Sunteți pe pagina 1din 49

1.

INTRODUCERE ÎN MANAGEMENT

Dr. Dana Galieta Mincă


Dr. Alin Popescu
Dr. Carmen Ţereanu

SCURT ISTORIC
Managementul este un termen englezesc de origine franceză. Autorul francez Jean Chevalier
în lucrarea sa „Organisation” susţine că termenul „management” este derivat din cuvântul francez
„menage” care semnifică „organizarea şi dirijarea unei case” („l’ordre et le train d’une maison”).
Corespondentul semantic al managementului în limba română este „conducere”. În ultimul
timp termenul de „conducere” este tot mai mult înlocuit cu „management” datorită nu numai unei
anumite predispoziţii a specialiştilor dar şi a publicului larg spre completarea limbii cu neologisme,
determinată de tendinţa evidentă de deschidere a statelor spre exterior dar şi pentru că acest termen are
deja recunoaştere internaţională.
Managementului este definit ca procesul de proiectare şi de menţinere a unui mediu în care
persoanele lucrând împreună în grupuri îndeplinesc în mod eficace scopuri selectate şi bine definite.
Dintre multele definiţii care au fost oferite de-a lungul timpului cea dată de David Gustafson este
simplă şi la obiect : „Managementul este procesul prin care munca este făcută prin intermediul altora
– bine, la timp şi în limita bugetului.”
Managementul nu trebuie însă privit ca o profesiune pasivă care are doar scopul de a menţine
ordinea şi a proteja status quo-ul.
Trebuie subliniat de la început că managementul nu este nou. Conceptele sale de bază au fost
descrise sub diferite forme de mii de ani. Astfel cele dintâi referiri la management se pot găsi în
Vechiul Testament; concepte manageriale foarte valoroase chiar şi astăzi au fost folosite la construirea
Piramidelor din Egipt. De asemenea în Codul Bunelor Maniere din Babilonia se regăsesc diverse
sugestii în acest sens. Aceste exemple sunt vechi de 30 de secole şi nu sunt singulare.
În evoluia gândirii manageriale se pot identifica 4-5 teorii şi anume:
1. Teoria managementului ştiinţific (F. Taylor)
2. Teoria modernă a managementului operaţional (H. Fayol)
3. Teoria ştiinţelor comportamentale (E. Mayo)
4. Teoria sistemelor (Ch. Barnard)
5. Alte curente moderne în management (P. Druker, A. Maslow).

198
Principiile conducerii formulate de Taylor sunt:
a. Înlocuirea regulilor de ,,bun simţ” cu ştiinţa (cunoaşterea organizată)
b. Obţinerea armoniei în acţiunea de grup, şi nu a discordiei
c. Realizarea cooperării persoanelor şi nu a individualismului haotic
d. A lucra pentru output maximal şi nu pentru output limitat
e. Dezvoltarea tuturor lucrătorilor la capacitate maximă pentru a obţine cel mai înalt
grad de prosperitate pentru ei şi pentru companie.
Principiile conducerii formulate de Fayol sunt:
a. Diviziunea muncii
b. Autoritatea şi responsabilitatea
c. Disciplina
d. Unitatea de comandă
e. Unitatea de direcţie
f. Subordonarea interesului personal celui general
g. Remunerarea
h. Centralizarea
i. Lanţul scalar
j. Ordinea
k. Echitatea
l. Stabilirea ocupării postului
m. Iniţiativa
n. Spiritul de ,,corp”

PRINCIPII GENERALE ŞI TENDINŢE ACTUALE


Ca principii generale ale conducerii pot fi descrise:
a. Conducerea prin obiective
b. Învăţarea din experienţă
c. Diviziunea muncii
d. Înlocuirea resurselor rare
e. Convergenţa muncii
f. Funcţiile determină structura
g. Delegarea autorităţii
h. Conducerea prin excepţie
i. Utilizarea celui mai scurt drum, până la decizie.
În activitatea managerială se manifestă în prezent câteva tendinţe noi şi anume:
 în domeniul planificării: alianţele strategice
 în domeniul organizării: cultura organizaţională sau corporatistă

199
 în domeniul personalului: competenţa, controlul stresului şi plată în funcţie de
performanţă
 în conducere-dirijare: activitatea antreprenorială desfăşurată în interiorul organizaţiei
 în activitatea de control: mecanismele de asigurare şi evaluare a calităţii îngrijirilor de
sănătate.

ŞTIINŢA ŞI ARTA CONDUCERII


Managementul este în acelaşi timp artă şi ştiinţă. Este artă prin componenta sa practică şi este
ştiinţă prin metodele, conceptele şi teoriile care întăresc eficacitatea generată de artă. Arta în
conducere ţine de intuiţie şi experienţă, în timp ce ştiinţa conducerii adaugă elementele obiective pe
care le oferă cunoştinţele sistematizate (=ştiinţă).
Influenţa, sau arta, sau procesul de a influenţa persoanele astfel încât acestea să se străduiască
cu bunăvoinţă şi entuziasm să îndeplinească scopurile grupului poartă denumirea de leadership.
Importanţa managementului ca ştiinţă poate fi dovedită statistic în sensul că firmele care
folosesc mai mult instrumente ştiinţifice de conducere sunt mai viabile decât cele ce se bazează pe
instrumente intuitive. De asemenea, statele care pregătesc temeinic mai mulţi manageri au indicatori ai
performanţei mai înalţi. În sprijinul afirmaţiei făcute se prezintă formula succesului managerial redată
de Kreitner:

S  A  M O
în care succesul (S) este produsul dintre abilitatea managerială (A), motivaţia de a conduce (M) şi
oportunitatea conducerii (O). Formula este astfel concepută încât dacă unul din termeni este zero,
succesul managerial devine nul.
De fapt, perspectiva sistemică reprezintă baza conceptuală pentru înţelegerea
managementului. Însă această abordare nu poate explica totul despre arta şi ştiinţa conducerii.
Abordarea sistemică porneşte de la teoria generală fondată de Bertalanffy potrivit căreia „... în vederea
înţelegerii şi organizării întregului este necesar să fie cunoscute atât părţile cât şi relaţiile dintre
acestea.” Viziunea realităţii sub forma unei colecţii de sisteme a îmbogăţit managementul şi a impus
luarea în considerare a fenomenelor şi proceselor în interdependenţa lor.

SURSELE AUTORITĂŢII ÎN ACTIVITATEA DE CONDUCERE

Managerul este o persoană din organizaţie cărei i s-a încredinţat responsabilitatea de a face
posibilă îndeplinirea unei activităţi prin colaboratorii săi din interiorul unei unităţi operaţionale.
În activitatea managerială autoritatea este atributul pe care îl are un conducător de a pretinde
ascultare. Autoritatea face posibilă luarea şi executarea deciziilor.

200
Principalele surse ale autorităţii sunt:
a. Poziţia ierarhică. Ea generează autoritatea administrativă şi este legată de poziţia pe care o
ocupă un conducător într-o unitate; are un caracter efemer, deoarece se poate executa exclusiv numai
atâta vreme cât managerul ocupă funcţia ierarhică în interiorul organizaţiei;
b. Autoritatea de competenţă este dată de cunoştinţele şi tehnologiile folosite de un conducător
în activitatea sa managerială. Sursa acestei autorităţi nu poate genera pretenţia de a fi ascultat, dar un
conducător competent este ascultat deoarece acest drept i-l conferă colaboratorii.
c. Charisma este o calitate înnăscută, asociată autorităţii morale. Un conducător charismatic
motivează şi mobilizează personalul în jurul său pentru realizarea obiectivelor organizaţiei.
Orice autoritate este dublată de responsabilitate. În organizaţiile concepute clasic, operează trei
nivele de responsabilitate:
a. Responsabilitatea de nivel strategic este atributul ,,directorilor generali”. Această
responsabilitate se referă la opţiunile majore legate de evoluţia serviciilor de sănătate: este vorba de
dezvoltarea, diversificarea şi finanţarea acestora într-o perspectivă de durată medie.
b. Responsabilitatea managerială de nivel mediu este cea pe care o au conducătorii care se
ocupă de buna desfăşurare a proceselor. Aceştia alocă şi gestionează resursele, decid în problemele de
personal, materiale şi bani;
c. Nivelul operaţional este treapta la care apare producţia de servicii, care în sistemul de sănătate
are o importanţă majoră.
Ce face managerul? Care sunt atribuţiile sale? Ce aptitudini trebuie să aibă el? Pentru a găsi
răspunsul la aceste întrebări vom privi managementul din trei perspective diferite şi anume:
 Funcţii manageriale
 Roluri manageriale
 Aptitudini manageriale

FUNCŢIILE MANAGERIALE
Funcţiile manageriale reprezintă ceea ce fac managerii pentru atingerea obiectivelor
organizaţiei lor prin utilizarea oamenilor şi a altor resurse. Ele sunt activităţile de bază realizate de
manageri („elementele managementului” după Fayol).
Ceea ce face un manager poate fi clasificat în cinci mari categorii :
A. Planificarea
B. Organizarea
C. Functia de personal (Coordonarea)
D. Conducerea (Comanda)
E. Controlul

201
A. Planificarea
Această funcţie constă în selectarea misiunilor, a obiectivelor şi a acţiunilor necesare pentru
realizarea lor. Activitatea de planificare cere luarea unor decizii între mai multe alternative;
planificarea presupune deci o alegere. Planificarea orientează managementul în utilizarea resurselor.
Scopul planificării este să dea posibilitatea serviciilor de sănătate să facă faţă prezentului şi să
anticipeze viitorul. Aceasta „implică luarea deciziei asupra a ceea ce trebuie făcut, când şi cum
trebuie făcut. Poate fi pe termen lung sau pe termen scurt.” conform lui Rakich. Prin termen scurt se
înţelege o perioadă de maximum un an de zile. (Bugetul unui spital este, de pildă o planificare pe
termen scurt pentru că anticipează viitorul pe o perioadă de aproximativ un an).
Taylor&Taylor au sugerat că „managerii fac planificare atunci când proiectează o viziune
asupra viitorului şi întreprind acţiuni care au drept scop realizarea anumitor obiective declarate. La
nivele manageriale mai înalte, accentul se pune pe determinarea misiunii organizaţiei, precum şi a
scopurilor şi obiectivelor adecvate, în timp ce la nivele mai joase importantă este determinarea
modului de realizare a acestor aspecte.” De exemplu, planificarea la nivel managerial înalt poate
implica pregătirea unui program de acţiune strategică pe care organizaţia trebuie să-l urmeze pe
termen lung (5-10 ani) pentru a oferi servicii medicale pediatrice într-o zonă rurală. Managerul
nivelului inferior poate stabili cum se va desfăşura prima parte a planului (acţiunile programate în
primul an).
B. Organizarea
Este funcţia prin care se stabileşte structura intenţională a organizaţiei şi se definesc rolurile
persoanelor, în cadrul diferitelor compartimente. Organizarea presupune şi stabilirea relaţiilor dintre
compartimente şi oameni, referindu-se, implicit, la stabilirea relaţiilor de autoritate şi responsabilitate.
Managerii stabilesc relaţiile formale dintre indivizi şi grupuri, gruparea oamenilor şi a proceselor în
unităţi logice. Organizaţiile pot fi structurate după mai multe criterii. Astfel:
 pe baza funcţiilor (activităţi similare fiind grupate în acelaşi loc); de pildă laboratorul
clinic, radiologia, farmacia se află frecvent în aceeaşi zonă.
 pe baza serviciilor; de exemplu blocurile operatorii sau camerele de gardă.
 pe baza „produselor”; când activităţi din diverse departamente sunt interconectate (cum se
întâmplă în cazul centrelor de diabet, spre exemplu).
Este de asemenea de menţionat faptul că organizarea poate fi făcută pentru a funcţiona pe
termen lung (departamente/structuri permanente) sau pe termen scurt ca în cazul în care se formează
un grup de lucru ce se va dizolva în momentul în care sarcina a fost îndeplinită.
În plus managerul trebuie să fie conştient de multitudinea relaţiilor informale care există într-o
organizaţie. Un manager trebuie să fie permanent conştient de prezenţa leader-ilor de opinie ai
organizaţiei în pofida faptului că aceştia nu au o autoritate formală atribuită.

202
C. Funcţia de personal (Coordonarea)
Include activităţile în legătură cu managementul resurselor umane sau administrarea
personalului. Scopul principal al acestei funcţii este acela de a desemna persoanele cele mai adecvate
posturilor deţinute, deci care au calificarea descrierii postului. Angajaţii nu trebuie să fie nici sub şi
nici supracalificaţi în postul pe care îl ocupă. Ambele situaţii trebuiesc evitate în aceeaşi măsură. De
asemenea funcţia de personal include recrutarea angajaţilor, selectarea celor ce urmează a fi angajaţi,
alocarea personalului în posturile existente, determinarea modului de remunerare precum şi acţiunile
desfăşurate în vederea întreruperii activităţii angajaţilor datorită pensionării, transferului sau a
concedierii.
D. Conducerea (Comanda)
Funcţia de conducere presupune orientarea oamenilor spre ceea ce trebuie să realizeze şi ceea
ce nu trebuie să facă, fiind caracterizată, deci, prin acţiune. Adeseori conducerea implică constituirea
unui mediu de motivare, comunicare şi leadership astfel încât membrii organizaţiei (secţie,
policlinică, spital etc.) să înţeleagă ce se aşteaptă de la ei în muncă. Conducerea poate include
atribuirea unei sarcini unui subordonat (medicul şef de secţie stabileşte modul în care personalul
auxiliar va realiza curăţenia într-un salon). Un manager poate alege diferite moduri de conducere - aşa
după cum se va putea vedea în capitolele următoare – în funcţie de sarcina de îndeplinit şi de dorinţa
angajatului de a duce la bun sfârşit sarcina. Un parametru important este şi experienţa angajatului în
îndeplinirea unei anumite sarcini. Un angajat lipsit de experienţă poate avea nevoie de o direcţionare
specifică şi de o supervizare continuă chiar pentru o sarcină simplă.
Un manager poate folosi un stil de conducere bazat pe preferinţele sau pe filozofia să
personală. Unii manageri adoptă un stil de conducere puternic autoritar în timp ce alţii consideră că o
abordare mai democratică funcţionează mai bine. Managerii care posedă mai multă experienţă pot să
îşi adapteze stilul propriu la nevoile momentului. Pentru a oferi un exemplu „la limită” un stil de
conducere foarte directiv este alegerea optimă atunci când evacuezi o clădire în flăcări dar un stil
democratic poate fi cel mai bun atunci când se elaborează planul de evacuare în caz de incendiu.
E. Controlul
Funcţia managerială de control se concentrează pe monitorizarea şi evaluarea performanţelor
obţinute. Scopul principal este încercarea de îmbunătăţire continuă a calităţii. Este o funcţie
fundamentală în management, imposibil de eludat. Controlul implică, în esenţă, stabilirea de standarde
şi compararea rezultatelor concrete cu aceste standarde. Standardele furnizează o bază măsurabilă,
cantitativă, ce poate fi folosită de manageri pentru a monitoriza, ajusta şi îmbunătăţi performanţa.
Taylor&Taylor menţionează patru etape ale procesului de control:
a) stabilirea de standarde de timp, calitate sau cantitate
b) măsurarea rezultatelor
c) compararea rezultatelor cu standardele
d) aplicarea modificărilor necesare

203
Controlul implică frecvent un mecanism de feedback sistematic în care intrările sunt
comparate cu ieşirile (rezultatele). Când apar variaţii de la rezultatele aşteptate, managerii folosesc
feedback-ul provenit din monitorizarea procesului de producţie şi al rezultatelor, pentru a face
schimbările necesare. Dacă există un bun sistem de monitorizare se pot face ajustări atât la resursele
folosite cât şi la standardele de performanţă aplicate. Repetarea regulată a acestui proces reprezintă
premisa îmbunătăţirii performanţelor obţinute.

ROLURILE MANAGERIALE

Rolurile managerului presupun de multe ori aspecte care pot merge mai departe decât
funcţiile managerului (descrise în subcapitolul precedent). Un manager are o anumită autoritate şi un
anumit statut, are anumite responsabilităţi (în cadrul organizaţiei pe care o conduce sau în afara ei)
care nu se încadrează în totalitate în categoria funcţiilor manageriale. Aceste activităţi sau
comportamente pot fi descrise ca roluri. În teatru, de pildă, rolul unui personaj este definit de relaţia pe
care o stabileşte cu celelalte personaje şi de replicile din scenariu. Fiecare actor îşi poate „construi”
rolul după cum doreşte cu condiţia de a nu se abate de la scenariu. Fiecare dintre noi jucăm mai multe
roluri (ce se pot modifica de-a lungul vieţii) atât în viaţa privată cât şi în cea publică. Părinte sau fiu,
soţ sau frate, manager sau angajat - fiecare dintre noi îşi interpretează rolul în felul său propriu, fiecare
rol având un alt nivel de aşteptare. Un tată are anumite responsabilităţi faţă de soţie şi de copii. Copiii
au un rol de jucat în relaţiile cu părinţii chiar şi atunci când au devenit adulţi şi au la rândul lor copii.
Tot aşa se conturează mai multe roluri ale managerului. Acestea se pot clasifica în trei mari categorii:

Roluri interpersonale Reprezentare


Leader
Legătură
Roluri informaţionale Monitor
Diseminator
Purtător de cuvânt
Roluri decizionale Antreprenor
Mediator
Distribuitor resurse
Negociator

În cele ce urmează vom puncta în ce anume constă fiecare din aceste zece roluri manageriale.
Reprezentare – Orice manager are de îndeplinit sarcini ceremoniale. Deşi pare de o
însemnătate modestă acest rol este destul de cronofag. Întâmpinarea unor oaspeţi, participarea la o
petrecere ocazionată de pensionarea unui subordonat, sărbătorirea unei „zile a spitalului” etc.
consumă o parte din timpul unui manager.

204
Leader – Managerul stabileşte o direcţie şi un mediu de muncă care îi încurajează pe
subordonaţi să lucreze la un nivel optim, maximal.
Legătură – Managerul are contacte în afara departamentului său de lucru, cu alţi manageri
din alte departamente ale aceleaşi organizaţii sau din alte organizaţii. Acest rol se referă la „lucrul în
reţea”.
Monitor – Managerul caută permanent informaţii legate de munca pe care o desfaşoară
prin folosirea unor surse numeroase, atât formale cât şi informale. Informaţiile pot fi „colectate” din
cărţi, rapoarte, reviste, congrese, conferinţe şi conversaţii informale. Managerul trebuie să sorteze
toate aceste date şi să aleagă informaţiile cele mai relevante şi mai folositoare. Dacă este bine informat
el are un avantaj important în luarea deciziilor asupra altor manageri care nu au avut acces la
asemenea informaţii.
Diseminator – Informaţiile alese de manager pot fi împărtăşite şi altora. Informaţia este
oferită uneori subordonaţilor care în mod normal nu au acces la ea sau nu recunosc imediat relevanţa
ei.
Purtător de cuvânt – Managerul are autoritatea de a vorbi ca reprezentant al organizaţiei.
Sunt situaţii când el va încerca să informeze sau să influenţeze persoane din organizaţia pe care o
conduce sau din afara acesteia.
Antreprenor – Numit şi rolul de agent de schimbare, acesta este cel mai important rol
decizional al managerului. La rândul lor, rolurile manageriale legate de decizie sunt cele mai
importante.
Managerul caută să schimbe unităţile de lucru în mod voit pentru a le îmbunătăţi. Se caută idei
noi din orice sursă posibilă, acestea sunt evaluate şi dacă se consideră productive sunt implementate în
cadrul organizaţiei. În perioade de tranziţie, de schimbare, rolul de antreprenor devine decisiv.
Managerul trebuie să fie pregătit să recunoască şi să facă faţă în mod eficace forţelor motrice şi celor
care se opun schimbării.
Mediator – Managerii trebuie să fie capabili să acţioneze în vederea reducerii sau chiar a
eliminării conflictelor. Managerul trebuie să cunoască şi să aplice metode de rezolvare a conflictelor.
Dacă apar tulburări în cadrul organizaţiei ele trebuie rapid tratate pentru a nu deveni probleme de
proporţii crescute.
Distribuitor de resurse – Managerii trebuie să aleagă cine şi cât va primi din resursele
limitate la care au acces. Extrem de rar resursele pot face faţă tuturor cererilor. În această situaţie
managerul este nevoit să aloce resursele existente evitând deciziile arbitrare. El trebuie să se bazeze pe
nevoi, performanţe, utilitate şi nu pe influenţă politică, prietenii sau coerciţie.
Negociator – El reprezintă interesele organizaţiei în vederea obţinerii resurselor necesare.
Concomitent va încerca să ajungă la o înţelegere cu persoanele de al căror ajutor ar avea nevoie.
Managerul trebuie să protejeze interesele şi resursele unităţii de lucru sau ale organizaţiei şi să se
asigure că acestea sunt angajate într-un schimb echitabil.

205
La fel ca şi funcţiile, rolurile manageriale nu sunt întotdeauna distincte sau separate ele
putând să se suprapună. Managerii cu experienţă înţeleg gradul de ambiguitate al rolurilor şi funcţiilor
şi sunt capabili să se integreze abil. Aceste aptitudini manageriale sunt schiţate în subcapitolul
următor.

Manager şi lider

Comportamentul de manager şi cel de lider sunt două procese complexe care presupun acti-
vităţi diferite din punct de vedere calitativ.

Un manager trebuie să fie şi un foarte bun lider, care să fie expert în iniţierea structurii şi
consideraţiei, care reprezintă activităţile de bază ale comportamentului de lider.

Iniţierea structurii constă în definirea şi structurarea rolurilor, programarea muncii, reducerea


incertitudinii, aderarea la reguli şi reglementări şi realizarea obiectivelor. Consideraţia constă în comu-
nicarea în ambele sensuri, consultarea asupra deciziilor, feedbackul pozitiv şi reducerea tensiunilor şi
presiunilor. Aceste activităţi sunt legate mai mult de menţinerea organizaţiei prin ea însăşi şi de atin-
gerea obiectivelor fixate de superiori, decât de stabilirea unor orientări noi sau a unor obiective pe care
să le urmărească organizaţia.

Prin urmare, managerul trebuie să fie capabil să structureze sarcinile care trebuie îndeplinite şi
să furnizeze suport şi feedback angajaţilor ca să asigure îndeplinirea sarcinilor.

Managerul trebuie să înţeleagă complexitatea sarcinii în relaţie cu competenţa celor care tre-
buie să o îndeplinească. De asemenea, managerul trebuie să înţeleagă forţa angajamentului subordo-
natului şi motivaţia pentru îndeplinirea sarcinii şi dacă motivaţia este intrinsecă sarcinii sau extrin-
secă. În acest sens, trebuie avute în vedere următoarele situaţii:

a) când angajaţii sunt insuficient pregătiţi sau sunt deficitari în abilitatea de a realiza o sarcină
complexă, managerii trebuie să realizeze o structurare a acesteia. De asemenea, angajaţii pot fi
nesiguri de propriile abilităţi şi de aceea pot avea nevoie de suport din partea managerului şi de
feedback.

b) când subordonaţii sunt pregătiţi sau realizează sarcini care le sunt familiare, însă le lipseşte
angajamentul interior, managerii trebuie să ofere suport şi să se ocupe mai puţin de structurare

206
c) când angajaţii sunt bine pregătiţi şi motivaţi intrinsec, nu prea este nevoie de structură şi
nici de suport relaţional. Managerului nu-i mai rămâne decât să verifice dacă ţintele sunt sau nu
atinse şi să manifeste recunoştinţă faţă de realizările angajaţilor.

Un posibil model de comportament de lider sintetizează elementele perspectivei psihologice şi


cele ale perspectivei organizaţionale. Conform acestui model, activităţile-cheie ale comportamentului
de lider includ:
 articularea şi inculcare valorilor organizaţionale
 adoptarea unei structuri sociale care să concretizeze aceste valori
 definirea misiunii organizaţiei
 aducerea angajaţilor la un nivel mai înalt de moralitate şi motivaţie
Aceste activităţi corespund perspectivei organizaţionale şi constituie esenţa comportamentului
de lider instituţional şi transformaţional.

Totuşi pentru a transpune în practică aceste activităţi în mod eficace, liderul trebuie să dea
dovadă de anumite trăsături şi să recurgă la comportamente şi schimburi identificate prin perspectiva
psihologică, de tipul celor enumerate în continuare:
 trăsături ca încrederea în propriile forţe, determinarea, insistenţa, gândirea pozitivă, stima
de sine, capacitatea intelectuală şi să se gândească la detalii
 comportamente legate de iniţierea structurii şi consideraţiei
 activităţi ca delegarea autorităţii, împuternicirea, modelarea rolului, mentoratul şi dezvol-
tarea angajatului, în schimbul unei creşteri a implicării angajatului în atingerea obiecti-
velor şi viziunii, şi a responsabilităţii acestuia pentru performanţă, inovaţie şi identifi-
care.

Probabil că reintroducerea termenului de „carismă” în literatura de specialitate de către House


este o contribuţie importantă. Membrii unei organizaţii atribuie liderilor carismatici nu numai trăsături
extraordinare, ci şi o misiune radicală, transcendentă. Liderii carismatici articulează scopuri ideolo-
gice, construiesc imagini ale misiunii organizaţiei, susţin membrii pentru acea misiune, şi construiesc
imagini ale aptitudinilor specifice proprii. După Zalesnic, putem asocia carisma mai degrabă cu com-
portamentul de lider decât cu cel de manager. După Tosi, carisma este cea care permite distincţia
dintre cele două comportamente.

Deşi importanţa activităţilor manageriale în atingerea obiectivelor organizaţiei este unanim


recunoscută, comportamentul directorilor executivi şi cercetătorilor din domeniul sănătăţii înclină mai
mult spre cel de lider. Din cauza multitudinii problemelor externe cu care se confruntă organizaţiile de

207
sănătate şi impactului potenţial al deciziilor administrative în rezolvarea acestor probleme, compor-
tamentul de lider va deveni din ce în ce mai important în viitor.

APTITUDINILE MANAGERIALE

Robert Katz sugerează că funcţiile şi rolurile manageriale sunt importante. Totuşi ele trebuie
aplicate cu abilitate. Katz a identificat trei aptitudini pe care un manager de succes le deţine:
A) Aptitudini tehnice
B) Aptitudini umane
C) Aptitudini conceptuale
N.B. Proporţia timpului alocat de manager fiecărei aptitudini depinde de nivelul lui în cadrul
organizaţiei. De pildă un manager de nivel de intrare va afecta mai mult timp aptitudinilor tehnice
decât celor conceptuale comparativ cu un manager de nivel superior care va afecta mai mult timp celor
din urmă.
A.Aptitudinile tehnice se referă la nivelul de competenţă într-o activitate specifică. Ele includ
procese specializate, metodologii sau proceduri şi tehnici necesare activităţii într-un domeniu specific,
cel medical în situaţia de faţă. Frecvent se consideră că cei ce practică chirurgia au un nivel ridicat al
acestor aptitudini. Inginerul mecanic, la rândul său, posedă un înalt nivel de aptitudini tehnice în
proiectarea unui sistem de ventilaţie pentru sălile de operaţie din spital.
Managerii posedă aptitudini tehnice de genul: citirea şi intepretarea unui raport financiar,
aptitudini de a scrie un raport, de a face o propunere concisă şi uşor de citit, de a susţine o prelegere
logică şi clară. După cum am menţionat mai sus managerii petrec tot mai puţin timp aplicând
aptitudini tehnice pe măsură ce sunt promovaţi către nivelele înalte de responsabilitate.
B.Aptitudinile umane se referă la abilitatea managerilor de a lucra eficient cu ceilalţi,
indivizi sau grupuri. Astfel, un manager trebuie să fie conştient de atitudinea, percepţia şi sentimentele
celorlalţi şi este necesar să le ia în considerare în procesul managerial. În fapt, managementul însuşi
este un continuu proces de înţelegere a comportamentului şi atitudinilor celorlalţi şi de comportare
într-o manieră care să inspire încredere. Cele mai importante dintre aceste aptitudini sunt: a conduce
fără a jigni, a nu fi de acord fără a fi dezagreabil, a media un conflict, a conduce o şedinţă. Managerii
de la toate nivelele îşi petrec o bună parte din timp exersând aptitudini umane. Totuşi proporţia de
timp dedicată acestora variază puţin pe măsură ce managerul urcă ierarhic.
C.Aptitudinile conceptuale sunt reprezentate de abilitatea de a înţelege relaţiile existente în
situaţiile complexe, de a vedea conexiuni în „haos” şi de a avea o viziune de viitor. Managerul trebuie
să fie în stare de a vedea organizaţia pe care o conduce şi operaţiunile care se desfăşoară ca pe un
întreg. Diferitele procese, intrări sau ieşiri, interacţiunea dintre componentele organizaţiei şi
interrelaţiile dintre organizaţie şi mediul exterior trebuie privite ca ceva singular, ca o entitate ce

208
include totul. De aceea, aceste aptitudini sunt necesare mai ales la nivelul cel mai înalt al organizaţiei.
Aici, interrelaţiile şi efectele deciziilor ce afectează întreaga organizaţie sunt resimţite cel mai
puternic. Managerii de nivel inferior au mai puţine oportunităţi de a-şi exercita şi demonstra
aptitudinile conceptuale dar succesul lor depinde adeseori de abilitatea de a „vedea” unde se
încadrează ei şi unitatea de lucru condusă de ei în organigrama întregii organizaţii.
Dacă managerii – luaţi individual – variază mult în privinţa aptitudinilor lor manageriale, iar
unii par a fi leaderi înnăscuţi, este posibil să îţi dezvolţi propriile aptitudini şi să încurajezi aptitudinile
altora. Ca oricare alte aptitudini şi cele manageriale se pot îmbunătăţi prin practică. Cu cât un
manager conduce o întrunire/discuţie/şedinţă mai des cu atât el va deveni un mai bun vorbitor. Şi
acesta nu este decât un simplu exemplu.

209
MODALITĂŢI DE FINANŢARE A SISTEMELOR DE SĂNĂTATE

Dr. Mihaela Narcisa Murgea

În „Raportul asupra sănătăţii în lume – 2000”, Organizaţia Mondială a Sănătăţii defineşte


sistemul de sănătate prin „totalitatea organizaţiilor, instituţiilor şi resurselor consacrate ameliorarii
sănătăţii”.
Finanţarea unui sistem de sănătate se referă la modul în care sunt colectate fondurile necesare
desfăşurării activităţii în sectorul sanitar, precum şi la modalitatea în care aceste fonduri sunt alocate şi
apoi utilizate.
Modalitatea de finanţare aleasă, combinată cu tipul de organizare a sistemului sanitar,
determină cine are acces la îngrijirile de sănătate, costul acestor îngrijiri, eficienţa productivă şi nu în
ultimul rând calitatea serviciilor oferite. Toate aceste rezultate intermediare, la rândul lor, determină
rezultatele finale ale oricărui sistem de sănătate: starea de sănătate a populaţiei, protecţia financiară
contra riscurilor şi nu în ultimul rând gradul de satisfacţie a consumatorilor de servicii.

Mijloace Scopuri intermediare Scopuri finale

Finanţare Accesul Starea de


sănătate
 Modalităţi
Calitatea
 Alocarea Protecţia
fondurilor riscului
Echitatea financiar
 Raţionalizare în
finanţare
Satisfacţia
 Organizare consumatoru-
instituţională lui
Eficienţa
alocativă

Figura nr. 11.1 - Relaţiile existente între instrumentele de finanţare şi scopuri, dupa Hsiao ,
W.C.

Capacitatea unei ţări de a mobiliza fonduri, folosind diferite modalităţi de finanţare, este strâns
legată de venitul acesteia pe cap de locuitor. Acesta determină capacitatea fiecărei gospodării de a plăti
pentru sănătate şi implicit cererea pentru aceste servicii. Există o multitudine de factori corelaţi cu

315
mărimea fondurilor care pot fi disponibile pentru sănătate: baza de impozitare, numărul angajaţilor în
sectorul oficial, numărul gospodăriilor sărace care trebuie subvenţionate. Ţările sărace se confruntă,
din punct de vedere al colectării fondurilor, cu o problemă majoră, reprezentată de dezvoltarea
economiei subterane care, conform estimărilor economiştilor, poate ajunge la 50% din produsul intern
brut, în timp ce în ţările bogate, aceasta ajunge la ~ 10%.
Exista cinci modalităţi principale de finanţare a sistemelor de sănătate:
 finanţarea de la bugetul de stat;
 finanţarea prin asigurările sociale de sănătate;
 finanţarea prin asigurările private de sănătate;
 finanţarea prin plăţi directe;
 finanţarea comunitară.
Fiecare dintre ele are desigur avantaje şi dezavantaje. Legat de aceastea, două aspecte trebuie
subliniate de la început: în primul rând, puţine ţări folosesc o singură metodă de finanţare, în cele mai
multe cazuri există mai multe surse de finanţare a cheltuielilor pentru sănătate; în al doilea rând, nici
una din aceste metode nu este ideală şi nu poate furniza o soluţie magică, care să rezolve problemele
acute cu care se confrunta finanţarea sănătăţii, mai ales în ţările sărace.

FINANŢAREA DE LA BUGETUL DE STAT


Prin această modalitate de finanţare, fondurile sunt colectate la bugetul de stat, fiind apoi
alocate sectorului sanitar. Acoperirea populaţiei este generală, persoanele contribuind în funcţie de
venit şi nu în funcţie de riscul individual.
Există mai multe surse de provenienţă a fondurilor:
 impozite generale;
 taxe cu destinaţie specială pentru sănătate;
 alte venituri bugetare.
Impozite generale provin din trei surse principale:
 taxe de import/export;
 impozite aplicate agenţilor economici;
 impozite pe salarii, precum şi pe venitul global.
Fondurile astfel colectate nu constituie, de multe ori, o sursă stabilă de finanţare a sănătăţii.
Explicaţia constă în faptul că, pentru unele guverne, sănătatea nu reprezintă un domeniu prioritar, ceea
ce, combinat cu instabilitatea economică a ţărilor în tranziţie, conduce la o criză a fondurilor alocate
sectorului sanitar.
În practică, politicul joacă un rol decisiv în distribuirea fondurilor către sănătate, iar în cadrul
acesteia, anumite domenii pot fi favorizate în detrimentul altora, pe criterii subiective, determinate de
anumite sfere de influenţă. Ca exemplu, se pot cita cazuri de direcţionare a banilor cu predilecţie către

316
programe de sănătate cu destinaţie precisă, cum ar fi de exemplu prevenirea şi combaterea afecţiunilor
pulmonare, ş.a.
Donaţiile şi împrumuturile externe pot proveni de la organizaţii internaţionale, cum sunt
OMS, UNICEF, Banca Mondială, care asigură sprijin financiar şi logistic destinat sectorului sanitar
din ţările sărace. Motivul pentru care sunt cuprinse în această secţiune este acela că rambursarea
creditelor se realizează de la bugetul de stat.
Indiferent de tipul de sistem de sănătate, bugetul de stat reprezintă o sursă de finanţare. Atunci
când aceasta este însă principala metodă de finanţare, vorbim despre sisteme naţionale de sănătate.
Ele funcţionează în ţări precum: Marea Britanie, Canada, Spania, Irlanda, Grecia, Ţările Scandinave,
Noua Zeelandă, Australia. Mare Britanie, de exemplu, este percepută ca o naţiune al cărei sector
sanitar se sprijină în totalitate pe bugetul de stat. În realitate însă, numai 76% din fondurile sale pentru
sănătate provin de la buget. 11% din fonduri aparţin asigurărilor sociale de sănătate, 10% asigurări
private, iar 2% din plăţi directe.
Un caz particular este cel al Canadei, al cărei sistem de sănătate, numit Sistemul Naţional de
Asigurări şi dezvoltat la începutul anilor 60, în realitate este tot sistem naţional de sănătate. Acesta
beneficiază de finanţare de la bugetul federal, precum şi de contribuţii din partea bugetului fiecărei
provincii. Un asemenea sistem întâlnim şi în Australia.

FINANŢAREA PRIN ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE


În general, asigurările îndeplinesc două roluri importante: pun laolaltă riscurile individuale ale
unui număr mare de persoane, fiecare dintre acestea având o probabilitate mică a unui eveniment
nedorit, iar pe de altă parte, oferă posibilitatea fiecărei persoane incluse de a-şi transfera riscul
financiar asupra societăţii de asigurări, prin plata unei prime în contul căreia asigurătorul acceptă să
plătească anumite beneficii, atunci când se produce un eveniment nedorit şi care este prevăzut în poliţa
de asigurare.
Asigurarea de sănătate este o modalitate prin care multe din ţările cu venituri medii sau mari
îşi acoperă într-o proporţie semnificativă cheltuielile din sectorul sanitar.
Există două mari tipuri de asigurări de sănătate: asigurarea socială, respectiv asigurarea
privată.
Asigurarea socială de sănătate
Două caracteristici importante diferenţiază asigurarea socială de asigurarea privată. În primul
rând, asigurarea socială este obligatorie. Fiecare persoană din grupul eligibil trebuie să se înscrie şi să
plătească prima corespunzătoare. În al doilea rând, primele şi beneficiile prevăzute prin asigurarea
socială sunt stabilite prin legislaţia în vigoare, motiv pentru care acestea pot fi modificate cu mai multă
uşurinţă decât cele incluse în asigurarea privată, care fac obiectul unui contract cu valoare juridică
semnat de comun acord între părţi.

317
Faptul că asigurarea socială este obligatorie ar putea genera confuzii legate de diferenţele
dintre sistemul asigurărilor sociale de sănătate şi sistemul finanţării prin fonduri guvernamentale.
Deosebirile cele mai importante dintre acestea sunt următoarele:
 asigurarea socială nu este un drept al tuturor cetăţenilor, ci doar al acelora care sunt
eligibili şi îşi plătesc contribuţia;
 asiguraţii percep faptul că ei plătesc o primă în schimbul serviciilor de care ar putea
beneficia la un moment dat, devin deci conştienti că „sănătatea costă”;
 contribuţiile sunt destinate fondului asigurărilor sociale de sănătate, fiind astfel separate de
fondurile guvernamentale, obţinute, aşa cum am arătat, prin impozite şi taxe. Aceasta ar
trebui să conducă, cel puţin teoretic, la imposibilitatea deturnării acestor fonduri, ele
neputând lua o altă destinaţie decât cea pentru care au fost colectate;
 valoarea primelor de asigurare, precum şi pachetul de servicii prevăzut nu pot fi schimbate
printr-o decizie unilaterală a executivului. Aceste prevederi pot fi modificate doar prin
intermediul legislaţiei, lucru care presupune punerea de acord a tuturor părţilor interesate;
 spre deosebire de sistemul finanţării prin fonduri guvernamentale, sistemul asigurărilor
sociale de sănătate este obligat să îşi menţină solvabilitatea prin mijloace proprii. Cei care
îl administrează sunt răspunzători pentru colectarea şi gestionarea fondurilor, existând
deci o mai mare transparenţă faţă de contribuabili.
Finanţarea sistemului asigurărilor sociale de sănătate se realizează prin contribuţii obligatorii,
de obicei în părţi egale, din partea angajaţilor (sub forma unui procent din salariu) şi a angajatorilor. În
unele ţări, în scopul includerii şi a celor care lucrează în afără sectorului oficial, contribuţia poate fi
calculată ca procent din venitul global al persoanelor respective (ex. agricultori).
În cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate, guvernul contribuie cu fonduri de la
bugetul de stat, în scopul finanţării unor obiective precise, care nu sunt suportate de asigurări:
programe de sănătate de interes naţional, construcţii şi reabilitări în sectorul sanitar, dotarea cu
aparatură de înaltă performanţă, etc. Tot în sarcina guvernului ar trebui să cadă şi grupurile
defavorizate care nu sunt incluse în asigurările sociale de sănătate.

Tipuri de asigurări sociale de sănătate


Din punct de vedere al administrării fondurilor, există două mari tipuri de asigurări sociale de
sănătate:
 asigurări sociale de sănătate administrate de către guvern, prin agenţii guvernamentale;
 asigurări sociale de sănătate administrate de către casele de asigurări, publice sau private.

318
Asigurări sociale de sănătate administrate prin agenţii guvernamentale
În acest caz, guvernul este cel care stabileşte nivelul contribuţiei, precum şi pachetul de
servicii oferite. Unităţile sanitare incluse în planul de asigurări pot fi exclusiv în proprietatea
guvernului, sau pot fi mixte, guvernamentale sau private, în acest ultim caz asiguratul având libertatea
de alegere. Este evident că primul model, cel al monopolului statului asupra furnizorilor de servicii,
are multe dezavantaje, printre care birocraţia şi absenţa libertăţii de alegere din partea beneficiarului,
ambele ducând la scăderea calităţii actului medical.
Dezavantajul major al acestui tip de sistem ar fi legat de presiunile politice la care este supus.
Acestea afectează alocarea resurselor, precum şi modalităţile de plată a furnizorilor de servicii
medicale. Pe de altă parte, politicienii pot promite, în schimbul sprijinului electoral, pachete de servicii
nerealiste, care pe fondul îmbătrânirii populaţiei şi a creşterii continue a costurilor în sectorul sanitar,
vor constitui o povară greu de suportat pentru generaţiile viitoare.Exemple de asemenea sisteme de
asigurări sociale de sănătate întâlnim în ţările Americii Latine.

Asigurări sociale de sănătate administrate prin intermediul caselor de asigurări de sănătate,


publice sau private (modelul Bismarck)
În cadrul acestui tip de sistem, rolul guvernului este acela de a declara asigurarea obligatorie
pentru toate persoanele eligibile. Cetăţenii au libertatea de a alege între mai multe fonduri de asigurări,
publice sau private. În multe ţări, aceste fonduri se numesc „fonduri de boală”, ele putând fi
organizate şi de către marile consorţii industriale sau de către sindicate.
Organizarea acordării îngrijirilor de sănătate poate varia în funcţie de diferitele scheme de
asigurare socială. De exemplu, în Japonia, majoritatea specialiştilor din asistenţa terţiară sunt salariaţi
ai spitalelor, în timp ce în Germania şi Franţa, plăţile sunt efectuate separat pentru medici, respectiv
spitale, de către fondurile de asigurări. Aceasta conduce la o integrare redusă a serviciilor spitaliceşti,
precum şi la o coordonare mai slabă între medici şi conducerea spitalelor, având ca rezultat o scădere a
eficienţei.
Avantajele acestui tip de sistem, comparativ cu cel al asigurărilor sociale de sănătate
administrat de către guvern, ar fi urmatoarele:
 neamestecul politicului;
 reducerea birocraţiei;
 competiţie între fondurile de asigurări, ducând la creşterea calităţii actului medical.
Totuşi, problemele cu care se confruntă acest tip de sistem sunt legate de apariţia selecţiei
adverse, fondurile de asigurări încercând să atragă persoanele sănătoase în detrimentul celor bolnave,
pe tineri în detrimentul vârstnicilor. Exemple de sisteme de asigurări sociale de sănătate de tip
bismarckian întâlnim în Germania, Franţa, Japonia, Benelux, Austria şi, de curând, în România.

319
Asigurarea de sănătate privată, voluntară
Asigurarea privată de sănătate este oferită de companii de asigurare non-profit sau for profit,
pe baze individuale sau de grup.
În ceea ce priveşte asigurarea privată individuală, prima este actuarială, calculată în funcţie de
riscul propriu de boală. Mărimea contribuţiei depinde, de asemenea, de pachetul de servicii care vor fi
furnizate, la care se adaugă cheltuielile administrative, precum şi marginea de profit. Ultimele două
reprezintă aproximativ 40-50% din valoarea primei de asigurare. Costurile administrative mari se
explică, în principal, prin costurile de marketing foarte ridicate, necesare pentru a vinde asigurarea cât
mai multor indivizi.
Asigurarea privată poate fi oferită şi unor grupuri de persoane, de obicei salariaţi ai aceluiaşi
angajator, sau membri ai unor sindicate. În scopul minimizării selecţiei adverse, companiile de
asigurări adesea solicită ca un procent minim de indivizi (~75%) să intre în asigurare.
În ultimii ani, în lumea întregă se remarcă o creştere a interesului pentru asigurările private,
văzute indiscutabil ca un mijloc de creştere a veniturilor pentru sănătate. Totuşi, implementarea unui
asemenea sistem pe o piaţă a îngrijirilor de sănătate, ridică o serie de probleme, cum ar fi: asigurarea
ar trebui gândită pentru indivizi sau pentru grupuri de indivizi? Societăţile de asigurare să fie for-profit
sau non-profit?
Cele mai importante aspecte sunt însă legate de rolul guvernului. Sarcina cea mai importantă a
acestuia este de a stabili cadrul legislativ fără de care nici o societate de asigurări nu poate funcţiona.
De asemenea, executivul se poate implica într-o serie de probleme, cum ar fi: constituirea unor fonduri
de rezervă ale companiilor de asigurări, asemănătoare celor din sistemul bancar, în scopul prevenirii
oricărei fraude. Se pune intrebarea dacă autorităţile ar trebui să exercite vreun control asupra relaţiilor
dintre asiguratorii privaţi şi furnizorii de servicii de sănătate, asupra regulilor de stabilire a primelor,
sau dacă ar trebui să se implice în combaterea fenomenului selecţiei riscurilor?
Ceea ce este cu siguranţă foarte clar este faptul că opţiunea asigurărilor private nu degrevează
guvernul de responsabilitatea implicarii în finanţarea sistemului de sănătate. Dimpotrivă, asigurările
private ridică o serie de probleme suplimentare, legislative şi de management.
Ca o concluzie, se poate spune că asigurările private reprezintă într-adevăr o sursă
suplimentară de venituri pentru sănătate. Totuşi, ele ridică probleme legate de costurile administrative
ridicate, precum şi probleme de echitate. Implementarea asigurărilor private necesită reglementări
precise, însoţite de o supraveghere atentă şi constantă, cerinţe pe care multe ţări nu sunt în măsură să le
respecte.
Este semnificativ faptul că singurul stat din lume care are un sistem de sănătate bazat majoritar
pe asigurările private sunt SUA, consecinţa puternicelor interese politice de grup şi al lobbi-ului
susţinut al comunităţii medicale, ca şi al societăţilor de asigurări. Totuşi, chiar şi aici, guvernul asigură
asistenţă medicală grupurilor defavorizate, prin intermediul a două programe: Medicaid, destinat celor

320
foarte săraci, şi Medicare, destinat vârstnicilor şi persoanelor cu handicap. Ultimul program acoperă
cam 38 de milioane de persoane. 15% din americani nu au nici o formă de asigurare medicală.

FINANŢAREA PRIN PLĂŢI DIRECTE


Există mai multe tipuri de plată directă:
 plata în totalitate a serviciilor;
 co-plata (o sumă fixă pentru fiecare vizită medicală);
 co-asigurarea (un anumit procent din costul vizitei).
Plata directă, în totalitate, a serviciilor medicale se realizează de regulă în sectorul privat, în
timp ce co-plata şi co-asigurarea sunt întâlnite cu precădere în sectorul public al furnizării serviciilor
medicale.
Efecte pozitive ale acestor modalităţi de plată ar putea fi:
 reducerea serviciilor non-necesare, prin responsabilizarea atât a pacienţilor, cât şi a
medicilor;
 creşterea calităţii servicilor;
 creşterea eficienţei alocative.
Problemele care apar însă sunt legate de faptul că, populaţia săracă sau vârstnică, principala
beneficiară a serviciilor medicale, şi-ar putea reduce consumul de îngrijiri necesare datorită
imposibilităţii de a plăti.
În ciuda aparenţelor optimiste, studiile efectuate au arătat că introducerea modalităţilor directe
de plată nu a condus la o creştere semnificativă a fondurilor pentru sănătate, creştere estimată la mai
puţin de 10%. Mai mult decât atît, nu s-a constatat nici o îmbunătăţire vizibilă a calităţii serviciilor
furnizate.
În concluzie, deşi în ultimul timp se remarcă o tendinţă de introducere a plăţii directe, există
multe posibile efecte negative ale acestei metode de finanţare. Este prin urmare important să se
înţeleagă care sunt limitele metodei, precum şi impactul sau, mai ales în contextul specific al fiecărei
ţări.

FINANŢAREA COMUNITARĂ
Este o metodă care se poate aplica în general comunităţilor rurale. Ea presupune ca membrii
unei comunităţi să plătească în avans o contribuţie în scopul obţinerii unui pachet de servicii medicale,
atunci când acestea vor fi necesare. Contribuţia acoperă de regulă o parte a costurilor, restul fiind
subvenţionat de către guvern. Contribuţii se pot obţine şi din industria locală, acolo unde aceasta
există. Finanţarea comunitară îşi propune, de cele mai multe ori, să acopere costurile îngrijirilor
primare, costurile cu medicamentele, precum şi o parte din cheltuielile de spitalizare.

321
Finanţarea comunitară are la bază două principii: cooperarea între membrii comunităţii şi
încrederea dintre aceştia. Recunoscând îngrijirile pentru sănătate ca pe o necesitate de bază, ca şi
faptul că prin eforturi conjugate poate fi obţinută bunăstarea economică şi socială a membrilor
comunităţii, aceştia sunt mobilizaţi în scopul finanţării, organizării şi conducerii îngrijirilor de
sănătate. Finanţarea comunitară poate fi susţinută şi încurajată de guvern prin iniţiative legislative,
asistenţă tehnică şi financiară. Totuşi, ideal este ca organizarea finanţării comunitare să fie
independentă de autorităţile locale sau centrale.

CUM POATE FI DECISĂ MODALITATEA DE FINANŢARE A UNUI SISTEM DE


SĂNĂTATE?
Criteriile folosite pentru a selecta cea mai potrivită modalitate de finanţare a unui sistem de
sănătate tind să se concentreze asupra capacităţii metodei vizate de a realiza şase obiective importante:
 capacitatea de a genera veniturile necesare;
 echitatea;
 risk pooling;
 eficienţa;
 calitatea serviciilor;
 sustenibilitatea.
Din păcate, este imposibil ca toate aceste obiective să fie atinse în egală măsură. De aceea,
sarcina decidenţilor este ca, în funcţie de particularităţile societăţii pe care o reprezintă, să realizeze un
trade-off între cele şase obiective enumerate.

Capacitatea de a genera veniturile necesare. Un criteriu important în stabilirea unei


anumite metode de finanţare ca fiind cea mai potrivită este legat de capacitatea acesteia de a
mobiliza fonduri suplimentare pentru sănătate. Este ştiut faptul că în ţările sărace, abilitatea
guvernului de a colecta impozite generale este limitată, prin urmare este dificilă suplimentarea
alocării de fonduri către sistemul sanitar.Taxele cu destinaţie specială pentru sănătate (ex. taxe
pentru alcool, ţigări) par a fi mai uşor de colectat, asta dacă nu luăm în calcul evaziunea
fiscală. Asigurarea socială de sănătate, finanţată prin reţinerea unor procente din salariu, are o
capacitate mai mare de a genera sume suplimentare. Totuşi, şi aceasta este limitată la cei care
au un contract de muncă. Studiile au demonstrat că plăţile directe nu se constituie într-o sursă
majoră de venituri pentru sănătate. Pe de altă parte, atunci când finanţarea comunitară este
bine organizată şi condusă, pare că are capacitatea necesară pentru a mobiliza fonduri noi,
îmbunătăţind eficienţa şi calitatea îngrijirilor de sănătate.

322
Echitatea. Echitatea este un concept dificil de definit, dar a cărui realizare este ţinta tuturor
decidenţilor din sectorul sanitar. Există mai multe aspecte ale echităţii.
Echitatea în finanţare este de mai multe feluri: verticală, orizontală şi intergeneraţională.
Echitatea verticală se referă la faptul că fiecare persoană trebuie să plătească în funcţie de
veniturile sale, şi nu în funcţie de necesităţile de îngrijiri. Plecând de la acest concept, există trei tipuri
de sisteme, diferenţiate prin modalitatea de plată: sistemul progresiv, în care odată cu creşterea
veniturilor creşte şi procentul din acestea reţinut pentru sănătate; sistemul regresiv, în care creşterea
veniturilor este însoţită de scăderea procentului destinat îngrijirilor pentru sănătate; sistemul
proporţional, în care, indiferent de venit, fiecare plăteşte acelaşi procent în contul destinat sănătăţii.
Echitatea orizontală este definită, din punct de vedere al finanţării, în termeni care arată în ce
măsură cei care au aceeaşi capacitate de plată plătesc în mod egal, indiferent de aspecte legate de sex,
stare civilă, ocupaţie sau reşedinţă. Acesta este însă un concept care nu pare să îi preocupe prea mult
pe decidenţii din sănătate.
Echitatea în furnizarea îngrijirilor de sănătate pleacă de la premisa că îngrijirile de sănătate
trebuie să fie distribuite în conformitate cu necesităţile, mai degrabă decât cu capacitatea de a plăti. În
acest concept, echitatea orizontală trebuie privită ca necesitatea ca persoane cu aceleaşi nevoi de
îngrijiri să primească acelaşi tratament, indiferent de veniturile lor. Echitatea verticală se referă, de
această dată, la faptul că cei cu nevoi mai mari primesc mai multe îngrijiri decât cei cu nevoi mai
puţine, indiferent de venituri.
Mai există şi un concept al echităţii rezultatelor, potrivit căruia toţi au dreptul la aceeaşi stare
de sănătate, indiferent de venituri, reşedinţă, rasă, etc.
Eficienţa. Având în vedere că resursele pentru sănătate sunt limitate, este imperativ necesar ca
aceste resurse să fie colectate şi utilizate cu maximum de eficienţă.
Distribuirea inechitabilă a fondurilor disponibile, insuficienta coordonare între diferitele surse
de finanţare, precum şi atenţia inadecvată acordată costurilor şi aspectelor legate de eficienţă,
reprezintă problemele majore cu care se confruntă finanţarea sistemelor de sănătate din ţările aflate în
tranziţie.
Dacă problema eficienţei colectării fondurilor revine în sarcina finanţiştilor, fiind legată mai
ales de aspecte precum evaziunea fiscală, economia subterană, creşterea costurilor administrative sau
corupţia, eficienţa în repartizarea resurselor pentru sănătate preocupă în mod deosebit profesioniştii
din sistemul sanitar, fiind domeniul în care aceştia pot interveni.
Există două aspecte ale eficienţei în furnizarea îngrijirilor de sănătate: eficienţa alocativă şi
eficienţa de producţie.
Eficienţa alocativa se referă la modalităţile de alocare a resurselor între diferitele ramuri ale
activităţii sanitare, astfel încât rezultatele să fie cele mai bune. Cu alte cuvinte, cum trebuie alocate
resurse limitate astfel încât beneficiile, măsurate în indicatori ai stării de sănătate a populaţiei, să fie
maxime.

323
Conceptul implică o încercare de realocare a fondurilor disponibile dinspre serviciile cele mai
costisitoare şi de care beneficiază puţine persoane, către servicii de sănătate cum ar fi prevenţia,
imunizările, controlul vectorilor sau educaţia sanitară, de care pot beneficia mult mai multe persoane,
rezultatele fiind vizibile pe termen lung.
Eficienţa de producţie (tehnică) vizează două aspecte: în condiţiile unor resurse date, cum
facem să obţinem cele mai bune rezultate? Având în vedere anumite rezultate, ce căi urmăm pentru a
consuma cât mai puţine resurse?
Sustenibilitatea. Este definită prin capacitatea unui sistem de a produce beneficii astfel
evaluate de către utilizatori şi decidenţi încât să asigure suficiente resurse pentru continuarea
activităţii pe termen lung. Are mai multe componente:
 sustenibilitatea financiară. Un sistem este sustenibil financiar atunci când este capabil să
se susţină singur, fără intervenţie externă.
 sustenibilitatea politică. Un sistem nu poate fi sustenibil decât în condiţiile unei stabilităţi
politice.
 sustenibilitatea organizaţională. În timp ce susţinerea financiară adecvată reprezintă baza
pentru un sistem de sănătate sustenibil, succesul programelor de sănătate propuse depinde
în mare măsură de modul în care sistemul este organizat. Sustenibilitatea organizaţională
este determinată de factori precum: schimbările politice şi de pe piaţa de capital, calităţile
manageriale şi organizatorice, şi nu în ultimul rând de gradul de pregătire al
profesioniştilor din sănătate.
Calitatea. Calitatea serviciilor primite reprezintă o mare preocupare pentru pacienţi. Este
evident că un sistem de sănătate care dispune de resurse insuficiente nu poate oferi servicii de calitate.
Este însă la fel de adevărat că un sistem care beneficiază de fonduri foarte mari, dar care nu impune
nici un fel de restricţie asupra consumului de servicii din partea pacienţilor, respectiv asupra ofertei de
servicii din partea furnizorilor, s-ar putea confrunta şi el cu probleme legate de calitate.
Conceptul de calitate a îngrijirilor de sănătate este greu de definit, cu atât mai mult cu cât
termenul are altă valoare pentru pacienţi decât pentru furnizorii de servicii, de exemplu. Pentru
pacienţi, calitatea este mai degrabă un concept subiectiv, aceştia apreciind mai mult relaţia interumană
sau accesibilitatea la medicamente, decât actul medical în sine. De asemenea, pacienţii pun accent pe
timpul de aşteptare, gradul de confort din unităţile sanitare, lipsa de respect şi de dialog din partea
personalului, şi nu în ultimul rând necesitatea de a oferi bani „pe sub masă” în schimbul unui tratament
preferenţial.
Profesioniştii insistă dimpotrivă asupra aspectelor tehnice ale actului medical, fiind prin
aceasta mai obiectivi în aprecieri.

324
ORGANIZAREA SISTEMULUI DE PLATĂ ŞI A FURNIZĂRII SERVICIILOR

Modul în care o ţară îşi organizează sistemul de plată şi furnizarea serviciilor poate avea un
mare efect asupra celor implicaţi, fie că sunt pacienţi, manageri de spitale, medici sau farmacişti,
comportamentul acestora determinând în final rezultatele sistemului de îngrijiri ales.
Modalităţile de finanţare a sistemului de sănătate nu pot fi tratate izolat de organizarea
furnizării îngrijirilor şi nici de mecanismele de plată. Economiştii sanitari încearcă să răspundă unei
întrebări tot mai presante:
Care tip de sistem de sănătate, prin modalităţile sale de finanţare/plată
furnizorilor/organizarea îngrijirilor este mai eficient în controlul inflaţiei cheltuielilor din sănătate?
Un lucru este cert: atunci când într-un sistem de sănătate finanţarea nu este strâns legată şi
coordonată cu mecanismele de plată a furnizorilor, rezultatul va consta într-o creştere rapidă a
costurilor îngrijirilor, însoţită de o scădere a calităţii acestora.
Cum influenţează modalitatea de plată oferta/cererea într-un sistem de sănătate? Modalitatea
de plată, precum şi valoarea acesteia pot determina alegerea medicului de a lucra în sistemul public
sau în cel privat. Veniturile obţinute de medic îl pot constrânge să accepte plăţi informale din partea
pacienţilor. Forma de rambursare a serviciilor îi poate influenţa comportamentul profesional (vezi
capitaţia, fee for service). În ceea ce priveşte cererea, preţul serviciilor influenţează cantitatea sau chiar
calitatea îngrijirilor solicitate.
Pentru a înţelege mai bine aceste aspecte, este necesară o analiză a pieţei într-un sistem de
sănătate, insistând asupra particularităţilor care o diferenţiază de alte pieţe. În domeniul sanitar, preţul
reprezintă mecanismul alocativ cheie al raţionalizării resurselor insuficiente. De partea furnizorilor,
preţul influenţează numărul acestora pe piaţă, precum şi tipul serviciilor oferite. În funcţie de preţ,
consumatorul decide asupra tipului şi numărului bunurilor cumpărate.
Pe o piaţă competitivă, preţul este determinat chiar de aceasta. Pe piaţa îngrijirilor de sănătate
intervin însă câteva particularităţi. Una dintre acestea este asimetria informaţională, care afectează în
special piaţa asigurărilor de sănătate, conducând la fenomenul selecţiei adverse din partea
cumpărătorului de asigurare: indivizi care au probleme de sănătate şi anticipează cheltuieli din această
cauză, vor intra în asigurare, spre deosebire de cei sănătoşi, care nu se asigură. Pentru a evita
falimentul, asiguratorul stabileşte o serie de condiţii pentru persoanele care vor să se asigure. Tot
asiguratorul este cel care încearcă să îi atragă pe cei sănătoşi, în dauna celor bolnavi, fenomen
cunoscut sub numele de selecţia riscurilor.
În ceea ce priveşte piaţa îngrijirilor de sănătate, asimetria informaţională acţionează în felul
următor: medicul este cel care deţine informaţia, influenţând pacientul în deciziile legate de sănătatea
sa, de tipul şi numărul îngrijirilor aşteptate. Consumatorii, în acest caz pacienţii, nu au suficiente
cunoştinţe pentru a face alegeri independent de voinţa medicului. Aşadar, pe piaţa îngrijirilor de
sănătate, medicul este până la urmă cel care stabileşte preţul, tot el inducând şi cererea. Mai mult,

325
datorită faptului că furnizorii pot decide asupra modalităţii de tratament, cantităţii serviciilor şi
medicamentelor prescrise, comportamentul lor afectează în final costurile, eficienţa şi calitatea
serviciilor de sănătate.

PRINCIPALELE MODALITĂŢI DE PLATĂ A SERVICIILOR MEDICALE


Plata per serviciu (fee-for-service). Unitatea de plată va fi reprezentată de vizita medicală, sau
de actul medical propriu-zis, furnizorul fiind plătit proporţional cu serviciile prestate. Metoda este
utilizată pentru plata spitalelor, centrelor de sănătate, medicilor cu practica individuală.
Modalitatea oferă furnizorilor stimulente economice pentru a efectua cât mai multe servicii,
unele chiar non-necesare, existând şi tendinţa din partea pacienţilor de a abuza de aceste servicii
(hazardul moral). Reprezintă singura formă de rambursare în care medicul, spitalul sau centrul de
sănătate, nu au nici un motiv să selecteze pacienţii sănătoşi, dimpotrivă, opusul ar putea fi adevărat.
Furnizorul nu preia nici un risc financiar, acesta aparţinând în întregime plătitorului (pacient sau casa
de asigurări).
Capitaţia reprezintă o modalitate de plată a unei sume fixe, pentru fiecare pacient înscris pe
lista unui medic, indiferent de numărul serviciilor efectuate, într-o perioadă de timp considerată. Suma
per pacient poate varia însă în funcţie de anumite considerente, cum ar fi vârsta sau sexul.
De această dată, riscurile sunt preluate de către furnizori, iar în tendinţa de minimizare a
acestora, pacienţii ar putea avea de suferit. Astfel, medicii vor înscrie pe listele lor persoane sănătoase,
îngreunând accesul celor bolnavi („cream skimming”). De asemenea, ar putea fi furnizat un număr mai
mic de servicii decât cel necesar. Pe de altă parte, ar putea creşte competiţia între medici pentru
atragerea pacienţilor pe listele proprii.
Capitaţia este utilizată atunci când se doreşte acoperirea populaţiei cu medici, de exemplu în
asistenţa medicală primară.
Plata per caz este o metodă de rambursare în care unitatea de plată este reprezentată de
pachetul de servicii, respectiv episodul de îngrijiri. Pentru fiecare din acestea, furnizorul primeşte o
sumă stabilită printr-un contract prealabil, indiferent de costul efectiv al serviciilor cuprinse în pachet
sau episodul de îngrijiri. Această metodă este folosită pentru plata spitalelor, episodul de îngrijiri fiind,
de regulă, bolnavul internat.
Atunci când sunt plătiţi per caz, furnizorii sunt stimulaţi să reducă durata de spitalizare,
numărul serviciilor per caz, scurtarea perioadei post-operatorii sau reducerea consultaţiilor de control.
Spitalele şi medicii sunt încurajaţi să selecteze pacienţi cu afecţiuni mai puţin severe, existând şi
tendinţa creşterii numărului cazurilor tratate şi raportate. Altfel spus, spitalele au stimulentul creşterii
numărului de cazuri, concomitent cu descreşterea intensităţii tratamentului asigurat fiecărui caz.
În ceea ce priveşte riscul, acesta este împărţit între furnizor şi cel care plăteşte: furnizorul preia
riscul severităţii cazurilor, iar plătitorul riscul incidenţei acestora.

326
Plata per zi de îngrijiri/spitalizare. Pentru fiecare zi de îngrijiri sau spitalizare, furnizorul
primeşte o sumă fixă. Metoda este folosită pentru plata spitalelor şi a centrelor de sănătate.
Furnizorii sunt stimulaţi evident să prelungească durata de spitalizare, cu atât mai mult cu cât
de regulă ultimele zile de spitalizare sunt mai puţin costisitoare. Aceasta va conduce la o creştere a
ratei de utilizare a paturilor şi la apariţia unor spitale supradimensionate. În acelaşi context, numărul
serviciilor per caz va scădea. Chiar şi în aceste condiţii, riscul financiar va fi în mare măsură preluat de
către furnizor.
Plata prin salariu reprezintă plata către medici a unor sume fixe, lunare sau anuale, indiferent
de numărul pacienţilor trataţi sau de cantitatea, respectiv costul serviciilor furnizate de către aceştia.
Medicul plătit prin salariu suportă un risc financiar foarte redus. El nu are stimulente pentru a
minimiza activitatea, dar nici pentru a o creşte. Riscul în acest caz este acela de a fi constrânşi să
trateze cât mai mulţi pacienţi, angajatorul dorind să-şi minimalizeze riscul financiar angajând cât mai
puţini medici şi repartizându-le acestora un număr cât mai mare de pacienţi. În practică, angajatorul
poate oferi bonusuri atunci când cheltuielile au fost sub limita stabilită, iar activitatea spitalului nu a
fost afectată prin aceasta.
Bugetul global. Metoda constă în plata unui buget stabilit în avans, prevăzut cu anumite
limite maxime. Totuşi, furnizorul are libertatea ca, în interiorul acestor limite să poată aloca sumele pe
care le considera necesare pe diferite articole de cheltuieli. Această modalitate de plată este folosită
pentru spitale şi centre de sănătate. Furnizorul preia riscurile în ceea ce priveşte numărul internărilor şi
al serviciilor, costul fiecărui serviciu, durata de spitalizare, şi chiar numărul de pacienţi. Prin urmare,
el este stimulat să reducă toate acestea pe cât posibil.

FINANŢAREA SISTEMULUI DE SĂNĂTATE DIN ROMÂNIA


În România, până în 1997 a funcţionat un sistem naţional de sănătate, bazat deci pe colectarea
fondurilor prin impozite.
În 1997 a fost adoptată Legea Asigurărilor Sociale de Sănătate (L.A.S.S.), moment care a
marcat trecerea la un nou sistem, sistemul asigurărilor sociale de sănătate. Acesta a început efectiv să
funcţioneze abia din 1999.
În România există două surse principale de venituri pentru sănătate şi anume fondurile
asigurărilor sociale de sănătate, completate cu bani de la bugetul de stat .
Evoluţia sumelor destinate sectorului sanitar, între anii 1995-2000, a fost următoarea :

327
ANUL Buget (miliarde) % P.I.B. A.S.S.(miliarde) % P.I.B.
1995 1.983 2,9 - -
1996 2.776 3,0 - -
1997 6.108 2,7 - -
1998 11.745 2.9 - -
1999 4.087 0,79 16.996 3,3
2000 4.433 0,61 23.097 3,2

Se poate constata o variaţie a procentului din P.I.B. destinat sănătăţii în jurul valorii de 3% - 4% ,
printre cele mai mici din Europa .
Finanţarea prin asigurările sociale de sănătate
Constituirea fondurilor A.S.S. este reglementată prin L.A.S.S., la capitolul Finanţare şi constă
în principiu din contribuţia în procente egale (7% ) din partea angajaţilor şi a angajatorilor. Fondurile
sunt destinate plăţii furnizorilor de servicii medicale, deşi în ultima vreme s-a constatat şi o tendinţă de
împovărare a asigurărilor de sănătate cu obiective care ar trebui să fie finanţate de la bugetul de stat
(programe naţionale de sănătate, plata unor drepturi salariale).
Finanţarea de la bugetul de stat
Suplimentar faţă de sistemul asigurărilor sociale de sănătate, funcţionează în continuare şi un
sistem al impozitării directe (pe venit, pe profit) şi indirecte (T.V.A., accize). Banii de la buget alocaţi
sănătăţii sunt administraţi de către Ministerul Sănătăţii, a cărui organizare şi funcţionare sunt
reglementate prin H.G. nr. 244/1997. În această hotărâre sunt stipulate şi unităţile sanitare bugetare.
Destinaţia bugetului alocat sănătăţii mai este prevăzută şi în H.G. 154/1998 (privind reorganizarea şi
finanţarea unităţilor sanitare), L.A.S.S. (art.57), precum şi în legea 100/1998 (legea sănătăţii publice).
Destinaţia sumelor provenite de la buget, conform L.A.S.S. :
 construcţia sau repararea unităţilor sanitare;
 achiziţionarea de aparatură medicală performantă;
 activitatea de diagnostic, curativă, reabilitare de importanţă naţională, recuperarea
capacităţii de muncă.
Tot la capitolul finanţare de la buget este firesc să includem şi creditele externe. România a
contractat, prin Ministerul Sănătăţii, două împrumuturi de la Banca Mondială. Primul credit, în valoare
de 150 milioane $, rambursabil de către guvernul român într-o perioadă de 20 de ani, a fost contractat
în 1992. În anul 2000 a fost semnat acordul de deschidere a unei a doua linii de credit, în valoare de 40
milioane $, în decurs de 3 ani, plus alte 20 de milioane $ în decurs de alţi 2 ani, în funcţie de atingerea
obiectivelor propuse. Creditul urmează să fie rambursat în 20 de ani, cu o perioadă de graţie de 5 ani.
Valoarea totală a programului este de 70 milioane $, restul de 30 de milioane $ urmând a fi alocaţi de
către statul român. Banii sunt destinaţi în principal modernizării asistenţei medicale de urgenţă din

328
capitală şi din 20 de judeţe, precum şi reabilitării asistenţei medicale rurale. 10 milioane $ sunt
destinaţi susţinerii unor programe naţionale de sănătate. Sumele reprezintă doar o mică parte a
necesarului, ţinînd cont de faptul că, conform estimărilor specialiştilor români şi străini, pentru
satisfacerea tuturor necesităţilor în materie de dotare cu aparatură medicală modernă, România ar
trebui să cheltuiască cel puţin 1,5 miliarde $.
Pe lângă aceste două modalităţii principale de colectare a veniturilor pentru sănătate (asigurări
sociale de sănătate, bugetul de stat ), mai pot exista şi alte surse de bani :
 plăţi directe ale pacienţilor către furnizorii de servicii medicale (clinici private, costuri ale
unor servicii ce nu sunt decontate de către casele de asigurări şi care sunt prevăzute în
Contractul Cadru) ;
 coplăţi ;
 contribuţii voluntare, în viitor, odată cu apariţia caselor de asigurări private.
Problemele care apar în sistemul românesc sunt legate în principal de dificultăţile intervenite
în colectarea fondurilor. Pe fondul absenţei unor prevederi legale clare, casele judeţene de asigurări
întâmpină mari greutăţi în strângerea banilor, dat fiind faptul binecunoscut al existenţei unor mari
întreprinderi de stat, în mod tradiţional datoare, atât la bugetul de stat, cât şi la fondul asigurărilor
sociale de sănătate .
Astfel, la data de 29.02.2000 existau în evidenţă C.N.A.S. un număr de 64.248 de agenţi
economici, ale căror datorii însumează peste 5.243 miliarde lei, după cum urmează :
 angajatori : 1.976 miliarde lei;
 asiguraţi : 1.488 miliarde lei ;
 majorări : 1.714 miliarde lei ;
 penalităţi : 65 miliarde lei .
O altă problemă cu care se confruntă sistemul asigurărilor sociale de sănătate o constituie
obligativitatea depunerii fondurilor la Trezorerie, cu o dobândă de numai 10%. Această imposibilitate
de a obţine o dobândă rezonabilă, la nivelul pieţei bancare, corelată cu o inflaţie ridicată, conduc de
asemenea la o diminuare a sumelor reale care ajung la sectorul sanitar. Mai trebuie amintit de
asemenea şi de o alta sursă de pierderi pentru veniturile destinate sănătăţii, şi anume, economia
subterană.

CONCLUZII
 modul în care un sistem de sănătate este finanţat determină cantitatea de bani disponibilă,
cine suportă povara financiară, cine controlează fondurile, precum şi dacă inflaţia
costurilor poate fi controlată;
 capacitatea unei ţări de a mobiliza fonduri este strâns legată de venitul acesteia pe cap de
locuitor;

329
 aceeaşi structură de finanţare nu poate fi aplicată tuturor ţărilor. Sistemele de sănătate
diferă categoric de la o ţară la alta, în funcţie mai ales de dezvoltarea socio-economică a
fiecăreia;
 distribuirea inechitabilă a fondurilor disponibile, insuficienta coordonare între diferitele
surse de finanţare, precum şi atenţia inadecvată acordată costurilor şi aspectelor legate de
eficienţă, reprezintă probleme majore cu care se confruntă finanţarea sistemelor de
sănătate din ţările aflate în tranziţie;
 cele mai multe din sistemele de finanţare actuale nu sunt „pure”. Majoritatea ţărilor au
combinat variate modalităţi de finanţare, în funcţie de specificul şi obiectivele de sănătate
ale fiecăreia;
 nici una din metodele de finanţare nu este ideală şi nu poate furniza o soluţie magică ce ar
putea rezolva problemele acute cu care se confruntă finanţarea sănătăţii, mai ales în ţările
sărace ale Globului.

330
12. ASPECTE TEHNICE ALE ASIGURĂRILOR PRIVATE DE
SĂNĂTATE

Dr. Bogdan Pană

Asigurarea sănătăţii îşi are originea în imposibilitatea de a prezice îmbolnăvirea şi costurile


asociate ei.
Riscurile legate de îmbolnăvire, precum vătămarea corporală, îmbolnăvirea sau incapacitatea
de muncă pot fi identificate şi evaluate sub forma cheltuielilor medicale, pierderilor de venit ca urmare
a invalidităţii sau altor cheltuieli suportate de individ sau de familia acestuia datorită incapacităţii de a-
şi desfaşura activităţile normale ale existenţei sale zilnice.
Pentru gestionarea acestor riscuri pot fi luate în considerare mai multe tehnici:
 controlul riscului (prin adoptarea unui stil de viaţă sănătos);
 evitarea riscului (de exemplu prin nepracticarea unor sporturi riscante);
 economisirea, astfel încât să se poată acoperi suma indusă de îngrijiri (care nu poate fi
prevazută!);
 asigurarea: cumpărarea unei poliţe de asigurare de la un terţ care se angajează să plătească
cheltuielile pentru tratamentul persoanei asigurate;
 transferul riscului (anumite costuri medicale ar putea fi suportate de patroni, pentru
angajaţii lor).
Asigurarea este considerată a fi cea mai bună metodă de control a riscului legat de sănătate.
Aceasta este oferită de companiile de asigurare şi poate fi subscrisă individual sau pentru un grup de
persoane. Dacă este subscrisă individual, atunci asiguratorul ia în considerare caracteristicile
individului: vârstă , sex, starea de sănătate. Dacă asigurarea de sănătate este subscrisă pentru un grup
de persoane se are în vedere mărimea grupului, structura acestuia (grupe de vârstă, sex), riscul specific
legat de domeniul de activitate, precum şi alţi factori de ponderare specifici.
Deşi riscul de îmbolnăvire poate fi apreciat la nivelul unei populaţii, la nivel individual este
foarte greu de prezis. Aceasta face ca o persoană, în momentul în care se îmbolnăveşte şi necesită
servicii medicale să aibă mai multe opţiuni de a face faţă cheltuielilor.

PRINCIPIILE DE DETERMINARE A PRIMEI DE ASIGURĂRI


Să presupunem ca o persoană are un venit 10.000 u.m. (unităţi monetare) într-un an şi un risc
de îmbolnăvire, determinat statistic pentru grupa populaţională din care face parte de 10 %. În cazul în
care se îmbolnăveşte, costurile tratamentului sunt 2.000 u.m..
Într-un an, acestă persoană are 90% şanse să rămână sănătoasă şi să beneficieze de toate
veniturile şi 10 % şansă să se îmbolnăvească şi să rămână numai cu 8.000 u.m.

331
Statistic, averea aşteptată într-un an este determinată astfel:
10.000 x0.9+ 8.000 x0.1 =9.000+800 =9.800 u.m.
În plus, persoana îşi asumă riscul financiar asociat îmbolnăvirii.
Dacă cineva oferă persoanei o poliţă de asigurare de 200 u.m., care acoperă toate costurile
legate de îmbolnăvire, atunci persoana nu îşi mai asumă riscul financiar asociat îmbolnăvirii şi averea
aşteptată va fi de 9.800 u.m. (venitul –poliţa de asigurare).

Prima de asigurare conform riscului acoperă costurile aşteptate ale bolii


=costul bolii înmulţit cu probabilitatea bolii = 2.000 x10%=200 u.m.
Un asigurator care percepe o primă de asigurare conform riscului va acoperi doar pierderile
aşteptate.
Să presupunem că există un număr de 5.000 persoane care doresc să-şi facă o asigurare. Ei au
venitul 10.000 um şi riscul de îmbolnăvire 10% .
Costurile asociate îmbolnăvirii sunt egale cu 2000 u.m. pentru fiecare individ.
Dacă asiguratorul percepe o primă de asigurare conform riscului : 200 u.m., atunci veniturile
asiguratorului sunt egale cu numărul de persoane x primă.
=5.000 x200=1.000.000 u.m.
Cheltuielile sunt egale cu costurile/bolnav x numărul de bolnavi (10% din 5.000 de persoane)
=2000 x 500=1.000.000 u.m.
Deci veniturile sunt egale cu cheltuielile.
În aceste condiţii, asiguratorul nu poate să funcţioneze. El trebuie să îşi acopere costurile de
administrare şi să realizeze şi profit în cazul în care este o agenţie pentru profit. Suma cerută în plus
peste prima conform riscului se numeşte factor de încărcare.
Acest model, expus mai sus, este un model ideal de simplu, folosit pentru a prezenta
principiile care stau la baza asigurărilor de sănătate.
În realitate veniturile persoanelor sunt diferite, costurile asociate bolilor sunt diferite, riscurile
persoanelor sunt diferite.
În lumea reală, piaţa asigurărilor private trebuie să facă faţă numeroaselor surse de eşec:
Economiile de scală: Într-un sistem de asigurări este important numărul de persoane
asigurate, costurile variabile depinzând de volumul de activitate (de ex. cererile de rambursare).
Veniturile cresc odată cu volumul de activitate , astfel încât la un moment dat veniturile depăşesc
costurile totale.
Riscul Moral: Acoperirea cu asigurare a individului poate schimba comportamentul sau legat
de sănătate. El va avea tendinţa de a cheltui mai mult pentru sănătate, decât dacă ar fi plătit din
buzunarul propriu. Persoanele tind să crească consumul de servicii medicale, atunci când acestea sunt
subvenţionate.

332
Un plan de asigurări optimal ar trebui să plătească pentru tratament suma pe care asiguratul
însuşi ar fi dispus să o plătească.
Ce s-ar întâmpla dacă persoana care plăteşte prima de 200 u.m., ca să beneficieze de îngrijiri
de 2000 u.m., ar consuma 2 500 u.m.?
La un număr de 500 de bolnavi (10% din 5000 de asiguraţi), s-ar aduna un cost suplimentar de
250.000 u.m care nu ar fi acoperit de prima de 200 um pe care o plătesc fiecare din cei 5000 de
persoane.
Efectul de substituţie : oamenii cheltuie mai mult pe îngrijiri medicale atunci cînd preţul este
scăzut.
Efectul de venit : oamenii consumă mai multe îngrijiri medicale din cauza existenţei asigurării
care realizează transferul eficient al resurselor din starea de sănătate către starea de boală, făcând ca
oamenii să fie mai bogaţi atunci când sunt bolnavi ( de Meza, 1983).
Furnizarea unor servicii complet gratuite modifică mai mult comportamentul asiguraţilor (în
sensul creşterii nejustificate a consumului), decât acumularea unor venituri mari în urma asigurării,
sperînd că în acest fel va fi determinat consumul mai mare.
Asimetria informaţională este o altă problemă care poate să apară într-un sistem de asigurări.
Ea poate să existe de ambele părţi atât asiguratul cât şi asiguratorul având informaţii disproporţionate
privind procesul de asigurare.
Cel care se asigură are informaţii mai bune despre starea sa de sănătate decât asiguratorul.
Să presupunem că există în grupul de 5.000 de asiguraţi persoane cu riscuri diferite de
îmbolnăvire, 5%,10% şi 15%. Am listat în tabel balanţa de venituri şi cheltuieli a asiguratorului :

Scenariul 1.
Prima de asigurare conform riscului mediu =200 um/persoană
Presupunem că toţi se asigură la prima de risc mediu şi asiguratorul nu ştie că 2000 de
persoane au risc mai mare de îmbolnăvire decât riscul mediu de 10%.

Venituri Cheltuieli
1000 de persoane 1000x200= 50 bolnavi x 2000 u.m 100.000
cu risc 5% de îmbolnăvire 200.000
2000 de persoane 2000x200= 200 bolnavi x 2000 u.m 400.000
cu risc 10% de îmbolnăvire 400.000
2000 de persoane 2000x200= 300 bolnavi x 2000 u.m. 600.000
cu risc 15% de îmbolnăvire 400.000
Total venituri 1.000.000 Total cheltuieli 1.100.000
Deficit -100.000 um

Asiguratorul are un deficit de 100.000 um.

333
Scenariul 2.
Prima de asigurare conform riscului mediu =200 um/persoană. Deoarece prima conform
riscului este egală cu costul bolii x riscul de îmbolnăvire, cei cu risc de 5% nu acceptă o primă mai
mare de 2000 um x 5%=100 um şi părăsesc schema de asigurare.

Venituri Cheltuieli
2000 de persoane 2000x200= 200 bolnavi x 2000 u.m 400.000
cu risc 10% de îmbolnăvire 400.000
2000 de persoane 2000x200= 300 bolnavi x 2000 u.m. 600.000
cu risc 15% de îmbolnăvire 400.000
Total venituri 800.000 Total cheltuieli 1.000.000
Deficit -200.000 um

În consecinţă, atunci când asiguratorul oferă o primă conform riscului mediu în populaţia
respectivă, persoanele care ştiu că au un risc mai mare se asigură, iar cei care au un risc mai mic,
refuză să cumpere prima de asigurare.
În consecinţă planul de asigurări îi pierde pe cei cu un risc mai mic şi trebuie să plătească o
sumă mai mare pentru servicii decât cea aşteptată.
Constatăm că asimetria informaţională poate face ca asiguratorul să piardă bani în situaţia în
care persoanele îşi cunosc riscul de îmbolnăvire mai bine decât asiguratorul. Procesul prin care
indivizii cu risc scăzut părăsesc grupul, rămânând numai indivizii cu risc înalt se numeşte selecţie
adversă.
Asimetria informaţională poate să fie însă şi în dezavantajul asiguraţilor în situaţia în care
informaţiile despre preţ, calitatea şi condiţiile poliţelor nu îl ajută pe cumpărator să ia o decizie
informată.
Deşi în domeniul asigurărilor private clientul este informat despre produs, în situaţia
în care nu poate să evalueze exact ce nevoi are se află în ipostaza în care decizia lui de
cumpărare a unei poliţe de asigurări poate să nu fie concordanţă cu necesarul de servicii
medicale din viitor. Alegerea între diferite modele de asigurare poate constitui o problemă
pentru client. Prin poliţe asiguratorul realizează însă şi o segmentare a pieţei, oferind pachete
mai avanjoase celor care sunt “clienţi mai buni”.
Un alt model de selectare a riscului este cel prin care asiguratorul îi alege numai pe cei cu risc
scăzut, refuzînd să îi asigure pe cei cu risc mai ridicat. Acest proces este cunoscut în literatură ca
luarea caimacului (sau smântânire).

334
Scenariul 3.
Tuturor li se aplică prima conform riscului mediu=200 um , cei cu risc mai mare decât riscul mediu
nu sunt acceptaţi în schemă.
Venituri Cheltuieli
1000 de persoane 1000x200= 50 bolnavi x 2000 u.m 100.000
cu risc 5% de îmbolnăvire 200.000
2000 de persoane 2000x200= 200 bolnavi x 2000 u.m 400.000
cu risc 10% de îmbolnăvire 400.000
Total venituri 600.000 Total cheltuieli 500.000
Beneficiu -100.000 um

Acesta situaţie este mult mai favorabilă asiguratorului, balanţa venituri/cheltuieli fiind
pozitivă.
În afară de această politică, asiguratorii pot să facă astfel încât indivizii să se auto-selecteze
prin politica de co-plăţi, deductibile sau co-asigurări incluse în poliţele oferite.
O comparaţie realizată în Irlanda între două companii de asigurări: Voluntary Health
Insurance Board şi BUPA Ireland arăta că cea din urmă are primele de asigurare cu 10 % mai ieftine
pentru înscrişii sub 19 ani, cu 4% mai ieftine pentru cei cuprinşi între 19-49 de ani şi cu 20% mai
scumpe pentru cei cu vârste peste 54 de ani. În acest fel BUPA Ireland realizează smântânirea prin
atragerea celor cu risc scăzut de îmbolnăvire ( Mossialos 2001).
Pentru a face faţă selecţiei adverse asiguratorul poate adopta evaluarea riscului la nivel
individual. În acest fel se poate estima costul indus de persoana respectivă, iar prima de asigurare să
fie conformă cu riscul individului. Această soluţie, deşi pare a rezolva problema selecţiei adverse
ridică însă două probleme.
Prima este aceea că acest proces este destul de costisitor inducând costuri mari asiguratorului,
iar evaluarea se face destul de grosier. Există factori de ajustare pentru vârstă, sex, ocupaţie,
antecedente, mărimea familiei, etc., ce trebuiesc luaţi în calcul atunci când se evaluează riscurile.
A doua este aceea că evaluarea riscului la nivel individual exacerbează problemele de echitate,
cei care au venituri mai mici nu îşi permit să cumpere asigurări şi tocmai aceştia sunt cei care au un
risc mai mare de îmbolnăvire.
O altă abordare pentru reducerea selecţiei adverse este asigurarea de grup. Prin acest model se
oferă o asigurare la un grup, definit fie pe criterii administrative; cazul asigurărilor publice de
sănătate, fie pe criteriul locului de muncă; cel mai frecvent folosit de asiguratorii privaţi. În acest fel se
realizează distribuirea riscului între angajaţii unei companii, care plătesc toţi aceeaşi primă conformă
cu riscul mediu al grupului. Acest model este convenabil şi pentru asigurator, care realizează un volum
mai mare de asigurări cu un efort de piaţă mai mic şi în acelaşi timp obţine asigurări din grupa de
populaţie activă (mai tineri, mai sănătoşi).

335
O alta sursă de eşec pentru asigurări este relaţia de agenţie.
Până în acest moment am presupus că asiguratul este cel care alege cantitatea de servicii de
care are nevoie, dintre mai multe variante de tratament şi mai multe preţuri posibile. În realitate însă,
pentru cheltuieli importante legate de sănătate, medicul este cel care ia decizia pentru pacient. Deci
medicul funcţionează ca agent al pacientului în relaţia cu asiguratorul. Deoarece asiguratorul îşi ia
măsuri de precauţie şi aplică co-participare la costuri, interesul pacientului şi asiguratorului ca
serviciile să aibă un cost scăzut merg în aceeaşi direcţie şi atunci controlul “agentului “ este realizat
de ambele părţi. Însă când deciziile de tratament sunt foarte importante şi complexe, atunci medicul
este cel care decide tratamentul şi funcţionează ca agent al asiguratului producând costuri
asiguratorului.
În extremis relaţia de agenţie poate să funcţioneze de aşa natură încât medicul să-l determine
pe pacient să consume mai multe servicii decât are nevoie, sau să consume servicii care nu sunt
neapărat necesare. Această influenţă este cunoscută în literatură ca “oferta induce cererea”. Pentru a
contracara acest efect companiile de asigurări au departamente care evaluează şi plătesc facturile
pentru serviciile furnizate asiguraţilor emise de diferiţi furnizori agreaţi de companii. În momentul în
care un furnizor nu este sigur că pacientul său are dreptul la un anumit serviciu, trebuie să se adreseze
companiilor de asigurări, alfel asumându-şi riscul de a nu-i fi rambursate aceste servicii.
De aici reiese încă un aspect specific sistemelor de asigurări de sănătate cu mulţi asiguratori
privaţi, versus cele publice: costurile administrative mari. Acestea apar din două surse. Prima este de
partea asiguratorilor, datorită cheltuielilor de marketing, de tranzacţionare şi nevoii de a fi mereu activ
pe piaţă şi de a satisface clienţii. A doua sursă este cea reprezentată de furnizori, care trebuie să facă
faţă cerinţelor diferitelor companii de asigurări în ceea ce priveste modul de raportare şi rambursare.
Studiile realizate pe acest subiect estimează costuri administrative de 7-8% din totalul costurilor
pentru sănătate în Canada (sistem public) şi de 19-25% în Statele Unite (sistem privat) (Himmelstein
şi Woolhandler, 1986; Woolhandler şi Himmelstein 1991). La nivelul companiilor de asigurări din
Statele Unite se estimează că 15% din totalul primelor sunt reprezentate de costuri administrative. O
mare parte a costurilor sunt reprezentate de procesarea cererilor de plată, costul nedepinzând de
valoarea facturii plătite. Din aceasta cauză, asiguratorii încercă să evite procesarea facturilor mici,
transferându-le în deductibile şi co-plăţi direct către furnizori şi să păstreze doar plata facturilor mari.

Mecanisme administrative sau de reglementare care acţionează la nivelul cererii sau ofertei
La nivelul cererii se implementează mecanisme de participare la costurile îngrijirilor de
sănătate din partea asiguraţilor. Aceste participări pot fi:
 co-plăţi, care cer ca o persoană să plătească o anumită sumă pentru fiecare serviciu primit;
 co-asigurarea, în cadrul căreia persoana plăteşte un procent din serviciile primite;
 deductibilele sunt sumele pe care o persoană le plăteşte până la un anumit plafon, după
care intră în funcţiune asigurarea.

336
La nivelul ofertei există controlul asupra furnizorilor, prin diferite mecanisme. Acestea pot fi
de diferite feluri:
 reglementări de practică medicală – ghiduri - care încearcă să asigure că numai serviciile
necesare şi adecvate sunt furnizate;
 detalierea pachetului de servicii oferit prin asigurarea privată, astfel încât la punctul de
furnizare a serviciilor, se ştie exact ce este îndreptăţit să primească asiguratul şi ce nu;
 plata serviciilor din partea asigurărilor prin diferite modele, fiecare mecanism determinând
un anumit comportament din partea furnizorilor şi adaptări din partea asigurătorilor.

337
9. ELEMENTE DE ECONOMIE SANITARĂ

Dr. Gabriela Scîntee

OBIECTIVE EDUCAŢIONALE:
1. cunoaşterea noţiunilor de economie sanitară care pot fi utilizate în eforturile de a îmbunătăţi
starea de sănătate a populaţiei, precum şi punctele forte şi punctele slabe ale acestora
2. înţelegerea modului în care teoriile şi conceptele economiei de piaţă sunt aplicate în sectorul
de sănătate
3. înţelegerea modului de utilizare a tehnicilor economiei sanitare în evaluarea serviciilor de
sănătate

Ştiinţele economice se ocupă cu studiul producerii şi alocării bunurilor şi serviciilor în


condiţiile unor resurse limitate, răspunzând la 3 întrebări fundamentale:
 ce bunuri şi servicii trebuie produse
 în ce mod trebuie produse aceste bunuri şi servicii
 către cine trebuie repartizate bunurile şi serviciile produse
Ştiinţele economice pot fi abordate în două moduri, putând vorbi astfel despre:
 Economia pozitivă – care încearcă să explice fenomenele existente şi face afirmaţii
descriptive. Un exemplu de întrebare la care răspunde economia pozitivă este: “care este efectul
creşterii preţurilor pentru utilizarea serviciilor de sănătate?”.
 Economia normativă - care face predicţii despre cum ar trebui să fie, sau ce ar trebui
făcut, şi sugerează sau impune anumite conduite. De exemplu: “ar trebui să mărim preţurile serviciilor
de îngrijiri de sănătate?” este o întrebare la care răspunde economia normativă.
Un sistem economic se defineşte ca un ansamblu structural de relaţii de bază, tehnice şi
instituţionale care caracterizează organizarea economică a unei societăţi şi condiţionează sensul
general al deciziilor sale fundamentale şi cauzele predominante ale activităţii sale. Există două sisteme
economice polare sau extreme:
 sistemul de piaţă - în care se realizează un schimb liber de produse şi factori de producţie,
proprietatea resurselor productive este privată şi alocarea resurselor se face sub formă
automată lăsând să funcţioneze liber forţele autoreglatoare ale pieţei (statul poate avea însă
rolul de a redistribui resursele iniţiale între indivizi pentru a atinge obiective de echitate);
 sistemul economiei centralizate – în care schimburile sunt dirijate total de guvern şi în
care toate resursele productive sunt în proprietatea statului, iar statul evaluează nevoile
consumatorilor şi decide ce bunuri să fie produse, în ce cantitate şi cum anume, precum şi
distribuţia acestor bunuri.

356
În practică aceste forme de organizare a sistemului economic nu sunt pure, majoritatea
societăţilor au sisteme economice de natură mixtă, în care elementele care caracterizează sistemele
extreme se combină în forme variabile.
Economia sanitară este o aplicaţie a ştiinţelor economice, care studiază modul în care sunt
produse şi furnizate îngrijirile de sănătate şi, de asemenea, comportamentul celor care au legătură cu
serviciile de sănătate (pacienţi, medici, politicieni, etc).

CEREREA ŞI OFERTA
Cererea reprezintă cantitatea de bunuri sau servicii pe care cumpărătorii sunt dispuşi să le
cumpere, la un preţ dat, la un anumit moment.
Teoria cererii are în vedere cât de mult doresc oamenii un bun sau un serviciu ţinând cont şi de
restricţia bugetară (veniturile disponibile). Prin urmare cererea nu se confundă cu nevoia, ci reprezintă
exprimarea efectivă a acesteia din urmă.
Conform legii cererii, dacă preţul unui bun sau al unui serviciu creşte, cantitatea cerută scade.
Această teorie se bazează pe ipoteza că toţi ceilalţi factori care influenţează cererea rămân
neschimbaţi.
Dintre ceilalţi factori care influenţează cererea menţionăm:
 venitul cumpărătorilor
 preţul bunurilor substitutive
 preţul bunurilor complementare
 preţul bunurilor în viitor
În funcţie de comportamentul cererii în raport cu modificarea venitului indivizilor, bunurile
pot fi împărţite în trei categorii:
 dacă cererea pentru anumite bunuri creşte proporţional cu creşterea venitului acestea sunt
considerate bunuri superioare
 bunurile pentru care cererea creşte proporţional mai puţin decât creşterea venitului sunt
bunuri normale
 dacă cererea pentru bunuri scade odată cu creşterea venitului acestea vor intra în categoria
bunurilor inferioare
Bunurile substitutive sunt acele bunuri care se pot înlocui în consum.
Bunurile complementare sunt bunurile care se asociază în consum.
Elasticitatea cererii. Măsurarea efectului modificării unuia dintre factorii care influenţează
cererea (ex. preţ, venit) asupra cantităţii cerute se realizează cu ajutorul elasticităţii (E). Elasticitatea
reprezintă modul în care o cantitate cerută sau oferită variază la modificarea preţului, venitului, etc.
schimbarea procentuala a cantitatii
E
schimbarea procentuala a pretului/venitului

357
Cea mai comună măsură este elasticitatea cererii în raport cu preţul.
În mod normal valorile elasticităţii în raport cu preţul sunt negative, deoarece la o creştere a
preţului cantitatea cerută scade. În funcţie de valorile obţinute la calculul elasticităţii în raport cu preţul
(Ep)*, cererea pentru un anumit bun sau serviciu poate fi:
 Cerere inelastică -1 < Ep < 0
 Cerere perfect inelastică Ep = 0
 Cerere elastică Ep < -1
În acelaşi mod se poate calcula răspunsul cererii la schimbările de venit = elasticitatea cererii
în raport cu venitul (Ev). Pentru bunurile şi serviciile normale Ev ia valori pozitive, şi de asemenea,
cererea poate fi de trei tipuri în funcţie de valorile Ev:
 Cerere inelastică 0 < Ev < 1
 Cerere perfect inelastică Ev = 0
 Cerere elastică Ev > 1
Cererea de servicii de îngrijiri de sănătate este inelastică în raport cu preţul – cererea scade
într-o proporţie mai mică decât creşterea preţului. Cu toate acestea, persoanele cu venituri mici, au o
mai mare elasticitate a cererii pentru serviciile de îngrijiri de sănătate în raport cu preţul decât
persoanele cu venituri mari.
Oferta reprezintă cantitatea de bunuri sau servicii pe care producătorii sunt dispuşi să le ofere,
la un preţ dat, la un anumit moment. În economie există, de asemenea, o lege a ofertei. Conform
acesteia, dacă preţul unui bun sau al unui serviciu creşte, cantitatea oferită de către furnizor creşte.
Dacă preţul scade, cantitatea oferită scade şi ea.
Dintre ceilalţi factori care influenţează oferta menţionăm:
 costul de producţie
 profitabilitatea bunurilor/serviciilor alternative
 profitabilitatea produselor complementare
 anticipările privind modificarea preţului în viitor
 scopul urmărit de producător
Studiul ofertei de îngrijiri de sănătate este util pentru:
 estimarea costurilor serviciilor oferite
 compararea costurilor diverselor servicii sau modele de furnizare a îngrijirilor
 evaluarea posibilităţilor de a reduce costurile de personal sau de a înlocui o categorie
de personal cu alta
 cercetarea pieţelor pentru resurse (medici, personal cu pregătire medie, medicamente,
echipamente), şi modul în care aceste pieţe funcţionează
 evaluarea impactului pe care diversele sisteme de remunerare îl au asupra
comportamentului furnizorilor de servicii

358
Cererea de îngrijiri de sănătate. Din punctul de vedere al unor economişti, sănătatea este
mai puţin importantă decât îngrijirile de sănătate, deoarece nu poate avea un caracter comercial.
Sănătatea are doar valoare de utilizare, nu şi valoare de schimb. Ea nu poate fi considerată un bun de
larg consum deoarece nu poate fi cumpărată în mod direct, aşa cum pot fi cumpărate serviciile de
sănătate.
Serviciile de îngrijire a sănătăţii sunt considerate bunuri de consum, având totuşi unele
caracteristici particulare:
 existenţa unei asimetrii în informaţie între producătorul de servicii (medic) şi
consumatorul acestora (pacient)
 consumatorul este aproape întotdeauna nesigur asupra calităţii produsului
 cererea pentru servicii de îngrijire a sănătăţii este imprevizibilă şi nu are un caracter
regulat
 costul serviciilor de îngrijire a sănătăţii este destul de mare
Nevoia vs. cererea
Nevoia pentru servicii de îngrijiri de sănătate reprezintă capacitatea de a beneficia de pe urma
unui tratament.
Nevoia pentru sănătate reprezintă capacitatea de a beneficia de pe urma unei stări fizice sau
psihice, în aşa fel încât individul să-şi poată desfăşura activitatea în cadrul societăţii.
În momentul în care nevoia este exprimată, ea se transformă în cerere, dar acest lucru se
întâmplă doar în cazul în care nevoia este resimţită, iar individul este capabil şi doreşte să plătească
pentru a-şi satisface nevoia respectivă.
Cererea pentru sănătate depinde de cererea pentru o alimentaţie sănătoasă, pentru o reţea de
canalizare corespunzătoare, igienă, exerciţiu fizic, consum moderat de alcool, absenţa fumatului,
condiţii bune de locuit, ocupaţii care nu implică risc, şi multe altele.
Cererea pentru îngrijiri este derivată din cererea pentru sănătate. Câteodată, cererea pentru
sănătate şi cererea pentru îngrijiri de sănătate sunt invers proporţionale. Cu cât este mai mare cererea
pentru sănătate, cu atât este mai scăzută cererea pentru îngrijiri.
Cererea pentru sănătate este influenţată în principal de: nivelul de educaţie, venitul indivizilor,
modul de apreciere şi valoarea acordată de individ propriei stări de sănătate, perceperea importanţei
vieţii, cultură.
Cererea pentru îngrijiri de sănătate este influenţată de trei tipuri de factori:
1. factori care ţin de pacient
 nevoi percepute
 caracteristici personale (vârstă, sex, rasă, etc)
 educaţie/nivel de cunoştinţe
 comportament faţă de îngrijirea de sine

359
 venit
 cererea pentru sănătate
2. factori care ţin de serviciile de sănătate
 costul serviciilor
 accesibilitate
 comportamentul profesioniştilor
 îngrijirile preventive
 educaţia pentru sănătate
3. factori care ţin de societate
 nivel de dezvoltare socio-economică
 caracteristici demografice (mărime, structura pe grupe de vârstă, etc)
 perceperea valorii stării de sănătate

PIEŢE ÎN SĂNĂTATE
Pieţele au două componente, şi anume, pe de o parte cererea, în care rolul este jucat de
consumatori, iar de cealaltă parte oferta, în care rolul este jucat de producători. Prin piaţă se înţelege,
mecanismul de echilibrare a cererii şi ofertei, care permite schimbul de bunuri şi servicii între
consumatori şi producători, fără să fie necesară intervenţia guvernului.
Pieţe care să funcţioneze liber, în domeniul îngrijirilor de sănătate, sunt foarte rare, în
majoritatea sistemelor existând un anumit grad de implicare a guvernului. Pe de altă parte, chiar în
sistemele publice, mecanismele de piaţă funcţionează. Posibilităţile de aplicare şi limitele
mecanismelor de piaţă trebuie luate în considerare în toate dezbaterile care caută soluţii privind
metodele de finanţare şi de alocare a resurselor în domeniul sănătăţii.
Principalul factor care realizează echilibrul dintre cerere şi ofertă este preţul. Producătorii îşi
vând produsele, iar consumatorii îşi cheltuiesc veniturile de care dispun, în funcţie de cerinţele şi
dorinţele lor, la un anumit preţ. Într-un sistem de piaţă perfectă, atât producătorii, cât şi consumatorii
sunt satisfăcuţi de rezultatul schimbului realizat. La un anumit preţ (preţ de echilibru), producătorii
vor fi capabili să vândă tot ceea ce doresc, mărindu-şi astfel profitul, iar consumatorii vor putea să
cumpere tot ce vor ei, mărindu-şi utilitatea. În acestă situaţie se atinge echilibrul de piaţă.
Astfel, dacă mecanismele de piaţă duc la atingerea acestui echilibru, şi deci implicit la
maximizarea utilităţii, e de dorit să se lase pieţele să funcţioneze după propriile lor legi, fără
intervenţia guvernului, cu atât mai mult cu cât, intervenţia guvernului în administarea resurselor este
destul de costisitoare. Pieţele evită utilizarea resurselor necesare de obicei în administraţie,
transmiţând informaţii de la consumatori la producători şi invers, prin intermediul semnalelor de piaţă
care sunt reprezentate de preţuri şi de cantitatea de bunuri sau servicii furnizate.

360
Piaţa stabileşte punctul în care cererea egalează oferta. Acest punct se numeşte punctul de
echilibru, şi corespunde unui anumit preţ şi unei anumite cantităţi de produs. Egalarea cantităţii de
bunuri cerute de consumatori cu cantitatea oferită de producători înseamnă că nu există risipă.
Mecanismele de piaţă asigură atingerea echilibrului.
Pentru a funcţiona la echilibru, mecanismul de piaţă necesită existenţa unor anumite condiţii
(condiţii ideale) - în realitate neîndeplinite chiar toate, în nici o piaţă.
1. siguranţa/certitudinea indivizilor asupra apariţiei nevoilor
2. lipsa externalităţilor
3. consumatorii au cunoştinţe asupra bunurilor/serviciilor
4. existenţa preferinţelor consumatorilor
5. mulţi producători a căror intrare pe piaţă să fie liberă
1.Siguranţa asupra apariţiei nevoilor se referă la faptul că toţi consumatorii ştiu foarte bine
ce au nevoie, când au nevoie şi de unde pot obţine ceea ce au nevoie. Aceasta ar da posibilitatea ca
obţinerea de îngrijiri să fie planificată aşa cum se fac planuri pentru consumul săptămânal de hrană.
Desigur, unele îngrijiri pot fi planificate astfel. Din păcate însă, nu toate îngrijirile de sănătate pot fi
planificate în acest mod, din cauză că majoritatea bolilor vin pe neaşteptate, iar îngrijirile/serviciile de
obicei sunt scumpe şi oamenii nu şi le pot permite. Din astfel de cauze, au apărut pieţele de asigurări
de sănătate care pot suporta financiar apariţia subită a bolilor. Dar aceste pieţe întâmpină problemele
sistemelor finanţate public, şi din această cauză au nevoie de intervenţia guvernului.
2.Lipsa externalităţilor Producerea sau consumul unor bunuri au efecte pozitive sau negative
asupra altor indivizi (externalităţi), fără a putea fi sub controlul producătorilor sau consumatorilor.
Costurile şi beneficiile acestor efecte, de obicei, nu sunt luate în considerare în tranzacţiile de piaţă.
Dacă producătorul nu obţine întregul beneficiu de pe urma producerii unui bun, atunci el tinde să
renunţe la producerea acelui bun. Dacă producătorii care determină astfel de efecte negative nu au de
suportat costul acestor efecte, ei vor produce cât de mult fără să le pese. Pieţele care nu sunt supuse
reglementărilor guvernamentale nu iau în considerare asemenea efecte, şi tind să ofere foarte puţine
astfel de servicii. Şi în îngrijirile de sănătate unii oameni pot beneficia de pe urma altora care consumă
servicii (de ex. vaccinarea).
3.Consumatori informaţi. Prezumţia că populaţia are cunoştinţe medicale duce la concluzia
conform căreia consumatorul îşi cunoaşte propria stare de sănătate precum şi toate opţiunile care le are
pentru a-şi îmbunătăţi starea de sănătate. La fel de importantă este presupunerea că populaţia poate
cântări fiecare dintre aceste opţiuni şi poate lua decizii asupra opţiunii care îi poate aduce cele mai
mari beneficii. Acest lucru ar putea fi adevărat pentru unele tulburări minore sau pentru o boală
cronică. Pentru cele mai multe probleme de sănătate e însă puţin probabil să întâlnim această situaţie.
Chiar şi în cazul bolilor familiare pacienţilor, pot apare noi descoperiri în domeniul sănătăţii care nu
ajung direct la pacienţi. În cazul serviciilor de îngrijiri de sănătate consumatorul apelează la sfatul unui
specialist (între consumator şi producător stabilindu-se o relaţie de agenţie).

361
4.Existenţa preferinţelor. Plecând de la presupunerea că oamenii au cunoştinţe complete,
facem raţionamentul că aceştia pot judeca singuri asupra propriului lor interes când trebuie să ia
decizia asupra a ce să consume şi ce să nu consume. Producătorii, acţionând în propriul lor interes,
oferă bunuri pentru care consumatorii ar plăti cel mai bine. Dar, datorită lipsei de cunoştinţe medicale
a consumatorilor, medicii sunt puşi în situaţia de a sfătui consumatorii în privinţa serviciilor oferite de
ei sau de colegii lor. Astfel, furnizoriii de servicii de sănătate sunt în poziţia de a influenţa substanţial
cererea pentru îngrijiri.
5.Număr mare de producători. În pieţele perfecte se presupune că există mulţi producători,
dar mici, şi de aceea nu au nici o putere pe piaţă. Ei concurează unii cu alţii numai în privinţa
preţurilor. Pentru a atrage consumatorii, producătorii trebuie să menţină preţurile cât mai reduse cu
putinţă. Astfel, costurile de producţie sunt ţinute în frâu, ceea ce s-ar întâmpla, şi ar fi de dorit să se
întâmple şi cu producerea de servicii de sănătate. Acest proces nu funcţionează în cadrul serviciilor de
sănătate datorită nevoii de a avea producători licenţiaţi. Intrarea medicilor pe piaţă este limitată de
obţinerea acestor licenţe şi în acest caz nu se poate obţine acelaşi sistem competiţional cu mulţi
producători care să menţină preţurile scăzute. Tot din cauza numărului limitat de medici, cantitatea de
servicii care ar putea fi oferită este menţinută la un nivel scăzut. Având un nivel scăzut al ofertei,
evident, preţul serviciilor va fi mai mare decât ar fi în alte condiţii. În ciuda acestor deficienţe, licenţa
este foarte necesară pentru menţinerea unor anumite standarde. O metodă posibilă de a ieşi din această
dilemă este de a remunera medicii în aşa fel încât să îi încurajaze să ofere servicii de calitate la un preţ
scăzut şi, de asemenea, să se implice guvernul (ca reprezentant al consumatorilor) în negocierea
numărului de personal medical calificat necesar.

Pieţele dirijate
Pieţele pot funcţiona perfect când sunt lăsate să lucreze liber şi mai ales când sunt îndeplinite
cele cinci condiţii ideale. În unele cazuri, însă, pentru a putea funcţiona, pieţele ar trebui dirijate.
Managementul pieţelor are trei roluri principale:
1. reglementarea şi monitorizarea pentru asigurarea competenţei
2. supravegherea încheierii contractelor (pentru a ne asigura că în cadrul lor se încheie
contracte corespunzătoare şi eficiente)
3. monitorizarea activităţii agenţilor care lucrează în cadrul pieţelor.
Competenţa pieţelor poate fi asigurată prin crearea de pieţe concurenţiale (posibila
ameninţare de a intra pe piaţă noi firme, ar fi o posibilitate prin care firmele existente să acţioneze ca şi
cum ar lucra în sistem de competiţie). Pentru aceasta trebuie evaluată structura, puterea şi autonomia
unei pieţe prin evaluarea aspectelor de concentrare a firmelor într-o piaţă.
Supravegherea contractelor. Încheierea unui contract între două părţi la fel de bine
informate, conduse de propriul interes duc în final la satisfacţie reciprocă faţă de termenii şi clauzele
stipulate în contractul respectiv. În cadrul serviciilor de sănătate, părţile contractuale pot să nu fie la fel

362
de bine informate, iar cel mai informat partener se găseşte astfel în poziţia de a influenţa condiţiile
prevăzute de contract pentru ca acesta să lucreze în propriul său interes.
Astfel, la încheierea contractelor apar fenomene de oportunism:
 selecţia adversă (ex.- evitarea pacienţilor cu risc crescut de îmbolnăvire, stipularea până
unde are unitatea sanitară obligaţia să trateze pacientul)
 riscul moral (ex.- tendinţa de a creşte cererea, fie din partea consumatorului, fie din
partea producătorului)
Modele de contract
 contractele bloc - fondurile sunt transferate în bloc unităţii furnizoare, iar unitatea are
responsabilitatea de a îndeplini serviciile descrise în contract
 contractele cost-volum - în schimbul unei anumite sume de bani unitatea va oferi un
anumit volum de servicii menţionat în contract
 contractul plată pe servicii - este specificat un anumit cost pentru fiecare serviciu
furnizat
Agenţii de piaţă sunt persoane sau companii specializate care reprezintă părţile contractuale.
Dacă dorim să avem succes, motivarea agenţilor de piaţă este una din condiţiile esenţiale.
În reţeaua serviciilor de sănătate, îngrijirile de sănătate sunt rar cumpărate direct de pacienţi.
De obicei interesele acestora sunt reprezentate de un organism, cum ar fi casa de asigurări, direcţia
judeţeană de sănătate publică sau o altă autoritate locală. Echipa care cumpără îngrijiri trebuie să fie
motivată, pentru a avea siguranţa că se negociază cele mai eficace îngrijiri. Exemple de motivaţii
pentru agenţii pacienţilor ar fi etica profesională, plata în funcţie de performanţele profesionale şi
posibilitatea de a face carieră. De asemenea se pot fixa penalizări pentru cazurile în care aceştia nu
reprezintă interesele pacienţilor.
Pe de altă parte, personalul medical din unităţile producătoare este reprezentat de un manager
care trebuie să fie motivat pentru a negocia cele mai bune condiţii pentru contractul încheiat, iar acesta
trebuie să-şi motiveze în acelaşi timp echipa să depună eforturile necesare pentru a realiza serviciile
specificate în contract. Pe lângă stimulentele de ordin financiar, o metodă de a menţine standardele
este de a acorda medicilor nu numai responsabilităţi medicale, ci şi financiare (buget pe secţie, buget
de practică). Pe lângă plata în funcţie de performanţele profesionale, atât medicii cât şi managerii
trebuie să fie monitorizaţi prin anchete clinice sau contabile. Principalii actori (producători - medici,
cumpărători - pacienţi), nu au de cele mai multe ori posibilitatea să evalueze modul în care au acţionat
agenţii lor sau să determine factorii externi care au intervenit în succesul sau eşecul afacerii lor.

EVALUAREA ECONOMICĂ
Evaluarea economică are rolul de a sprijini luarea deciziei atunci când trebuie să se aleagă
între mai multe alternative.
Caracteristicile fundamentale ale unei evaluări economice sunt:

363
 evaluarea economică analizează atât costurile cât şi consecinţele unei activităţi;
 analiza economică impune o alegere. Resursele fiind limitate, nu putem produce toate
serviciile, chiar dacă unele pot avea efecte terapeutice extraordinare. Prin urmare, trebuie
făcute alegeri între diferite alternative pe baza unor criterii.
Pe baza acestor două caracteristici, putem defini evaluarea economică: "o analiză comparativă
a costurilor şi consecinţelor diferitelor activităţi alternative".
Măsurarea costurilor. Costul reprezintă măsura pierderii valorii monetare în momentul
consumării unei resurse. Pentru fiecare activitate, produs sau serviciu există mai multe tipuri de
costuri, deoarece acestea se pot calcula prin metode diferite, în funcţie de scopul urmărit. Din moment
ce costurile apar datorită activităţilor desfăşurate, pentru a le cunoaşte trebuie, în primul rând, să
examinăm în ce constă activitatea respectivă.
Clasificarea costurilor. În funcţie de comportamentul lor, costurile pot fi clasificate în:
 costuri fixe deoarece, rămân nemodificate indiferent de schimbările apărute în nivelul
activităţii
 costuri semi-fixe se modifică odată cu creşterea sau scăderea nivelului activităţii, dar nu
proporţional
 costuri semi-variabile au o componentă fixă şi una variabilă
 costuri variabile se modifică direct proporţional cu schimbările apărute în nivelul
activităţii
Costurile unitare reprezintă costurile medii pe unitatea de produs sau de serviciu şi se
calculează prin raportarea costului total la numărul de unităţi de produs.
Costul total se referă la suma tuturor costurilor implicate în realizarea unei activităţi,
furnizării unui serviciu, funcţionării unui spital sau a unei secţii.
Costurile directe sunt costurile resurselor utilizate de către o secţie în efectuarea activităţilor
acesteia.
Costurile indirecte sunt costurile serviciilor oferite de alte secţii (de exemplu radiologie,
laborator, etc.). În categoria costurilor indirecte intră şi costurile de regie. Acestea nu sunt legate în
mod direct de volumul serviciilor oferite de secţia respectivă, şi includ costurile pentru activitatea
managerială, încălzire, electricitate, serviciul de pază, etc.
Clasificarea cea mai frecvent utilizată în evaluarea economică este cea care are drept criteriu
perioada de timp la care apar costurile. Acest criteriu împarte costurile în costuri de capital şi costuri
recurente.
Costurile de capital sunt costurile resurselor care au o durată de utilizare mai mare de un an:
clădirile, echipamentul, vehiculele, pregătirea profesională.
Costurile recurente sunt costurile care apar într-un interval mai mic de un an: costuri de
personal, materiale, întreţinere, pregătire, etc.

364
În analiza costurilor unui serviciu sau a unui program de sănătate trebuie să avem în vedere că
acestea sunt suportate atât de sectorul de sănătate, cât şi de către pacienţi şi familiile lor, precum şi de
alte sectoare.
Exemple de astfel de costuri sunt:
Costuri suportate de sectorul de sănătate
 costuri de personal
 materiale
 echipamente
 costuri de capital
Costuri suportate de pacienţi şi familiile lor
 plăţi efectuate din buzunar
 resursele pacientului şi ale familiei pentru tratament
 timpul pierdut de la locul de muncă
 costurile psihice (intangibile)
Costuri suportate de alte sectoare
În cadrul evaluării economice costurile pot fi clasificate în funcţie de modul de măsurare în:
 costuri tangibile
 costuri intangibile
Costurile tangibile sunt la rândul lor directe şi indirecte. Cele directe sunt costurile suportate
direct de către sectorul de sănătate, iar cele indirecte sunt suportate de alte sectoare sau de familiile
pacienţilor.
Costurile intangibile sunt cele care nu pot fi măsurate direct în unităţi monetare şi se referă
la: durere, anxietate, incapacitate, dependenţă economică, reducerea activităţii, oportunităţi pierdute,
pierderea timpului liber, izolarea socială.
Calcularea costurilor. Etapele parcurse în procesul de calculare a costurilor sunt următoarele:
 identificarea – prin descrierea amănunţită a tipului de resurse utilizate
 măsurarea – prin evaluarea cantităţilor de resurse de fiecare tip
 estimarea costului unitar pentru fiecare resursă utilizată
 calcularea costului total pentru fiecare resursă şi pentru fiecare activitate
 actualizarea temporală – datorită posibilităţii ca cheltuielile să apară la momente diferite
în timp
Actualizarea costurilor. În studiile asupra costurilor, preţurile trebuie să fie exprimate în
unităţi comparabile. În toate studiile trebuie să se ţină seama de valoarea în timp a banilor şi să se
ajusteze corespunzator în funcţie de timp. În timp apar variaţii ale costului datorită fenomenului de
inflaţie (creşterea preţurilor). Astfel se definesc două tipuri de costuri:
 costuri nominale sau actuale – cele exprimate prin valoarea actuală fără a fi ajustate

365
 costuri reale sau constante – cele ajustate la o valoare unitară standard
Pentru a aduce preţurile la valori comparabile se utilizează indicatori specifici, cum ar fi:
 indicele preţurilor de consum – care se calculează pe baza unor măsurători anuale ale
preţurilor diverselor produse dintr-o anumită categorie (“coşuri de bunuri specifice”)
şi indică creşterea relativă în timp a costului de cumpărare a acelor bunuri
 indicele deflaţiei produsului intern brut – care indică creşterea preţului pentru întrega
economie

costul actual x indicele deflatiei pentru anul de calculat


Costul real 
indicele deflatiei pentru anul in care a aparut costul

Un alt aspect este reprezentat de teoria preferinţelor în timp, conform căreia oamenii preferă
să consume în prezent decât să consume în viitor şi să plătească în viitor decât să plătească în prezent.
Acest lucru duce la o rată pozitivă a preferinţei în timp şi la dobânzi pozitive. Dobânzi pozitive
înseamnă că 1 leu, astăzi, valorează (pentru o rată a dobânzii de 5%) 1,05 lei dupa un an şi 1,1025 lei
dupa doi ani. Valoarea prezentă a costurilor unui program se poate calcula cu următoarea formulă:

Vo = Vn (1+ r) –n

Vo – valoarea prezentă
Vn – valoarea în anul apariţiei costului
r – rata de actualizare
Ajustarea în funcţie de timp este utilizată atât pentru costuri cât şi pentru beneficii pentru a le
aduce la valoarea prezentă. Diferenţa dintre beneficiile şi costurile actualizate se numeşte valoare
netă actuală.
Costurile de capital se măsoară prin calcularea deprecierii (amortizării) lor. Aceasta reflectă
uzarea fizică şi morală în timp a bunurilor de capital şi se poate calcula:
 prin împărţirea costului unui bun la numărul de ani de viaţă ai acestuia, obţinându-se un
cost anual constant
 prin atribuirea unei proporţii constante în fiecare an (reprezentând consumul anual), astfel
că valorile costurilor alocate în fiecare an vor fi descrescătoare
 costul echivalent anual, care incorporează atât conceptul de depreciere cât şi conceptul de
cost al oportunităţii, şi se calculează cu ajutorul formulei

C
E
A(y, r)

366
C = costul de cumpărare
A (y,r) = factorul de anualizare, care depinde de durata de viaţă a bunului respectiv şi de rata
dobânzii
Măsurarea consecinţelor. Rezultatele unui program de sănătate pot fi exprimate sub trei
aspecte:
I. Efecte – reprezentate de schimbări fizice, sociale şi emoţionale ale indivizilor
(efecte/rezultate terapeutice). Acestea, pot fi măsurate în unităţi naturale sau fizice.
II. Beneficii – reprezentate de schimbări în utilizarea resurselor pentru organizarea şi
funcţionarea serviciilor de sănătate şi măsurate în unităţi monetare. Beneficiile pot fi directe sau
indirecte. De ex. un program eficace de screening pentru boala hipertensivă, elimină costurile viitoare
care s-ar putea cheltui pentru îngrijirea pacienţilor cu accidente vasculare cerebrale. Economiile
realizate printr-un asemenea program sunt numite de economişti beneficii directe ale programului de
screening. Luând în considerare întregul sistem de sănătate, de multe ori beneficiile directe ale unui
asemenea program pot fi şi “negative”. De ex. existenţa unei alte boli, să zicem artrită, va duce la
creşterea utilizării serviciilor de sănătate de către bolnavii salvaţi prin programul de screening
(beneficii directe “negative”). Beneficiile indirecte apar în afara sectorului de sănătate, fie pentru
societate în general - cum ar fi creşterea productivităţii muncii, fie pentru pacient şi familia lui -
reducerea cheltuielilor pentru îngrijiri de sănătate, mai mult timp liber, reducerea timpului de muncă
pierdut şi creşterea venitului familiei.
III. Utilităţi – exprimă schimbări în calitatea vieţii indivizilor în funcţie de percepţia
subiectivă a acestora. Calitatea vieţii obţinută în urma aplicării unei terapii este distinctă de efectele
terapeutice în sine, prin semnificaţia sau valoarea pe care pacienţii o acordă acelor efecte. Calitatea
vieţii are mai multe dimensiuni printre care: starea fizică, starea psihică şi emoţională, relaţiile sociale,
aspectele economice, funcţiile intelectuale, senzaţia generală de bine.
Pentru efecte se pot calcula ratele medii pentru cele două alternative şi apoi se compară. De
asemenea se poate calcula rata marginală.

costuri
Rata medie 
efecte
costuri (i)  cos turi (j)
Rata marginală 
efecte(i)  efecte(j)

Metodele de măsurare a beneficiilor se bazează pe teoria capitalului uman şi dorinţa


oamenilor de a plăti. Exprimarea în termeni monetari a beneficiilor se poate face fie prin venitul pe
care o persoană l-ar pierde datorită stării de boală, fie prin suma pe care o persoană ar fi dispusă să o
cheltuie pentru a evita starea de boală.

367
Beneficiile sunt măsurate în cadrul analizei cost-beneficiu. Este singurul tip de analiză în care
nu este neapărat necesar să se compare două alternative, ci se calculează raportul beneficiu/cost. Dacă
acest raport este mai mic decât 1, atunci proiectul nu merită luat în considerare. De asemenea se poate
calcula beneficiul net care este dat de diferenţa dintre beneficiu şi cost şi care, pentru a ne decide
asupra proiectului în discuţie trebuie să aibă o valoare pozitivă.
Utilitatea este dificil de măsurat. Cea mai cunoscută metodă de măsurare a utilităţii este QALY
= ani de viaţă câştigaţi ajustaţi cu calitatea vieţii acestor ani.
Tehnici de evaluare economică. În funcţie de modul în care sunt analizate consecinţele,
evaluarea economică este cunoscută sub patru aspecte:
 analiza de minimizare a costurilor
 analiza cost-eficacitate
 analiza cost-utilitate
 analiza cost beneficiu
1. Analiza de minimizare a costurilor. Să presupunem că vrem să comparăm două programe
care implică procedee chirurgicale de complexitate redusă, pentru adulţi. Singura diferenţă între cele
două programe o constituie faptul că unul necesită internare în spital de cel puţin o noapte în timp ce
celălalt (program de chirurgie de zi) nu necesită. Consecinţele sunt identice în ambele cazuri. Dacă
considerăm că rezultatul dorit îl reprezintă operaţiile reuşite, vom constata că putem ajunge la acelaşi
rezultat (număr de pacienţi vindecaţi) cu ambele programe, deşi probabil cu costuri diferite. Evaluarea
economică în acest caz îşi propune să găsească alternativa cu costurile cele mai mici. Astfel de analize
se numesc analize de minimizare a costurilor.
2. Analiza cost-eficacitate. Să presupunem că suntem interesaţi în prelungirea vieţii celor
care suferă de insuficienţă renală şi vrem să comparăm costurile şi consecinţele dializei şi ale
transplantului de rinichi. În acest caz rezultatul care ne interesează, numărul de ani câştigaţi, este
comun ambelor programe. Totuşi, programele pot avea consecinţe diferite după cum şi costuri diferite.
Prin urmare, nu vom putea opta automat pentru cel mai ieftin program. Pentru compararea acestor
două alternative vom calcula anii de viaţă câştigaţi şi vom compara costul pe an de viaţă câştigat.
Astfel de analize în care costurile sunt corelate cu un singur efect (măsurat în unităţi naturale – ex.
număr ani de viaţă câştigaţi) care poate să difere în magnitudine de la un program la altul se numesc
analize cost-eficacitate. Rezultatele unor astfel de analize pot fi exprimate fie sub forma costului pe
unitate de efect (cost/an de viaţă câştigat), fie sub forma efectelor pe unitate de cost (ani de viaţă
câştigaţi/milion de lei cheltuit).
3. Analiza cost-beneficiu. De multe ori, consecinţele programelor alternative nu sunt identice.
De exemplu, suntem puşi în situaţia de a compara un program de screening pentru hipertensiune
arterială, care are ca scop prevenirea decesului prematur, cu un program de imunizare împotriva gripei,
care urmăreşte prevenirea zilelor de incapacitate. În această situaţie, pentru a putea face o comparaţie

368
ar trebui să găsim un numitor comun. Aceast lucru ar putea fi posibil, exprimând rezultatele celor două
programe în valori monetare. În acest fel vom compara valorile resurselor necesare aplicării fiecărui
program cu valorile resurselor care ar fi economisite prin aplicarea acelor programe.
4. Analiza cost-utilitate. Utilitatea se referă la valoarea unei anumite stări de sănătate şi poate
fi măsurată prin preferinţele indivizilor sau societăţii pentru o anumită combinaţie de nivele de
sănătate. Să presupunem că doi gemeni, identici în toate aspectele, mai puţin ocupaţia (unul este
pictor, iar celălalt fotbalist) îşi rup amândoi piciorul drept. Starea lor de sănătate este identică în acest
caz. Dacă însă îi rugăm să ordoneze "starea de a avea un picior rupt" pe o scală de la 0 (deces) la 1
(perfect sănătos), preferinţele lor ar putea diferi semnificativ din cauza importanţei pe care fiecare o
ataşează piciorului rupt (din cauza ocupaţiei). În consecinţă ne putem aştepta ca evaluarea utilităţii
tratamentului (măsura în care tratamantul îmbunătăţeşte calitatea vieţii lor) să difere semnificativ.
Analiza cost-utilitate ia deci în considerare calitatea vieţii, atunci când compară costuri şi consecinţe.
Măsura folosită se numeşte QALY (quality adjusted life-years).
Limitele evaluării economice
 Rezultatele unei evaluări economice nu pot fi generalizate datorită diferenţelor culturale şi
de conjunctură.
 Într-o evaluare economică este dificil de analizat distribuţia costurilor şi a consecinţelor
unui program/serviciu între diferitele categorii socio-economice de populaţie, şi deci este
dificil de analizat desirabilitatea socială a unui program sau a unui serviciu.
 Utilizarea tehnicilor de evaluare economică presupune economisirea unor resurse şi
realocarea acestora pentru alte programe sau servicii. Acest lucru necesită o analiză
minuţioasă a alternativelor, altfel, resursele nu numai că pot fi irosite, dar pot atrage
costuri mult mai crescute pentru sănătate ca sistem.
 Evaluarea economică se bazează pe culegerea de date. Dacă aceste date nu sunt fiabile,
rezultatele evaluării economice vor fi desigur eronate.
 Realizarea unei evaluări economice presupune utilizarea unor resurse. Din acest motiv,
tehnicile de evaluare economică utilizate trebuie să fie corect elaborate, să se determine cu
exactitate scopul evaluării şi să fie realizate de personal calificat.

369