Translated from English to Romanian - www.onlinedoctranslator.
com
Anesth esia pentru
Chirurgie genito-urinară
CONCEPTE CHEIE
1 Alături de poziția în decubit dorsal, poziția de
litotomie este cea mai des utilizată poziție
pentru pacienții care efectuează proceduri
urologice și ginecologice. Nepoziționarea și
acoperirea corectă a pacientului poate duce la
răni de presiune, leziuni ale nervilor sau
sindroame compartimentare.
2 Poziția litotomiei este asociată cu modificări
fiziologice majore. Capacitatea reziduala
functionala scade, predispunand pacientii la
atelectazie si hipoxie. Ridicarea picioarelor
drenează acut sângele în circulația centrală.
Tensiunea arterială medie crește adesea, dar
debitul cardiac nu se modifică semnificativ.
Dimpotrivă, coborârea rapidă a picioarelor din
litotomia sau poziția Trendelenburg scade acut
întoarcerea venoasă și poate duce la hipotensiune
arterială. Măsurarea tensiunii arteriale trebuie
făcută imediat după ce picioarele sunt coborâte.
3 Din cauza duratei scurte (15-20 min) și a
ambulatoriului majorității cistoscopiilor, se
alege adesea anestezia generală,
utilizând de obicei o mască laringiană a căilor
respiratorii.
4 Atât blocarea epidurală, cât și cea vertebrală cu
un nivel senzorial T10 oferă o anestezie
excelentă pentru cistoscopie.
31
PTER
CHA
5 Manifestările sindromului TURP (rezecția
transuretrală a prostatei) sunt în primul rând cele
de supraîncărcare cu lichid circulator, intoxicație
cu apă și, ocazional, toxicitate din substanța
dizolvată din lichidul de irigare.
6 Absorbția fluidului de irigare TURP
depinde de durata rezecției și de
presiunea fluidului de irigare.
7 În comparație cu anestezia generală, anestezia
regională pentru TURP poate reduce incidența
trombozei venoase postoperatorii. De asemenea,
este mai puțin probabil să mascheze simptomele
și semnele sindromului TURP sau perforarea
vezicii urinare.
8 Pacienții cu antecedente de aritmii cardiace și cei
cu stimulator cardiac sau defibrilator cardiac
intern (ICD) pot prezenta riscul de a dezvolta
aritmii induse de undele de șoc în timpul
litotripsiei cu unde de șoc extracorporale (ESWL).
Undele de șoc pot deteriora componentele
interne ale stimulatorului cardiac și dispozitivelor
ICD.
9 Pacienții care sunt supuși disecției ganglionilor
limfatici retroperitoneali și care au primit
bleomicină preoperator prezintă un risc
crescut de a dezvolta insuficiență pulmonară
postoperatorie. Acești pacienți pot
— Continuare pagina următoare
671
672 SECȚIUNEA IIIManagementul anestezic
Continuare-
fi deosebit de expusă riscului de toxicitate cu oxigen
și supraîncărcare cu lichide și de dezvoltare a
sindromului de detresă respiratorie acută
postoperator.
10 Pentru pacienții supuși transplantului
renal, concentrația preoperatorie de
potasiu seric trebuie să fie sub 5,5 mEq/L
și coagulopatiile existente.
Procedurile urologice reprezintă 10-20% din
majoritatea practicilor anestezice. Pacienții
supuși procedurilor genito-urinale pot fi de
orice vârstă, dar mulți sunt vârstnici cu boli
medicale coexistente, de obicei disfuncție
renală. Impactul anesteziei asupra funcției
renale este discutat în capitolul 30. Acest
capitol trece în revistă managementul
anestezic al procedurilor urologice comune.
Utilizarea litotomiei și a pozițiilor abrupte cu
capul în jos (Trendelenburg), a abordului
transuretral și a undelor de șoc extracorporale
(litotripsie) complică multe dintre aceste
proceduri. În plus,
CISTOSCOPIE
Considerații preoperatorii
Cistoscopia este procedura urologică cel mai
frecvent efectuată, iar indicațiile pentru această
operație investigativă sau terapeutică includ
hematurie, infecții urinare recurente, calculi renali și
obstrucție urinară. Biopsiile vezicii urinare,
pielogramele retrograde, rezecția transuretrală a
tumorilor vezicii urinare, extracția sau litotripsia cu
laser a calculilor renali și plasarea sau manipularea
cateterelor ureterale (stenturi) sunt de asemenea
efectuate prin cistoscop.
ar trebui corectat. Hiperkaliemia a fost
raportată după eliberarea clampului
vascular după finalizarea anastomozei
arteriale, în special la copii și la alți
pacienți mici. Eliberarea de potasiu
conținută în soluția de conservant a fost
implicată drept cauza acestui fenomen.
Managementul anestezic variază în funcție de
vârsta și sexul pacientului și de scopul procedurii.
Anestezia generală este de obicei necesară pentru
copii. Anestezia topică vâscoasă cu lidocaină cu sau fără
sedare este satisfăcătoare pentru studiile de diagnostic
la majoritatea femeilor din cauza uretrei scurte.
Cistoscopiile operatorii care implică biopsii, cauterizare
sau manipulare a cateterelor ureterale necesită
anestezie regională sau generală. Mulți bărbați preferă
anestezia regională sau generală chiar și pentru
cistoscopia diagnostică.
Considerații intraoperatorii
A. Poziția de litotomie
Alături de poziția în decubit dorsal, poziția de
1
litotomie este cea mai des utilizată poziție pentru
pacienții care efectuează proceduri urologice și
ginecologice. Nepoziționarea și acoperirea corectă a
pacientului poate duce la răni de presiune, leziuni ale
nervilor sau sindroame compartimentare. Sunt necesare
două persoane pentru a muta în siguranță picioarele
pacientului simultan în sus sau în jos din poziția de
litotomie. Curelele din jurul gleznelor sau suporturile
speciale susțin picioarele în poziție de litotomie (Figura 31–
1). Suporturile pentru picioare trebuie să fie căptușite
oriunde există contact cu piciorul sau piciorul, iar curelele
nu trebuie să împiedice circulația. Când brațele pacientului
sunt întinse în lateral, trebuie avută grijă pentru a preveni
prinderea degetelor între secțiunile mijlocii și inferioare ale
mesei de operație atunci când secțiunea inferioară este
coborâtă și ridicată - mulți clinicieni acoperă complet
mâinile și degetele pacientului. cu
 CAPITOLUL 31Anestezie pentru chirurgia genito-urinară 673

A B

FIGURA 31-1Poziția de litotomie.A: Etrieri cu curele.B: etrieri Bier–Hoff.C: etrieri Allen.(Reprodus, cu permisiunea,
de la Martin JT:Poziționarea în anestezie. WB Saunders, 1988.)

căptușeală de protecție pentru a minimiza acest risc. Dacă
genunchiul lateral se sprijină pe suportul curelei, poate
rezulta o leziune a nervului tibial (peronier comun), care
are ca rezultat pierderea flexiunii dorsale a piciorului. Dacă
picioarele sunt lăsate să se sprijine pe suporturi de curele
plasate medial, compresia nervului safen poate duce la
amorțeală de-a lungul gambei mediale. Flexia excesiva a
coapsei fata de zona inghinala poate leza obturatorul si,
mai rar, nervii femurali. Flexia extremă a coapsei poate
întinde și nervul sciatic. Cele mai frecvente leziuni nervoase
asociate direct
cu pozitia de litotomie implica plexul lombo-sacral.
Leziunile plexului brahial pot apărea, de asemenea,
dacă extremitățile superioare sunt poziționate
inadecvat (de exemplu, hiperextensie la nivelul axilei).
Sindromul compartimental al extremităților inferioare
cu rabdomioliză a fost raportat cu timp prelungit în
poziția de litotomie, după care este mai probabilă
afectarea nervului extremităților inferioare.
Poziția litotomiei este asociată cu modificări
2
fiziologice majore. Capacitatea reziduala
functionala scade, predispunand pacientii
674 SECȚIUNEA IIIManagementul anestezic
la atelectazie și hipoxie. Acest efect este amplificat de
poziționarea Trendelenburg abruptă (>30°), care este
utilizată în mod obișnuit în combinație cu poziția de
litotomie. Ridicarea picioarelor drenează sângele în
circulația centrală în mod acut și, prin urmare, poate
exacerba insuficiența cardiacă congestivă (sau poate trata
o hipovolemie relativă). Tensiunea arterială medie și
debitul cardiac pot crește. Dimpotrivă, coborârea rapidă a
picioarelor din poziția de litotomie sau Trendelenburg
scade acut întoarcerea venoasă și poate duce la
hipotensiune arterială. Vasodilatația fie din anestezia
generală, fie din anestezia regională potențează
hipotensiunea în această situație și, din acest motiv,
măsurarea tensiunii arteriale trebuie făcută imediat după
ce picioarele sunt coborâte.
B. Alegerea anesteziei
1. Anestezie generală -Mulți pacienți sunt îngrijorați
de procedură și preferă să doarmă. Cu toate acestea,
orice tehnică de anestezie potrivită pentru
3 pacienţii pot fi utilizaţi. Din cauza duratei scurte
(15-20 min) și a ambulatoriului majorității
cistoscopiilor, se alege adesea anestezia generală,
utilizând de obicei o mască laringiană a căilor
respiratorii. Saturația de oxigen trebuie monitorizată
îndeaproape atunci când pacienții obezi sau vârstnici
sau cei cu rezervă pulmonară marginală sunt plasați în
poziție de litotomie sau Trendelenburg.
2. Anestezie regională -Atât blocarea
4 chirurgicală, infecția tractului urinar și hematuria
epidurală, cât și cea vertebrală asigură o
anestezie satisfăcătoare pentru cistoscopie. Cu
toate acestea, atunci când se alege anestezia
regională, majoritatea anestezilor preferă
rahianestezia, deoarece debutul unui blocaj
senzorial satisfăcător poate necesita 15-20 de
minute pentru anestezia epidurală, comparativ cu 5
minute sau mai puțin pentru rahianestezia. Unii
clinicieni consideră că nivelul senzorial după
injectarea unei soluții hiperbarice de anestezic
spinal ar trebui să fie bine stabilit („fixat”) înainte ca
pacientul să fie mutat în poziția de litotomie; cu
toate acestea, studiile nu reușesc să demonstreze că
ridicarea imediată a picioarelor în poziție de
litotomie după administrarea de rahianestezie
hiperbară fie crește extinderea dermatomală a
anesteziei într-un grad semnificativ clinic, fie crește
probabilitatea de hipotensiune arterială severă.
REZECȚIA TRANSURETRALĂ A
PROSTATEI
Considerații preoperatorii
Hiperplazia benignă de prostată (HBP) duce frecvent la
obstrucția ieșirii vezicii urinare la bărbații cu vârsta
peste 60 de ani. Deși sunt din ce în ce mai tratați
medical, unii bărbați necesită intervenție chirurgicală.
Rezecția transuretrală a prostatei (RTUP) este cea mai
frecventă procedură chirurgicală efectuată pentru
obstrucția ieșirii vezicii urinare din cauza BPH, iar
indicațiile pentru RTUP în acest cadru includ uropatie
obstructivă, calculi vezicii urinare și episoade recurente
de retenție urinară, infecții ale tractului urinar și
hematurie. . Pacienții cu adenocarcinom de prostată
pot beneficia, de asemenea, de TURP pentru a ameliora
obstrucția urinară simptomatică.
TURP necesită anestezie regională sau generală, iar
pacienții trebuie evaluați pentru disfuncția organelor
majore coexistente. În ciuda vârstei înaintate (peste
jumătate dintre pacienții cu RTUP au peste 70 de ani) și
prevalența comorbidității semnificative la peste două
treimi dintre pacienții TURP, mortalitatea perioperatorie și
morbiditatea medicală (cel mai frecvent infarct miocardic,
edem pulmonar și insuficiență renală) pentru această
procedură sunt ambele sub 1%.
Cele mai frecvente complicații chirurgicale ale
TURP sunt retenția de cheaguri, eșecul micției,
hematuria necontrolată care necesită revizuire
cronică, deși alte complicații, mai rare, pot include:
sindromul TURP, perforația vezicii urinare, sepsis,
hipotermie și coagulare intravasculară diseminată
(DIC). O grupă de sânge și un screening (vezi capitolul
51) sunt adecvate pentru majoritatea pacienților, deși
sângele încrucișat ar trebui să fie disponibil pentru
pacienții anemici și pentru pacienții cu glande mari la
care se are în vedere o rezecție extinsă. Sângerarea
prostatică poate fi dificil de controlat prin cistoscop.
Considerații intraoperatorii
TURP se efectuează prin trecerea unei anse printr-un
cistoscop special (rezectoscop). Folosind irigarea
continuă și vizualizarea directă, țesutul prostatic este
rezecat prin aplicarea unui curent de tăiere pe buclă.
Datorită caracteristicilor prostatei și cantităților mari de
lichid de irigare adesea folosite, TURP

TABELUL 31-1Complicații
chirurgicale asociate cu TURP.1
Cel mai comun
Retenția cheagurilor
Eșecul de a anula
Hematurie acută necontrolată
Infecția tractului urinar
Hematurie cronică
Mai putin comun
sindromul TURP
Perforarea vezicii urinare
Hipotermie
Septicemie
Coagulare intravasculară diseminată
1TURP, rezecția transuretrală a prostatei.
poate fi asociat cu o serie de complicații grave
(Tabelul 31–1).
A. Sindromul TURP
Rezecția transuretrală de prostată deschide adesea
rețeaua extinsă de sinusuri venoase din prostată,
permițând potențial absorbția sistemică a lichidului de
irigare. Absorbția unor cantități mari de lichid (2 L sau
mai mult) are ca rezultat o constelație de simptome și
semne denumite în mod obișnuit sindromul TURP (
Tabelul 31–2). Acest sindrom se prezintă intraoperator
sau postoperator sub formă de cefalee, neliniște,
confuzie, cianoză, dispnee, aritmii, hipotensiune
arterială sau convulsii și poate fi rapid.
fatal. Manifestările sunt în primul rând cele de
5
supraîncărcare cu lichid circulator, intoxicație cu apă
și, ocazional, toxicitate din substanța dizolvată din lichidul
de irigare. Incidența sindromului TURP este mai mică de
1%.
Soluțiile de electroliți nu pot fi utilizate pentru
irigare în timpul TURP deoarece dispersează curentul
de electrocauterizare. Apa oferă o vizibilitate excelentă,
deoarece hipotonicitatea ei lizează globulele roșii, dar
absorbția semnificativă a apei poate duce cu ușurință la
intoxicație acută cu apă. Irigarea cu apă este în general
limitată doar la rezecția transuretrală a tumorilor vezicii
urinare. Pentru TURP, soluțiile de irigare neelectrolitice
ușor hipotonice, cum ar fi glicina 1,5% (230 mOsm/L)
sau un amestec de sorbitol 2,7% și manitol 0,54% (195
mOsm/L) sunt cel mai frecvent utilizate. Soluțiile mai
puțin utilizate includ sorbitol 3,3%, manitol 3%,
dextroză 2,5-4% și uree 1%.
CAPITOLUL 31Anestezie pentru chirurgia genito-urinară 675
TABELUL 31-2Manifestări ale
sindromului TURP.1
Hiponatremie
Hipoosmolalitate
Supraîncărcarea cu lichid
Insuficiență cardiacă
congestivă Edem pulmonar
Hipotensiune
Hemoliza
Toxicitatea soluției
Hiperglicinemie (glicină)
Hiperamoniemie (glicină)
Hiperglicemie (sorbitol)
Expansiunea volumului intravascular (manitol)
1 TURP, rezecția transuretrală a prostatei.
Deoarece toate aceste fluide sunt încă hipotonice,
poate avea loc totuși o absorbție semnificativă de apă.
Absorbția solutului poate apărea și pentru că fluidul de
irigare este sub presiune, iar presiuni mari de irigare
(înălțimea sticlei) măresc absorbția fluidului.
Absorbția fluidului de irigare TURP depinde de
6
durata rezecției și de presiunea fluidului de
irigare. Cele mai multe rezecții durează 45-60 de
minute și, în medie, se absorb 20 ml/min de lichid
de irigare. Congestia pulmonară sau edemul
pulmonar florid pot rezulta cu ușurință din
absorbția unor cantități mari de lichid de irigare, în
special la pacienții cu rezervă cardiacă limitată.
Hipotonitatea acestor fluide are ca rezultat și
hiponatremie acută și hipoosmolalitate, care pot
duce la manifestări neurologice grave. Simptomele
hiponatremiei nu se dezvoltă de obicei până când
concentrația de sodiu seric scade sub 120 mEq/L.
Hipotonicitate marcată în plasmă ([Na+] <100 mEq/L)
poate duce, de asemenea, la hemoliză
intravasculară acută.
Toxicitatea poate apărea și din absorbția
substanțelor dizolvate din aceste fluide. Marcat
hiperglicinemiea fost raportat cu soluții de glicină și
poate contribui la depresia circulatorie și la toxicitatea
sistemului nervos central. Au fost înregistrate
concentrații de glicină în plasmă care depășesc 1000
mg/L (normal este 13-17 mg/L). Se știe că glicina este
un neurotransmițător inhibitor în sistemul nervos
central și a fost, de asemenea, implicată în cazuri rare
de orbire tranzitorie după TURP. Hiperamoniemia,
probabil din degradarea glicinei, are
676 SECȚIUNEA IIIManagementul anestezic
de asemenea, a fost documentată la câțiva pacienți cu
toxicitate marcată a sistemului nervos central după RTUP.
Nivelurile de amoniac din sânge la unii pacienți au depășit
500µmol/L (normal este 5-50µmol/L). Utilizarea unor
cantități mari de soluții de irigare cu sorbitol sau dextroză
poate duce la hiperglicemie, care poate fi marcată la
pacienții diabetici. Absorbția soluțiilor de manitol
determină extinderea volumului intravascular și
exacerbează supraîncărcarea lichidelor.
Tratamentul sindromului TURP depinde de recunoașterea
precoce și ar trebui să se bazeze pe severitatea simptomelor.
Apa absorbită trebuie eliminată, iar hipoxemia și hipoperfuzia
trebuie tratate. Majoritatea pacienților pot fi tratați cu restricție
de lichide și administrare intravenoasă de furosemid.
Hiponatremia simptomatică care duce la convulsii sau comă
trebuie tratată cu soluție salină hipertonică (vezi capitolul 49).
Activitatea convulsivă poate fi întreruptă cu doze mici de
midazolam (2-4 mg). Fenitoina, 10-20 mg/kg intravenos (nu mai
repede de 50 mg/min), ar trebui să fie, de asemenea, luată în
considerare pentru a oferi o activitate anticonvulsivante mai
susținută. Se poate lua în considerare intubarea endotraheală
pentru a preveni aspirația până când starea psihică a
pacientului se normalizează. Cantitatea și rata de soluție salină
hipertonică (3% sau 5%) necesare pentru a corecta
hiponatremia la un nivel sigur trebuie să se bazeze pe
concentrația de sodiu seric a pacientului (vezi capitolul 49).
Viteza de administrare a soluției saline hipertonice trebuie să
fie suficient de lentă pentru a nu exacerba supraîncărcarea cu
lichid circulator.
B. Hipotermie
Volumele mari de fluide de irigare la temperatura
camerei pot fi o sursă majoră de pierderi de căldură la
pacienți. Soluțiile de irigare trebuie încălzite la
temperatura corpului înainte de utilizare pentru a
preveni hipotermia. Tremurul postoperator asociat cu
hipotermie poate disloca cheaguri și poate promova
sângerarea postoperatorie, precum și poate adăuga
stres fiziologic dăunător pacientului cu boală
cardiopulmonară coexistentă.
C. Perforarea vezicii urinare
Incidențaperforarea vezicii urinareîn timpul TURP este
mai mică de 1%. Perforarea poate rezulta din trecerea
rezectoscopului prin peretele vezicii urinare sau din
supradistensia vezicii urinare cu lichid de irigare.
Majoritatea perforațiilor vezicii urinare sunt
extraperitoneale și sunt semnalate de revenirea slabă a
lichidului de irigare. Pacienții treji se plâng de obicei de
greață, diaforeză și durere retropubiană sau abdominală
inferioară. Perforațiile mari extraperitoneale și cele mai
multe intraperitoneale sunt de obicei și mai evidente,
prezentându-se ca hipotensiune sau hipertensiune
arterială neexplicată bruscă și cu dureri abdominale
generalizate la pacienții treji. Indiferent de tehnica
anestezică utilizată, perforația trebuie suspectată în situații
de hipotensiune sau hipertensiune arterială bruscă, în
special în cazul bradicardiei acute mediate vagal.
D. Coagulopatie
DIC a fost raportată în cazuri rare în urma
TURP și poate rezulta din eliberarea
tromboplastinelor din țesutul prostatic în
circulație în timpul procedurii. Până la 6%
dintre pacienți pot avea dovezi de DIC
subclinic. O trombocitopenie diluțională se
poate dezvolta și în timpul intervenției
chirurgicale, ca parte a sindromului TURP din
absorbția fluidelor de irigare. Rareori, pacienții
cu carcinom metastatic al prostatei dezvoltă o
coagulopatie din fibrinoliză primară datorită
secreției unei enzime fibrinolitice. Diagnosticul
de coagulopatie poate fi suspectat de
sângerare difuză, necontrolată, dar trebuie
confirmat prin teste de laborator. Fibrinoliza
primară trebuie tratată cu acid ε-aminocaproic
(Amicar), 5 g urmat de 1 g/h intravenos.
E. Septicemia
Prostata este adesea colonizată cu bacterii și poate găzdui
o infecție cronică. Rezecția chirurgicală extinsă cu
deschiderea sinusurilor venoase poate permite intrarea
organismelor în fluxul sanguin. Bacteremia după
intervenția chirurgicală transuretrală este frecventă și
poate duce la septicemie sau șoc septic. Antibioterapie
profilactică (cel mai frecvent gentamicină, levofloxacină sau
cefazolină) înainte de TURP poate scădea probabilitatea
episoadelor bacteriemice și septice.
F. Alegerea anesteziei
Fie anestezia rahidiană sau epidurală cu un nivel
senzorial T10, fie anestezia generală oferă o excelentă

anestezie și condiții bune de operare pentru TURP.
În comparație cu anestezia generală, anestezia
7
regională poate reduce incidența trombozei
venoase postoperatorii. De asemenea, este mai puțin
probabil să mascheze simptomele și semnele sindromului
TURP sau perforarea vezicii urinare. Studiile clinice nu au
reușit să arate nicio diferență în ceea ce privește pierderea
de sânge, funcția cognitivă postoperatorie și mortalitatea
între anestezia regională și generală. Posibilitatea
metastazelor vertebrale trebuie luată în considerare la
pacienții cu carcinom, în special la cei cu dureri de spate,
deoarece boala metastatică care implică coloana lombară
este o contraindicație relativă pentru rahianestezia sau
anestezia epidurală. Hiponatremia acută din sindromul
TURP poate întârzia sau împiedica apariția din anestezia
generală.
G. Monitorizare
Evaluarea stării mentale la pacientul treaz sau moderat
sedat este cel mai bun monitor pentru detectarea
semnelor precoce ale sindromului TURP și perforarea
vezicii urinare. Tahicardia sau scăderea saturației arteriale
în oxigen pot fi un semn precoce al supraîncărcării cu
lichide. Modificări electrocardiografice ischemice
perioperatorii au fost raportate la până la 18% dintre
pacienți. Monitorizarea temperaturii este standard de
îngrijire pentru anestezia generală și ar trebui utilizată și în
cazurile de rezecții îndelungate sub anestezie spinală sau
epidurală pentru a detecta hipotermia. Pierderea de sânge
este deosebit de dificil de evaluat în timpul TURP din cauza
utilizării soluțiilor de irigare, așa că este necesar să se
bazeze pe semnele clinice de hipovolemie (vezi capitolul
51). Pierderea de sânge este în medie de aproximativ 3–5
ml/min de rezecție (de obicei 200–300 ml total), dar rareori
pune viața în pericol. Tranzitoriu, Scăderile postoperatorii
ale hematocritului pot reflecta pur și simplu hemodiluția
din absorbția lichidului de irigare. Mai puțin de 2% dintre
pacienți necesită transfuzie de sânge intraoperatorie;
Factorii asociați cu necesitatea de transfuzie includ durata
procedurii mai mare de 90 de minute și rezecția a mai mult
de 45 g de țesut prostatic.
LITOTRIPSIE
Tratamentul pietrelor la rinichi a evoluat de la
proceduri chirurgicale în principal deschise la tehnici
mai puțin invazive sau complet neinvazive. Cistoscopic
CAPITOLUL 31Anestezie pentru chirurgia genito-urinară 677
proceduri, inclusiv ureteroscopie flexibilă cu extracție de
calcul, plasarea de stenturi și litotripsie intracorporeală
(laser sau electrohidraulică), împreună cuterapie medicală
expulsiva(MET), au devenit terapie de primă linie. Litotritia
cu undă de șoc extracorporeală (ESWL) este, de asemenea,
utilizată, în primul rând pentru calculii intrarenali de 4 mm
până la 2 cm și nefrolitotomia percutanată și laparoscopică
pentru calculii mai mari sau impactați. MET a devenit
tratamentul de alegere în rândul multor clinicieni pentru
episoadele acute de urolitiază: pentru calculi cu diametrul
de până la 10 mm, administrarea de blocanți α tamsulosin
(Flomax), doxazosin (Cardura) sau terazosin (Hytrin) sau
blocantul canalelor de calciu. Nifedipina (Procardia, Adalat)
atenuează durerea urolitiazelor acute și crește rata de
expulzare a pietrelor pe o perioadă de la câteva zile la
câteva săptămâni.
În timpul ESWL, șocuri repetitive de înaltă energie (unde sonore) sunt generate și
concentrate pe piatră, determinând-o să se fragmenteze pe măsură ce forțele de
tracțiune și forfecare se dezvoltă în interiorul pietrei și apare cavitația pe suprafața
acesteia. Apa sau un gel conductor cuplează generatorul de pacient. Deoarece țesutul
are aceeași densitate acustică ca apa, undele traversează corpul fără a deteriora țesutul.
Cu toate acestea, modificarea impedanței acustice la interfața țesut-piatră creează forțe
de forfecare și rupere asupra pietrei. Ulterior, piatra este suficient de fragmentată
pentru a permite trecerea ei în bucăți mici în tractul urinar. Stenturile ureterale sunt
adesea plasate cistoscopic înainte de procedură. Distrugerea țesuturilor poate apărea
dacă energia acustică este focalizată din neatenție la interfețele aer-țesut, cum ar fi în
plămâni și intestine. Incapacitatea de a poziționa pacientul astfel încât plămânul și
intestinul să fie departe de focalizarea undei sonore este o contraindicație a procedurii.
Alte contraindicații includ obstrucția urinară sub piatră, infecția netratată, o diateză
hemoragică și sarcina. Prezența unui anevrism de aortă în apropiere sau a unui
dispozitiv protetic ortopedic este considerată o contraindicație relativă. Echimoza,
vânătăi sau vezicule ale pielii peste locul de tratament nu sunt neobișnuite. Rareori, se
poate dezvolta un hematom perinefric mare și poate fi responsabil pentru o scădere
postoperatorie a hematocritului. Prezența unui anevrism de aortă în apropiere sau a
unui dispozitiv protetic ortopedic este considerată o contraindicație relativă. Echimoza,
vânătăi sau vezicule ale pielii peste locul de tratament nu sunt neobișnuite. Rareori, se
poate dezvolta un hematom perinefric mare și poate fi responsabil pentru o scădere
postoperatorie a hematocritului. Prezența unui anevrism de aortă în apropiere sau a
unui dispozitiv protetic ortopedic este considerată o contraindicație relativă. Echimoza,
vânătăi sau vezicule ale pielii peste locul de tratament nu sunt neobișnuite. Rareori, se
poate dezvolta un hematom perinefric mare și poate fi responsabil pentru o scădere
postoperatorie a hematocritului.
Pot fi utilizate generatoare de unde de șoc
electrohidraulice, electromagnetice sau piezoelectrice
678 SECȚIUNEA IIIManagementul anestezic
Imagine
intensificator
Secțiune transversală
de pacient
Piatră
Rinichi
Umplut cu apă
carcasă
Masa
Unda de soc
sursă
(generator)
tub cu raze X
FIGURA 31-2Reprezentare schematică a unei noi unități
de litotritie fără tub.
ESWL. Cu unitățile electrohidraulice mai vechi,
pacientul este așezat pe un scaun hidraulic și
scufundat într-o baie de apă încălzită, care conduce
undele de șoc către pacient. Litotriptoarele
moderne generează unde de șoc fie
electromagnetic, fie din cristale piezoelectrice.
Generatorul este închis într-o carcasă umplută cu
apă și vine în contact cu pacientul printr-un gel
conductor pe o membrană de plastic (Figura 31–2).
Unitățile mai noi permit localizarea atât prin
fluoroscopie, cât și cu ultrasunete. În cazul mașinilor
electromagnetice, vibrația unei plăci metalice în fața
unui electromagnet produce undele de șoc. La
modelele piezoelectrice, undele sunt rezultatul
modificărilor dimensiunilor exterioare ale cristalelor
ceramice atunci când se aplică curent electric.
Considerații preoperatorii
8 Pacienții cu antecedente de aritmii cardiace și cei
cu stimulator cardiac sau defibrilator cardiac
intern (ICD) pot fi expuși riscului de a dezvolta aritmii
induse de undele de șoc în timpul ESWL.
Sincronizarea undelor de șoc cu unda R de
electrocardiogramă (ECG) scade incidența aritmiilor în
timpul ESWL. Undele de șoc sunt de obicei cronometrate la
20 ms după unda R pentru a corespunde cu perioada
refractară ventriculară. Studiile sugerează că livrarea
asincronă a șocurilor poate fi sigură la pacienții fără boli de
inimă. Undele de șoc pot deteriora componentele interne
ale stimulatorului cardiac și dispozitivelor ICD.
Producătorul trebuie contactat cu privire la cea mai bună
metodă de gestionare a dispozitivului (de exemplu,
reprogramarea sau aplicarea unui magnet).
Considerații intraoperatorii
Considerațiile anestezice pentru ureteroscopie,
manipularea calculilor și litotripsia cu laser sunt
similare cu cele pentru procedurile cistoscopice. ESWL
necesită considerații speciale, în special atunci când se
folosesc litotriptoare mai vechi care necesită
scufundarea pacientului în apă.
A. Efectele imersiunii în timpul ESWL
Imersia într-o baie de apă încălzită (36–37°C) are ca
rezultat inițial o vasodilatație care poate duce temporar
la hipotensiune arterială. Cu toate acestea, tensiunea
arterială crește ulterior pe măsură ce sângele venos
este redistribuit central datorită presiunii hidrostatice a
apei pe picioare și pe abdomen. Rezistența vasculară
sistemică (SVR) crește și debitul cardiac scade adesea.
Creșterea bruscă a volumului intravascular și a RVS
poate precipita insuficiența cardiacă congestivă la
pacienții cu rezervă cardiacă marginală. Mai mult,
creșterea volumului sanguin intratoracic reduce
capacitatea funcțională reziduală cu 30–60% și poate
predispune unii pacienți la hipoxemie.
B. Alegerea anesteziei
Durerea în timpul litotripsiei este cauzată de disiparea unei
cantități mici de energie pe măsură ce undele de șoc intră
în corp prin piele. Durerea este prin urmare localizată pe
piele și este proporțională cu intensitatea undei de șoc.
Unitățile mai vechi de litotritie în baie de apă necesită
1000-2400 unde de șoc de intensitate relativ mare, pe care
majoritatea pacienților nu le pot tolera fără anestezie
regională sau generală. În schimb, unitățile de litotritie mai
noi care sunt cuplate direct la piele utilizează 2000-3000 de
unde de șoc de intensitate mai mică care necesită de obicei
doar sedare ușoară.

C. Anestezie regională
Anestezia epidurală continuă este utilizată în mod obișnuit
atunci când ESWL utilizează litotriptoare mai vechi pentru
baie de apă. Anestezia regională cu sedare facilitează
foarte mult poziționarea și monitorizarea în această
situație, iar oxigenul suplimentar prin mască facială sau
canulă nazală este, de asemenea, util în evitarea
hipoxemiei. Un nivel senzorial T6 asigură o anestezie
adecvată, deoarece inervația renală este derivată de la T10
la L2. Suplimentarea blocului cu fentanil epidural (50-100
mcg) este adesea utilă. Atunci când se utilizează tehnica de
pierdere a rezistenței pentru plasarea cateterului epidural,
în timpul introducerii cateterului epidural trebuie utilizat
soluție salină în loc de aer; deoarece aerul din spațiul
epidural poate disipa undele de șoc și poate favoriza
leziuni ale țesutului neural. Banda de spumă nu trebuie
utilizată pentru a fixa cateterul epidural, deoarece s-a
demonstrat că acest tip de bandă disipează energia
undelor de șoc atunci când se află în calea lor.
Rahianestezia poate fi, de asemenea, utilizată satisfăcător,
dar oferă mai puțin control asupra nivelului senzorial și o
durată incertă a intervenției chirurgicale; din acest motiv,
se preferă de obicei anestezia epidurală.
Un dezavantaj major al anesteziei regionale sau
sedării este incapacitatea de a controla mișcarea
diafragmatică. Excursia diafragmatică excesivă în
timpul ventilației spontane poate muta piatra în și în
afara focarului undei și poate prelungi procedura.
Această problemă poate fi parțial rezolvată cerând
pacientului să respire într-un tipar respirator mai rapid,
dar mai superficial. Bradicardia datorată blocajului
simpatic ridicat prelungește, de asemenea, procedura
atunci când undele de șoc sunt cuplate la ECG, iar doze
mici de glicopirolat sunt adesea administrate în această
situație pentru a accelera procedura ESWL.
D. Anestezie generală
Anestezia generală endotraheală permite controlul
excursiei diafragmatice în timpul litotripsiei utilizând
litotriptoare mai vechi pentru baie de apă. Procedura este
complicată de riscurile inerente asociate cu plasarea unui
pacient anesteziat în decubit dorsal pe scaun, ridicarea și
apoi coborârea scaunului într-o baie de apă până la
adâncimea umerilor și apoi inversarea secvenței la sfârșit.
Este de preferat o tehnică ușoară de anestezie generală în
combinație cu un relaxant muscular. The
CAPITOLUL 31Anestezie pentru chirurgia genito-urinară 679
relaxantul muscular asigură imobilitatea pacientului și
controlul mișcării diafragmatice.
E. Îngrijire anestezie monitorizată
Sedarea ușoară intravenoasă cu midazolam și fentanil este
de obicei adecvată pentru litotripsia modernă cu energie
scăzută. Se poate utiliza, de asemenea, sedare mai
profundă cu perfuzii cu doze mici de propofol cu sau fără
midazolam și suplimente cu opioide.
F. Monitorizare
Monitorizarea anesteziei standard trebuie utilizată
pentru sedarea conștientă sau profundă sau pentru
anestezia generală. Chiar și cu șocuri sincronizate cu
unde R, pot apărea aritmii supraventriculare.În
cazul litotripsiei prin imersie, plăcuțele ECG trebuie
atașate în siguranță cu pansament impermeabil.
Modificările capacității reziduale funcționale cu
imersiune impun monitorizarea saturației de oxigen, în
special la pacienții cu risc de a dezvolta hipoxemie.
Temperatura băii și pacientul trebuie monitorizate
pentru a preveni hipotermia sau hipertermia.
G. Managementul fluidelor
Terapia cu fluide intravenoase este de obicei generoasă. După
un bolus inițial de lichid intravenos, se administrează adesea o
cantitate suplimentară de 1000-2000 ml de injecție Ringer
lactat cu o doză mică de furosemid pentru a menține fluxul
urinar rapid și pentru a spăla resturile de pietre și cheagurile
de sânge. Pacienții cu rezervă cardiacă slabă necesită o terapie
mai conservatoare cu fluide.
CHIRURGIA NONCANCER DE
URETERUL SUPERIOR ȘI RINICHIUL
Procedurile urologice laparoscopice, inclusiv nefrectomia
parțială și totală, nefrectomia la donator viu,
nefrolithectomia și pieloplastia sunt din ce în ce mai
utilizate din cauza avantajelor care includ recuperare
relativ rapidă, spitalizare mai scurtă și mai puțină durere.
Au fost dezvoltate atât abordări transperitoneale, cât și
retroperitoneale. O tehnică asistată manual utilizează o
incizie suplimentară mai mare care permite chirurgului să
introducă o mână pentru senzația tactilă și facilitarea
disecției. Managementul anestezic este similar cu cel
pentru orice procedură laparoscopică.
Proceduri deschise pentru pietrele la rinichi în
ureterul superior și pelvisul renal și nefrectomii pentru
680 SECȚIUNEA IIIManagementul anestezic
boala nemalignă, sunt adesea efectuate în „poziția de
repaus a rinichilor”, descrisă mai precis ca poziție
îndoită laterală. Cu pacientul într-o poziție laterală
completă, piciorul dependent este flectat și celălalt
picior este extins. O rolă axilară este plasată sub partea
superioară a toracelui dependent pentru a minimiza
riscul de leziune a plexului brahial. Masa de operație
este apoi extinsă pentru a obține separarea maximă
între creasta iliacă și marginea costală pe partea
operativă, iar suportul de rinichi (o bară în șanțul unde
se îndoaie masa) este ridicat pentru a ridica creasta
iliacă nedependentă mai sus și pentru a crește nivelul
chirurgical. expunere.
Poziția laterală flexată este asociată cu efecte adverse
respiratorii și circulatorii. Capacitatea reziduală funcțională
este redusă în plămânul dependent, dar poate crește în
plămânul nedependent. La pacientul anesteziat care
primește ventilație controlată, nepotrivirea ventilației/
perfuziei apare deoarece plămânul dependent primește un
flux sanguin mai mare decât plămânul nedependent, în
timp ce plămânul nedependent primește o ventilație mai
mare, predispunând pacientul la atelectazie în plămânul
dependent și la hipoxemie indusă de șunt. Gradientul
arterial până la sfârșitul mareei pentru dioxid de carbon
crește progresiv în timpul anesteziei generale în această
poziție, indicând faptul că ventilația spațiului mort crește și
în plămânul nedependent. În plus, creșterea repausului
renal poate scădea semnificativ întoarcerea venoasă către
inimă la unii pacienți prin comprimarea venei cave
inferioare. Adunarea venoasă la nivelul picioarelor
potențează vasodilatația indusă de anestezie.
Din cauza potențialului de pierdere mare de sânge și
a accesului limitat la structurile vasculare majore în poziția
laterală flectată, se recomandă plasarea inițială a cel puțin
unui cateter intravenos cu orificiu mare. Cateterele
arteriale sunt adesea utilizate din cauza necesității de a
monitoriza atent tensiunea arterială și de a extrage
frecvent sânge pentru analize de laborator. Amplasarea
tubului endotraheal poate fi modificată în timpul
poziționării post-inducție a pacientului pentru operație și,
astfel, plasarea corectă a tubului endotraheal trebuie din
nou verificată după poziționarea finală a pacientului
înainte de pregătirea pielii și drapajul chirurgical.
Pneumotoraxul intraoperator poate apărea ca urmare a
intrării chirurgicale în spațiul pleural. Diagnosticul necesită
un indice ridicat de suspiciune. The
pneumotoraxul poate fi subclinic intraoperator, dar
poate fi diagnosticat postoperator cu o radiografie
toracică.
CHIRURGIE PENTRU UROLOGIC
MALIGNE
Schimbările demografice care au dus la o populație din
ce în ce mai în vârstă, împreună cu ratele de
supraviețuire îmbunătățite pentru pacienții cu cancer
urologic în urma rezecțiilor chirurgicale radicale, au dus
la o creștere a numărului de proceduri efectuate
pentru cancerul de prostată, vezică urinară, testicular și
renal. Dorința de recuperare accelerată, mai puțin
complicată, cu incizii mai mici și mai puțin dureroase, a
determinat dezvoltarea operațiilor laparoscopice
pelvine și abdominale, inclusiv prostatectomia radicală,
cistectomia, disecția ganglionilor pelvini, nefrectomia și
adrenalectomia. Tehnologia asistată de robot a fost
aplicată din ce în ce mai mult acestor proceduri în
ultimul deceniu.
Multe proceduri urologice sunt efectuate cu
pacientul într-o poziție hiperextinsă în decubit dorsal
pentru a facilita expunerea pelvisului în timpul disecției
ganglionilor pelvieni, prostatectomiei retropubiene sau
cistectomiei (Figura 31–3). Pacientul este poziționat în
decubit dorsal cu creasta iliacă peste ruptura mesei de
operație, iar masa este extinsă astfel încât distanța
dintre creasta iliacă și marginea costală să crească
maxim. Trebuie avut grijă pentru a evita solicitarea
excesivă a spatelui pacientului. Masa blocului operator
este, de asemenea, înclinată cu capul în jos pentru a
face câmpul operator orizontal. În poziția broască, o
variație a poziției hiperextinse în decubit dorsal,
genunchii sunt de asemenea flectați, iar șoldurile sunt
abduse și rotite în exterior.
FIGURA 31-3Poziția hiperextinsă.(Reprodus,
cu permisiunea de la Skinner DG, Lieskovsky G:Diagnosticul și
managementul cancerului genito-urinar. WB Saunders, 1988.)

1. Cancerul de prostată
Considerații preoperatorii
Adenocarcinomul de prostată este cel mai frecvent cancer
non-cutanat la bărbați și este al doilea după cancerul
pulmonar ca cea mai frecventă cauză de deces prin cancer
la bărbații cu vârsta peste 55 de ani. Aproximativ unul din
șase bărbați va fi diagnosticat cu cancer de prostată de-a
lungul vieții. Datorită spectrului larg de comportament
clinic al tumorii, managementul variază mult de la
supraveghere la terapie chirurgicală agresivă. Variabilele
importante includ gradul și stadiul malignității, vârsta
pacientului și prezența comorbidității medicale. Ecografia
transrectală este utilizată pentru a evalua dimensiunea
tumorii și prezența sau absența extensiei extracapsulare.
Stadializarea clinică se bazează, de asemenea, pe scorul
Gleason al biopsiei, tomografiei computerizate (CT) sau
imagistică prin rezonanță magnetică (RMN) și scanării
osoase.
Considerații intraoperatorii
Pacienții cu cancer de prostată se pot prezenta în sala
de operație pentru prostatectomie laparoscopică sau
robotică cu disecție ganglionară pelviană,
prostatectomie radicală retropubiană cu disecție
ganglionară, prostatectomie de salvare (în urma
eșecului radioterapiei) sau orhiectomie bilaterală
pentru terapie hormonală.
A. Prostatectomia radicală retropubiană
Prostatectomia radicală retropubiană se efectuează de
obicei cu disecția ganglionilor limfatici pelvieni printr-o
incizie abdominală inferioară pe linia mediană. Poate fi
curativ pentru cancerul de prostată localizat sau poate fi
folosit ocazional ca procedură de salvare după eșecul
radiației. Prostata este îndepărtată în bloc cu veziculele
seminale, canalele ejaculatoare și o parte a gâtului vezicii
urinare. Poate fi folosită o tehnică de „curare a nervilor”
pentru a ajuta la menținerea funcției sexuale. După
prostatectomie, gâtul vezicii urinare rămase este
anastomozat direct la uretră peste un cateter urinar
permanent. Chirurgul poate cere administrarea
intravenoasă de indigo carmin pentru vizualizarea
ureterelor, iar acest colorant poate fi asociat cu
hipertensiune sau hipotensiune arterială.
Prostatectomia radicală retropubiană poate fi
însoțită de pierderi operative semnificative de sânge.
CAPITOLUL 31Anestezie pentru chirurgia genito-urinară 681
Se poate utiliza monitorizarea directă a tensiunii arteriale.
Plasarea de rutină a unui cateter venos central pentru
monitorizarea presiunii venoase centrale și ca o cale
suplimentară pentru administrarea de lichide și produse
din sânge a fost, de asemenea, susținută, deși multe centre
mari de tratament al cancerului utilizează în mod obișnuit
doar două catetere intravenoase periferice cu orificiu
mare. Pierderea de sânge operativă variază considerabil de
la centru la centru, cu valori medii mai mici de 500 ml
frecvente. Factorii care influențează pierderea de sânge
includ poziționarea, anatomia pelviană, dimensiunea
prostatei, durata operației și priceperea chirurgului.
Pierderea de sânge și morbiditatea și mortalitatea
operațională sunt similare la pacienții care primesc
anestezie generală și cei care primesc anestezie regională.
Anestezia neuraxiala necesita un nivel senzorial T6, dar
acești pacienți de obicei nu tolerează anestezia regională
fără sedare profundă din cauza poziției hiperextinse în
decubit dorsal. Combinația unei poziții Trendelenburg
prelungite împreună cu administrarea de cantități mari de
lichide intravenoase poate produce rareori edem al căilor
aeriene superioare. Riscul de hipotermie ar trebui redus la
minimum prin utilizarea unei pături de încălzire cu aer
forțat și a unui încălzitor de lichid intravenos.
Complicațiile postoperatorii includ hemoragia;
tromboză venoasă profundă; embolie pulmonară;
leziuni ale nervului obturator, ureter și rect; si
incontinenta urinara si impotenta. Disecția chirurgicală
extinsă în jurul venelor pelvine crește riscul de
complicații tromboembolice. Analgezia epidurală este
utilizată în unele centre după prostatectomia
retropubiană și poate îmbunătăți analgezia și accelera
recuperarea. Deși anestezia epidurală poate reduce
incidența trombozei venoase profunde postoperatorii
în urma prostatectomiei deschise, acest efect benefic
poate fi anulat prin utilizarea de rutină a warfarinei sau
profilaxiei cu heparină fracționată postoperator. Riscul
de hematom epidural în cadrul terapiei anticoagulante,
în special în cazul preparatelor cu heparină fracționată,
trebuie avut în vedere atunci când se are în vedere
analgezia epidurală postoperatorie. Ketorolac poate fi
utilizat ca adjuvant analgezic și s-a raportat că scade
cerințele de opioide, îmbunătățește analgezia și
promovează revenirea mai devreme a funcției
intestinale fără a crește cerințele de transfuzie. O
abordare multimodală a analgeziei postoperatorii este
adesea optimă.
682 SECȚIUNEA IIIManagementul anestezic
B. Prostatectomie radicală asistată de robot
Prostatectomia radicală laparoscopică cu disecție a ganglionilor limfatici pelvini
diferă de majoritatea altor proceduri laparoscopice prin utilizarea frecventă a
abruptului. (>30°) Poziția Trendelenburg pentru expunerea chirurgicală.
Poziționarea pacientului, durata procedurii, nevoia de distensie abdominală și
dezirabilitatea creșterii ventilației minute necesită utilizarea anesteziei
endotraheale generale. Protoxidul de azot este de obicei evitat pentru a preveni
distensia intestinului. Majoritatea prostatectomiilor laparoscopice sunt efectuate
cu asistență robotică, iar majoritatea prostatectomiilor radicale din Statele Unite
sunt acum efectuate prin laparoscopie asistată de robot. În comparație cu
prostatectomia retropubiană deschisă, prostatectomia laparoscopică asistată de
robot este asociată cu o durată mai lungă a procedurii, dar poate avea o rată
mai mică de complicații. De asemenea, este asociată cu mai puține pierderi de
sânge și cu mai puține transfuzii de sânge, cu scoruri mai mici de durere
postoperatorie și cu cerințe mai mici de opioide, cu mai puține greață și
vărsături postoperatorii, și durata de spitalizare mai scurtă. Poziția abruptă
Trendelenburg poate duce la edem la nivelul capului și gâtului și la creșterea
presiunii intraoculare. Complicațiile raportate a fi asociate cu o astfel de
poziționare includ edemul căilor aeriene superioare și detresa respiratorie post-
extubație, pierderea vizuală postoperatorie care implică neuropatie optică
ischemică sau dezlipirea retinei și leziunea plexului brahial. Chirurgul ar trebui
să fie sfătuit în mod obișnuit cu privire la durata de timp în care este menținută
poziționarea abruptă Trendelenburg, iar unele centre au abandonat în întregime
utilizarea de rutină a acestei poziții. pierderea vizuală postoperatorie care
implică neuropatie optică ischemică sau dezlipire de retină și leziune a plexului
brahial. Chirurgul ar trebui să fie sfătuit în mod obișnuit cu privire la durata de
timp în care este menținută poziționarea abruptă Trendelenburg, iar unele
centre au abandonat în întregime utilizarea de rutină a acestei poziții. pierderea
vizuală postoperatorie care implică neuropatie optică ischemică sau dezlipire de
retină și leziune a plexului brahial. Chirurgul ar trebui să fie sfătuit în mod
obișnuit cu privire la durata de timp în care este menținută poziționarea abruptă
Trendelenburg, iar unele centre au abandonat în întregime utilizarea de rutină a
acestei poziții.
Majoritatea clinicienilor folosesc un singur cateter
intravenos cu orificiu mare, iar un cateter arterial poate
fi utilizat dacă este indicat clinic. Riscul de hipotermie ar
trebui redus la minimum prin utilizarea unei pături de
încălzire cu aer forțat și a unui încălzitor de lichid
intravenos. Analgezia postoperatorie adecvată este
asigurată inițial de opioide intravenoase cu ketorolac
și/sau acetaminofen intravenos și, ulterior, de
preparate analgezice orale. Analgezia epidurală
postoperatorie nu este justificată din cauza scorurilor
relativ scăzute ale durerii postoperatorii și deoarece
pacienții pot fi externați la mai puțin de 36 de ore după
intervenție chirurgicală.
C. Orhiectomia bilaterală
Orhiectomia bilaterală este de obicei efectuată
pentru controlul hormonal al adenocarcinomului
metastatic de prostată. Procedura este relativ scurtă
(20-45 min) și se efectuează printr-o singură incizie
scrotală pe linia mediană. Deși orhiectomia
bilaterală poate fi efectuată sub anestezie locală,
majoritatea pacienților și mulți clinicieni preferă
anestezia generală (administrată de obicei printr-o
mască laringiană) sau rahianestezia.
2. Cancerul vezicii urinare
Considerații preoperatorii
Cancerul vezicii urinare apare la o vârstă medie a
pacientului de 65 de ani, cu un raport de 3:1 bărbați:
femei. Carcinomul cu celule tranziționale al vezicii
urinare este al doilea după adenocarcinomul de
prostată ca fiind cea mai frecventă malignitate a
tractului genito-urinar masculin. Asocierea fumatului
cu carcinomul vezicii urinare are ca rezultat coexistența
arterei coronare și a bolii pulmonare obstructive
cronice la mulți dintre acești pacienți. Insuficiența
renală subiacentă, atunci când este prezentă, poate fi
legată de vârstă sau secundară obstrucției tractului
urinar. Stadializarea include cistoscopia și scanări CT
sau RMN. Chimioterapia intravezicală este utilizată
pentru tumorile superficiale, iar rezecția transuretrală a
tumorilor vezicii urinare (TURBT) este efectuată prin
cistoscopie pentru tumorile vezicii urinare de grad
scăzut, neinvazive. Unii pacienți pot primi radiații
preoperatorii pentru a micșora tumora înainte de
cistectomia radicală.
Considerații intraoperatorii
A. Rezecție transuretrală a vezicii urinare
TURBT diferă de TURP prin faptul că rezecția
chirurgicală nu se efectuează neapărat pe linia
mediană. Tumorile vezicii urinare pot apărea în diferite
locuri din vezica urinară. Din păcate, tumorile localizate
lateral se pot afla în apropierea nervului obturator. În
astfel de cazuri, dacă se administrează rahianestezie
sau anestezie generală fără paralizie, fiecare utilizare a
rezectoscopului cauterist are ca rezultat stimularea
nervului obturator și aducția picioarelor. Urologii
rareori se distra de la urechea lor

lovit de genunchiul pacientului; astfel, spre deosebire
de TURP, procedurile TURBT sunt mai frecvent
efectuate cu anestezie generală și blocaj
neuromuscular. TURBT, spre deosebire de TURP, este
rareori asociată cu absorbția unor cantități
semnificative de soluție de irigare.
B. Chistectomie radicală
Chistectomia radicală este o operație majoră care este adesea
asociată cu pierderi semnificative de sânge. De obicei, se
efectuează printr-o incizie pe linia mediană, dar se efectuează
din ce în ce mai mult ca o procedură laparoscopică asistată de
robot. Toate organele pelvine anterioare, inclusiv vezica
urinară, prostata și veziculele seminale sunt îndepărtate la
bărbați; vezica urinară, uterul, colul uterin, ovarele și o parte
din bolta vaginală anterioară pot fi îndepărtate la femei. Se
efectuează, de asemenea, disecția nodului pelvin și derivația
urinară.
Aceste proceduri necesită de obicei 4-6 ore și sunt
asociate frecvent cu transfuzii de sânge. Anestezia
generala endotraheala cu un relaxant muscular asigura
conditii optime de operare. Anestezia hipotensivă
controlată poate reduce pierderea de sânge
intraoperatorie și cerințele de transfuzie. Mulți chirurgi
cred, de asemenea, că hipotensiunea controlată
îmbunătățește vizualizarea chirurgicală. Suplimentarea
anesteziei generale cu anestezie spinală sau epidurală
continuă poate facilita hipotensiunea indusă, poate
reduce cerințele de anestezie generală și poate oferi o
analgezie postoperatorie foarte eficientă.
Monitorizarea atentă a tensiunii arteriale, a volumului
intravascular și a pierderii de sânge este întotdeauna adecvată.
Monitorizarea directă a presiunii intraarteriale este indicată la
majoritatea pacienților și adesea sunt plasate catetere venoase
centrale. Debitul urinar trebuie monitorizat și corelat cu
progresul operației, deoarece calea urinară este întreruptă într-
un moment timpuriu în timpul majorității acestor proceduri. Ca
și în cazul tuturor procedurilor chirurgicale de lungă durată,
riscul de hipotermie trebuie redus la minimum prin utilizarea
unei pături de încălzire cu aer forțat și a unui încălzitor de lichid
intravenos.
C. Diversionul urinar
Deviația urinară este de obicei efectuată imediat
după cistectomia radicală. În prezent sunt utilizate
multe proceduri, dar toate presupun implantarea
ureterelor într-un segment de intestin. Cel selectat
CAPITOLUL 31Anestezie pentru chirurgia genito-urinară 683
Segmentul intestinal este fie lăsat in situ, cum ar fi în
ureterosigmoidostomia, fie divizat cu aportul de sânge
mezenteric intact și atașat de o stomă sau uretră
cutanată. Mai mult, intestinul izolat poate fie să
funcționeze ca un conduct (de exemplu, conductă
ileală), fie să fie reconstruit pentru a forma un rezervor
continent (neovezica urinară). Conductele pot fi
formate din ileon, jejun sau colon.
Obiectivele majore anestezice pentru procedurile
de deviere urinară includ menținerea pacientului bine
hidratat și menținerea unui flux urinar rapid odată ce
ureterele sunt deschise. Anestezia neuraxială produce
adesea activitate parasimpatică neopusă din cauza
blocării simpatice, care are ca rezultat un intestin
contractat, hiperactiv, care face dificilă din punct de
vedere tehnic construcția unui rezervor ileal continent.
Papaverină (100-150 mg sub formă de perfuzie
intravenoasă lentă timp de 2-3 ore), o doză mare de
anticolinergic (glicopirolat, 1 mg) sau glucagon (1 mg)
pot atenua această problemă.
Contactul prelungit al urinei cu mucoasa
intestinală (flux lent de urină) poate produce tulburări
metabolice semnificative. Hiponatremia, hipocloremia,
hiperkaliemia și acidoza metabolică pot apărea după
construirea conductelor jejunale. În schimb, conductele
colonice și ileale pot fi asociate cu acidoză metabolică
hipercloremică. Utilizarea de stenturi ureterale
temporare și menținerea debitului urinar ridicat ajută
la atenuarea acestei probleme în perioada
postoperatorie timpurie.
3. Cancer testicular
Considerații preoperatorii
Tumorile testiculare sunt clasificate fie ca seminoame,
fie ca nonseminoame. Tratamentul inițial pentru toate
tumorile este orhiectomia radicală (inghinală).
Managementul ulterior depinde de histologia tumorii.
Nonseminoamele includ teratomul embrionar,
coriocarcinomul și tumorile mixte. Disecția ganglionilor
limfatici retroperitoneali (RPLND) joacă un rol major în
stadializarea și managementul pacienților cu tumori cu
celule germinale neseminomatoase. Boala în stadiu
scăzut este gestionată cu RPLND sau, în unele cazuri,
prin supraveghere. Boala în stadiu înalt este de obicei
tratată cu chimioterapie urmată de RPLND.
684 SECȚIUNEA IIIManagementul anestezic
Spre deosebire de nonseminoamele, seminoamele
sunt tumori foarte radiosensibile care sunt tratate în
principal cu radioterapie retroperitoneală. Chimioterapia
este utilizată pentru pacienții care recidivă după radiații.
Pacienții cu seminoame mari voluminoase sau cei cu
niveluri crescute de α-fetoproteine (de obicei asociate cu
nonseminoame) sunt tratați în primul rând cu
chimioterapie. Agenții chimioterapeutici includ în mod
obișnuit cisplatină, vincristină, vinblastină, ciclofosfamidă,
dactinomicina, bleomicina și etoposidă. RPLND este de
obicei efectuată pentru pacienții cu tumoră reziduală după
chimioterapie.
Pacienții supuși RPLND pentru cancer testicular
sunt de obicei tineri (15-35 de ani), dar prezintă un
risc crescut de morbiditate din cauza efectelor
reziduale ale chimioterapiei preoperatorii și
radioterapiei. În plus față de suprimarea măduvei
osoase, poate fi întâlnită toxicitate de organ specific,
cum ar fi insuficiență renală după cisplatină, fibroză
pulmonară după bleomicină și neuropatie după
vincristină.
Considerații intraoperatorii
A. Orhiectomie radicală
Orhiectomia inghinală poate fi efectuată cu
anestezie regională sau generală. Managementul
anestezic poate fi complicat de bradicardie reflexă
de la tracțiunea pe cordonul spermatic.
B. Disecția ganglionilor limfatici retroperitoneali
Accesul retroperitoneului este de obicei printr-o
incizie mediană, dar indiferent de abordul
chirurgical, tot țesutul limfatic dintre uretere de la
vasele renale până la bifurcația iliacă este
îndepărtat. Cu RPLND standard, toate fibrele
simpatice sunt perturbate, ducând la pierderea
ejaculării normale și a infertilității. O tehnică
modificată care poate ajuta la păstrarea fertilităţii
limitează disecţia de sub artera mezenterica
inferioară pentru a include ţesutul limfatic numai pe
partea ipsilaterală a tumorii testiculare.
Pacienții cărora li se administrează bleomicină
9
preoperator pot fi în mod deosebit expuși riscului de
toxicitate cu oxigen și supraîncărcare lichidă și de a
dezvolta insuficiență pulmonară sau sindrom de detresă
respiratorie acută postoperator. Exces de lichid intravenos
administrarea poate fi contributivă. Managementul
anestezic ar trebui să includă utilizarea celei mai
scăzute concentrații inspirate de oxigen compatibile cu
saturația de oxigen peste 90%. Presiunea pozitivă la
sfârșitul expirației (5–10 cm2 HO) poate fi de ajutor în
optimizarea oxigenării.
Pierderile de lichid prin evaporare și redistribuire
(„a treia distanță”) cu RPLND deschis pot fi
considerabile ca urmare a plăgii mari și a disecției
chirurgicale extinse. Înlocuirea lichidelor ar trebui să fie
suficientă pentru a menține debitul urinar mai mare de
0,5 ml/kg/h; utilizarea combinată a ambelor soluții de
coloid și cristaloid într-un raport de 1:2 sau 1:3 poate fi
mai eficientă în păstrarea fluxului urinar decât
cristaloidul singur. Retracția venei cave inferioare în
timpul intervenției chirurgicale duce adesea la
hipotensiune arterială tranzitorie.
Durerea postoperatorie asociată cu inciziile
deschise RPLND este severă, iar analgezia
postoperatorie agresivă este de ajutor. Ar trebui
luate în considerare analgezia epidurală
continuă, morfina epidurală cu eliberare
prelungită sau morfina intratecală (sau
hidromorfonă). Deoarece ligatura arterelor
intercostale în timpul disecțiilor pe partea stângă
a dus rareori la paraplegie, poate fi prudent să se
documenteze funcția motorie normală
postoperator înainte de instituirea analgeziei
epidurale. Arteria radicularis magna (artera lui
Adamkiewicz), care este furnizată de aceste vase
și este responsabilă pentru cea mai mare parte a
sângelui arterial în jumătatea inferioară a
măduvei spinării, apare pe partea stângă la
majoritatea indivizilor. Trebuie remarcat faptul că
simpatectomia unilaterală în urma RPLND
modificată are ca rezultat, de obicei, ca piciorul
ipsilateral să fie mai cald decât cel contralateral.
4. Cancer renal
Considerații preoperatorii
Carcinomul cu celule renale este frecvent asociat cu
sindroame paraneoplazice, cum ar fi eritrocitoza,
hipercalcemia, hipertensiunea arterială și disfuncția
hepatică nemetastatică. Triada clasică de hematurie,
durere de flanc și masă palpabilă apare în doar 10% din

pacienți, iar tumora provoacă adesea simptome numai
după ce a crescut considerabil în dimensiune. De fapt,
carcinomul cu celule renale este descoperit în mod
obișnuit ca o constatare incidentală în cursul elaborării
unei probleme medicale care se presupune că nu are
legătură, cum ar fi într-un RMN efectuat pentru evaluarea
durerii de spate. Acest cancer are o incidență maximă între
deceniile a cincea și a șasea de viață, cu un raport de 2:1
bărbați: femei. Tratamentul chirurgical curativ este
întreprins pentru carcinoamele limitate la rinichi, dar
tratamentul chirurgical paliativ poate implica o
descompunere mai extinsă a tumorii. La aproximativ 5-10%
dintre pacienți, tumora se extinde în vena renală și vena
cavă inferioară sub formă de tromb. Stadializarea include
scanări CT sau RMN și o arteriogramă. Embolizarea
arterială preoperatorie poate micșora masa tumorală și
reduce pierderile de sânge operatorii.
Evaluarea preoperatorie a pacientului cu carcinom
renal trebuie să se concentreze pe definirea gradului
de insuficiență renală, căutarea prezenței bolilor
sistemice coexistente și planificarea nevoilor de
management anestezic dictate de sfera rezecției
chirurgicale anticipate. Insuficiența renală preexistentă
depinde de dimensiunea tumorii din rinichiul afectat,
precum și de tulburările sistemice subiacente, cum ar fi
hipertensiunea arterială și diabetul. Fumatul este un
factor de risc bine stabilit pentru carcinomul renal, iar
acești pacienți au o incidență ridicată a arterei coronare
subiacente și a bolii pulmonare obstructive cronice.
Deși unii pacienți prezintă eritrocitoză, majoritatea sunt
anemici. Transfuzia de sânge preoperatorie pentru a
crește concentrația de hemoglobină peste 10 g/dL ar
trebui luată în considerare atunci când o masă
tumorală mare trebuie rezecata.
Considerații intraoperatorii
A. Nefrectomie radicală
Operația poate fi efectuată printr-o incizie anterioară
subcostală, pe flanc sau pe linia mediană. Tehnica
laparoscopică asistată manual este adesea utilizată pentru
nefrectomia parțială sau totală asociată cu o masă
tumorală mai mică. Multe centre preferă o abordare
toracoabdominală pentru tumorile mari, în special atunci
când este prezent un tromb tumoral. Rinichiul, glanda
suprarenală și grăsimea perinefrică sunt îndepărtate în
bloc cu fascia din jur (Gerota). General
CAPITOLUL 31Anestezie pentru chirurgia genito-urinară 685
se foloseste anestezia endotraheala, adesea in
combinatie cu anestezia epidurala.
Operația are potențialul de pierdere extinsă de sânge,
deoarece aceste tumori sunt foarte vasculare și adesea foarte
mari. Trebuie utilizată monitorizarea directă a presiunii
arteriale. Canularea venoasă centrală este utilizată pentru
monitorizarea presiunii și transfuzia rapidă. Ecocardiografia
transesofagiană trebuie luată în considerare cu fermitate
pentru toți pacienții cu tromb extins de venă cavă. Retracția
venei cave inferioare poate fi asociată cu hipotensiune arterială
tranzitorie. Numai perioade scurte de hipotensiune arterială
controlată trebuie utilizate pentru a reduce pierderea de sânge
din cauza potențialului său de a afecta funcția rinichiului
controlateral. Vasoconstricția renală reflexă în rinichiul
neafectat poate duce, de asemenea, la disfuncție renală
postoperatorie. Înlocuirea lichidelor ar trebui să fie suficientă
pentru a menține fluxul urinar mai mare de 0,5 ml/kg/h.
Dacă este utilizată anestezia generală-epidurală
combinată, administrarea anestezicului local epidural
poate fi amânată până când riscul de pierdere chirurgicală
semnificativă de sânge a trecut, deoarece simpatectomia
de la administrarea anestezicului local epidural va potența
efectul hipotensiv al hemoragiei. Ca și în cazul tuturor
procedurilor chirurgicale de lungă durată, riscul de
hipotermie ar trebui redus la minimum prin utilizarea unei
pături de încălzire cu aer forțat și a încălzirii fluidelor
intravenoase. Cursul postoperator al nefrectomiei deschise
este extrem de dureros, iar analgezia epidurala este foarte
utila in minimizarea disconfortului si accelerarea
convalescenta postoperatorie acuta.
B. Nefrectomie radicală cu
excizia trombului tumoral
Unele centre medicale efectuează în mod obișnuit rezecții
complicate ale cancerelor renale cu trombul tumoral
extinzându-se în vena cavă inferioară. Din cauza gradului
de încălcare fiziologică și a potențialului de pierdere
majoră de sânge asociată cu această operație,
managementul anestezic (ca și în cazul nefrectomiei) poate
fi o provocare. O abordare toracoabdominală permite
utilizarea bypass-ului cardiopulmonar atunci când este
necesar.
Trombul se poate extinde numai în vena cavă
inferioară, dar sub ficat (nivelul I), până la ficat, dar sub
diafragmă (nivelul II) sau deasupra diafragmului în
atriul drept (nivelul III). Chirurgia poate
686 SECȚIUNEA IIIManagementul anestezic
prelungește și îmbunătățește semnificativ calitatea
vieții la pacienții selectați, iar la unii pacienți,
metastazele pot regresa după rezecția tumorii primare.
O scanare de ventilație-perfuzie preoperatorie poate
detecta embolizarea pulmonară preexistentă a
trombului. Ecocardiografia transesofagiană
intraoperatorie (TEE) este utilă pentru a determina dacă
marginea superioară a trombului tumoral se extinde
până la diafragmă, deasupra diafragmei, în atriul drept
sau până la valva tricuspidă. TEE poate fi, de asemenea,
utilizat pentru a confirma absența tumorii în vena cavă,
atriul drept și ventriculul drept după o intervenție
chirurgicală cu succes.
Prezența unui tromb mare (nivel II sau
III) complică managementul anestezic. Monitorizarea
invazivă a presiunii și catetere intravenoase multiple cu
orificii mari sunt necesare deoarece cerințele de
transfuzie sunt de obicei de 10-15 unități de globule
roșii compactate. De asemenea, poate fi necesară
transfuzia de trombocite, plasmă proaspătă congelată
și crioprecipitat. Problemele asociate cu transfuzia
masivă de sânge trebuie anticipate (vezi capitolul 51).
Cateterizarea venoasă centrală trebuie efectuată cu
precauție pentru a preveni dislocarea și embolizarea
trombului tumoral. O presiune venoasă centrală
ridicată este tipică în cazul unui tromb caval
semnificativ și reflectă gradul de obstrucție venoasă.
Cateterele de arteră pulmonară oferă puține informații
care nu pot fi obținute de la o linie centrală sau TEE.
ETE intraoperator este de preferat unui cateter
pulmonar din toate punctele de vedere.
Obstrucția completă a venei cave inferioare crește
semnificativ pierderea de sânge operativă din cauza
colateralelor venoase dilatate din partea inferioară a
corpului care traversează peretele abdominal,
retroperitoneul și spațiul epidural. Pacienții prezintă, de
asemenea, un risc semnificativ de embolizare
pulmonară intraoperatorie potențial catastrofală a
tumorii. Embolizarea tumorii poate fi semnalată de
aritmii supraventriculare bruște, desaturare arterială și
hipotensiune arterială sistemică profundă. TEE este de
neprețuit în această situație. Bypass-ul cardiopulmonar
poate fi utilizat atunci când tumora ocupă mai mult de
40% din atriul drept și nu poate fi trasă înapoi în cavă.
Stopul circulator hipotermic a fost folosit în unele
centre. Heparinizarea și hipotermia cresc foarte mult
pierderea de sânge chirurgicală.
TRANSPLANT RENAL
Succesul transplantului renal, care se datorează în
mare măsură progreselor în terapia imunosupresoare,
a îmbunătățit considerabil calitatea vieții pacienților cu
boală renală în stadiu terminal. Cu regimurile
imunosupresoare moderne, transplanturile de cadavre
au atins aproape aceeași rată de supraviețuire a grefei
la 3 ani de 80-90% ca și grefele donatoare în viață. În
plus, restricțiile privind candidații pentru transplant
renal au scăzut treptat. Infecția și cancerul sunt
singurele contraindicații absolute rămase.
Considerații preoperatorii
Tehnicile actuale de conservare a organelor permit
timp suficient (24-48 h) pentru dializa preoperatorie a
primitorilor cadaveri. Transplantele legate de viață sunt
efectuate electiv cu donator și primitor simultan
operațiuni. Concentrația de potasiu seric al
10
primitorului trebuie să fie sub 5,5 mEq/L, iar
coagulopatiile existente trebuie corectate.
Considerații intraoperatorii
Transplantul renal se realizează prin plasarea
rinichiului donator retroperitoneal în fosa iliacă și
anastomozarea vaselor renale la vasele iliace și a
ureterului la vezică. Heparina se administrează înainte
de clamparea temporară a vaselor iliace. Manitolul
administrat intravenos la primitor ajută la stabilirea
unei diureze osmotice după reperfuzie. Imunodepresia
este inițiată în ziua intervenției chirurgicale cu
combinații de medicamente care pot include
corticosteroizi, ciclosporină sau tacrolimus, azatioprină
sau micofenolat de mofetil, globulină antitimocitară,
anticorpi monoclonali direcționați împotriva unor
subseturi specifice de limfocite T (OKT3) și anticorpi
pentru receptorii interleukinei-2 (daclizumab).
basiliximab). Medicul anestezist trebuie să discute în
prealabil cu echipa de chirurgie momentul și doza
oricăror agenți imunosupresori care vor trebui
administrați perioperator. Nefrectomia primitorului (cu
transplant eșuat) se efectuează pentru hipertensiune
arterială intratabilă sau infecție cronică.
A. Alegerea anesteziei
Majoritatea transplanturilor renale se efectuează cu anestezie
generală, deși rahianestezie și anestezie epidurală
 CAPITOLUL 31Anestezie pentru chirurgia genito-urinară 687

sunt de asemenea utilizate. Toți agenții de anestezie

este extubată, dar încă nu răspunde, iar semnele
generală au fost folosiți fără niciun efect dăunător
vitale sunt stabile. Douăzeci de minute mai târziu,
aparent asupra funcției grefei. Cisatracuriul și
se observă că este treaz, dar neliniştit. Incepe sa
rocuroniul pot fi relaxanții musculari de alegere,
tremure intens, tensiunea arteriala scade la 80/35
deoarece nu depind de excreția renală pentru
mm Hg, iar respiratiile cresc la 40 respiratii/min.
eliminare. Vecuronium poate fi utilizat doar cu o
Monitorul de lângă pat arată o tahicardie sinusală
prelungire modestă a efectelor sale.
de 140 bătăi/min și o saturație de oxigen de 92%.

B. Monitorizare
Canularea venoasă centrală poate fi utilă pentru asigurarea unei
hidratări adecvate, evitând în același timp supraîncărcarea cu
lichide, în special la pacienții cu stare cardiacă afectată. Liniile
centrale sunt, de asemenea, portaluri utile pentru diferitele perfuzii
de care au nevoie acesti pacienti in primele zile dupa transplant.
Soluția salină normală este frecvent utilizată. Un cateter urinar este
plasat preoperator, iar un flux rapid de urină în urma anastomozei
arteriale indică în general o bună funcționare a grefei. Dacă timpul
de ischemie a grefei a fost prelungit, o fază oligurică poate preceda
faza diuretică, caz în care fluidoterapia trebuie ajustată
corespunzător. În astfel de cazuri poate fi indicată administrarea de
furosemid sau manitol suplimentar. Hiperkaliemia a fost raportată
după eliberarea clampului vascular după finalizarea anastomozei
arteriale, în special la copii și la alți pacienți mici, iar eliberarea de
potasiu conținută în soluția de conservare a fost implicată ca cauza
acestui fenomen. Spălarea rinichilor donatorului a soluției de
conservare cu soluție Ringer lactată rece ca gheață chiar înainte de
anastomoza vasculară poate ajuta la evitarea acestei probleme.
Concentrațiile serice ale electroliților trebuie monitorizate
îndeaproape după finalizarea anastomozei. Hiperkaliemia poate fi
suspectată de la vârful undei T pe ECG. Concentrațiile serice ale
electroliților trebuie monitorizate îndeaproape după finalizarea
anastomozei. Hiperkaliemia poate fi suspectată de la vârful undei T
pe ECG. Concentrațiile serice ale electroliților trebuie monitorizate
îndeaproape după finalizarea anastomozei. Hiperkaliemia poate fi
suspectată de la vârful undei T pe ECG.
DISCUȚIE DE CAZ
Hipotensiune arterială în camera de recuperare
Un bărbat de 69 de ani cu antecedente de infarct
miocardic inferior a fost internat în sala de
recuperare după RTUP sub anestezie generală.
Procedura a durat 90 de minute și a fost raportată
a fi necomplicată. La internare, pacientul
Care este diagnosticul diferenţial?
Diagnosticul diferențial al hipotensiunii după
RTUP trebuie să includă întotdeauna (1)
hemoragie, (2) sindrom TURP, (3) perforație a
vezicii urinare, (4) infarct miocardic sau ischemie,
(5) septicemie și (6) coagulare intravasculară
diseminată (CID) .
Alte posibilități (vezi capitolul 56) sunt mai puțin
probabile în această situație, dar trebuie întotdeauna
luate în considerare, în special atunci când pacientul nu
răspunde la măsurile adecvate (vezi mai jos).
Pe baza istoricului, care este diagnosticul cel
mai probabil?
Un diagnostic nu poate fi pus cu o certitudine
rezonabilă în acest moment, iar pacientul necesită o
evaluare suplimentară. Cu toate acestea,
hipotensiunea și frisonul trebuie tratate rapid din
cauza antecedentelor de boală coronariană.
Hipotensiunea arterială compromite grav perfuzia
coronariană, iar frisonul crește semnificativ necesarul
miocardic de oxigen (vezi capitolul 21).
Ce mijloace de diagnosticare ar fi de ajutor?
O examinare rapidă a pacientului este extrem
de utilă pentru a restrânge posibilitățile.
Hemoragia de la prostată ar trebui să fie evidentă
din efluentul sistemului de irigare continuă a
vezicii urinare plasat după procedură. Relativ puțin
sânge în urină o face să arate roz sau roșu;
hemoragia puternică este adesea evidentă ca
drenaj puternic sângeros. Ocazional, drenajul
poate fi insuficient din cauza cheagurilor care
blochează cateterul de drenaj; în astfel de cazuri
este indicată irigarea cateterului.
Semnele clinice ale perfuziei periferice sunt de
neprețuit. Pacienții cu hipovolemie au scăzut
688 SECȚIUNEA IIIManagementul anestezic
pulsurile periferice, iar extremitățile lor sunt de obicei
reci și pot fi cianotice. Perfuzia slabă este în
concordanță cu hemoragie, perforație a vezicii
urinare, DIC și ischemie sau infarct miocardic sever.
Un puls periferic plin, delimitat, cu extremități calde,
sugerează, dar nu întotdeauna prezent în, septicemie.
Trebuie căutate semne de supraîncărcare cu lichide,
cum ar fi distensia venoasă jugulară, trosniturile
pulmonare și un galop S. Supraîncărcarea
3
cu lichide
este mai în concordanță cu sindromul TURP, dar
poate fi observată și în infarctul miocardic sau
ischemie.
Abdomenul trebuie examinat pentru semne de
perforație. Un abdomen rigid și sensibil sau întins este
foarte sugestiv de perforație și ar trebui să determine o
evaluare chirurgicală imediată. Când abdomenul este
moale și lipsit de sensibilitate, perforația poate fi exclusă
în mod rezonabil.
Evaluarea ulterioară necesită măsurători de
laborator, un ECG, o radiografie toracică și luarea în
considerare a unei ecocardiograme transtoracice.
Sângele trebuie obținut imediat pentru analiza gazelor
din sângele arterial și măsurătorile hematocritului,
hemoglobinei, electroliților, glucozei, numărului de
trombocite și testelor de protrombină și tromboplastină
parțială. Dacă DIC este sugerat de scurgerea difuză,
măsurătorile fibrinogenului și ale produsului divizat de
fibrină vor confirma diagnosticul. Un ECG cu 12 derivații
trebuie evaluat pentru semne de ischemie, anomalii
electrolitice sau infarct miocardic în evoluție. Trebuie
obținut un film toracic pentru a căuta dovezi de congestie
pulmonară, aspirație, pneumotorax sau cardiomegalie. O
ecocardiogramă ajută la determinarea volumului final
diastolic, a funcției sistolice (în special prezența sau
absența anomaliilor de mișcare a peretelui regional), și
poate detecta anomalii valvulare; comparația cu studiile
anterioare ar fi neprețuită.
În timp ce se efectuează măsurători de
laborator, ce măsuri terapeutice și de
diagnostic ar trebui luate?
Trebuie instituite măsuri imediate menite să evite
hipoxemia și hipoperfuzia. Trebuie administrat oxigen
suplimentar, iar intubația endotraheală este indicată
dacă este semnificativă.
este prezentă hipoventilație sau detresă respiratorie.
Trebuie efectuate măsurători frecvente ale tensiunii
arteriale. Dacă semnele de supraîncărcare cu lichide sunt
absente, este utilă o provocare de diagnosticare a
lichidului cu 300-500 ml de cristaloid sau 250 ml de coloid.
Un răspuns favorabil, așa cum este indicat de o creștere a
tensiunii arteriale și o scădere a frecvenței cardiace,
sugerează hipovolemie și poate indica necesitatea unor
boluri suplimentare de lichide. Sângerarea evidentă în
cazul anemiei și hipotensiunii necesită transfuzii de
sânge. Absența unui răspuns rapid la provocarea
volumului de lichid intravenos ar trebui să determine o
evaluare suplimentară. Administrarea unui inotrop, cum
ar fi dopamina, este adecvată în cazul în care disfuncția
ventriculară este detectată prin ecocardiografie.
Măsurarea directă a presiunii intraarteriale este de
neprețuit în această situație.
Dacă sunt prezente semne de supraîncărcare cu
lichide, este indicată furosemidul intravenos în plus față
de un inotrop.
Temperatura axilară a pacientului este de
35,5°C. Absența febrei evidente exclude
sepsisul?
Nu. Anestezia este de obicei asociată cu reglarea alterată
a temperaturii. În plus, corelația dintre temperaturile axilare și
cele centrale este destul de variabilă (vezi capitolul 52). Prin
urmare, este necesar un indice ridicat de suspiciune pentru a
diagnostica sepsisul. Leucocitoza este frecventă după
intervenția chirurgicală și nu este un indicator de încredere al
sepsisului în acest cadru.
Mecanismul tremurului la pacienții care se
recuperează după anestezie este puțin înțeles. Deși
frisonul este frecvent la pacienții care devin hipotermici în
timpul intervenției chirurgicale (și probabil funcționează
pentru a ridica temperatura corpului înapoi la normal),
relația sa cu temperatura corpului este inconsecventă.
Anestezicele modifică probabil comportamentul normal al
centrilor de termoreglare hipotalamici din creier. În
schimb, agenții infecțioși, toxinele circulante sau reacțiile
imune determină eliberarea de citokine (interleukina-1 și
factorul de necroză tumorală) care stimulează
hipotalamusul să sintetizeze prostaglandinele (PG) E .
Acesta din urmă, la rândul său, activează
2
neuronii
responsabili de producerea căldurii, rezultând înfiorări
intense.

Cum poate fi oprit frisonul?
Indiferent de cauza sa, frisonul are efectele
nedorite ale creșterii semnificative a cererii
metabolice de oxigen (100-200%) și a producției
2
de
CO. Prin urmare, atât debitul cardiac, cât și ventilația
minute trebuie să crească, iar aceste efecte sunt
adesea slab tolerate de pacienții cu rezervă cardiacă
sau pulmonară limitată. Deși scopul terapeutic final
este corectarea problemei de bază, cum ar fi
hipotermia sau sepsisul, la acest pacient sunt indicate
măsuri suplimentare. Oxigenoterapia suplimentară
ajută la prevenirea hipoxemiei. Spre deosebire de alți
agonişti opioizi, meperidina în doze mici (25-50 mg
intravenos) încetează frecvent frisonul, indiferent de
cauză. Clorpromazina, 10–25 mg și butorfanol, 1–2
mg, pot fi, de asemenea, eficiente. Acești agenți pot
avea acțiuni specifice asupra centrilor de reglare a
temperaturii din hipotalamus. Tremurul asociat cu
sepsis și reacții imune poate fi, de asemenea, blocat
de inhibitori ai prostaglandinei sintetazei (aspirina,
acetaminofen și agenți antiinflamatori nesteroidieni),
precum și de glucocorticoizi. Acetaminofenul
intravenos este, în general, preferat perioperator,
deoarece nu afectează funcția trombocitelor.
Care a fost rezultatul?
Examinarea pacientului relevă extremități
calde, cu puls bun, chiar și cu tensiune arterială
scăzută. Abdomenul este moale și lipsit de
sensibilitate. Lichidul de irigare din vezică este
doar ușor roz. Se pune un diagnostic de sepsis
probabil. Se obțin hemoculturi și se inițiază terapia
cu antibiotice pentru a acoperi organismele gram-
negative și enterococii, cei mai frecventi agenți
patogeni. Pacientul primește acoperire cu
antibiotice empirice și se inițiază o perfuzie de
dopamină. În situații de șoc redistributiv,
vasodilatator, pot fi necesare vasoconstrictoare
suplimentare (de exemplu, vasopresină). Tremurul
încetează după administrarea intravenoasă de
meperidină 25 mg. Tensiunea arterială crește la
110/60 mm Hg și ritmul cardiac încetinește la 90
bătăi/min după un bolus de lichid intravenos de
1000 ml și inițierea unei perfuzii de dopamină de 5
mcg/kg/min.
CAPITOLUL 31Anestezie pentru chirurgia genito-urinară 689
Patru ore mai târziu, dopamina nu a mai fost necesară și
a fost întreruptă. Recuperarea ulterioară a pacientului a
fost fără evenimente.
CITURI RECOMANDATE
Societatea Americană a Anestezologilor: Practică
consiliere pentru prevenirea neuropatiilor periferice
perioperatorii: un raport actualizat al Societății
Americane de Anestezologi Task Force on Prevention
of Perioperative Peripheral Neuropathies.
Anesteziologie 2011;114:741.
Awad H, Santilli S, Ohr M și colab: The effects of steep
Poziționarea Trendelenburg pe presiunea intraoculară în
timpul prostatectomiei radicale robotizate. Anesth Analg
2009;109:473.
Bivalacqua TJ, Pierorazio PM, Su LM: Deschis,
prostatectomia radicală laparoscopică și robotică:
optimizarea abordului chirurgical. Surg Oncol 2009;
18:233.
Brandina R, Berger A, Kamoi K, Gill IS: Evaluare critică
de prostatectomie radicală asistată de robot. Curr Opin
Urol 2009;19:290.
Chappell D, Jacob M: Influența non-ventilatory
opțiuni privind rezultatul postoperator. Best Pract Res Clin
Anaesthiol 2010;24:267.
Coelho RF, Rocco B, Patel MB, et al: Retropubic,
prostatectomie radicală laparoscopică și asistată de
robot: o revizuire critică a rezultatelor raportate de
centrele cu volum mare. J Endourol 2010; 24:2003.
Conacher ID, Soomro NA, Rix D: Anestezie pentru
chirurgie urologică laparoscopică. Br J Anestezia
2004;93;859.
Cousins J, Howard J, Borra P: Principiile anesteziei
în chirurgia urologică. Br J Urol International
2005;96:223.
D'Alonzo RC, Gan TJ, Moul JW, et al: O retrospectivă
comparație a managementului anestezic al prostatectomiei
radicale laparoscopice asistate cu robot versus
prostatectomiei radicale retropubiene. J Clin Anestezia
2009;21:322.
Ficarra V, Novara G, Artibani W, et al: Retropubic,
prostatectomie radicală laparoscopică și asistată de
robot: o revizuire sistematică și o analiză cumulativă a
studiilor comparative. Eur Urol
2009;55:1037.
Fischer F, Engel N, Fehr JL, et al: Complications of
prostatectomie radicală asistată robotizat. World J Urol
2008;26:595.
690 SECȚIUNEA IIIManagementul anestezic
Gainsburg DM, Wax D, Reich DL, et al: Intraoperative
managementul prostatectomiei radicale asistate
robot versus deschis. J Soc Laparoendoscop Surg
2010;14:1.
Hong JY, Kim JY, Choi YD și colab.: Incidența venoasă
embolia gazoasă în timpul prostatectomiei radicale
laparoscopice asistate de robot este mai mică decât cea din
timpul prostatectomiei radicale retropubiene. Br J Anestezia
2010;105:777.
Hong JY, Yang SC, Ahn S și colab.: Preoperator
comorbidități și relația comorbidităților cu complicațiile
postoperatorii la pacienții supuși rezecției transuretrale
de prostată. J Urol 2011;185:1374. Jones DR, Lee HT:
Protecție renală perioperatorie. Cel mai bun
Pract Res Clin Anaesthesiol 2008;22:193.
Kakar PN, Das J, Roy PM și colab.: Robotic invasion of
teatru de operație și probleme anestezice asociate: o
revizuire. Indian J Anaesth 2011;55:18.
Kauffman EC, Ng CK, Lee MM și colab.: Analiză critică
a complicațiilor după cistectomia radicală
robotizată cu identificarea factorilor de risc
preoperatori și operatori. Br J Urol International
2010;105:520.
Park EY, Koo BN, Min KT, et al: The effect of
pneumoperitoneu în poziția abruptă Trendelenburg
asupra oxigenării cerebrale. Acta Anesthesiol Scand
2009;53:895.
Valenza F, Chevallard G, Fossali T, et al: Management of
ventilatie mecanica in timpul interventiei chirurgicale
laparoscopice. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2010;24:227.