Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Structură şi fiziologie
Cuprins
Capitolul I
1.1 Introducere
Inima este unul dintre cele mai importante organe ale corpului uman şi
funcţionează asemenea unei pompe musculare ce distribuie sângele ȋn ȋntreg
organismul. Aceasta se contractă şi se relaxează asemeni oricărui muşchi, ȋnsa
este unică prin faptul că funcţionează pe baza principiului „totul sau nimic”,
fiecare contracţie făcându-se cu toată forţa pe care aceasta o are.
Inima - structura
Atriul drept
Are forma unui cub ce prezintă spre anterior o prelungire reprezentată de
auriculul drept.
Peretele lateral are aspect neregulat şi la acest nivel se pot identifica
muşchii pectinaţi ai atriului drept.
Peretele medial sau septal este alcătuit din septul interatrial (septul ce
separă cele două atrii). Acesta prezintă ȋn porţiunea centrală o depresiune ce
poartă denumirea de fosa ovală, aceasta corespunzând canalului interatrial a lui
Bottalo din timpul vieţii intrauterine.
Peretele superior prezintă două orificii şi anume: orificiul de vărsare a
venei cave superioare şi orificiul de intrare ȋn auricul.
La nivelul peretelui inferior se pot identifica:
- orificiul de vărsare a venei cave inferioare ce prezintă valva venei cave
inferioare denumită şi valva lui Eustachio;
- anteromedial orificiul sinusului venos coronar ce prezintă valva
sinusului coronar ce mai poartă denumirea şi de valva lui Thebesius;
- de la nivelul valvei lui Eustachio pleacă spre peretele septal o
proeminenţă ce poartă denumirea de banda sinusală ce conţine tendonul lui
Todaro. Sub acest tendon se poate identifica triunghiul lui Koch ce este
delimitat: superior de tendonul lui Todaro, inferior de valva tricuspidă, iar lateral
se identifică orificiul sinusului venos coronar. Ȋn profunzimea ariei triunghiului
lui Koch se găseşte nodulul atrioventricular ȋmpreună cu porţiunea incipientă a
fasciculului lui Hiss.
Peretele posterior prezintă o proeminenţă ce poartă denumirea de creasta
terminală, aceasta fiind localizată la dreapta faţă de orificiile celor două vene
cave. Superior de creasta terminală se identifică nodul sinoatrial.
Peretele anterior este reprezentat de orificiul atrioventricular drept
ȋmpreună cu valva tricuspidă ce este alcătuită din trei cuspe şi anume:
anterioară, posterioară şi septală.
Ventriculul drept
Se prezintă sub forma unei piramide triunghiulare, având trei pereţi, o
bază şi un vârf.
Peretele anterior este neregulat, prezentând numeroase trabecule
cărnoase: de ordin I reprezentate de muşchiul papilar anterior de la care se
extind cordaje către cuspele anterioară, respectiv posterioară a tricuspidei, dar şi
trabecule de ordin II şi III.
Peretele posterior este de asemenea neregulat, prezentând trabecule
cărnoase de ordin II şi III şi unul singur de ordin I reprezentat de muşchiul
papilar posterior cele trimite către cuspele posterioară şi septală a valvei
tricuspide.
Peretele medial sau septal este reprezentat de septul interventricular
(septul ce separă cei doi ventriculi). De asemenea prezintă numeroase trabecule
cărnoase de ordin II şi III şi doar unul singur de ordin I reprezentat de muşchiul
papilar septal, ce trimite cordaje către cuspele septală şi anterioară a valvei
tricuspide. Dintre trabeculele cărnoase de ordin II se evidenţiază trabecula
septomarginală ce ȋnglobează ramul drept al fasciculului Hiss.
Vârful ventriculului drept este localizat ȋn apropierea vârfului inimii, doar
la un cm mai sus şi mai la drepata faţa de acesta.
Baza ventriculului drept prezintă două orificii şi anume: orificiul
atrioventricular drept şi orificiul trunchiului arterei pulmonare. Orificiul
atrioventricular drept delimitează atriul drept de ventriculul drept şi este
prevăzut cu valva tricuspidă. Orificiul trunchiului arterei pulmonare este
prevăzut cu valva pulmonară ce este alcătuită din trei cuspe semilunare (ȋn cuib
de rândunică) : una anterioară şi două posterioare (Mic tratat de cardiologie,
Carmen Ginghină, Editura Academiei Române, Bucureşti, 2010, Pag.15-35).
Cavitatea ventriculului drept ȋncepe de la nivelul orificiului
atrioventricular până aproape de vârful inimii şi poate fi ȋmpărţită ȋn trei regiuni
diferite: o regiune de primire a sângelui de la nivelul atriului drept,
o regiune trabeculară, localizată apical, şi o regiune distală, de evacuare, ce mai
este denumită şi conus sau infundibul. Regiunea de primire a fluxului de sânge
este delimitată ȋntre orificiul atrioventricular şi regiunea muşchilor
papilari. Regiunea trabeculară este localizata spre vârful ventriculului drept,
fiind acoperită de trabecule musculoase. Rolul acestora este de a ȋncetini viteza
fluxul sanguin şi totodată participă la fromarea structurii de rezistenţă a
cordului. Regiunea de evacuare sau conusul prezintă pereţi netezi şi are o formă
conică. Datorită pereţilor netezi din această regiune, viteza sângelui creşte.
Atriul stâng
Are forma unui cub, prezentând un perete lateral, un perete medial, un
perete superior şi un perete inferior.
Peretele lateral se continuă prin intermediul orificiului auricului stâng cu
cavitatea acestuia.
Peretele medial sau septal este reprezentat de septul interatrial.
Peretele superior şi cel inferior nu prezintă elemente anatomice
importante.
Pertele posterior prezintă cele 4 orificii ale venelor pulmonare: două
dreote şi două stângi.
Peretele anterior conţine orificiul atrioventricular stâng ce prezintă valva
bicuspidă sau mitrală, ce este alcătuită din două cuspe: una anterioară mai
voluminoasă şi una posterioară cu dimensiuni mai reduse.
Ventriculul stâng
Este cavitatea cordului ce prezintă cele mai mari dimensiuni, având
aspectul unui con. Prezintă un perete lateral, un perete medial, două margini, o
bază şi un vârf.
Peretele lateral prezintă numeroase trabecule de ordin II şi III.
Peretele medial sau septal este reprezentat de septul interventricular şi
prezintă trabecule cărnoase.
La nivelul marginii anterioare se poate identifica muşchiul papilar
anterior ce trimite cordaje către cele două cuspe ale mitralei.
Vârful ventriculului stâng coincide cu vârful inimii şi prezintă trabecule
cărnoase de ordin II şi III.
Baza ventriculului stâng conţine două orificii:orificiul atrioventricular
stâng şi orificiul aortei.
Orificiul atrioventricular stâng este puntea de legătură dintre atriul stâng şi
ventriculul stâng şi la nivelul său se găseşte valva bicuspidă sau mitrală cu cele
două cuspe.
Orificiul aortei se gaseşte la drepta faţă de orificiul atrioventricular stâng
şi la nivelul acestuia se identifică valva aortei ce este alcătuită din trei cuspe
semilunare (ȋn cuib de rândunică): una posterioară şi două anterioare.
Cavitatea ventriculului stâng poate fi ȋmpărţită ȋntr-o porţiune atrială la nivelul
căreia pătrunde iniţial fluxul sanguin şi o porţiune arterială ce mai poartă
denumirea de vestibulul aortic.
Structura peretelui cardiac
Peretele cardiac este alcătuit de la exterior spre interior
din epicard, miocard si endocard.
Epicardul
Este de fapt foiţa viscerală a pericardului seros şi are drept scop
ȋmpiedicarea apariţiei frecării ȋn timpul contracţiilor ritmice ale cordului. Ȋntre
epicard şi endocard se găseşte miocardul ȋmpreună cu scheletul fibros şi
sistemul excito-conductor al inimii.
Scheletul fibros al inimii este reprezentat de patru inele fibroase şi două
trigoane fibroase. Inelele fibroase mai poartă denumirea şi de inelele lui Lower
şi sunt localizate la nivelul orificiilor atrioventriculare şi la nivelul orificiilor
arteriale reprezentate de aortă şi artera pulmonară. Trigonul fibros stâng se
găseşte ȋntre orificiul aortic şi orificiul mitral, iar cel drept se găseşte ȋntre
orificiul trunchiului arterei pulmonare şi orificiul tricuspid. La nivelul inelelor
fibroase atrioventriculare se inseră baza cuspelor atrioventriculare.
Scheletul fibros are drept scop stabilirea unei discontinuităţi
electrofiziologice ȋntre atrii şi ventriculi.
Miocardul
Prezintă un miocard contractil şi un sistem excitoconductor.
Miocardul contractil este reprezentat de fibre musculare miocardice atriale
şi ventriculare, cele atriale fiind scurte (situate profund) şi lungi (situate
superficial), iar cele ventriculare sunt ȋn vârtej sau ȋn spirală (situate superficial)
şi ȋn straturi profunde interventriculare.
Capitolul II
Inervaţia inimii
La inervaţia inimii participă atât sistemul vegetativ simpatic, cât şi
cel parasimpatic.
Inervaţia parasimpatică este realizată prin intermediu ramurilor cardiace
cervicale şi toracale ale celor doi nervi vagi. Nervii cardiaci cervicali superiori
se desprind din nervul vag, deasupra ganglionului inferior al vagului, iar nervii
cardiaci inferiori se desprind din nervul laringeu recurent. Acţiunea inervaţiei
parasimpatice este cardiomoderatoare: scade frecvenţa cardiacă şi determină
vasoconstricţia coronarelor.
Inervaţia simpatică se realizează prin intermediul nervilor cardiaci
cervicali superiori, mijlocii şi inferiori, alături de 3-4 nervi cardiaci toracici.
Nervul cardiac cervical superior ȋşi are originea ȋn ganglionul simpatic
cervical superior. Nervul cardiac cervical mijlociu ȋşi are originea ȋn ganglionul
cervical mijlociu, iar nervul cardiac cervical inferior ȋşi are originea ȋn
ganglionul simpatic stelat. Acţiunea simpaticului este de a creşte frecvenţa
cardiacă şi de a dilata vasele coronare.
Aceşti nervi simpatici şi parasimpatici formează două plexuri cardiace:
anterior respectiv posterior.
Plexul cardiac anterior (superficial), localizat ȋntre aortă şi trunchiul
pulmonar, este alcătuit din nervii cardiaci superiori ai vagului şi nervii cardiaci
superiori stângi simpatici.
Plexul cardiac posterior (profund) este localizat ȋn jurul venei cave şi
posterior de aorta ascendentă.
Există şi un plex subendocardic, unul intramiocardic şi unul subepicardic.
Activitatea cordului este influenţată şi de reflexele reglatoare glomice
sinusale.
Pericardul
Cordul ȋmpreună cu vasele mari este ȋmbrăcat de pericard ce este un sac
fibroseros. Acesta este alcătuit din pericardul fibros şi pericardul seros.
Pericardul fibros are forma unui trunchi de con şi prezintă:
- o faţă anterioară ce este ȋn raport direct cu pleura, plămânii, cutia
toracică reprezentată de stern şi coaste;
- o faţă posterioară ce este ȋn raport direct cu aorta descendentă toracică,
esofagul-porţiunea toracică, nervii vagi şi bronhiile principale;
- două margini laterale;
- o bază la nivelul vaselor mari, pe care se rasfrânge parţial;
- o bază ȋn raport cu diafragmul.
Pericardul este fixat la cuşca toracică prin intermediul mai multor
ligamente:
- sternopericardice;
- cervicopericardice;
- vertebropericardice;
- frenopericardice.
Pericardul seros este alcătuit din două foiţe: una parietală ce căptuşeşte
suprafaţa interioară a pericardului fibros şi una viscerală sau epicard. Ȋntre cele
două foiţe se găseşte o lama fină de lichid pericardic. Cele două foiţe se
reȋntâlnesc la nivelul vaselor mari, formând două tunele vasculare: unul arterial
ce cuprinde aorta şi trunchiul arterei pulmoare şi unul venos ce cuprinde venele
cave şi venele pulmonare. Prin reflexia pericardului seros, iau naştere sinusurile
pericardice: sinusul transvers, sinusul oblic, sinusul superior aortic, sinusul
inferior aortic, sinusul dintre vena cavă superioară şi vena pulmonară superioară
dreaptă, sinusul dintre venele pulmonare drepte, sinusul dintre vena cavă
inferioară şi vena pulmonară inferioară dreaptă, sinusul dintre venele pulmonare
stângi.
Vascularizaţia pericardului este realizată de artera toracică internă, aorta
descendentă toracică şi artera musculofrenică.
Inervaţia este realizată de nervii vagi, frenici şi sistemul nervos simpatic.
Ciclul cardiac
Ciclul cardiac mai poartă denumirea şi de revoluţia cardiacă, şi este
asemănător atât pentru cordul drept (reprezentat de atriu şi ventriculul drept), cât
şi pentru cordul stâng (reprezentat de atriu şi ventriculul stâng).
Pentru o frecvenţă cardiacă de 70 de bătăi/ minut, ciclul cardiac are o durată de
0,82 de secunde.
Ciclul cardiac pentru inima stângă
Ciclul cardiac ȋncepe cu sistola atrială ce durează 0,08 - 0,12 secunde, ȋn
timpul acesteia având loc faza de umplerea atrială a ventriculului. După
terminarea sistolei atriale, se egalizează presiunile atrioventriculare, lucru ce
duce la ȋnchiderea valvei mitrale. Prin ȋnchiderea atât a valvei mitrale, cât şi a
valvei aortice, presiunea de la nivelul ventriculului stâng creşte considerabil.
După această creştere presională, are loc deschiderea valvelor aortice şi ejecţia
sângelui de la nivelul cavităţii ventriculului stâng prin contracţia acestuia.
Contracţia este urmată de relaxare, şi ulterior de umplere ventriculară.
Contracţia ventriculului stâng are două etape:
- ȋntr-o primă etapă se realizează contracţia izovolumetrică (ventriculul ȋşi
menţine acelaşi volum de sânge, nici nu primeşte de la nivelul atriilor, nici nu
pompează sânge ȋn aortă) cu durată de 0,04 - 0,06 secunde;ȋn această etapă
ventriculul stâng este ȋn continuare o cavitate ȋnchisă, valvele aortice
menţinându-se ȋnchise;
- etapa de ejecţie ventriculară maximă, ce ȋncepe odată cu depăsirea
presiunii diastolice din aortă de către presiunea din ventriculul stâng, moment ȋn
care valva aortică se deschide.
Relaxarea ventriculului stâng se realizează tot ȋn două etape:
- ȋntr-o primă etapă are loc faza de ejecţie lentă ce durează 0,10 - 0,20
secunde;
-ulterior apare relaxarea izovolumetrică-scăderea presiunii
intraventriculare sub presiunea diastolică din aortă determină ȋnchiderea valvei
aortice. Ventriculul stâng revine o cavitate ȋnchisă cu o presiune scăzută la un
volum ventricular constant.
Umplerea ventriculară se realizează de această dată ȋn trei etape:
- iniţial are loc umplerea rapidă, ce se realizează datorită deschiderii
valvei mitrale şi scăderii presiunii intraventriculare stângi sub cea intraatriale
stângi;
- este urmată de umplerea lentă sau diastazis şi este reprezentată de
perioada ȋn care presiunea din cele două cavităţi se egalizează;
- umplerea atrială ce se realizează prin sistola atrială.
Durerea toracică
Durerea toracică poate fi de natură cardiacă sau extracardiacă, iar
clinicianul trebuie să reuşească să deosebească cauza acesteia pentru orientarea
către un diagnostic corect.
Principalele cauze cardiace ale durerii toracice sunt:
- Angina pectorală;
- Infarctul miocardic;
- Disecţia de aortă;
- Pericardita;
- Miocardita;
- Prolapsul de valvă mitrală.
Dispneea
Se defineşte prin conştientizarea neplăcută a efotului respirator. Aceasta
poate fi de efort, ortopnee, dispnee paroxistică nocturnă, edem pulmonar acut
(Manual de cardiologie, Mihai Dan Datcu, Georgeta Datcu, Editura Junimea,
Iaşi, 2008, pag.38-41)
Sincopa
Se defineşte prin pierderea tranzitorie a stării de conştienţă secundară
perfuziei inadecvate a creierului.
Sincopa trebuie diferenţiată de stări non-sincopale precum epilepsia,
hipoglicemia, intoxicaţiile.
Sincopele se pot clasifica astfel:
1. Sincope neurogene:
- Sincopa vaso-vagală;
- Sincopa reflexă;
2. Sincope cu hipotensiune (ortostatică):
3. Sincope cardiogene:
- Aritmică: tahiartmii, bradiaritmii, bloc atrio-ventricular, sindrom
Brugada;
- Hipertensiune pulmonară;
- Afecţiuni congenitale;
- Boli miocardice;
- Stenoză aortică;
- Cardiomiopatia hipertrofică obstructivă;
- Tamponada pericardică;
- Mixomul atrial.
Sincopa cuprinde mai multe etape:
- Prodromul;
- Etapa de „cădere”;
- Etapa de „recuperare”.
Pentru sincopa de natură cardiogenă de reţinut este faptul că durata este
scurtă, nu prezintă simptome de avertizare, iar recuperarea este de obicei
rapidă.
Sincopa vaso-vagală este urmată de apariţia greţurilor, eritemului cutanat
şi transpiraţiilor.
Sincopa neurogenă este urmată de cefalee, confuzie, oboseală marcată,
slăbiciune.
Palpitaţiile
Pot fi explicate prin percepţia neplăcută a bătăilor inimii ce sunt puternice
sau rapide. Modificarea frecvenţei cardiace sau a ritmului pot determina
palpitaţii.
Tusea
Este un simptom frecvent, ȋnsă nu este specific patologiei cardiace. Ea poate
apărea ȋn cadrul stenozei mitrale, hipertensiunii pulmonare, anevrismului de
aortă cu compresiunea traheei, insuficienţei cardiace stângi, medicaţiei
antihipertensive cu inhibitori ai enzimei de conversie. Ȋn cazul tusei asociată cu
răguşeală = sindromul Ortner, aceasta apare datorită compresiei nervului
recurent stâng de catre atriul stâng mărit de volum şi artera pulmonară dilatată.
Cianoza
Se defineşte prin coloraţia albăstruie a tegumentelor şi mucoaselor atunci
când hemoglobina redusă depăşeşte valorea de 4 g/dl, iar saturaţia ȋn oxigen este
sub 85% (Manual de cardiologie, Mihai Dan Datcu, Georgeta Datcu, Editura
Junimea, Iaşi, 2008, pag.49-50)
Cianoza se poate clasifica ȋntr-o cianoză centrală, caldă, ce apare ȋn special
ȋn patologiile cardiace congenitale cu shunt dreapta-stânga şi ȋn afectarea
funcţiei pulmonare, şi o cianoză periferică, rece caracteristică insufcienţei
cardiace ce se instalează datorită scăderii debitului cardiac, vasoconstricţiei
periferice şi desaturării hemoglobinei oxigenate.
Fatigabilitatea
Sau senzaţia de oboseală marcată, slabiciune este de asemenea un
simptom nespecific al patologiei cardiovasculare.
Evaluarea clinică
La examenul clinic se vor realiza sistematic inspecţia urmată de examenul
general şi examenul aparatului cardiovascular. La inspecţie se va
analiza starea generală abolnavului, statusul mental, aspectul general, poziţia, m
ersul, modificări ale respiraţiei (dispneea), modificări cutanate (cianoza,
paloarea, a eritemului marginat şi nodulilor subcutanaţi din reumatismul
articular acut).
Ȋn ceea ce priveşte aspectul general, prezenţa obezităţii ne va orienta spre
o patologie aterosclerotică, prezenţa unor patologii precum sindromul Marfan,
sindromul Down ne vor orienta spre o patologie valvulară, disecţie de aortă sau
defect septal atrial, acestea coexistând frecvent, faciesul mitral ne va orienta spre
o valvulopatie şi anume spre stenoza mitrală.
Bolnavul poate adopta anumite poziţii care să ii aline suferinţa precum
poziţia sezândă ȋn cazul ortopneei, poziţia de „rugăciune mahomedană” ȋn cazul
pericarditei exsudative, squattingul (ghemuirea) din cadrul angiocardiopatiilor
congenitale cianogene.
Ȋn ceea ce priveşte mersul, se va analiza mobilitatea membrelor, aceastea
putând fi afectate ȋn cazul unor accidente vasculare sau a unor boli neurologice.
Examenul aparatului cardiovascular
Ȋn realizarea examenului aparatului cardiovascular se va nota frecvenţa
cardiacă, tensiunea arterială după care se va realiza examinarea cordului.
La inspecţia şi palparea zonei precordiale, ȋn mod normal se poate evidenţia
şocul apexian de la nivelul spaţiului V intercostal stâng, pe linia
medioclaviculară.
Patologic, la inspecţie se pot identifica:
- Bombări la nivelul hemitoracelui stâng ce pot apărea ȋn cadrul
cardiopatiilor congenitale, valvulopatiilor instalate din timpul copilăriei sau ȋn
cazul pericarditei exsudative;
- Pulsaţii la nivelul regiunii precordiale:
la nivel apical, ȋn cazul insuficienţei aortice severe, prin dilatarea
ventriculului stâng;
pulsaţii la nivelul spaţiului II-III intercostal stâng, datorită dilatării
trunchiului arterei pulmonarei din hipertensiunea arterială primitivă sau
secundară;
pulsaţii ample la nivelul spaţiului II-III intercostal drept, ȋn
anevrisme aortice;
pulsaţii ample la nivelul epigastrului, ȋn hipertrofia ventriculului
drept;
ȋn persistenţa de canal arterial.
- Ȋnfundarea regiunii precordiale, ȋn special ȋn inspirul profund, din
pericardita constrictivă fibroadezivă.
Evaluarea paraclinică
Proceduri specifice
1. Puncţia pericardică se realizează atât ȋn scop diagnostic, cât şi
terapeutic şi reprezintă extragerea unui revărsat lichidian acumulat la nivelul
sacului pericardic.
2. Biopsia endomiocardică este o tehnică diagnostică percutanată ce are
drept scop extragerea unor mici fragmente de miocard prin intermediul unui
biotom.
3. Angioplastia cu balon
4. Valvuloplastia cu balon
5. Aterectomia
Bibliografie:
1.Semiologia aparatului cardiovascular, Semiologie medicală, volumul I,
George Ioan Pandele, Editura Ars Longa, Iaşi, 2007,pag. 275-450;