Protocol de Diagnostic Si Tratament Bronsiectazii

PROTOCOL PRIVIND DIA-
SPITALUL CLINIC DE GNOSTICUL ŞI TRATA- Ediţia: 1

PNEUMOFTIZIOLOGIE MENTUL BRON- Nr.de ex.: 1
IAȘI SIECTAZIILOR Revizia: 0
Nr.de ex. :-
Pagina 1 din 26
Exemplar nr.: 1
AVIZAT, APOBAT,
Director Medical Manager
Dr. Andrei Florin STĂCESCU Conf. univ. Dr. Radu Adrian CRIȘAN-DABIJA
PROTOCOL DE DIAGNOSTIC SI TRATAMENT AL

BRONSIECTAZIILOR
COD diagnostic boală:
Grup de lucru:
_____________________________________ - ____________
(Grad, prenume, nume) (Semnătura)
_____________________________________ - ____________
_____________________________________ - ____________
Prezentul protocol a fost avizat în cadrul ședinței Consiliului Medical

din data de ………................ (P.V. nr. …....……. din …………….....……).
1
Nr.de ex. :-
Pagina 2 din 26
Exemplar nr.: 1
1. CUPRINS
1. CUPRINS....................................................................................................................................2
2. LISTA DE DIFUZARE..............................................................................................................3
3. SCOP ȘI OBIECTIVE (MOTIVARE ȘI FUNDAMENTARE).............................................5
4. DOCUMENTE DE REFERINŢĂ APLICABILE PROTOCOLULUI.................................5
5. DEFINIŢII ȘI ABREVIERI......................................................................................................5
6. TIPUL PROTOCOLULUI........................................................................................................5
7. DESCRIEREA PROTOCOLULUI, A METODELOR, A TEHNICILOR ȘI A
PROCEDURILOR............................................................................................................................5
8. RESURSE UMANE ȘI MATERIALE NECESARE FIECĂREI INSTITUȚII...................6
9. CONDIȚII DE ABATERE DE LA PROTOCOL...................................................................6
10. DIAGRAMA – ALGORITMUL...............................................................................................6
11. IDENTIFICAREA RISCURILOR...........................................................................................7
12. INDICATORI DE EFICIENȚĂ ȘI EFICACITATE..............................................................7
13. INDICATORI DE MONITORIZARE A PROTOCOLULUI...............................................7
14. ANEXE........................................................................................................................................8
2
Nr.de ex. :-
Pagina 3 din 26
Exemplar nr.: 1
2. LISTA DE DIFUZARE
Formular cuprinzând persoanele la care se difuzează ediția sau, după caz, revizia din cadrul ediției
protocolului terapeutic:
Scopul Microstructura/ Data

Compartiment Funcția Semnătura
Nr. difuzării Persoana difuzării
Crt.
1 2 3 4 5 6
1 Aplicare Secția Medic coord. Dr. Anda

* Pneumologie I Secție TESLOIANU
2 Aplicare Secția Medic coord. Dr. Bogdan

* Pneumologie II Secție Constantin
MOLDOVEANU
3 Aplicare Secția Medic coord. Dr. Eduard

* Pneumologie Secție Clement BEDA
III
4 Aplicare Secția Dr. Medic coord. Dr. Ioan Lucian

* Clunet Secție ENACHE
5 Aplicare Secția Medic șef Dr. Cristina

* Chirurgie Secție GRIGORESCU
Toracică
6 Aplicare Secția ATI Medic șef Dr. Gabriel Florin

* Secție IOSEP
7 Aplicare Spitalizare de Medic Dr. Adina

* zi coordonator Magdalena
ȚURCANU
9 Informar Bloc operator Medic Dr. Dragoș Viorel

e coordonator BÂRZU
10 Informar Consiliu Președinte Dr. Andrei Florin

e Medical STĂCESCU
11 Aplicare Compartiment Medic Dr. Nicoleta

3
Nr.de ex. :-
Pagina 4 din 26
Exemplar nr.: 1
* pediatrie coordonator BRÎNZĂ
Dr. Adriana
Aplicare Dispensarul Medic Șef
12 SORETE-
* TB Dispensar
ARBORE
Aplicare Ambulatorul Medic Dr. Zitta-Eugenia

14
* Integrat Coordonator ŢAREVICI
Informar Farm. Magda

15 Farmacie Farmacist Șef
e COSTIN
18 Informar Serviciul de Șef SMCSS Doina

e/ Management al CIOBANU-
Evidență Calității JESCU
Serviciilor de
Sănătate
Laborator de
Analize
Laborator
Anatomopatolo
gie
4
Nr.de ex. :-
Pagina 5 din 26
Exemplar nr.: 1
3. SCOP ȘI OBIECTIVE (MOTIVARE ȘI FUNDAMENTARE)

Protocolul de față are ca obiective definirea etapelor de diagnostic, a măsurilor terapeutice
optime și a planului de monitorizare pentru pacienții care suferă de astm bronșic în vederea:
 uniformizării și imbunătățirii calității practicii medicale
 utilizarii eficiente a resurselor medicale
 optimizării duratei de spitalizare a pacienților diagnosticați cu astm bronșic
 reducerii numărului de pacienți care dezvoltă complicații cronice asociate
 reducerii numărului de pacienți cu astm bronșic care necesită spitalizări repetate
 reducerii variaţiilor în practica medicală (cele care nu sunt necesare)
 reducerii unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice
 armonizării practicii medicale româneşti cu principiile medicale internaţional acceptate
Protocolul se adresează întregului personal medical din Spitalul Clinic de Pneumoftiziologie
Iaşi.
4. DOCUMENTE DE REFERINŢĂ APLICABILE PROTOCOLULUI

 Pneumologie –Miron Alexandru Bogdan
 Pneumologie note de curs- Antigona Carmen TROFOR, Daniela BOIȘTEANU, Radu
CRIȘAN-DABIJA, Cristian COJOCARU, Andrei Tudor CERNOMAZ, Adina Magdalena
ȚURCANU
 Protocol clinic national- Bronsiectaziile la adult
5. DEFINIŢII ȘI ABREVIERI
5.1. Definitie
5.1.1 Bronsiectaziile- reprezintà o boalà respiratorie cronicà si progresiva, caracterizatà prin

dilatarea anormalà, ireversibilà a bronsilor secundar distructiei fibrelor elastice si musculare de la
nivelul peretelui bronsic.
Bronsiectaziile se asociazà cu inflamatie si infectii bacteriene cronice, precum si cu tuse cronicà cu
expectoratie si exacerbari recurente.
Bronsiectazia ,,seaca /uscata – cu expectoratie minima sau absenta cu localizare care favorizeaza
un bun drenaj al secretiiloor bronsice.
5.2. Abrevieri
 HRCT- computer tomograf inalta rezolutie
 CT - computer tomograf
 ABPA- aspergiloza bronhopulmonara alergica
 UPU = unitate de primiri urgențe
5
Nr.de ex. :-
Pagina 6 din 26
Exemplar nr.: 1
6. TIPUL PROTOCOLULUI
Protocol de diagnostic și tratament.
7. DESCRIEREA PROTOCOLULUI, A METODELOR, A TEHNICILOR ȘI A

PROCEDURILOR
Coduri de Diagnostic: J.47
7.1. Generalități
Bronsiectaziile reprezintá o patologie asociatà vârstei, astfel o prevalentà mai crescutà, cu forme de
boalà mai severe sunt observate la populatia in vârstà. Un risc crescut in dezvoltarea bolii este
prezent atât la persoanele peste 75 ani, cât si la copii sub 5 ani La adulti, cel mai frecvent
bronsiectaziile sunt asociate infectiilor.
Procedura de diagnostic incepe cu o anamneza cat mai completa , examen fizic atent si evantual
repetat, examinari uzuale de laborator,radiografii pulmonare repetate si explorarea functionala
respioratorie.
7.2. Diagnostic
7.2.1. Factorii de risc

Cu exceptia cazurilor rare de anomalii congenitale toate cazurule de bronsiectazii sunt dobandite si
legate de infectie.
Factorii predispozanti pentru bronsiectazii sunt reprezentati de

- infectii bronhopulmonare – Bordetella pertussis, Staphylococcus aureus, Klebsiella
pneumonie, M.tuberculosis, H.influenzae,
- obstructii bronsice-aspiratie corpi straini, tumor,adenopatii hilare, impactare mucoida a
bronhiilor, BPOC, ASTM
- defecte anatomice congenitale- bronhomalacie, chist bronhogen, teratom endobronsic,
anevrism arterial pulmonar,
- stari de imunodeficienta agamaglobulinemia congenitala, deficite imune dobandite,
- defecte ereditare- defecte ciliare, deficit de alfa -1-antitripsina, fibroza chistica,
- altele- sdr. Young ,pneumonii recurente de aspiratie , inhalare de substante iritante.
6
Nr.de ex. :-
Pagina 7 din 26
Exemplar nr.: 1
7.2.2. Anamneza
Datele ce trebuie obtinute in cursul anamnezei cuprind:
-istoricul complet de viata si de munca
-factori de risc de aparitie a bronsiectaziilor
-simptome sugestive pentru debutul bronsiectaziilor
7.2.3. Tabloul clinic

La examenul fizic se pot intalni raluri umede, predominant in inspir, dar si raluri sibilante precum
si raluri groase in expir veritabile cracmente.
Majoritatea pacientilor cu bronsiectazii au simptomatologie clinica de intensitate variabila mai
accentuata in timpulpuseelor de acutizare. Cele mai frecvente simptome sunt tusea cronica
productiva , dispneea, hemoptizia, cianoza.
- Tusea este profunda, zgomotoasa,
- Sputa este purulenta, consistenta de culoare galbena sau verzuie, de obicei vascoasa,
uneori fada alteori cu fetiditate variabila, in cantitate mare de peste 40-50 ml in 24 ore
iar in cazuri severe se poate ajunge pana la 300-400ml. Daca este colectata are tendinta
de a se stratifica cu un nivel purulent si opac la baza, unul tulbure mucopurulent la
mijloc si unul apos si spumos deasupra.
- Tusea este intemitenta , mai accentuata dimineata la trezire dupa scularea bolnavului
din pat cand se elimina secretiile bronsice purulente acumulate pe timpul noptii.
- Hemoptizia in bronsiectazii se produce foarte frecvent, cantitatea de sange este foarte
variabila osciland de la cateva striuri sanghinolente ala sputei, pana la sangerari masive
care pot ajunge pana la 1 l in cateva ore.Cele mai frecvente sunt hemoptiziile mici si
medii.
- Sunt cazuri la care unicul simptom sau cel mai precoce semn de infectie intr-o zona
bronsiectatica este durerea toracica de tip pleural
- Wheezing –apare la pacientii cu istoric mai mult sau mai putin de astm,
- Subfebrilitati sau febra pot aparea in cazul bromsiectaziilor suprainfectate.
Unii pacienti cu bronsiectazii pot prezenta si sinuzita si polipoza nazala, iar puseele recurente de
sinuzita purulenta survin mai ales la pacientii care au constant sputa purulenta.
De mentionat faptul ca bolnavii cu forme avansate de bronsiectazii pot prezenta scadere
ponderala , astenie fizica marcata, dispnee si cianoza la eforturi mici sau in repaus, hipocrotism
digital care poate aparea tardiv in evolutie.
7.2.4. Investigații clinice și paraclinice
Diagnosticul clinic al bronsiectaziilor este dificil deoarece simptomele (tusea, expectoratia,

exacerbarile recurente si hemoptiziile intermitente) nu sunt specifice bolii si pot si intalnite si in
BPOC,carcinom bronsic, tuberculoza, astm sau alte afectiuni respiratorii.
7
Nr.de ex. :-
Pagina 8 din 26
Exemplar nr.: 1
Bronsiectaziile cu aspect cilindric, moniliform sau varicos, necesita o confirmare radiologica a

diagnosticului de certitudine, prin examen computer tomografic de inalta rezolutie (HRCT), o
simpla radiografie toracica nu poate confirma diagnosticul de bronsiectazii.
Diagnostic imagistic
Radiografia toracica standard poate pune in evidenta:

- Claritati tubulare, cauzate de conturul peretului bronsic, aflate in zone de condensare
parenchimatoasa.
- Opacitati tubulare care reprezinta bronhii pline cu secretii,
- Impacte mucoide, opacitati tubulare cauzate de prezenta unor dopuri de mucus,
- Bronhocelul – o exprimare mai rara a bolii.
Aspectul radiologic variaza si in functie de tipul morfologic(moniliform, cilindric sau chistic) al

leziunii.
Bronhografia- examenul cu substanta de contrast al arborelui bronsic care oferea un diagnostic

de certitudine in era pre-computer tomografie. Examinarea permitea obtinerea unor imagini in
care morfologia, traiectul si dimensiunile bronsice puteau fi urmarite foarte usor pana la nivelul
bronhiilor de calibru mic.
Examenul computer-tomografic- este crucial in schema de investigatie a bronsiectaziilor,

permitand o explorare completa a arborelui bronsic, inclusiv pentru segmentele apicale. Pentru
diagnosticarea bronsiectaziilor se recomanda tehnica HRCT asa numitele, transe subtiri.
Imaginea tipica este ,,inel cu pecete,, in care se observa lumenul bronsic cu pereti ingrosati si
calibru marit . Criteriile morfologice recunoscute pe sectiunile fine-CT (HRCT) au la baza
definitia imagistica Fleischner Society si anume: dilatatii bronsice cu respectarea arterei
pulmonare acompaniantem absenta ingustarii bronsice, idebtificarea de bronsii pana la 1 cm
distanta de suprafata pleurala.
Imaginea de ,,signet ring sign,, este semnul primar de bronsiectazie, reprezentand o opacitate in
forma de inel, inconjurata de o artera mai mica adiacenta care realizeaza un signet.
7.2.5. Diagnostic pozitiv
Dignosticul pozitiv si etiologic
8
Nr.de ex. :-
Pagina 9 din 26
Exemplar nr.: 1
Bronșiectaziile se pot dezvolta în relație cu numeroase alte boli, majoritatea acestora necesitând
un tratament specific; din acest motiv, identificarea cauzei exacte a bronșiectaziilor are un impact
major asupra managementului bolii, inclusiv sub aspectul testării genetice a familiei pacientului.
Prin urmare, un diagnostic etiologic de rutină ar presupune excluderea următoarelor condiții:
 aspergiloza bronho-pulmonară alergică (ABPA),
 diskinezia ciliară primară,
 refluxul gastroesofagian,
 infecțiile micobacteriene,
 deficitul de alpha-1 antitrypsină
 fibroza chistică (FC).
Istoricul medical amănunțit și o evaluare bazală a nivelului de Imunoglobuline sunt de
nelipsit, pe lângă bilanțul sanguin care cuprinde dozarea imunoglobulinelor serice, electroforeza
proteinelor, serologia autoimună, evaluarea răspunsului vaccinal antipneumococic, dozarea
vitaminelor A și D, se vor mai ținti: IgE și IgG specifice pentru Aspergillus și testele specifice
cutanate alergologice, examene de spută pentru identificarea Micobacteriilor atipice, testul sudorii
și analiza genetică la subiecți sub 40 ani cu infertilitate masculină și colonizare bronșică frecventă
cu Pseudomonas sau Staphylococcus aureus (pentru excluderea mucoviscidozei), dozajul alpha-1
antitrypsinei la cei cu emfizem bazal predominant și studiul funcției ciliare la pacienții cu probleme
respiratorii cu debut din copilărie, infertilitate, dextrocardie și afectare a căilor aeriene superioare,
alături de dilatații bronșice majoritare în lobii medii.
9
Nr.de ex. :-
Pagina 10 din 26
Exemplar nr.: 1
10
Nr.de ex. :-
Pagina 11 din 26
Exemplar nr.: 1
Principalele etiologii ale bronșiectaziilor (Sursa: Tassart G, Pieters T, Gohy S. Priseen charge des
bronchectasies de l’adulte [Management of adult ronchiectasis]. Rev Med Liege. 2016
Post-infecțioase  Virale: adenovirusuri, virusul influenza,

HIV
 Bacteriene: Pseudomonas aeruginosa,
 Haemophilus influenzae
 Aspergillus
 Micobacterii
Imunodeficite  Primare: hipogammaglobulinemie
 Secundare: chimioterapie,
neoplazii,medicație imunosupresoare
Anomalii congenitale  Deficitul de alpha-1 antitripsină
 Mucoviscidoza
 Sindromul Mounier-Kuhn
 Sindromul Williams-Campbell
 Sechestrația pulmonară
 Sindromul Marfan
 Diskinezia ciliară primitivă
Aspergiloza alergică
bronhopulmonară
BPOC
Prin tracțiune  Fibroză pulmonară: post-TB,
postradioterapie
 Post-lobectomie
Prin obstrucție  Tumori benigne, bronholitiază,
limfadenopatii
Prin inhalație  Tutun, substanțe corozive, corpi străini
Colagenoze  Poliartrită reumatoidă
 Sindrom Sjögren
 Lupus eritematos sistemic
Alte cauze  Amiloidoză
 Boala celiacă
 Endometrioza
 Sindromul unghiilor galbene
 Sindromul Young
 Boli inflamatorii gastrointestinale
11
Nr.de ex. :-
Pagina 12 din 26
Exemplar nr.: 1
Examene complementare utile:

• examenele biologice pot evidenţia sindrom inflamator şi leucocitoză cu polinucleoză.
• examenul bacteriologic al sputei este util în măsura în care poate preciza infecţia cu un anumit
germen cauzal. Cel mai frecvent, culturile din spută izolează stafilococ auriu, Haemophilus
Influenzae, streptococcus pneumoniae, sau bacili Gram negativi, dar pot pune în
evidenţă şi pseudomonas aeruginosa.
• explorarea funcţională respiratorie poate fi în limite normale, în formele localizate de boală, sau
poate releva o disfuncţie ventilatorie de tip obstructiv sau cel mai adesea mixt, iar în stadii avansate
se înregistrează şi modificări gazometrice, cu hipoxemie arterială şi hipercapnie, efinind tabloul
unei insuficienţe respiratorii severe.
• examenele O.R.L., completate cu radiografii ale sinusurilor maxilar şi etmoidal pot sugera
condiţiile asociate, menţionate la etiopatogenie. Acestea sunt indicate mai ales în cazul
bronşiectaziilor difuze, când mai trebuie efectuate de rutină şi consulturi genetice (cazuri de
infertilitate, deficite ale cililor mucoasei respiratorii).
• ionograma – poate orienta diagnosticul spre mucoviscidoză
• măsurarea valorilor IgA şi IgE în secreţiile de la nivelul căilor aeriene este oportună în
suspiciunea de bronşiectazii difuze.
• biopsia de mucoasă nazală, cu examinare în microscopie electronică, permite aprecierea
ultrastructurii ciliare, orientînd diagnosticul în anomaliile cililor vibratili.
• Fibrobronhoscopia bronșică – pentru a exclude o obstrucție proximală, in scopul recoltării
bacteriologice sugerate de datele clinice sau CT, atunci când culturile din spută sunt negative.
7.2.6. Diagnostic diferențial

Principalele entitati morbide , care trebuie avute in vedere in diagnosticul diferential al
bronsiectaziilor sunt :
 tuberculoza pulmonara activa,
 micozele pulmonare,
 abcesul pulmonar,
 corpi straini intrabronsici,
 carcinomul bronhopulmonar si carcinoidul bronsic.
De retinut faptul ca toate aceste stari patologice pot avea un rol cauzal in prodicerea bronsiectaziei.
Din aceasta cauza, datele clinice si radiologice sunt insuficiente pentru diferentierea lor de
bronsiectazii.
In toate cazurile este necesara citologia si bacteriologia sputei, iar in bronsiectaziile apicale este
necesara microscopia si cultura petru micobacterii si fungi sunt obligatorii.
12
Nr.de ex. :-
Pagina 13 din 26
Exemplar nr.: 1
Fibroscopia se impune in toate cazurile pentru a se exclude sau confirma procesele obstructive
bronsice.
7.2.7. Complicații
Complicatiile frecvente ale bronsiectaziei severe, de regula in stadii avansate de evolutie, sunt
 pneumoniile bacteriene uneori bilateral,
 pleurezia parapneumonica care agraveaza pneumoniile si care frecvent devin purulente,
 pneumotorax spontan care pose poate transfera in empiem pleural,
 episoadele frecvente sinuzita purulenta sunt considerate drept complicatii ala bronsiectailor,
 mai rar poate aparea cordul pulmonar cronic –prin hipoxemie cronica si hipertensiune
pulmonara
 complicatii mai rare pot aparea –amiloidoza secundara care poate induce disfunctii hepatice
si renala severe.
 casexia.
7.2.8. Criterii de spitalizare

 Apariția cianozei sau a stării confuze
 Dispnee cu FR > 25 resp/minut
 Insuficiență respiratorie, insuficiență cardiacă, cianoză și stare confuză
 Temperatura corporală ≥ 38ºC
 Pacientul inapt să administreze terapie orală
 Imposibilitatea îngrijirii la domiciliu şi îndeplinirii tuturor prescripţiilor medicale la
domiciliu
 Necesitatea administrarii terapiei intravenos din cauza esecului clinic după administrarea
antibioticelor per os.
7.2.9. Criterii de transfer în terapie intensivă
Vor fi transferati în Secția de Terapie Intensivă pacienții la care se constată deteriorarea stării
generale și/sau care dezvoltă dezechilibre acido-bazice, hidroelectrolitice, cardio-respiratorii,
alterarea statusului neurologic, sepsis sau alte manifestări care pun viața în pericol, după
consultarea medicului ATI. Astfel, vor fi transferați în Secția de Terapie Intensivă pacienții cu
bronsiectazii suprainfectate, cu agravarea patologiilor preexistente
13
Nr.de ex. :-
Pagina 14 din 26
Exemplar nr.: 1
 Deteriorarea conştiinţei
 Hipercapnie severă > 80 mm Hg
 Cianoză rezistentă la oxigenoterapie
 SaO2 < 70 mm Hg
 Hemodinamică instabilă
 Efort respirator slab sau stop respirator
 Epuizare, alterarea conștienței
7.3. Tratament
7.3.1 Obiectivul tratamentului
• Creșterea calității vieții;

• Reducerea exacerbărilor;
• Reducerea mortalității.
Asistenta terapeutica a bolnavilor cu bronsiectazii are doua componente majore:
- influentarea in sens favorabil a substratului cauzal
- prevenirea si tratamentul complicatiilor (infectiile intercurente si hemoptiziile)
7.3.2 Tratamentul farmacologic al bronsiectaziilor
Tratamentul medical
Tratamentul în bronşiectazii este unul complex, de lungă durată, care implică o colaborare
multidisciplinară.
Principalul tratament al bronșiectaziilor suprainfectate este cel antibiotic, urmat de tratamentul
antiinflamator și de cel adjuvant. Antibioticele joacă un rol important în managementul pacienților
cu bronșiectazii prin întreruperea cercului vicios al infecției, inflamației și al leziunilor la nivelul
căilor aeriene. Tratamentul antibiotic trebuie susţinut şi urmat de o igienă bronşică riguroasă, care
devine obligatorie pentru îmbunătăţirea prognosticului şi a calităţii vieţii pacientului.
Tratamentul antibacterian la pacienții cu bronșiectazii este divizat în:
- tratamentul exacerbărilor;
- tratamentul de reducere a frecvenței exacerbărilor;
- tratamentul de eradicare.
14
Nr.de ex. :-
Pagina 15 din 26
Exemplar nr.: 1
Tratamentul inițial implică de obicei un curs de antibiotice orale, cu excepția cazurilor severe când
pacientul necesită tratament intravenos. Doza optimă și durata tratamentului antibacterian în
perioada exacerbărilor la moment încă nu sunt clar definite, dar se optează pentru doze mai mari și
durată nu mai puțin de 14 zile
Antibioterapia.
Indicația majoră este în puseul acut de supurație bronșică și în episoadele de agravare a bronhoreei
purulente cronice, în mod obișnuit pentru 10-15 zile. Administrarea mai îndelungată (21-30 de zile,
sau peste) poate fi avută în vedere la pacienții care înregistrează recăderi frecvente după exacerbări.
Antibioticele de primă intenție includ betalactamine, macrolide, tetracicline.

Administrarea de colistin, gentamicină, sub formă de aerosoli la pacienții cu infecție cu
Pseudomonas aeruginosa este creditată cu nivel de dovadă B (dovezi științifice care sugerează că
beneficiile clinice depășesc riscurile potențiale).
15
Nr.de ex. :-
Pagina 16 din 26
Exemplar nr.: 1
16
Nr.de ex. :-
Pagina 17 din 26
Exemplar nr.: 1
Principii ale tratamentului antibacterian la pacienţii cu bronșiectazii
 Anterior inițierii tratamentului antibacterian se va colecta sputa pentru examen

bacteriologic
 Dozele mai mari de antibiotic sunt preferabile pentru un efect mai bun comparativ cu
dozele mai mici ale aceluiași antibiotic
 Tratamentul antibacterian va fi ghidat de sputoculturile precedente, în lipsa lor se va da
prioritate unui antibiotic de spectru larg, dar se va ține cont de epidemiologia locală
17
Nr.de ex. :-
Pagina 18 din 26
Exemplar nr.: 1
 La pacienții colonizați cu Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus

aureus (meticilinsensibil) și Streptococcus pneumoniae este recomandată monoterapia
antibacteriană
 În cazul prezenței mai multor agenți patogeni incriminați, recomandabilă selectarea unui
antibiotic cu o sensibilitate bună pentru toți agenții patogeni identificați, dacă aceasta nu
este posibil din cauza pattern-urilor de rezistență, sunt indicate combinații de antibiotice
 Sensibilitatea obținută la sputocultură nu prezice întotdeauna răspunsul clinic la
tratamentul antibacterian
 Nu sunt date ce ar argumenta utilizarea de rutină a tratamentului antiviral în exacerbări
 Ameliorarea clinică nu întotdeauna asociază și o ameliorare funcțională la spirometrie
Agenții mucolitici și drenajul bronșic.
Sunt indicate la bolnavii care elimină cel puțin 30 ml de spută zilnic. Agenții mucolitici acționează
ca expectoranți, îmbunătățind reologia mucusului și mărind volumul expectorat de spută, în timp ce
drenajul bronșic este singura tehnică de fizioterapie utilă în bronșiectaziile supurate, în special a
celor hipersecretante.
Postura adecvată și tehnicile de respirație, alături de tapotajul toracic permit deplasarea

secrețiilor bronșice spre căile respiratorii mari, de unde sunt eliminate prin tuse. Rezultate
promițătoare au fost obținute prin administrare de manitol și soluții hiperosmolare în asociere cu
tehnicile de drenaj bronșic.
Hidratarea adecvată și igiena respiratorie par a fi superioare în cazul pacienților cu bronșiectazii de
alte cauze în afara fibrozei chistice.
Tehnicile de îmbunătățire a clearence-ului căilor respiratorii au ca obiectiv îmbunătățirea

eliminării mucusului și constau în cicluri active de respirație, drenaj autogen, dispozitive de
presiune pozitivă la sfârșitul expirației, ventilație non-invazivă la pacienții severi pentru a crește
fluxul respirator, oscilații (vibrații) ale peretelui toracic.
Se recomandă efectuarea acestor proceduri de către un kinetoterapeut respirator instruit și adaptarea
intensității la capacitatea fizică, simptomele și nevoile pacientului.
Reabilitarea respiratorie este utilă prin efectul său de creștere a capacității și toleranței la efort,
precum și prin alungirea timpului până la prima exacerbare.
Alte tratamente medicale
Bronhodilatatoarele cu acțiune de scurtă sau lungă durată, beta-agoniste și anticolinergice, pot fi

utilizate la cazurile cu sindrom obstructiv bronșic.
18
Nr.de ex. :-
Pagina 19 din 26
Exemplar nr.: 1
Corticoterapia administrată pentru a controla inflamația bronșică și hipersecreția de mucus are un

nivel redus de dovadă științifică. Mai mult, administrarea de combinații precum formoterol-
budesonid pare a avea un efect superior administrării de budesonid ca monoterapie la pacienții
simptomatici cu sindrom obstructiv.
La pacienții care asociază aspergiloză bronhopulmonară alergică administrarea de corticosteroizi
este benefică.
Tratamente substitutive precum gamaglobuline umane, antiproteaze sunt administrate la pacienții

cu deficite imune și metabolice.
Tratamentul chirurgical
Acesta are în prezent indicații mult mai limitate comparativ cu anii de început ai antibioterapiei.
Condiții obligatorii ale indicației chirurgicale:
• diagnostic topografic exact.
• boală localizată, preferabil unilateral.
19
Nr.de ex. :-
Pagina 20 din 26
Exemplar nr.: 1
• funcție pulmonară suficientă pentru a asigura post-operator nevoile funcționale vitale;

• eșecul demonstrat al măsurilor medicale aplicate timp de minim 12 luni.
• absența unui factor cauzal sistemic (deficit imun, mucoviscidoză, diskinezie ciliară etc) care
conferă caracterul progresiv al afecțiunii.
• ocazional, rezecția este impusă de hemoptizii repetate, cu un răspuns modest la tratamentul
hemostatic.
Este recomandată efectuarea bronhoscopiei anterior intervenției chirurgicale în scopul :
 aspirării secrețiilor endobronșice ce va asigura optimizarea ventilației în timpul operației
 excluderii unei tumori sau corp străin ca și cauză a bronșiectaziilor localizate
 vizualizării structurii anatomice a arborelui bronșic și excluderii unor malformații
congenitale de căi aeriene identificării gradului de inflamație (în cazul unui proces
inflamator exprimat la nivelul mucoasei endobronșice, tratamentul chirurgical va fi amânat
până la obținerea unui control al infecției )
Contraindicaţii ale intervenţiei chirurgicale

 Proces pulmonar extins
 Cord pulmonar cronic
 Comorbidităţidecompensate
 Amiloidoză
 Rezervele ventilatorii pulmonare reduse, în special în complicaţii emfizematoase şi
astmatice
 Notă: neefectuarea bronhoscopiei anterior intervenției, VEMS
20
Nr.de ex. :-
Pagina 21 din 26
Exemplar nr.: 1
7.3. Prognosticul bronșiectaziilor

 Favorabil – în bronşiectazii localizate, fără complicaţii pulmonare şi extrapulmonare,
după tratamente chirurgicale cu recuperare eficientă
 Evoluţie persistent cronică – în leziuni bronşiectatice generalizate, maladii ereditare
bronhopulmonare, complicaţii pulmonare, pleurale, tratamente incomplete şi
discontinui, supraveghere medicală inadecvată
21
Nr.de ex. :-
Pagina 22 din 26
Exemplar nr.: 1
7.4. Monitorizarea pacientilor cu bronsiectazii
Pe parcursul spitalizării zilnic se va monitoriza temperatura corpului, frecvenţa repiratorie, pulsul,

tensiunea arterială, statusul mental, SaO2
Controlul radiologic se repetă la a 12 - 14 - a zi de la iniţierea ABT
În cazul agravării stării pacientului şi/sau suspecţiei de complicații, examenul radiologic se va
repeta la necesitate Radiografia toracica se va repeta peste 6 săptămîni la pacienţii la care
simptomele sau semnele fizice nu se ameliorează, în pofida ABT corecte;
Periodicitatea de supraveghere a pacienţilor cu bronșiectazii
Pacienţii cu bronsiectazii vor fi reexaminați de medicul pneumolog la 4 săptămîni de la exacerbare.
Vor fi evaluați lunar de către medicul de familie și la fiecare 3 luni de catre medicul pneumolog, cu
evaluarea eficacității tratamentului administrat pacienţii cu:
-bronșiectazii severe, extinse cu alterarea funcției pulmonare;
- exacerbări recurente ( > 3 pe an);
-tratament antibacterian de lungă durată (oral sau nebulizat);
-bronșiectazii asociate artritei reumatoide, deficitului imunitar, bolii inflamatorii intestinale,
dischineziei ciliare primare;
- ABPA;
- boală avansată și cei care sunt incluși pe lista de așteptare pentru transplant
8. RESURSE UMANE ȘI MATERIALE NECESARE INSTITUȚIEI
8.1. Resurse umane, competențe necesare - echipa medicală

 Medici Pneumologi;
 Medic Radiolog;
 Medic de Laborator;
 Asistenți medicali generaliști;
 Medic Cardiolog;
 Infirmieri/Brancardieri/Îngrijitori;
 Psiholog;
 Asistent social;
 Farmacist.
8.2. Resurse materiale, echipamente medicale

 Laborator analize medicale – aparatură funcțională de laborator
 Laborator de explorări funcționale – aparatură funcțională de laborator
 Laborator radiologie și imagistică medicală – echipamente funcționale imagistice
 Laborator anatomie patologică– aparatură funcțională de laborator
22
Nr.de ex. :-
Pagina 23 din 26
Exemplar nr.: 1
 Serviciu de achiziții publice și achiziționare – contract achiziții publice și aprovizionare,

contract de colaborare cu alte spitale și laboratoare.
 Secții medicale: monitor funcții vitale, pulsoximetru, tensiometru, termometru.
9. CONDIȚII DE ABATERE DE LA PROTOCOL

 Refuzul pacientilor de a urma tratamentul indicat de medic;
 Lipsa materialelor sanitare, medicației, sincope în funcționarea aparaturii;
 Alergii și interacțiuni medicamentoase, efecte adverse;
 Reglementări juridice;
Orice abatere de la prevederile prezentului protocolului vor fi justificate/argumentate în FO
clinică a pacientului.
10. IDENTIFICAREA RISCURILOR
Nr.
crt Risc Strategia adoptată
.
- Consult/evaluare la internare
- Analiza documentelor medicale ale
pacienților la internare
Riscuri determinate de comorbiditati (ex.
- Respectarea criteriilor de internare în
1. Boli cardiace, DZ, boli hepatice, infectii
funcție de urgență.
asociate, patologie psihiatrica
- Prioritizarea la internare a patologiei
respiratorii și nu a comorbidităților
secundare.
- Acordarea de spatiu si de timp necesar
unui consult clinic complet cu respectarea
intimității pacientului
- Urmarirea zilnica a evolutiei și notarea în
F.O. a tuturor
Riscul de degradare a stării de sănătate a
recomandărilor/administrărilor
2. pacientului ca urmare a consultului clinic
- Asigurarea posibilității consultului
superficial
interdisciplinar prin personal propriu sau
prin contracte de colaborare cu alte unități
sanitare (Ex. cardiologic, neurologic,
chirurgical, gastroenterologic, dermatologic,
boli metabolism si nutritie).
23
Nr.de ex. :-
Pagina 24 din 26
Exemplar nr.: 1
- Accesul la stocurile de medicamente

disponibile în farmacie și a materialelor
Imposibilitatea stabilirii sanitare în magazia unității sanitare
diagnosticului/tratamentului cauzat de - Asigurarea continuității în aprovizionare
3.
apariția sincopelor în aprovizionarea cu prin întocmirea referatelor de necesitate
resurse materiale, echipamente medicale - Respectarea programarilor pentru
investigatii imagistice si/sau functionale
- Cunoașterea listei de interacțiuni

medicamentoase
- Anamneza corecta a evenimentelor
alergice ale pacientului
- Cunoasterea exactă a medicatiei personale
Riscul aparitiei de alergii/efecte adverse
4. și atentie crescută/prudentă in asocierile de
medicamentoase
medicamente necesare
- Declararea evenimentelor adverse
medicamentoase prin completarea fișei de
farmacovigilență și prin declararea prin
aplicația CAPESARO a EAAAM.
- Aplicarea procedurilor interne pentru
Riscuri de infectii asociate asistentei prevenirea IAAM
5. medicale (IAAM) in aplicarea manevrelor - Reinstruirea personalului
invazive - Cunoașterea rapoartelor elaborate de către
SPIAAM
11. INDICATORI DE EFICIENȚĂ ȘI EFICACITATE

- Indicatori de eficienţă - Relevă gradul de maximizare a rezultatelor unei activităţi în relaţie
cu resursele utilizate.
- Indicatori de eficacitate - Relevă gradul de îndeplinire a obiectivelor programate pentru
fiecare dintre activităţi şi raportul dintre efectul proiectat şi rezultatul efectiv al activităţii
respective.
Funcție de scopurile și obiectivele avute în vedere în elaborarea acestui protocol indicatori

selectionati sunt:
- Număr cazuri cu infecții nosocomiale la pacienții cu TB per număr cazuri internate, pe

semestru: <10%;
- Numărul de reclamaţii/plângeri ale pacienţilor cu TB < 5;
- Durata medie de spitalizare pentru aceasta categorie de pacienți: 39 zile.
24
Nr.de ex. :-
Pagina 25 din 26
Exemplar nr.: 1
12. INDICATORI DE MONITORIZARE A PROTOCOLULUI

NR.
INDICATORI DA NU
CRT.
INDICATORI DE STRUCTURĂ
1 Necesar de cadre medicale (medici, asistenti, infirmiere) DA
Dotarea sectiei clinice de pneumologie cu medicamente si materiale
2 DA
sanitare
Dotarea sectiei cu echipamente necesare investigatilor
3 radiologice/spirometrice/electrocardiografice/gazometrie/evacuare DA
pleurala
4 Asigurarea liniilor de garda proprii DA
INDICATORI DE PROCES
1 Respectarea etapelor și a prevederilor prezentului protocol DA
2 Analiza periodică a protocoalelor
3 Reinstruirea personalului DA
4 Completarea corectă a documentelor DA
INDICATORI DE REZULTAT
Număr de pacienți cu TB internați / Număr total pacienti internați în
1 DA
perioada analizată
Număr cazuri de reacții adverse medicamentoase la tratamentul
2 antituberculos / Număr total pacienti TB internați în perioada DA
analizată
Număr de procese verbale de instruire privind reacțiile adverse
3 DA
declarate în aplicația CAPESARO pe semestru
25
Nr.de ex. :-
Pagina 26 din 26
Exemplar nr.: 1
13. ANEXE
26

Protocol de Diagnostic Si Tratament Bronsiectazii

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Protocol de Diagnostic Si Tratament Bronsiectazii

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

PROTOCOL PRIVIND DIA-

SPITALUL CLINIC DE GNOSTICUL ŞI TRATA- Ediţia: 1

PROTOCOL DE DIAGNOSTIC SI TRATAMENT AL

Prezentul protocol a fost avizat în cadrul ședinței Consiliului Medical

3. SCOP ȘI OBIECTIVE (MOTIVARE ȘI FUNDAMENTARE).............................................5

4. DOCUMENTE DE REFERINŢĂ APLICABILE PROTOCOLULUI.................................5

7. DESCRIEREA PROTOCOLULUI, A METODELOR, A TEHNICILOR ȘI A

8. RESURSE UMANE ȘI MATERIALE NECESARE FIECĂREI INSTITUȚII...................6

9. CONDIȚII DE ABATERE DE LA PROTOCOL...................................................................6

10. DIAGRAMA – ALGORITMUL...............................................................................................6

11. IDENTIFICAREA RISCURILOR...........................................................................................7

12. INDICATORI DE EFICIENȚĂ ȘI EFICACITATE..............................................................7

13. INDICATORI DE MONITORIZARE A PROTOCOLULUI...............................................7

Scopul Microstructura/ Data

1 Aplicare Secția Medic coord. Dr. Anda

2 Aplicare Secția Medic coord. Dr. Bogdan

3 Aplicare Secția Medic coord. Dr. Eduard

4 Aplicare Secția Dr. Medic coord. Dr. Ioan Lucian

5 Aplicare Secția Medic șef Dr. Cristina

6 Aplicare Secția ATI Medic șef Dr. Gabriel Florin

7 Aplicare Spitalizare de Medic Dr. Adina

9 Informar Bloc operator Medic Dr. Dragoș Viorel

10 Informar Consiliu Președinte Dr. Andrei Florin

11 Aplicare Compartiment Medic Dr. Nicoleta

* pediatrie coordonator BRÎNZĂ

Aplicare Ambulatorul Medic Dr. Zitta-Eugenia

Informar Farm. Magda

18 Informar Serviciul de Șef SMCSS Doina

3. SCOP ȘI OBIECTIVE (MOTIVARE ȘI FUNDAMENTARE)

4. DOCUMENTE DE REFERINŢĂ APLICABILE PROTOCOLULUI

5.1.1 Bronsiectaziile- reprezintà o boalà respiratorie cronicà si progresiva, caracterizatà prin

7. DESCRIEREA PROTOCOLULUI, A METODELOR, A TEHNICILOR ȘI A

Coduri de Diagnostic: J.47

7.2.1. Factorii de risc

Factorii predispozanti pentru bronsiectazii sunt reprezentati de

7.2.3. Tabloul clinic

Diagnosticul clinic al bronsiectaziilor este dificil deoarece simptomele (tusea, expectoratia,

Bronsiectaziile cu aspect cilindric, moniliform sau varicos, necesita o confirmare radiologica a

Radiografia toracica standard poate pune in evidenta:

Aspectul radiologic variaza si in functie de tipul morfologic(moniliform, cilindric sau chistic) al

Bronhografia- examenul cu substanta de contrast al arborelui bronsic care oferea un diagnostic

Examenul computer-tomografic- este crucial in schema de investigatie a bronsiectaziilor,

7.2.5. Diagnostic pozitiv

Dignosticul pozitiv si etiologic

Post-infecțioase  Virale: adenovirusuri, virusul influenza,

Examene complementare utile:

7.2.6. Diagnostic diferențial

7.2.8. Criterii de spitalizare

7.3.1 Obiectivul tratamentului

• Creșterea calității vieții;

7.3.2 Tratamentul farmacologic al bronsiectaziilor

Antibioticele de primă intenție includ betalactamine, macrolide, tetracicline.

Principii ale tratamentului antibacterian la pacienţii cu bronșiectazii

 Anterior inițierii tratamentului antibacterian se va colecta sputa pentru examen

 La pacienții colonizați cu Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus

Agenții mucolitici și drenajul bronșic.

Postura adecvată și tehnicile de respirație, alături de tapotajul toracic permit deplasarea

Tehnicile de îmbunătățire a clearence-ului căilor respiratorii au ca obiectiv îmbunătățirea

Alte tratamente medicale

Bronhodilatatoarele cu acțiune de scurtă sau lungă durată, beta-agoniste și anticolinergice, pot fi

Corticoterapia administrată pentru a controla inflamația bronșică și hipersecreția de mucus are un

Tratamente substitutive precum gamaglobuline umane, antiproteaze sunt administrate la pacienții

• funcție pulmonară suficientă pentru a asigura post-operator nevoile funcționale vitale;