ANESTEZIA IN CHIRURGIA

OTO-RINO-LARINGOLOGICA
SIORO-MAXILO-FACIALA
71
., Luminita Chiutu'
Dantela Calina, Florin Anqhelina , liviu Cezar Af tinescu,
. . Refaei
Gina

Generalitati
Chirurgia oto-rino-Iaringologica (ORL) si oro-maxilo-faciala (OMF) . t
o serie de particularitati SI anume: prezrn a
- inte~vent~ile chi.rurgicale se desfasoara la nivelul cailor aeriene (cu ex-
ceptia chirurqiei urechii si a mastoidei). Deci chirurgul si anestezistul au
"front" comun de lucru. Prin urmare controlul SI securizarea caii aeriene
sunt obligatorii, capul fiind acoperit cu carnpun intraoperator
_ pregatirea unei cai aeriene curate, libere si neobstruate este principala
grija pentru toate interventiile in sfera ORL
_ leziunile localizate la nivelul cavitatii bucale, farinqehn larinqehn sau
gatului determina distorsiuni sau modificari ale anatomiei reqrunu SI
predispun la lOT dificila.
_ glota si regiunile latero-cervicale sunt zone puternic reflexogene la ma-
nipularea anestezica SI chirurgicala, deci este obligatorie o monitorizare
adecvata si o protectie veqetativa foarte buna intraoperator
Alegerea intre anestezia generala si locala depinde de factori care tin de
pacient si de durata, localizarea si complexitatea procedurilor
Probabil ca in nicio alta ramura chirurgicala nu se cere o mai buna co-
laborare intre chirurg SI anestezist ca In cadrul procedurilor .partajate" ale
cailor aeriene, iar planuirea atenta, evaluarea preoperatone SI cooperarea
stransa sunt esentiale .
• UMF Craiova, Disciplilla A TI, Craiol'a, Roma"i"
 Chirurgia urechii
Interventiile la nivelul urechii cuprind o gama larga de proceduri, pornind
la cele de scurta durata ca miringotomia si insertia tubului de ~entllatie,
ajungand la proceduri lungi si complexe ca mastoidectornia sau Interventii~
la nivelul bazei craniului.
Procedurile la nivelul urechii pot fi divizate in interventii la nivelul ureChN
externe, urechii medii, mastoidei si urechii interne.
Procedurile la nivelul urechii externe pot fi facute sub anestezie generala
sau locala si implica indepartarea leziunilor simple, corpii stralni.?in canalul
auditiv extern, anomalii preauriculare, exostoze si reconstructii complext
72 ale canalului auditiv extern.
Procedurile la nivelul urechii medii si mastoidei. La copii otitele medii Pot
evolua cu efuziuni la nivelul urechii medii cu pierderea auzului si pot nece-
sita interventii repetate de drenare a fluidului si plasarea unui tub pentru
a permite ventilatia urechii medii. Aceasta este pe locul doi intre cele mal
comune proceduri intreprinse la copii si adesea este facuta impreuna cu
adenoidectomia sau amigdalectomia.
Infectiile cronice pot evolua cu perforatia membranei timpanului si da-
uneaza lantului de oscioare al urechii medii, sau cu colesteatom care ero-
deaza osul, raspandindu-se la nivelul cavitatii mastoidiene, urechii interne,
sinusului lateral, meningelui si creierului.
Interventiile la nivelul urechii interne presupun proceduri chirurgicale spe-
cializate complexe si includ operatii pe cohlee, sacul endolimfatic si labirint
Implanturile cohleare sunt folosite pentru pacientii cu surditate neurosen-
zoriala si in prezent sunt practicate la copii din ce in ce mai mici. Pacientii
cu tulburari ale labirintului si sacului limfatic, cum ar fi boala Meniere, pot
prezenta vertij sever si surditate.
La toate interventiile la nivelul urechii pacientii sunt mai predispusi la
greturi si varsaturi perioperatorii, dar la cei cu tulburari la nivelul urechii
interne acestea pot fi foarte dificil de tratat.

Anestezia pentru chirurgia urechii

Alegerea anesteziei locale cu sau fara sedare sau a anesteziei generale
depinde de numerosi factori, printre care cooperare cu pacientul, durata
procedurii, preferinta pacientului, gradul de intelegere a pacientului, pre-
ferinta chirurgului.

Anestezia locala
Anestezia locala cu sau fara sedare poate fi facuta in siguranta la pacienti
selectionati.

C!lfSlni rit: Anrstezt« şi Terapie 111/(115114

 Evaluarea preoperatorie si monit· .
. onzarea Intra '
aceeasI ca ~ent:u anestezia generala. operatone trebuie sa fie
Procedurile simple la nivelul urechu .
"d" " II externe SI unei
urechii me II care Implica membrana tl , e proceduri la nivel I
, I Impanlca si se 't u
estezte loca a cu sau fara sedare Intel ' an a se preteaza la an-
. . egerea SI cooper .
Vitale pentru a preveni miscari bruste ' area paCientului sunt
, '1 . d '. In momente critic I .
chlrurglca e SI, e obicei majoritatea c "1' e a e Interventiei
cesita anestezie generala'. opu or SI pacientii necooperanti ne-
Sedarea usoara in timpul acestor precedun . ,
rea lenta a unor doze de midazolam titrar poatfe fI,reallzata prin injecta-
inf " ' I sau In UZII de propofol '
recent. In UZII lente de remifentanil Anestezi I I sau, mal
, ' . (" ,ZICU ocal poate fi ad ' . t
prin Infiltra tie lidocaina si epinefrina) instilatf toci . ,mlnlS rat
'" ,1 epice de Ildocaina la nivel I 73
membranel timpanice si, mai recent, aplicatii topice d EMLA u
membrana timpanica. e - crema pe

Anestezia generala
Aproape toate interventiile chirurgicale la nivelul urechii extern d
.' ' f e, me II
SI In~erne necesita olosirea unui microscop, caz in care miscarile, tusea SI
tenslona~~a sun~ f?arte mult amplificate, Accesul la caile aeriene In timpul
procedurii este limitat, deci o cale aeriana sigura si neobstruata este esenti-
ala. O evaluare preoperatorie atenta, ca pentru orice alta anestezie generala,
trebuie intreprinsa, cu o atentie sporita pentru hipertensiunea arteriala sau
alte afectiuni cardiovasculare ce contraindica sau limiteaza incercarile de a
controla intraoperator TA.
Pentru majoritatea interventiilor la nivelul urechii este necesara de obicei
o medicatie preoperatorie nespecifica. Anxiolitice ca tenazepam sunt utile la
pacientii anxiosi. Beta-blocantele preoperator si clonidina erau utilizate In
trecut ca premedicatie, dar nu mai sunt folosite de rutina in prezent. Daca
beta-blocantele si clonidina sunt necesare, pot fi administrate intravenos cu
monitorizare intraoperatorie. Probleme speciale privind anestezia generala
in chirurgia urechii sunt: .' .
• alegerea modalitatii de management a cau aeriene,
• folosirea protoxidului de azot,
• pozitia capului si a corpului,
• monitorizarea nervului facial,
• campul chirurgical adecvat,
• greata si varsaturile,
• durata,
• profilaxla trombozei venoase profunde,
• controlul temperaturil.

Timişoara 201 1
 Managementul caii aeriene . .
AI egerea Iintre masca faciala, sonda trahcala., sau masca larinqiana
1" d
dep1nlff
de durata interventiei chirurgicale, de experienta anestezistu UI SI e factotl
care tin de pacient.

Masca faciala si masca laringiana .

Masca faciala a fost folosita pentru interventii scurte, simple la niveltd
urechii cum sunt miringotomia si insertia tubului. Pacientul isi mentinevtfl.
tilatia spontana, dar acest lucru presupune ca anes~ezist~1 sa tina .~3SQ
faciala, iar chirurgul sa lucreze in jurul mainii anestezls.tuiui SI a rnastil
74 Pacientii cu particularitati care fac dificila ventil~tla pe mas.ca faciala,
cum ar fi prezenta barbii, edentatia sau arsurile faciale, beneficiaza de UA
management mai bun cu masca laringiana.
Majoritatea acestor proceduri de scurta durata sunt acum efectuate fo-
losind masca laringiana. Calitatea managementului caii aeriene cu o masca
laringiana este superioara fata de masca faciala, cu oxigenare mai buna,
etanseizare buna cu putine pierderi orofaringiene de aer, monitorizare mal
buna a volumelor curente de gaze in special la presiune scazuta, si poluaa
mai mica.
Pentru procedurile de lunga durata se recomanda masca laringiana Pro-
seal.

Sonda traheala
Pentru majoritatea procedurilor de lunga durata este folosita o sondatra-
heala armata metalic pentru a preveni cudarea sau compresiunea partiala
prin rotirea capului. Ca alternativa, sunt folosite sonde traheale care pre-
zinta curburi preformate. Avantajele folosirii sondei traheale sunt familian-
zarea practicianului cu folosirea ei, capacitatea de a securiza calea aeriana
si protectia oferita fata de etajul superior (sfacelurl si sange) si fata decel
inferior (continut gastric regurgitat) in timpul ventilatiei spontane saucu
presiune pozitiva.

Protoxidul de azot
Protoxidul de azot difuzeaza din sange in cavitatile aeriene de la nivelui
organismului, insumarea lui depinzand de concentratie si de durata aneste-
ziei. Cand protoxidul de azot difuzeaza in cavitatea urechii medii, presiunea
c~este .~i este a~eliorata nu~ai prin reabsorbtie dupa intreruperea admi-
nrstraru la sfarsitul procedurf sau prin deschiderea trompei lui Eustachlo.
care permite evacuarea gazului in cavitatea nazala. La sfarsitul interventiei
dupa intreruperea protoxidului de azot, reabsorbtia rapida a acestuia poalf

Cursuri de Anestezie şi Terapie IIIIrn5/1i

 produce presiune , I '
negativa in ure c h ea medie ' m ' I
tie a trompel UI Eustachio, rezultand d ep l'asarea al a es fcand
' exista o di15 f unc-
poate d ep Iasa gre f ele prin provoca rea unei' presi gre, CI. Protoxidui d e azot
crescute, siuru prea scazute sa
, I ' ' u prea
Prime
" e tipun
. de interventii chlIrurglcale
. care .
nel tlmpanlce presupuneau grefe d . Vizau repararea membra
. " e acoperire" ' -
crescuta In urechea medie ar deplasa . 'd' ' In cazul carora o presiune
. SI n Ica grefa M' .
ORLfolosesc In prezent grefe de susti ". . ajontatea chirurgilor
, "Inere . In acest
in urechea medie poate ajuta mentine " . caz cresterea presiunii
. . rea qrefel In poziti M .
eVita folosirea
.
protoxidului de azot 'In h"
c irurqra urechu
I le. uiti anestezisti
ve, In schimb folosesc un amestec de ae '. II pentru aceste moti-
. r SI oXigen sau o co '. .
de protoxld de azot de 50%. ncentratie limita
75

pozitia capului si a corpului

"1Rotatia
I . capului
I I si extensia
" ,. gatului sunt necesare' In majoritatea
" .
interven-
tII or a mve, .u urechii,
, deci
. trebuie luate in consid erare masuri' de prevenire
aidcompresiei
' I ,,, semnificative a venelor jugulare interna' SI ext erna SI. a caro-
.ti el a pacientii
' vulnerabili,
., O inclinare ., laterala a mese'I operatorii
Orll poate
Imbunatati
.' accesul chirurgical
. fara ,.a fi nevoie
. de rotirea extrem a a capuIUI.
SIgatu!UI, Bratele trebu le asezate In pozitie neutra si bine fixate. Ridicarea
capufui la 15 grade este utila in scaderea presiunii venoase si imbunatateste
campul chirurgical.
Monitorizarea nervului facial este folosita in timpul interventiilor la ni-
velul urechii medii, mastoidei si urechii interne pentru a identifica nervul
facial si a scadea incidenta lezarilor iatrogene ale acestuia. Se folosesc di-
verse monitoare; principiul general presupune un semnal auditiv sau vizual
pe monitor pentru a identifica momentul in care miscarea chirurgului sau
stimularea este aproape de sau pe nervul facial. Cand nervul este stimulat,
electrozii atasati la nivelul fetei detecteaza activitatea nervoasa, iar moni-
torul semnalizeaza, Blocajul neuromuscular partial sau complet cu relaxante
musculare reduce sau aboleste activitatea acestui nerv, iar sectionarea acci-
dentala a lui nu genereaza semnal. Este esential ca blocada neuromusculara
sa fie intrerupta sau reversata si functia nervului evaluat~ pen.tru ~ asiqu-
ra functia neuromusculara adecvata inainte ca interventia chirurgicala sa
ajunga in vecinatatea nervului facial. Odata cu introducrea remifentanliulul,
poate fi mentinuta mai usor o profunzime adecvata a anesteziei, cu o sonda
traheala pe loc si fara blocada neuromusculara.

Timişoara 201 I
 Compui chirurgical .,.
In cursul chirurgiei urechii, sangerarea semnificativa compromite
chirurgical si face dificila interventia sub ~icroscopul operator. Masuri
ple de limitare a sangerarii si de imbunatatire a campului operator
folosite de la inceput:
• O pozitie ridicata a capului pentru a reduce presiunea venoasa si
gerarea este deseori de succes.
• O anestezie usoara, balansata, cu analgezie adecvata (infuzie cu
fentanil] evita tahicardia si hipertensiunea.
• O ventilatie optima evita hipercapnia.
• Hipotensiunea indusa necesita o evaluare atenta a riscurilor si
76 ciilor si nu trebuie efectuata la pacientii cu afectiuni rdi,ovalscul':l
preexistente.
Pentru pacientii din clasa I ASA o TA medie mai mare de 50-60
o TA sistolica intraoperatorie mai mare decat TA diastolica preope
o alura ventriculara in jur de 60 batai/minut ar trebui sa asigure un
chirurgical adecvat. Drogurile folosite in acest scop includ
(metoprolol, labetalol], alfa-2 agonisti [clonidina] si opioide (rernifentană

Antiemeticele
Interventiile la nivelul urechii medii si interne au o incidenta mai marea
greturilor si varsaturilor postoperatorii decat interventiile din chirurgia lJf'
nerala, mai ales dupa interventii care implica labirintul SI nervul vestibular.
Ca o neplacere in plus pentru pacient, eructatiile SI varsaturile cresc presi~
nea venoasa si presiunea intracraniana SI determina derapa rea sau rupem
grefelor fine si protezelor chirurgicale. Pe cat posibil opioidele vor fi evitatt.
pacientul va fi hidratat cu fluide intravenos si vor fi administrate antiemetitt
profilactic. Drogurile sunt administrate singure sau In combinatie; divelS(k
regimuri includ antagonisti ai serotcninei (ondansetron sau granisetronl
butirofenone (droperidolul), anticolinergice Iscopolamina), dexametazona.
agenti gastrokinetici (rnetoclopramidul).

Durata interventiilor. Profilaxia trombozei venoase profunde.

Controlul temperaturii
Durata interventiilor variaza de la 10-20 min pentru interventiile scurti
de la nivelul urechii, (miringotomia si insertia tubului), la 4 ore sau mai mllil
pentru interventiile complexe de la nivelul urechii medii si interne.
Profilaxia trombozei venoase profunde standard trebuie stabilita pentlt
toate procedurile care nu au o durata foarte scurta. Monitorizarea telll'
peraturii cu evitarea hipotermiei sau hipertermiei va fi intreprinsa. Pen~

Cursllri de AIII'.,telie şi Terapie /Ilr~

interventiile chirurgicale mai lungi va fiI It'un a In consid
urinara. erare cateterizarea

Chirurgi a nasului
Chirurgia nasului poate fi divizata in:
- proceduri pentru aspectul extern al nasului'
_ interventii la nivelul cavitatilor nazale' '
_ interventii la nivelul sinusurilor nazale:
_ proceduri care implica structurile osoase,

Fracturile oaselor nazale de obicei sunt corectate in termen de 10 zile de 77

la remiterea edemului initial. Daca aceste fracturi sunt corectate mai tarziu
pot fi mai dificil de redresat si cauzeaza resangerari semnificative. '
Chirurgia septului este efectuata pentru a imbunatati fluxul de aer prin
narine si ventilatia sinusurilor. Pacientii se pot prezenta cu obstructie nazala
aproape completa ca rezultat al deviatiei grosolane a septului care blochea-
za una din narine, cu hipertrofierea cornetului nazal inferior contralateral.
Polipii nazali pot fi simpli sau multipli si determina obstructii semnifica-
tive ale fluxului de aer la nivelul cavitatilor nazale sau sinusurilor si chiar
blocaj nazal total.
In prezent majoritatea interventiilor chirurgicale la nivelul sinusurilor
sunt efectuate cu ajutorul endoscoapelor si poarta numele de chirurgie en-
doscopica functionala a sinusurilor. Antrostomia intranazala si procedurile
Caldwell-Luc, care permit accesul catre sinusul maxilar" in general au fost
inlocuite de chirurgia endoscopica functionala a slnusunlor.

Anestezia locala sau generala

b estezie locala cu sau fara seda-
Unele proceduri nazale pot ~ facute su an I AI erea intre anestezia
re, iar altele de obicei. necesita anes.tezle g~~~a a~cie~~si de durata, locali-
generala si locala dep1l1de de factori care t p
zarea si complexitatea procedurilor, t u interventii la nivelul sep-
In general anestezia locala este ade~vata pe~ r , polipectomii simple sau
.. cotomll cautenzan,
tului anterior, septoplastll, mu, ' , terventiile mai complexe sau
reduceri ale fracturi lor nazale simple: Pentru I~ stii septorinoplastii, chirur-
mai lungi respectiv chirurgia sinusunlor, rlno p a n'tai proceduri la nivelul
" hi 'a SI11USU lUI fro , .
91acanalului nazolacrimal, c Irurgl . f 'le este preferata anesteZia
, ..' ctii cramo aCla , '1 n
anterior al bazei craniuluI sau reze ..' 'le sub anestezl8 loca a I
int entll miscari
generala. Pe parcursul acestor In erv

Ti»ti~oara 201 J
 momente critice ale operatiei pot avea consecinte serioase, provocand
tate lezarea arterei carotide sau extensie intracraniana.
Copiii mici au tendinta de a introduce corpi straini in cavitatile nazale.
Unele materiale, cum sunt bateriile mici, pot eroda mucoasa nazala SI sepluf
si necesita indepartarea imediata. La copiii necooperanti, inc~rcarile de a i".
departa corpii straini prezinta riscul de inhalare a a~estora SI poate fi nece-
sara anestezia generala. Esteideala mentinerea ventilatiei spontane pentrua
reduce riscul ca materialul strain sa patrunda in caile aeriene mici.
Consultul preoperator si evaluarea anestezica vor fi aceleasi atat pentru
anestezia locala cat si pentru anestezia generala. Trebuie urmarite evalu-
arile specifice pentru apneea obstructiva de somn, folosirea presiunii po.
78
zitive continue la nivel nazal, statusul cardiovascular, necesitatea folosirii
vasoconstrictoarelor nazale si istoricul utilizarii antiinflamatoarelor nests
roidiene. Triada Samter, asocierea sensibilitatii la antiinflamatoarele non-
steroidiene a pacientilor cu astm si polipi nazali, care pot avea episoadedt
bronhospasm amenintatoare de viata, vor fi retinute.

Rolul vasoconstrictoarelor nazale

Vasoconstrictoarele nazale sunt folosite de obicei pentru a reduce sange-
rarea de la nivelul mucoasei nazale. Sunt folositi multi agenti aplicati singuri
sau in combinatie pentru a asigura vasoconstrictie si anestezie locala, cum
ar fi: cocaina, lidocaina, epinefrina si fenilefrina.

Cocaina are un debut rapid al actiunii si calitati vasoconstrictoare exce-

lente. In doze mici este vagotonica, producand scaderea alurii ventriculare,
in timp ce concentratia crescuta in sange provoaca tahicardie, hipertensiune
si depresia directa a muschiului cardiac, oricare dintre acestea putand de-
termina moarte subita, infarct miocardic sau fibrilatie ventriculara. Efectele
cardiovasculare ale cocainei sunt atribuite capacitatii sale de a bloca recap-
tarea norepinefrinei la nivelul terminatiilor nervoase simpatice si potentarea
activitatii simpatice. Folosirea cocainei va fi evitata la pacientii cu infarcl
miocardic in antecedente, afectiuni ale arterelor coronare insuficienta car-
diaca congestiva, aritmii cardiace si hipertensiune si la cei carora li se admi-
nistreaza inhibitori de monoaminooxidaza.
Cocaina a fost folosita ca vasoconstrictor nazal sub forma de solutie 10'
pica, pasta sau gel si spray. Doza maxima de siguranta recomandata pentrll
cocaina este 1.5-3 mg/kg, dar nu mai mult de 200 g. Este dificil de stabilit
doza folosind pasta sau gel, asa ca acestea nu sunt recomandate.
Fenilefrina este un agonist alfa-adrenergic potent si este folosit ca vaSO"
constrictor topic singur sau in asociere cu lidocaina,

Cursuri dt: Anestezle şi Terapie IlItf

 Ghidurile privind folosirea topic a a epmefr'
. "
manda urmatoarele: mei In sala de operatii r" _
". ~
1. Doza initiala de epinefrina nu t b .
re ure sa depaseasc 05
cu greu t atea mai mica de 25 k a . m9, iar la copiii
20 mcg/kg. g, aceasta nu trebuie sa fie mai mare de
2. TA si pulsul .vor fi monitorizate
, . inde aproape.
3. Doza tre b uie administrata in seringa calih ' ,
medic. I rata SI trebule verificata de

4.Anestezistul trebuie sa fie instiintat de toata medtcan , ,

5. Hipertensiunea severa trebuie tratata imediat cu v;:tla administrata.
sau cu antagonisti ai receptori lor alfa. odilatatoare directe
6. Beta-blocantele si blocantii canalelor de calci t bul . , 79
, tati u re ure evrtate EI pot
mrau ati statusul cardiac si pot provoca edem pulmonar. '
7. Daca se , foloseste
. un beta-blocant pentru tratare a h'Ipert ensrunu,
' .. va
fi luata In consld~rare administrarea de glucagon pentru a contracara
scaderea contractilitatii cardiace.

Managementul caii aeriene

Aproape toate interventiile la nivelul nasului au potentialul de a conta-
mina caile aeriene superioare cu sange sau secretii, de aceea este foarte
important ca anestezistul sa recunoasca acest lucru si sa ia masuri pentru
prevenirea lui. Obstructia nazala semnificativa poate face dificila ventilatia
pe masca faciala si poate fi nevoie de mentinerea caii aeriene la nivel oral.
Mentinerea caii aeriene poate fi o problema particulara la pacientii obezi cu
apnee obstructiva de somn si obstructie nazala.
Alegerea intre sonda traheala si masca laringiana flexibila pentru proce-
durile nazale depinde de experienta anestezistului, durata interventiei si de
factori care tin de pacient.
Adesea este folosita o sonda traheala armata sau curbata, cu mesarea
gatului pentru a reduce contaminarea cu sange a cailor ~eriene superioare.
Avantajul folosirii sondei traheale este obisnuinta in utilizare SI capacitatea
. . .' . d otectia caii aeriene m cursul
el de secunzare a cau aeriene, ea asrquran pr
ventilatiei cu presiune pozitiva sau ventilatiei spontane. .
t . I eficient calea aenana
Pare evident faptul ca sonda traheala ar pro eJ3ma. . contactul
decat masca laringiana flexibila datorita etanseltatll oferite de t sa
'. t t si acest lucru poa e
balonasului tubului traheal cu peretele traheel, ou, I oare
. biotic SI sange e se p
nu fie adevarat. Balonasul rraheal este situat su g f tel' externe a
de a lungul supra e
Scurge din nazofaringe, depaseste mesa, - . in sub Iota. In contrast, o
tubului traheal pana la nivelul corzilor vocale SI i ro~e'ala glota si calea
masca laringiana flexibila corect plasata acopera s p J

Timişoara 201 1
 aeriana supraglotica, iar sangele este directionat lateral catre sinusul
form si regiunea retrocricoidiana. .
Masca laringiana protejaza eficient si satisfacator glo~a SI ~r~orele
heobronsic impotriva expunerii la sange pe parcursul chirurqiei .
sinusurilor si in multe situatii poate sa ofere o mal buna protectie
tubul traheal.
Extubarea unui pacient intubat orotraheal se efectueaza de obicei cu pa.
cientul "treaz" sau "profund sedat". Extubarea mastii laringiene se face canc
pacientul poate deschide gura la comanda. In c~irurgia nazala, extubaf'Q
pacientului treaz presupune Indepartarea sondei traheale cand paclen~
raspunde la comenzi si face incercari de a o respinge.
80 Avantajul detubarii pacientului treaz in chirurgia nasului consta in con-
trolul intrinsec al caii aeriene la un pacient care si-a redobandit reflexelt
laringiene si protectia impotriva contaminarii ulterioare a caii aeriene CU
sange si secretii.
Dezavantajul este reprezentat de incidenta crescuta a larinqospasmulsţ
tusei, ranirii, desaturarii oxihemoglobinei si a riscului crescut de sangerare.
Extubarea pe pacient sedat se foloseste in incercarea de a imbunatatii
modul de revenire din anestezie; totusi, in chirurgia nazala, aceasta manevra
lasa calea aeriana neprotejata. Dupa interventia chirurgicala, calea nazala
este de obicei obstruata cu mese chirurgicale, iar pacientul este dependent
de fluxul de aer orofaringian. In practica, acest lucru face extrem de dificila
mentinerea caii aeriene la un pacient cu apnee obstructiva extubat sub se-
dare si care este culcat pe o parte.
Revenirea din anestezie cu o masca laringiana ofera protectia cailor aeri-
ene inferioare fata de sangele din faringe si un mod de recuperare superiol
fata de extubatia pe pacient treaz sau pe pacient sedat. Spre deosebire dt
revenirea din anestezie cu o masca laringiana flexibila, extubarea traheala
pe pacient treaz a fost Insotita de tuse excesiva cu cresterea riscului dt
sangerare si cresterea mcidentei desaturarii oxihemoglobinei imediat dupa
detubare, intarzierea ameliorarii starii pacientului in vederea scoaterii din
sala de operatie si cresterea incidentei desaturarii oxihemoglobinei la ad-
misia in unitatea de postanestezie. Comparativ cu indepartarea mastii la-
ringiene flexibile, extubarea traheala la pacientii sub anestezie profunda'
fost insotita de o incidenta crescuta a tusei, lanngospasmului si desaturalll
oxihemoglobinei imediat dupa detubare. Calitatea imediata si protectia dt
ansamblu a caii aeriene dupa chirurgia nazala pare a fi mai buna pentru
masca laringiana decat pentru sonda traheala.
Laringoscopia si faringoscopia trebuie efectuate la fiecare pacient si t~
buie facuta o inspectie atenta (J cavitatii orale si a regiunii nazale posteO'

Cursuri de Allcstezil' şi Terapie

 oare,Aceasta inspectie presupune laringoscopia standard u t d fi '
' t ti I . , rma a e eXI3
capuluI pen ru as rrnu a once cheag sa cada dincolo de palat I 1"
. di ". ~ u moaeslVI-
zuallzarea rrecta a trecen~ unei sonde de aspiratie pana in spatele palatului
moale.On~e cheag ramas In urma poate fi aspirat dupa indepartarea sondei
traheale SI sa conduca la obstructia completa a caii aeriene si ca urmare
decesul,termen cunoscut sub numele de "cheagul procurorului",

Ingrijirea postoperatorie
postoperator toti pacientii cu tamponament nazal au calea aeriana ob-
struata partial sau complet, dar aceasta este semnificativa mai ales la paci-
entii cu apnee obstructiva de somn. Acesti pacienti necesita ingrijire atenta
si tinerea sub observa tie a caii aeriene si pot avea calea nazofaringiana an- 81
grenata in tamponamentul nazal.
Durerea severa postoperatorie nu este caracteristica tuturor interventiilor
chirurgicale la nivelul nasului, iar analgezia de obicei poate fi asigurata cu
acetaminofen oral si un antiinflamator non-steroidian. Canula intravenoasa
trebuie mentinuta pana dupa indepartarea tamponamentului nazal in cazul
unei sangerari neasteptate.

Chirurgia capului si gatului

Interventiile la nivelul capului si gatului pot fi impartit.e dupa cum .urmeaza:
- interventii intraorale - amigdalectomia, adenoidectornia SI chirurqia
palatului, tumori ale bazei limbii. . d
- proceduri ' larinqiene
.. iuni beni
- leziuni enlgne, maligne SIstenozante; en osco-
pia cailor aeriene; chirurgia cu laser. . , . '1
_ ca si at _ chirurgia glandelor parotide, a glandei tlrolde, tumori e
pe~etel~i nazofaringian, disectii la nivelul gatului, lanngectomla SI fa-
ringolaringectomia.

Amigdalectomia . ' t i terventii minore; ele implica

Amigdalectomia si adenOidectomla nu su.n in ces dificil cu simptome de
, . d I copii micI cu ac , ,
o cale aeriana protejata, a esea a "e cu sange a cailor aene-
. . t tial de contaminar
obstructie a caii aeriene SI po e~ I . I t miei variaza de la 1:12.000
ne inferioare, Mortalitatea asociata amlgda ec o
pana la 1:40,000. " tiile chirurgicale cel mal frecvent
Amigdalectomia este una din Interve~ , dalitele severe recurente.
f ..",' I o reprezinta arruq neea
e ectuate 51 indicatia prlnclpa a . bcesele periamlgdallene, ap .
Alte indicatii includ amigdalltele croruce, a.. 'gdaliene pentru tumon.
."
obstructiva de somn si biopsiile sau r ezectiile ami

Timişoara 20/1
 ,
Adenoldectomla 'te es practicata de obicei la copii unde , se evidentiaza
I
" ide mari ce cauzeaza simptome ca obstructie naza a, eS[Uraltl.J.1
qetatn adeno bStructiva de somn, Odata cu cresterea copilului
orala sau ap,nee o I este proportional cu celelalte structuri faringiene
nazal posterior se arg ,
adenoidectomia este rareori necesara, , , ,
LaCOpii " armq ied aIeIe SIv
l veqetatiile adenoide marite determina
, d diferite ' tit
I d grade
obstructie " farinqiana
" por nind de la simplu sforait pana
, la sin
' romu e reZiste""
ta a cal'1or aerte ' ne superioare in care apare obstructia partiala
, a acestora,
,
C opm'" SI' ad u It"II cu apnee obstructiva de somn prezinta , und nsc crescut cit
comp 1, rea tiiII respir, atorii postoperator ' In apneea obstructiva
, e Isomn severa,
h' iahipercarbia hipertensiunea pulmonara SI cordul pu monar pot fi
82 Ipoxemla, , , , " diatri ,
prezen t e. Acesti copii trebuie urmanti ulterior In, centre"1 pe ratnce d speclah_
d
zate cu monitorizare postoperatorie adecvata SI terapie In~ t- ,epen enta
Evaluarea preoperatorie are drept scop identificarea pacientilor cu apnet
obstructiva de somn, dinti pierduti, implanturi dentare vulnerabile, tulburari
de coagulare, anemie, infectii acute si statusul afectiunilor hemat~logiCt
Infectiile acute ale tractului respirator cresc riscul de sangerare SI Inter-
ventia chirurgicala trebuie arnanata. Unii copii necooperanti pot necesita
medicatie sedativa, dar aceasta nu trebuie administrata pacientilor cu apnee
obstructiva de somn cu exceptia cazului in care este posibila monitorizarea
si ingrijirea atenta,

Anestezia generala
Principiile anesteziei pentru amiqdalectornte sunt mentinerea unei pro-
funzimi suficiente a anesteziei pentru prevenirea raspunsului hipertensiv
indus reflex, In timpul procedurii pot fi folosite ventilatia cu presiune pozi-
tiva intermitenta sau ventilatia spontana; la final trebuie facuta o inspec-
tie atenta pentru detectarea sangelui restant. Timpul si modul in care se
face extubarea sunt cruciale pentru a reduce incidenta laringospasmului si
o revenire din anestezie de inalta calitate este esentiala pentru a identifica
problesnele din perioada postoperatorie imediata.
Inductia anesteziei se poate face inhalator sau pe cale intravenoasa. In-
ductia intravenoasa cu propofol si fentanyl cu sau fara relaxant muscular de
scurta durata ofera o inductie lina si rapida cu reducerea iritabilitatii cailor
aeriene. Inductia inhalatorie este folosita in principal la copiii necooperanti
cu abord venos precar si la adultii cu fobie de ac.
Inductia inhalatorie in prezenta obstructiei severe a cailor aeriene poate
fi o procedura lunga si dificila, Pacientii cu apnee obstructiva de somn pot
ave~ rasp,unsuri v~ntilat~rii reduse la hipoxie si hipercapnie si pot tolera hi.
poxra SI hlpercapnla prin Incercari minime de crestere a ratei respiratiilor saU
a volumului tida\. Pierderea rapida' 1
. .1 onusulu: musc It' ,
superioare exacerbeaz3 riscul inductiel' , h I " li a uru Cailor aeriene
111 a atonl Pe
spontane este necesara observarea const t ' parcursul vcntilatiei
' " d ;111 a a balonului r
In timpu I insertrei esci1izatorului de gu ,clervor, mai ales
. ~ ra pentru a IdentT
Amigdalectomla este de obicei mai d urca obslructia.
'fi ' ureroasa la adulti si '
gezie sernru icativa atat intraoperator t si necesita anal-
, , ,. ca SI postoperalor De bi ,
necesari0PIOIZI Intraoperator, InclUSIV morflna, . o ICCIsunt
Alegerea Intre sonda traheala si masca laringiana fi 'b'l '
perienta anestezistului, a chlrurgului si a echip , d eXI I a depinde de ex-
unei masti laringiene flexibile la amigdalectomie ~Iepe rectuperare, Fotostrea
", rezm a o tehnica avan-
sata; masca Iannqiana trebuie folosita doar de un a tezi ,
,'. , ". nes ezist expenmentat
careeste familiarizat . cu insertia SI mentinerea dispozitiv UIUISI .. d e un chirurg 83
care este capabil sa lucreze in jurul ei.
Sonda traheala , curbata este cel mai des folosita in mentinerea caII " aenene
,
pe parcursul ar~lIgdalectomiei. Pentru un anestezist fara experienta, tubul
traheal este mal usor de plasat decat masca laringiana, este mai rezistent la
compresiunea efectuata de catre deschizatorul de gura, este mai putin pro-
babila obstruarea sa in timpul interventiei chirurgicale si ocupa mai putin
spatiu la nivelul orofaringelui decat masca laringiana.
La sfarsitul interventiei, extubarea sondei traheale este intreprinsa dupa
inspectie atenta si laringoscopie pentru a fi siguri ca nu exista cheaguri de
sange.Copilul este asezat in pozitie laterala stanga, cu capul putin mai jos si
de obicei se asaza o perna sub piept pentru a permite ca sangele si secretiile
sadreneze in jos si in afara. Extubarea se poate face cu pacientul treaz sau
sedat Extubarea sub sedare este asociata cu mai putine complicatii la nive-
lul cailor aeriene, dar lasa caile aeriene inferioare neprotejate.
Avantajele folosirf mastri laringiene pentru amigdalectomie includ:
- evitarea relaxantelor musculare,
_ modul superior de revenire din anestezie cu mai putine episoade de
bronhospasm, laringospasm, sangerare si de~~~urare,
_ mal putin sange aspirat decat in cazul roloslru unei sonde traheale fara
balonas ' .' ' triva sangeiui" SI secretill
II or
- protectie superioara a cailor aeriene rmpo
pana la trezirea pacientului. . " schid ochii la comanda.
Masca laringiana se indeparteaza cand pacientii de lrarea sangelui si secre-
Balonasultrebuie sa ramana umflat pentru a per~lt~ asp fi extrasa din gura,
tiilor acumulate in posterior inainte ca masca lannglana sa le tRata nemo-
" te odata cu vars a,
Incidenta hemoragiei postoperatonl. cres. e eriamigdaliene si la
ragiilor este mai mare la adulti, la pacientu cu abces P
pacientii de sex masculin.

Timişoara 201 I
 Sangerarile initiale apar de obicei in primele 6 ore de la interventia
rurgicala si pot sa nu fie evidente in perioada postoperatorie imediata
oarece sangele este inghitit. Sanqerarea este de obicei venoasa sau
mai degraba decat arteriala, si apar probleme datorita hipovolemiei,
de aspiratie si dificultatii de efectuate a laringoscopiei. Semnele ::!oUIJ~lrllllUl
pentru hemoragie sunt tahicardia inexplicabila, inghititul excesiv, c
timpului de umplere capilara, paloarea, oboseala, transpiratiile si
cailor aeriene. Hipotensiunea apare tardiv.
Anestezia pentru acesti pacienti presupune:
- administrarea de oxigen;
- reechilibrare adecvata hidroelectrolitica;
84
- verificarea hemoglobinei, hematocritului si coagularii;
- trebuie procurat sange compatibil izogrup, izoRh;
- trebuie stabilit un abord venos de calibru mare, fiabil;
- laringoscopia poate fi dificila datorita cheaguri lor de sange, scurgerit
continue de sange si scaderii drenajului venos si limfatic datorita ed~
mului oral.
Dupa reechilibrare, se opteaza pentru anestezia cu inductie in secventa
rapida, care este tehnica preferata de obicei, sau cu inductie inhalatorit
Pentru o inductie cu secventa rapida, pacientul trebuie asezat intr-o pozitir
cu capul usor coborat, protejand caile aeriene superioare impotriva asp~
rarii sangelui. Unii pacienti nu tolereaza pozitia culcata, iar preoxigenarea,
inductia si presiunea la nivelul cricoidului vor fi facute intr-o pozitie semi-
ridicata. Avantajul inductiei in secventa rapida consta in inductia rapida
si controlul caii aeriene cu mai putine sanse de regurgitare pe parcursul
procedurii. Dezavantajele sunt potentialul de inhalare a sangelui si depresia
cardiovasculara. Trebuie anticipata o laringoscopie dificila, iar daca edemul
caii aeriene si traheei este semnificativ, poate fi nevoie de alegerea unor
sonde traheale mai mici. Dupa intubatia traheala, se va monta un tub gastric
cu lumen mare in vederea decomprimarii stomacului si a evacuarii sangelUi
deqlutit la inceputul si la sfarsitul interventiei.
Inductia inhalatorie poate fi o optiune pentru anestezistii cu experienta in
folosirea acestei tehnici, dar cu schimbarea pozitiei capului spre lateral sad
in jos. Aceasta tehnica poate fi lenta si se poate inhala sange, cu precipitarea
laringospasmului. Pentru un anestezist fara experienta intubatia traheala in
pozitie laterala este mai dificila.
La sfarsitul interventiei, extubarea se va face cu pacientul complet treaz.
Va trebui asigurata monitorizarea atenta postoperatorie a nivelurilor hemO'
globinei si hematocritului ca markeri ai reechilibrarii hematologice.

Cursuri de A nestezie şi Terapie In

 Abcese1esi angina ludwig
Oriceabces cauzeaza durere si tumefacti I I '
eriamigdaliana pot determina in plus corm ocaia. Abceselesituate in aria
P .' " ' , promlterea caii ,
structle, tnsrnus SI disfagie. Aspiratia sub an t '1 aII aenene prin ob-
interventiile chirurgicale de anvengura vor fies ezie ocala este posibila, dar
," . f
I acute sub aneste ' I
LapaCientii fara simptome si semne de comp't .. .zle genera a.
, " romi ere a cau aenene s t
recurgela inductia intravenoasa cu lari ngoscopie at t " ,e poa e
la fina evitand ruptura abcesului. Cand calea aeriaen a SImtubatle t,rahea-
'fi ' . na este compromisa sau
esteprezenta
, o'.modi rcare a anatomiei regiunii atunci estee iIndircata ,intuba-
tia cu ,fibra optica
" pe pacient treaz sau traheostomia sub anestezi eZle Iocala
Angma Ludwlg apare bilateral, raspandindu-se rapid ca o celulita subman-
dlbulara,cu
. punct de' plecare
. de obicei de la molarii doi S'Itre! . A f ost descrlsa
'
prima data de Ludwlg In 1836 si implica senzatia de sufocare L' b t
,' . b'l' . Im a es e
ridicata s~se mo 1.lzeaza greu. Se asociaza cu indurarea planseului bucal si
edemperioral, Extinderea infectiei poate cauza trismus si mediastinita.

Epiglotita
Epiglotita acuta este o boala inflamatorie acuta a epiglotei, aritenoizilor
sia repliurilor ariepiglotice. Debutul si progresia simptomelor pot fi rapide si
duc la obstructie aeriana completa, hipoxemie si deces. La adulti incidenta
esteinjur de 1/100.000 cazuri pe an, dar astazi pare in crestere datorita fo-
losirii frecvente a antibioticelor in copilarie, cu asocierea scaderii imunitatii
pentru Haemofilus influenzoe. Adultii si copiii prezinta durere in gat. disfa-
gie, hipersalivatie, gura deschisa, voce innabusita, stridor, si detresa respi-
ratorie. Pacientii adopta deseori pozitia trepied, sezand cu mainile intinse.
Lacopii diagnosticul diferential trebuie facut in principal cu laringotraheo-
bronsita (crupul). Diagnosticul este pus pe istoric si examenul clinic. Lacopii,
laringoscopia indirecta, abordul venos, examenul orofaringelui, injectiile in-
tramusculare si radiografiile laterale de gat, nu ar trebui efectuate deoarec~
stresul suplimentar poate precipita obstructia aeriana completa. ~a adultii
cooperanti, laringoscopia atenta cu fibroscopul flexibil cu ~bra optica, abor-
dul venos si examenul scrupulos orofaringian, pot fi benefice. , '
Atat la copii cat si la adulti trebuie facute pregatiri pentru o mtubatle
dificila si pentru traheostomie de urgenta. Inductia inhalatorie c~ sevofluran
. b" pilul in pozitie sezanda
sauhalotan cu oxigen este Inceputa de o rce: cu CO
," id I d azot nu se foloseste.
sauIn pozitia pe care acesta o prefera, Protoxi u e 'd I
D ' ' t itorizarea SIabor u
upamductia inhalatorie se realizeaza mal depar e mon d
, . d ' . tate pentru a re uce
venos,Fluidele intravenoase si atropina pot fi a nurus re . .
' . ' ' t batia La laringoScOpie,
Probabilitatea aparitiei bradicardiel asociate cu In u ". '1 t apare
ep' I I t efiate Iar eplg o a
Ig ota si repliurile ariepiglotice sunt umf ate, urn ,

Ti"•.lŞoara 20 J J
 sub aspectul clasic de "rosu ca cireasa". Adesea glota nu se poate vizu~lI~
singurul indiciu putand fi reprezentat de apanua unor mtci bule h~IClo"
in timpul respiratiei spontane sau dupa apasarea cu blandete a. PI~PtulIII
copilului. Se intubeaza cu o sond.a traheala fara balonas, de Oblc~1 Cu 1
3 mm mai mica decat normal. Initial intubatia se realizeaza oral Iar callf
copilul este stabil se inlocuieste cu o sonda amplasata nazal, care este lI1i
putin probabil sa fie dizlocata in tim.pul urmatoarelo~ 24 pana la 72 de Olt
de ventilatie in unitatea de terapie intensiva pediatrica. Se preleva cuituli
din cavitatea bucala si din sange si se incepe.
La adulti, abordarea urmareste aceleasi principii; totusi, anestezia inhala.
torie la adultul cu cale aeriana compromisa este adesea dificila si greoaie,iar
86 un grad de anestezie profund este greu de atins. Pacientul poate deveni ~
mai hipoxic si hipercapnic cu lungi perioade de instabilitate hemodinamica

Tumori ale bazei limbii

Chiar si tumorile mici ale bazei limbii si ale etajului supraglotic pot avea
efecte semnificative asupra caii aeriene datorita localizarii la intrarea in
glota si efectului asupra epiglotei. Pe masura ce o tumora a bazei limbii se
extinde, aceasta ocupa spatiul dinspre valecula si impinge in jos epiglota,
crescand obstructia caii aeriene la intrarea in glota. Un chist mare epiglotic
sau valecular produce obstructia si compromiterea caii aeriene similar unei
epiglotite. Pericolul unei inductii anestezice intravenoase este reprezentat
de obstructia caii aeriene datorita pierderii tonusului tesuturilor moi. O
sonda nazala sau orala poate fi ineficienta in Indepartarea obstructiei si este
necesara o luxare ferma a mandibulei ce ridica baza limbii creand un spatiu
in jurul orificiului supraglotic.
Laringoscopia cu lama curba standard poate traumatiza orice tumora si.
tuata pe baza limbii sau pe valecula, cauzand sangerari si edem, ceea ce
poate duce la obstructie completa a cailor aeriene. In acelasi timp in laringe-
scop ia cu lama dreapta trebuie incarcata si ridicata epiglota, ceea ce poate
fi dificil in cazul unei epiglote deformate. Tentarea laringoscopiei in aceste
tipuri de leziuni trebuie facuta cu mare grija si atentie.
La orice pacient la care există motive de îngrijorare cu privire la o tUOlOrl
de baza de limba sau supraglotica, sau la care exista dovezi semnificative de
obstructie a caii aeriene, trebuie luata In considerare realizarea, cu pacientul
treaz, a urmatoarelor tehnici:
- intubatia cu fibra optica
- cateter transtraheal
- bloc laringeal cu laringoscopie directa
- traheostomie

Cursur] rit' Anestezie si Terapie jlltrnslli

 Procedurile laringiene
Pacientii. variaza
. , de la indiviz' I t'Inert" SI aparent .
pentru leziuni minore ale corzilor v I sanatosI care se pr~zinta
ti . , oca e pana la p . .
cino~ g Io IC SI stridor. In timpul acestor interv .aclentl v~rstnici cu car-
mentina oxiqenarea, eliminarea diox'd lui entii, anesteztstul trebuie sa
," I U UI de carbon tectl
ene SI sa tina pacientul anesteztar : t' ' pro ectia cailor aerl-
. n imp ce chir II .
si arte. Cooperarea stransa si comun'lc d' urgu ucreaza In aceea-
. . area Intre anest rst s: ,
esentlale pentru asiqurarea succesului. ezis SI chirurg sunt

Patologia corzilor vocaie

Patologia" corzilor vocale
'" poate fi clasificat a d upa cum urmeaza:
1.No d Ubi1II sunt
" leziuni maligne ale corzilor vo caIe, care pot fi bilaterali
. si
d e o rce: sunt cauzat: de suprasolicitarea vocii.
2.Polipii sunt leziuni benigne ale corzilor vocale si t
De obicei sunt unilaterali. I sun comune la adulti.
3. Chisturile sunt leziuni benigne observate in mod obisnuit la vorbitorii de
profesie. EI sunt cauzati de obstructia unui canal glandular rezultand
chist cu retentie de mucus. un
4. Granuloamele sunt leziuni benigne induse prin proliferarea tesutului
granulomatos, care se dezvolta dupa microtraumatisme. De obicei se
gasesc in treimea posterioara a corzi lor vocale dupa traumatismele din
cursul intubatiei sau extubatiei.
5. Papiloamele sunt leziuni benigne datorate infectiei cu virusul papilo-
matozei umane (HPVj si pot suferi transformari maligne. La adulti ragu-
seala este de obicei simptomul principal, in timp ce la copii poate apare
obstructia cailor aeriene. Dupa rezectia cu laser, papiloamele pot recidi-
va, iar unii pacienti pot necesita chirurgie laser repetata la intervale de
3-12 luni.
6.Tumorile maligne de obicei sunt unilaterale si pot ~pare in principal in
treimea medie a corzi lor vocale. 800f0 dintre tumon sunt descopente la
barbati cu varste cuprinse intre 45 si 65 ani. Mai mult de 970f0 dintre
pacienti sunt fumatori si consumatori cronici de alcool. Tratament.ul
depinde de stadiul tumorii si presupune rezectie .Iocala, radioterapie,
rezectie laser rransorala hemilaringectomie sau lanngectoOlle. d
, . hemoragii submucoase, e ern
7.Alte leziuni intalnite sunt: hemangloame, , toida
Reinke, amiloldoza, sarcoidoza, tuberculoza sau artnta reuma .

Evaluarea preoperatorie .. . I trebuie sa-si faca o idee des-

La finalul evaluarii preoperatorll anestezlstu. .. T ebuie efectuata eva-
pre dimensiunea, mobilitatea si localizarea lezlunll. r

Timişoara 2011
 luarea standard a caii aeriene pentru a prevede dificultatea ventilatiei, \II.
zualizarea aperturii laringiene si intubatia trahcala. Va fi evaluata patologia
cailor aeriene si impactul asupra managementului acestora. Severitatea Si
dimensiunea leziunilor de la nivelul glotei vor fi evaluate prin laringoscoPlt
directa sau indirecta care va fi efectuata de catre chirurg in ambulatoriu
si de obicei este inclusa si o fotografie cu ceea ce s-a constatat. Informatii
in legatura cu leziunile subglotice si traheale sunt furnizate de radiografia
toracica, tomografia computerizata (el) si rezonanta magnetica nucleara
(RMN).

88 Evaluare Implicatii 1
Istoric de proceduri Orice problema anterioara poate fi semnificativa si toate notifican_
Endoscopice le anestezice trebuie revazute pentru a evalua severitatea si sediul
obstructiel, vascularizatia leziunii si tehnicile anestezice utilizate
anterior

Vocea ragusita Simptom nespecific; pacientii pot fi ragusiti doar datorita unor
Ieziuni minore ale corzilor vocale sau pot prezenta patologie sem-
nificativa a acestora si compromiterea caii aeriene
Modificarea vocii Simptom nespecific; leziuni minore pot determina modificari
semnificative ale vocii
Disfagia Semnificativ si sugereaza obstructie supraglotica; daca se asociaza
cu carcinomul implica extensia esofag rana superioara
Alterarea pozitiei Semnificativ; pacientii cu leziuru partial obstructive compenseaza
respiratorii prin schimbarea pozitiei corpului pentru a limita obstructia caii
aeriene
Imposibilitatea intin- Semnificativ; sugereaza obstructia severa a caii aeriene si pacientul
derii la orizontala poate necesita pozitie ridicata in timpul somnului
Respiratia in timpul Semnificativ; dificultatea respiratiei in cursul noptii sau trezirea in
somnului cursul noptii sugereaza obstructie severa
Stridorul
Semnificativ; indica obstuctia critica a caii aeriene cu reducerea de
peste 50% a diametrului cailor aeriene si la adulti un diametru de
4-5 mm

Stridorulla efort
Semnificativ; sugereaza faptul ca obstructia caii aeriene devine

Stridorul in repaus
critica; pacientii pot sa nu prezinte stridor in repaus

Semnificativ; obstructia severa a caii aeriene este prezenta

-
Stridorul inspira tor
Semnificativ; sugereaza obstructia extratoracica a caii aeriene -
Stridorul expira tor
Semnificativ; sugereaza obstructia intratoracica a caii aeriene

Ti
Cursuri de Allestezie şi Terapie JlllellSiII
r;;nta stridorului Linistitor in general, dar la adultii el' " _
celul,sunt limitate si fluxul de aer c~~:latl sl,la copii miscarile tora-
suficienta turbulenta pentru stridor: C inSuficient pentru a genera

-laringoScopia cu
fibroscopul optic flexi-
compromiterea amenintatoarc de v:a~ccstc Circumstante sugereaza

La toti pacientii adulti este necesara vi

billa pacientul treaz
Radiografia
toraclca,CT,RMN
a a vent,latlel
,
fibroscopul optic flexibil In caz I I Ilualizarea corzilor vocale cu
b . u ce ar cu sem "
o structie severa a cailor aeriene, trebiue ne SI simptome de
a evita anestezia locala si contactul fibr avuta mare grija pentru
care pot precipita obstructia totala a ~SCOPUlulcu corzile vocale,
cal or aeriene
Pot identifica severitatea si profunzi "
tice, traheale si intratoracice nzimea lezlunllor glotice, subglo-

Evaluarea preoperatorie 89
,Leziunile foarte mobile (polipii, multipli si mari ai corzilor vocale sau pa-
plioamel~) pot produce obstructie partiala a cailor aeriene dupa inductia
anestezlel, dar obstructia totala este rara, Obstructia este mai severa la pa-
cientii cu ventilatie spontana datorita pierderii tonusului orofaringelui si
hipofaringelui,
Leziunile supraglotice, daca sunt mobile, pot obstrua calea aeriana sau
pot face dificila vizualizarea aperturii larinqlene, Leziunile subglotice pot
permite o buna vizualizare a aperturii laringiene dar provoaca dificultati in
timpul pasajului unei sonde traheale.

Tehnici anestezice pentru endoscopie

Nu exista o tehnica anestezica ideala pentru toate procedurile endoscopi-
ce, Tehnica depinde de starea generala a pacientului, de dimensiunea, mo-
bilitatea si localizarea leziunii, de utilizarea laserului si de cerintele chirurgi-
cale, O tehnica ideala ar trebui:
- sa fie simpla; , isc d irati
, t lui complet al caii aeriene fara a exista nsc e aspira le,
- sa aSigure con ro ' ind t
_ sa asigure controlul ventilatiei cu o oxigenare adecvata SI o In epar are

a CO adecvata; , , c lma:
2 . t' ere a anestezlel usoara, a , ,
- sa asigure o inductie SI o men In , ",
, '1 I emiscat SI fara secretll,
- sa asigure un camp chlrurglca ca:, n ,,'
- sa nu impuna restrictii de timp chlrurguIUl,.. iene si cu instabilitate
- sa nu fie asociata cu risc de incendiu a caii aen
cardiovasculara; , de de apnee sau latin-
- sa permita trezirea rapida, fara tuse, eplsoa
gospasm; , d 'sa fie treaz, sa se simta
- la finalul interventiei pacientul sa nu alba uren,
confortabil.

Timişoara 20} }
 Unele dintre aceste idealuri intra in conflict insa. Prezenta unei
heale cu balonas asigura controlul caii aeriene si previne aspiratia, insa
te ascunde o leziune glotica si nu este sigura in cazul utilizarii 1351·r"I".
sonda cu balonas pentru laser ofera o oarecare protectie impotriva
lului termic produs de acesta dar are un raport al diametrului
mai mare si poate ascunde o leziune de laringe. Tehnicile de ventilatie
necesita echipamente si cunostinte speciale si o intelegere a limitarilor
Tehnicile anestezice pot fi impartite in mare in doua grupuri:
- sistem "inchis" in care o sonda traheala cu balonas este amplasata
tru a asigura protectia cailor aeriene inferioare
- sistem "deschis" in care sonda cu balonas este absenta si se
90 alte tehnici de ventilatie spontana si insuflatie sau paralizia """"ft .. L-"I
cu ventilatie in jet.

Sistemul inchis
Avantajele sistemului inchis sunt:
- teh nica de ruti na pentru orice anestezist;
- protectia cailor aeriene inferioare;
- controlul caii aeriene;
- controlul ventilatiei;
- poluare minima cu agenti voiati Ii.

Dezavantajele sistemului inchis sunt:

- vizibilitatea si accesul chirurgical al leziunilor sunt limitate;
- presiuni de insuflare mari pot fi necesare prin tuburi subtiri;
- s-au relatat lezari ale corzi lor vocale in timpul intubatiei;
- risc de incendiu al caii aeriene la folosirea laser.

Sistemul deschis
Avantajele sistemului deschis:
- siguranta la utilizarea laser;
- reduce riscul de producerea leziunilor induse de sonda traheala;
- asigura vizualizarea completa a laringelui.

Dezavantajele sistemului deschis:

- caile aeriene inferioare nu sunt protejate;
- sunt necesare cunostinte si echipamente speciale si experienta in
zare.
Decizia de a utiliza o tehnica inchisa sau deschisa depinde de pl{nenl)~
anestezistului, de experienta chirurgului, de echipamentele disponibile,
 cerintele pentru accesul chirurgical de dirn .
. ,enslunea mobT
zatia si localizarea leziunilor. ' Iitatea, vasculari_
Tehnica aleasa pentru orice procedura nu t b
schimba in functie de modificarile cerintelo ch e a soluta ea putandu-se
· .. r c Irurglcale SI aneste' U
sistem dese h IS ce utilizeaza ventilatia In jet pe t Zice. n
'. n ru o tumora ce parea av
culara poate sa se schimbe Intr-un sistem inchis fi' d as-
' o osrn o sonda traheala
cu balonas, d aca tumora sangereaza considerabil SI exist . .
. . . a un riSCconside-
rabil pentru contaminarea arborelui traheobronsic I hi b
. n sc rrn , un sistem
ce foloseste o sonda traheala se poate schimba In timpul o ti .
. . pera Iei Intr-un
sistem deschis In cazul In care sonda ascunde tumora faca d . t .
. .. . , n In ervenua
chirurgicala dificila sau Imposibila.
Pentru majoritatea tumorilor benige ale corzilor vocale si pentru tu morile 91
maligne in stadii incipiente (stadiul T, si T2) obstructia caii aeriene nu este o
caracteristica si cele mai multe din tehnicile descrise sunt adecvate. Tehnica
.nductiei i ntravenoase este adecvata pentru tumorile la cere obstructia caii
aeriene nu este anticipata. Dupa preoxiqenare si inductia mtravenoasa se
practica tarinqoscopia pentru a vizualiza tumora, se stabileste gradul la-
nnqoscoprei si se administreaza topic un anestezic local (lidocainal. Con-
firmarea patologiei este importanta deoarece boala poate progresa de la
ultima vizita a pacientului SI planul anestezic se poate modifica. Anestezicul
tOPIC local reduce reflexele cailor respiratorii si imbunatateste profilul de
recuperare,

Inhalarea de corpi straini . . .

Aspirarea corpi lor straini este cea mal comuna indicatie pentru bronho-
. la COpii.. ,Intre 1 SI 4 aru,. Corpu . s t r aini inhalati pot ajunge In laringe,
scople .
trahee bronhii principale cal. aeriene
. ' .. Iar efectele produse depind. de
nuci,
, , , I 1" a Alunele sunt cel mal
durata gradul de obstructie SI zona unde se oca rzeaz . fi d .
, , . . estea absorb apa, se um a, eVln
comuni corpi straini asprran SI deoarece.ac tori SI necesita extragere
.' . h' . a cailor respira orll
fnabile, provoaca O iritatre c rrnrca . .. lari sau trahee se prezinta
urgenta. Pacrentii cu corpi stralnl.locallza~ In ann~~imlich poate fi necesa-
cu dispnee acuta. stridor, tuse SI cranoza anevtra este la nivelul bronhiilor,
. Daca obstruc la
ra pentru a Indeparta obstructla. , dispnee cu evidentlerea
. b h ezing tuse SI ,
copilul este mai probabil sa al a w e uat Radiografia toracica poate
Scaderii ventllanei In ana pulmonara obstrua a. nt radiotransparentl, ,deci
. majoritatea su d
sa nu arate corpul strain deoarece .' t fi singurele cnteru e
. . I . e de aspiratie po .
Un Istonc pozitrv si simptome cumc .' daca obstruCtla I1Ul-a
. . t iult 111altarzlU, ( . di t I
diagnostic. Copilul se poate prez,en an. d si pneumopatle 15a
coasel e em,
pus probleme tuncttonale. cu intarea rnu c ,
de locul obstructiei.

Timişoara 20 J J
 Desprinderea unui corp strain poate converti o obstructie partiala iflb
o obstructie severa sau chiar completa. Principiul general de extragerea
corpilor straini prin laringoscopie si trahcobronhoscopie este de a mentint
ventilatia spontana si de a reduce sansele de impingere a corpului strain dis.
tai in caile aeriene. In practica insa, mentinerea ventilatiei spontane in calea
aeriana critica, obstruata, poate fi extrem de dificil si ventilatia intermitenta
cu presiune pozitiva (IPPV)poate fi necesara. Unele centre folosesc de rutina
ventilatia controlata cu relaxare musculara.
Premedicatia sedativa trebuie evitata deoarece poate precipita ocluzia to-
tala a caii aeriene. Inductia se efectueaza uzual prin tehnica inhalatorie CU
sevoflurane sau halotane in oxigen 100%. La un nivel profund al anestezi~
92
se practica laringoscopia dupa ce se administreaza topic local anestezic(li-
docaina). Agentii anticolinergici intravenos (Atropina 20 ~g/kg sau Glyco-
pirolat 10~g/kg) pot ajuta la reducerea secretiilor si la evitarea bradicardi~
reflexe asociate cu manevrele de abordare ale caii aeriene. Atenta observare
si monitorizare pe tot parcursul procedurii este necesara pentru a ne asigura
de gradul de profunzime al anesteziei pentru a preveni miscarea, tuseaSI
laringospasmul. Mentinerea se poate face si cu infuzie de propofol.
Unele bronhoscoape permit atasarea unei piese in T la bratul lateral al
bronhoscopului prin care oxigenul si agentii volatili pot ajunge direct in
traheea distala. Astfel bronhoscopul se comporta similar unei sonde traheale
fara balonas. Unele bronhoscoape nu permit atasarea piesei in T, astfel incat
este necesara o tehnica de insuflatie. Ingrijirile postoperatorii includ obser-
varea edemului cailor aeriene si antiinflamatorii steroidiene (Dexametazona
0,1 mg/kg). antibiotice si oxigen umidificat.

Paralizia corzilor vocale

Afectarea nervoasa poate rezulta in urma traumatizarii chirurgicale In
timpul operatiilor pe glanda tiroida, pe glandele paratiroide, abordurilor
anterioare la nivelul coloanei vertebrale cervicale, procedurilor la nivelul
gatului si procedurilor toracale de partea stanga. Intubatia traheala descur-
ta durata pentru chirurgia periferica electiva este asociata cu paralizia uni"
laterala de coarda vocala, care are o incidenta de aproximativ 1 la 1000de
proceduri.
Nervul laringeu superior inerveaza muschiul cricotiroidian care menu"
'" corzile vocale .i.nten.siune. Lezarea nervului laringeu superior determina
pl~rderea tensiuni: corzilor vocale, acestea aparand ondulate. Indoirea pliU"
lUI vocal adevarat, prolapsul pliu lui vocal fals si alterarea unduirii sunt vizi"
bile la videostroboscopie !n cazul lezarii nervului. Pacientii prezinta un riSC
crescut de aspiratie datorita deficitului senzorial si ali o voce de intensitatt

Curmri de Allestezie şi Terapie lntt~

 scazuta,slaba, monotona si Usor obosita,
Nervul larinqeu recurent inerveaza toti ceilalti muschi In' " ,
gelui, [nclusiv singurul abductor al corzilor vocale cricoa 'ttnnsCdCIal larin-
, Nervul larin <, n enot lanul pos-
terior, teriorl si gfieburecurent furnizeaza fibre abductoare (cricoaritenoi_
dianul pos enor SI I re adductoare catre alti muschi int ' "1' ,
'bd " nnseci al anngelUl,
Flbrelea uctoare ale nervului sunt mal sensibile si mai vul bile i
, " nera I e In cazul
traumatlzarll decat fibrele adductoare O lezare partlara I ' I
' a nervu UI ann-
geu recurent poat~ produce doar paralizia abductorilor, pe cand sectionarea
completa a acest~l~ produce atat lezarea fibrelor abductoare cat si a celor
adductoare, Sensibilitatea variabila a nervului laringeu recurent la lezarea
oricaruia dintre abductori sau adductori conteaza pt diferitele moduri de
prezentare a pacientilor cu afectarea nervului. 93
In cazul unei lezari partiale a nervului in care doar fibrele abductoare
au fost afectate, coarda vocala de partea afectata ramane pe linia medi-
ana in fonatie si inspir, in timp ce coarda neafectata se misca (adductie),
In cazul unei paralizii unilaterale complete a nervului laringeu recurent, in
carefibrele abductoare si adductoare sunt afectate, corzile vocale adopta o
pozitie pararnediana. In timpul fonatiei coarda vocala neafectata depaseste
linia mediana pentru a intalni coarda vocala afectata, iar in inspir coarda
neafectata se misca in abductie totala,
Paralizia bilaterala completa a nervului laringeu recurent (care afecteaza
abductia si adductia) determina adoptarea pozitiei paramediane de catre
ambele corzi vocale, Paralizia partiala bilaterala a nervului ce implica doar
fibrele abductoare poate determina adductia bilaterala a corzilor vocale, in~
capacitatea deschiderii corzi lor in inspir, compromitera serioasa a fluxului
de aer si obstructia serioasa a cailor aeriene, ceea ce impune Interve~tla
Imediata, Paralizia bilaterala incompleta este mai periculoasa decat paralizia
completa,

Laringospasmul I ' I de 'Inchidere a

, , a reflexu UI norma
Lanngospasmul reprezinta o exagerare '1 I ' R flexul de inchi-
glotei care persista mult timp dupa Inlaturarea stimu udUl.t'~ularea nervului
, ' t bil produs e SI,,,
dere a glotei este un reflex dominant SI s a tiilor sau resturi-
, 'd ta sangeiui secre I
lanngeu superior, Este stimulat e prezen ,,' fi' le
, "1 l anestezn super ICla '
lor chirurgicale, mai ales in conditii e unei an 'Iarea orala, farin-
' f '1
In timpul anesteziei super rcra e SI, t'mularea sau marupu
ti it tia nazala au fost
, ' r mlrosU, In a '
glana, larinqiana si a abdomenulUI supeno , , comun dupa pro-
, I ' Acesta este mal ,
Implicate in producerea laringospasmu Ul. , I procedurile ORL 111
d ' " e in partlcu ar
ce unle la nivelul cailor aeriene supenoar , t
, 'le sunt prezen e.
caresangele, secretiile si resturile chlrurglca

Timişoara 2011

___ ~f7~
 Tipic, laringospasmul se ma~ifesta cu stridor care poate. evol~a pana la~
structia completa a cailor aeriene SI necesita tratament Imediat. 5trategiHt
de reducere a incidentei laringospasmului postextubational, mai ales la co.
piii supusi interventiilor ORL, includ administrarea de lidocai~a intravenos;
lidocaina topic, magneziu intravenos si extubarea sub anestezie profunda.
Managementul larinqospasmulul implica aspiratie imediata pentru a in-
departa sangele si secretiile de la nivelul cailor aeriene si aplicarea etansaa
mastii faciale cu oxigen 1000J0 ce actioneaza ca o atela pneumatica pentrua
tine caile aeriene deschise. Manevra Larson, impingerea fortata a mandibule!
anterior cu presiune digitala bilaterala pe unghiul mandibulei anterior de
procesul mastoidian, cunoscut ca punctul lui Larson, poate rezolva larin-
94 gospasmul prin eliberarea caii aeriene si stimulare.
Daca aceste manevre esueaza in asigurarea unui flux suficient de aer,iar
desaturarea in oxigen incepe sa apara, este necesara o crestere a profunzimij
anesteziei cu propofol intravenos sau alte droguri intravenoase. Daca,in
ciuda administrarii de oxigen 1000J0, presiune pozitiva end-expiratorie sau
presiune pozitiva continua si agenti intravenosi laringospasmul continua ~
nivelurile saturatiei in oxigen continua sa scada, o doza mica de succinilco-
lina (0.1-0.5 mg/kg) trebuie luata in considerare.
Daca laringospasmul tot nu se remite, alte cauze de stridor postextuba-
tional trebuie evaluate, incluzand laringomalacia, traheomalacia, paralizia
corzilor vocale, edemul cailor aeriene, hematomul, obstructia cu tesuturi
moi sau prezenta de material strain, cum ar fi pansamentele de la nivelul
gatului.
Incidenta laringospasmului este mai mare la copii decat la adulti si hipoxia
apare mai rapid. Aceasta este o problema particulara la copiii supusi inter-
ventiilor in sfera ORL, necesitand vigilenta si tratament imediat.

Stridorul
Stridorul este reprezentat de sunetul zgomotos, pitigaiat, predominant
inspirator, determinat de fluxul de aer turbulent secundar obstructiei cailor
aeriene superioare si care poate fi o urgenta medicala necesitand interven-
tia imediata. Managementul initial este acelasi indiferent de cauza; trebuie
administrat oxigen 100% pe masca faciala cu pacientul in pozitie verticala~
nebulizari cu epinefrina 1 mg de solutie 1:1000 (1 mi) in 5 mi solutie salina
0.9%, repetat la fiecare 30 min, cu monitorizare. Epinefrina actioneaza prin
depunerea de picaturi la nivelul mucoasei inflamate si edematiate si prin
actiunea sa vasoconstrictoare intensa. Dexametazona,O.l mg/ kg intravenOS
la fiecare 6 ore, contribuie la reducerea edernulul cailor aeriene, dar e nevOie
de 4-6 ore pentru a actiona. Heliox (70% heliu, 30% oxigen) creste foarte

Cursuri de Anrstec!e şi Terapie {lltensll'i

 mult fluxul pentru orice gradient de presiune ' av t '
aceiasIfi ux pentru un gradient mai' u In vedere sau p ,
scaderedramatica a rezistentei In caml IC de presiune, Heliox ~onducermllte
, I e aenene si' bea o
Cucat, concentratla de heliu din a mestec este m rrn ' unatatirea vemuI at'IeI.
,
maimrc. .. al mare cu atat FiO, este
Pacientii se pot prezenta cu un eoi d
'1 ' PISO acut de strid d
cum ar fiI epiq ot.te, laringotraheobron it "or e diverse cauze
' t h ' SI e, aspiratie d
angloneurot IC, ra erte, arsuri sau paraf .. b' e corp strain, edem
.. I id IZII lIaterale de '
operatorii. n stri orul cronic pacientul COrzivocale post-
'1' compenseaza tre t
diametru a cal or aenene: este posibil sa ,P at reducerea In
, d 3 5 ' avem un pacient cu di
aeriene e - mm, care In repaus nu pare ' rametrul cailor
id a avea stridor cu t t
deVineeVI ent la un efort simplu Cauzele ' .cu toa e ca acesta
" ,cronlce de stridor i I d 95
zelesubglotlce, lanngomalacia tumorile I mc u steno-
chisturi si malformatii vasculare, ' procese e mediastinale, aderente,

Traumatismele cailor aeriene

Traumatismele cailor , aeriene
, " se pot concretiza' In IeZlunl
' , penetrante sau
,ne,penetrante,arsun,
' leziuni inhalatorii si traumatis me iat
la rogene, Raspunsul
Initial" este Influentat
' ..', de gradul de afectate a cailor aenene,
' Paei , cu
acientltor
afectiuni
" respiratoru evidente II se va institui o interventieI rrne
' d'lat a pentru
a aSigurao
,,' cale aenana patenta, " Controlul imediat al caii aeri ene poat e rm-
'
plica .ntobatia orotraheala, intubatia printr-o rana larg deschisa la nivelul
caii aer~ene,sau efectua~ea chirurgicala a unei cai aeriene de urgenta, sub
anestezie~ocala, lntubatia fibrooptica poate fi extrem de dificila sau poate
fi Imposibila cand este prezenta modificarea severa a caii aeriene prin tu-
mefactii, edem si sanqe, Intubatia orotraheala trebuie efectuata de catre un
practician experimentat. cu ajutorul unui asistent calificat.
In traumatismul larinqran nepenetrant presiunea la nivelul cncoldulul
poate duce la separarea cricotraheala si trebuie evitata, Un nivel crescut
de suspiciune trebuie mentinut in cursul evaluarii si observarii pacientilor
cu traumatism laringian deoarece prin intarzierea diaqnosticului si a inter-
ventiei se poate ajunge la o cale aeriana de calitate proasta, precum si la o
vocede proasta calitate, Simptomele care sugereaza traumatismullaringelui
includ dispneea, disfonia, odinofagia, durerea, disfagia si raguseala, Trebuie
intreprinsa o evaluare atenta, blanda, pentru a evita dislocarea accidentala
a fragmentelor mobile de cartilaj, Examinarea fizica poate dezvalui escoriatii
la nivelul fetei anterioare a gatului, emfizem subcutanat, stridor, hemop-
tizie, contuzii, pierderea reperelor palpabile sau semne de pneumotorax,
Laringoscopia cu fibroscopul flexibil poate evidentia edem, hematom sau
POzitiaanormala a corzilor vocale,

Timişoara 20 J J
 ,
Pacientii " cu t rau matism la nivelul gatului care , sunt instabili
" hemodin_
" _.•••
I
sau care au eZlunl . ' evidente la nivelul tractului ,aero-diqestiv necesita In_
. hi
ventre c Irurglc 'ala de urgenta ' Traumatismele iatroqene
, ' , care auI ca rtzu••••
.",
d'ISf unc t"la jonc tiunii cricoaritenoidiene, paralizia"'.,,COrzilor voca e, forma•••
de granu Ioame, hematoame sau stenoze subqlotice, reprezinta . o cauza se-.
nificativa de morbiditate dupa intubatia traheala de rutina,

Traumatismele faciale , , " ,

Leziunile faciale la nivelul mandibulei, Ieziunile etajului rnijiociu al fetol
fracturile Le Fort 1. II si III pot produce sangerari severe cu riscul de aspiralft
de sange, oase. dinti si fragmente de tesuturi moi, ~Iiberarea si securiz~1lJ
96
caii aeriene este prioritara, dar acest lucru poate fi .nqreunat de Iez!umale
coloanei cervicale, leziuni vasculare si la nivelul capului. Fracturile uniia-
terale ale mandibulei de obicei sunt stabile, in timp ce cele bilaterale sunt
instabile,

Chirurgia ORLcu laser

Microchirurgia laser a caii aeriene permite sectiunea chirurgicala precisa,
coagularea si sutura cu edem minim postoperator, Chirurgia laser se foiI)-
seste pentru rezectia papiloamelor. tumori lor vasculare ale corzilor vocal~
granuloamelor si carcinoamelor larinqiene,
Laserul cu COz este cel mai folosit in chirurgia cailor aeriene si este orien-
tat direct spre glota urmarind in oglinda mrcroscopul chirurgical.
Doua pericole principale pot sa apara in utilizarea chirurgiei laser:
- primul, riscul de inducere a unui incendiu In calea aeriana a paciente-
lui;
- al doilea, riscul contaminarii personalului din sala de operatie si a paci.
entului cu radiatii deturnate de la laser,
Personalul din sala de operatie trebuie sa fie atentionat despre acestI
riscuri si precautii specifice, trebuie luate pentru a evita aparitia acestos
Inainte de utilizare ar trebui confirmat alinierea fasciculului laser cu CO CII
un fascicul trasor vizibil. Ariile neprotejate ale pacientului cum ar fi fatas
gatul, ar trebui sa fie acoperite cu tampoane umede de tifon,
Un ,incendiu i,ncalea aeriana poate sa apar doar daca cele trei componentt
ale triunghiuluI de incendiu sunt prezente: combustibilul oxidantul si suiSl
de aprindere, Flacara tranzitorie, ,observata ocazional, in 'timpul ardeni dt'
pOZl~elor de grasime la nivelul ca,lIor respiratorii, in timpul interventiei ehi'
rurqicale cu laser. este auto-termlnala si nu ar trebui sa produca un incendW
In calea aeriana indiferent de concentratia de oxige bi t I Pentru (1
, n am len a,
sa apara o flacara In calea aeriana ar trebui sa fie prezent un material strai'
 onmetalic, cum ar fi sonda traheala.
n Pentru a minim~liza aceste riscuri, concentratia oxigenului inspirat tre-
buiesa fie cat mal Joasa pentru a mentine o saturatie adecvata si ar trebui
utilizat aer in locul protoxidului de azot. Potentialele surse de foc trebuie
saaiba proprietati laser-rezistente (sonde laser) sau sa poata fi indepartare
(tehnicaventilatiei in jet supraglotice). Singura sonda noninflamabila, laser-
verificata, este sonda Norton, confectionata in totalitate din metal, fara ba-
Ionas.Majoritatea sondelor laser sunt laser-rezistente, in jurul axului, dar se
pot aprinde daca energia degajata de laser este sustinuta timp indelungat, in
specialla nivelul balonasului, care nu este protejat. Sondele laserdisponibile
in comerţ au pliante ce contin informaţii care descriu proprietăţile lor laser-
rezistente la setări diferite de putere şi cu diferite tipuri de laser.Anestezistii 97
implicati in proceduri ale cailor aeriene ce folosesc chirurgia laser trebuie
fie familiarizati cu cauzele de producere a incendiilor In calea aeriana,
cu limitarile sondelor laser-rezistente si cu exercitiile de incendiu in calea
aeriana.

8JblÎogr~tie

1. Mllltr RO. MrHer's Anesthe.sia, 7th edmon, Hsevrer. 2010.

h I Anestezie Clinica editia a 2-a, Clusiurn, 2005.
2. AealoVSC I . M Murr; MJ Clinica! Anesthesiology, 4th ,editian, McGraw-Hill. 2006.
3. Morgan GE, Maged 5 'h DJY S . th G Textbook of Anaesthesia, 4th ediucn. Itsevler. 2002.
4. Mkenh ea d AR, Rowbot am ,mI .

Timişoara 20 Il