INSTRUCȚIUNI PRIVIND COMPLETAREA ȘI TRANSMITEREA

FIȘEI DE AUTOEVALUARE (FAE)

1. Definiții
Evaluarea internă (autoevaluarea) de către spital - constă în analiza serviciilor oferite, a indicatorilor de performanţă şi
monitorizare şi comunicarea către Autoritatea Na țională de Management al Calită ții în Sănătate (denumită în continuare
A.N.M.C.S.) a concluziilor acesteia, precum şi a altor informaţii specifice cerute de către A.N.M.C.S. pe tot parcursul
procesului de evaluare.
Fişa de autoevaluare (FAE) - reprezintă documentul elaborat de către US pe baza cerin țelor standardelor de acreditare.
FAE este un document tipizat, al cărui model este elaborat de către structurile de specialitate ale A.N.M.C.S., prin care
se solicită spitalului informaţii despre nivelul de îndeplinire a cerinţelor standardelor de acreditare în etape succesive ale
procesului de evaluare şi acreditare.

2. Scop
FAE oferă conducerii US posibilitatea:
- informării și implicării întregului personal în implementarea managementului calită ții,
- identificării situației reale din spital,  din perspectiva managementului calită ții, astfel încât să poată fi adoptate măsurile
necesare pentru diminuarea riscurilor și cre șterea calită ții serviciilor și siguran ței pacientului,
FAE oferă A.N.M.C.S. posibilitatea:
- monitorizării procesului de implementare a sistemului de management al calită ții serviciilor de sănătate și siguran ței
pacientului, la nivelul fiecărei US,
- identificării oportunităților de îmbunătă țire a cali ță ții serviciilor de sănătate și siguran ței pacientului,
- elaborării unui set de recomandări/măsuri care să sprijine US în efortul de a implementa managementul calită ții.
FAE oferă evaluatorilor de servicii de sănătate, repartizați în componența comisiilor de evaluare, posibilitatea
desfășurării etapei de evaluare în condi ții de eficien ță și eficacitate, în acest sens ei putând să:
- identifice procesele desfășurate în cadrul US,
- conspecteze documentele implementate în cadrul US,
- prevalideze modul în care US a implementat cerin țele și indicatorii din standardele adoptate de ANMCS.

3. Elaborarea FAE
I. FAE INIȚIALĂ este:
- elaborată în etapa de pregătire a evaluării,
- obligatorie pentru înscrierea US în procesul de evaluare și acreditare,
- documentul care stă la baza elaborării ”Planului de implementare a standardelor de acreditare elaborat în urma primei
aplicări a FAE”, pentru US care doresc să se înscrie pentru prima dată în procesul de acreditare,
- completată prin parcurgerea succesivă a următorilor pa și:
a) Responsabilul cu Managementul Calită ții (RMC) identifică, în baza Autoriza ției Sanitare de Func ționare, avizului
Ministerului Sănătății privind structura organizatorică și a Organigramei, structurile care func ționează în cadrul US și
cărora trebuie distribuite listele de autoevaluare;
b) RMC distribuie listele de autoevaluare coordonatorilor structurilor din cadrul US, realizâd în acest sens următoarele
activități:
- accesează aplicația CaPeSaRo utilizând username-ul și parola atribuită;
- accesează butonul ADMINISTREAZĂ din dreptul secțiunii ACREDITARE CICLUL II → I. ETAPA DE PREGĂTIRE A
EVALUĂRII → B.2. Înscrierea în procedura de evaluare și acreditare → Evaluarea (diagnoza) inițială prin prima
aplicare a fișei de autoevaluare (FAE);
- identifică, pentru fiecare listă de autoevaluare, cărei structurile din cadrul US se aplică lista respectivă (în dreptul
fiecărei liste de autoevaluare existând un marcaj de culoare ro șie ”(i)”. Poziționarea mouse-ului pe acest marcaj
deschide o fereastră cu informații legate de structurile cărora li se aplică lista respectivă, precum și responsabilii indica ți
de A.N.M.C.S. pentru completarea listei) - figura 1 ;
figura 1

- distribuie listele de autoevaluare către șefii/coordonatorii/responsabilii structurilor, în acest sens accesează butonul
ADAUGĂ - figura 2, din dreptul fiecărei liste, completează rubricile predefinite și ulterior accesează butonul SALVEAZĂ.-
figura 3
figura 2
figura 3

NB:
 Se recomandă ca responsabilii cu completarea listelor de autoevaluare să fie aceleași persoane care, în calitate de
interlocutori, vor susține și listele de verificare aplicate în timpul vizitei de evaluare.
 În situația în care o listă de autoevaluare este aplicabilă mai multor structuri din spital (ex: liste aplicabile secțiilor cu paturi,
laboratoarelor etc.), responsabilul cu managementul calității distribuie lista respectivă către toate structurile pentru care aceasta
este aplicabilă. Distribuirea se face individual pentru fiecare structură, neputând fi adăugate mai multe adrese de email în același
câmp, RMC accesează butonul ADAUGĂ de căte ori este necesar.
 În situația în care o listă de autoevaluare este neaplicabilă din cauza lipsei activității respective din structura aprobată a
spitalului, RMC apasă butonul N/A.
c) responsabilul desemnat (conform lit.b)) completează lista/listele de autoevaluare prin accesarea link-ului/link-urilor
primit/e pe e-mail și introducera informa țiile solicitate, respectiv:
1. în coloana „În ce măsură considerați că este îndeplinită cerin ța la nivelul sectorului dumneavoastră?” selectează
gradul de îndeplinire a fiecărei cerin țe, în func ție de propria apreciere formată în baza actită ților desfă șurate și a
documentelor implementate în structura de care o coordonează;
2. în coloana „Ce elemente ați avut în vedere la aprecierea nivelului de îndeplinire a cerin ței?” selectează, din lista
predefinită, dacă la stabilirea nivelului de îndeplinire a avut în vedere fie indicatorii din listele de verificare ale
A.N.M.C.S., fie o modalitate proprie de îndeplinire a cerin ței specifică structurii pe care o coordonează, fie ambele
variate enunțate anterior;
3. în coloana „Ce măsuri considerați că trebuie adoptate pentru a putea avea cerin ța îndeplinită total” menționează
măsurile ce trebuie adoptate pentru ca cerin ța să fie îndeplinită integral (când gradul de îndeplinire este 0 - 4) sau
motivele care au condus la aprecierea cerin ței ca fiind neaplicabilă la nivelul US (când a fost selectată varianta N/A)
NB: pentru o înțelegere facilă, în fiecare listă de autoevaluare sunt precizate referințele, standardele, criteriile și cerințele
aplicabile structurii ce elaborează autoevaluarea, iar prin poziționarea mouse-ului pe marcajul de culoare roșie din dreptul fiecărei
cerințe, se pot vizualiza indicatorii care fac parte din cerința respectivă.
d) responsabilul desemnat, după completarea integrală a listei de autoevaluare, accesează butonul FINAL, situat în
partea de jos a paginii. În situa ția în care lista de autoevaluare nu a fost completată integral (a fost omisă completarea
unor câmpuri), CaPeSaRo returnează responsabilului un mesaj prin care îl informează despre necesitatea completării
informațiilor lipsă.
NB: dacă rsponsabilul desemnat nu poate completa integral lista de autoevaluare într-o singură sesiune de accesare a CaPeSaRo
(responsavbilul este nevoit să întrerupă completarea listei și să desfășoare alte activități curente), accesează butonul SAVE
DRAFT pentru a nu pierde informațiile deja completate. La revenirea pe lista de autoevalare și completarea integrală a acesteia,
responsabilul accesează butonul FINAL pentru a confirma finalizarea completării listei.
Pentru US care doresc să se înscrie pentru prima dată în procesul de acreditare, RMC elaborează ”Planul de
implementare a standardelor de acreditare elaborat în urma primei aplicări a FAE”. Acest plan conține toate cerințele
implementate parțial (pentru care autoevaluarea a arătat necesitatea adoptării unor măsuri de îmbunătă țire a activită ții).
Planul se genereaza de către RMC, doar după completarea integrală a FAE INI ȚIAL, prin parcurgerea următorilor pa și:
- accesează aplicația CaPeSaRo utilizând username-ul și parola atribuită;
- accesează butonul CENTRALIZATOR din dreptul secțiunii ACREDITARE CICLUL II → I. ETAPA DE PREGĂTIRE A
EVALUĂRII → B.2. Înscrierea în procedura de evaluare și acreditare → Evaluarea (diagnoza) inițială prin prima
aplicare a fișei de autoevaluare (FAE) - figura 4;
figura 4

- identifică cerințele implementate par țial, exportă situa ția rezultată în format excel - figura 5 și o salvează în unitatea de
lucru sub denumirea ”Plan de implementare a standardelor de acreditare” - figura 6;
figura 5

figura 6
- adaugă în planul salvat, în dreptul fiecărei cerin țe împlementată par țial, două coloane, respectiv ”Responsabil
implementare” și ”Termen implementare” pe care le completează în urma discu țiilor purtate cu managementul US;
figura 7

- după completarea integrală a celor două coloane adăugate procedează după cum urmează:
  aranjează documentul astfel încât toate coloanele acestuia să se încadreze într-o singură pagină (Page Layout
→ Orientation → Landscape) - figura 8,
 salvează documentul în format ”PDF or XPS” - figura 9.1 și 9.2,
 supune documentul aprobării managerului US - figura 10,
 încarcă documentul în CaPeSaRo secțiunea DOCUMENTELE CALITĂ ȚII - figurra 11
 atribuie documentul în secțiunea ACREDITARE CICLUL II → I. ETAPA DE PREGĂTIRE A EVALUĂRII →
B.2. Înscrierea în procedura de evaluare și acreditare → Planul de implementare a standardelor de acreditare
elaborat în urma primei aplicări a FAE, pentru US care doresc să se înscrie pentru prima dată în procesul de
acreditare - figura 12.
figura 8

figura 9.1

figura 9.2
figura 10

figura 11
figura 12

!!! În vederea încărcării documentelor în sec țiunea DOCUMENTELE CALITĂ ȚII și ulterior atribuirii în sec țiunile specifice
ale aplicației CaPeSaRo, se vor utiliza INSTRUC ȚIUNILE PRIVIND ÎNCĂRCAREA ȘI ATRIBUIREA DOCUMENTELOR
ÎN CaPeSaRo.

II. FAE 2 (A doua punere în aplicare operațională a documenta ției) este:

- elaborată la finalul etapei de pregătire a evaluării (până la termenul precizat în CaPeSaRo),
- unul din documentele suplimentare solicitate (DS) în cadrul procesului de evaluare și acreditare,
- obligatorie pentru ca US să poată ini ția etapa de evaluare,
- documentul prin care US precizează modul în care a îndeplinit cerin țele standardelor de acreditare și prin care
prezintă documentația care asigură trasabilitatea proceselor și activită ților desfă șurate,
- utilizată de evaluatorii repartiza ți în componen ța comisiei de evaluare pentru prevalidarea cerin țelor și indicatorilor
utilizați în cadrul procesului de evaluare și acreditare,
- completată prin parcurgerea succesivă a următorilor pa și:
a) RMC accesează aplicația CaPeSaRo utilizând username-ul și parola atribuită;
b) RMC accesează butonul ADMINISTREAZĂ din dreptul secțiunii ACREDITARE CICLUL II → I. ETAPA DE
PREGĂTIRE A EVALUĂRII → B.6. Documente Suplimentare Solicitate (DS) → Lista coordonatorilor cu implementarea
managementului calității la nivelul fiecărei structuri din cadrul unită ții sanitare (inclusiv interlocutorii ce vor sus ține listele
de verificare);

c) RMC accesează butonul ADAUGĂ PERSOANĂ regăsit în dreptul fiecărei structuri din cadrul US care urmează să
completeze liste de autoevaluare, accesează oricare din butoanele +ADAUGĂ, completează informa țiile predefinite și
salvează informațiile prin accesarea butonului TRIMITE;
NB:
 identificarea structurilor din cadrul US care au obligația completării FAE 2 se realizează de către ANMCS după validarea ”fi șei
de identificare a spitalului - macheta privind structura” completată de US și după generarea ”fișei de calcul a duratei vizitei de
evaluare”
 persoanelelor adăugate de RMC pentru fiecare structură li se crează cont în CaPeSaRo (primesc pe email-ul precizat de RMC
urser name și parolă) și vor avea următoare drepturi:
1. coordonatorul structurii: de completare a FAE, de încărcare în documentele calității (arhiva electronică) și de atribuiere a
documentelor în FAE
2. angajații structurii și alt personal: de vizualizare a FAE completat de coordonator, de încărcare în documentele calității (arhiva
electronică) și de atribuiere a documentelor în FAE
 o persoană poate să fie introdusă ca și coordonator pentru una sau mai multe structuri din cadrul US
 o persoană deja adăugată pe o listă de autoevaluare se salvează automat în ”Listă personal” și poate fi selectată din listă
atunci când RMC-ul dorește să o adauge pe o altă listă de autoevaluare, situație în care nu mai este necesară completarea
informațiilor aferente persoanei respective
 datele unei persoane introduse pot fi modificate prin utilizarea butonului ”edit” sau pot fi șterse prin utilizarea butonului ”delete”,
ambele regăsite în lista de autoevaluare, în dreptul persoanei respective
d) Coordonatorul structurii accesează CaPeSaRo utilizând user-name-ul și parola transmise pe adresa de e-mail
introdusă de către RMC în ”Lista coordonatorilor cu implementarea managementului calită ții la nivelul fiecărei structuri
din cadrul unității sanitare (inclusiv interlocutorii ce vor sus ține listele de verificare)”
e) Coordonatorul structurii accesează butonul COMPLETEAZĂ poziționat în dreptul listei/listelor de autoevaluare
atribuite de RMC

f) Coordonatorul structurii introducera informațiile solicitate în lista de autoevaluare, respectiv:

1. în coloana „În ce măsură considerați că este îndeplinită cerin ța la nivelul sectorului dumneavoastră?” selectează
gradul de îndeplinire a fiecărei cerin țe, în func ție de propria apreciere formată în baza actită ților desfă șurate și a
documentelor implementate în structura de care o coordonează;
2. în coloana „Ce elemente ați avut în vedere la aprecierea nivelului de îndeplinire a cerin ței?” selectează, din lista
predefinită, dacă la stabilirea nivelului de îndeplinire a avut în vedere fie indicatorii din listele de verificare ale
A.N.M.C.S., fie o modalitate proprie de îndeplinire a cerin ței specifică structurii pe care o coordonează, fie ambele
variate enunțate anterior ;
3. în coloana „Ce măsuri considerați că trebuie adoptate pentru a putea avea cerin ța îndeplinită total” menționează
măsurile ce trebuie adoptate pentru ca cerin ța să fie îndeplinită integral (când gradul de îndeplinire este 0 - 4) sau
motivele care au condus la aprecierea cerin ței ca fiind neaplicabilă la nivelul US (când a fost selectată varianta N/A)
model de completare a coloanelor 1-3

g) Coordonatorul structurii atribuie documente în lista de autoevaluare prin accesarea butonului ATRIBUIE
DOCUMENT regăsit în dreptul fiecărei cerințe și ulterior, în pagina nou deschisă, în dreptul fiecărui cerin țe și/sau
indicator care compune cerința respectivă.
NB:
 CaPeSaRo nu limitează numărul documentelor ce pot fi atribuite unei cerințe/unui indicator,
 atribuirea documentelor se poate realiza și de către celelalte persoane din structura respectivă, nominalizate în ”Lista
coordonatorilor cu implementarea managementului calității la nivelul fiecărei structuri din cadrul unității sanitare (inclusiv
interlocutorii ce vor susține listele de verificare)”,
 documentele se pot atribui doar dacă sunt încărcate în prealabil în CaPeSaRo în secțiunea DOCUMENTELE CALITĂȚII,
 documente atribuite sunt cele care justifică nota acordată în coloana „În ce măsură considerați că este îndeplinită cerința la
nivelul sectorului dumneavoastră?” și care susțin îndeplinirea cerințelor și/sau indicatorilor,
 documentele care trebuie atribuite la nivelul indicatorilor se referă inclusiv la cele care răspund condițiilor cumulative de
validare ale indicatorului respectiv, aplicabile acestuia,
 documentele se pot atribui și ulterior finalizării completării listei de autoevaluare (vezi lit. h)), dar nu mai târziu 7 zile
calendaristice de la data la care US a primit, în CaPeSaRo, programul vizitei de evaluare.
h) responsabilul desemnat, după completarea integrală a listei de autoevaluare (inclusiv după atribuirea documentelor
care susțin îndeplinirea cerințelor și/sau indicatorilor), accesează butonul FINAL, situat în partea de jos a paginii. În
situația în care lista de autoevaluare nu a fost completată integral (a fost omisă completarea unor câmpuri), CaPeSaRo
returnează responsabilului un mesaj prin care îl informează despre necesitatea completării informa țiilor lipsă.
NB: dacă responsabilul desemnat nu poate completa integral lista de autoevaluare într-o singură sesiune de accesare a
CaPeSaRo (responsavbilul este nevoit să întrerupă completarea listei și să desfășoare alte activități curente), accesează butonul
SAVE DRAFT pentru a nu pierde informațiile deja completate. La revenirea pe lista de autoevalare și completarea integrală a
acesteia, responsabilul accesează butonul FINAL pentru a confirma finalizarea completării listei.
!!! În vederea încărcării documentelor în sec țiunea DOCUMENTELE CALITĂ ȚII și ulterior atribuirii în sec țiunile specifice
ale aplicației CaPeSaRo, se vor utiliza INSTRUC ȚIUNILE PRIVIND ÎNCĂRCAREA ȘI ATRIBUIREA DOCUMENTELOR
ÎN CaPeSaRo.
III. FAE MONITORIZARE (FAE raportată în vederea respectării prevederilor Ordinului Pre șeredintelui ANMCS nr.
298/2020 pentru aprobarea Metodologie privind monitorizarea procesului de implementare a sistemului de management
al calității serviciilor de sănătate și siguran ței pacientului ) este:
- obligatorie pentru toate US înscrise în procesul de evaluare și acreditare (aflate în etapa de pregătire a evaluării sau în
etapa de acreditare) și pentru toate US acreditate. În cazul neraportării, în termenele și în modalită țile prevăzute,
ANMCS va aplica prevederile Art. 23 și Art. 24 din Ordinul Pre ședintelui ANMCS nr. 298/2020 privind monitorizarea
procesului de implementare a sistemului de management al calită ții serviciilor de sănătate și siguran ței pacientului
- completată de US la un interval de 6 luni și NU SUBSTITUIE / ÎNLOCUIE ȘTE FAE 2 (A doua punere în aplicare
operațională a documentației)
NB:
 în situația în care o US trebuie să completeze FAE MONITORIZARE la mai puțin de 30 de zile calendaristice fa ță de termenul
de completare a FAE 2, aceasta va trece direct la completarea FAE 2
 FAE MONITORIZARE nu se completează de către US:
 aflate în etapa de evaluare (perioada cuprinsă între data ordinului președintelui ANMCS de consituire a comisiei de
evaluare și data la care US primește raportul de evaluare)
 încadrate în categoria a 5-a de acreditare ” Decizie de prelungire a procesului de acreditare”
- completată prin parcurgerea succesivă a următorilor pa și: