Capitolul I

1.1

Anatomia inimii

Aparatul cardiovascular este format din inim i sistemul de vase prin care circul sngele i limfa. Sistemul circulator sanguin este format din inim, artere, capilare i vene. El transport prin artere snge ncrcat cu oxigen i substane necesare metabolismului celular, care ajunse n reeaua capilar din esuturi, strbat peretele acestora, integrndu-se lichidului interstiial, de unde sunt ncorporate n celule. n acelai timp dioxidul de carbon i produii rezultai din metabolism trec din celule n lichidul interstiial i de aici n capilare, de unde, prin vene sunt transportai la inima i trimii mai departe spre organele de excreie. n cadrul sistemului circulator sanguin se deosebesc, din punct de vedere anatomofunctional, doua circuite ale sngelui, strns legate ntre ele i denumite marea circulaie (circulaia sistemica) i mic circulaie (circulaia pulmonar). INIMA Inima este organul central al aparatului cardiovascular i se aseamn din punct de vedere structural cu vasele sanguine fiind alctuit, ca i acestea, din trei straturi concentrice, dar prin marea dezvoltare a stratului sau mijlociu, respectiv a miocardului, ea devine un muchi cavitar, cu activitate ritmic i rol de pomp aspiratoare respingtoare pentru circulaia sanguin. Aezare Inima este aezat n cavitatea toracic, n etajul inferior sau cardiac al mediastinului anterior. n aceast regiune este adpostita ntr-un sac fibroseros, denumit pericard, fixat n partea inferioar de muchiul diafragm. Fa de planul mediosagital al corpului, care trece prin linia de mijloc a sternului, din inima se afla la stnga acestui plan i la dreapta. Vrful inimii se proiecteaz n spaiul al V-lea intercostal stng, puin nuntrul liniei medioclaviculare. Proiectat pe coloana vertebral ea corespunznd vertebrelor T4-T8 (vertebre cardiace).

Morfologie general Inima este format din dou atrii unul drept i altul stng fiecare prezentnd cte o prelungire numit auricul (urechiu) i dou ventricule drept i stng. Atriile sunt separate ntre ele prin septul interatrial, iar ventriculele, prin septul interventricular. Atriile comunic prin orificiile atrioventriculare cu ventriculul de aceeai parte, fapt pentru care inima a fost submprita n inima dreapt i inima stnga: -inima dreapt este format din atriul i ventriculul drept, este inima venoas deoarece prin atriu primete sngele venos din circulaia mare i prin ventricul l trimite n circulaia pulmonar. -inima stnga este format din atriul i ventriculul stng, este inima arterial, care prin atriu, primete sngele arterial din circulaia pulmonar i prin ventriculul trimite n mare circulaie. Capacitatea total a inimii este n medie de 500-600 a pulmonara. Inima stnga este format din atriul i ventriculul stng, este inima arterial, care prin atriu, primete sngele arterial din circulaia pulmonar i prin ventriculul trimite n mare circulaie. Capacitatea total a inimii este n medie de 500-600 cm, iar greutatea de aproximativ 300 g. Configuraia extern: Inima are forma unui con turtit, cu axul longitudinal dispus oblic n torace. O extremitate a axului corespunde vrfului inimii i privete anterior, la stnga i n jos. Cealalt extremitatea axului corespunde bazei inimii i privete posterior, la dreapta i n sus. Pe lng baz i vrf inima prezint fee i margini. Faa sternocostal este orientat anterior i prezint n prile laterale anul coronar, care desparte atriile de ventricule i este perpendicular pe axul longitudinal. n partea mijlocie a acestei fee, anul coronar este acoperit de originea arterei pulmonare, pe plan anterior i a arterei aorte situat posterior de pulmonar; de o parte i de alta a celor dou artere se gsesc atriul drept i cel stng. Tot pe aceast fa se observa limita dintre ventriculul drept i cel stng format de anul interventricular anterior, paralel cu axul longitudinal. El se continua cu anul corespunztor de pe fata diafragmatica, puin la dreapta vrfului unde formeaz incizura vrfului inimii. 2

Faa diafragmatic privete inferior spre muchiul diafragm. La nivelul su se gsesc anul interventricular posterior i anul coronar, care continu pe cel de pe fata sternocostal. Faa pulmonar descris i ca marginea obtuz (rotunjit) corespunde ventriculului stng i privete spre fata mediastinala a plmnului stng. Marginea dreapt a inimii este singura margine care se poate observa mai bine, celelalte margini sunt terse, deoarece inima la omul viu are n general o form globuloasa. Baza inimii aparine atriilor i n special atriul stng. La acest nivel se observ cele 8 vase mari ale inimii (4 vene pulmonare, 2 vene cave, artera aorta i artera pulmonar). Baza inimii privete spre esofag i coloana vertebral. Vrful inimii (apex cordi) este rotunjit i aparine n totalitate ventriculului stng. Raporturile inimii. Prin intermediul pericardului inima vine n raport cu sternul i coastele, iar lateral, cu faa mediastinala a plmnilor, pe care determin impresiunile cardiace. Inferior, prin muchiul diafragm, este desprit de fa diafragmatica a lobului stng al ficatului. Posterior, baza inimii vine n raport cu esofagul i posterior de el, cu vena azygos, canalul toracic i aorta descendenta toracic. Vrful corespunde spaiului al V-lea intercostal stng, puin medial de linia medioclavicular. Configuraia intern Inima dreapt este alctuit din atriul i ventriculul drept, doua caviti cu perei inegali ca grosime. Datorit sarcinilor contractile diferite peretele atrial este mult mai subire dect cel ventricular. Cele dou caviti comunica ntre ele prin orificiul (ostiul) atrioventricular drept prevzut cu vlv atrioventriculara dreapta sau tricuspida. Din ventriculul drept pleac trunchiul pulmonar prevzut cu valvulele semilunare. Atriul drept, dei formeaz o cavitate unic este submprit pe baza dezvoltrii ontogenetice i a structurii peretelui n: sinusul venos i striul propriu-zis, care trimite prelungirea numit urechiua sau auriculul drept. Sinusul venos este partea atriului drept cuprins ntre orificiile de vrsare a vene cave superioare i venei cave inferioare i are pereii netezi. El este desprit de atriul propriu-zis prin anul terminal la suprafa cruia i corespunde la interior creasta terminal de pe peretele anterior al acestuia. Atriul propriu-zis are pereii mai groi dect sinusul venos i prezint pe fata interioar, trabecule musculare perpendiculare pe creasta terminal, formate de muchii pectinati. Pe septul interatrial, situat posterior deoarece atriul drept este anterior fa de cel stng n regiunea fostei guri ovale (Bothal) se afla fosa oval 3

mrginit de limbul fosei ovale. Orificiul de deschidere a venei cave inferioare n antriu este prevzut cu o mic valvula, denumit valvula cavei inferioare. Pe lng cele dou vene cave, n antriul drept se deschide sinusul coronar, care aduce sngele venos din pereii inimii. Orificiul sau este prevzut cu valvula sinusului coronar (Thebesius). Medial de acest orificiu sub endocard se gsete nodulul atrioventricular (AschoffTawara), iar la nivelul anului terminal, n apropierea vrsrii venei cave, superioare n antriu, sub epicard se afla nodulul sinoatrial (Keith-Flack). Ventriculul drept este alctuit din cavitatea ventriculului propriu-zis i conul arterial, prima reprezentnd partea de recepie a sngelui iar conul anterial partea de evacuare. Peretele ventriculului propriu-zis este mult mai gros dect al atriului i prezint pe suprafaa s intern numeroase reliefuri ridicate de miocard formnd aa numitele trabecule carnoasesi muchii papilari. Prezena trabeculelor favorizeaz o mai bun golire n timpul sistolei. Trabecula septomarginala leag septul interventricular de peretele anterior i muchiul papilar anterior. Muchii papilari (anterior, posterior i septal dup numele pereilor), au baza fixat n perete, iar cealalt extremitate se leag, prin cordaje tendinoase, de cuspidele valvei atrioventriculare drepte. Conul arterial al ventriculului drept reprezint locul de origine a trunchiului arterei pulmonare. El este desprit de cavitatea ventriculului propriu-zis printr-o creast muscular groas denumit creasta supraventriculara. Pereii conului arterial sunt netezi fr trabecule. Trunchiul pulmonar este prevzut la origine cu trei valvule semilunare (anterioar, dreapta i stnga) care mpiedic rentoarcerea sngelui n ventricul n timpul diastolei ventriculare. Ele au forma unui cuib de rndunic cu concavitatea n sus i pe margine lor liber se afla cte un mic nodul: nodulii valvulelor semilunare (Morgagni). Orificiul sau ostiul atrioventricular drept este prevzut cu vlv atrioventriculara dreapta sau valva tricuspid. Aceasta este format din trei valvule sau cuspide (anterioar, posterioar i septala) care prin baza lor, se prind pe inelul fibros de pe circumferina ostiului i prin cordajele tendinoase se leag de muchii papilari. Fiecare muchi papilar trimite cordaje pe dou cuspide nvecinate. Fiecare cuspida are o fat axiala i alata care privete spre peretele ventricular. n timpul sistolei ventriculare, sngele lovete fata parietala a cuspidelor, care apropiindu-se nchid ostiul atrioventricular. n timpul sistolei, cuspidele nu pot fi mpinse n atriu, deoarece cordajele tendinoase se leag de muchii papilari.

Ostiul atrioventricular fiind nchis, sngele nu poate lua dect singura cale posibil, aceea spre conul arterial i trunchiul pulmonar prin deschiderea valvelor arteriale sau semilunare. Inima stnga este alctuit din atriul i ventriculul stng care comunica ntre ele prin ostiul atrioventricular stng. Acest orificiu, este prevzut cu vlv atrioventriculara stnga sau bicuspida. Din ventriculul stng pleac artera aort care prezint la origine valvulele semilunare. Atriul stng are peretele de grosime aproximativ egal cu aceea a peretelui atriului drept. n el se deschid cele 4 vene pulmonare (2 vene pulmonare drepte i 2 stngi) care aduc de la plmni snge ncrcat cu oxigen (arterial). Suprafaa intern a peretelui atrial este neted, cu excepia prelungirii sale, denumit urechiua sau auricul stng, a crei suprafa prezint reliefuri musculare formate de muchii pectinati. Auriculul stng nconjoar la stnga i anterior, trunchiul pulmonar. Ventriculul stng cuprinde cavitatea ventriculului propriu-zis, parte de recepie a sngelui venit din atriu i conul arterial, component de evacuare, prin acre sngele este expulzatin aorta i prin aceasta, n marea circulaie. Volumul ventriculului stng este mai mic dect al ventriculului drept, dar grosimea peretelui sau este mult mai mare; suprafaa intern a cavitii ventriculului propriu-zis prezint trabecule crnoase groase i doi muchi papilari (anterior i posterior) care prin cordaje tendinoase se leag de cuspidele valvei atrioventriculare stngi. Conul arterial aparine peretelui anterior al ventriculului stng, are suprafaa neted, este mai scurt, ca cel drept i se continua cu artera aorta. Orificiul aortei este prevzu cu 3 valvule semilunare: doua anterioare (dreapta i stnga) i una posterioar. Pe margine lor liber se afla nodulii valvulelor semilunare (Arantius). ntre valvule i peretele aortic sau mai precis buzunarul acestor valvule se formeaz sinusul Valsalva. Septul interventricular are o mic poriune membranoas n partea superioar. Mai sus de acesta zona, el participa la formarea unui perete despritor, redus ca ntindere, intre atriul drept i ventriculul stng (partea atrioventriculara a septului membranos). Prin partea anterioar a septului membranos trece fasciculul Hiss. Restul septului interventricular este de structura muscular. Ostiul atrioventricular stng se deosebete de cel drept prin aceea c este mai strmt i are o form oval. El este prevzut cu valv atrioventricular stng, denumit i bicuspida sau mitrala, care este format dintr-o valvul sau cuspida anterioar (aortic) i alta posterioar. Ca i la tricuspida, vrful valvulelor proiemina

n ventricul i ele sunt legate, prin cordaje tendinoase de muchii papilari anterior i posterior, mult mai dezvoltai dect cei din ventriculul drept. Valvele atrioventriculare stnga i dreapta mpreun cu valvulelor semilunare ale aortei i pulmonarei sunt aezate n general pe acelai plan, denumit i planul ventil al inimii care se deplaseaz n timpul sistolei ctre vrful inimii prin scurtarea fibrelor musculare n timpul contraciei. Baza inimii fiind fixat de pericard la nivelul venelor mari i deplasarea planului ventil fcndu-se spre vrf, se produce creterea volumului cavitii arteriale i prin aceasta, creterea presiunii negative din atrii. Ca urmare, crete aspiraia sngelui n cele dou atrii. Valvele atrioventriculare i semilunare au rol de ventil n circulaia sngelui prin inima, alctuind n totalitatea lor aparatul valvular al inimii. Structura inimii Peretele inimii este alctuit, de la interior spre exterior, din endocard, miocard i epicard. La acestea se adug scheletul fibros al inimii i aparatul de conducere. Endocardul, nvelete suprafaa intern a cavitilor inimii i este format dintr-un strat de celule endoteliale, sub care se afla stratul sub endotelial format din esut conjunctiv care conine fibre colagene, elastice, fibroblastici i mici fascicule de fibre musculare netede. Endocardul se continua cu endoteliul vaselor mari care vin sau pleac de la inim. ntre endocard i miocard se afla un strat sub endocardic alctuit din esut care conine vas de sangvine, fibre nervoase i ramificaiile esutului nodal al inimii. esutul conjunctiv din stratul sub endocardic ptrunde i n miocard. El lipsete la nivelul muchilor papilari i al cordajelor tendinoase. Miocardul sau muchiul cardiac formeaz stratul cel mai gros al peretelui inimii. Structura s microscopic este comparat cu un sinciiu, fiind format din celule separate. La nivelul atriilor fasciculele de fibre miocardice sunt dispuse circular i formeaz un strat mai subire care nu se continua cu musculatura ventriculelor. n ventricule fasciculele musculare, au o dispoziie particular, cu direcie oblic-spiralat formnd spre vrf, vrtejul inimii (vortex cordis). Reeaua de capilare din miocard vine n contact intim cu fibrele miocardice. Epicardul constituie stratul de suprafa al inimii i este format de foita visceral a pericardului seros. Scheletul fibros al inimii este format de inele fibroase de la nivelul orificiilor atrioventriculare, care separ musculatura atriilor de cea a ventriculelor i de inelele fibroase arteriale de la orificiul aortei i pulmonarei. Pe inelele fibroase se prind valvulele acestor orficii. La locul unde inele fibroase atrioventriculare se ntlnesc 6

inelul aortic, se afl dou zone bogate n esutul fibros, denumite trigoanele fibroase drept i stng. Scheletului fibros i aparine i partea membranoas a septului interventricular. Aparatul de conducere al inimii, denumit de asemenea i sistem cardio-vector sau esut nodal, asigur din punct de vedere funcional automatismul inimii. El este alctuit din celule musculare care i pstreaz caracterele embrionare particulariti microscopic diferite de esutul miocardic. esutul nodal formeaz:

Nodulul sinoatrial (Keith Flack), situat n peretele atrial drept (anul terminal), n
apropierea orificiului de vrsare a venei cave superioare.

Nodulul atrioventricular (Aschoff-Tawara), situat pe planeul atriului drept, lng

valva tricuspid i deasupra trigonului fibros drept. ntre nodulul sinoatrial i cel atrioventricular nu exist o legtur direct, ci stimulul produs se transmite intai musculaturii atriale i apoi ajunge la nodulul atrioventricular.

Fasciculul Hiss pleac de la nodulul atrioventricular (trunchiul fasciculului), care

este foarte scurt (un centimetru) i strbate zona de esut conjunctiv dintre atrii, ventricule i septul membranos interventricular, pn la locul unde ncepe partea muscular a septului interventricular. La acest nivel se mparte n: ramura dreapt i ramura stnga.

Reeaua Purchinje. Ramur dreapt a afasciculului Hiss prsete septul

interventricular i intr n trabecula septomarginala, iar cu aceasta, n baza muchiului papilar anterior, de unde trece n trabecule, ajungnd sub endocard, undeformeaza reeaua Purchinje. Ramur stnga ceva mai lat i subendocardica la nivelul septului interventricular, da o ramur scurt spre baza muchiului papilar anterior i alta mai lung, spre cel inferior, dup care se ramifica, formnd subendocard reeaua Purchinje a ventriculului stng. Fibrele reelei ptrund n miocard printre fibrele musculare. Vascularizaia i inervaia inimii Inima este un organ bogat vascularizat, aspect condiionat de activitatea ritmic, nentrerupt a miocardului, care ntr-o or pompeaz n circulaie 400 litri snge, iar n decurs de o zi 10.000 litri snge. Activitatea metabolic crescut a miocardului necesit deci un mare raport de snge, care se realizeaz prin arterele coronare stnga i dreapta. Artera coronar stnga ia natere din aorta la nivelul sinusului Valsava stng i dup un scurt traiect ajungnd n anul coronar de aceeai parte, se bifurc n 7

ramura interventricular anterioar, din anul cu acelai nume i ramura circumflex considerat ramura colateral a coronarei stngi, ajunge prin anul coronar pe fata diafragmatica i da ramuri ventriculului stng. Artera coronar stng vascularizeaz atriul stng, ventriculul stng n cea mai mare parte, o parte din peretele anterior al ventriculului drept, nvecinat anului interventricular anterior i anterioare din septul interventricular. Artera coronar dreapta pleac din sinusul Valsava drept al aortei i ajunge n anul coronar, prin care trece pe fata diafragmatica, n anul interventricular posterior. Artera coronar dreapta vascularizeaz atriul drept, ventriculul drept o parte ntins din peretele inferior al ventriculului stng, inferioar a septului interventricular, nodulul atrioventricular, partea iniial a fasciculului Hiss i n 60% din cazuri nodulul sinoatrial. ntre cele dou coronare, anatomic exista anastomoze dar funcional legtura dintre ele este puin eficient; din aceast cauz sunt considerate artere terminale. Obstrucia unei ramuri arteriale produce infarctul cardiac. Venele inimii aduna sngele din perete prin venele mare i mic ale cordului, care se vars n sinusul coronar, situat n anul coronar de pe fata diafragmatica. Sinusul coronar se vars n atriul drept. Limfaticele se gsesc n toate straturile peretelui. Ele dreneaz limfa spre reeaua subepicardic, care, de aici, trece n ganglionii mediastinali anteriori. Inervaia inimii este realizat de ramuri simpatice i parasimpatice ale plexului cardiac. n plexul cardiac se afla i celule ganglionare, cele mai multe fiind pe peretele posterior al atriilor i venind n relaie cu esutul nodal. Plexul cardiac este format dintr-un plex superficial, situat ventral de arcul aortic i la bifurcaia trunchiului arterei pulmonare i un plex profund, cuprins intre arcul aortic i bifurcaia traheii. Fibrele simpatice ale plexului inerveaz miocardul i vasele inimii, iar cele parasimpatice inerveaz preponderent nodulii sinoatrial i atrioventricular. Funcional, simpaticul accelereaz btile inimii i produce vasoconstricia coronarelor. Fibrele senzitive, cele mai multe simpatice, sunt numeroase n epicard i endocard. PERICARDUL Pericardul este un sac fibros care adpostete inima. Pericardul fibros (tunica fibroas) formeaz stratul extern al pericardului, care se fixeaz cu baza pe centrul tendinos al muchiului diafragm, iar vrful se continua cu esutul conjunctiv din adventicea vaselor mari ale inimii. 8

Pericardul seros (tunica seroas) are o structur asemntoare cu pleura i peritoneul i este format dintr-o foita sau lama parietal i o alt viscerala. Foita parietal nvelete suprafaa intern a pericardului fibros i se continu la baza inimii cu cea visceral, acre formeaz stratul extern al peretelui cardiac, denumit i epicard. La locul de reflectare a foitei viscerale pe vasele mari, unde se continua cu cea parietala, se formeaz dou sinusuri pericardice (transvers i oblic). Sinusul transvers este delimitat anterior de trunchiul arterei pulmonare i aorta, posterior de fata anterioar a atriilor i superior de artera pulmonar dreapta. Sinusul oblic, situat pe baza inimii, este cuprins intre venele pulmonara dreapta i cele stngi i se termin n fund de sac n apropierea sinusului transvers. Cavitatea pericardic este spaiul virtual dintre foita parietal i cea viscerala. Suprafaa celor dou foite este umectata de o lam fin de lichid pericardic, care nlesnete alunecarea n timpul activitii inimii. 1.2 FIZIOLOGIA INIMII Inim poate fi considerat ca fiind constituit dintr-un sistem electric, care genereaz ritmic impulsuri contractile i dintr-un sistem mecanic care reacioneaz la aceste impulsuri prin contracii ritmice. Pentru c inima s-i poat efectua funcia de pomp, este necesar s existe o relaie perfect ntre activitatea electric i cea mecanic. Proprietile fiziologice ale miocardului. Miocardul este, din punct de vedere structural, un muchi striat care poseda o serie de proprieti funcionale comune i altor esuturi, dar i unele proprieti specifice. Proprietile funcionale fundamentale ale miocardului sunt:

Ritmicitatea sau automatismul, este proprietatea cordului de a se

contracta ritmic ca urmare a unor impulsuri contractile generate n interiorul su. Acest lucru este demonstrat de faptul c inima bate i dup denervare sau scoaterea ei din organism. Ritmicitatea este asigurat de structuri specializate, care genereaz impulsuri contractile dnd ritmul inimii: nodulul sinoatrial imprima ritmul sinusal (72 bat/min), nodulul atrioventricular imprima ritmul nodal (40 bti/min) i fasciculul Hiss imprima ritmul idioventricular (20-25 bti/min).

Conductibilitatea, este proprietatea miocardului i n special a esutului

nodal de a transmite unde de excitaie generat la nivelul nodulului 9

sinoatrial. De la nodulul sinoatrial unde de depolarizare se propag n miocardul atriilor, genernd sistola atrial, apoi ajunge la nivelul nodulului atrioventricular, de unde prin fasciculul Hiss i reeaua Purkinje se propag la miocardul ventricular, genernd sistola ventricular.

Excitabilitatea, este proprietatea miocardului de a rspunde printr-o

contracie la stimuli adecvai (stimuli cu intensitate prag)

Contactilitatea, este proprietatea miocardului de a se contracta ca urmare

a undei de depolarizare descrcate ritmic din nodulul sinoatrial. Fora de contracie a inimii depinde, pn la o anumit limita, de lungimea iniial a fibrei miocardice.

Tonicitatea, este o probleme controversata deoarece noiunea de tonus,

definete starea de contracie susinut prin care un muchi se opune unei ntinderi suplimentare. Ciclul cardiac sau revoluia cardiac fiziologic Activitatea cardiac este caracterizat printr-un numr de aproximativ 70 de cicluri pe minut; prin ciclu sau revoluie cardiac definindu-se o contracie (sistol) i o relaxare (diastola). Sistol i diastola se desfoar simultan la nivelul celor dou inimi, dar contra unor gradiente presionale diferite. Ciclul cardiac se compune din:

Sistola atrial dureaz 0.10 secunde i ncepe la nivelul nodulului

sinoatrial de unde se transmite spre orificiul atrioventricular i produce deschiderea valvulelor atrioventriculare cu pasajul sngelui n ventricule.

Diastola atrial dureaz 0.70 secunde, n timpul diastolei scade

presiunea intra-atrial i sngele trece din vene n atrii.

Sistola ventricular dureaz 0.30 secunde i ncepe odat cu

diastola atrial. La nceput valvulele atriventriculare sunt deschise, apoi cnd presiunea crete n ventricule, valvulele se nchid i pentru o scurt perioad de timp ventriculele sunt caviti nchise. Cnd presiune din ventricule depete presiunea din artere, se deschid valvule semilunare i se produce ejecia sngelui din ventricule n aorta i artera pulmonar. Ca urmare a expulziei crete presiunea n artere (125 mmHg n aorta i 28 mmHg n artera pulmonar). 10

 Diastola ventricular dureaz 0.53 secunde, scderea presiunii

intraventriculare sub cea din artere determina nchiderea valvulelor semilunare i ventriculii devin iar caviti nchise. Scderea presiunii intraventriculare continu i se deschid valvulele atrioventriculare.

Diastola general dureaz 0.40 secunde, este comun atriilor i

ventriculelor, n timpul ei sngele se scurge pasiv din atrii n ventricule. Manifestri care nsoesc ciclul cardiac Sunt: acustice, mecanice i electrice. Manifestri acustice. Activitatea mecanic a cordului determina zgomote care pot fi auzite dac se aplic urechea sau un stetoscop n zona precordial i pot fi nregistrate grafic dac sunt culese de un microfon i transmise printr-un sistem amplificator unui oscilograf (fonocardiograma). n mod obinuit se aud dou zgomote cardiace:

Zgomotul I este prelung, cu tonalitate joas, este produ n principal

de nchiderea valvulelor atrioventriculare i se aude bine n spaiul V intercostal stng pe linia medioclavicular (valvula mitral) i n spaiul VI intercostal drept, parasternal (valvula tricuspid). Corespunde pe ECG cu vrful unde R.

Zgomotul I este mai scurt i ascuit, produs de nchiderea

valvulelor semilunare i se aude bine n spaiul I intercostal stng (valvula pulmonar) i spaiul I intercostal drept, parasternal (valvula aortic). Precede sau urmeaz pe ECG unda T.

Zgomotul III perceput mai rar la tinerii normali i este produs de

vibraiile determinate de ptrunderea brusc a sngelui n ventricule. Manifestri mecanice. Aceste manifestri sunt:

ocul apexial (bataia vrfului inimii) este lovitura pe care inima,

prin vrful ei o produce asupra peretelui toracic. Se percepe n spaiul IV-V intercostal stng pe linia medioclavicular la fiecare revoluie cardiac.

Pulsul arterial evacuarea brusc a sngelui din ventriculul stng n

aorta determinnd expansiunea pereilor aortici care se propag apoi prin coloana de snge i la pereii arteriali sub forma unei unde 11

pulsatile care poate fi perceput la nivelul oricrei artere periferice comprimat pe un plan dur, osos. Pulsul poate fi nregistrat grafic rezultnd sfigmograma, o curb cu o ramur ascendent (anacrota) i una descendenta (catacrota). Manifestri electrice. Activitatea electric a cordului se nregistreaz sub forma electrocardiogramei (ECG). Culegerea variaiilor de potenial electric se face:

Unipolar cu un electrod explorator i unul nul Bipolar cu 2 electrozi exploratori.

Derivaiile bipolare standard ale membrelor sunt:

DI electrodul negativ este conectat cu braul drept, cel pozitiv cu braul stng DII electrodul negativ este conectat cu braul drept, cel pozitiv cu piciorul
stng

DIII electrodul negativ este conectat cu braul stng, cel pozitiv cu piciorul
stng. Derivaiile unipolare ale membrelor se obin conectnd polul pozitiv al galvanometrului cu un electrod aezat pe rnd pe fiecare dintre cele trei membre (electrod explorator), polul negativ fiind conectat cu un electrod aezat ct mai departe de inim i este numit electrod indiferent:

aVR derivaie unipolar a braului drept; aVL derivaie unipolar a braului stng; aVF derivaie unipolar a piciorului stng.
Unde a simbolizeaz conducerea amplificat, V este un simbol care desemneaz derivaiile unipolare ale membrelor, iar literele R (right= dreapta), L (left= stnga) i F (foot= picior) reprezint prescurtrile unor cuvinte de origine englez care arata locul unde se aplic electrodul explorator. Derivaiile precordiale sunt derivaii unipolare care nregistreaz diferene de potenial din regiunile miocardice situate sub electrodul explorator. Amplitudinea deflexiunilor este mai mare dect n derivaiile membrelor, deoarece electrodul exploatator este aezat mai aproape de inim. Punctele de explorare sunt n numr ase, iar derivaiile primesc ca simbol litera V: 12

 V1 extremitatea intern a celui de al IV-lea spaiu intercostal drept; V2 extremitatea intern a celui de al IV-lea spaiu intercostal stng; V3 la jumtatea distanei dintre V1 i V4; V4 n spaiul al V-lea intercostal, pe linia medioclavicular stnga; V5 n spaiul al V-lea intercostal pe linia axilara anterioar; V6 n spaiul al V-lea intercostal, pe linia axilara mijlocie.
V1 i V2, exploreaz ventriculul drept, V3 i V4 septul interventricular, iar V5 i V6 ventriculul stng. Electrozii sunt fixai de torace cu o curea. Pentru efectuarea electrocardiogramei, asistenta medical trebuie s pregteasc pacientul i aparatul. Pacientul se afla n decubit dorsal, relaxat fizic i psihic. Temperatura camerei s fie de 20C. Tegumentele vor fi degresate cu alcool, iar electrozii pui n contact cu membrele pe regiuni lipsite de foliculi piloi, prin intermediul unor fii de pnz udate cu soluie salin (clorura sau bicarbonat de sodiu). Aparatul se pune n contact cu sursa de curent, se controleaz funcionarea, se fixeaz electrozii i se procedeaz la nregistrare. Dup examen se retrag electrozii i se curat. Pentru fiecare bolnav se noteaz numele, vrsta, m profesia, diagnosticul clinic, dac a luat medicamente care pot influena ECG (digital, chinidina). ECG normal prezint o serie de deflexiuni (unde), segmente i intervale. Deflexiunile se numesc P, Q, R, S i T. segmentele sunt poriuni de traseu cuprinse ntre unde: PQ i ST, iar intervalele sunt poriuni de traseu care cuprind unde i segmente PQ i QT. Unda P reprezint procesul de depolarizare atrial. Are o form rotunzita i de obicei este pozitiv. Dureaz 0,08secunde -0,11secunde i are o amplitudine de 12,5 mm. Intervalul PQ sau PR (dup cum complexul ventricular ncepe cu Q sau R) corespunde activrii atriale i timpului de conducere atrioventricular. Dureaz 0,12 secunde - 0,21 secunde. Este mai scurt n tahicardie i mai lung n bradicardie. Complexul QRS reprezint activitatea ventricular. Se mai numete i faza iniial sau rapid. Prima deflexiune pozitiv se desemneaz cu R, iar prima deflexiune negativ cu Q. cnd complexul ventricular este alctuit dintr-o singur unda negativ, aceasta se noteaz cu QS. Durata complexului este 0.6-0.10 secunde n derivaiile

13

membrelor i de 0.6-0.11 secunde n derivaiile precordiale. Cnd se depesc aceste valori exist o tulburare de coordonare. Segmentul ST i unda T reprezint procesul de repolarizare ventricular, segmentul ST este de obicei izoelectric i rar denivelat deasupra sau dedesubtul linie izoelectrice. Unda T corespunde retragerii undei de excitaie din ventriculi. Este rotunjit i de obicei pozitiv. Segmentul ST i unda T constituie faza terminal a ventriculogramei. Sfritul undei T marcheaz sfritul sistolei ventriculare iar intervalul TP reprezint diastola electric. ECG este o metod grafic, precis i simpl, care reflect activitatea miocardului, permind uneori chiar localizarea leziunii. n practic este foarte util pentru diagnosticul tulburrilor de ritm, tulburri de conducere (blocuri de ramura), hipertrofiilor ventriculare, cardiopatiile ischemice coronariene, intoxicaii cu unele droguri. ECG nu da indicii asupra compensrii sau decompensrii cordului, asupra etiologiei i prognosticul cardiopatiilor.

Capitolul II INFARCTUL ACUT DE MIOCARD 2.1 DEFINITIE, NOMENCLATURA Infarctul miocardic este denumirea data zonei de necroza ischemica a miocardului datorita obliterariiunei ramuri coronariene, necroza fiind inlocuita in cateva saptamani de o cicatrice fibroasa. 2.2 ETIOPATOGENIE Cauza principala (90-95% din cazuri) este ateroscleroza, mai rar intervin emboliile, coronaritele reumatice, aortitele luetice. In general apar la barbatii trecuti de 40 de ani, cu istoric de angina pectorala in ultimele luni sau ani. Bolnavii sunt de obicei sedentari, obezi, mari fumatori, suprasolicitati psihic, prezentand hipercolesterolemie, diabet sau hipertensiune arteriala.

14

De obicei, in antecedentele personale sau familiale exista accidente vasculare cerebrale, cardiopatii ischemice sau arterite ale membrelor pelvine. Poate aparea insa si la persoane fara antecedente coronariene. 2.3 ANATOMIE PATOLOGICA Infarctul miocardic acut trece prin 3 stadii morfologice principale: necroza miocardica, resorbtia miocardica si cicatrizarea zonei necrozate. Necroza miocardica poate avea trei aspecte histologice: Necroza de coagulare este patognomonica pentru infarctul miocardic acut, ea putand aparea macroscopic, co o zona palid-rosiatica, usor tumefiata, cu exudat fibrinos pe epicardul subiacent, iar microscopic miofibrilele apar oprite in diastola, fara structura nucleara, cu eozinofilie marcata. Miocitoliza de coagulare apare in ischemia severa urmata de reperfuzie. Miocitoliza simpla are aspect histologic de edem cu celule palide, tumefiate cu disparitia miofibrilelor si pastrarea pana tarziu a structurii nucleare. Resorbtia miocardica cu dezvoltarea tesutului de granulatie. Cicatrizarea zonei necrozate, urmeaza in evolutie. Modificarile macroscopice sunt vizibile la 6 ore de la debut; zona de infarct este palid-violacee iar in 24-48 ore devine rosie-purpurie cu exudat serofibrinos subepicardic. In 2-7 zile, zona capata aspect galben-murdar, peretele este inca subtiat si edematos. In 1-4 saptamani, microscopic se observa si vase de neoformatie iar suprafata infarctata devine galbuie-cenusie cu lizereu rosiatic iar peretele ventricular este subtiat. In 1-3 luni se produce inlocuirea zonei de necroza cu o cicatrice fibroasa alb-sidefie iar endocardul subiacent devine fibros si ingrosat. Miocardul siderat reprezinta zona de miocard inca viabil, situat la periferia zonei de necroza, care si-a pierdut majoritatea surselor de energie intracelulare in cursul unei ischemii acute. Miocardul siderat realizeaza o disfunctie ventriculara tranzitorie, postischemica. Evolutia miocardului siderat se paote face spre necroza sau spre recuperare. Identificarea precisa a miocardului siderat se face prin metode paraclinice laborioase(tomografia cu emisie de pozitroni, rezonanta magnetica nucleara de mare putere).

15

Rupurile miocardice apar frecvent in primele 14 zile. Pot aparea rupturi ale unor structuri miocardice: rupturi de sept, rupturi de muchi papilari sau ale capetelor de insertie a cordajelor sau rupturi de perete liber ventricular, cu tamponada cardiaca. Rupturile cardiace apar pe peretele liber al VD sau pe atrii. Tromboliza sau alte proceduri de reperfuzie, chiar tardive, pot reduce numarul de rupturi miocardice. Anevrismul ventricular. Dupa infarctele transmurale intinse, zona cicatriceala poate deveni subtire, bomband in afara conturului ventricular atat in diastola, cat si in sistola, realizand un anevrism ventricular. Formarea anevrismului poate avea loc insidios, in cursul fazelor de granulatie si cicatrizare sau brusc, la cateva zile de la debut. Afectarea pericardului. Pericadita periinfarct este prezenta capericardita fibrinoasa sau pericardita cu lichid serocitric sau chiar heoragic. Tomponata pericardica nu apare decat in rupturi de cord sau in mod iatrogen. Topografia infarctului depinde de coronara principala obstruata, de circulatia colaterala si de vatriantele anatomice ale circulatie coronariene. 2.4 FIZIOPATOLOGIE Necroza miocardica reprezinta stadiul final si cel mai grav al evolutiei unei ischemii miocardice. Durerea in infarct este descrisa de peste 2 secole, dar prezinta si astazi necunoscute. Nu exista consens privind natura exacta a stimulilor nociceptivi miocardici, dar se pare ca nu hipoxia este stimulul dureros direct. Daca stimulii chimici (acidoza, potasiu) sunt persistenti si intensi, ei produc in a 2-a faza senzatia de durere coronariana care iradiaza in diverse zone, in functie de interferentele cailor ascendente ale durerii in maduva. La 5-10 % din bolnavii cu infarct durerea este perceputa slab sau deloc, fenomen mai rar si insuficient explicat. Afectarea pulmonara. Plamanii pot f afectati ca urmare a stazei de origine hemodinamica. Hipoxemia moderata produce polipnee, care poate fi urmata de alcaloza respiratorie. Uneori exista micsorarea lumenului bronhiolelor mici prin edem, dar obstructia nu este importanta incat sa produca hipercapnie. Multi bolnavi cu infarct sunt varstnici si fumatori, de aceea trebuie recunoscuta eventuala componenta pulmonara bronhospastica si enfizematoasa anterioara infarctului. In formele severe cu edem pulmonar acut apare inundarea alveolara cu hipoxemie marcata. Afecatrea neuro-endocrina. Reactia neuro-endocrina este dominata de eliberarea de catecolamine, maxima in prima ora si crescuta in uramtoarele 24 de ore. Nu exista un paralelism intre intensitatea durerii si nivelul catecolaminelor. Activarea 16

axului hpotalamo-hipofiza-suprarenalian produce hiperglicemia de reactie si cresterea acizilor grasi liberi; hiperglicemia este folositoare, deoarece miocardul hipoxic consuma glucoza si nu acizi grasi. Daca hiperglicemia persista, peste 24 ore poate demasca un diabet zaharat lent. Alte efecte sistemice privesc modificarile hematologice. Exista o hipercoagulitate indusa ata de hipercatecolminemie cat si de tromboza coronariana initiala producatorea infarctului. Afectarea renala si cea hepatica sunt nespecifice. 2.5MANIFESTARI CLINICE Circumstantele in care se paote produce IMA pot fi variate: fara factori precipitanti, in conditii de efort fizic excesiv sau important,in conditii de stres emotional semnificativ, in timpul unor interventii chirurgicale la varstnici sau la coronarieni cunoscuti, in timpul unor interventii chirurgicale pe cord sau al unor procedulri de cardiologie invaziva, in timpul unor afectiuni acute severe(AVC, pneumonii severe la varstnici, tromboembolii pulmonare), in perioada de hipercatecolaminemie matinala. Simptomele premonitorii din infarct(accentuare crizelor dureroase la un vechi anginos sau aparitia de crize intense de angor pectoris de novo) apar la o treime din bolnavi sub 24 de ore, la o alta treime la o zi si o saptamana si la ultima treime simptomele sunt intre o saptamana si o luna inaintea debutului IMA. Manifestari clinice de debut. Durerea in infarct este de obicei o durere de tip coronarian, dar foarte

intensa, prelungita si fara raspuns la nitrati. Localizarea durerii este in majoritatea cazurilor retrosternala,adesea cu extensie precordiala; infarctele inferioare pot produce durere retroxifoidiana sau epigastrica. Rareori sediul principal al durerii este precordial, sar se poate distinge si o extensie anterioara. Foarte rar, durerea se percepe exclusiv la sediile de iradiere. Iradierea durerii poate avea loc : In umarul sau pe membrul superior stang, de electie pe marginea cubitala; In ambii umeri, ambele brate, ambele coate sau ambele incheieturi ale pumnului; La baza gatului; 17

In mandibula; Interscapulovertebral; In epigastru.

Caracterul durerii este de strivire, constrictie, apasare; mai rar durerea poate fi asemanata cu o rana sfrdelitore sau o arsura. Intensitatea durerii este foarte mare, adeseori de nesuportat, mult mai rar intensiatea este medie. In 5-10% din cazuri durerea este absenta sau dominata de a;te simptome. Durata durerii este de zeci de minute pana la ore. Dispare dupa 12-24 de ore, odata cu definitivarea necrozei. Persistenta peste acest interval sugereza fie prelungire ischemiei cu necroza instalata in trepte, fie pericardita periinfarct, fie expansiunea infarctului cu tendinta la ruptura de cord, fie un alt diagnostic decat infarct(anevrismdisecant de aorta, pancreatita, ulcer penetrant). Ocazional, infarctul paote produce dureri coronariene scurte, sub limita de 20 de minute acceptata pentru angina, dar repetata in cursul aceleasi zi. Factori declansatori nu exista factori declansatori evidenti si constanti ai durerii din infarct; efortul fizic deosebit, stresul psihic intens sau interventiile chirurgicale sunt factori mai frecventi semnalati de bolnav. Raspunsul la nitroglicerina durerea nu cedeaza la nitroglicerina sau alti nitrati si nici la anlgezice uzuale. Adeseori chiar opiaceele nu au efect decat incomplet si trecator. Fenomene asociatedurerea din infarct este de regula insotita de fenomene asociate: anxietate, uneori extrema, este aproape constanta, paloare(bolnavii sunt cel mai adresea palizi si cu transpiratii profuze), hipotensiune, greata, varsaturi, dispnee si palpitatii. Modificari ale tensiunii arteriale. Modificarile tensiunii arteriale sunt frecvente in IMA, cel mai des bolnavii avand hipotensiune arteriala. Aceasta apare in 3 circumstante speciale: In infarctele inferioare, care este de natura reflexa, vagala; In infarctele inferioare cu prindere semnificatica de VD, a carui afectare duce la lipsa de umplere a VS; In infarctele intinse anterolaterale, ca urmare a disfunctiei de pompa. Hipotensiunea poate aparea si prin mecanism iatrogen, prin exces de nitrati, opiacee sau furosemit.

18

In putine cazuri se poate constata hipertensiunea arteriala la debut, la bolnavii hiperreactivi,cu hipercatecolateminemie marcata, cu infarct nu prea intins sau HTA in antecedente. Hipertensiunea de debut nu este de obicei nici severa, nici persistenta. Este bine ca administrarea tratamentului antihipertensiv si/sau vasodilatator la debutul IMA sa fie reevaluata permanent, caci dozele initiale ddevin excesive in uramtoarele zeci de minute. Fenomene digestive Apar la debutul infarctului in peste jumatate de cazuri. Acestea sunt: Varsaturile, relativ frecvente sunt insotite de greata si se intalnesc mai ales la infarctele inferiore si sunt produse de reflexe vagale; Diaree sau senzatia acuta de evacuare intestinala sunt prezente mai rar si sunt declansate tot de reflexe vagale; Sughit persistent, rezistent la tratament, prezent in infarctele inferioare cu iritare frenica.

Dispneea poate deveni manifestarea dominanta in infarctul complicat cu disfunctie de pompa. O polipnee moderata poate insoti si infarctul la debut,necomplicat. Palpitatiile sunt resimtite atat in cazul tahiaritmiilor cat si al bradiaritmiilor,datorita hiperreactivitatii psihice obisnuite in infarct. Manifestarile neurologice mai rare la debutul infarctului,se pot prezenta fie reflexe ca sincopa vagala,fie prin instalarea unui bloc complet,situstie in care poate fi prezent si fenomenul Adams-Stokes. Mai rar pot fi prezente si manifestari neurologice de focar. Alte manifestari pot include o senzatie inexplicabila de fatigabilitate,sfarseala,cu sau fara durere,dispnee sau aritmii. Astenia fizica accentuata poate fi singurul simptom in infarctele indolore. Febra moderata insoteeste infarctul in primele 2-5 zile de la debut. Examenul clinic Examenul clinic este sarac si nespecific la bolnavii cu infarct necomplicat. Majoritatea semnelor fizice survin de la eventualele complicatii. Starea generala este de regula modificata. Majoritetea bolnaviilor sunt anxiosi si agitati in cautarea unei poziti antalgice pe care nu o pot gasi. Mai rar,bolnavii stau imobili ,necomunicativi, temandu-se ca miscarile le pot face rau.

19

Dezechilibrul vegetativ di primele 10 minute ale infarctului se manifewsta fie predominant simpatic,fie predominant parasimpatic. Dominatia simpatica apare mai ales in infarctele antero-laterale si bolnavii apar palizi ,cu transpiratii reci si respiratii rapide,superficiale. Dominatia parasimpatica apare mai ales in infarctele inferioarele si se manifesta prin hipotensiune,tegumente uscate,bradicardie,si fenomene digestive. Cand exista complicatii hemodinamice bolnavii au polipnee,semne de hipoperfuzie cerebrala,periferica si splahnica. Modificari cardiovasculare. Aparatul cardiovascular nu are modificari specifice in forme comuna,necomplicata a IMA. Ridmul cardiac se prezinta ca tahicardie sinusala(100-110batai/minut),in formele cu hipercatecolaminemie si de bradicardie sinusala in formele vagotone din infarctele inferioare. Ritmul este tahicardic in disfunctia de pompa de diverse grade,iar extra sistolele ventricolare apar in primele ore,practic lsa toti bolnavii. Cand infatrctul se complica cu aritmii sau tulburari de conducere,aceestea influenteaza in mod corespunzator pulsul si auscultatia. Tensiunea arteriala este usor crescuta la hirersimpaticotonice si la vechii hirertensivi;este scazuta cand sunt activate reflexele vagale si se mentine in multe cazuri,la valori nomale. Zgomotele cardiace si in special zgomotul I sunt adeseori asurzite in faza acuta a infarctului. Frecatura pericardica apare la 10-20%di bolnavi,de regula trecator,in zilele 2-3 de la debut,uneori insa cu persistenta pana la 14 zile. Aproape jumatate di bolnavi au lichid pericardic ecografic,dar acesta este rareori abundent. Frecatura persistenta insoteste de obicei infarctele intinse,cu remodelaj ventricular important. Exista adeseori semne de ateroscleroza concomitenta la nivel cerebral sau al extremitatilor(manifestata clinic prin sufluri prin stenoze vasculare,diminuarea sau chiar abolirea pulsatiilor arteriale). Modificari respiratorii. Aparatul respirator prezinta modificari atunci cand exista staza de diverse grade; pot exista semnele unei bronhopneumopatii cronice prealabile. Modificari digestive. Aparatul digestiv este de regula normal. Fenomenele digestive reflexe pot fi insotite de meteorism adbominal discret, acre devine sever in caz de soc cardiogen cu ischemie slpahnica. Ficatul de staza, cu lobul stang dureros, mimand afectiuni abdominale autonome, apare in special in infarctul de VS. Manifestari renale. Aparatul renal nu prezinta modificari patologice, cu exceptia oliguriei din soc. 20

Manifestari neurologice. Bolnavul poate sa pezinte semnele unor afectari de focar; acestea se pot datora unei embolii cerebrale printr-un tromb intracardiac, prin hipotensiune prelungita, actionand pe o circulatie cerebrala afecata in prealabil de ateroscleroza. 2.6 INVESTIGATII PARACLINICE Pentru diagnosticul pozitiv de infarct in majoriatea cazurilor este suficienta interpretarea datelor triadei clasice: date clinice ECG enzime. Enzimele miocardice In urma necrozei miocardice se elibereaza din celule si se pot izola in ser o multitudine de enzime de citoliza, cele mai importante fiind: creatinfosfokinaza si transaminaza glutamoxalica.

21