TROMBEMBOLISMUL

PULMONAR

GÂRBEA ANDRA SILVIA

MEDIC REZIDENT MEDICINA INTERNA
DEFINITIE
 Obstructia trombotica a arterelor pulmonare sau a ramurilor acestora
 Trombii:-sist. venos profund
-cordul drept
-formati in situ la nivelul arborelui arterial pulmonar
 Urgenta medicala,amenintatoare de viata,potential reversibila daca e
recunoscuta si tratata correct si precoce
ETIOLOGIE

Factori care tin de pacient, cu predictie moderata:

-insuficienta cardiaca sau respiratorie cronica
-terapia de substitutie hormonala
-neoplaziile
-consumul de contraceptive orale
-AVC sechelar cu deficit motor major
trombofilia
Factorii care tin de pacient cu
predictive slaba
-varsta avansata(incidenta TEV creste exponential cu varsta)
-obezitatea
-sarcina/perioada antepartum/postpartum
-prezenta varicelor
Factori care tin de anumite situatii
particulare
 Factori cu predictive puternica
-fracturile(de sold sau de picior)
-protezarea de sold sau genunchi
-chirurgia generala majora
-traumele majore
-traumele medulare
 Factori cu predictie moderata
-chirurgia artroscopica a genunchiului
-persistenta abordului liniilor venoase centrale
-chimioterapia
 Factori cu preditie slaba
-repausul prelungit la pat(>3 zile)
-imobilizare prelungita in pozitie sezanda(calatorii lungi cu masina sau avionul)
-chirurgia laparoscopica(ex. Colecistectomia)
 Alti factori de risc:
-obezitatea
-fumatul
-hipertensiunea arteriala
-sindromul metabolic
FIZIOPATOLOGIE

 Consecintele clinice depind de 4 factori majori:

-extensia ocluziei in arborele vascular pulmonar, marimea embolilor
-starea cardio-pulmonara preexistenta
-vasoconstrictia determinara de:serotonina,tromboxan-plachete
fibropeptidului B-fibrinogen
-vasoconstrictia reflexa rezultat al dilatarii arteriale pulmonare
TRIADA LUI VIRCHOW:
-leziune perete vascular
-hipercoagulabilitate
-staza circulatorie
 Sursa majora a trombilor:TVP a membrelor inferioare
 Trombii de 1-1,5 cm-bifurcatia arterei pulmonare,art principala,art. lobara:red cu >50 % lumen
vascular:IVD acuta ,soc,deces
 Trombii 2-5 mm-art sublobare sau distale-infact pulmonar

 Materialul trombotic fibrinoliza:

-organizare:HTP
-recanalizare

 HTP cronica tromboembolica:

-remodelaj vascular
-eliberare de citokine cu efect asupra tonusului si troficitatii patului si peretelui vascular
-afecteaza predominant vasele mari---se poate practica embolectomia
 Consecintele TEP depind de localizarea si volumul trombilor:
-trombi mici,distal-alterarea locala a tesutului pulmonar si a pleurei
-trombi ce reduc patul vascular prin excluderea mai multor segmente(a unuia sau mai multor lobi)-
alterarea functionala respiratorie
-trombi mari,art pulmonare mari-alterare fct. cardiaca;
 Dezechilibru ventilatie/perfuzie:
-alterarea schimbului gazos
-hipoxemie de diferite grade
-vasoconstrictie in circulatia pulmonara
-HTP
-PAPm>40 mmHg e depasita capacitatea adaptativa a VD:
-dilatare si disfunctie VD
-IC dreapta
-moarte subita prin DEM
-obstructia poate fi tranzitorie cu fragmentarea spontana a trombilor:reducerea tranzitorie a DC-
hipotensiune si sincopa
-1/3 din pacienti-shunt dreapta-stanga prin foramen ovale patent-indus de un gradient presional
AD-AS:
-hipoxemie severa
-risc crescut de embolie paradoxala si AVC
 Trombii mici:
-nu afecteaza statusul hd.
-arii de hemoragie alveolara
-hemoragie,pleurezie in cantitate mica
-efect minor asupra schimburilor gazoase
 DIAGNOSTIC
 Suspiciunea de EP-triada:

-dispnee

-durere toracica de tip pleuritic

-sincopa

 Alte manifestari clinic:

-tuse

-hemoptizie

-durere toracica ‘angina like’

 Semne clinice:

-tahipnee> 20 resp/min

-tahicardie

-semne de TVP

-cianoza

-febra>38.5 grade C
 Importanta evidentierea factorilor de risc thromboembolic insa 1/3 din cazuri nu prezinta acesti factori
EXPLORARI PARACLINICE

 Rx torace:
-50 % cazuri-imagine toracica normala
-atelectazie in banda,de obicei localizata bazal
-semnul lui Hampton: opacitate placata la pleura, care proemina ca o ‘cocoasa’
spre parenchim
-pleurezie in volum mic
-ascensionarea unui hemidiafragm
-semnul lui Fleischner: amputarea unei artere pulmonare,artera trombozata
proeminand ca un bont
-semnul Westermark: constituirea unui desen periferic fara desen vascular(din
cauza oligoemiei aferente arterei trombozate)
 EKG:
-tahicardie sinusala
-semne de supraincarcare VD:
-inversarea undelor T in V1-V4
-aspect de QR in V1
-S1Q3T3
-BRD complet sau incomplet
 Ecocardiografia transtoracica:
-evaluarea in urgenta a suspiciunii EP
-semne de disfunctie VD
-HTP(PAPm-pe baza jetului de regurgitarea tricuspidiana si PS max in AP)
-material trombotic in AP/cavitatile drepte
Ecocardiografia transtoracica
 Disfunctia de VD:
-dilatare VD(diam. Telediast>3 cm sau raport VD/VS>1
-SIV cu miscare paradoxala
-Semnul McConnel-modificari de cinetica a VD in portiunea bazala cu normo sau hiperkinezie in port. Apicala
-Velocitate crescuta a jetului de regurgitare tricusp.
-ultimele 2 pledeaza pt TEP
-semnul 60-60:TEP acut
-timp scurt de ascensiune a fluxului sistolic pulmonar<60 ms
-gradient sistolic transtricuspidian:30-60 mmHg
-2 markeri specifici care dubleaza riscul de deces in TEP:
1.prezenta shuntului dreapta-stanga prin foramen ovale patent
2.prezenta trombilor in cavitatile drepte
 Ultrasonografia Doppler venoasa periferica

 -in special in cazut TEP recurent:

-lipsa compresibilitatii venei
-prezenta trombului intravascular
-lipsa semnalului Doppler
-
Analiza gazelor sangvine

 Hipoxemie cu normo/hipercapnie
Examenele de laborator

 D-dimerii plasmatici
 Troponinele Cardiace
 BNP/NT-proBNP
 D-dimerii-produsi de degradare ai fibrinei
-nespecifici,pot fi crescuti si in:
-neoplazii
-traumatisme
-infectii
-disectia de aorta
-sarcina
-afectiuni non-trombotice
 Troponinele cardiace:
-crescute la 50 % dintre pacienti prin:
-dilatarea VD
-cresterea presiunii in AP
-reducerea perfuziei coronariene
-hipoxemie-alt. Raportului vent/perfuzie
-hipotensiune arteriala
-utile in stratificarea riscului la pacientii cu TEP acut:
->0.1 ng/ml risc crescut de comllicatii pe termen scurt
-VN-prognostic bun
Peptidele natriuretice

 Evaluarea severitatii disf VD

 Ev. severitatii diafunctiei hemodinamice
Scintigrafia de perfuzie

 Sensibilitate si specificitate mare

 Confirma sau exclude suspiciuneq clinica de TEP
 Combinatia de suspiciune clinica si ventilatie de perfuzie confirma sau infirma
cazurile in 80% din cazuri
Angio-CT
 Metoda larg utilizata in practica clinica in suspiciunea de TEP
 Vizualizarea art. Pulmonare pana la nivel sementar
 Sensibilitate si specificitate mari
Angiografia pulmonara

 Standardul de aur in diagnosticul TEP

-evidentierea directa a trombului in circulatia pulmonara
-defect de umplere
-amputarea unui ram arterial pulmonar
-se efectueaza in vederea identificarii pacientilor ce pot beneficia de
endarterctomie
-metoda invaziva,mortalitate mare mai ales in cazurile cu instab. Hd.
Cateterismul inimii drepte si testarea
vasoreactivitatii
 Pentru confirmarea dgn. de HTP
 Aprecierea severitatii afectarii hemodinamice
 Testarea vasoreactivitatii in circulatia pulmonara-pt identificarea pacientilor
ce pot beneficia de tratament cu blocanti calcici
Coronarografia

 In cazul prezentei factorilor de risc pt.afectare coronariana si anginei

 Inaintea transplantului pulmonar/endarterectomia
Scorul GENEVA revizuit
Prognosticul
 Stratificarea riscului-risc precoce de deces-markeri de risc in 3 categorii:
1.Markeri clinici:
-soc
-hipotensiune

2.Markeri disfunctie VD:

-dilatatie VD,hipokinezie sau semne ecocord de supraincarcare presionala
-Dilatatie VD evid tomografic
-Nivel crescut de BNP sau NT-proBNP
-Presiuni crescute la cateterismul caediac drept

3.Markeri de injurie/leziune miocardica

-Troponina T/I pozitiva
EP cu risc crescut-mortalitate>15%

 Soc/hipotensiune
 Disfunctie VD prezenta
 Injurie miocardica prezenta

 INDICATII TERAPEUTICE:
-Tromboliza sau embolectomie(Percutana/Chirurgicala)
EP risc intermediar-mortalitate 3-15%

 Fara semne clinic(soc/hipotensiune) prezente

 Disfunctie VD prezenta
 Fara semne de injurie miocardica

 INDICATII TERAPEUTICE: internare in spital si tratament specific

(anticoagulare)
EP cu risc redus-mortalitate<1%

 Fara semne clinic

 Fara disfunctie VD
 Fara semne de injurie miocardica

 INDICATII TERAPEUTICE: externare precoce si tratament ambulator

EVOLUTIE

 Majoritatea pacientilor cu TEP acut supravietuiesc

 Mortalitatea la 3 luni-15%

 Exceptie:cazurile severe cu soc la debut la care mortalitatea e de 7 ori mai

mare (majoritatea deceselor in prima ora de la debut)
COMPLICATII

 Pe termen lung:
-recurenta evenimentelor tromboembolice

-HTP cronica tromboembolica

-sindrom post-trombotic
TRATAMENTUL TROMBOZEI IN FAZA
ACUTA
 Tratamentul nefarmacologic:
-repaus la pat

-autorii recomanda mai nou mobilizarea precoce:ameliorare simptomatica

-pe durata repausului la pat:compresia elastica a regiunilor gambier-femurale
TRATAMENTUL FARMACOLOGIC

 Suport hemodinamic si respirator:

EPINEFRINA:
-combina efectele benefice ale norepinefrinei si dobutaminei fara efectele
vasodilatatorii sistemice ale dobutaminei-ideal la pacientii cu TEP si soc

INHALAREA DE NO- studii clinic mici

AEROSOLI CU PROSTACICLINA

ANTAGONISTII ENDOTELINICI 1 SI INHIBITORII DE FOSFODIESTERAZA5- studii

experimentale
 OXIGENOTERAPIE
-nazal/ventilatie mecanica asistata
-se reduce consumul de oxigen(reducerea febrei,agitatiei)

-dezavantaje ventilatie mecanica:

-presiune intratoraciaca pozitiva

-reducerea intoarcerii venoase
-agravare disfunctie VD
-PEEP trebuie aplicata cu multa precautie
TROMBOLIZA SISTEMICA

 Reducerea masei trombotice dar cu riscul complicatiilor hemoragice

 Reducerea severitatii obstructiei trombotice
 Ameliorarea functionala a VD
 La pacientii cu instabilitate hemodinamica, cu risc vital inalt
 Se prefera adm. rtPA-100 mg pe parcursul a 2 h(sau 6 mg/kg in decurs de 6
minute,doza maxima 50 mg
 Tenecteplase
 Streptokinaza
 Urokinaza
 PRIMA LINIE DE TRATAMENT LA PACIENTII CU RISC CRESCUT+SOC CARDIOGEN
 Regimurile trombolitice:
-Streptokinaza:
250.000 UI doza de incarcare timp de 30 min urmata de 100.000 12-24 h;regim
accelerat:1,5 mil UI timp de 2 h

-Urokinaza- 4400 UI/kg doza de incarcare in 10 min urmata de 4400/kg/h timp

de 12-24 h:regim accelerat 3 mil UI timp de 2 h
 >90 % din pacienti raspund la trat trombolitic in primele 36 de ore

 Cel mai important beneficiu-cand trat. trombolitic a fost adm. in primele 48

de ore de la debutul simpt.

 Tromboliza eficienta si cand se adm. mai tarziu-6-14 zile de la debut

 Nu se recomanda tromboliza pac. cu risc redus

 Discutabil in cazul pacientilor cu risc intermediar
CONTRAINDICATII ABSOLUTE

 AVC hemoragic/AVC de etiologie necunoscuta indiferent de mom. producerii

 AVC ischemic in ultimele 6 luni
 Maladii ale SNC sau neoplazii
 Traumatisme majore/inteventii chirurgicale/traumatisme craniene
recente(ult. 3 sapt)
 Hemoragii gi in ultima luna
 Hemoragie cunoscuta
CONTRAINDICATII RELATIVE

 AIT in ult. 6 luni

 Tratament anticoagulant oral
 Sarcina/prima sapt post-partum
 Punctii non-compresibile
 Resuscitare traumatica
 HTA refractara(TAS>180 mmHg)
 Afectiuni hepatice in stadiu avansat
 Endocardita infectioasa
 Ulcer peptic activ
TRATAMENTUL ANTICOAGULANT

 Principalele modalitati de tratament la pac. Cu TVP si TEP

 HEPARINA NEFRACTIONATA IV/PEV (trombocitopenie)-la ClCR<30 ml/min
 HGMM sc (de preferat )-se adapteaza doza la ClCR<30 ml/min
 FONDAPARINUX sc

Ulterior se continua cu ANTIVITAMINELE K po, DABIGATRAN po, RIVAROXABAN,

APIXABAN pentru preventia recurentelor tromboembolice
 EMBOLECTOMIA PULMONARA CHIRURGICALA- EP cu risc inalt cand tromboliza este contraindicate
sau a esuat

 EMBOLECTOMIA PERCUTANA PE CATETER SAU FRAGMENTAREA PERCUTANA A TROMBILOR

PROXIMALI- cand tromboliza e contraindicate sau a esuat si chirurgia nu e disponibila

 FILTRELE DE VENA CAVA- la pacientii cu risc crescut de

TEP recurent la pacientii cu contraindicatii de tratament anticoagulant
PREVENTIA RECURENTELOR PE TERMEN
MEDIU SI LUNG
 Continuarea tratamentului anticoagulant oral
 Tratamentul specific HTP
 Programul de reabilitare respiratorie
 TRATAMENTUL SPECIFIC HTP
 Pac. cu HTP cronica tromboembolica care nu sunt eligibili pt chirurgie
 Administrarea preoperatorie a tratamentului poate induce ameliorare
hemodinamica
 Pac cu HTP recurenta/reziduala simptomatica dupa endarterectomie
pulmonara
TRATAMENTUL ANTICOAGULANT DE
DURATA
 Preventia evenimentelor tromboembolice venoase
recurente

 Antivitamine K-majoritatea pacientilor-tinta INR-2-3

 HGMM- pacientii oncologici

 Durata optima de tratament: in functie de riscul de

recurenta embolica si de ritmul de rezolutie a trombozei
pulmonare
 TEP recurent/factori de risc trombogen necorectabili:
ancoagulare orala indefinit

 TEP secundar unui factor de risc tranzitor: 3 luni de

anticoagulant

 TEP idiopatic: 3 luni dar daca poate fi mentinuta

anticoagularea stabila se poate prelungi

 Al 2lea episod TEP idiopatic: anticoag pe termen lung

 Neoplazie: HGMM 3-6 luni apoi anticoagulare orala

indefinit sau pana la vindecarea neoplaziei
TRANSPLANTUL PULMONAR BILATERAL

 Pacientii care nu beneficiaza de trombendarterectomie, in stadiile avansate

de boala