Documentele calităţii de la nivelul

spitalului

Ec. Stefania Rasoiu

Sistemul de management al spitalului (SM)

Sistemul de management al calității (SMC)

SISTEMUL DE MANAGEMENT
PERFORMANȚĂ
= gradul de îndeplinire a
obiectivelor
DIMENSIUNI ALE
- Finanțare, Productivitate, CALITĂŢII
- Economia resurselor -OMS-

SISTEMUL DE MANAGEMENT AL
1. Eficacitatea
CALITĂȚII 2. Eficienţa
CALITATE 3. Accesibilitatea
= gradul de îndeplinire a cerințelor 4. Centrare pe pacient
clienților externi (pacienți, comunitate, 5. Echitate
furnizori) și interni (angajați)
= gradul de îndeplinire a obiectivelor
6. Continuitatea
privind calitatea serviciilor 7. Siguranţa îngrijirilor
 Nevoi PACIENT SPITAL
neresimțite
Nevoi resimțite
care nu
generează cerere CALITATE CALITATE
Nevoi resimțite
care generează
cerere
AȘTEPTATĂ PREVĂZUTĂ

Satisfacția Performanța
pacienților spitalului

CALITATE CALITATE
PERCEPUTĂ OFERITĂ
ROLUL STRUCTURII DE MANAGEMENT
AL CALITĂȚII
 ORDIN nr. 975 din 1 octombrie 2012 privind organizarea structurii de
management al calităţii serviciilor medicale în cadrul unităţilor sanitare cu
paturi din reţeaua Ministerului Sănătăţii şi a autorităţilor administraţiei
publice locale
Structura de management al calităţii serviciilor medicale (SM) desfăşoară în
principal următoarele activităţi:
a)pregăteşte şi analizează Planul anual al managementului calităţii;
b)coordonează activităţile de elaborare a documentelor sistemului de
management al calităţii:
b1) manualul calităţii;
b2) procedurile;
c)coordonează şi implementează programul de acreditare a tuturor serviciilor
oferite în cadrul unităţii, pe baza procedurilor operaţionale specifice fiecărei
secţii, laborator etc. şi a standardelor de calitate;
d)coordonează şi implementează procesul de îmbunătăţire continuă a calităţii
serviciilor;
e)colaborează cu toate structurile unităţii în vederea îmbunătăţirii continue a
sistemului de management al calităţii;
 ORDIN nr. 975 din 1 octombrie 2012 privind organizarea structurii de
management al calităţii serviciilor medicale în cadrul unităţilor sanitare cu
paturi din reţeaua Ministerului Sănătăţii şi a autorităţilor administraţiei
publice locale
f)implementează instrumente de asigurare a calităţii şi de evaluare a
serviciilor oferite;
g)asigură implementarea strategiilor şi obiectivelor referitoare la
managementul calităţii declarate de manager;
h)asigură implementarea şi menţinerea conformităţii sistemului de
management al calităţii cu cerinţele specifice;
i)coordonează activităţile de analiză a neconformităţilor constatate şi propune
managerului acţiunile de îmbunătăţire sau corective ce se impun;
j)coordonează analizele cu privire la eficacitatea sistemului de management al
calităţii;
k)asigură aplicarea strategiei sanitare şi politica de calitate a unităţii în
domeniul medical în scopul asigurării sănătăţii pacienţilor;
l)asistă şi răspunde tuturor solicitărilor managerului pe domeniul de
management al calităţii.
 Planificarea calității (PLAN)
Partea managementului calității concentrată pe stabilirea
obiectivelor calității și care specifică procesele operaționale
necesare și resursele aferente pentru a îndeplini obiectivele
calității.
Ea se referă la:
• Determinarea necesităților și așteptărilor clienților și ale
altor părți interesate
• Misiune
• Viziune
• Valori
• Strategie (nivel strategic: termen mediu-lung)
• Planuri (nivel operațional: termen scurt-mediu)

Rolul SM: pregăteşte şi analizează Planul anual al managementului calităţii;

 Strategia
Ansamblul de
 obiective,
 politici și
 planuri de acțiune
concepute și implementate pentru a îndeplini corespunzător
scopurile propuse (relativ la viziune).
Acțiuni: investigarea, evaluarea și stabilirea căilor ce asigură
materializarea obiectivelor propuse, definind:
 cadrul de implementare și dezvoltare,
 resursele și mijloacele necesare,
 responsabilii acțiunilor
 criteriile de apreciere (evaluare) a eficienței și
eficacității demersurilor realizate.
 Strategia
Oportunități și
Puncte forte și slabe
constrângeri din
ale organizației partea mediului

Factori STRATEGIA Factori

interni
ORGANIZAȚIEI externi

Capacitate Așteptările și
managerială preferințele clienților
 Planul
Planul operațional reliefează modul de transpunere în
practică a strategiei.
Etape:
1. Divizarea strategiei în componente pe cât posibil mai mici.
2. Identificarea legăturilor între aceste componente și a cronologiei realizării
lor.
3. Ierarhizarea activităților, programând cât mai aproape de început activități
de importanță critică sau cele care prezintă cele mai mari riscuri.
4. Definirea unor obiective țintă cuantificabile pentru fiecare activitate.
5. Atribuirea responsabilităților .
6. Elaborarea unor proceduri de monitorizare și raportare pentru fiecare
obiectiv țintă.
7. Execuția planului.
8. Elaborarea unor măsuri de intervenție ori de câte ori un obiectiv țintă nu e
realizat sau se constată apariția unor probleme majore.
 PLAN STRATEGIC – PLAN OPERAȚIONAL
Faza I: Viziunea și Misiunea spitalului
Definire Statut Structură
Faza II: Diagnosticul spitalului
Adresabilitate Morbiditate Organizare Funcționare Resurse

Faza III:: Plan strategic (termen mediu-lung)

Resurse umane

Plan de servicii medicale Plan de îngrijiri

Plan tehnic Plan de dez. imobiliară Plan de echipament

Plan financiar (asigurarea resurselor)

Faza IV: Ierarhizare activități, responsabili

Faza V: Proceduri/indicatori de monitorizare și evaluare

Faza VI: Plan operațional
Conține toate elementele planului strategic prevăzute pentru perioada planificată, conform ierarhizării.
Managementul calității bazat pe procese
Sistemul de management al calității (SMC) este un
instrument de management care combină politici,
persoane şi mijloace, vizând îmbunătăţirea continuă
a performanţei unei organizaţii în domeniul calității.
Abordarea bazată pe procese a sistemului de
management al calității constă în:
 identificarea și managementul sistematic al proceselor
 determinarea interacțiunilor dintre aceste procese
 determinarea intrărilor-ieșirilor multiple care interconectează
aceste procese
 Asigurarea calității - DO
Partea managementului calității concentrată pe furnizarea
încrederii că cerințele referitoare la calitate vor fi îndeplinite. În
această etapă organizația trebuie:
• să identifice toate procesele sistemului de management al calității și
să le aplice în întreaga organizație; procesele necesare SMC ar
trebui să includă: procesele activităților de management, procesele
de management al resurselor, procesele de realizare a produselor,
procesele de măsurare, analiză, audit intern și îmbunătățire,
procesul de livrare a serviciului;
• să determine succesiunea și interacțiunea dintre aceste procese;
• să determine criteriile și metodele necesare pentru asigurarea
eficacității desfășurării și controlului acestor procese;
• să se asigure de disponibilitatea resurselor și informațiilor necesare
pentru a susține desfășurarea și monitorizarea acestor procese.
 Asigurarea calității - DO
Rolul SM:
 coordonează activităţile de elaborare a documentelor SMC:
manualul calităţii
Procedurile
 asigură implementarea strategiilor şi obiectivelor referitoare la managementul
calităţii declarate de manager;
 asigură aplicarea strategiei sanitare şi politica de calitate a unităţii în domeniul
medical în scopul asigurării sănătăţii pacienţilor;
 asigură implementarea şi menţinerea conformităţii sistemului de management al
calităţii cu cerinţele specifice;
 coordonează şi implementează programul de acreditare a tuturor serviciilor oferite
în cadrul unităţii, pe baza procedurilor operaţionale specifice fiecărei secţii,
laborator etc. şi a standardelor de calitate;
 Controlul calității - CHECK
(ținerea sub control a calității)
Partea managementului calității concentrată pe
îndeplinirea cerințelor referitoare la calitate, în timpul
operațiunilor procesului și are ca activități de bază:
Măsurare – Indicatori
Monitorizare
– Tablou de bord
– Balanța Scorecard etc.
Analiză identificare oportunități de îmbunătățire
– Identificarea problemelor
– Ierarhizarea problemelor
Rolul SM
coordonează activităţile de analiză a neconformităţilor constatate şi propune managerului
acţiunile de îmbunătăţire sau corective ce se impun;
coordonează analizele cu privire la eficacitatea sistemului de management al calităţii;
 Îmbunătățirea calității - ACT
Partea managementului calității concentrată pe
creșterea abilității de a îndeplini cerințele referitoare la
calitate.
 determinarea mijloacelor de prevenire a
neconformităților și de eliminare a cauzelor acestora
(managementul riscurilor)
 stabilirea și aplicarea unui proces de îmbunătățire
continuă a SMC:
– să implementeze acțiunile necesare pentru a realiza
rezultatele planificate, conform cerințelor clienților
– să îmbunătățească continuu aceste procese
Rolul SM:
 coordonează şi implementează procesul de îmbunătăţire continuă a calităţii serviciilor;
 colaborează cu toate structurile unităţii în vederea îmbunătăţirii continue a sistemului de
management al calităţii;
 implementează instrumente de asigurare a calităţii şi de evaluare a serviciilor oferite;
 Performanța
planificată
PLAN DO
Planifică Execută

ACT CHECK
Ameliorează Verifică Riscuri:
-Nematerializate:
Acțiuni preventive
-Materializate:
SMC Acțiuni corective
Obiectivele
îmbunătăţirii
Performanța
actuală
Documentele sistemului de management al calității
 Procese
Un proces reprezintă un ansamblu de activități corelate
sau în interacțiune care transformă elemente de intrare în
elemente de ieșire.
Pentru a funcţiona efectiv, organizaţia trebuie să identifice
sistematic, să definească, să analizeze şi să controleze
multiplele procese aflate în interacţiune.
Deseori rezultatul unui proces constituie intrarea directă
pentru un alt proces.
Tipuri de procese:
• Procese de management Dimensionarea și gruparea
• Procese de bază proceselor se fac de spital
• Procese de suport
în funcție de profil și
• Procese de control
sistem de organizare.
Activitatile care caracterizeaza managementul
calitatii definesc procese intercompartimentale
desfasurate intr-un flux definit de elemente de
intrare, elemente de iesire si resurse asociate.
 Managementul proceselor
DEFINIȚII
- proces = ansamblu de activitati corelate sau in interactiune care transforma
elementele de intrare in elemente de iesire. Activitatile sunt caracterizate prin
organizare, resurse umane, produse, mijloace, mediu, dispozitii prestabilite si
management operational.
- produs = rezultat al unui proces. Exista patru categorii generice de produse:
servicii, software, hardware si materiale procesate.
- responsabil de proces = persoana nominalizata prin denumirea postului in
documentele SMC care asigura corelarea activitatilor si raspunde de tinerea sub
control a interfetelor unui proces (inclusiv in cazul proceselor
intercompartimentale) precum si atingerea indicatorului de performanta al
intregului proces prin utilizarea de resurse si fluxuri materiale si imateriale.
- sistem (de procese) = ansamblu de procese interdependente sau corelate
caracterizate prin faptul ca elementele de iesire ale unui proces sunt elemente de
intrare ale altui proces.
 Managementul proceselor
Coordonatorul unui proces este numit
responsabil de proces.
Acesta este desemnat in documentele SMC si
are responsabilitatea planificarii, organizarii,
monitorizarii si tinerii sub control a tuturor
activitatilor in mod continuu cu scopul atingerii
indicatorului de performanta a procesului.
 Managementul proceselor
Planificarea procesului
Nominalizarea responsabilului de proces cu menționarea
responsabilităților acestuia

Stabilirea proceselor din amonte, a furnizorilor interni și a

datelor de intrare precum si a proceselor din aval, a
clienților și datelor de ieșire
Identificarea activităților din cadrul procesului,
determinarea succesiunii și interacțiunilor dintre pașii
procesului cu menționarea responsabilităților specifice

Stabilirea resurselor necesare derulării eficace a procesului

și nominalizarea documentelor asociate procesului

Stabilirea responsabilităților pentru inițierea și aplicarea

acțiunilor pentru continua îmbunătățire a procesului

Asigurarea resurselor și informațiilor necesare pentru desfășurarea și monitorizarea

procesului este documentată în proceduri de proces sau proceduri de lucru, elaborate
și gestionate de către responsabilul de proces.
 Managementul proceselor
Efectuarea procesului
Desfășurarea în condiții
controlate a procesului
prin documentarea, Responsabilul de
măsurarea și proces asigură
monitorizarea acestuia,
efectuarea procesului
cu respectarea
în conformitate cu
specificatiilor tehnice,
contractuale, procedura aferentă
organizatorice, acestuia.
manageriale și de altă
natură aplicabile
procesului în cauza.
 Managementul proceselor
Verificarea procesului

a) compararea rezultatelor
procesului cu obiectivele
stabilite pentru acesta
Verificarea procesului si a
rezultatului acestuia se
realizeaza de catre
responsabilul de proces prin: b) inregistrarea rezultatului
compararii in Rapoarte de
autoevaluare, care asigura
documentarea si raportarea
in vederea analizei datelor.
Rapoartele de evaluare sunt completate anual de către responsabilii de
proces și prezentate SM în vederea analizei de management
Rapoartele de autoevaluare se arhivează de către SM pe o perioadă stabilită,
astfel încât să se asigure identificarea tendinței procesului.
 Managementul proceselor
Îmbunătățirea continuă a performanței procesului
Acțiunile pentru îmbunătățire continuă a performanței procesului
se realizează de către responsabilul de proces prin:
Analiza rezultatelor verificarii procesului documentat in Raportul de autoevaluare,
precum si in eventualele Rapoarte de audit intern

Stabilirea de corectii (acțiuni imediate vizând eliminarea neconformității) și de

acțiuni corective (acțiuni vizând eliminarea cauzei profunde a neconformității, deci
prevenirea reapariției acesteia), în situația când indicatorul de performanță nu a
fost îndeplinit

Stabilirea de acțiuni preventive pentru neconformitățile potențiale identificate

(tendințe)

Aplicarea de acțiuni de îmbunătățire identificate ca propuneri sau observații

stabilite cu ocazia auditurilor ori propuse de către salariați
 Managementul proceselor
Documente asociate:
Nr. Formular Durată de
crt. Iniţiat de Circulă la arhivare

Cod Denumire
1 Harta proceselor RM Conf. listă
distribuţie MC

2 Lista indicatorilor de Comp.MC Conf. listă

performanţă distribuţie MC

3 Raport de Responsabili Comp.MC

autoevaluare de procese
 PROCES :
Scop:

Responsabil :

Intrări : Activități : Ieșiri :

Resurse: Actori implicați în Documente

proces : asociate :

Indicatori de performanță ai procesului :

Riscuri asociate:
Reglementări legale:
 Proceduri
Procedura specifică modalitatea de desfăşurare a unei
activităţi sau a unui proces.
Procedurile prezentate în scris se numesc proceduri
documentate.
O procedură documentată se poate prezenta în trei
moduri:
• Sub forma de text
• Sub forma de schemă (diagram de flux)
• Tip formular (mai des utilizată în instrucțiunile de
lucru)
 Proceduri
PROCEDURA- reprezintă modalitatea
specifică de desfăşurare a unei activităţi
sau a unui proces
Conține:

-Pașii ce trebuie urmați

-Metodele de lucru
-Regulile de aplicat (lege, ordonanță, cod, hotărâre, normă
metodologică, instrucțiune, precizare, regulament,
standard)
 Proceduri
Forma de prezentare a procedurilor documentate, numărul
şi volumul acestora diferă în funcţie de mărimea și
structura spitalului, specificul activităţii și domeniul de
aplicare.
Procedurile trebuie astfel elaborate şi administrate încat să
permită ţinerea sub control a tuturor activităţilor la care se
referă.
Se disting următoarele tipuri de proceduri :
 Proceduri generale - aplicabile la nivelul întregii organizaţii
 Proceduri specifice diferitelor sectoare
 Proceduri
Operaționalizarea procedurilor are următoarele
etape:
 Elaborare (de către cei care cunosc procesul)
 Aprobare (de către manager)
 Diseminare (către toți cei implicați)
 Aplicare de către toți cei abilitați prin fișa postului și
desemnați să îndeplinească activitățile respective în
sectorul și la momentul stabilit (prin grafice de lucru,
programare de ture, program de gărzi etc.)
 Proceduri
Indicatorii cuprinși în standardele de acreditare se referă la
existența unei proceduri anume sau la existența unei/unor
activități cuprinse de o procedură.
Exemple:
 Proceduri care este posibil să fie regăsite ca atare:
 procedură privind aprovizionarea secțiilor cu materiale medicale, aprobată (Da/Nu)
 proceduri de conciliere între pacienţi şi angajați, existente (Da/Nu)
 Proceduri solicitate ca atare, dar care este posibil să fie secvențe ale altor
proceduri:
 procedură privind consemnarea în FOCG a incidentelor ce pot surveni pe parcursul
spitalizării (Da/Nu)
 procedură privind consemnarea în FOCG a incidentelor medicale apărute pe timpul
gărzii (Da/Nu)
 procedură privind consemnarea în FOCG/ FSZ a evoluției zilnice și a prognosticului
pacienților internați (Da/ Nu)
 Există și indicatori care se referă direct la o secvență a unei proceduri:
 dubla identificare (pungi/flacoane + pacient) pentru compatibilitate
sânge/componente sanguine - pacient, prevăzută printr-o procedură aprobată
(Da/Nu)
 Structura generală a unei proceduri

• scopul procedurii
• domeniul de aplicare
• definitii, prescurtari
• documente de referinta
• descrierea procedurii
• responsabilitati
• inregistrari
• anexe
 PROCEDURA PRIVIND MODUL DE ELABORARE A
REGISTRULUI DE RISCURI
CUPRINS

• Formular evidenţă modificări………………………………….… pag.

• Conţinutul propriu-zis al procedurii……..…………………...... pag.

• Lista de difuzare a procedurii ………………………………… pag.

• Formular analiza procedura ………………………………….... pag.

• Lista reviziilor …………………………………………………...... pag.

 PROCEDURA PRIVIND MODUL DE ELABORARE A
REGISTRULUI DE RISCURI

Formular evidenţă modificări

Semnătura
Nr. Data Data Descriere
Ed. Rev. Pag. conducătorului
crt. ediţiei reviziei modificare
structurii
 PROCEDURA PRIVIND MODUL DE ELABORARE A
REGISTRULUI DE RISCURI
1. Scop
Scopul acestei proceduri este:
1) stabilirea unui set unitar de reguli pentru întocmirea si actualizarea
Registrului de riscuri ;
2) stabilirea responsabilitătilor pentru întocmirea si actualizarea Registrului
de riscuri.
2.Responsabili
2.1. Managerul este responsabil cu implementarea si mentinerea acestei
proceduri.
2.2. Șeful de structura/departament este responsabil cu aplicarea corecta
a procedurii si mentinerea documentelor justificative.
2.3. Persoanele din cadrul structurii/departamentului
2.4. Persoana desemnată pentru redactarea Registrului de riscuri răspunde
de întocmirea si actualizarea semestrială a Registrului de riscuri
 PROCEDURA PRIVIND MODUL DE ELABORARE A
REGISTRULUI DE RISCURI

Premise
• Managementul riscului face parte din familia standardelor
metodologice şi are ca scop crearea unui cadru unitar în abordarea
problematicii riscului fără a limita posibilitatea dezvoltării acesteia
la nivelul institutiei.. Este important insa, ca, dincolo de
conformitatea cu acest standard, institutia să poată să-şi
demonstreze capacitatea de a gestiona riscurile în anumite
circumstanţe specifice şi intr-o maniera care să susţină atingerea
propriilor obiective.
• Managementul riscului reprezintă un element al sistemului de
control intern, cu ajutorul căruia sunt descoperite riscurile
semnificative din cadrul institutiei, scopul final fiind menţinerea
acestor riscuri la un nivel acceptabil.
 PROCEDURA PRIVIND MODUL DE ELABORARE A
REGISTRULUI DE RISCURI
Premise
Principalele obiective ale managementului riscului sunt:
- să menţină ameninţările în limitele acceptabile;
- să ia decizii adecvate de exploatare a oportunităţilor;
- să contribuie la îmbunătăţirea globala a performantelor.
Gestionarea riscurilor se bazează pe analiza factorilor de risc care permit personalului de conducere
să cunoască riscurile ce ar fi posibil să afecteze atingerea obiectivelor institutiei.
Intocmiriea procedurilor de elaborare a Registrului de riscuri este o aplicaţie esenţială în
gestionarea riscului.
Registrul de riscuri cuprinde informatii referitoare la obiectivele stabilite pentru fiecare nivel
ierarhic al institutiei si reprezintă materializarea în formă scrisă a analizei factorilor de risc.
Analiza si actualizarea Registrului de riscuri se face atât semestrial, cât si la aparitia oricărui
eveniment care poate influenta desfăsurarea activitătilor pentru atingerea obiectivelor stabilite.
Persoana care va întocmi si actualiza Registrul de riscuri constituie un dosar care va cuprinde toate
documentele primite, referitoare la întocmirea si actualizarea Registrului de riscuri
 PROCEDURA PRIVIND MODUL DE ELABORARE A
REGISTRULUI DE RISCURI

Domeniul:
Procedura se aplica de catre personalul din cadrul
structurii/departamentului.

3. Descrierea etapelor
A) Desemnarea persoanei responsabile cu intocmirea si
actualizarea Registrului de riscuri
Șeful structurii/departamentului propune o persoana din cadrul
structurii/departamentului care va fi responsabila cu intocmirea si
actualizarea Registrului de riscuri si responsabilii de risc din serviciul
respectiv. Persoanele propuse vor fi numite prin decizie de catre
managerul institutiei.
 PROCEDURA PRIVIND MODUL DE ELABORARE A
REGISTRULUI DE RISCURI

3. Descrierea etapelor
B) Identificarea tuturor activitatilor desfasurate de personalul din cadrul
structurii/departamentului
Șeful structurii/departamentului impreuna cu personalul din subordine identifica
toate activitatile desfasurate de acestea, analizand si fisele de post ale persoanelor
respective.
In urma analizei, o persoana desemnata de catre șeful structurii/departamentului
intocmeste o lista cu toate activitatile desfasurate efectiv de personalul din
structura respectiva.

C) Identificarea obiectivelor structutii/departamentului

Șeful de structura/departament analizeaza obiectivele cuprinse in Regulamentul de
Organizare si Functionare al institutiei stabilite pentru domeniul structurii sale pe
care le coroboreaza cu obiectivele corespunzatoare activitatilor desfasurate de
catre personalul din subordine.
 PROCEDURA PRIVIND MODUL DE ELABORARE A
REGISTRULUI DE RISCURI
3. Descrierea etapelor
D) Identificarea riscurilor inerente pentru
desfasurarea activitatii structurii/departamentului
Șeful de structura/departament, impreuna cu personalul din subordine, identifica
riscurile inerente care pot afecta desfasurarea activitatilor din domeniul respectiv si
implicit realizarea obiectivelor specifice serviciului.

E) Stabilirea planului de actiuni pentru minimizarea

riscurilor inerente
Șeful de structura/departament stabileste impreuna cu personalul din subordine
nivelul impactului si al probabilitatii pentru fiecare risc identificat si propune un plan
de actiuni pentru minimizarea riscurilor inerente.
Planul propus va fi inmanat spre aprobare managerului institutiei.
 PROCEDURA PRIVIND MODUL DE ELABORARE A
REGISTRULUI DE RISCURI
3. Descrierea etapelor
F) Redactarea registrului de riscuri
Persoana desemnata pentru redactarea Registrului de riscuri verifica existenta
tuturor documentelor ce stau la baza inscrierilor din registru si raspunde de
intocmirea si actualizarea semestriala a acestuia.
G) Punerea in practica a planurilor de actiune pentru minimizarea riscurilor
inerente
Planul de actiune, aprobat de catre manager, va fi adus la cunostinta tuturor
persoanelor din cadrul structurii/departamentului, urmand a fi respectat in
desfasurarea activitatilor zilnice.
H) Evaluarea riscurilor reziduale
Șeful de structura/departament, semestrial, va face evaluarea riscurilor reziduale,
si va propune actualizarea registrului de riscuri ori de cate ori apar modficari
organizatorice sau ale reglementarilor legale cu caracter general si intern.
 PROCEDURA PRIVIND MODUL DE ELABORARE A
REGISTRULUI DE RISCURI

4. Documente de referinta
a)Regulamentul de organizare si functionare
b)Regulamentul intern
b) Fisa postului;
c) Standardul 8 – Managementul riscului – din Codul
controlului intern;
d) Ordinul MF 400/2015 pentru aoprobarea Codului
controlului intern/managerial al entitatilor publice
 PROCEDURA PRIVIND MODUL DE ELABORARE A
REGISTRULUI DE RISCURI

5. Definitii si abrevieri
Activitate - ansamblu de acte fizice, intelectuale şi morale făcute în scopul obţinerii unui
anumit rezultat.
Acţiune - desfăşurarea unei activităţi sau fapta întreprinsă pentru atingerea unui scop.
Ameninţare - pericol sau sursa acestuia, care poate afecta atingerea obiectivelor unei
organizaţii.
Control intern - totalitatea politicilor şi procedurilor concepute şi implementate de către
managementul organizaţiei pentru a asigura atingerea obiectivelor în mod eficient şi eficace,
respectarea reglementarilor, protejarea bunurilor şi a informaţiilor şi prevenirea fraudelor şi
greşelilor.
Disponibilitatea la risc - cantitatea de risc pe care o organizaţie este pregătita să o accepte
sau la care este dispusă să se expună într-un anumit moment.
Efect - rezultat, urmare, consecinţa;
Eficacitate - capacitatea unui produs sau a unei activităţi de a produce efecte, indiferent de
resursele consumate (eforturile depuse);
Eficienţa - obţinerea rezultatelor cu un consum raţional (optim) de resurse;
 PROCEDURA PRIVIND MODUL DE ELABORARE A
REGISTRULUI DE RISCURI
5. Definitii si abrevieri
Eveniment - întâmplare importanta sau fapt de mare însemnătate.
Expunere la risc - consecinţele pe care poate să le resimtă o organizaţie, ca o combinaţie de
impact şi probabilitate, în cazul materializării unui risc;
Factor de risc - situaţie / fapt / condiţie reprezentând motivul care sta la baza riscului şi care
declanşează manifestarea;
Gestionarea riscurilor - componenta a managementului riscului şi constituie un ansamblu de
activităţi riguros definite şi organizate, care permit administrarea şi monitorizarea eficienta a
riscului;
Impact - efectul produs în cazul când un risc se materializează;
Managementul riscului - metodologie care vizează asigurarea unui control global al riscului, ce
permite menţinerea unui nivel acceptabil al expunerii la risc pentru institutie, cu costuri minime;
Nivelul de risc - cuantificarea combinaţiei dintre impact şi probabilitate, definită ca produsul
acestora;
Probabilitate - posibilitatea ca un anumit eveniment / risc să aibă loc sau să se materializeze;
Proces - ansamblul de activităţi corelate sau interactive care transformă elementele de intrare în
elemente de ieşire;
 PROCEDURA PRIVIND MODUL DE ELABORARE A
REGISTRULUI DE RISCURI
5. Definitii si abrevieri
Registrul de riscuri - reprezintă instrumentul de lucru, care cuprinde, sub forma unui tabel,
elementele necesare gestionării eficiente a riscurilor;
Responsabil de risc - persoana desemnată să gestioneze riscurile existente, corespunzător
nivelului ierarhic al acesteia, în scopul atingerii obiectivelor cărora le sunt asociate respectivele
riscuri;
Risc - incertitudinea unui rezultat, a unor acţiuni sau evenimente, fie sub forma unei oportunităţi
pozitive sau a unei ameninţări negative. Este o combinaţie dintre probabilitate şi impact;
Risc extern - riscul care rezultă din afara organizatiei şi nu poate fi controlat în totalitate de către
aceasta;
Risc inerent - expunerea cauzată de un anumit risc înainte de a fi luata vreo măsura de atenuare a
lui;
Risc operaţional - riscul legat de desfăşurarea curenta a activităţii în cadrul institutiei.
Risc privind schimbarea - riscul aferent deciziei de a face lucruri noi care depăşesc capacitatea
actuală a institutiei;
Risc rezidual - expunerea cauzată de un anumit risc după ce au fost luate măsuri de gestionare a
lui, presupunând ca măsurile au fost eficace;
 PROCEDURA PRIVIND MODUL DE ELABORARE A
REGISTRULUI DE RISCURI

6. Matricea responsabilitatilor
Persoane implicate
Manager. Șef de Persoana Personalul din Pers. desemnata
Etape structura/ desemnata din cadrul structurii pentru intocmirea
departament cadrul structurii registrului de
riscuri
Desemnarea persoanei responsabile cu A Pp
intocmirea si actualizarea Registrului
de riscuri
Identificarea tuturor activitatilor Id An Id An I
desfasurate de personalul din cadrul
serviciului financiar contabil

Notații: I – intocmeste, V – verifica, C – certifica, A – aproba, Ce – centralizeaza, E – executa,

Ev – evalueaza, In – informeaza, Av – avizeaza, T – transmite, D – depunere, Co – corelare, R
– raportare, N – nominalizeaza, De – declara, pv – procese verbale, Cm – completeaza, P –
plateste, Inc – incaseaza, El – elibereaza, Rs – raspunde, Rc – receptioneaza, Ing –
inregistraeza, Pr – predare, Pp – propune, Id – identifica, An – analizeaza, St- stabileste
 PROCEDURA PRIVIND MODUL DE ELABORARE A
REGISTRULUI DE RISCURI

6. Matricea responsabilitatilor
Persoane implicate

Etape Manager Dir. Fin.Cont Ser serv. Pers. din cadrul Pers.
Fin. Cont. serv. desemnata
Identificarea obiectivelor serviciului An Co
financiar contabil
Identificarea riscurilor inerente pentru Id Id
desfasurarea activitatii serviciului
financiar contabil
Stabilirea planului de actiuni pentru A St Pp St
minimizarea riscurilor inerente
Redactarea registrului de riscuri V I
Punerea in practica a planurilor de A E E
actiune pentru minimizarea riscurilor
inerente
Evaluarea riscurilor reziduale Ev Pp
 PROCEDURA PRIVIND MODUL DE ELABORARE A
REGISTRULUI DE RISCURI

LISTA DE DIFUZARE A PROCEDURII

Nr. Structură Nume şi Functia Scopul difuzarii Data Semnătura
ex. prenume (informare, aplicare, primirii
evidenta, arhivare,
etc)
 Protocoale de practică
Protocolul medical este un
plan oficial detaliat al unui
experiment științific sau
medical, tratament,
necropsii sau proceduri
medicale.
Procedura medicală reprezintă
un curs de acțiuni menite să
atinga un rezultat în îngrijirea
persoanelor cu probleme de
sănătate.
Ea poate fi documentată într-o
procedură separată, sau poate
face parte dintr-un protocol de
practică.
 Instrucțiuni
Instrucţiunile de lucru se referă la activitatea restrânsă, limitată uneori la un
singur post de lucru/aparat etc. Acestea prezintă modul cum se realizează cu
consecvenţă activităţi şi procese.

Formulare
Formularele sunt proiectate şi menţinute pentru a permite înregistrarea datelor
care demonstrează conformitatea cu cerinţele sistemului de management al
calității.
Înregistrări
Înregistrările sunt documente prin care se declară rezultatele obţinute sau care
furnizează dovezi obiective privind activităţile desfăşurate.
Este important să existe un sistem pentru a asigura: identificarea, protecţia,
lizibilitatea, disponibilitatea, arhivarea, timpul de păstrare şi distrugere al
înregistrărilor.
În înregistrări, de obicei, nu se operează modificări.
 Manualul calității

Manualul calității este

documentul care descrie
sistemul de management al
calității unei organizații, servind
ca referință permanentă în
implementarea și menținerea
acestui sistem.

Elaborarea manualului calităţii

se bazează pe practicile
existente în spital.
 Bibliografie
 Legea 95/2006, privind reforma în domeniul sanatatii - Republicare
 Hotărârea Guvernului României nr. 629 din 2015 privind componenţa, atribuţiile, modul de organizare
 şi funcţionare ale Autorităţii Naţionale de Management al Calităţii în Sănătate
 Ordinul CoNAS 199/2013privind aprobarea categoriilor de acreditare a unităţilor sanitare cu paturi
aferente primului ciclu de acreditare
 Ordinul MS nr. 607 din 8 mai 2013 pentru aprobarea Normelor specifice privind autorizarea unităţilor de
transfuzie sanguină din unităţile sanitare
 Ordinul MS nr. 712 din 13 iulie 2012 pentru acreditarea în domeniul transplantului a unităţilor sanitare
care pot efectua activităţi de bănci de ţesuturi şi/sau celule umane, respectiv de utilizator de ţesuturi şi/sau
celule umane în scop terapeutic
 Ordinul MS nr. 914 din 26 iulie 2006 pentru aprobarea normelor privind condiţiile pe care trebuie să le
îndeplinească un spital în vederea obţinerii autorizaţiei sanitare de funcţionare
 Ordinul MS nr. 975/2012 privind organizarea structurii de management al calităţii serviciilor medicale în
cadrul unităţilor sanitare cu paturi din reţeaua Ministerului Sănătăţii şi a autorităţilor administraţiei publice
locale
 Legea 355/2002 de aprobare și modificare a Ordonanței nr.39/1998 privind activitatea de standardizare
națională
 Legea nr.256/2011 de aprobare a Ordonanței nr.23/2009 privind activitatea de acreditare a organismelor de
evaluare a conformității
 Ordonanța nr. 20 din 18 august 2010 privind stabilirea unor măsuri pentru aplicarea unitară a legislaţiei
Uniunii Europene care armonizează condiţiile de comercializare a produselor.
 Ordonanța nr.39/1998 privind activitatea de standardizare națională
 Regulamentul (CE) NR. 765/2008 al Parlamentului European și al Consiliului Uniunii Europene din 9
iulie 2008