Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
PROFUNDA
Sistemul venos superficial al
membrelor inferioare
Sistemul venos profund al
membrelor inferioare
Fiziologia intoarcerii venoase
Valvele venoase
Contractia musculara
Definitia TVP
Obstructia cu tromb a sistemului venos profund al:
Membrelor inferioare
Micului bazin
Membrelor superioare
Tromboza determinata de:
Staza sanguina
Hipercoagulare
Leziunea endoteliala
Asociata cu risc de embolie pulmonara
Tromboza venoasa profunda
TVP si TEP: principala cauza de
mortalitate intraspitaliceasca
prevenibila din SUA
260.000 cazuri / an in SUA
Peste 50% din cazuri raman
nediagnosticate
Cauza de deces la pacienti
terminali (+ TEP)
In asociere cu TEP 50-100.000
decese / an in SUA
Tromboza venoasa profunda
Incidenta:
Subiecti nespitalizati = ?: oculta, se rezolva fara complicatii
1 subiect din 20 dezvolta c.p. un episod de TVP in decursul vietii
80 - 100 cazuri la 100.000 / an in SUA
1 caz la 1000 locuitori/an in Europa; 1% pe an dupa 60 ani
Pacienti spitalizati: 20-70%
Mai frecventa iarna decat vara
M / F = 1.2 / 1
Apare dupa 40 ani:
0.005% sub 15 ani
0.5% dupa 80 ani
1/3 din TVP se asociaza cu TEP; 2/3 din TVP sunt izolate
White RH. Circulation 2003;107:I-4 – I-8.
Fiziopatologie
Activarea trombozei prin asocierea “triadei Virchow”
Staza, hipercoagulabilitate, leziune endoteliala
Dezechilibru intre factorii protrombotici si liza spontana (factorii anticoagulanti
circulanti si sistemul fibrinolitic)
Hipertensiunea venoasa:
Edem
Derivarea sangelui in sistemul venos superficial
Extensia proximala:
Edem al unui membru inferior
RISC TROMBOEMBOLIC PULMONAR
TVP) ICC
Neoplaziile: plaman, pancreas, stomac,
Excesul de PAI-1
carcinoame localizare obscura
Deficitul de F V, XII Contraceptivele orale ori 3
Edem unilateral:
Localizarea edemului indica cu aproximatie localizarea TVP
Edem masiv,alb,moale,nedurereos,uniform
TV a VCI
TV profunda a membrelor superioare (vena axilara sau
subclavie)
TV a cavei superioare (sdr. cav superior = sdr. de
compresie mediastinala
Sdr. de cava superioara
Sdr. cav superior
TEP in Sdr.
Paget-Schrotter
Diagnostic paraclinic in TVP
METODE IMAGISTICE METODE DE LABORATOR
Pletismografie de impedanta
Determinarea proteinei C si S,
Flebografia
AT-III, F V Leiden in ser
RMN
1. Ecografia duplex +/- compresie
Metoda diagnostica de electie,
prima utilizata in caz de
suspiciune
Sensibilitate si specificitate =
98% in formele proximale
Nu are acuratete ptr formele
distale (TVP a gambei)
2. Pletismografia de impedanta
Inregistrarea modificarilor
volumului sanguin al membrului
Modificarea impedantei electrice
TVP cu TEP sever dupa imobilizare in timpul unui zbor de lunga durata
4. Flebografia
Dezavantaje:
Iradiere
Administrare de substanta de contrast
iodata
Toxicitate renala
Reactii alergice
Imagini artefactuale, probleme de
interpretare
Diagnosticul pozitiv al TVP
Scorul WELLS:
Neoplazie activa (in tratament): 1p
AVC, imobilizare in gips:
1p
Imobilizare la pat > 3 zile, interventie chir majora < 4 sapt:
1p
Durere la compresia axelor venoase: 1p
Edem al intregului membru inferior: 1p
Edem al moletului > 3 cm fata de cel opus
1p
Edem cu godeu:
1p
Circulatie venoasa superficiala turgida: pratt
1p
Suspiciunea unei alte boli cu edeme: -2p
Wells PS et al. Thromb Haemost 2000;83:416–420
Diagnostic diferential al TVP
Tromboflebita superficiala pe fond varicos
Sdr. post trombotic si insuficienta venoasa cronica
Celulita, dermohipodermita unilaterala infectioasa
(ex. erizipel)
Limfedemul, sdr. Klippel - Trenauney
Edemele hidrostatice din ICC
Chistul Baker rupt
Hematomul muscular, ruptura musculara
Chistul Baker rupt
Hematomul
muscular
Complicatiile si evolutia TVP
EMBOLIA PULMONARA
Asociata cu extensia proximala a TVP
Hipertensiunea pulmonara embolica +/- IVD
EXTENSIA PROXIMALA
20% din TVP gambiera = propagare proximala
Recurenta in lipsa tratamentului profilactic:
7% recurenta la 6 luni chiar sub anticoagulante orale
Insuficienta venoasa cronica (sdr. post trombotic)
Distrugerea valvelor venoase prin propagare si organizare
Deces la 30 zile:
6% din TVP
12% din TVP cu TEP
EVOLUTIE:
Aderenta si organizarea trombusului incep la 5 – 10 zile de la formare
Liza spontana apare la < 10% din cazuri
Sdr. post trombotic
Incidenta:
• 17% la un an
• 23% la 2 ani
• 28% la 5 ani
• 29% la 8 ani
ciorap elasctic
venoasa
Flegmatia coerulea dolens
Cea mai grava.se poate complica cu Tratament trombectomie si
gangrena-amputatie anticuagulant;
Se asociaza frecv. cu neoplazii , -la nevoie fasciotomie
traumatisme,boli cardiace,
-antibioterapie in doze mari
Fiziopatologie:obstructie masiva
venoasa,fara circulatie colaterala care
genereaza spasm reflex arterial
Heparinoterapia:
Heparina nefractionata: bolus de 5-10.000 U IV, apoi 1250 U IV/ora ptr aPTT intre 1.5 – 2.5
valoarea de baza (concentratie serica 0.3 – 0.7 U/ml)
Heparina cu MMM: alternativa:
Enoxaparina 1 mg/kgc x 2 /zi sau 1.5 mg/kgc/zi
Tinzaparina: 175 U antiXa/kg x 1/ zi
Reviparina: 85 U antiXa/kg x 2 / zi sau 1750 U/zi SC
Fondaparinux 7.5 mg / zi SC
Durata tratamentului:
3-6 luni dupa primul episod
Timp nedefinit daca factorul de risc persista
Factorul V Leiden determina rezistenţă la
proteina C activată este cel mai frecvent factor de
risc congenital si este prezent la 5% din populaţie
Tratamentul profilactic
Tratament non farmacologic:
Evitarea imobilizarii prelungite
Miscari active in caz de imobilizare la pat
Compresie externa intermitenta prin pantaloni elastici in ATI
Evitarea deshidratarii
Heparina nefractionata:
5000 U sc la 8-12 ore
Trombocitopenie 3-4%
- HTP acută
2. Investigaţii paraclinice
3. Strategii diagnostice
TEP este prezent la 60-80% dintre pacienţii cu
TVP, chiar dacă mai mult de jumătate dintre
acestia sunt asimptomatici
1. Suspiciunea clinică
Politrauma
Intermediar + +
3-15% - + -
Internare in
spital
- +
Scăzut
Foarte Internare
scăzut
> 1%
- - - scurtă sau
tratament la
domiciliu
1. Suspiciunea clinică
Simptomatologie
TEP
dg. dificil se suspicionează la orice pacient cu
dispnee paroxistică + factori de risc pt. TVP + hTA
Clinic:
simptome: dispnee paroxistică, polipnee, hemoptizie,
tuse iritativă, durere pleuritică
obiectiv: ±raluri, ±frecătură pleurală, AV>100/min, Z2
întărit în focarul pulmonarei, febră (±semne de IC dr.)
Prevalenţa semnelor si simptomelor in TEP
in funcţie de diagnosticul final
TEP confirmat TEP exclus
(n = 219) (n = 546)
Simptome
–Dispnee 80% 59%
–Durere toracică 52% 43%
–Tuse 20% 25%
–Hemoptizii 11% 7%
–Sincopă 19% 11%
Semne
–Tahipnee (>20/min) 70% 68%
–Tahicardie (>100/min) 26% 23%
–Semne de TVP 15% 10%
–Febră (>38.5 °C) 7% 17%
–Cianoză 11% 9%
Scorurile de predicţie clinică
Geneva Wells
Variabila
Probabilitatea clinică Total
Pct Variabila
Probabilitatea clinică (3 nivele) Pct
Total
Factori predispozanţi
Scăzută 0-3 Factori predispozanţi
Scăzută 0-1
Vârsta > 65 ani
Intermediară 4+ 1
- 10 Intermediară 2-6
TEP sau TVP în antecedente
Înaltă ≥+
113 TEP sau TVP în antecedente
Înaltă + 1,5
≥7
Fractură/interv. chir. < 1 lună +2 Imobilizare/interv. chir. recentă + 1,5
Probabilitatea clinică (2 nivele)
Neoplasm activ +2 Cancer +1
TEP probabil 0-1
Simptome Simptome
TEP puţin probabil >4
Durere unilaterală mbr. inf. +3
Hemoptizii +2 Hemoptizii +1
Semne Semne
AV 75-94/min +3 AV > 100/min + 1,5
AV ≥ 95/min +5
Semne clinice de TVP +4 Semne clinice de TVP +3
Dezavantaje:
Rezultate fals pozitive (până la 3%)
Utilitatea variază in funcţie de experienţa tehnicianului
Utilitate:
Nu sunt semne de TEP la examenul CT single-detector
Examinarea CT cu substanţă de contrast este
contraindicată (insuficienţa renală, pacient alergic)
Radiografie pulmonara TEP
Zona de hipertransparenta (semn Westermark) cu
diminuarea desenului pulmonar
Ascensionarea unui hemidiafragm
Dilarea arterei pulmonare
Zona de condensare cu aspect triunghiular cu virful
la hil-semnul Hampton
Rx în TEP
Modificări EKG
70% din pacienţii cu TEP au modificări EKG,
majoritatea având modificări nespecifice de segment
ST sau ale undei T
“S1Q3T3” şi semnele de suprasolicitare ale cordului
drept sunt nespecifice dar frecvente in TEP masive
Modificări asociate cu prognostic negativ:
Aritmii supraventriculare
BRD major
Unde Q în derivaţiile inferioare
Unde T negative in derivaţiile precordiale şi modificări de
segment ST
Ecografia cardiacă
Doar 30-40% din pacienţi prezintă semne
ecografice de TEP:
Dilataţia de VD
Scăderea funcţiei VD
Regurgitare tricuspidiană
Semnul McConnell
Semnul 60/60(timp de ascensiune a fluxului sistolic pulmonar scurt,asociat
cu gradient sistolic transtricuspidian >30mm dar <60
CT imediat disponibil *
NU DA
Ecografie cardiaca
Supraîncărcare VD
CT disponibil,
NU DA pacient stabilizat CT
D-Dimeri
Negativ pt. TEP Pozitiv pt. TEP Pozitiv pt. TEP Negativ pt. TEP
măsuri adjuvante:
oxigen
AINS
dextran 40 20ml/h timp de 24-48 ore la pacientii cu risc
crescut de hemoragii prin trombocitopenie
filtre GREENFIELD sau clame ADAMS
Tratamentul TEP acut
TEP cu risc înalt TEP cu risc scăzut/mediu
Iniţierea cît mai precoce a anticoagulării la pacienţi cu Iniţierea cît mai precoce a anticoagulării la pacienţi cu diagnosticul de
diagnosticul de TEP confirmat sau suspectat (în perioada de TEP confirmat sau suspectat (în perioada de confirmare a
confirmare a diagnosticului) cu: heparină nefracţionată diagnosticului) cu unul dintre anticoagulantele directe:
intravenos. 1.heparine cu greutate moleculară joasă subcutan
(caseta 8);
2.fondaparinux subcutan
3.heparină nefracţionată intravenos în cazul pacienţilor cu risc crescut
de sîngerare sau a celor cu disfuncţie renală severă cu un TTPA ţintă de
1.5-2 ori mai mare decît valoarea de control;
Tratament trombolitic pacienţilor cu TEP acut care prezintă şoc Anticoagularea cu heparină fracţionată/nefracţionată sau fondaparinux
cardiogen şi/sau hipotensiune arterială persistentă (de la debutul trebuie continuată cel puţin 5 zile şi va fi înlocuită cu antivitamine K
simptomelor pînă la 14 zile) dacă nu sînt contraindicaţii pentru doar după atingerea unui INR terapeutic pentru cel puţin 2 zile
terapie fibrinolitică . consecutive
Hipotensiunea sistemică se va corecta cu medicaţie vasopresoare. Oxigenoterapie pacienţilor cu hipoxemie PaO2 < 90 mmHg.
<35 sec (<1.2 indice de control) 80U/kg bolus iniţial; creşterea ratei de perfuzie cu 4
U/kg/h
>90 sec (>3.0 indice de control) A suspenda perfuzia pentru o oră, reducînd ulterior rata
perfuziei cu 3U/kg/h
Regimul de administrare a heparine cu greutate moleculară mică în TEP
doze interval
• În cazul pacienţilor cu TEP secundar unui factor de risc tranzitor tratamentul cu antivitamine K (warfarina,
acenocumarol) se recomandă pentru 3 luni.
• În cazul pacienţilor cu TEP neprovocat tratamentul cu antivitamene K se recomandă pentru cel puţin 3 luni.
• În cazul pacienţilor cu un al doilea episod de TEP neprovocat se recomandă anticoagulare pe termen lung.
• La pacienţii cu TEP doza de antivitamine K trebuie ajustată pentru menţinerea unui INR de 2,5 (între 2 şi 3)
indiferent de durata tratamentului.
• În cazul pacienţilor cu TEP şi neoplazie, tratamentul cu heparine cu greutate moleculară mică trebuie urmat 3-6
luni după care tratamentul cu antivitamine K sau heparine cu greutate moleculară mică trebuie continuat
indefinit sau pînă la vindecarea neoplaziei.
• La pacienţii care primesc anticoagulare pe termen lung, raportul risc/beneficiu de continuare a tratamentului
trebuie reevaluat periodic.
TEP
Tromboliza:
SK: 250.000 UI iv în 30 min, apoi piv cu
100.000UI/oră timp de 24 de ore (se asociază
HSHC 100mg)
UK: 4400 UI/kg în 10 min, apoi piv 4400
UI/kg/h x 12-24h
tPA piv cu 100mg/2h
Embolectomia pulmonară
TEP – anticoagulare orala in
ambulator
1. Anticoagulare clasica (antivit K) acenocumarol sau warfarina
Rivaroxabanul
Apixabanul
Dabigatranul
TEP
Durata anticoagulării
TEP in cancer