PARTEA GENERAL

CAP. 1 ANATOMIA SI FIZIOLOGIA APARATULUI

CARDIOVASCULAR
Inima este unul dintre cele mai importante organe ale corpului uman
i funcioneaz asemenea unei pompe musculare ce distribuie sngele n
ntreg organismul. Aceasta se contract i se relaxeaz asemeni oricrui
muchi, nsa este unic prin faptul c funcioneaz pe baza principiului totul
sau nimic, fiecare contracie fcndu-se cu toat fora pe care aceasta o
are.
Inima este un organ musculo-cavitar, de forma unui con turtit, cu rol de
pompa aspiro-respingatoare. Ea este asezata in etajul superior al
mediastinului, intre cei doi plamani si deasupra diafragmului, orientata cu
varful inainte, la stanga si cu baza inapoi, la dreapta. Este delimitata in fata
de stern, in spate de coloana vertebrala, lateral de coaste si plamani.

Anatomia si fiziologia valvei mitrale

Valva mitrala este una din cele 4 valve ale inimii. Aceasta este un inel
conjunctiv-fibros care separaatriul stang de ventriculul stang (camerele inimii
drepte) si care pompeaza sange spre restul organismului. O valva mitrala
sanatoasa are 2 valve mici (bicuspida) care se deschid in momentul in care
sangele trece spre ventricul (camera inferioara a inimii, din care sangele este
trimis prin artera aorta spre restul organelor).
Valva mitrala stenozata este caracterizata prin ingrosarea, fibrozarea si
rigidizarea inelului mitral, astfel ca orificiul mitral se ingusteaza si sangele nu
mai poate sa treaca catre ventriculul stang. Consecinta acestui fapt este
acumularea sangelui in aval, la nivelul atriului stang si apoi la
nivelulplamanului (insuficienta cardiaca si edem pulmonar).

Fig.1 Valva mitrala

Configuraie extern a inimii:
1

Are forma unei piramide triunghiulare, cu vrful orientat n jos, spre

nainte i la stnga, dimensiunea ei fiind aproximativ egal cu pumnul
individului.
Prezint:
- trei fee: o fa n raport cu scheletul toracic, o fa n raport cu diafragmul
i o fa n raport cu plmnii;
- trei margini: o margine dreapt, o margine spre anterior i o margine spre
posterior;
- o baz;
- un vrf.
Faa sternocostal intr n raport cu sternul i coastele, iar la acest
nivel se pot identifica atriile (n poriunea superioar) i ventriculii (n
poriunea inferioar). Ventriculii sunt reprezentai mai bine de ventricului
drept la nivelul acestei fee, cei doi ventriculi, stng i drept, fiind desprii
de anul interventricular anterior. La nivelul acestui an se pot identifica
marea ven a inimii i artera descendent anterioar. Superior, ventriculul
drept prezint o prelungire ce poart denumirea de conul arterei pulmonare.
Conul arterei pulmonare se continu cu trunchiul arterei pulmonare.
Ventriculii sunt separai de atrii prin intermediul anului coronar. Poriunea
atrial a feei sternocostale este acoperit n cea mai mare parte de artera
pulmonar i aort. anul coronar este strbtut n poriunea dreapt de
ctre artera coronar dreapt i mica ven a cordului, iar n proiunea stng
de artera circumflex alturi de sinusul coronar.
La nivelul bazei cordului se pot observa, pe aceast faa, dou
prelungiri ce poart denumirea de auriculi sau urechiue, stng, respectiv
drept.
Faa diafragmatic sau inferioar este aproape orizontal i este
reprezentat preponderent de ctre ventriculul stng, ventriculul drept
reprezentnd doar o poriune foarte mic. Cei doi ventriculi sunt desprii
prin intermediul anului interventricular posterior la nivelul cruia se
identific artera interventricular posterioar, ram din artera coronar
dreapt i vena coronar medie. La nivelul feei diafragmatice se poate
identifica crux cordis ce este reprezentat de intersecia dintre anul
coronar i anul interventricular.
Faa pulmonar este orientat spre posterior i la stnga i este
reprezentat preponderent de o poriune din ventriculul stng. Prezint
anul coronar stng la nivelul cruia putem identifica artera
atrioventricular stng i marea ven coronar. Acesta din urm mparte
faa pulmonar ntr-o poriune atrial ce corespunde atriului stng, i o
poriune ventricular ce corespunde ventriculului stng.
Marginea dreapt este n raport direct cu pleura i cu faa medial a
plmnului drept.
Marginile anterioar i posterioar nu sunt bine evideniate.
Vrful inimii este reprezentat de vrful ventriculului stng i este
orientat n jos, nainte i la stnga i poate fi identificat la nivelul spaiului V
intercostal stng, pe linia medioclavicular.
2

Baza are o poziie n sus, napoi i spre dreapta, iar la nivelul ei se

poate identifica anul interatrial ce o mparte n dou poriuni i anume:
O poriune stng reprezentat de atriul stng, mpreun cu orificiile celor
4 vene pulmonare;
O poriune dreapt reprezentat de atriul drept, mpreun cu cele dou
orificii ale venelor cave superioar, respectiv inferioar.

Configuraia intern:

Inima este alctuit din patru caviti i anume: 2 atrii i 2 ventriculi.

Structura atriilor este uor diferit de cea a ventriculilor, prezentnd
anumite caracteristici generale:
sunt alctuite dintr-un perete mult mai subire i mai neted dect al
ventriculilor;
dimensiunile sunt mai reduse dect dimensiunile ventriculilor;
la nivelul lor sngele ajunge prin intermediul venelor;
fiecare prezint cte un auricul stng, respectiv drept;
comunic cu ventriculii prin intermediul orificiilor atrioventriculare.
Structura ventriculilor prezint de asemenea cteva caracteristici
generale proprii i anume:
dimensiunile lor sunt semnificativ mai mari dect dimensiunile atriilor;
pereii sunt groi, neregulai, prezint trabecule i cordaje tendinoase.

Fig.2 Anatomie inima

Atriul drept
Are forma unui cub ce prezint spre anterior o prelungire reprezentat
de auriculul drept.
Peretele lateral are aspect neregulat i la acest nivel se pot identifica
3

muchii pectinai ai atriului drept.

Peretele medial sau septal este alctuit din septul interatrial (septul ce
separ cele dou atrii). Acesta prezint n poriunea central o depresiune ce
poart denumirea de fosa oval, aceasta corespunznd canalului interatrial a
lui Bottalo din timpul vieii intrauterine.
Peretele superior prezint dou orificii i anume: orificiul de vrsare a
venei cave superioare i orificiul de intrare n auricul.
La nivelul peretelui inferior se pot identifica:
- orificiul de vrsare a venei cave inferioare ce prezint valva venei cave
inferioare denumit i valva lui Eustachio;
- anteromedial- orificiul sinusului venos coronar ce prezint valva sinusului
coronar ce mai poart denumirea i de valva lui Thebesius;
- de la nivelul valvei lui Eustachio pleac spre peretele septal o proeminen
ce poart denumirea de banda sinusal ce conine tendonul lui Todaro. Sub
acest tendon se poate identifica triunghiul lui Koch ce este delimitat: superior
de tendonul lui Todaro, inferior de valva tricuspid, iar lateral se identific
orificiul sinusului venos coronar. n profunzimea ariei triunghiului lui Koch se
gsete nodulul atrioventricular mpreun cu poriunea incipient a
fasciculului lui Hiss.
Peretele posterior prezint o proeminen ce poart denumirea de
creasta terminal, aceasta fiind localizat la dreapta fa de orificiile celor
dou vene cave. Superior de creasta terminal se identific nodul sinoatrial.
Peretele anterior este reprezentat de orificiul atrioventricular drept
mpreun cu valva tricuspid ce este alctuit din trei cuspe i anume:
anterioar, posterioar i septal.
Ventriculul drept
Se prezint sub forma unei piramide triunghiulare, avnd trei perei, o
baz i un vrf.
Peretele anterior este neregulat, prezentnd numeroase trabecule
crnoase: de ordin I reprezentate de muchiul papilar anterior de la care se
extind cordaje ctre cuspele anterioar, respectiv posterioar a tricuspidei,
dar i trabecule de ordin II i III.
Peretele posterior este de asemenea neregulat, prezentnd trabecule
crnoase de ordin II i III i unul singur de ordin I reprezentat de muchiul
papilar posterior cele trimite ctre cuspele posterioar i septal a valvei
tricuspide.
Peretele medial sau septal este reprezentat de septul interventricular
(septul ce separ cei doi ventriculi). De asemenea prezint numeroase
trabecule crnoase de ordin II i III i doar unul singur de ordin I reprezentat
de muchiul papilar septal, ce trimite cordaje ctre cuspele septal i
anterioar a valvei tricuspide. Dintre trabeculele crnoase de ordin II se
evideniaz trabecula septomarginal ce nglobeaz ramul drept al
fasciculului Hiss.
Vrful ventriculului drept este localizat n apropierea vrfului inimii,
doar la un cm mai sus i mai la drepata faa de acesta.
Baza ventriculului drept prezint dou orificii i anume: orificiul
4

atrioventricular drept i orificiul trunchiului arterei pulmonare. Orificiul

atrioventricular drept delimiteaz atriul drept de ventriculul drept i este
prevzut cu valva tricuspid. Orificiul trunchiului arterei pulmonare este
prevzut cu valva pulmonar ce este alctuit din trei cuspe semilunare (n
cuib de rndunic) : una anterioar i dou posterioare.
Cavitatea ventriculului drept ncepe de la nivelul orificiului
atrioventricular pn aproape de vrful inimii i poate fi mprit n trei
regiuni diferite: o regiune de primire a sngelui de la nivelul atriului drept,
oregiune trabecular, localizat apical, i o regiune distal, de evacuare, ce
mai este denumit i conus sau infundibul. Regiunea de primire a fluxului de
snge este delimitat ntre orificiul atrioventricular i regiunea muchilor
papilari. Regiunea trabecular este localizata spre vrful ventriculului drept,
fiind acoperit de trabecule musculoase.
Rolul acestora este de a ncetini viteza fluxul sanguin i totodat
particip la fromarea structurii de rezisten a cordului. Regiunea
de evacuare sau conusul prezint perei netezi i are o form conic.
Datorit pereilor netezi din aceast regiune, viteza sngelui crete.
Atriul stng
Are forma unui cub, prezentnd un perete lateral, un perete medial, un
perete superior i un perete inferior.
Peretele lateral se continu prin intermediul orificiului auricului stng
cu cavitatea acestuia.
Peretele medial sau septal este reprezentat de septul interatrial.
Peretele superior i cel inferior nu prezint elemente anatomice
importante.
Perele posterior prezint cele 4 orificii ale venelor pulmonare: dou
dreote i dou stngi.
Peretele anterior conine orificiul atrioventricular stng ce prezint
valva bicuspid sau mitral, ce este alctuit din dou cuspe: una anterioar
mai voluminoas i una posterioar cu dimensiuni mai reduse.
Ventriculul stng
Este cavitatea cordului ce prezint cele mai mari dimensiuni, avnd
aspectul unui con. Prezint un perete lateral, un perete medial, dou margini,
o baz i un vrf.
Peretele lateral prezint numeroase trabecule de ordin II i III.
Peretele medial sau septal este reprezentat de septul interventricular i
prezint trabecule crnoase.
La nivelul marginii anterioare se poate identifica muchiul papilar
anterior ce trimite cordaje ctre cele dou cuspe ale mitralei.
Vrful ventriculului stng coincide cu vrful inimii i prezint trabecule
crnoase de ordin II i III.
Baza ventriculului stng conine dou orificii:orificiul atrioventricular
stng i orificiul aortei.
Orificiul atrioventricular stng este puntea de legtur dintre atriul
stng i ventriculul stng i la nivelul su se gsete valva bicuspid sau
mitral cu cele dou cuspe.
5

Orificiul aortei se gasete la drepta fa de orificiul atrioventricular

stng i la nivelul acestuia se identific valva aortei ce este alctuit din trei
cuspe semilunare (n cuib de rndunic): una posterioar i dou anterioare.
Cavitatea ventriculului stng poate fi mprit ntr-o poriune atrial la
nivelul creia ptrunde iniial fluxul sanguin i o poriune arterial ce mai
poart denumirea de vestibulul aortic.

Structura peretelui cardiac

Peretele cardiac este alctuit de la exterior spre interior

din epicard, miocard si endocard.
Endocardul sau tunica interna captuseste interiorul inimii, iar pliurile
sale formeaza aparatele valvulare.
Miocardul sau muschiul cardiac este tunica mijlocie, fiind alcatuit din
miocardul propriu-zis sau miocardul contractil si din tesutul specific sau
excitoconductor. Miocardul contractil are o grosime diferita in cei doi
ventriculi. Astfel, ventriculul stang, cu rolul de a propulsa sangele in tot
organismul, are un perete mult mai gros decat cel drept, care impinge
sangele numai spre cei doi plamani. Atriile au un perete mult mai subtire
decat al ventriculilor.
Pericardul este tunica externa a inimii, o seroasa care cuprinde, ca si
pleura, doua foi: una viscerala (epicard), ce acopera miocardul si alta
parietala, care vine in contact cu organele din vecinatate. Intre cele doua foi
se afla cavitatea pericardica.
In stare patologica, cele trei tunici pot fi afectate separat (miocardita,
endocardita sau pericardita) sau simultan (pancardita).

VASCULARIZATIA APARATULUI CARDIOVASCULAR

Vascularizaia arterial a inimii este realizat prin intermediul:
- arterei coronare drepte, ram din aorta ascendent, situat n poriunea
iniial ntre auriculul drept i trunchiul arterei pulmonare, dup care se
localizeaz la nivelul anului coronar anterior, respectiv posterior. Se
termin la nivelul anului interventricular posterior prin artera
interventricular posterioar. Ramuri ale arterei coronare drepte sunt
reprezentate de : artera dreapt a conului, arterele ventriculare anterioare
drepte, artera interventricular posterioar, arterele atriale, artera nodului
sinusal, artera nodului atrioventricular.
- arterei coronare stngi, ram din aorta ascendent, este situat iniial ntre
auriculul stng i trunchiul arterei pulmonare. La nivelul anului
interventricular anterior se termin prin artera interventricular anterioar.
La nivelul anului coronar, din artera coronar stng ia natere un ram
colateral ce poart denumirea de artera circumflex. Artera interventricular
anterioar se ramific n: arterele ventriculare anterioare stngi, artera
stng a conului ce se anastomozeaz cu artera dreapt a conului, ramuri
septale pentru 2/3 din septul interventricular
6

Artera circumflex d urmtoarele ramuri: artera marginal stng,

ramuri ventriculare anterioare i posterioare, arterele atriale, artera nodului
sinusal i artera nodului atrioventricular.
Astfel, foarte important este zona vascularizat de fiecare coronar n
parte, putndu-se identifica artera afectat n fucnie de zona necrozat n
urma unui infarc miocardic.
Artera coronar dreapt vascularizeaz ventriculul drept, o poriune
din peretele posterior al ventriculul stng, 1/3 inferioar a septului
interventricular, atriul drept i sistemul excitoconductor.
Artera coronar stng vascularizeaz ventriculul stng, o poriune din
peretele anterior al ventriculului drept, 2/3 superioare a septului
interventricular i atriu stng.
Venele sunt organizate ntr-un sistem venos superficial i un sistem
venos profund.
Sistemul venos superficial este reprezentat de sinusul venos coronar ce
poate fi identificat la nivelul anului coronar posterior. Traiectul acestuia se
termin la nivelul peretelui inferior al atriului drept. La nivelul sinusului venos
coronar se vars vena coronar mare, vena coronar mic, vena coronar
mijlocie, vena posterioar a ventriculului stng, vena oblic a atriului stng.
Limfaticele dreneaz la nivelul nodulilor limfatici traheobronici i
brahiocefalici.

Fig.3 Vascularizatia inimii

INERVATIA APARATULUI CARDIOVASCULAR
La inervaia inimii particip att sistemul vegetativ simpatic, ct i
cel parasimpatic.
Inervaia parasimpatic este realizat prin intermediu ramurilor
cardiace cervicale i toracale ale celor doi nervi vagi. Nervii cardiaci cervicali
superiori se desprind din nervul vag, deasupra ganglionului inferior al
vagului, iar nervii cardiaci inferiori se desprind din nervul laringeu recurent.
Aciunea inervaiei parasimpatice este cardiomoderatoare: scade frecvena
cardiac i determin vasoconstricia coronarelor.
Inervaia simpatic se realizeaz prin intermediul nervilor cardiaci
cervicali superiori, mijlocii i inferiori, alturi de 3-4 nervi cardiaci toracici.
7

Nervul cardiac cervical superior i are originea n ganglionul simpatic

cervical superior. Nervul cardiac cervical mijlociu i are originea n ganglionul
cervical mijlociu, iar nervul cardiac cervical inferior i are originea n
ganglionul simpatic stelat. Aciunea simpaticului este de a crete frecvena
cardiac i de a dilata vasele coronare.
Aceti nervi simpatici i parasimpatici formeaz dou plexuri cardiace:
anterior respectiv posterior.
Plexul cardiac anterior (superficial), localizat ntre aort i trunchiul
pulmonar, este alctuit din nervii cardiaci superiori ai vagului i nervii
cardiaci superiori stngi simpatici.
Plexul cardiac posterior (profund) este localizat n jurul venei cave i
posterior de aorta ascendent.
Exist i un plex subendocardic, unul intramiocardic i unul
subepicardic.
Activitatea cordului este influenat i de reflexele reglatoare glomice
sinusale.

Aparatul de conducere al inimii sau tesutul nodal

In grosimea miocardului se afla un tesut muscular embrionar, foatre
bogat in celule nervoase, care strabate inima in toata lungimea ei si care are
capacitatea de a se contracta ritmic. Acesta este autoexcitabil si bun
conducator al impulsurilor formand sistemul de conducere alcatuit din:
-- nodul sino-atrial (Keith-Flack) situat in peretele atriului drept intre
vena cava superioara si cea inferioara;
-- nodul atrio-ventricular (Aschoff-Tawara) situat tot in peretele atriului
drept in portiunea inferioara a septului interatrial;
-- fasciculul atrio-ventricular (His) care pleaca din nodul atrioventricular, coboara in portiunea membranoasa a septului interventricular si
se imparte in doua ramuri: una pentru ventriculul drept si alta pentru
ventriculul stang;
-- reteaua lui Purkinje ce rezulta din ramificarea abundenta a celor
doua ramuri ventriculare;
-- arterele coronare (ramuri din aorta care vascularizeaza inima)
dreapta si stanga, ale caror ramificatii sunt de tip terminal, fiecare
ramificatie irigand un anumit teritoriu de miocard;
-- venele coronare asigura circulatia de intoarcere a sangelui din
peretii inimii si se varsa in atriul drept prin sinusul coronar;
-- limfaticele care se varsa in ganglionii bronsici;
-- inervatia inimii este asigurata prin nervii cardiaci, ramuri din
simpaticul cervical si din nervii vagi, care impreuna alcatuiesc plexurile
cardiace;

Fig.4 Sistem nervos inima

FIZIOLOGIA APARATULUI CARDIOVASCULAR

Proprietatile fiziologice ale miocardului

automatismul, adica posibilitatea de a-si crea singur stimuli

excitatori ;
exitabilitatea, care este o proprietate generala a materiei vii ;
conductibilitatea, proprietatea de a conduce stimulul;
contractilitatea, proprietatea de a raspunde la excitatie prin
contractie.
Automatismul si conductibilitatea se datoreaza tesutului specific si
explica activitatea ritmica, regulata a inimii. Impreuna formeaza proprietatile
fundamentale ale miocardului care stau la baza activitatii inimii.
Tesutul nodal (sistemul de conducere) are proprietatea de a genera
impulsuri care, propagandu-se in tot miocardul, determina intrarea lui in
contractie. Aceasta proprietate poarta numele de automatism. In inima sunt
mai multi centri de automatism care intra in actiune intr-o anumita ordine. In
conditii fiziologice normale, inima se contracta sub actiunea influxurilor
(unda de excitatie) generate de nodulul Keith-Flack, cu o frecventa de 70-80
contractii/minut.

Manifestari care insotesc ciclul cardiac

a) Manifestari acustice. Semnele exterioare ale activitatii

inimii sunt zgomotele cardiace care pot fi ascultate direct cu stetoscopul sau
9

inregistrate grafic pe fonocardiograma. Zgomotele inimii sunt produse de

modificarea vitezei de curgere a sangelui, vibratiile consecutive ale valvelor
atrioventriculare si
sigmoide.
In mod obisnuit se disting doua zgomote cardiace
principale:
- zgomotul I (zgomot sistolic) produs de inchiderea valvelor atrioventriculare.
- zgomotul II (zgomot diastolic) produs de inchiderea valvelor
sigmoide aortice si pulmonare.
b) Manifestari mecanice. Cele mai evidente manifestari ale
activitatii cardiace in timpul unei revolutii cardiace sunt cele mecanice care
se exteriorizeaza prin socul apexian ce se palpeaza in spatiul V intercostal
stang. Este datorat contactului mai intim pe care varful inimii il stabileste in
timpul sistolei cu peretele toracic.
c) Manifestari electrice. In timpul contractiei se produc
biocurenti care pot fi inregistrati cu aparate speciale. Inregistrarea
modificarilor de potential electric care insotesc activitatea miocardului se
numeste electrocardiograma. Graficul obtinut ne da informatii valoroase de
felul in care se desfasoara revolutia cardiaca.

Revolutia cardiaca fiziologica

Trecerea sangelui din atrii in ventriculi si apoi in arborele vascular
impreuna cu fenomenele care determina si insotesc aceasta deplasare de
sange, poarta numele de revolutie cardiaca. Revolutia cardiaca dureaza 0,8
secunde si cuprinde contractia atriilor sau sistola atriala, care dureaza 0,1
secunde ; contractia ventriculilor sau sistola ventriculara, care dureaza 0,3
secunde ; relaxarea (repausul) intregii inimi, sau diastola generala, care
dureaza 0,4 secunde.
Inima este o pompa aspiratoarerespingatoare, circulatia sangelui
fiind posibila datorita contractiilor ei ritmice. Revolutia cardiaca incepe cu
umplerea atriilor in timpul diastolei atriale, sangele venos din venele cave
patrunzand in atriul drept, iar sangele din venele pulmonare in cel stang.
Patrunderea sangelui destinde peretii relaxati ai atriilor, pana la o anumita
limita, cand incepe contractia atriala, deci sistola atriala, care evacueaza tot
sangele atrial in ventriculi.
Acumularea sangelui in ventriculi duce la cresterea presiunii
intraventriculare si inceperea sistolei ventriculare. In timpul sistolei
ventriculare, datorita presiunii ridicate din ventriculi, care depaseste
presiunea din artera pulmonara si aorta, se inchid valvulele atrio-ventriculare
si se deschid valvulele sigmoide. Dupa expulzarea sangelui din ventriculi,
peretii acestora se relaxeaza si incepe diastola ventriculara, cand, datorita
presiunii scazute din ventriculi, se inchid valvulele sigmoide si se deschid
cele atrio-ventriculare. La individul normal au loc 70-80 de revolutii
cardiace/min, care reprezinta de fapt bataile inimii.
10

Contractiile cardiace sunt sub dependenta a doua mecanisme

reglatoare: unul intracardiac si altul extracardiac. Mecanismul intracardiac
este datorat tesutului specific. Mecanismul extracardiac este datorat
sistemului nervos simpatic si parasimpatic.

CAP. 2 NOTIUNI GENERALE DESPRE STENOZA

MITRALA
Cap.2.1 Definitie
Stenoza mitrala reprezinta leziunea valvei mitrale ce produce un
obstacol la trecerea fluxului sanguin din atriul stang (AS) in ventriculul stang
(VS) avand drept consecinta dilatarea atriului stang, hipertensiune
pulmonara si insuficienta cardiaca dreapta.
Stenoza mitrala este o afectiune valvulara caracterizata prin
micsorarea suprafetei orificiului mitral (inelul conjunctiv-fibros care separa
atriul stang de ventriculul stang). Normal, suprafata orificiului mitral este de
4-6 cmp; cand suprafata ajunge la 2cmp vorbim de o stenoza medie, iar
cand este sub 1cmp de stenoza mitrala stransa.
Morbiditatea si mortalitatea prin valvulopatii constituie o parte
importanta a patologiei cardiovasculare. Spre deosebire de cardiopatia
ischemica, unde modificarea factorilor de risc duce la influentarea
importanta a curbei mortalitatii, in privinta valvulopatiilor degenerative nu se
produc din acest punct de vedere modificari notabile.

11

Fig.5 Stenoza mitrala

Cap.2.2 Etiologie
La majoritatea cazurilor de stenoza mitrala (peste 98%) obstacolul este
produs de remanierile valvelor si aparatului subvalvular ca urmare
a reumatismului articular acut (RAA) ce constituie inca o cauza de
mortalitate si morbiditate in tarile in curs de dezvoltare. Stenoza mitrala
reumatismala poate fi izolata sau asociata cuinsuficienta mitrala. In cadrul
etiologiei reumatismale pot fi afectate si celelalte valve, dar mai frecvent
stenoza mitrala se asociaza cu insuficienta aortica sau stenoza tricuspidiana.
Stenoza mitrala poate fi congenitala la copii, prin interesarea valvelor
sau prin dezvoltarea unui inel fibros subvalvular. Stenoza mitrala
reumatismala se poate asocia cu defectul septal atrial (sindrom
Lutembacher).
La pacintii in varsta calcificarea inelului aortic sau inelului mitral (apare
la 50% din subiectii peste 75 ani) se poate prelungi in partea proximala si
mijlocie a valvelor mitrale realizand treptat un grad de stenoza. Acest tip de

12

stenoza numit si stenoza mitrala extrinseca poate aparea si in pericardita

constrictiva calcara.
Aspectul clinic de stenoza mitrala poate fi produs de un tromb atrial
pediculat, un mixom atrial si, mai rar, o mare vegetatie, care pot ocluziona
inelul mitral.

Cap.2.3 Factori de risc si clasificare

Dintre factorii de risc pentru aparitia stenozei mitrale amintim:
- istoricul de febra reumatica (reumatism articular acut), secundar infectiei
streptococice faringiene; din pacate, de cele mai multe ori infectia ramane
nediagnosticata si astfel netratata, astfel ca persoanele in cauza nu stiu ca
au risc de a dezvolta in timp stenoza mitrala;
- varsta inaintata, deoarece in timp valvele inimii se fibrozeaza si devin
rigide, facand ca orificiul mitral sa se ingusteze;
- sexul feminin: mai mult de 70% dintre pacientii cu stenoza mitrala sunt
femei.
Dintre cauzele mai rare care pot duce la aparitia stenozei mitrale,
amintim sindromul Marfan, afectiune genetica a tesutului conjunctiv si care
poate provoca calcificarea, fibrozarea valvei mitrale si in consecinta stenoza
mitrala; trebuie sa mentionam totusi, ca in acest caz inelul mitral stenozat
devine in timp lax si poate duce la insuficienta mitrala.
Nu exista metode specifice eficiente, de a preveni aparitia stenozei
mitrale. Totusi exista anumite metode care pot incetini evolutia bolii si
aparitia complicatiilor (evitarea factorilor agravanti ai bolii, enumerati
anterior).
Aria normala a orificiului mitral este intre 3,5-6 cm 2, situatie in care
fluxul sanguin din AS trece cu usurinta in diastola in ventriculul stang.
Severitatea stenozei mitrale se poate aprecia din punct de vedere clinic prin
impartirea bolnavilor in patru clase functionale in functie de severitatea
dispneei (vezi semne si simptome).
O apreciere obiectiva este bazata pe masuratori obtinute prin
examenul ecocardiografic si examenul Doppler (sau prin cateterism cardiac).
Prin aceste masuratori stenoza mitrala se clasifica in trei categorii:
stenoza mitrala usoara - are aria orificiului mitral > 1,5 cm2

stenoza mitrala forma moderata - orificiul mitral este de 1,4-1 cm2

stenoza mitrala forma severa - are orificiul mitral < 1 cm2.

Debitul cardiac in stenoza mitrala usoara si moderata este normal la

bolnavii in ritm sinusal in repaus. Daca apare fibrilatia atriala, modificarile
hemodinamice produse de stenoza se accentueaza, iar debitul cardiac poate
fi redus si in repaus.

13

Fig.6 Valva mitrala

Cap.2.4 SIMPTOME
Stenoza mitrala se observa cel mai frecvent la femei si boala poate
ramane asimptomatica multi ani. Descoperirea se poate face la un examen
clinic efectuat cu diverse ocazii, sau cand apar fenomenele subiective sau
complicatiile.
14

Un bolnav cu stenoza mitrala poate avea multiple acuze subiective,

unele dintre acestea pot evoca diagnosticul cum ar fi aparitia unei embolii
arteriale sau edem pulmonar acut la o femeie tanara; alte acuze se pot
intalni si in alte afectiuni cardiovasculare si chiar la indivizii normali.
Principalele simptome sunt dispneea, hemoptiziile si emboliile arteriale.
Dispneea este cel mai frecvent simptom in stenoza mitrala si se
produce la diferite grade de efort, in functie de severitatea stenozei. In
stenozele usoare dispneea apare la eforturi fizice mari. In stenozele mitrale
medii si severe dispneea apare la eforturi mici, uneori si in repaus (ortopnee)
sau ca dispnee paroxistica nocturna. Efortul creste frecventa cardiaca, scade
perioada de umplere diastolica, creste presiunea in AS, ducand la congestia
pulmonara. In acelasi timp bolnavii se plang de fatigabilitate (uneori
simptomul dominant) datorita debitului cardiac scazut. Cand apare
hipertrofia ventriculului drept apar edemele periferice.
Dupa gradul dispneei, sau mai exact dupa intensitatea efortului la care
apare dispneea, stenoza mitrala se clasifica in patru clase functionale:
clasa I: stenoza mitrala fara dispnee;

clasa functionala II: stenoza mitrala cu dispnee la eforturi moderate;

clasa functionala III: stenoza mitrala cu dispnee la eforturi obisnuite;
clasa functionala IV: stenoza mitrala cu dispnee in repaus.

Dispneea poate fi provocata in afara efortului de stari emotionale,

febra, infectii respiratorii, sarcina sau cresterea frecventei cardiace (cel mai
adesea prin aparitia fibrilatiei atriale). Edemul pulmonar acut apare in
stenoza mitrala in aceleasi imprejurari si se observa mai frecvent in primii
ani de evolutie a bolii.
Hemoptiziile se intalnesc la 10-20% dintre bolnavii cu stenoza mitrala;
apar in orice moment al evolutiei, dar mai frecvent la inceputul evolutiei
bolii. Uneori poate fi prima manifestare, situatie cand diagnosticul diferential
se face cu tuberculoza pulmonara, bronsiectazia si neoplasmul pulmonar.
Emboliile arteriale apar datorita migrarii trombilor din atriul stang.
Ca rezultat al unei embolii arteriale, bolnavii cu stenoza mitrala pot dezvolta
brusc:
1) tulburari neurologice, produse de embolii in arterele cerebrale;
2) dureri abdominale sau in regiunea lombara, produse de embolia arterelor
mezenterice sau renale;
3) sindrom de ischemie periferica acuta produsa de embolia in arterele
membrelor;
4) mai rar dureri retrosternale si aparitia unui infarct miocardic, produs de
embolie intr-o artera coronara.

Alte simptome:
15

Tusea este frecventa si este exagerata de efort. Palpitatiile reprezinta

un simptom obisnuit la bolnavii cu stenoza mitrala si indeosebi la cei
cu fibrilatie atriala sau inainte de aparitia acesteia. Dureri toracice, in afara
emboliei arterelor coronare, pot aparea frecvent in stenoza mitrala si pot fi
de doua categorii: a) dureri difuze toracice nelegate de efort, de lunga durata
si b) dureri de tip anginos, intalnite rar, apar la bolnavii mai in varsta, la care
cauza durerii este o leziune stenozanta coronariana asociata. Vocea ragusita
este un simptom intalnit rar. Poate fi intermitent, uneori progresiv pana la
afonie.
Examenul fizic
Stenoza mitrala afecteaza cel mai adesea femeile, care au uneori un
facies caracteristic, descris sub numele de facies mitral. Faciesul mitral
consta in aspectul vinetiu al pometilor, buzelor si varful nasului. Palparea
regiunii precordiale arata ca element principal prezenta freamatului diastolic
la apex.
Auscultatia este o etapa ce aduce elemente importante pentru
aprecierea leziunii si gradul severitatii.

Fig.7 Stenoza valvei mitrale

16

Cap.2.5 Diagnostic
Stenoza mitrala este o afectiune cronica, relativ asimptomatica in
stadiile incipiente si astfel greu de diagnosticat. Diagnosticul se stabileste in
majoritatea cazurilor odata cu aparitia simptomelor moderat-severe sau
chiar a complicatiilor (odata cu instalarea insuficientei cardiace).

Anamneza si istoricul medical:

Anamneza si reevaluarea istoricului medical personal sunt importante,

deoarece pot evidentia urmatoarele:
- istoric pozitiv de reumatism articular acut (infectie streptococica
amigdaliana sau faringiana in copilarie)
- endocardita bacteriana (infectia valvelor si camerelor cordului), afectiune
des intalnita in randul persoanelor cu stenoza mitrala
- defecte cardiace congenitale (anormalitati structurale ale inimii, prezente
de la nastere)
- simptome care pot semnala aparitia insuficientei cardiace (dispnee,
fatigabilitate marcata, edeme periferice, cianoza).

Examenul clinic

Examenul clinic general este foarte important si poate evidentia

urmatoarele modificari obiective:
- auscultatia cordului poate evidentia un zgomot (pocnitura), datorata
deschiderii greoaie a valvei mitrale stenozate; in cazul pacientilor care au
insuficienta cardiaca, pe langa cele 2 zgomote cardiace fiziologice, se mai
pot auzi unul sau 2 sufluri spraadaugate (galop cardiac); auscultatia cordului
se realizeaza cu atentie, deoarece suflurile patologice se pot usor confunda
sau rata; auscultatia cordului este destul de dificil de efectuat in randul
persoanelor obeze, a celor cu alte afectiuni cardiace sau a varstnicilor
- prezenta edemelor periferice, in special la nivelul gleznei, bilateral;
tegumentele edematoase sunt calde, usor cianotice si lasa godeu la
digitopresiune
- prezenta refluxului hepato-jugular (refluarea sangelui in venele gatului,
secundara stazei hepatice)
- auscultatia plamanului poate evidentia prezenta ralurilor de staza, la nivelul
bazelor pulmonare (datorate edemului pulmonar)
- recunoasterea faciesului mitral (pometi rosii-purpurii).

Ecocardiografia
Ecocardiografia este o metoda imagistica de diagnostic a afectiunilor
cardio-vasculare. Aceasta metoda foloseste ultrasunete, care realizeaza un
ecou (sonograma) a inimii si care poate evidentia modificarile structurale sau
17

chiar functionale ale acesteia. Ecocardiografia mai poate evalua si

severitatea stenozei mitrale sau prezenta unor complicatii, precum tromboza
atriala (trombi atriali).
Ecocardiografia transesofagiana este o metoda performanta, care
consta in introducerea prin esofag a unui transductor care emite ultrasunete
(care este localizat anatomic langa cord) si care poate oferii informatii
importante asupra morfologiei si functionalitatii inimii. Aceasta metoda este
folosita pentru evaluarea anatomiei si fiziologiei valvei mitrale dupa
corectarea chirurgicala (valvuloplastie).

Ecocardiografia poate evidentia urmatoarele:

- inchiderea, respectiv deschiderea valvei mitrale;

- masurarea orificiului mitral: in mod normal orificiul mitral masoara intre 4 si
5 cm; stenoza mitrala apare atunci cand diametrul orificiului este mai mic de
4 cm; cu toate acestea, simptomele afectiunii apar doar atunci cand
diametrul orificiului mitral este de aproximativ 2 cm; interventia chirurgicala
de corectare este indicata in momentul in care se identifica o stenoza de 1,5
cm;
- masurarea indirecta a presiunii intraatriale (datorata stenozei subiacente);
acesta este un indicator important al severitatii stenozei mitrale;
- evaluarea morfologiei si functionalitatii ventriculului stang (dimensiunile
peretilor, evaluarea fractiei de ejectie);
- masurarea presiunii din arterele pulmonare: presiunea pulmonara mai mare
de 20 mmHg, indica decompensarea functiei cardiace, cu riscul aparitiei
edemului pulmonar acut;
- masurarea dimensiunilor atriului stang, precum si identificarea trombilor de
la acest nivel (extrem de importanta mai ales in randul persoanelor
cu fibrilatie atriala);
- evaluarea functiei celorlalte valve ale inimii.
Ecocardiografia este metoda cea mai eficienta pentru evaluarea
periodica a functiei cardiace. Sonograma cardiaca poata identifica
complicatiile cardiace asociate stenozei mitrale si ajuta la stabilirea corecta a
algoritmului terapeutic, in cazul aparitiei insuficientei cardiace.

Electrocardiograma
Electrocardiografia, este o investigatie care evalueaza activitatea
electrica a inimii. Se ataseaza mai multi electrozi la nivelul ariei precordiale,
care vor inregistra impulsurile electrice ale cordului. Acestea sunt imprimate
apoi pe o hartie speciala si vor fi interpretate de medicul specialist
(traseuEKG).

Electrocardiografia poate evalua:

- ritmul sinusal al cordului si frecventa cardiaca;

- evaluarea dimensiunilor atriilor si ventriculilor (in special al atriului stang);

18

- identificarea bolii cardiace ischemice sau a infarctului miocardic acut (care

se pot agrava in cazul pacientilor cu stenoza mitrala).

Radiografia pulmonara

Radioscopia sau radiografia pulmonara, pot evidentia modificari ale

cordului prezente in stenoza mitrala (marirea atriului stang) sau modificari
ale parenchimului pulmonar (edem interstitial, in special la nivelul hilurilor si
bazelor pulmonare). Rareori, se pot vizualiza calcificari ale valvelor cardiace.
Trebuie sa specificam ca EKG-ul si radioscopia pulmonara identifica
modificari patologice doar in cazul aparitiei complicatiilor stenozei mitrale:
cardiomegalie (marirea in volum a cordului), hipertrofie (ingrosarea peretilor
cordului), prezenta aritmiilor sau a ischemiei (vascularizatie inadecvata a
cordului).

Cateterismul cardiac

Cateterismul cardiac este o investigatie folosita de obicei inaintea

interventiei de corectare a stenozei mitrale si consta in introducerea unui
cateter prin vena sau artera femurala, pana la nivelul inimii (atriului stang).
Aceasta masoara presiunea supraiacenta stenozei (presiunea atriului stang),
comparativ cu cea subiacenta stenozei (presiunea ventriculului stang). Media
presiunilor (gradientul presional transvalvular) confirma diagnosticul de
stenoza mitrala si evalueaza severitatea acesteia.
Cateterismul cardiac este folosit de asemenea si in evaluarea bolii
cardiace ischemice (prin identificarea arterelor coronare obstruate).
Tratamentul stenozei mitrale este stabilit si in functie de prezenta sau
respectiv absenta bolii cardiace ischemice.
Cateterismul cardiac nu se efectueaza in cazul tuturor pacientilor care
sunt investigati pentru stenoza mitrala, ci doar in cazul celor cu modificari
patologice evidentiate ecocardiografic.

19

Cap.2.6 Tratament
Tratamentul stenozei mitrale depinde de severitatea si simptomele
afectiunii, care apar de obicei dupa o perioada de latenta de 10-40 de ani de
la atacul reumatic acut. In cazul persoanelor fara simptome sau cu simptome
minore, nu este necesar nici un tratament, insa este obligatorie efectuarea
unor controale medicale de specialitate regulate (ecocardiografie), care sa
identifice eventualele modificari ce pot aparea pe parcursul evolutiei bolii.
Aparitia unor complicatii precum insuficienta cardiaca, fac necesara
evaluarea severitatii stenozei si stabilirea tratamentului corect (de obicei
inlocuirea valvei mitrale).

Optiunile terapeutice depind de:

- gravitatea si evolutia stenozei mitrale, cu initierea tratamentului doar in

cazul aparitiei unor simptome mai grave;
- gravitatea simptomelor, odata cu aparitia acestora se recomanda inceperea
tratamentului medicamentos, pentru a putea preveni astfel aparitia unor
complicatii severe;
- prezenta unor complicatii precum insuficienta cardiaca, edemul
pulmonar sau agravarea bolii cardiace ischemice asociate, care necesita
tratament chirurgical (inlocuirea valvei mitrale);
- gradul afectarii morfologiei si functionalitatii valvei mitrale; valvuloplastia
(corectarea chirurgicala a valvei mitrale native) poate fi suficienta in cazul
pacientilor cu functie partial pastrata; in cazurile cu morfologie si functie
proasta a valvei, este indicata inlocuirea mitralei cu o valva artificiala;
- starea generala de sanatate, bolile asociate si varsta pacientului:
tratamentul chirurgical de corectare poate fi efectuat printr-o metoda putin
invaziva (valvulotomia cu balon) sau printr-o metoda invaziva
(comisurotomia deschisa).

20

Fig.8 Tratament stenoza valva mitrala

Tratament initial
Stenoza mitrala este o afectiune cronica cu evolutie lenta. Odata cu
agravarea stenozei, apar anumite modificari compensatorii a functiei
cordului (cresterea contractilitatii, marirea in volum a atriului stang). In timp,
mecanismele compensatorii sunt depasite si apare insuficienta cardiaca.
Sunt necesari 10-20 de ani de evolutie pana la aparitia simptomelor
bolii. Aceasta faza, numita asimptomatica, nu necesita tratament, insa
evaluarea periodica a functiei cardiace este obligatorie. Trebuie sa precizam
ca pe parcursul perioadei asimptomatice, este obligatorie tratarea
cu antibioticea tuturor infectiilor bacteriene sau fungice (infectii dentare,
urinare, digestive, etc), deoarece persoanele cu valvulopatii (afectiuni ale
valvelor cardiace) au un risc crescut de a dezvoltaendocardita
infectioasa (infectia bacteriana sau fungica a cavitatilor si valvelor cardiace).
Orice manevra sangeranda efectuata in randul acestor pacienti, trebuie sa
fie precedata de tratament antibiotic corespunzator.
Simptomele stenozei mitrale pot aparea sau se pot agrava in cazul in
care organismul, in special cordul, este suprasolicitat de anumiti factori
considerati de risc, precum: sarcina, efortul fizic exagerat, stresul emotional
sau chirurgical, unele afectiuni asociate.

Tratament de intretinere

Odata cu aparitia simptomelor stenozei mitrale, este necesara

instituirea tratamentului medicamentos pentru a preveni aparitia
insuficientei cardiace.

Tratamentul medicamentos include urmatoarele tipuri

de medicamente:
- diureticele: sunt medicamente care ajuta la eliminarea surplusului de apa
din organism; diureticele scad presiunea arteriala si implicit presiunea de la
nivelul atriului stang si venelor pulmonare; diureticele sunt folosite si in
tratamentul edemului pulmonar;
- antibioticele: sunt folosite cel mai des in scop profilactic, pentru
prevenirea endocarditei bacteriene (infectia camerelor si valvelor inimii);
acestea sunt administrate ori de cate ori pacientul are o infectie (dentara,
21

urinara, digestiva, etc) si urmeaza sa efectueze o manevra invaziva, care

poate favoriza raspandirea sangvina a infectiei;
- medicatia antiaritmica: agentii beta blocanti, blocantii canalelor de
calciu, digoxinul, sunt folosite cu succes in tratamentul fibrilatiei atriale,
aritmie des intalnita in cazul pacientilor cu stenoza mitrala;
- medicatia anticoagulanta: este folosita tot in scop profilactic, ea ajuta la
fluidificarea sangelui si impiedica formarea trombilor la nivelul atriului stang
dilatat.

Tratament in cazul agravarii bolii

Accentuarea stenozei se coreleaza cu agravarea simptomatologiei si in

majoritatea cazurilor este necesara instituirea tratamentului chirurgical.

Tratamentul chirurgical al stenozei mitrale se poate

efectua prin 3 metode si anume:
- valvulotomia cu balon: este o metoda putin invaziva, care consta in

introducerea unui cateter cu balon printr-o artera pana la nivelul cavitatilor

inimii; odata ajuns la nivelul valvei mitrale stenozate, se umfla brusc balonul
pentru a incerca largirea orificiului ingustat; metoda este eficienta in
majoritatea cazurilor necomplicate si nu necesita incizia chirurgicala a
toracelui si inimii;
- comisurotomia deschisa: este o metoda chirurgicala invaziva, care
necesita incizia toracelui si cordului; valvuloplastia consta in curatirea si
repararea valvei mitrale stenozate (indepartarea depozitelor calcificate si a
testului fibros);
- inlocuirea valvei mitrale: este o metoda chirurgicala invaziva, care
necesita incizia toracelui si cordului; dupa stabilirea circulatiei
extracorporeale, se incizeaza inima si se inlocuieste valva mitrala cu o valva
artificiala; inlocuirea valvei mitrale se realizeaza doar in cazul pacientilor
care au dezvoltat complicatii ale stenozei mitrale, precum insuficienta
cardiaca si nu inainte, pentru a se pastra cat mai mult timp valva mitrala
nativa.
In cazul in care valva mitrala nu este deteriorata ireversibil, se
recomanda mai degraba valvuloplastia decat inlocuirea valvei, deoarece
inserarea unei valve artificiale presupune anumite riscuri (deteriorarea
acesteia, tratamentul anticoagulant permanent).

Tratament medicamentos

Diureticele sunt medicamente folosite in majoritatea afectiunilor

cardiace si ajuta la eliminarea apei din tesuturi, scazand astfel lucrul mecanic
al inimii.

Complicatiile stenozei mitrale, necesita de asemenea

tratament:

- aritmiile cardiace, se trateaza cu digoxin, agenti beta blocanti, blocanti ai

canalelor de calciu si alte antiaritmice capabile sa stabilizeze ritmul cardiac
normal si sa previna alte aritmii; aritmia cardiaca cel mai des intalnita in

22

stenoza mitrala este fibrilatia atriala, care la randul sau predispune la alte
complicatii grave, ca embolia cerebrala;
- infectiile (endocardita bacteriana), poate fi prevenita prin
administrarea antibioticelor inaintea fiecarei interventii chirurgicale sau
manevre sangarande, care pot contamina valva mitrala lezata; de asemenea
tratamentul antibiotic este obligatoriu in cazul pacientilor cu valve cardiace
artificiale (proteza valvulara); antibioterapia cu penicilina poate fi folosita in
profilaxia recurentelor de febra reumatica postiinfectioasa (cu streptococ
beta hemolitic);
- cheagurile de sange, se pot forma la nivelul atriului stang dilatat
(tromboza), de unde se pot mobiliza prin circulatia sangvina generala si
produc infarctizari ale unor organe; mobilizarea trombilor este favorizata de
prezenta fibrilatiei atriale, de aceea tratamentul acesteia este asociat cu
medicatia anticoagulanta; persoanele cu proteze valvulare trebuie sa urmeze
tratament anticoagulant pentru toata viata; de asemenea, terapia
anticoagulanta necesita monitorizarea lunara a timpilor de coagulare, pentru
a evita aparitia unor reactii adverse grave precum hemoragiile;
- insuficienta cardiaca, apare in stadiile evolutive finale ale stenozei
mitrale si este tratata cu:
- diuretice, medicamente care elimina excesul de apa din organism, scad
tensiunea arteriala si astfel lucrul mecanic al cordului
- inhibitorii enzimei de conversie, sunt o grupa de medicamente folosite
pentru scaderea tensiunii arteriale si care sunt, de asemenea, folosite in
insuficienta cardiaca
- digoxinul si blocantii canalelor de calciu sunt folosite in modularea ritmului
cardiac (tratamentulfibrilatiei atriale) si, de asemenea, in profilaxia aritmiilor
cardiace
- agentii beta blocanti scad frecventa cardiaca, scad lucrul mecanic efectuat
de cord si scad astfel necesarul de oxigen si nutrienti al miocardului
(muschiul inimii).
Tratamentul medicamentos al stenozei mitrale trebuie recomandat si
supravegheat de medicul specialist cardiolog. Orice persoana cu stenoza
mitrala trebuie sa evite anumite preparate medicamentoase, precum, cele
pentru slabit sau preparatele cu un continut ridicat de sodiu.

Tratament chirurgical

In momentul in care tratamentul medicamentos devine insuficient in

controlul simptomelor stenozei mitrale, se recomanda terapia chirurgicala,
care consta in repararea sau inlocuirea valvei mitrale lezate.

Valvulotomia mitrala percutana cu balon

Este o proceduraputin invaziva, care este indicata in randul pacientilor
cu stenoza mitrala cu simptome moderate sau severe.
Un cateter special cu balon este introdus prin artera femurala sau
brahiala, pana la nivelul atriului stang. In momentul in care cateterul ajunge
la nivelul orificiului valvei mitrale, se umfla balonul in incercarea de a largii
23

stenoza. Aceasta metoda este eficienta in majoritatea cazurilor, diametrul

orificiului mitral largindu-se suficient pentru a asigura un flux normal de
sange catre restul organismului si poate fi repetata la un anumit interval de
timp.
Valvulotomia cu balon este o metoda putin invaziva, care asigura o
recuperare rapida si nu necesita interventie pe cord deschis.

Metoda poate fi folosita, de asemenea, si in randul

persoanelor cu stenoza mitrala asimptomatica, care au
insa urmatoarele simptome:

- stenoza mitrala moderata sau severa (diametrul orificiului mitral mai mic de
2 cm);
- valve mitrale cu functionalitate relativ buna (care compenseaza functia
cardiaca fara aparitia unor simptome grave, sau cu simptome aparute doar
la eforturi mari);
- hipertensiunea pulmonara (presiune mare la nivelul circulatiei sangvine
pulmonare);
- fibrilatia atriala sau alta aritmie asociata stenozei mitrale;
- tromboza atriului stang (prezenta cheagurilor sangvine la nivelul atriului
stang dilatat de stenoza mitrala;
- stenoza mitrala complicata cu regurgitare mitrala (boala valvulara mitrala),
este o contraindicatie pentru valvulotomia cu balon.
Trebuie sa mentionam ca valva mitrala se poate restenoza (de obicei
dupa 10-20 de ani) si valvulotomia cu balon nu poate prevenii aparitia unor
complicatii.
Chirurgia pe cord deschis
In cazul in care valva mitrala este degradata iremediabil, se
recomanda inlocuirea acesteia cu o proteza artificiala. Acest lucru se poate
efectua doar printr-o interventie chirurgicala pe cord deschis, care implica
oprirea si incizia cordului (dupa stabilirea in prealabil a circulatiei
extracorporeale). In cazul in care chirurgul considera ca valva mitrala nativa
poate fi destenozata, se poate opta pentru efectuarea valvulotomiei, fara
inlocuirea valvei mitrale.

Exista 2 tipuri de proteze valvulare care pot fi folosite

in tratamentul stenozei mitrale complicate:
- proteza mecanica, realizata dintr-un material de plastic sau de metal;
- proteza biosintetica, realizata din tesuturi animale (de obicei porcine).

Elemente pro si contra in inlocuirea valvei mitrale in

stenoza mitrala
Protezele valvulare mecanice sunt folosite mai frecvent in randul
pacientilor cu varste mai mici de 70 de ani. Acestea predispun insa la
formarea de emboli (cheaguri sangvine) care pot provoca dupa mobilizarea
lor accidente vasculare cerebrale (AVC). Din acest motiv, pacientii cu proteze
mecanice necesita tratament medicamentos anticoagulant pentru tot restul
vietii.
Protezele valvulare biosintetice sunt folosite in randul pacientilor
24

varstnici (cu varste mai mari de 70 de ani) si au avantajul ca nu necesita

tratament anticoagulant permanent. Dezavantajul acestora il reprezinta insa
rejetul de grefa si necesitatea inlocuirii acesteia la un interval de aproximativ
10 ani.
Protezarea macanica este cel mai des folosita in randul pacientilor cu
stenoza mitrala chiar daca necesita tratament anticoagulant continuu,
deoarece in ultimii ani au aparut proteze noi, performante, cu o
functionalitate aproape identica cu cea a valvei mitrale native. Este
important sa mentionam ca tratamentul anticoagulant poate fi uneori
necesar si in randul pacientilor cu valve biosintetice (atriul stang foarte
dilatat, prezenta trombilor intraatriali, prezenta fibrilatiei atriale).
Indiferent de proteza valvulara utilizata, este necesara utilizarea
tratamentului antibiotic sistemic, ori de cate ori se doreste efectuarea unei
interventii chirurgicale sau a altor proceduri sangerande, pentru a preveni
astfel aparitia endocarditei bacteriene.

Fig.8 Valve la nivelul inimii

25

Cap.2.7 EVOLUIE I COMPLICAII

Istoria naturala a stenozei mitrale documentata prin studii clinice arata
progresie in general lenta pe o lunga perioada de timp, 10-20 ani, perioada
in care unii bolnavi pot ramane practic asimptomatici iar altii au o evolutie
rapida. Progresia stenozei se produce mai rapid la bolnavii cu gradient initial
mai crescut si la cei cu scor ecocardiografic mai mare.
Progresia stenozei se poate explica printr-un proces reumatic continuu
subclinic, sau, mai probabil datorita modificarii anatomice a tesutului
valvular produsa de stressul cronic al curgerii turbulente printr-o valva
deformata. Complicatiile cele mai frecvente sunt fibrilatia atriala, emboliile
arteriale ti endocardita infectioasa.
Fibrilatia atriala este o complicatie frecventa, apare la 60-70% din
bolnavii cu stenoza mitrala daca AS este mai mare de 45 mm. Aparitia
fibrilatiei atriale poate precipita insuficienta cardiaca si favorizeaza
dezvoltarea pe trombii in AS (riscul trombozei atriale si a emboliilor periferice
este de 6-7 ori mai mare). Fibrilatia atriala poate fi paroxistica si cronica.
Emboliile arteriale se produc cel mai adesea in arterele cerebrale (4060%), dar se pot produce si in alte teritorii cum ar fi erterele membrelor
inferioare, arterele renale, mezenterice. Emboliile arteriale sunt favorizate de
fibrilatia atriala, 80% din bolnavii afectati de embolii sunt in fibrilatie atriala.
Trombii din atriul stang sunt mici mase friabile atasate de pereti, dar pot fi si
de dimensiuni mari. Mai rar trombii pot fi mobili in cavitatea atriala.
Endocardita infectioasa este mai frecventa la bolnavii cu insuficienta
mitrala, dar poate sa apara si la bolnavii cu stenoza mitrala. Profilaxia cu
antibiotice se va face in orice imprejurare ce produce bacteriemie.

26

PARTEA SPECIAL
CAP. 3 ROLUL ASISTENTULUI MEDICAL N NGRIJIREA
PACIENTULUI CU
STENOZ MITRAL
3.1 PARTICIPAREA ASISTENTULUI MEDICAL LA EXAMENUL
CLINIC
Sarcinile asistentei medicale n pregatire i asistarea unui examen
clinic medical sunt urmatoarele:
- pregatirea psihica a pacientului: dac pacientul cunoate esena i
importana examinarilor, prin increderea care i-a fost insuflata, va suporta
mult mai usor suferintele cauzate de diverse explorari.
- Adunarea, verificarea si pregatirea instrumentarului necesar examinarilor
clinice: instrumentele vor fi in perfecta stare de functiune, sterile sau
dezinfectate, in functie de necesitati. Asistenta va sta in fata medicului, de
cealalta parte a patului si va observa cu atentie miscarile medicului, pentru a
prevedea necesitatile de instrumente si de ajutor manual, cu care poate
contribui.
- Dezbracarea si imbracarea pacientului: trebuie facuta cu mult tact si
finete, pentru a nu provoca dureri si miscari inutile. Pacientul va fi dezbracat
complet in timpul examinarii, dar aceasta se va face treptat, pe regiuni.
- Aducerea bolnvului in pozitie adecvata examinarii si sprijinirea lui in caz
de necesitate, usureaza mult munca medicului si efortul pacientului.
Examenul clinic se completeaza cu masurarea fuctiilor vitale: puls,
temperatura.

3.2 Conduita de urgen a asistentului medical la

internarea pacientului cu STENOZA MITRALA
Asistenta medicala detine o pozitie importanta in ingrijirea acestor
categorii de bolnavi. Pentru a-si indeplinii menirea nu trebuie sa se
multumeasca sa cunoasca si sa aplice, chiar perfect, diferite tehnici de
ingrijire a bolnavului , ci trebuie sa cunoasca si notiuni teoretice care sa-i
27

permita depistarea unui semn precoce, interpretarea acestuia si chiar, daca

este nevoie, interventia in situatiile in care viata bolnavului depinde de
cunostintele sale.

1.Asigurarea repausului fizic

- asistenta se va ingrijii ca bolnavii sa aiba maxim de confort, sa
evite efortul fizic , saloanele sa aiba o ambianta placuta.
- bolnavii cu insuficienta cardiaca fiind dispneici, vor fi tinuti in pozitie
sezanda sau semisezanda, asistenta medicala va avea grija sa le asigure
aceasta pozitie.
- patul va fi prevazut cu utilaj auxiliar , precum si cu un numar mare
de perne. In cursul zilei patul va fi inlocuit cu un fotoliu avand grija ca
bolnavul sa aiba sprijin sub picioare.

2. Asigurarea repausului psihic

- asistenta medicala va avea grija sa fereasca bolnavul de tot ceea ce ar

putea tulbura echilibrul nervos, trebuie sa castige increderea bolnavului
printr-o buna pregatire profesionala.
- pentru a evita starile de neliniste va administra la timp medicamentele
prescrise de medic si va raspunde prompt la orice solicitare a bolnavului.
- asistenta medicala va insotii bolnavii la consultatiile de specialitate
( examinari radiologice, EKG.); va examina starea psihica a bolnavilor,
vizitandu-l cat mai des si va instrui vizitatorii asupra modului de comportare
fata de bolnav..

3. Asigurarea igienei personale a bolnavului

- Asistenta medicala va executa zilnic toaletele bolnavului fara ca acesta sa

faca eforturi prea mari, va face apoi o frectie cu alcool diluat pentru a
imbunatatii circulatia periferica. Pielea trebuie mentinuta in permanenta
curata si uscata , deoarece pielea umflata se infecteaza usor.
- Se va schimba lenjeria de pat si de corp zilnic..

4. Prevenirea formarii trombozelor

- Asistenta medicala va executa zilnic masajul membrelor inferioare, in

directia curentului venos.
- In acelasi scop, asistenta medicala va asigura ridicarea membrelor
inferioare la 35 grade prin ridicarea patului sau prin asezarea unor suluri sub
picioarele bolnavului.
- Bolnavul va fi ajutat sa execute muscari de flexie si extensie a membrelor
inferioare prin care se impiedica trombozarea si se elimina edemele.

5. Urmarirea funciilor vitale si vegetative

- Asistenta medicala va urmarii zilnic T.A. , pulsul central si periferic,

respiratia, diureza, tranzitul intestinal, temperatura.
- Se urmareste bolnavul cu atentie pentru a observa semnele de agravare si
complicatiile care pot aparea ( edem pulmonar, embolie pulmonara,

28

tromboflebita) si va anunta imediat medicul. Starile de constipatie vor fi

combatute cu purgative.
- Asistenta medicala va tine evidenta exacta a lichidelor consumate si
eliminate de bolnav, va urmari zilnic greutatea corporala dupa eliminarea
scaunului si a urinei inainte de masa.

6. Regimul alimentar

- Asistenta medicala va urmari cu strictete respectarea regimului alimentar

care va fi hipocaloric pentru mentinerea greutatii corporale; hiposodat pentru
a impiedica retinerea apei in organism, contribuind la reducerea edemelor.
Se vor evita alimentele care contin natriu : salicilat de sodiu; cantitatea de
lichide zilnica nu va depasi 1-2 l/24h . Ratia zilnica de alimente va fi
impartita in 4 -5 mese, iar ultima masa se va lua cu 3 ore inainte de culcare.

7. Administrarea tratamentului medicamentos

- Asistenta medicala va administra medicatia prescrisa de medic; medicatia

folosita consta in cardiotonice , cel mai frecvent e Digitala care se
administreaza per os si daca nu se administreaza dupa prescriptia medicala
da fenomene de supradozare. Se administreaza si diuretice: Furosemid,
Ederen, Nefrix, iar asistenta va avea grija sa urmareasca diureza.
- Reducerea edemelor si masei sangelui circulant se mai poate face si
prin atarnarea membrelor inferioare, reducand astfel fluxul venos spre
inima.
- Oxigenoterapia este indicata si usureaza starea bolnavilor cu insuficienta
cardiaca.

8 Educaia sanitar

- Asistenta medicala contribuie la educarea bolnavului asupra noului regim

de viata, dupa externare bolnavul va duce o viata ordonata evitand
suprasolicitarile; se va evita munca fizica. Se respecta regimul dietetic,
numarul meselor, se reduce sarea , cafeaua , alcoolul, tutunul. In caz de
imbolnaviri respiratorii: viroze, gripe, vor fi tratate imediat, deoarece orice
neglijenta, poate agrava boala.

3.3 Rolul asistentului medical n recoltarea

produselor biologice
Produsele recoltate pentru analiza de laborator constituie materialul de
analizat. Ele pot fi produse normale sau patologice. Pentru recoltarea acestor
produse provenite de la individ e nevoie sa se respecte o serie de reguli si
conditii de recoltare. Examenul de laborator exprima in ceea ce priveste
morfologia,fizionomia si biochimia acestuia. Examenele de laborator
efectuate produselor biologice ( normale) si patologice, completeaza
simptomatologia bolii cu elemente obiective, reflectand modificarile aparute
in organism.
Analizele de laborator pot confirma sau infirma diagnosticul clinic.
29

reflecta evolutia bolii

reflecta eficienta tratamentului
confirma vindecarea
semnaleaza aparitia unor complicatii
De asemenea, examinarile de laborator permit depistarea unor cazuri
de boli infectioase precum si persoanele purtatoare de germeni patogeni,ele
avand rol in profilaxia bolilor contagioase.
Utilitatea si obiectivitatea rezultatelor examenelor de laborator depind
de modul cum se efectueaza examenul de laborator. Dupa modul de
efectuare a analizelor intra in sarcina personalului de laborator, recoltarea
produselor este efectuata de asistenta medicala, in majoritatea situatiilor.
Pentru a se realiza in conditii optime recoltarea, asistenta trebuie sa
respecte urmatoarele norme:
1.
Orarul recoltarii
2.
Efectuarea pregatirii psihice si fizice a bolnavului
3.
Pregatirea instrumentarului si a materialului necesar pentru recoltare.
4.
Tehnica recoltarii propriu-zise
5.
Completarea buletinului de trimitere la laborator si etichetarea
produsului recoltat
6.
Pastrarea si transportarea produsului recoltat
Efectuarea pregatirii psihice
Pregatirea psihica va fi facuta cu mare atentie si consta in instruirea lui
privind comportamentul sau in timpul recoltarii, colaborand cu asistenta
pentru reusita recoltarii si inlaturarea starii de teama. Din punct de vedere
fizic, bolnavul este pregatit fie printr-un regim alimentar, fie printr-un repaus
la pat asezandu-l intr-o anumita pozitie, fie prin intreruperea unui tratament
medicamentos care ar putea influenta rezultatul analizelor.
Completarea imediata a buletinelor de analiza si etichetarea
produselor, asigura evitarea inlocuirii rezultatelor intre ele,de fapt, ce ar
putea duce la grave erori.
Buletinul de analiza se completeaza cu numele,prenumele
bolnavului,sectia si numarul salonului,natura produsului,analiza ceruta,data
recoltarii,numele celui care a recoltat. Pentru anumite examinari ( serologice)
se mai completeaza sexul, varsta,dispensarul medical si intreprinderea unde
lucreaza.
Etichetarea produselor se face prin scrierea unor etichete cu datele
bolnavului care se lipesc pe recipientele respective.
Un produs neetichetat nu poate fi utilizat pentru analiza. Recoltarea
unor produse in conditii sterile urmareste ca produsul recoltat sa nu fie
suprainfectat- introducerea in produs a unor germeni introdusi din afara.
Suprainfectarea produsului se poate face cu germeni straini proveniti de la
bolnavi, de la asistenta, din aer sau din instrumentarul folosit. Asistenta va
transporta produsele recoltate astfel incat ele sa ajunga la laborator cat mai
repede si-n starea in care au fost in organism. Se trimit imediat pentru a
evita alterarea. Cand se transporta de la un spital la altul sau dintr-o
localitate in alta,se ambaleaza astfel incat sa nu se sparga, sa nu se
30

deterioreze. Aceeasi grija o va avea asistenta si pentru transportul de pe

sectie la laborator.

Recoltarea sangelui pentru examene hematologice si

biochimice
Recoltarea se face prin intepare( la adult pulpa degetului sau lobul
urechii, la copil fata plantara a halucelui sau calcai ) prin punctie
venoasa,punctie arteriala.
Pentru majoritatea recoltarilor de sange este necesar ca bolnavul sa fie
nemancat(nu a ingerat nici un aliment solid sau lichi timp de 12 ore). In
practica se recomanda bolnavului sa nu mai manance nimic de la cina pana
dimineata cand se face recoltarea.
Materiale necesare: tava medicala acoperita cu camp steril, doua
seringi de 10 cm sterilizate, trei ace de punctie venoasa cu mandren
sterilizate, uscate si verificate, alcool,tinctura de iod, tampoane de vata,
garou de cauciuc, casoleta cu compuse sterile, leucoplast, musama, perna
tare elastica pentru articulatia cotului, recipienti de recoltare, eprubete si
flacoane sterile, uscate, goale sau cu substante chimice, anticoagulante sau
de alta natura in functie de felul analizei pentru care se face recoltare,
numerotate cu creion, medii de cultura,tavita renala.

Etape de executie:
1.
Pregatirea instrumentelor si a materialelor necesare:
se aleg materialele necesare si se aseaza pe tava;
se transporta tava cu materialele in apropierea bolnavului.
2.
Pregatirea fizica si psihica a bolnavului:
- se anunta bolnavul si i se explica necesitatea tehnicii
- se aseaza bolnavul in pozitia necesara ( in functie de locul punctiei);
- se dezbraca bratul ales astfel ca hainele sa nu impiedice circulatia de
intoarcere;
- se aseaza sub bratul bolnavului perna elastica si apoi musamaua;
- se solicita bolnavului sa mentina bratul in pozitia necesara.
3. Se monteaza seringa.
4. Stabilirea locului punctiei:
- se stabileste bratul la care se face punctia;
- se examineaza calitatea si starea venelor de la plica cotului;
- se stabileste locul de executare a punctiei.
5. Executarea punctiei:
- se aplica garoul elastic la nivelul unirii treimii inferioare cu cea mijlocie a
bratului;
- cu indexul mainii stangi se palpeaza locul pentru punctie;
- se dezinfecteaza locul punctiei;
- se cere bolnavului sa inchida si sa deschida pumnul de cateva ori si sa
ramana cu el inchis ;

31

- avand seringa in mana dreapta intre police si celelalte degete, cu indexul

se fixeaza amboul acului atasat;
- cu policele mainii stangi fixeaza vena la 4-5 cm sub locul punctiei si executa
o compresiune si o tractiune in jos asupra tesuturilor vecine;
- se introduce acul in mijlocul venei in directia axului longitudinal al venei si
se impinge de-a lungul ei la o adancime de 1-1,5 cm;
- cu mana stanga se trage incet pistonul, aspirand sange ( sangele trebuie sa
apara in seringa);
- se continua aspirarea sangelui in seringa pana se extrage cantitatea de
sange necesara;
- se desface garoul si bolnavul deschide pumnul;
- se aplica un tampon de vata uscat peste locul unde este acul si se retrage
acul printr-o miscare rapida;
- se dezinfecteaza locul punctiei cu un tampon cu alcool sau tinctura de iod
care va fi mentinut la bolnav timp de 5-10 minute, pentru hemostaza;
- se scoate acul de la seringa si sangele recoltat se goleste in recipientul
pregatit;
- spalare pe maini cu apa curenta si sapun.
6. Ingrijirea bolnavului dupa tehnica; reorganizarea locului de munca si
pregatirea sangelui recoltat pentru laborator.
Din sangele recoltat se fac urmatoarele analize:
V.S.H.- ul- se va recolta prin punctie venoasa, fara staza. Pentru
aceasta se aspira in prealabil in seringa 0,4 ml citrat de sodiu 3,8% si se
recolteaza 1,6 ml sange. Valorile normale:5-10 mm/h sau 20-50 mm/24 h. La
femei valoarea este cu 1 sau cu 3 mm mai crescuta fata de barbat.

Analize biochimice

Lipidemia se recolteaza dimineata pe nemancate, 2-5 ml de sange

fara substanta anticoagulanta prin punctie venoasa.
Valori normale:500-700 mg%
Colesterol - se recolteaza dimineata pe nemancate 2-5 ml sange prin
punctie venoasa fara substanta anticoagulanta.
Valori normale:150-250 mg%
Glicemia se recolteaza sange prin punctie venoasa 2 ml sange pe
substanta anticoagulanta(florura de natriu) 4 mg si se va trimite la laborator.
Valori normale: 1 g -1,20g.

3.4 Rolul asistentului medical in pregatirea

explorarilor functionale
Examenul radiologic al inimii cuprinde :radiografia , radioscopia,
kimografia, radiocardiograma, angiocardiografia.
In practica obisnuita se intrebuinteaza examenul radiologic si radioscopic.

32

Radioscopia- examen direct, proiectandu-se silueta cardiovasculara

pe un ecran fluorescent. Permite examenul in miscare, dar ramane un
examen subiectiv, care nu permite comparatia an timp.
Radiografia- ofera o imagine obiectiva, care permite comparatia in
timp , sesizeaza numeroase amanunte care scapa radioscopiei si prezinta un
grad mai redus de periculozitate pentru medic.
Etapele de executie:
Pregatirea psihica a bolnavului - bolnavul este anuntat si i se
explica conditiile in care se realizeaza (camera in semiobscuritate ):
va fi condus la serviciu de radiologie;
se explica bolnavului cum trebuie sa se comporte in timpul expunerii (
va executa cateva miscari de respiratie, iar radiografia se va face in apnee
dupa o respiratie profunda).

Pregatirea fizica
Pregatirea bolnavului pentru electrocardiograma

Electrocardiograma reprezinta inregistrarea grafica a rezultantei

fenomenelor bioelectrice din cursul unui ciclu cardiac. Ea reprezinta o asistenta ajuta bolnavul sa se dezbrace complet in zona toracica;
- se departeaza obiectele radioopace ;
- se aseaza bolnavul in pozitie ortostatica cu mainile pe solduri si coatele
aduse inainte fara sa ridice umarul cu pieptul apropiat de ecran sau caseta
care poarta filmul in spatele ecranului. Cand pozitia verticala este
contraindicata se aseaza bolnavul in pozitie sezanda sau decubit. Asistenta
are rolul de a ajuta bolnavul in timpul examinarii , sa ia pozitiile ceruta de
medic.
Ingrijirea bolnavului dupa tehnica
Bolnavul va fi ajutat sa se imbrace , va fi condus la pat, medicul va
nota in foaia de observatie examenul radiologic si data.metoda de
investigatie extrem de pretioasa in diagnosticul unei cardiopatii, in general,
in suferintele miocardului si este o metoda care recunoaste o boala de inima
cu evolutie lenta atunci cand EKG se efectueaza la efort. Inregistrarea
electrocardiogramei se face cu ajutorul unor aparate speciale numite
electrocardiograme de tipuri diferite. Bolnavul este racordat la aparat printrun cablu cablu bolnav; la extremitatea distala a cablului sunt atasate niste
placute metalice numite electrozi in numar de 10, necesare pentru a
inregistra 4 derivatii standard si unipolare si 6 derivatii precordiale notate cu
V1-V6.

Etapele de executie:
Pregatirea bolnavului
33

asistenta pregateste bolnavul din punct de vedere psihic pentru a

inlatura factorii emotionali;
se transporta bolnavul in sala de inregistrare, de obicei cu caruciorul,
cu 10-15 minute inainte de a inregistrare;
bolnavul va fi dezbracat in partea superioara a corpului si la nivelul
membrelor inferioare;
va fi culcat pe canapea si rugat sa-si relaxeze musculatura.
Montarea electrozilor
Placile electrozilor se monteaza pe partile moi, sub placa de metal a
electrozilor se aseaza o panza inmuiata intr-o solutie de electrolit( o lingura
sare la un pahar de apa) , iar la aparatele noi se foloseste o pasta speciala.
Cei 10 electrozi( 4- pentru membre si 6- pectorali) se fixeaza pe bolnav in
felul urmator:
a)
Montarea electrozilor pe membre:
- rosu-mana stanga
- galben-mana dreapta
- verde-picior stang
- negru-picior drept
b) La nivel precordial derivatiile precordiale se noteaza cu V1-V2;V3-V4;V5V6.
V1- in spatiul 4 intercostal pe marginea dreapta a sternului (rosu);
V2- spatiul 4 intercostal pe marginea stanga a sternului(galben);
V3- intreV2-V4(verde);
V4- spatiul 5 intercostal stang pe linia medioclaviculara(maro);
V5- intersectia de la orizontala dusa din V4 si linia anterioara axilara
stanga(negru);
V6- intersectia dintre orizontala dusa din V4 si linia axilara mijlocie
stanga(verde).
O electrocardiograma normala cuprinde undele numite conventional
P,Q,R,S,T,U; segmentele - distanta dintre doua unde(PQ si ST), iar intervalele
sunt portiuni de traseu care cuprind unde si segmente P-Q si Q-T. In practica,
electrocardiograma este foarte utila pentru diagnosticul tulburarilor de ritm,
tulburarilor de conducere, cardiopatiilor ischemice coronariene, intoxicatii cu
unele droguri ( Chinidina, Digitala)

34

Fig.9 Electrocardiograma
3.5 Rolul asistentului medical n administrarea
medicamentelor indicate de medic
Asistentul medical administreaza medicatia pacientului conform
recomandarilor medicului specialist si respectand anumite reguli.:
-respecta medicamentul prescris de medic
-identifica medicamentul prescris dupa eticheta, forma de prezentare,
culoare, miros, consistenta
-verifica calitatea medicamentelor, observand integritatea, culoarea
medicamentelor solide; sedimentarea, tulburarea, opalescenta
medicamentelor sub forma de solutie;
-respecta caile de administrare prescrise de medic
-respecta orarul si ritmul de administrare a medicamentelor pentru a se
mentine concentratia constanta in sange, avand in vedere timpul si caile de
eliminare a medicamentelor
-respecta doza de medicament doza unica si doza /24 de ore
-respecta somnul fiziologic al pacientului- organizeaza administrarea in afara
orelor de somn
-evita incompatibilitatile medicamentoase datorate asocierilor unor solutii
medicamentoase in aceeasi seringa, in acelasi pahar
-serveste pacientul cu o doza unica de medicament pentru administrarea pe
cale orala
-respecta urmatoarea succesiune in administrarea medicamentelor: pe cale
orala solide, lichide, apoi injectii , dupa care administreaza ovule vaginale ,
supozitoare
-informeaza pacientul asupra medicamentelor prescrise in ceea ce priveste
efectul urmarit si efectele secundare
-anunta imediat medicul privind greselile produse in administrarea
medicamentelor legate de doza ,calea si tehnica de administrare
-administreaza imediat solutiile injectabile aspirate din fiole,flacoane
-respecta masurile de asepsie , de igiena , pentru a prevenii infectiile
intraspitalicesti

3.6 Rolul asistentului medical in realizarea unui protocol

educativ pacientului cu stenoza mitrala
Asistenta medicala contribuie la educarea bolnavului asupra noului
regim de viata, dupa externare bolnavul va duce o viata ordonata respectand
anumite reguli.Se recomanda:
-evitarea suprasolicitarilor;
35

-sa evite munca fizica.

-sa respecte regimul dietetic, numarul meselor, se reduce sarea , cafeaua ,
alcoolul, tutunul.
In caz de imbolnaviri respiratorii: viroze, gripe, vor fi tratate imediat,
deoarece orice neglijenta, poate agrava boala.

CAPITOLUL 4.PROCEDURI SPECIFICE STENOZEI MITRALE

1. MSURAREA PULSULUI
OBIECTIVELE PROCEDURII
- Determinarea numrului de bti cardiace pe minut;
- Obinerea de informaii despre activitatea inimii i starea arterelor;
- Aprecierea rspunsului inimii la medicaia cardiac, activitate sau stress.

PREGTIREA MATERIALELOR

Pregtii pe o tav medical:

- Ceas de man cu secundar sau cronometru
- Culoare roie ( creion, pix sau carioc)
- Carnet de adnotri personale

PREGTIREA PACIENTULUI
a) PSIHIC:

- Explicai pacientului procedura pentru a reduce emoiile, teama i a obine

colaborarea;
- Asigurai un repaus psihic de cel puin 5 minute inainte de msurare;

b) FIZIC:

- Asigurai un repaus fizic de cel puin 5 minute inainte de msurare;

- Aezai pacientul in poziie confortabil in funcie de starea general:
- decubit dorsal cu membrul superior intins pe lang corp, articulaia
mainii in extensie, mana in supinaie (palma orientat in sus);
- poziie semiezand (in pat sau in fotoliu) antebraul in unghi drept
sprijinit pe suprafaa patului, mana in supinaie i extensie

EFECTUAREA PROCEDURII:

- Splai-v mainile;
- Reperai artera radial la extremitatea distal a antebraului, pe faa
anterioar (intern), in anul radial aflat in prelungirea policelui;
- Plasai degetele index, mediu i inelar (2,3,4) deasupra arterei radiale
reperate;
- Exercitai o presiune uoar asupra arterei pe osul radius, astfel incat s
percepei sub degete pulsaiile sangelui;
- Fixai-v un punct de reper pe cadranul ceasului de man;
- Numrai timp de 1 minut pulsaiile percepute cu degete, sau 30 secunde i
inmulii cu doi numrul pentru a obine rata pulsului pe minut;
36

- Apreciai ritmul, amplitudinea i elasticitatea peretelui arterial in timp ce

msurai frecvena;
- Inregistrai frecvena pulsului in carnetul personal notand: numele
pacientului,
salonul, data inregistrrii, rata;
-Splai-v mainile.

REPREZENTAREA GRAFIC A PULSULUI IN FOAIA DE

TEMPERATURA.
- Socotii pentru fiecare linie orizontal a foii de temperatura cate 4 pulsaii;
- Notai graphic valoarea inregistrat printr-un punct de culoare roie, aezat
direct pe linia orizontal din rubrica corespunztoare pentru D (dimineaa)
sau S
(seara); pentru valorile care cresc din 4 in 4 (ex. 64, 68, 76, 80);
- Notai graphic valoarea inregistrat printr-un punct de culoare roie aezat
in
mijlocul ptratului din rubrica corespunztoare (D sau S) pentru valorile care
cresc din 2 in 2 (ex.: 62, 66, 70);
- Unii primul punct printr-o linie cu sgeat de rubrica pulsului aflat in
partea dreapta a sistemului de coordonate din F.T.;
- Obinei curba pulsului prin unirea punctelor care indic valorile ratei
cardiace msurate bicotidian, pe parcursul zilelor de supraveghere i
ingrijire.

EVALUAREA EFICACITII PROCEDURII

REZULTATE ATEPTATE/DORITE:
- Pulsul este bine btut, regulat, iar frecvena se inscrie in limitele normale
corespunztoare varstei;
- Tegumentele i mucoasele sunt normal colorate;
- Pacientul este linitit.

REZULTATE NEDORITE
- Rata pulsului este mai mare sau sub normalul caracteristic varstei;
- Pulsul radial nu este perceptibil;
- Pulsul este aritmic;
- Amplitudinea este mic sau crescut;
- Pacientul este palid, anxios, acuz palpitaii, extrasistole;
- Pacientul are una sau mai multe dintre problemele de dependen
urmtoare:
- intoleran la activitate;
- alterarea confortului;
- deficit de volum lichidian:
- exces de volum lichidian;
37

- alterarea perfuziei tisulare

MODIFICRI IN SITUAIILE SELECTATE

Cutai alte artere accesibile dac pulsul radial nu este palpabil i

msurai
pulsul la:
- artera temporal - la un lat de deget deasupra i lateral de stanca
temporalului, in dreptul pavilionului auricular;
- artera carotid extern (dreapt sau stang): - pe faa anterioar a
gatului, in anul delimitat de laringe (anterior) i muchiul
sternocleidomastoidian (lateral);
- artera pedioasa - pe lata dorsala a piciorului, in dreptul primului sant
intermetatarsian;
- artera femural - in regiunea inghinal, la nivelul triunghiului lui
Scarpa
- apex (varful inimii) - pulsul apicul - in spaiul 5 inlercostal (i.c.) pe
linia medioclavicular stang;
- Evitai msurarea pulsului radial la copiii sub 2 ani intrucat rata crescut i
aria mic de palpare pot determina valori eronate/inexacte;
- Obinei rata pulsului radial la copiii peste 2 ani atunci cand sunt linitii
sau dorm, intrucat este dificil s obii colaborarea copilului de a rmane cu
mana
nemicat;
- Numrai rata pulsului timp de 1 minut, la copil, pentru o acuratee
maxim.

EDUCAREA PACIENTULUI

- Invai pacientul s-i msoare singur pulsul periferic la arterele carotid

sau temporal intrucat sunt mai accesibile pentru autopalparea la domiciliu;
- Instruii pacientul s exercite o presiune uoar folosind 3 degete pentru
palpare;
- Informai pacientul/familia care sunt valorile normale ale pulsului,
caracteristice varstei;
- Instruii pacientul/familia s ia legtura cu medicul curant ori de cate ori
valorile ratei pulsului sunt deviate de la normal i starea general a
pacientului
se modific.

2.MSURAREA PRESIUNII SANGELUI (T.A.)

OBIECTIVELE PROCEDURII
- Determinarea presiunii sistolice i diastolice la internare pentru a compara
starea curent cu valorile normale
- Evaluarea st rii pacientului in ce privete volumul de sange, randamentul
inimii
i sistemul vascular;
- Aprecierea rspunsului pacientului la tratamentul cu fluide sau/i
medicamente.
38

PREGTIREA MATERIALELOR
-

Pregtii pe o tava medical:

Stetoscop biauricular;
Tensiometru cu maneta adaptat varstei
Comprese cu alcool medicinal;
Culoare albastr ( pix, carioc, creion);
Foaie de temperatur (F.T);
Carnet de adnotri personale

PREGTIREA PACIENTULUI
a) PSIHIC:

- Explicai pacientului procedura pentru a reduce teama i a obine

colaborarea;
- Asigurai un repaus psihic de cel puin 5 minute inainte de msurare
intrucat
emoiile influeneaz presiunea sangelui;

b) FIZIC:

- Aezai pacientul in poziie confortabil de decubit dorsal ori semiezand

sau
in ortostatism conform indicaiei medicale

EFECTUAREA PROCEDURII:

- Utilizai comprese cu alcool pentru a terge olivele i prile metalice ale

stetoscopului dac este necesar
- Selectai un tensiometru cu maneta potrivit strii constituionale a
pacientului;
- Amanai msurarea T. A. dac pacientul este tulburat emoional are dureri,
dac
a fcut exerciii de micare, dac msurarea presiunii arteriale nu este o
urgen;
- Alegei braul potrivit pentru aplicarea manetei (fr perfuzie i.v.,
intervenie chirurgical la nivelul sanului sau axilei, fr arsuri, shunt
arterio-venos sau rni ale mainii);
- Permitei pacientului s adopte poziia culcat sau aezat cu braul susinut
la
nivelul inimii i palma indreptat in sus;
- Descoperii braul pacientului fie prin ridicarea manecii prin dezbrcare
dac
aceasta (maneca) este prea stramt pentru a nu crete presiunea deasupra
locului
de aplicare a manetei;
- Verificai dac maneta conine aer;
- Scoatei aerul din manet, la nevoie, deschizand ventilul de siguran i
comprimand maneta in palme sau pe o suprafa dur;
- Inchidei ventilul de siguran inainte de a umfla maneta;
- Aplicai maneta, circular, in jurul braului, bine intins, la 2,5 -5 cm
deasupra plicii cotului i fixai-o.
39

- Palpai artera brahial sau radial exercitand o presiune uoar cu

degetele;
- Aezai membrana stetoscopului deasupra arterei reperate i introducei
olivele
in urechi;
- Umflai maneta tensiometrului pompand aer cu para de cauciuc in timp ce
privii
acul manometrului;
- Continuai s pompai aer pan cand presiunea se ridic cu 30 cm deasupra
punctului in care pulsul a disprut (nu se mai aud batai in urechi);
- Decomprimai maneta, deschizand uor ventilul de siguran i restabilind
circulaia sangelui prin artere; inregistrai mental cifra indicat de acul
manometrului in oscilaie in momentul in care, in urechi, auzii prima btaie
clara (lup-dup); aceast cifr reprezint presiunea (tensiunea) sistolic sau
maxim;
- Inregistrai numrul care corespunde btii de final in timp ce continuai
decomprimarea manetei; acesta reprezint T.A. diastolic sau minim;
- Indeprtai maneta, curai i dezinfectai olivele stetoscopului;
- Inregistrai valorile msurate in carnetul personal, notand: numele
bolnavului,
data inregistrrii, valorile obinute (T.A. = 130/70 mmHg sau T.A.= 13/7
cmHg).

REPREZENTAREA GRAFIC A T.A.

- Socotii pentru fiecare linie orizontal din foaia de temperatur, 10 mmHg
sau 1
cmHg.
- Reprezentai grafic valorile inregistrate printr-un dreptunghi de culoare
albastr, aezat pe verticala timpului (D sau S); latura de sus a
dreptunghiului
reprezint T.S. (tensiunea sistolic) iar latura de jos a dreptunghiului
reprezint T.D. (tensiunea diastolic).

EVALUAREA EFICACITII PROCEDURII

REZULTATE ATEPTATE/DORITE:

- T.A. a pacientului este, in limitele normale corespunztoare varstei;

- Pacientul nu acuz cefalee, tulburri de echilibru;

REZULTATE NEDORITE

- Presiunea sistolic sau diastolic este mai mare sau mai mic fa de rata
normal a persoanelor de aceeai varst;
- Sunetele obinute prin metoda KOROTKOPF nu sunt audibile sau suficient
de
distincte pentru a facilita o apreciere exacta a T.A.

INGRIJIREA PACIENTULUI

Pacientul poate avea una sau mai multe din problemele de

dependen:
40

- intoleran la activitate ; alterarea randamentului inimii; exces de volum

liebidian ;deficit de cunotine; alterarea nutriiei; alterarea meninerii
sntii

MODIFICRI IN SITUAIILE SELECTATE

- Ridicai braul pacientului deasupra inimii pentru 15 secunde inainte de

reverificarea presiunii dac auzii cu dificultate sunetele (btile cardiace) in
urechi;
- Msurai T.A. la coaps dac accesul la arterele braului nu este posibil;
- Alegei o maneta lat i aezai pacientul pe abdomen pentru palparea
adecvat a arterei poplitee;
- Ajustai evaluarea presiunii arteriale inregistrate, dac folosii coapsa,
intrucat exist tendina ca T.A. s fie mai mare la extremitatea distal f de
extremitatea proximal (superioara).
- Msurai presiunea arterial prin metoda palpatorie, in lipsa stetoscopului
auricular; intotdeauna veti obine exact numai tensiunea sistolic prin
aceasta
metod.

EDUCAREA PACIENTULUI

- Sftuii pacienii aduli s-i msoare T.A. cel puin o dat pe an;
- Informai pacienii despre utilitatea automsurrii TA., la domiciliu, prin
echipament digital; dei costisitor este mult mai uor s citeti valorile.
- Instruii pacientul s se prezinte cu promptitudine la medic dac valorile
T.A.
sunt oscilante;
- Instruii pacientul cu hipertensiune arterial (HTA) s-i ia
medicamentele in mod regulat, s reduc consumul de sare, s-i verifice
greutatea i s invee tehnici de managementul stresului;

3.MSURAREA RESPIRAIEI

OBIECTIVELE PROCEDURII
- Determinarea ratei respiratorii la internare pentru a servi ca baz de
comparare
cu msurtorile ulterioare;
- Monitorizarea efectelor bolii, traumatismului sau stressului asupra
sistemului
respirator;
- Evaluarea rspunsului pacientului la medicaia sau tratamentele care
afecteaz
sistemul respirator.

PREGTIREA MATERIALELOR

Pregtii pe o tav medical:

Ceas cu secundar, de man sau cronometru;
Culoare albastr (creion, pix sau carioca);
Foaie de temperatur (F.T.);
Carnet de adnotri personale.
41

PREGTIREA PACIENTULUI
- Evitai pregtirea psihic a pacientului intrucat acesta ii poate modifica
ritmul obinuit in momentul in care contientizeaz propria respiraie;
- Msurai respiraia concomitent cu celelalte semne vitale dac apar
schimbri in
starea pacientului, dac pacientul are o afeciune cardio-pulmonar sau
primete
oxigen ori medicamente ce afecteaz fiziologia respiraiei.

EFECTUAREA PROCEDURII:

- Observai micrile de ridicare sau de coborare ale toracelui cu fiecare

inspiraie sau expiraie;
- Meninei, in continuare, degetele pe locul de msurare a pulsului in timp ce
observai toracele pacientului;
- Numrai micrile de ridicare a toracelui (inspiraiile) timp de minimum 30
de
secunde i inmulii cu 2 numrul obinut pentru a afla rata pe minut;
- Numrai timp de 1 minut inspiraiile dac respiraia este neregulat;
- Inregistrai rata respiratorie in carnetul personal notand: numele
pacientului,
data inregistrrii, rata respiratorie;

REPREZENTAREA GRAFIC A TEMPERATURII

- Socotii cate o respiraie pentru fiecare linie orizontala din F.T.

- Nota i grafic valoarea inregistrat printr-un punct de culoare albastr
aezat
direct pe linia orizontal din rubrica corespunztoare pentru diminea (D)
sau
sear (S);
- Unii primul punct, printr-o linie cu sgeat, de rubrica respiraiei aflat in
partea dreapt a sistemului de coordonate din F.T.:
- Obinei curba respiraiei prin unirea punctului iniial cu celelalte valori ale
msurtorilor efectuate ulterior.

EVALUAREA EFICACITII PROCEDURII

REZULTATE ATEPTATE / DORITE:
- Rata respiraiei, in repaus, este in limitele normale caracteristice varstei;
- Respiraia se face pe nas, este linitit, fr zgomote, fr efort;
- Tegumentele i mucoasele sunt normal colorate, pacientul este contient,
orientat in timp i spaiu

REZULTATE NEDORITE

- Rata respiratorie este mai mic sau mai mare fa de valorile normale
caracteristice varstei;
- Pacientul trece printr-o detres respiratorie manifestat prin: zgomote
respiratorii anormale, efort respirator, utilizarea muchilor respiratorii
accesorii, ortopnee, piele palid sau cianotic, pierdere de cunotin;
42

- Pacientul poate avea una sau mai multe din urmtoarele probleme de
dependena: Intoleran in activitate; Anxietate;Alterarea confortului;
Clearance ineficient al cilor respiratorii; Posibil insuficien respiratorie;
Alterarea schimburilor gazoase.

MODIFICRI IN SITUAIILE SELECTATE

- Prevedei 5-10 minute de repaus inainte de numrarea respiraiilor dac a

aprut o activitate recent ce poate altera rata respiratorie a pacientului;
- Descoperii toracele pacientului dac respiraia este superficial pentru a
obine cea mai corect rat respiratorie;
- Evitai msurarea respiraiei la sugar sau copil in timpul plansului;
- Aplicai podul palmei pe toracele copilului atunci cand doarme pentru a
numra
exact micrile respiratorii.

EDUCAREA PACIENTULUI

- Invtai procedura de msurare i inregistrare a ratei respiratorii de ctre

membrii familiei ca i acordarea de ingrijiri atunci cand este nevoie;
- Ajutai pacientul s se ingrijeasc la domiciliu in funcie de caracteristicile
respiraiei i de statusul respirator;
- Sftuii pacienii s umidifice, s inclzeasc sau s rceasc aerul din
spaiul ambiental pentru a reduce incidena infeciilor respiratorii;
- Sftuii / instruii pacienii s respecte indicaiile medicului legate de
administrarea medicamentelor; de diet i evitarea factorilor de risc in
scopul
ameliorrii sau dispariiei problemelor respiratorii;

43