Sunteți pe pagina 1din 73

Definitie

Stenoza mitrala reprezint leziunea valvei


mitrale ce produce un obstacol la trecerea
fluxului sanguin din atriul sting(AS) in
ventricolul sting(VS)avind drept consecinta
dilatarea atriului sting,hipertensiune pulmonara
si insuficienta cardiaca dreapta.

Actualitatea temei

Desi prevalenta reumatismului articular acut a scazut mult in


tarile industrializate, SM ramane inca o problema majora cu o
morbiditate si o mortalitate importanta in toata lumea in special
in tarile in curs de dezvoltare unde sunt afectati adultii tineri.

In baza cerecetrii datelor patomorfologice s-a constatat c


valva mitral este afectat n 90% din toate patologiile
cardiace.

Conform ghidului societatii europene de cardiologie 2007, SM


izolat se ntlnete n 44 68% din cazurile cu afectare a
valvei mitrale. Frecvena stenozei mitrale este de 50 80
cazuri la 100000 populaie. Acest viciu se formeaz de obicei la
persoanele tinere i cel mai frecvent se ntlnete la sexul
feminin (80%).

Simptomele stenozei mitrale evolueaz foarte ncet i sunt


diagnosticai la vrsta de 40-50 ani cnd apar deja dereglri
hemodinamice semnificative. Din acest moment simptomele
progreseaz rapid.

Scopul studiului

Scopul studiului const n cercetarea


strii pacienilor cu stenoz mitral la
vrste diferite i a stabili momentul cnd
este necesar de a interveni operativ
naintea apariiei leziunilor cardiac
ireversibile importante.

Obiectivele studiului:
Obiectivele studiului constau in:

Elaborarea unui protocol standart de investigatii


preoperator,care sa furnizeze o informatie cit mai
complexa si precisa;

Depistarea si analiza particularitatilor clinice si


paraclinice ale pacientilor cu stenoza mitrala ;

Alegerea metodei de tratament chirurgical cea mai


optimala in dependenta de rezultatele investigatiilor

Analiza comparative a rezultatelor obtinute


postoperator.

Anatomia valvei mitrale


.

Valva mitral este formata din 2 cuspide:

Cuspida anterioar - de form de semicerc, care


ncepe de la semicercul medial al orificiului
atrio- ventricular stng ocupnd aproximativ 2/5 din
circumferina inelului Fibros. Marginea liber a
cuspidei anterioare este de obicei continue, fr
delimitare clar; descrie o mobilitate marcat ce se
observ n timpul diastolei i sistolei ventriculare.
Cuspida posterioar a valvei mitrale are form
de patrulate i este ataat la aproximativ 3/5 din
circumferina inelului fibros.
n cazurile tipice cuspida posterioar are 2 incizuri
care divide cuspida n 3 pri ca:
P1(partea anterioar sau medial),
P2 (partea din mijloc) i
P3 (partea posterioar sau lateral).
Acestor 3 segmente le corespunde 3 segmente din
cuspida anterioar care sunt : A1 (segmentul
anterior), A2 (segmentul mijlociu) i A3 (segmentul
postoperator

Funcia valvei mitrale


1.

Separarea anatomic atriului stng de ventriculul stng

2.

nchiderea etan a orificiului atrio-ventricular stng in


timpul sistolei

Structurile Subvalvulare

Pe faa intern a ventriculului stng


ntlnim un numr mare de trabecule i
doi muchi papilari: anterior i
posterior, care se nser prin coardele
lor tendinoase tenace pe cuspidele
valvei atrioventriculare .

Clasificare
n dependen de suprafaa orificiului mitral determinm 4 grade de
stenozare:
- uoar - cu suprafaa orificiului mitral mai mare de 2,0 cm2
- medie cu orificiul mitral 1,5 2,0 cm2
- sever cu orificiul mitral 1,0 1,5 cm2
- foarte sever cu orificiul mitral mai mic de 1,0cm2

Clasificarea stenozei mitrale dup Cuzin (2002)


St. I - stadiu asimtomatic , aria orificiului atrio ventricular este de 2 2,5cm2,
unde manifestrile clinice lipsessc
St. II - aria orificiului atrio ventricular este de 1,5 + 2.0 cm2 , n urma efortului fizic
apare dispneea
St. III aria orificiului atrio ventricular este de 1,0 1,5 cm2, se observ dispnee
n repaus, la un efort fizic obinuit dispneea se intensific, pot aprea aa
complicaii ca aritmia sinusal, trombogenez n atriul stng, trombembolii.
St. IV stadiul terminal de incapacitate funcional, aria orificiului atrio- ventricular
este mai mic de 1.0 cm2, se depisteaz semne de insuficien circulatorie n
repaus i la efort fizic de intesitate mic .
St. V stadiul nereversibil, bolnavul prezint modificri distrofice grave n organele
parenchimatoase i miocard.

Epidemiologia

In baza cerecetrii datelor patomorfologice s-a constatat c


valva mitral este afectat n 90% din toate patologiile
cardiace.

Conform ghidului societatii europene de cardiologie 2007, SM


izolat se ntlnete n 44 68% din cazurile cu afectare a
valvei mitrale. Frecvena stenozei mitrale este de 50 80
cazuri la 100000 populaie. Acest viciu se formeaz de obicei
la persoanele tinere i cel mai frecvent se ntlnete la sexul
feminin (80%).

Simptomele stenozei mitrale evolueaz foarte ncet i sunt


diagnosticai la vrsta de 40-50 ani cnd apar deja dereglri
hemodinamice semnificative. Din acest moment simptomele
progreseaz rapid.

Etiologie
Stenoza mitrala funcionala(relativa):

Stenoza mitrala organica

Reumatismul articular acut,


este cea mai frecvent cauz a
producerii stenozei mitrale;

Pericardit constricitv calcar

Foarte rar poate aprea n


carcinoidul malign;

Alte cazuri de stenoz mitral


organic sunt foarte rare;

Insuficien aortic sever (jetul de snge


regurgitat din aort produce nchiderea parial a
valvei mitrale);
Cardita reumatic (cu valvulit reumatic) n
care apare suflu mezodiastolic Carey Coombs,
care este reversibil o dat cu edemul valvular;
Miocardita acut sau de alt etiologie dect
reumatic
Cardiopatia
hipertensiv
(suprancrcare
sistolica a VS):
Situaii de debit mitral crescut (bloc atrioventricular complet, anemie, stri hiperkinetice
pronunate);
Mixom atrial stng (care astup parial orificiul
atrial);
Tromb voluminos n cavitatea atriului stng,
aderent la peretele atriului sau la o cuspid;
Unele cazuri de pericardit constrictiv (cu
strangularea din afar a atriului atng i cu staz
n venele pulmonare);
Unele malformaii ale miocardului (cordaje
aberante
subvalvulare
stngi);

Anatomie Patologic
Stenoza orificiului mitral rezult din sudarea
comisurilor.
Dup Brock, primele puncte unde se produce
sudarea comisurilor se afl la periferia comisurii
(n apropiere cu inelul de inserie), i acolo unde
se insereaz cele mai scurte cordaje tendinoase
(respectiv cele mijlocii) Zonele critice Brock.

O dat nceput sudarea celor dou valve la


nivelul acestor zone critice, segmentele externe
ale comisurii devin practic ne funcionale i se
sudeaz repede.
Aa se explic faptul c stenoza apare dintro dat semnificativ, reprezentnd
aproximativ 50% din orificiul mitral
normal.
Uneori, ntregul aparat mitral se transform ntr-un conglomerat diform,
relativ rigid, numit bloc mitral care nu poate fi rezolvat dect prin extirpare
total cu aplicarea protezei valvulare

Manifestri Clinice
Semne subiective
Dispnea - apare la diferit grad de efort fizic n funcie de severitatea stenozei,
pn i n repaus i chiar dispnee paroxistic nocturn.
Tusea - episodic, tranzitorie (n accentuarea stazei venoase pulmonare, ca
prim simptom care precede un edem pulmonar acut sau infarct pulmonar)
- persistent, de durat, ca expresie a stazei venoase pulmonare
- cronic tuse seac sau cu puin expectoraie pe care bolnavul o ignor.
Hemoptizia este frecvent i foarte caracteristic pentru patologia mitral.
Apare n orice moment a evoluiei, mai frecvent la nceputul evoluiei
bolii.
Palpitaiile apar frecvent, chiar precoce, att la efort, ct i n repaus
Disfonia apare prin compresia nervului recurent stng de ctre atriul stng
dilatat (simptomul Ortner). Acesta poate progresa pn la afonie.
Disfagia apare prin compresia esofagului de ctre atriul stng dilatat
Durerile precordiale (distensia atriului stng,compresia unei artere coronare
de ctre atriul stng dilatat, insuficiena coronarian prin debit sczut i
hipoxemie, tulburri cinestopatice neurovegetative)

Inspecia
n caz de stenoz mitral se dezvolt
acrocianoza i ndeosebi se dezvolt
Facies Mitralis (obraji cianotici - rumeni pe
fon de tegumente faciale palide, cianoza
buzelor, cianoza nasului i a pavilionului
urechii).
- gibbus cardiacus La inspecia i palparea
regiunii precordiale se poate de depistat n
caz cnd stenoza mitral s-a dezvoltat la
pacient din copilrie sau din adolescen.
- pulsaie n spaiul intercostal II pe linia
parasternal stng, un simptom rar ntlnit
ce se datoreaz pulsaiei arterei pulmonare
dilatate

Palpaia

ocul apexian cu o suprafa ce depete 2cm, i care se determin n


spaiul intercostal 5-6 lateral de linia medioclavicular.

pulsaia ventriculului drept -n regiunea epigastric sau n spaiul intercostal


III-IV pe linia parasternal stng.

simptomul doua ciocnae(B.C. (1974). I zgomot cardiac se


determin ca prima lovitur de ciocna, zgomotul II accentuat se percepe la
nivelul degetelor ca a 2-a lovitur de ciocna). ntre aceste dou lovituri de
ciocnae uneori se poate de palpat conul pulmonar a ventriculului drept
hipertrofiat.

freamtul catar diastolic ce se datoreaz trecerii sngelui din atriul stng n


ventriculul stng prin orificiul atrio-ventricular stenozat. Intensitatea
freamtului catar diastolic depinde de stadiul stenozei mitrale i de starea
funcional a miocardului.

Percuia

Se determina o lrgire a ariei matitii relative a cordului spre dreapta i n


sus, ce se datoreaz dilatrii ventriculului drept i a atriului drept.

Auscultaia
1.

Intensificarea zgomotului I la apex

2.

Intensificarea zgomotului II n focarul arterei pulmonare.

3 . Clacmentul de deschidere a valvei mitrale (Opening Snap) ce se auscult


mai bine la mijlocul distanei dintre vrful cordului i marginea stnga a
sternului, aproximativ spaiul intercostal IV.
4.

Onomatopee Duroziez rruufft-ta-ta, n care rruu este uruitura


diastolic, ff suflul presistolic, t zgomotul nti accentuat; ta
zgomotul doi normal i ta clacmentul de deschidere a valvei mitrale.

5.

Suflul diastolic n focarul pulmonar cu propagare parasternal stnga


(suflul funcional Graham Steel ) dat de dilatarea inelului cu insuficiena
relativ funcional de sigmoide pulmonare.

6.

Se mai poate auzi suflul sistolic n focarul tricuspidei (insuficiena


tricuspidian relativ

Electrocardiograma

n cazul stenozei mitrale la ECG se pot determina urmatoarele modificari :

Hipertrofia atriului stng


Hipertrofia ventriculului drept

Manifestri a hipertrofiei
miocardului ventriculului drept:
Devierea axei electrice a cordului spre dreapta
Rotirea cordului de-a lungul axului sau conform axului
ceasornicului (devierea zonei de tranziie spre stnga n
derivaiile V4- V5, unda S manifest adincit n derivaiile toracice
stngi V5 V6. )
Mrirea amplitudinei undei R n derivaiile toracice drepte (V1) i
a amplitudinei undei S n derivaiile toracice stngi (V5 V6), n
acest caz amplitudinea undei R 7mm, iar suma amplitudinei
undelor RV1 + SV5 (sau SV6) 10,5mm;
Subdenivilarea segmentului ST, cu apariia undei T negative sau
bifazice n derivaiile V1, V2, III, aVF;
Dedublarea unde R care i este un semn foarte improtant a
hipertrofie miocardului ventricullui drept;

Deseori la bolnavii cu stenoz mitral apare fibrilaia atrial.

Radiografia CT
Manifestrile radiologice de baz sunt:
dilatarea atriului stng
dilatarea ventriculului drept
semnele de hipertesiune pulmonar

Fonocardiografia
Amplitudine mare a zg.I n regiunea apexului (depete norma de 2 3 ori)
Accentul i dedublarea zg. II n focarul arterei pulmonare, ntrzierea
componentului pulmonar este de aproximativ 0,05 0,06s
Apariia clacmentului de deschidere a valvei mitrale, care bine se determin n
regiunea apexului. Acest sunet apare peste 0,04 0,10 s dup sfritul zg. II. Cu
ct este mai sever stenoza mitral cu att intervalul zg.II OS este mai mic
nregistrarea suflului diastolic n regiunea apexului ce apare imediat dup tonul
de deschidere a valvei mitrale .
Suflul funcional Graham Steel suflu diastolic rezultat din insuficiena
funcional a valvei pulmonare

Ecocardiografia
Modificri ecocardiografice a stenozei mitrale n modul M sunt:
Micare diastolic ntr-o direcie a cuspei anterioare i posterioare
a valvei mitrale, aceasta se explic prin aceea c valvele sunt alipite prin
intermediul comisurilor.
Ca rezultat al presiunii mari n atriul stng are loc o deschidere
diastolic rapid a cuspelor i meninerea valvei deschise pe toat
durata diastolei.
Micarea diastolica a cuspei anterioare este n forma de , n
norm este n form de M

Modificri ecocardiografice a stenozei mitrale, ecografia bidimensional sunt:

ngroarea cuspelor valvei mitrale, a inelului i a aparatului subvalvular


Devierea cuspei anterioare n timpul diastolei spre cavitatea ventriculului
stng, n form de cupola, ca rezultat a presiunii mari n atriul stng
Valva mitral n form de con
Mrirea dimensiunilor atriului stng i a ventriculului stng
Micorarea distanei de deschidere a cuspelor valvei mitrale n timpul
diastolei, i micorarea ariei orificiului atrioventricular stng (N 4

Ventriculografia radionuclid
Aceast metod poate fi folosit pentru diagnosticarea
patologiei valvei mitrale. Metoda se bazeaz pe injectarea
ntr-o ven periferic a radionuclidului (199mTc) cu o primire
ulterioar a 30 i mai multe cliee radiologice a cordului i a
vaselor magistrale.
Ventriculografia radionuclid permite determinarea cantitii
sngelui regurgitat , determinarea funciei miocardului
ventricular.

RMN
RMN n cazul patologiei valvulare se bazeaz pe primirea
imaginii dinamice i statice a cordului i a vaselor
magistrale a cordului.
Prin aceast metod se poate de depistat cantitatea de
snge regurgitat prin orificiul mitral n timpul sistolei,
permite cercetarea funciei ventriculelor, determinarea
volumului sistolic, diastolic i permite determinarea
masei ventriculare.

Cateterismul cardiac
este caracteristic:
Mrirea considerabila a presiunii n artera pulmonar
Gradient presional transmitral pandiastolic dintre atriul stng i
ventriculul stng.
- Micorarea volumului sistolic de ejecie a cordului, n cazuri grave de
stenoz mitral
Mrirea presiunii n atriul drept, n caz de hipertensiune pulmonar

RMN n modul angiografic


Materilaul de contrast se injecteaz n trunchiul
arterei pulmonare. Se vizualizeaz mrirea atriului stng, se
poate observa
ngroarea i reducerea mobilitii foielor valvei mitrale.

Tratamentul

In stadiile precoce:

1.

Msuri igieno-dietetice (reducerea aportului de NaCl i


evitarea efortului fizic);

2.
3.

Nu necesit tratament medicamentos;


Profilaxia endocarditei infecioase, ce se efectueaz n
orice afectare valvular

4.

n caz de apariie a fibrilaiei atriale se administreaz:


tonicardiace, diltiazem, verapamil, betablocante
n caz de asociere a fibrilaiei atriale, bolnavul este
anticoagulat, se administreaz antiagregante
plachetare

5.

6.
7.

Administrarea vasodilatatoarelor este foarte util


(hipopresol,inhibitorii enzimei de conversie)
Se impune urmrirea urmtoarelor manifestri clinice:
dispneea ,tolerana efortului fizic,tensiunea arterial
funcia renal

Indicaii operatorii
1. Gradul de stenozare:
S orificiului
.
strns
mediu

< 1cm2
1 - 1,5cm2

2. Clase funcionale

3. Gradul de hipertensiune pulmonar ( PAP >50mm Hg)


4. Factori de risk suplimentari:
insuficiena mitral moderat ori sever
fibroz cu aspect gur de pete
tromboz de atriu stng
calcinoz
fibrilaie atrial

NYHA

Gradient
transvalvular
> 15mm Hg
5 - 15mm Hg

II , III IV

Comisurotomia
Incizia chirurgicala a unei comisuri.
Se foloseste in tratamentul st
enozei mitrale pentru a mari dimensiunea orificiului mitral.
Aceasta se realizeaza prin incizia adeziunilor care
provoaca alipirea foitelor valvei mitrale.

1. Bypass-ul cardio-pulmonar
realizat prin cateterizarea
aortei ascendente i drenaj
venos bicav.
Aorta este pensat,
Cordul e oprit cu solzie
cardioplegic

2. Incizie atrial stng,


realizat posterior i
paralel,
n anul interatrial i
vizualizarea valvei
mitrale

3 .Incizia comisurilor care este realizat cte 2-3cm o dat,


confirmnd pas cu pas
c marginile
separate ale foielor
valvulare comisurale
au rmas ataate de
cordajul tendinos.
Incizia este oprit
la 1-2mm de inelul
valvei. Micarea
foiei valvulare esre
apreciat prin injectarea serului fiziologic rece nventricul.

Rata mortalitii
operatorii <1%
Rezultate tardive
de 80-90% la 10
ani dup operaie.

Procedee pentru reconstrucia foiei


valvulare
Rezecia cvadrangular a foiei
valvulare posterioare
1.

esutul valvular de la nivelul foiei


valvulare posterioare este
ndeprtat printr-o excizie
cvadrangular , rezecnd, de
obicei, 2-4cm de esut [A,B]

2.

Inelul segmentului excizat al foiei


valvulare este plicaturat cu
cteva fire ntrerupte Tevdek 2-0,
plasate la aproximatic 5mm.

3.

Cnd aceste fire de sutur inelare


sunt legate, marginile valvulare
sunt aduse automat n apoziie
fr nici o tensiune.

Procedee pentru reconstrucia foiei


valvulare
4. Marginile valvei sunt
aproximate aproximate cu
fire de sutur simple sau
n opt, de obicaei cu
polipropilen 4-0 sau 5-0 n
funcie de grosimea
foielor valvulare
5. Evaluarea competenei
valvei mitrale

Procedee pentru reconstrucia foiei


valvulare anterioare
Rezecia triungiular
a foiei valvulare
anterioare

Incizia valve afectate


Aplicarea suturilor la
nivelul inelului fibros
Sutura marginilor
cuspidei
Plastia inelului fibros
Verificare funciei
valvei mitrale

Comisurotomia percutanat cu balon


Indicaii
Pacieni simptomatici NYHA
II,III,IV, cu stenoz mitral
moderat (1,5cm2),cu morfologie
valvular pstrat

Pacieni asimptomatici cu stenoz


mitral moderat (1,5cm2),cu
morfologie valvular pstrat
Pacieni simptomatici NYHA III,IV,
cu stenoz mitral moderat
(1,5cm2), la bolnavi ce prezint
contraindicaie pentru
comisurotomia deschis, n
absena trombilor n cavitatea
atriului

Pacieni simptomatici NYHA III,IV,


cu stenoz mitral moderat
(1,5cm2), la bolnavi ce prezint
fibrilaie atrial, n absena
trombilor n cavitatea atriului

Contraindicaii
Din cauze valvulare:
- Morfologie valvular
nefavorabil
- Valve mitrale calcificate
- Tromb n cavitatea atriului
stng
Dificulti din cauza
procedeului de puncie a
septului interatrial
- Insuficien tricuspid
sever
- Dilatare masiv a atriului
drept
- Deplasarea a septului
intaratrial
Cauze venoase
- Obstrucia venei femurale
i/sau iliace
- Tromboza sa obstrucia
venei cave inferioar

Comisurotomia percutanata cu balon


1.
2.

Puncia venei femurale


Trecerea cateterului prin vena femural vena
iliac-vena cav inferioar spre atriul drept

3.

Trecerea cateterului prin orificiul fosei ovale


(septul interatrial)
Plasarea balonaului la nivelul orificiului mitral
Umflarea balonului

4.
5.

Complicaiile valvuloplastiei cu balon

1.
2.

3.
4.
5.

Perforaia cardiac n 1%
Apariia insuficienei mitrale severe la
2% pacieni
Evenimente embolice cerebrale 1%
10% pacieni dezvolt restenoza
mitral
Mortalitate medie de 0.5%

Protezarea valvular
Prima protez mitral implantat cu succes a fost de ctre Nina Braunwald(1956

Proteze mecanice: cu bil


cu disc

1. Starr-Edwards
ball-and-cage

2.MedtronicHall
tilting-disk

3.Omnicarbon
tilting-disk

4. St. Jude
Medical bifleaflet

Protezarea valvular

5. Carbomedics bileaflet

6. ATS bileaflet

7. On-X bileaflet

Bioproteze:
1.

Hancock II porcine heterograft

2. Carpentier-Edwards standard porcine


heterograft

3. Mosaic porcine heterograft

4. Carpentier-Edwards pericardial bovine


heterograft

5. St. Jude Biocor porcine heterograft

Protezele mecanice
Avantaje

Dezavantaje

1.Sunt foarte durabile n


timp

1.

2.
3.
4.
5.

6.

Aspectul volumnos al valvei n


cazul valvei cu cuc (StarrEdwards ball-and-cage)
Endocardita de protez
Hemoliza
Trombembolismul
Necesitatea folosirii terapiei
anticoagulante, care deseori
are complicaiile sale
n ciuda tratamentului
anticoagulant incidena
complic. Tromboembolice este
de 0.2% fatale i 1-2%nefatale
la 100 pacieni.

Bioprotezele
Avantaje
1.

2.

Nu necesit tratament
anticoagulant
permanent
Orificiul valvular este
dependent de fluxul
sanguin

Dezavantaje
1.
2.

3.
4.
5.
6.

7.

Durabilitatea limitat
Ruperea cuselor, depunerea
de fibrin, fibroza,
calcificarea care apar deja la
4-5 an dup protezare, i
necesit o reprotezare
Biodegerescena structural
Endocardita protetic
Tromboza i complicaiile
tromboembolice
Disfunciile non-structurale
(leak paraprotetic, hemoliza,
nepotrivirea protez
primitor)
Sngerare (complicaie a
tratamentului anticoagulant)

Tactica preoperatorie

Tratamentul congestiei cardio-pulmonare, cu restricia


consumului de NaCl, si administrarea diureticilor

Jugularea aritmiei cardiace

Folosirea terapiei inotrope i vasodilatatoare la


necesitate

n caz de protezare valvular anestezia de elecie este


intubarea cu respiraie dirijat.

Romandaii terapeutice pentru pacienii


purttori de valve artificiale
1.Profilaxia endocarditei de proteze
- Asanarea focarelor de infecie cronic ( tonzilite, caries dentar etc.)
- Tratament antibacterial profilactic legat de diferite manipulaii,
operaii
- Antibioticoterapie prolongat n caz de infecii acute (preferabil
cefalosporine generaia II III )
2. Terapie cu anticoagulante ( trombostop, fenilin, warfarin)
-indicele de protrombin 40 50 %
Urgene !
Complicaii trombembolice :
-controlul efectivitii tratamentului cu anticoagulante
-EcoCG
Operaii diverse
-Trecere la heparin 5 mii x 4 ori ( controlul timpului de coagulare :de
2 3 ori > Norm )
-anulare pe timp scurt timp a anticoagulantelor pn la stoparea
hemoragiei din plag
-revenirea la anticoagulante indirecte
Hemoragii
-Transfuzii urgente de plazm, tratament hemostatic
-Anularea anticoagulantelor pn la creterea indicelui de protrombin
-Corecia dozelor de anticoagulante

Concluzie
1.

Este important de diagnosticat i de stabilit


exact tactica de tratament n cazul stenozei
mitrale deoarece e aceasta depinde
termenul de supravieuire a bolnavului.

2.

n prezent anual se efectueaz mii de


operaii pe cord, dintre care un rol deosebit
l au operaiie de transplant a valvei mitrale

Materiale si Metode de cercetare

Teza de diplom a fost efectuat in cadrul Clinicii Nr.1 a Catedrei Chirurgie 2


a Universittii de Stat de Medicin si Farmacie ,,NicolaeTestemianu.S-a
realizat studiu retrospectiv cu ajutorul metodei statistice,bazat pe analiza
complex a datelor diagnosticului clinic i paraclinic precum i rezultatele
imediate a tratamentului chirurgical al pacienilor cu SM n asociere cu alte
MCD
Lucrarea stiinific efectuat este o lucrare discriptiv

n studiul actual sau folosit:


Metoda retrospectiv - unde s-a studiat retrospectiv fiele de observaie
clinic.
Metoda matematic s-a efectuat calcule matematice a indicatorilor
studiului
- media aritmetic simpl
- deviaia standart
Metoda statistica s-au folosit indicatorii statistici din RM

REZULTATELE OBINUTE:
Diagrama pacientilor internati primar
in sectia VCD pe parcursul anilor2011 2013

31%

35%

34%

2011-46
pacienti
2012 - 51
pacienti
2013 - 53
pacienti

Raportul pacientilor - sex


femenin/masculin

36%
sex masculin- 54
pacienti
sex femenin - 96
pacienti
64%

Repartizarea pacienilor dupa vrst


80

67

70

Virsta medie = n
60

n =50,5412,08 ani

50

42
40

30

23
18

20

10

0
Numarul pacientilor

30 - 40 ani (15%)
51 - 60 ani ( 45%)

41 - 50 ani ( 28%)
61 - 70 si mai multi ani (12%)

Structura pacienilor cu SVM n asociere cu


alte MCD
160
140
120

100
80

150

60

94

40

62

20

25

15

0
SVM

IVM

SVAo

IVAo

IVTr

Repartizarea pacienilor dupa localitate

39%

mediu rural92 pacieni


61%

mediu urban58 pacieni

Structura etiologic a pacienilor cu SM

150
100
50
0
Reumatismal - 96 %
Alte cauze - 4 %

numarul de pacieni

Reumatismal - 96 %
144

Alte cauze - 4 %
6

Din 144 pac.:-28 pac.s-au adresat dupa 5 ani de la primul puseu reumatismal
-72pac. dupa 10 ani
-44pac.dupa 15-20 ani

Structura tabloului clinic.


alte cauze
edeme
cefalee
, 22
(tuse,disfonie)
gambiene, 26
dureri
, 18
precordiale, 63

vertij, 12

palpitaii, 132

dispnee , 150

fatigabilitate ,
140

slabiciune
general, 136

Acuzele

pacienilor

momentul

internrii

la

Stenoza Mitral
asociat(150 pac.)

Dispneea:la efort fizic moderat


la efort fizic minim
n repaus

97
53
-

65%
35%
-

Palpitaii

132

Fatigabilitate

140

Slabiciune general

Restenoza mitral
asociat(45pac.)
-

36
9

80%
20%

88%

45

100%

93%

45

100%

136

91%

45

100%

Vertij

5%

26

58%

Dureri precordiale

63

42%

41

91%

Cefalee

22

15%

32

71%

Edeme gambiene

26

17 %

45

100%

Alte cauze(disfonie,tuse)

18

12%

20

45%

Conform acestui tabel putem spune ca pacienii cu restenoz mitral au un tablou clinic mai agravat Se
observ 80% din pacienii cu restenoz fac dispnee la efort fizic minim si 20% din pacieni fac dispnee n
repaus iar palpitaii,fatigabilitate,slabiciune general, edeme gambiene se determin la toi 45 pacieni cu
restenoz .

Examenul fizic.Palpaia
aria precordial

marit/
/spaiu i/c VI

nemodificat/
/spaiu i/cV

ocul apexian

59%
39%

41%
61%

Modificrile ECG la pacienii cu SM asociat

23%

32%

27%

29%
18%

Hipertrofie de
atriu stng

Hipertrofie
de ventricul
drept

Hipertrofie
biventricular

Fibrilaie
atrial

Semne de
hipertensiune
pulmonar

IC clasa functionala NYHA stabilit


preoperator si postoperator.
preoperator

postoperator

65%

39%

41%
29%
19%
6%
1%

0%
IC gr.I NYHA

IC gr. II NYHA

IC gr.III NYHA

IC gr.IV NYHA

Estimarea gradului SVM la


ex.Ecocardiografic
0%
SVM moderata
(S= 1,5 - 2 cm2)

22%
30%

SVM severa
(S=1-1,5cm2
SVM foarte
severa
(S=<1cm2)
SVM usoara
( S = >2 cm2)

48%

Tipul interventerveniei chirurgicale aplicat


pacienilor cu SM asociat
100

93

90

80

70

60

50

40

30

20

21

19

16

10

1
0
PVM + PVAo

PVM + AVTr

PVM+PVAo+AVTr PVM+PlVAo+AVTr

Comisurotomia
VM

Tipul de proteza

7%
PVM cu protez
mecanic- 136
pacieni.

93%

PVM cu protez
biologic - 11
pacieni

Tipul de proteza

ATS 29-31pac.
ATS 27-13pac.

SIM 29-52pac.
SIM 27-26pac.
.

St. Jude Medical


ATS bileaflet

Hk II 29-7pac.
Hk II 27-4pac.
MHall 29-9pac.
MHall 27-5pac.

2.Medtronic Hall -disk

Hancock II porcine
heterograft

Momente intraoperatorii
1.aplicare suturilor in partea posterioara

3.fixarea coardelor anterioare in


zona posterioara

2.se observa valvula antrioara


dupa excizia inelului fibros

4.etapa de fixare a protezei mitrale cu


trecerea suturilor prin inelul proteze

Valorile medii ecografice n dinamic


Indicii ecocardiografici

Etapa preoperatorie

Etapa postoperatorie
la 5 zile

Diametrul atriului stng


antero-posterior(mm)
supero-inferior(mm)
medio-lateral(mm)
Diametrul atriului drept
supero-inferior(mm)
medio-lateral(mm)
Diametrul diastolic al ventricului stng
Fracie de ejecie(%)
Volumul diastolic(ml)
Volumul sistolic(ml)

50,24 4,68
65,59 8,09
53 6,25

45 2,69
58,69 4,67
48,944,6

63,12 7,65
46,71 5,27
50,03 5,91
62,5 5,21
120,53 15,45
43,88 8,08

53,884,34
43,062,21
48 3,45

Diametrul diastolic al venticului drept

25,94 3,65

23,501,32

Valva mitral-la inel(mm)


GP AS-VS max.
Regurgitaie
Valva tricuspid-la inel(mm)
GP AD-VD max.
Regurgitaie
Aorta-diametrul la inel(mm)
GP VS-Ao max(mm/Hg)
Presiunea
sistolic
n
drept(mm/Hg)

40,82 3,91
20,40 4,49
++-+++
38,71 4,75
2,51 0,58
++-++
21,122,03
8,51 3,41

10,681,45
+
27,15 1,14
3,210,45
+
20,751,82
10,343,21

43,827,90

33,494,54

ventriculul

59,49 2,25
114,1911,35
44,36 7,48

Rezultate echocardiographic la un pacient cu PVM Medtronic Hall-disk

Pacient cu PVM St.Jude Medical

Rezultate la ex.
Ecocardiografic la o pacienta
de 69 ani cu PVM biologica

Complicatii precoce

132

Fara 1

complicatii

Hemoragii

2
i/operatori

1
Hemoragii

post/operatorii

3
4

Tromboza

2
Supuratia
plagii

Complicaiile postoperatorii tardive a SVM


Pe parcurcursul acelorasi ani 2011-2013 am analizat pacientii care s-au adresat cu
complicatii tardive 42 pac.cu restenoza dupa comisurotomie effectuate pe perioada
anilor 1980-1988.
6 pacienti cu DP-au suportat interventie chirurgicala pe perioda anilor 2005-2007 si in
2010- un caz.

42

50
40
30

20

10

0
Restenoza

Disfuncie de
protez

Tromboz de
protez

Trombembolie
arterial

Curbele de supraveuire dup corecia


valvulopatiilor dobndite

Grupele de pacieni

1 an,%

5 ani,%

10 ani %

PVM

96,911,52

92,792,50

71,558,95

PVM+PVAo

93,873,43

85,565,60

70,0110,95

PVM+ATr

96,771,83

80,015,13

70,0110,95

PVM+PVAo+ATr

95,051,45

87,362,56

62,0811,68

CONCLUZIE

In baza studiului retrospectiv efectuat pe un lot de 150 pacienti cu SVM in


asociere cu alteVCD,s-a constatat ca,SM se intilneste mai frecvent la subiectii
de gen femenin comparativ cu cel femenin,raportul fiind de 2/1

Pacientii au fost internati in sectia MCD cu SVM asociata,cel mai frecvent se


asociaza cu insuficienta de valva tricuspida ,insuficienta mitrala si viciu aortic.
Virsta pacientilor variaza in limite mari ,de la 30-70 ani si mai mult.Cu instalarea
unei prevalente intre virsta de 50-60 ani .

Ca metoda de diagnostic ecocardiografia ,a dat dovada de o sensibilitate inalta


in diagnosticare precum si in alegerea tacticii chirurgicale.

Tabloul clinic al pacientilor cu SM este variat si polimorf,deoarece este asociata


cu alte malformatii are un debut mai precoce si mai pronuntat.

Tactica de tratament in stenoza mitrala este aleasa in individual ,fiind legata de


evolutie ,conditiile fiziologice,patologii concomitente,malformatiile
asociate.Mtoda optima la acesta etapa fiind protezarea de valve.

A.

coronar dreapt i are

originea n sinusul AO Valsalva drept i


trece prin anul atrio-ventricular. Prima
ramur a sa este a. conului pulmonar, a
doua fiind a. nodului sinusal. n poriunea
anterioar a anului coronar emite a.
marginal dreapt, urmnd apoi un traiect
posterior pn la crux cordis, genernd
ramura sa terminal a. descendent
posterioar situat n anul interventricular
posterior.
Circulaia de ntoarcere a sngelui din
miocard este asigurat n cea mai mare
parte de venele tributare sinusului coronar,
dispus n lungul anului atrio-ventricular
stng, n contact strns cu peretele posterior
al AS, vrsndu-se n AD. Sinusul coronar
este alimentat de 5 aflueni: marea ven
coronar, v. Oblic a AS, v. posterioar VS,
v. interventricular posterioar i c.
coronar dreapt.

A.

coronar dreapt i are

originea n sinusul AO Valsalva drept i


trece prin anul atrio-ventricular. Prima
ramur a sa este a. conului pulmonar, a
doua fiind a. nodului sinusal. n poriunea
anterioar a anului coronar emite a.
marginal dreapt, urmnd apoi un traiect
posterior pn la crux cordis, genernd
ramura sa terminal a. descendent
posterioar situat n anul interventricular
posterior.
Circulaia de ntoarcere a sngelui din
miocard este asigurat n cea mai mare
parte de venele tributare sinusului coronar,
dispus n lungul anului atrio-ventricular
stng, n contact strns cu peretele posterior
al AS, vrsndu-se n AD. Sinusul coronar
este alimentat de 5 aflueni: marea ven
coronar, v. Oblic a AS, v. posterioar VS,
v. interventricular posterioar i c.
coronar dreapt.