Managemenul Calitatii Si A Riscurilor Aplicate Serviciilor Medicale (Autosaved)

Managemenul calității și a riscurilor
aplicate serviciilor medicale
Formator: Camelia Ema Lungu

CUPRINS
Modulul 1
I. Concepte
II. Standardele din domeniu calității
III. Sistemul de management al calității (SMC) in unitățile medicale
IV. Documentele sistemului calității in unitățile medicale (conform Standardelor de acreditare cu
modalitățile de verificare a îndeplinirii criteriilor revizuite și reformulate), elaborate, aprobate și
publicate de ANMCS
V. Responsabilitatea managementului
VI. Managementul resurselor
VII. Realizarea serviciilor
Modulul 2
I. Organizarea evaluării riscurilor la nivelul unității si a compartimentelor
II. Procesul de autoevaluare
III. Evaluarea, raportarea si revizuirea riscurilor
Modulul 1
I. Concepte
Calitatea este un concept care se utilizează în toate domeniile vieții economice și sociale, însă care prezintă un
caracter subiectiv și care are semnificații particulare pentru domenii specifice.
Calitatea este totalitatea însușirilor și laturilor esențiale în virtutea cărora un lucru este ceea ce este, deosebindu-
se de celelate lucruri. Însușire (bună sau rea), fel de a fi (bun sau rău).
În 1979 Deming definea calitatea ca „A face ceva corect, la timpul potrivit”, iar în 1980 Donabedian spunea
„Calitatea îngrijirilor constă în aplicarea ştiinţei şi tehnologiei medicale, astfel încât să crească beneficiile îngrijirilor
fără a creşte şi riscurile”.
Unul dintre părinţii conceptului de calitate, Juran spunea despre calitate că “este o revoluţie continuă şi numai
controlul calitatii nu poate rezolva calitatea unui produs sau serviciu. Calitatea unui produs şi in general a tuturor
activitatilor trebuie sa fie proiectata si fabricata. Acest efort de conştientizare trebuie să treacă prin diferite stadii,
începand cu analizarea cerinţelor clienţilor, a cerinţelor de reglementare şi continuând cu toate celelalte procese
interne” ale organizaţiei implicate în realizarea produsului şi/sau oferirea serviciului.
Add a footer TREY 4

research
I. Concepte
Zino Davidoff, magnatul tuturor factorilor de risc(țigari, cafea, coniac, parfumuri?!) folosește pe toate produsele
pe care le comercializează citatul care insumează caracterul luxuriant si lipsit de compromisuri al produselor sale:
Having a taste for quality, is having a taste

for life!
Add a footer TREY 5

research
I. Concepte
Add a footer TREY 6

research
I. Concepte
Managementul calității reprezintă ansamblul activităților care determină politica în domeniul calității si pe care
organizațiile le implementează pentru a conduce, a controla și a coordona calitatea.
Managementul calității reprezintă responsabilitatea tuturor nivelurilor de management, însă rolul de coordonare
revine managementului de la nivelul cel mai înalt al organizației.
Managementul de la nivelul cel mai înalt elaborează politica în domeniul calității, care cuprinde obiectivele și
orientările generale ale organizației, referitoare la calitate. Obiectivele calității sunt implementate în cadrul unui
sistem de management al calitatii.
Add a footer TREY 7

research

• Familia de standarde ISO 9000 :
• ISO 9000 – Sisteme de management calitate – Principii esențiale și vocabular.
• ISO 9004 – Sisteme de management calitate – Ghid pentru îmbunătățirea performanțelor.
• ISO 19011 – Ghid pentru auditarea sistemelor de calitate.
• ISO 9001:2015 - Sisteme de management al calităţii | Managementul calității
• Alte standarde
• SR EN ISO/TR 10013:2003 -Linii directoare pentru documentația sistemului de management al calității;
• SR EN ISO 15189:2013, Laboratoare medicale. Cerințe pentru calitate și competență
• SR EN 15224:2013 este un standard sectorial focalizat pe managementul calitatii serviciilor de ingrijire
• SR EN ISO 37001 -Sistem de management anti-mita-promoveaza cultura anticoruptie.
Add a footer TREY 8

research
Standardul internațional ISO 9001:2015 propune următoarele caracteristici ale serviciilor :
‫٭‬calitatea accesului la serviciu și disponibilitatea serviciului;
‫٭‬siguranța și securitatea serviciului;
‫٭‬atractivitatea facilităților asociate cu serviciul (de exemplu, decorul din interiorul unui restaurant/condiții
hoteliere/hrană in spital);
‫٭‬întârzierea serviciului (caracteristică de non-calitate), durata prestării, durata proceselor de prestare;
‫٭‬igiena serviciului și curățenia furnizorilor de servicii;
‫٭‬competența și cunoștințele furnizorilor de servicii;
‫ ٭‬abilități de comunicare;
‫ ٭‬accesorii și materiale asociate serviciului.
Add a footer TREY 9

research
Adoptarea unui sistem de management al calităţii este o decizie strategică a unei organizaţii, care poate ajuta la
îmbunătăţirea performanţei sale globale şi furnizează o bază solidă pentru iniţiativele de dezvoltare durabilă.
Potenţialele beneficii pentru o organizaţie care implementează un sistem de management al calităţii sunt:
a) capabilitatea de a furniza în mod consecvent produse şi servicii care satisfac cerinţele clientului şi cerinţele legale
şi reglementate aplicabile;
b) facilitarea oportunităţii de creştere a satisfacţiei clientului;
c) luarea în considerare a riscurilor şi oportunităţilor asociate contextului şi obiectivelor sale;
d)capabilitatea de a demonstra conformitatea cu cerinţele specificate ale sistemului de management al calităţii.
Add a footer TREY 10

research
J.M.Juran (1986) consideră că managementul calității constă din trei procese manageriale principale orientate
pe calitate:
‫٭‬planificarea calității;
‫٭‬controlul calității;
‫٭‬îmbunătățirea calității.
Aceste trei procese sunt interdependente si au fost denumite "trilogia calității„ de Institutul Juran sau "trilogia
lui Juran".
• Planificarea calității urmărește crearea unui proces care va fi capabil să satisfacă obiectivele calității în condițiile
operaționale.
• Controlul calității este procesul aplicat pentru satisfacerea obiectivelor calității în timpul operațiilor.
• Îmbunătățirea calității este procesul pentru atingerea unor niveluri de performanță fără precedent, superioare față
de performanța planificată.
•
research
• Analiza SWOT este un instrument de planificare ce permite organizației să-și prezinte informațiile obținute din
evaluarea mediului intern si extern, pentru a le putea folosi in planificarea strategică. Prin analiza SWOT se
cerceteaza punctele tari și punctele slabe din organizație , oportunitățile si amenințările din mediul extern.
• Discutarea implicațiilor permite conducerii să identifice problemele critice si să stabilească prioritățile. Acestea
sunt apoi folosite pentru a revizui misiunea si a stabili scopurile si obiectivele ce pot fi realizate.

research
Ciclul DEMING – SHEWHARD (PDCA)

Ciclul Deming sau PDCA este un model de imbunatațire continua a calității. El consta intr-o secvența logica de
patru pasi, ce se repeta ciclic, pentru a genera imbunatațire si invățare continuă.
Ciclul Deming este un instrument util managementului pentru a implementa imbunatățiri continue in procesele
pe care le controlează. Acest ciclu permite urmarirea, vizualizarea si acțiunea procesului real.
Pentru a fi eficient, esența modului de abordare a ciclului PDCA este creată pe baza a trei principii de baza,
definite de Deming:
1. Satisfacerea cliențlor: asigurarea satisfacției clienților trebuie să fie principiul de baza pentru toți membrii
organizației.
2. Managementul obiectiv: deciziile trebuie luate pe baza datelor colectate din operațiuni și acestea trebuie
analizate folosind metode statistice.
3. Respect pentru oameni: Imbunatațirea continuă a procesului prin decizii sustenabile trebuie să se bazeze
pe convingerea că angajații sunt conștienți si motivati, capabili să se implice si să aduca idei eficiente si creative.
Primul semn care vă indică că Sistemul de Management al Calităţii începe să funcţioneze sunt oamenii.

research

research
Ordinul MINISTERULUI SANATATII nr. 975/2012 privind organizarea structurii de management al calității serviciilor
medicale în cadrul unităților sanitare cu paturi
Art. 1. -
(2) Structura de management al calității serviciilor medicale se normează la posturi fixe generale și se organizează la
nivel de birou pentru spitalele care au mai puțin de 300 de paturi și la nivel de serviciu pentru spitalele care au peste
300 paturi.
Art. 3. -
(1) Din structura de management al calității serviciilor medicale fac parte medici, juriști, economiști și alte categorii
profesionale a căror pregătire este utilă în desfășurarea activităților prevăzute la art. 2.
(2) Membrii structurii de management al calității serviciilor medicale vor urma un curs de pregătire în domeniul
calității serviciilor medicale, recunoscut de Ministerul Sănătății, organizat de Școala Națională de Sănătate Publică,
Management și Perfecționare în Domeniul Sanitar București sau de Autoritatea Națională pentru Calificări(sau
furnizori acreditati ANMCS)

research
Structura de management al calității serviciilor medicale desfășoară în principal următoarele activități:
• a) pregătește și analizează Planul anual al managementului calității;
• b) coordonează activitățile de elaborare a documentelor sistemului de management al calității:
• c) coordonează și implementează programul de acreditare a tuturor serviciilor oferite în cadrul unității, pe baza procedurilor
operaționale specifice fiecărei secții, laborator etc. și a standardelor de calitate;
• d) coordonează și implementează procesul de îmbunătățire continuă a calității serviciilor;
• e) colaborează cu toate structurile unității în vederea îmbunătățirii continue a sistemului de management al calității;
• f) implementează instrumente de asigurare a calității și de evaluare a serviciilor oferite;
• g) asigură implementarea strategiilor și obiectivelor referitoare la managementul calității declarate de manager;
• h) asigură implementarea și menținerea conformității sistemului de management al calității cu cerințele specifice;
• i) coordonează activitățile de analiză a neconformităților constatate și propune managerului acțiunile de îmbunătățire sau
corective ce se impun;
• j) coordonează analizele cu privire la eficacitatea sistemului de management al calității;
• k) asigură aplicarea strategiei sanitare și politica de calitate a unității în domeniul medical în scopul asigurării sănătății pacienților;

research
HARTA PROCESELOR. INTERACŢIUNEA LOR

research
IV. Documentele sistemului calității in unitățile medicale
DOCUMENTELE SMC
Conform SR EN ISO 9001:2015, nota 3.8.6 Sisteme de management al calităţii se definesc documentele SMC ca
informații documentate= date semnificative, unde „datele” sunt fapte despre un obiect pe care organizația trebuie să
il controleze și întrețină cat si pe mediul in care acesta este conținut.
• Informația documentată - reprezintă un mijloc prin care o organizație demonstrează conformitatea;
- comunică ceea ce facem și comunica cum facem lucrurile, comunică ceea ce s-a
întâmplat și ce rezultate au fost obținute
- este un instrument de comunicare(proceduri/instrucțiuni/ protocoale de lucru, RI, ROF,
FP, fise/raport de neconformitate, acțiuni corective, actiuni preventive, inregistrări clinice, chestionare de
satisfacție/feedback, reglementări/ proceduri de sistem/ operaționale, protocoale de diagnostic si tratament,analize,
rapoarte de indicatori de eficiența/eficacitate
- poate fi în orice format, orice suport media, din orice sursă , mediul folosit poate fi
orice: hârtie, mediu electronic, fotografii, mostre etc..

research
ORDIN MINISTERUL SĂNĂTĂŢII Nr. 446/2017 din 18 aprilie 2017 privind aprobarea Standardelor, Procedurii şi
metodologiei de evaluare şi acreditare a spitalelor
a) acreditare - evaluare externă și independentă realizată de persoane special pregătite pentru aceasta - evaluatorii
ANMCS care se finalizează cu încadrarea spitalelor în categorii de acreditare. Acreditarea privește spitalul în întregul
lui, ca organizație, analiza este globală și descrie funcționarea instituției prin gradientul cu care aceasta este conformă
sau se apropie de standardele prestabilite;
Standardele de acreditare ANMCS sunt structurate in referinte, standarde, criterii, cerinte si indicatori si repartizate
pe liste de verificare.
b) referință - domeniul de aplicare - grupare de standarde, criterii și cerințe, având toate semnificație și finalitate
comună;
c) standard - reprezintă nivelul de performanță realizabil și măsurabil, agreat de profesioniști și observabil de către
populația căreia i se adresează.
d) criteriu - obiectivul specific de îndeplinit care prin sumare cu alte obiective face ca standardul respectiv să poată fi
realizat;
e) cerință -- acțiune care trebuie întreprinsă pentru realizarea obiectivului specific.
f)evaluarea este procesul prin care o comisie de evaluatori independenţi, formați în mod special, validează
conformitatea proceselor din unitatea sanitară cu cerințele standardelor.

research
CHESTIONARUL DE SATISFACȚIE PACIENT

Criteriile de evaluare a unei organizații sunt specifice fiecărui aspect şi sunt definite concret în chestionarul de
evaluare a satisfacţiei pacientului. În lista criteriilor ce nu trebuie să lipsească din această evaluare sunt:
• impresia generală faţă de organizaţie(acces la servicii,conditii hoteliere, curatenie, hrana, etc)

• îndeplinirea condiţiilor de acordare a serviciului la data şi timpul programat;
• calitatea si performanta serviciului(eficacitatea/ eficienta , siguranta serviciului primit)
• atitudinea şi competenţa personalului;
• comunicarea, empatia:
• timpul de răspuns la diverse solicitări ale clienţilor;
• consultanţă in continuitatea serviciilor;
PACIENTUL NU ARE INTOTDEAUNA DREPTATE DAR PAREREA LUI CONTEAZA!

research
CHESTIONARUL DE SATISFACȚIE PACIENT

- are scopul de a imbunătăți calitatea serviciilor oferite si de a descoperi eventualele disfuncționalități
- este confidențial
- este anonim
- Conține indicații de completare și de depunere
-- nu se aplică in secțiile de ATI, psihiatrie si copiilor(doar părinților/tutore)
- -este analizat periodic de către managementul de vărf al organizației
- este păstrat la dosarul de evaluare clienți
PACIENTUL NU ARE INTOTDEAUNA DREPTATE DAR PAREREA LUI CONTEAZA!

research
CHESTIONARUL DE SATISFACȚIE ANGAJAT

Satisfacția și motivația in muncă a angajaților este o preocupare esențiala a organizațiilor care doresc o
performanța crescută a acestora pentru realizarea obiectivelor propuse de organizație.
Chestionarul de satisfacție aplicat angajaților:
- este confidențial
- este anonim
- Conține indicații de completare si de depunere
-- este analizat periodic de către managementul de vărf al organizației
- este păstrat la dosarul de evaluare angajați

research
CHESTIONARUL DE SATISFACȚIE ANGAJAT

Criteriile de evaluare conținute in chestionarul de satisfacție angajat trebuie să se refere, cel puțin la:
• Condiţii de muncă
• Volum de muncă/Nivel de implicare în muncă
• Protecţie, siguranță
• Dotare
• Formare profesională
• Implicare la nivel decizional
• Criterii de motivare
• Relaţionare cu conducerea/colegii

research
ORDIN MINISTERUL SĂNĂTĂŢII Nr. 446/2017 din 18 aprilie 2017 privind aprobarea Standardelor, Procedurii şi metodologiei
de evaluare şi acreditare a spitalelor
L24 Managementul îngrijirilor medicale la nivel de secție (atribuțiile asistentei șefe)
01.08.02.02 Managementul deșeurilor respectă regulile pentru prevenirea contaminării toxice și infecțioase- CERINTA
01.08.02.02.02 La nivelul spitalului există analize periodice a modului de colectare a deșeurilor - INDICATOR
Ca indicatorul să fie validat trebuie să îndeplinească cumulativ urmatoarele condiții:
1. Există concordanță între titlul analizei și conținutul acesteia.
2. Interlocutorul poate justifica necesitatea efectuării analizei .
3. Este stabilit și comunicat setul de date necesare întocmirii analizei.
4. Datele utilizate pentru efectuarea analizei au fost înregistrate în timp real.
5. Există raport de analiză ce cuprinde concluziile privind analiza datelor și propunerile/ recomandările rezultate din
concluziile privind analiza datelor.
6. Există transmiterea către părțile interesate a raportului de analiză.

research
L 6 Managementul calității (atribuțiile SMC)

01.07.01.02 Managementul spitalului asigură organizarea sistemului de management al calității serviciilor CERINTA
01.07.01.02.02 Activitatea SMC este reglementată. INDICATOR
1. Există concordanță între titlul reglementării și conținutul acesteia.
2. Interlocutorul poate justifica necesitatea elaborării reglementării.
3. Reglementarea se regăseste ca modalitate de diminuare a riscului cuprins în registrul riscurilor.
4. Reglementarea cuprinde indicatori de eficiență (dupa caz) și eficacitate.
5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care fac referire le acte normative în vigoare).
6. Reglementarea este implementată (”fac ce au scris”).
7. Există analiză a:
7.1. eficienței și eficacității, minim la 1 an.
7.2. riscului rezidual obținut comparativ cu riscul rezidual estimat, la 1 an.
8. Raportul de analiză cuprinde concluzii și propuneri de menținere, revizuire, reeditare sau abrogare a reglementării,
după caz.
9. Există transmiterea către părțile interesate a raportului de analiză.

research
L22 Managementul medical la nivel de secție (atribuțiile șefului de secție)
Elaborarea protocoalelor de diagnostic și tratament este făcută pe baza principiilor

02.03.01.02 medicinei bazate pe dovezi, a experienței clinice de la nivelul spitalului și în funcție C
de capacitatea tehnico-materială a spitalului.
La nivelul secțiilor există evidența patologiilor tratate pentru care sunt elaborate
02.03.01.02.01 I
protocoale de diagnostic și tratament.
02.03.01.02.02 Protocoalele de diagnostic și tratament cuprind referințele bibliografice care au stat I

la baza elaborării lor.
02.03.01.02.03 Protocoalele de diagnostic şi tratament conțin precizări referitoare la resursele

tehnico-materiale necesare aplicării acestora. I

research
L22 Managementul medical la nivel de secție (atribuțiile șefului de secție)
02.03.02.04 Spitalul se preocupă de depistarea pacienților cu boală cronică de rinichi (BCR) CERINTA
02.03.02.04.01 La nivelul spitalului există protocol de depistare a pacienților cu boală cronică de rinichi INDICATOR
1. Respectă principiul ”scrii ce faci (elaborare) și faci ce scrii (implementare)”.
2. Există concordanță între titlul protocolului și conținutul acestuia.
3. Interlocutorul poate justifica necesitatea elaborării protocolului.
4. Protocolul se regăsește ca modalitate de diminuare a riscului cuprins în registrul riscurilor.
5. Protocolul cuprinde indicatori de eficiență și eficacitate.
6. Protocolul este formalizat (inclusiv viza consiliului medical).
7. Protocolul este implementat (”fac ce au scris”).
8. Există analiză a:
8.1. indicatorilor de eficiență și eficacitate, minim la 1 an.
8.2. riscului rezidual obținut comparativ cu riscul rezidual estimat, la 1 an.
8.3. cazurilor de abatere de la protocol.
9. Raportul de analiză cuprinde concluzii și propuneri de mentinere, revizuire, reeditare sau abrogare a protocolului, dupa
caz.
10. Există transmiterea către consiliul medical a raportului de analiză.

research
Managementul organizației trebuie să prezinte dovezi ale implicării sale pentru dezvoltarea și implementarea
sistemului de management al calității referitoare la:
a) comunicarea în organizație a importanței definirii și satisfacerii cerințelor clienților;
b) stabilirea politicii referitoare la calitate in concordanta cu obiectivele organizației ;
c) stabilirea obiectivelor calității (urmarirea realizarii indicatorilor de performanţă ai managementului spitalului, a
implementării protocoalelor de practică medicală, activităţilor de control al calităţii serviciilor medicale oferite de
spital)
d) planificarea SMC;
e) cerințe referitoare la responsabilitate, autoritate și comunicare;
f) conducerea analizei SMC, efectuată de managementul de la cel mai înalt nivel;
g) să se asigure de disponibilitatea resurselor necesare pentru obiectivele referitoare la calitate ale organizației.

research
Calitatea procesului se referă la gradul în care un proces acceptabil a fost implementat și este conform cu
standarde prestabilite, ghiduri etc- in cazul spitalelor concordanta se face cu standardele de acreditare ale Autoritatii
Nationale de Management al Calitatii in Sanatate(ANMCS)
Măsurarea calității constă în cuantificarea nivelului curent al performanței în conformitate cu standarde de
performanță.
Evaluarea calității măsoară diferența dintre performanța așteptată și cea reală, pentru a identifica
oportunitățile de îmbunătățire a calității.
În urmă cu 50 de ani, Donabedian propunea măsurarea calităţii îngrijirilor de sănătate prin observarea structurii,
proceselor şi rezultatelor.
• Structura măsoară accesibilitatea, calitatea resurselor, numărul de paturi, numărul de medici şi asistente înalt
calificate.
• Procesul măsoară furnizarea propriu zisă a serviciilor de sănătate de către clinicieni si a conditiilor in care are loc
procesul(ex.folosirea ghidurilor de practică )
• Rezultatele măsoară satisfacţia pacienţilor, mortalitatea spitalicească, cea la 24 de ore, la 48 de ore, imbunătăţirea
stării de sănătate.

research
MĂSURAREA CALITĂȚII- INDICATORI
• INTRĂRI(structura) • PROCESE • IEȘIRI(rezultate)

• Pacienţi • Diagnostic • Stare clinică
• Resurse materiale • Tratament • Stare funcţională
• Resurse umane • Sisteme de operare (organizare) • Satisfacţie
• Resurse financiare • Management • Cost eficacitate
• Echipamente • Sprijin • Cultură, mentalitate
• Clădiri

research
The Economist Intelligence Unit a elaborat în anul 2005 un "indicator al calității vieții" (quality of life index) care
se bazează pe o metodologie unică ce leagă rezultatele analizelor satisfacției subiective a vieții cu factorii obiectivi ai
calității vieții în diferite țări. Acest indicator a fost calculat pe baza datelor din 111 țări și teritorii.
Indicatorul calității vieții include 9 factori ai calității vieții, pentru determinarea "scorului" națiunilor și anume:
• 1. Sănătatea;
• 2. Viața de familie;
• 3. Viața comunității;
• 4. Situația materială (PIB pe persoană, în $);
• 5. Stabilitatea politică și securitatea;
• 6.Climă și geografie;
• 7. Siguranța job-urilor (rata de șomaj);
• 8. Libertatea politică;
• 9. Egalitatea sexelor.
In anul 2005, pe baza acestui indicator România era clasată pe locul 58.

research
Managementul resurselor umane înseamnă:
 recrutarea şi selecţia personalului

 evaluarea performanţelor profesionale a angajatilor
 instruirea personalului
 evaluarea climatului psiho-emoțional
 elaborarea mecanismelor de motivare a angajaţilor și creștere a satisfacției profesionale
 înţelegerea culturii organizaţionale şi dezvoltarea sentimentului apartenenţei
 îmbunătățirea performanţelor profesionale
 retenţia angajaţilor în organizaţie
 promovarea costeficienței în gestionarea resurselor umane

research
ORDIN nr. 1224 din 16 septembrie 2010 privind aprobarea normativelor de personal pentru asistenţa medicală
spitalicească
• Art. 6 (1)Numărul de posturi, pe categorii de personal, între limita minimă şi maximă, se stabileşte de managerul
fiecărei unităţi sanitare cu personalitate juridică, potrivit structurilor medicale aprobate, cu încadrarea în
cheltuielile de personal aprobate ca limită maximă prin bugetul anual de venituri şi cheltuieli.
• Art. 7 (1)Numărul de posturi determinat poate fi majorat cu 15% pentru spitalele care au 800 de paturi şi peste.
(2)Pentru spitalele care au mai puţin de 51 de paturi este diminuat cu 30%.
(3)Competenţa de majorare a numărului de posturi potrivit prevederilor alin. (1) revine managerului cu
încadrarea în cheltuielile de personal aprobate ca limită maximă în bugetul anual de venituri şi cheltuieli al fiecărei
unităţi sanitare publice.
(4)Repartizarea numărului de posturi pe compartimentele funcţionale potrivit prevederilor alin. (2) este de
competenţa managerului.
• Art. 8 Un procent de 10% din numărul de posturi stabilit potrivit normativului, pe tipuri de unităţi sanitare, potrivit
cap. I din anexa nr. 9, poate fi redistribuit de managerul unităţii, pe compartimente funcţionale, în funcţie de
particularităţile existente în organizarea şi funcţionarea unităţii sanitare publice.

research

research

research
ORDIN MINISTERUL SĂNĂTĂŢII Nr. 446/2017 din 18 aprilie 2017 privind aprobarea Standardelor, Procedurii şi metodologiei de evaluare şi
acreditare a spitalelor
L 15 Managementul resurselor umane
Conducerea spitalului stabileşte necesarul de personal în raport cu volumul de activitate, din perspectiva optimizării procesului de
01.03.01.01 furnizare a serviciilor şi raportat la normativul de personal. C
01.03.01.01.01 Necesarul minim de personal care asigură și garantează siguranța continuității asistenţei medicale este reglementat la nivelul spitalului. I
01.03.01.01.02 Există evidența competențelor suplimentare ale personalului dobândite pe perioada angajării. I
01.03.01.01.04 La nivelul serviciului resurse umane există evidența noxelor și a locurilor de muncă expuse la acestea. I
01.03.01.02 Conducerea spitalului analizează anual structura posturilor şi dispune măsuri pentru adaptarea acesteia la nevoile identificate. C
01.03.01.02.01 La nivelul spitalului există evidența actualizată a posturilor neocupate, pe specialități. I
01.03.01.02.02 La nivelul spitalului există analiza structurii posturilor în funcție de nevoia de îngrijire a pacienților. I

research
Managementul îngrijirilor medicale la nivel de secție (atribuțiile asistentei

L 24 șefe)
02.03.04.05 Necesarul de personal medical de îngrijire este stabilit în funcţie de nevoia de îngrijire a pacientului. C
La nivelul secției, determinarea necesarului de personal de îngrijire se face tinând cont de scorul de
02.03.04.05.01 dependență al pacienților. I
02.03.04.05.02 Numărul de pacienți alocat pentru îngrijire fiecărui asistent medical se face în funcție de timpul necesar I
îngrijirii acestora.

research
NIVELE DE DEPENDENȚĂ
- Nivelul I : independenţă ( autonomie –notată cu un punct);
- Nivelul II: dependenţă moderată – notată cu două puncte;
- Nivelul III : dependenţă majoră – notată cu trei puncte;
- Nivelul IV :dependenţă totală – notată cu patru puncte.
• Prin acordarea unui punct de la 1 la 4 (în funcţie de gravitate) fiecărei nevoi şi totalizând aceste puncte, se obţine
un total care poate varia între 14 şi 56 de puncte(scorul). Totalul de puncte obtinut de fiecare pacient in parte,
permite clasificarea pacienţilor în 4 categorii/grade de dependenţă:
- persoană independentă – cu un total de pana la 14 puncte;
- dependenţă moderată – cu un total de 15 – 28 puncte;
- dependenţă majoră – cu un total de 29 – 42 puncte;
- dependenţă totală – cu un total de 43 – 56 puncte.
TREY 38
research
Scor de dependență
a)Stabilirea gradului /scorului de dependență- este primul pas in planificarea

ingrijirilor de sănătate necesare a i se acorda pacientului pe durata internării si
ulterior.
b)Necesarul de personal de ingrijire /planificarea resurselor umane din compartimente,
va fi fundamentata tot pornind de la gradul de dependență al pacienților aflați in
ingrijire.
c)Gradul mediu de dependență al pacienților ingrijiți in unitatea sanitară-va fi un
fundament pentru deciziile de planificare strategică (plan servicii,dezvoltare etc)
TREY 39
research
Cele 14 nevoi fundamentale
• 1. a respira;
• 2. a se alimenta şi hidrata;
• 3. a elimina;
• 4. a se mişca, a păstra o bună postură;
• 5. a dormi, a se odihni;
• 6. a se îmbrăca şi dezbrăca;
• 7. a-şi menţine temperatura corpului în limite normale;
• 8. a fi curat, a-şi proteja tegumentele;
• 9. a evita pericolele;
• 10. a comunica;
• 11. a acţiona după credinţele sale şi
valorile sale;
• 12. a se realiza;
• 13. a invata ;
• 14. a se recreea.

research
PLANUL DE ACTIVITĂȚI cuprinde:
-ierarhizarea activitatilor: in funcție de priorități și termenul de realizare
- responsabilii fiecărei activități: funcțiile/departamentele/persoanele responsabile
-resursele materiale si umane necesare: -echipament medical, tehnologii in conformitate cu ghidurile
de . diagnostic și tratament in vigoare
-necesarul de personal in concordanță cu structura autorizată,
- volumul de lucru și necesarul de ingrijiri a populației deservite
-competențe profesionale, formare profesională
-specificarea sursei de finanțare: -venituri proprii,
-servicii contractate CAS
. - fonduri externe, etc
-termenul de realizare- grafic de realizare
-indicatorii de monitorizare si evaluare a realizarii serviciilor

research
Calitatea serviciilor medicale are numeroase dimensiuni, dintre care cele mai importante sunt reprezentate de
eficacitate, eficiență, continuitatea ingrijirilor, siguranța pacientului, competența echipei medicale, satisfacția
pacientului, dar si a personalului medical.
Pentru realizarea serviciilor, unitațile medicale trebuie să-și defineasca misiunea si viziunea, sa-si stabileasca
obiectivele de dezvoltare. Ansamblu de obiective, politici si planuri de actiune definesc strategia de dezvoltare a
unitatii.
• Obiectivele generale
• Obiective specifice
Pentru indeplinirea obiectivelor se intocmeste Planul de activitati specific fiecarui obiectiv.

research
,, Succesul nu-și va cobori niciodată
standardele pentru noi, ci noi trebuie să fim
aceia care să ne inalțăm standardele astfel
incăt să obținem succesul.’’
(Randall R. McBride JR.)

research
Modulul 2
I. Organizarea evaluării riscurilor la nivelul unității și a compartimentelor
• Riscul este o incertitudine şi nu ceva sigur!

• Nu ignoraţi problemele dificile identificate!
• Nu constituie riscuri problemele (situaţii,evenimente) care nu pot apărea!
• Nu identificaţi ca riscuri probleme care vor apărea cu siguranţă. Acestea nu sunt riscuri, ci certitudini!
• Riscurile nu trebuie definite prin impactul lor asupra obiectivelor!
• Nu definiţi riscurile prin negarea obiectivelor!
• Nu identificaţi riscuri care nu afectează obiectivele!
• Riscurile au o cauză şi un efect asupra obiectivelor!
• Faceţi deosebirea între riscul inerent şi riscul rezidual!
• Identificarea riscurilor nu este întotdeuna o operaţiune strict obiectivă ci, în primul rând, o problemă de percepţie!
Identificarea riscurilor curente este necesară,dar nu si suficienta
• Riscurile identificate trebuie grupate!

research
Există o cauză pentru orice risc și un efect în cazul materializării riscului.

Cauza este o situație existentă care pregatește potențialul risc. Cauza este o realitate sau o certitudine.
Efectul este rezultatul probabil al apariției riscului.
Consecința este rezultatul unui risc materializat.
Forme de risc:
Risc real – care s-a mai produs și nu au fost luate măsuri
Risc potenţial (inerent) – cel care se poate produce
Risc rezidual – cel care rămâne după luarea măsurilor adoptate
Măsurile de diminuare a riscurilor vor fi analizate și evaluate din perspectiva eficacității acestora, iar rezultatele
măsurătorilor performanțelor și a tendinței riscurilor vor fi utilizate pentru optimizarea resurselor alocate, pentru
gestionarea adecvată a riscurilor și pentru menținerea acestora în limitele de toleranță asumate de conducerea
organizației.

research

research
Riscurile trebuie identificate la orice nivel
unde se realizează că există consecinţe asupra
atingerii obiectivelor şi pot fi luate măsuri
Categorii de riscuri: specific e de soluţionare a problemelor ridicate
Riscuri PSI
Riscuri SSM la respectivele riscuri
Riscuri clinice
Riscuri neclinice
Identificarea riscurilor constituie primul pas

în construirea profilului riscurilor unei
organizaţii.

research
Managementul riscurilor
Nu pierdeţi din vedere că riscul este o problemă

(situaţie, eveniment) care poate să apară, dar
care nu a apărut încă.
• 1. Identificarea vulnerabilităților
• 2. Identificarea amenințărilor
• 3. Stabilirea măsurilor de limitare a riscurilor
• SCOPUL managementului riscurilor: reducerea
riscurilor la un nivel acceptat.

research
Evaluarea unităților sanitare in vederea acreditării ANMCS are trei etape:
• Etapa I – previzita, în care evaluatorii analizează documentele solicitate de ANMCS și transmise de către unitățile
medicale în aplicația CaPeSaRo și solicită lămuriri conducerii, atunci când este cazul.
• Etapa II – vizita, în care Comisia de evaluare se deplasează la sediul unității sanitare și pentru a valida datele pe
baza cărora se stabilește conformitatea cu cerințele din standarde, urmărind obiectivele menționate anterior .
• Etapa a III – post vizita, în care se realizează proiectul raportului de evaluare, se răspunde la eventualele obiecțiuni
sau neclarități ridicate de conducerea unității și se întocmește raportul de evaluare, pe baza căruia se elaborează
raportul de acreditare

research
Evaluatorii urmăresc să identifice:

• dacă modul în care conceptul de management al calității este înțeles și acceptat de șefii structurilor și de angajați;
• dacă preocuparea pentru calitate este efectivă, reală, sau este una formală exprimată prin completarea unor
documente, fără ca în realitate să fie respectate;
• dacă procedurile și protocoalele sunt elaborate, în vederea rezolvării unor probleme identificate sau au fost
elaborate formal, pentru a simula conformitatea cu cerințele din standarde;
• dacă există un sistem de autoevaluare a activității pentru a o îmbunătăți continuu;
• care sunt neconformitățile și să stabilească împreună cu conducerea unității sanitare un plan de conformare;

research
III. Evaluarea, raportarea și revizuirea riscurilor
1.Identificarea obiectivelor și a activităților (proceselor) aferente
realizării acestora
Stabilirea obiectivelor, a proceselor si actiunilor pentru realizarea acestora
2. Identificarea, descrierea riscurilor și a cauzelor
3. Evaluarea riscurilor
Evaluarea probabilitatii si impactului
4. Gestionarea (tratarea) riscurilor

Stabilirea profilului de risc, a strategiei, tolerantei la risc si a masurilor de control/implementare
masuri
5. Revizuirea și raportarea riscurilor

research
• Riscurile trebuie să fie analizate și evaluate din punctul de vedere al :
-severității (impactului)
- probabilității de apariție
• Determinarea expunerii la risc se face prin
ponderarea probabilităţii cu impactul.
A fost realizată o matrice 3x3 corespunzătoare

riscurilor:
• 1. Risc minim;
• 2. Risc moderat;
• 3. Risc mare/extrem.

research
STRATEGII APLICABILE RISCURILOR:
a) acceptarea (tolerarea) riscului, în cazul riscurilor cu expunere scăzută sau atunci când aplicarea unei strategii
de răspuns la risc nu este posibilă;
b) monitorizarea permanentă a riscului, în cazul riscurilor cu impact semnificativ, dar cu probabilitate mică de
apariţie;
c) evitarea riscului, cu precizarea că aplicarea acestei strategii este limitată în cazul activităţilor care ţin de obiectul
de activitate al organizației și de deciziile conducerii acesteia;
d) transferarea (externalizarea) riscului, îndeosebi în cazul riscurilor pentru care se înregistrează doar cheltuieli
financiare care pot fi acoperite prin produse de asigurare;
e) tratarea (atenuarea) riscului, caz în care se identifică măsurile posibile ce pot fi luate astfel încât riscurile să fie
controlate satisfăcător

research
Domenii de risc în spital
Securitatea instalațiilor și a clădirilor

Riscuri
Configurarea circuitelor tehnice/tehnologice
Protecția mediului: gestionarea deșeurilor , apelor reziduale
Asigurarea climatului și temperturii potrivite
Securitatea aparaturii
Securitatea contra incediilor
Paza și protecția persoanelor și bunurilor
Asigurarea funcționării serviciilor vitale
Suprasolicitare fizică
Erori medicale
Calitatea apei și aerului
Ambient: zgomot, mirosuri,
Toxi-infecții alimentare
Erori de identificare
intensitatea luminii ...
Efect: Contaminare / infecții
Radiologice
Expunere la produse chimice Escare
Biologice
Accidente prin expunere la sânge Infecțioase
Violență
Stres, epuizare
Riscuri Zonă de Riscuri ale
profesionale riscuri comune pacienților
Angajații și pacienții împart, în mare măsură, aceleași spații și aceleași riscuri ! 55
ORDIN nr. 600 din 20 aprilie 2018 privind aprobarea Codului controlului intern managerial al entităţilor publice
• Definitii:
• Risc - o situaţie, un eveniment care nu a apărut încă, dar care poate apărea în viitor, caz în care obţinerea rezultatelor prealabil fixate
este ameninţată sau potenţată; astfel, riscul poate reprezenta fie o ameninţare, fie o oportunitate şi trebuie abordat ca fiind o
combinaţie între probabilitate şi impact.
• Risc semnificativ/strategic/ridicat - risc major, reprezentativ care poate afecta capacitatea entităţii de a-şi atinge obiectivele; risc care
ar putea avea un impact şi o probabilitate ridicată de manifestare şi care vizează entitatea în întregimea ei.
• Risc inerent - riscul privind îndeplinirea obiectivelor, în absenţa oricărei acţiuni pe care ar putea-o lua conducerea, pentru a reduce
probabilitatea şi/sau impactul acestuia.
• Risc rezidual - riscul privind îndeplinirea obiectivelor, care rămâne după stabilirea şi implementarea răspunsului la risc.
• Strategie - ansamblul obiectivelor majore ale entităţii publice pe termen lung, principalele modalităţi de realizare, împreună cu
resursele alocate, în vederea obţinerii avantajului competitiv potrivit misiunii entităţii. Strategia presupune stabilirea obiectivelor şi
priorităţilor organizaţionale (pe baza previziunilor privind mediul extern şi capacităţile entităţii) şi desemnarea planurilor
operaţionale prin intermediul cărora aceste obiective pot fi atinse.
• Strategie de gestionare a riscurilor - tipul de răspuns la risc sau strategia adoptată cu privire la risc, ce cuprinde şi măsuri de control,
după caz.

research
Registrul riscurilor
Data
Risc Strategia Risc
adoptată
ultimei Obs.
Cauzele care inerent revizuiri rezidual
Obiective/ favorizează
Risc
activităţi apariţia
riscului P I E P I E Pr. Cat.
esele în care poate produce efecte (Procedura aferentă)
Autoritatea care solicit[ raportarea riscului

Monitorizare
3 3 9 2 1 2
/ Tratarea
57
REFERINȚE BIBLIOGRAFICE
 ORDIN MS nr. 446/2017 privind aprobarea Standardelor, Procedurii şi metodologiei de evaluare şi acreditare a spitalelor
 Metodologie de implementare a standardului de control intern “managementul riscurilor” http://www.sgg.gov.ro
 ORDIN MS nr. 1226/2012 pentru aprobarea Normelor tehnice privind gestionarea deşeurilor rezultate din activităţi medicale şi a Metodologiei de
culegere a datelor pentru baza naţională de date privind deşeurile rezultate din activităţi medicale
 Ordinul Ms nr. 1101/2016 privind aprobarea Normelor de supraveghere, prevenire și limitare a infecțiilor asociate asistenței medicale în unitățile
sanitare
 ORDIN MAI nr.163/2007 pentru aprobarea Normelor generale de apărare împotriva incendiilor
 ORDIN MAI nr. 712/2005 pentru aprobarea Dispoziţiilor generale privind instruirea în domeniul prevenirii şi stingerii incendiilor şi instruirea în
domeniul protecţiei civile
 SR ISO 8402:1995. Managementul și asigurarea calității
 SR EN ISO 9001:2015, Sisteme de management al calităţii.
 Juran, J.M. (1986).The Quality Trilogy. A Universal Approach to Managing for Quality. Paper presented at the ASQC 40th Annual Quality Congress,
Anaheim, California, May 20, 1986)
 Donabedian, A (2005). "Evaluating the quality of medical care. 1966". The Milbank Quarterly.
 https://anmcs.gov.ro/web/acreditarea.../evaluarea-spitalului-pe-intelesul-tuturor
 ORDIN nr. 1224 din 16 septembrie 2010 privind aprobarea normativelor de personal pentru asistenţa medicală spitalicească
 ORDIN nr. 600 din 20 aprilie 2018 privind aprobarea Codului controlului intern managerial al entităţilor publice

research
Vă mulțumesc!
Camelia Ema Lungu
0766650001
camelialunguema@gmail.com
asociatia PARTENER
TREY 59
research

Managemenul Calitatii Si A Riscurilor Aplicate Serviciilor Medicale (Autosaved)

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Managemenul Calitatii Si A Riscurilor Aplicate Serviciilor Medicale (Autosaved)

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Managemenul calității și a riscurilor

aplicate serviciilor medicale

Formator: Camelia Ema Lungu

Add a footer TREY 4

Having a taste for quality, is having a taste

Add a footer TREY 5

Add a footer TREY 6

Add a footer TREY 7

Add a footer TREY 8

Add a footer TREY 9

b) facilitarea oportunităţii de creştere a satisfacţiei clientului;

c) luarea în considerare a riscurilor şi oportunităţilor asociate contextului şi obiectivelor sale;

d)capabilitatea de a demonstra conformitatea cu cerinţele specificate ale sistemului de management al calităţii.

Add a footer TREY 10

Add a footer TREY 12

Ciclul DEMING – SHEWHARD (PDCA)

Add a footer TREY 13

Add a footer TREY 14

Add a footer TREY 15

Add a footer TREY 16

Add a footer TREY 17

Add a footer TREY 18

Add a footer TREY 19

CHESTIONARUL DE SATISFACȚIE PACIENT

• impresia generală faţă de organizaţie(acces la servicii,conditii hoteliere, curatenie, hrana, etc)

PACIENTUL NU ARE INTOTDEAUNA DREPTATE DAR PAREREA LUI CONTEAZA!

Add a footer TREY 20

CHESTIONARUL DE SATISFACȚIE PACIENT

PACIENTUL NU ARE INTOTDEAUNA DREPTATE DAR PAREREA LUI CONTEAZA!

Add a footer TREY 21

CHESTIONARUL DE SATISFACȚIE ANGAJAT

Add a footer TREY 22

CHESTIONARUL DE SATISFACȚIE ANGAJAT

Add a footer TREY 23

Add a footer TREY 24

L 6 Managementul calității (atribuțiile SMC)

Add a footer TREY 25

Elaborarea protocoalelor de diagnostic și tratament este făcută pe baza principiilor

02.03.01.02.02 Protocoalele de diagnostic și tratament cuprind referințele bibliografice care au stat I

02.03.01.02.03 Protocoalele de diagnostic şi tratament conțin precizări referitoare la resursele

Add a footer TREY 26

Add a footer TREY 27

Add a footer TREY 28

Add a footer TREY 29

• INTRĂRI(structura) • PROCESE • IEȘIRI(rezultate)

Add a footer TREY 30

Add a footer TREY 31

 recrutarea şi selecţia personalului

Add a footer TREY 32

Add a footer TREY 33

Add a footer TREY 34

Add a footer TREY 35

L 15 Managementul resurselor umane

01.03.01.02.01 La nivelul spitalului există evidența actualizată a posturilor neocupate, pe specialități. I

Add a footer TREY 36

Managementul îngrijirilor medicale la nivel de secție (atribuțiile asistentei

Add a footer TREY 37

a)Stabilirea gradului /scorului de dependență- este primul pas in planificarea

Add a footer TREY 40

Add a footer TREY 41

Pentru indeplinirea obiectivelor se intocmeste Planul de activitati specific fiecarui obiectiv.

Add a footer TREY 42

Add a footer TREY 43