Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Actualitatea temei
Scopul studiului
Obiectivele studiului:
Obiectivele studiului constau in:
2.
Structurile Subvalvulare
Clasificare
n dependen de suprafaa orificiului mitral determinm 4 grade de
stenozare:
- uoar - cu suprafaa orificiului mitral mai mare de 2,0 cm2
- medie cu orificiul mitral 1,5 2,0 cm2
- sever cu orificiul mitral 1,0 1,5 cm2
- foarte sever cu orificiul mitral mai mic de 1,0cm2
Epidemiologia
Etiologie
Stenoza mitrala funcionala(relativa):
Anatomie Patologic
Stenoza orificiului mitral rezult din sudarea
comisurilor.
Dup Brock, primele puncte unde se produce
sudarea comisurilor se afl la periferia comisurii
(n apropiere cu inelul de inserie), i acolo unde
se insereaz cele mai scurte cordaje tendinoase
(respectiv cele mijlocii) Zonele critice Brock.
Manifestri Clinice
Semne subiective
Dispnea - apare la diferit grad de efort fizic n funcie de severitatea stenozei,
pn i n repaus i chiar dispnee paroxistic nocturn.
Tusea - episodic, tranzitorie (n accentuarea stazei venoase pulmonare, ca
prim simptom care precede un edem pulmonar acut sau infarct pulmonar)
- persistent, de durat, ca expresie a stazei venoase pulmonare
- cronic tuse seac sau cu puin expectoraie pe care bolnavul o ignor.
Hemoptizia este frecvent i foarte caracteristic pentru patologia mitral.
Apare n orice moment a evoluiei, mai frecvent la nceputul evoluiei
bolii.
Palpitaiile apar frecvent, chiar precoce, att la efort, ct i n repaus
Disfonia apare prin compresia nervului recurent stng de ctre atriul stng
dilatat (simptomul Ortner). Acesta poate progresa pn la afonie.
Disfagia apare prin compresia esofagului de ctre atriul stng dilatat
Durerile precordiale (distensia atriului stng,compresia unei artere coronare
de ctre atriul stng dilatat, insuficiena coronarian prin debit sczut i
hipoxemie, tulburri cinestopatice neurovegetative)
Inspecia
n caz de stenoz mitral se dezvolt
acrocianoza i ndeosebi se dezvolt
Facies Mitralis (obraji cianotici - rumeni pe
fon de tegumente faciale palide, cianoza
buzelor, cianoza nasului i a pavilionului
urechii).
- gibbus cardiacus La inspecia i palparea
regiunii precordiale se poate de depistat n
caz cnd stenoza mitral s-a dezvoltat la
pacient din copilrie sau din adolescen.
- pulsaie n spaiul intercostal II pe linia
parasternal stng, un simptom rar ntlnit
ce se datoreaz pulsaiei arterei pulmonare
dilatate
Palpaia
Percuia
Auscultaia
1.
2.
5.
6.
Electrocardiograma
Manifestri a hipertrofiei
miocardului ventriculului drept:
Devierea axei electrice a cordului spre dreapta
Rotirea cordului de-a lungul axului sau conform axului
ceasornicului (devierea zonei de tranziie spre stnga n
derivaiile V4- V5, unda S manifest adincit n derivaiile toracice
stngi V5 V6. )
Mrirea amplitudinei undei R n derivaiile toracice drepte (V1) i
a amplitudinei undei S n derivaiile toracice stngi (V5 V6), n
acest caz amplitudinea undei R 7mm, iar suma amplitudinei
undelor RV1 + SV5 (sau SV6) 10,5mm;
Subdenivilarea segmentului ST, cu apariia undei T negative sau
bifazice n derivaiile V1, V2, III, aVF;
Dedublarea unde R care i este un semn foarte improtant a
hipertrofie miocardului ventricullui drept;
Radiografia CT
Manifestrile radiologice de baz sunt:
dilatarea atriului stng
dilatarea ventriculului drept
semnele de hipertesiune pulmonar
Fonocardiografia
Amplitudine mare a zg.I n regiunea apexului (depete norma de 2 3 ori)
Accentul i dedublarea zg. II n focarul arterei pulmonare, ntrzierea
componentului pulmonar este de aproximativ 0,05 0,06s
Apariia clacmentului de deschidere a valvei mitrale, care bine se determin n
regiunea apexului. Acest sunet apare peste 0,04 0,10 s dup sfritul zg. II. Cu
ct este mai sever stenoza mitral cu att intervalul zg.II OS este mai mic
nregistrarea suflului diastolic n regiunea apexului ce apare imediat dup tonul
de deschidere a valvei mitrale .
Suflul funcional Graham Steel suflu diastolic rezultat din insuficiena
funcional a valvei pulmonare
Ecocardiografia
Modificri ecocardiografice a stenozei mitrale n modul M sunt:
Micare diastolic ntr-o direcie a cuspei anterioare i posterioare
a valvei mitrale, aceasta se explic prin aceea c valvele sunt alipite prin
intermediul comisurilor.
Ca rezultat al presiunii mari n atriul stng are loc o deschidere
diastolic rapid a cuspelor i meninerea valvei deschise pe toat
durata diastolei.
Micarea diastolica a cuspei anterioare este n forma de , n
norm este n form de M
Ventriculografia radionuclid
Aceast metod poate fi folosit pentru diagnosticarea
patologiei valvei mitrale. Metoda se bazeaz pe injectarea
ntr-o ven periferic a radionuclidului (199mTc) cu o primire
ulterioar a 30 i mai multe cliee radiologice a cordului i a
vaselor magistrale.
Ventriculografia radionuclid permite determinarea cantitii
sngelui regurgitat , determinarea funciei miocardului
ventricular.
RMN
RMN n cazul patologiei valvulare se bazeaz pe primirea
imaginii dinamice i statice a cordului i a vaselor
magistrale a cordului.
Prin aceast metod se poate de depistat cantitatea de
snge regurgitat prin orificiul mitral n timpul sistolei,
permite cercetarea funciei ventriculelor, determinarea
volumului sistolic, diastolic i permite determinarea
masei ventriculare.
Cateterismul cardiac
este caracteristic:
Mrirea considerabila a presiunii n artera pulmonar
Gradient presional transmitral pandiastolic dintre atriul stng i
ventriculul stng.
- Micorarea volumului sistolic de ejecie a cordului, n cazuri grave de
stenoz mitral
Mrirea presiunii n atriul drept, n caz de hipertensiune pulmonar
Tratamentul
In stadiile precoce:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Indicaii operatorii
1. Gradul de stenozare:
S orificiului
.
strns
mediu
< 1cm2
1 - 1,5cm2
2. Clase funcionale
NYHA
Gradient
transvalvular
> 15mm Hg
5 - 15mm Hg
II , III IV
Comisurotomia
Incizia chirurgicala a unei comisuri.
Se foloseste in tratamentul st
enozei mitrale pentru a mari dimensiunea orificiului mitral.
Aceasta se realizeaza prin incizia adeziunilor care
provoaca alipirea foitelor valvei mitrale.
1. Bypass-ul cardio-pulmonar
realizat prin cateterizarea
aortei ascendente i drenaj
venos bicav.
Aorta este pensat,
Cordul e oprit cu solzie
cardioplegic
Rata mortalitii
operatorii <1%
Rezultate tardive
de 80-90% la 10
ani dup operaie.
2.
3.
Contraindicaii
Din cauze valvulare:
- Morfologie valvular
nefavorabil
- Valve mitrale calcificate
- Tromb n cavitatea atriului
stng
Dificulti din cauza
procedeului de puncie a
septului interatrial
- Insuficien tricuspid
sever
- Dilatare masiv a atriului
drept
- Deplasarea a septului
intaratrial
Cauze venoase
- Obstrucia venei femurale
i/sau iliace
- Tromboza sa obstrucia
venei cave inferioar
3.
4.
5.
1.
2.
3.
4.
5.
Perforaia cardiac n 1%
Apariia insuficienei mitrale severe la
2% pacieni
Evenimente embolice cerebrale 1%
10% pacieni dezvolt restenoza
mitral
Mortalitate medie de 0.5%
Protezarea valvular
Prima protez mitral implantat cu succes a fost de ctre Nina Braunwald(1956
1. Starr-Edwards
ball-and-cage
2.MedtronicHall
tilting-disk
3.Omnicarbon
tilting-disk
4. St. Jude
Medical bifleaflet
Protezarea valvular
5. Carbomedics bileaflet
6. ATS bileaflet
7. On-X bileaflet
Bioproteze:
1.
Protezele mecanice
Avantaje
Dezavantaje
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Bioprotezele
Avantaje
1.
2.
Nu necesit tratament
anticoagulant
permanent
Orificiul valvular este
dependent de fluxul
sanguin
Dezavantaje
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Durabilitatea limitat
Ruperea cuselor, depunerea
de fibrin, fibroza,
calcificarea care apar deja la
4-5 an dup protezare, i
necesit o reprotezare
Biodegerescena structural
Endocardita protetic
Tromboza i complicaiile
tromboembolice
Disfunciile non-structurale
(leak paraprotetic, hemoliza,
nepotrivirea protez
primitor)
Sngerare (complicaie a
tratamentului anticoagulant)
Tactica preoperatorie
Concluzie
1.
2.
REZULTATELE OBINUTE:
Diagrama pacientilor internati primar
in sectia VCD pe parcursul anilor2011 2013
31%
35%
34%
2011-46
pacienti
2012 - 51
pacienti
2013 - 53
pacienti
36%
sex masculin- 54
pacienti
sex femenin - 96
pacienti
64%
67
70
Virsta medie = n
60
n =50,5412,08 ani
50
42
40
30
23
18
20
10
0
Numarul pacientilor
30 - 40 ani (15%)
51 - 60 ani ( 45%)
41 - 50 ani ( 28%)
61 - 70 si mai multi ani (12%)
100
80
150
60
94
40
62
20
25
15
0
SVM
IVM
SVAo
IVAo
IVTr
39%
150
100
50
0
Reumatismal - 96 %
Alte cauze - 4 %
numarul de pacieni
Reumatismal - 96 %
144
Alte cauze - 4 %
6
Din 144 pac.:-28 pac.s-au adresat dupa 5 ani de la primul puseu reumatismal
-72pac. dupa 10 ani
-44pac.dupa 15-20 ani
vertij, 12
palpitaii, 132
dispnee , 150
fatigabilitate ,
140
slabiciune
general, 136
Acuzele
pacienilor
momentul
internrii
la
Stenoza Mitral
asociat(150 pac.)
97
53
-
65%
35%
-
Palpitaii
132
Fatigabilitate
140
Slabiciune general
Restenoza mitral
asociat(45pac.)
-
36
9
80%
20%
88%
45
100%
93%
45
100%
136
91%
45
100%
Vertij
5%
26
58%
Dureri precordiale
63
42%
41
91%
Cefalee
22
15%
32
71%
Edeme gambiene
26
17 %
45
100%
Alte cauze(disfonie,tuse)
18
12%
20
45%
Conform acestui tabel putem spune ca pacienii cu restenoz mitral au un tablou clinic mai agravat Se
observ 80% din pacienii cu restenoz fac dispnee la efort fizic minim si 20% din pacieni fac dispnee n
repaus iar palpitaii,fatigabilitate,slabiciune general, edeme gambiene se determin la toi 45 pacieni cu
restenoz .
Examenul fizic.Palpaia
aria precordial
marit/
/spaiu i/c VI
nemodificat/
/spaiu i/cV
ocul apexian
59%
39%
41%
61%
23%
32%
27%
29%
18%
Hipertrofie de
atriu stng
Hipertrofie
de ventricul
drept
Hipertrofie
biventricular
Fibrilaie
atrial
Semne de
hipertensiune
pulmonar
postoperator
65%
39%
41%
29%
19%
6%
1%
0%
IC gr.I NYHA
IC gr. II NYHA
IC gr.III NYHA
IC gr.IV NYHA
22%
30%
SVM severa
(S=1-1,5cm2
SVM foarte
severa
(S=<1cm2)
SVM usoara
( S = >2 cm2)
48%
93
90
80
70
60
50
40
30
20
21
19
16
10
1
0
PVM + PVAo
PVM + AVTr
PVM+PVAo+AVTr PVM+PlVAo+AVTr
Comisurotomia
VM
Tipul de proteza
7%
PVM cu protez
mecanic- 136
pacieni.
93%
PVM cu protez
biologic - 11
pacieni
Tipul de proteza
ATS 29-31pac.
ATS 27-13pac.
SIM 29-52pac.
SIM 27-26pac.
.
Hk II 29-7pac.
Hk II 27-4pac.
MHall 29-9pac.
MHall 27-5pac.
Hancock II porcine
heterograft
Momente intraoperatorii
1.aplicare suturilor in partea posterioara
Etapa preoperatorie
Etapa postoperatorie
la 5 zile
50,24 4,68
65,59 8,09
53 6,25
45 2,69
58,69 4,67
48,944,6
63,12 7,65
46,71 5,27
50,03 5,91
62,5 5,21
120,53 15,45
43,88 8,08
53,884,34
43,062,21
48 3,45
25,94 3,65
23,501,32
40,82 3,91
20,40 4,49
++-+++
38,71 4,75
2,51 0,58
++-++
21,122,03
8,51 3,41
10,681,45
+
27,15 1,14
3,210,45
+
20,751,82
10,343,21
43,827,90
33,494,54
ventriculul
59,49 2,25
114,1911,35
44,36 7,48
Rezultate la ex.
Ecocardiografic la o pacienta
de 69 ani cu PVM biologica
Complicatii precoce
132
Fara 1
complicatii
Hemoragii
2
i/operatori
1
Hemoragii
post/operatorii
3
4
Tromboza
2
Supuratia
plagii
42
50
40
30
20
10
0
Restenoza
Disfuncie de
protez
Tromboz de
protez
Trombembolie
arterial
Grupele de pacieni
1 an,%
5 ani,%
10 ani %
PVM
96,911,52
92,792,50
71,558,95
PVM+PVAo
93,873,43
85,565,60
70,0110,95
PVM+ATr
96,771,83
80,015,13
70,0110,95
PVM+PVAo+ATr
95,051,45
87,362,56
62,0811,68
CONCLUZIE
A.
A.