica

Diagnostic imagistic
Radiografia simpla

 Adesea normalautila in dg. dif. al Ab.Ac.

 Ileus cu absenta aeroenteriei (“abd. opac”)
 Pneumatoza intestinala (submucoasa)
 Aspecte de “amprente de police”
Ischemia acuta mezenterica

Diagnostic imagistic
CT/RMN si CT/RMN-angiografia
 Nativ sau cu subst. de contrast arteriala
- absenta opacifierii arteriale mezenterice
 Sensibilitate 71-96% si specificitate 92-94%
 Preferat in TVM – sensibilitete >90%
- Vizualizarea trombului in VMS si VP
- Monitorizarea pacientilor anticoagulati
 Ingrosarea peretilor intest. / voalarea mezenterului
(infiltrat seros/hemoragic submucos)
 Pneumatoza intestinala si portala,“amprente de police”
Ischemia acuta mezenterica

Diagnostic imagistic
Angiografia
 Principala metoda de dg. in IM arteriala
 Sensibilitate de 88% pt. dg. IM arteriala
 Amputare brusca a AMS:
- la origine in IAMT


- in dreptul colicei medii in IAME
 Ingustarea la origine a ramurilor AMS
 Aspect caracteristic de “sir de carnati”
in IMNO
 Spasm al arcadelor mezenterice
 Opacifiere slaba a vaselor intramurale
 Repetarea examinarii dupa inj. i.a. de papaverina
Ischemia acuta mezenterica

Diagnostic imagistic
Ecografia (simpla/doppler/duplex)



Prezenta lichidului peritoneal
Ingrosarea peretilor intestinali

Prezenta gazului in VP/intramural
Echo standard

 Absenta fluxului arterial / venos

 Prezenta trombului in vasele mari  Echo doppler





Sensibilitate 70-90%
Specificitate 90-100%
Similara cu CT in TVM
Inutila in diag. IMNO
 Echo duplex (3D)
Ischemia acuta mezenterica

Alte teste
 Ecocardiografia – trombi A / V
 Electrocardiografia – FA / IMA
 Punctie-lavaj peritoneala
(neindicata in suspiciunea de IM arteriala)
 Injectarea de fluoresceina
Ischemia acuta mezenterica
Diagnostic diferential
 Abdomenul acut chirurgical / medical
 Disectia si anevrismul de aorta
 Tromboza de vena splenica
 Patologia ac. Biliara
 Pancreatita acuta
 Diverticulite, colite
 Boala Crohn
 Apendicita
 Socul
Ischemia acuta mezenterica

Tratament medical
general
 Sonda urinara
 Sonda nazo-gastrica
 Oxigenoterapie / IOT
 Masurarea PVC / cateter S-G
 Caterer venos periferic / central
 Analgezie parenterala / peridurala
 Terapie volemica (NU vasopresoare)
 Antibioterapie cu spectru larg
 Tratament cardiologic
 Ischemia acuta mezenterica

Tratament medical
specific
 Papaverina intra-arterial 
- Reduce vasospasmul reactiv
- Unicul tratament in IMNO
- 30-60mg/h min. 24 de ore

 Trombolitice intra-arterial 
- Administrare in primele 8 h
- Test terapeutic 4 h

 Angioplastie dupa tromboliza  20-50% restenozari


-Heparina / Enoxaparina (LMWH)
-Heparina: 80U/kg bolus + 18u/hg/h
 Anticoagulare in TVM -Heparina  Warfarina
-Monitorizare APTT
Ischemia acuta mezenterica

Tratament chirurgical

 Trombembolectomie cu sonda Fogarty 3-

4
 Endarterectomie transaortica
 By-pass aortomezenteric
 Rezectie intestinala/colonica (TVM,
IMNO)