ASPECTE CLINICE

HERNIA INGHINALĂ COMPLICATĂ CU OCLUZIE:

COMPARAREA TEHNICILOR LICHTENSTEIN ȘI BASSINI

LORANT KISS1, ROLAND KISS2, CRISTIAN FLEȚAN3, OANA VAIDA4, VERONICA ȘTEFAN5,
ELENA ADINA DIACONU6
1,4,5
Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Sibiu, 2,3,6Universitatea „Lucian Blaga” din Sibiu

Cuvinte cheie: operația Rezumat: Plasele au devenit indispensabile în refacerea herniilor peretelui abdominal. Meșele, poate nu
Bassini, operația sunt cele mai semnificative modalități de operare ce afectează clinica curei herniare, cu toate acestea
Lichtenstein, hernie ele exercită influență și merită discutate. Identificarea nervului inghinal, în cursul intervenției deschise
inghinală se asociază cu o incidență redusă a durerilor postoperatorii. Scopul acestui studiu este evaluarea
aplicării meșei sintetice în hernia inghinală încarcerată (ștrangulată). În intervenții elective pentru
hernii, folosirea meșei sintetice este standard de aur, însă este controversată în intervențiile de urgență.
Acest studiu prospectiv a evaluat avantajele folosirii meșei în urgență. În herniile ștrangulate,
încarcerate, infecția este de cel mai mare interes. Metoda: S-a efectuat un studiu controlat, randomizat-
prospectiv, într-o singură secție, cu 40 de bolnavi în fiecare grupă. O grupă de bolnavi a beneficiat de
cura Lichtenstein cu meșă din polipropilenă, iar cealaltă grupă a beneficiat de tehnica Bassini
modificată, urmărirea fiind pe o perioadă de 2 ani. Pentru analiza statistică s-a folosit testul t-student/
testul Fisher și testul chi pătrat. Rezultate: Durata de spitalizare a fost semnificativ mai scurtă în
operația Lichtenstein, iar nevralgia postoperatorie, infecția plăgii, a seromului au fost mai reduse în
procedeul aloplastic. Concluzie: În chirurgia de urgență, fără rezecție de urgență, perforație, tehnica
tension-free folosind meșa de polipropilenă la adulți cu hernie ștrangulată poate fi preferată ca tehnică
convențională. Pentru rezultate mai îndepărtate în timp este indicată analiza unui lot mai mare.

Keywords: Bassini Abstract: Meshes have become indispensable for the repair of abdominal wall hernias. Meshes may not
repair, Lichtenstein be the most significant feature affecting the clinical outcome of hernia repair; nevertheless, they still
repair, inguinal hernia exert an influence and worth discussing. Inguinal nerve identification during open hernia repair is
associated with less chronic postoperative pain. The aim of this study is to evaluate the use of synthetic
meshes in obstructed inguinal hernia. In elective hernia operation, the use of synthetic meshes in hernia
repair is the gold standard, but it is controversial in emergency operations. This prospective study
evaluates the advantage of the use of mesh in emergency setting. In obstructed/strangulated hernia,
infection is the main concern. Methods: Prospective randomized controlled single-blinded study with 40
patients in each group. One group for Lichtenstein repair with polypropylene mesh and the other group
had modified Bassini repair with follow-up period of two years. The used statistical analysis was the t-
student/ Fisher test and chi-square test. Results: The hospital stay was significantly less in Lichtenstein
repair and the postoperative neuralgia, wound infection, seroma formation were less in mesh repair.
Conclusions: In emergency surgery within emergency resection, perforation, the tension-free repair
using polypropylene mesh in adults with obstructed hernia should be preferred to conventional hernia
repair. For the long time results, a larger study population is indicated.

INTRODUCERE redusă, însă mărimea crescută a porilor este limitată de

Majoritatea problemelor legate de folosirea meșelor se
referă la riscuri pe lungă durată și apar în mod obișnuit după o
perioadă lungă de la montarea plasei.
Este clar dovedit că polimerul și structurile sale
influențează infecția, durerea și apariția aderențelor.(1,2,3,4)
Durata medie între operații și complicații poate fi de 2 ani sau
mai mult: 17 luni pentru durere cronică (5), 2 ani pentru infecție
(6), 2 ani pentru migrare.(7) Este important pentru chirurg să ia
în considerare fundalul științific și logic al materialelor
disponibile pentru a găsi cea mai potrivită soluție pentru
pacientul în cauză. În procesul de integrare a meșei în țesuturi,
plasa cu pori mari înseamnă o suprafață mai mică de contact, un
răspuns inflamator mai redus față de țesutul străin și fibroză mai
rezistența la tracțiune și elasticitate.
În prezent, aceste structuri se găsesc din polipropilenă,
poliester sau fluorură de poliviniliden, iar meșele biologice sunt
considerate alternative pentru aceste plase sintetice.(8)
Majoritatea plaselor, în particular cele moderne cu
design cu pori mari și cu stimul inflamator minim, sunt bine
tolerate în țesuturi la majoritatea pacienților, puține probleme
putând apărea, printre acestea regăsindu-se: infecția bacteriană
în regiunea contaminată sau migrarea meșei cu lezarea organelor
adiacente.(8)
Rezultatele din câteva metaanalize au arătat că
folosirea meșelor este mai bună decât alternativa fără plasă în
cadrul chirurgiei herniei inghinale. În herniile complicate cu
obstrucție, folosirea meșelor poate favoriza creșterea ulterioară a

1
Autor corespondent: Kiss Lorant, B-dul Corneliu Coposu, Nr. 2-4, Sibiu, România, E-mail: drkisslorant@yahoo.com, Tel: +40269 215050
Articol intrat în redacţie în 18.11.2013 şi acceptat spre publicare în 21.01.2014
ACTA MEDICA TRANSILVANICA Martie 2014;2(1):77-80
AMT, vol. II, nr. 1, 2014, pag. 77
 ASPECTE CLINICE

ratei infecțiilor, dar publicațiile recente demonstrează că acestea 45 – 55 17

sunt sigure și totuși, nu cresc riscul de infecții.(8) 55 – 65 16
Acest studiu compară rezultatele obținute cu tehnica Total 100
suturii tisulare și tehnica aplicării meșei în hernia inghinală Durata medie a intervențiilor cu meșă a fost de 60
ștrangulată, privind durata spitalizării, complicațiile minute, fiind mai redusă față de durata medie a procedeului
postoperatorii, recidivele și durata intervenției. tisular (69 minute) cu test T, p<0,00015.
În evoluția postoperatorie, incidența complicațiilor
SCOP postoperatorii precoce în prima săptămână a fost mai mare în
Scopul acestui studiu este evaluarea aplicării meșei refacerile tisulare (tabelul nr. 3, nr. 4, figura nr. 1.)
sintetice în hernia inghinală încarcerată (ștrangulată). În
intervenții elective pentru hernii, folosirea meșei sintetice este Tabelul nr. 3. Complicațiile postoperatorii precoce în
standard de aur, însă este controversată în intervențiile de procedeele cu meșă (< 7 zile)
urgență. Acest studiu prospectiv a evaluat avantajele folosirii Tipul Nr. Procent %
meșei în urgență. complicațiilor
Infecția plăgii 4 10%
MATERIAL ŞI METODĂ DE LUCRU Hematom 2 5%
Studiul s-a desfășurat în intervalul ianuarie 2004 – Serom 4 10 %
ianuarie 2011, fiind analizați 80 de bolnavi. Studiul efectuat a Respingere meșă 0 0
fost prospectiv, randomizat, al unei singure clinici.
Total 40 100
Am evaluat durata spitalizării, morbiditatea
postoperatorie, cu hematom, durere, infecția plăgii, recidiva pe o
durată de 2 ani. Tabelul nr. 4. Complicațiile postoperatorii precoce în
Analiza statistică a fost realizată prin testul student-T/ procedeul tisular
Fisher și chi pătrat. Tipul complicațiilor Nr. Procent (%)
Acest studiu a inclus: Infecția plăgii 8 20
a) pacienți de ambele sexe, cu vârste între 20 și 65 de Hematom 2 5
ani, suferind de hernie ștrangulată – încarcerată; Serom 30 25
b) s-au folosit două tehnici chirurgicale: Bassini și Total 40 100
Lichtenstein.
Studiul nostru nu a inclus: Figura nr. 1. Compararea complicațiilor postoperatorii în
a) bolnavii sub 20 de ani și cei peste 65; cele două procedee chirurgicale
b) prezența preoperatorie a peritonitei (infecția sacului,
peritonită locală sau difuză);
c) bolnavii la care s-a efectuat rezecție cu anastomoză.
Meșele folosite:
Au fost folosite: plasa de polipropilenă cu diametrul
normal al porilor, plasă având mărimea de 8-9 cm lungime/ 5-6
cm lățime (meșă Prolene, meșă Promesh sau Mersilene).
În ziua intervențiilor am folosit protocolul Clinicii
Chirurgie I (Ceftriaxonă 1g/ 12 ore sau Amoxiplus 1,2 g/ 12 ore,
asociat cu Metronidazol 2 x 50 ml/ 12 ore), terapia având durata
În mod surprinzător, infecția plăgii a fost mai mare în
de 48 de ore.
procedeul Bassini însă fără o diferență semnificativă (p=0,42).
Tipurile de intervenții efectuate: 50% cu meșă, 50%
(tabelul nr. 5.)
cu sutură tisulară.
Toți pacienții care au participat la studiu și-au dat
Tabelul nr. 5. Infecția plăgii
acceptul în scris.
Complicații Procedeu Procedeu tisular
aloplastic
REZULTATE
Infecția plăgii 6 8
Majoritatea herniilor bolnavilor (72%), au fost
unilaterale și de partea dreaptă (tabelul nr. 1.) Fără infecție 34 32
Total 40 40
Tabelul nr. 1. Topografia herniei inghinale În procedeul tisular, apariția seromului a fost
Localizare Nr. Procente (%) semnificativ mai mare (p=0,048) (tabelul nr. 6.)
Dreaptă 56 72%
Stângă 24 28% Tabelul nr. 6. Formarea seromului
Bilateral 0 0% Complicații Procedeu Procedeu tisular
aloplastic
Total 80 100%
Serom 2 12
Fără serom 38 28
Majoritatea pacienților au vârsta cuprinsă între 35 și
45 de ani (tabelul nr. 2.) Total 40 40
În tabelele nr. 7. și nr. 8. am analizat complicațiile
Tabelul nr. 2. Incidența vârstei la pacienți postoperatorii tardive (peste 7 zile).
Vârstă (ani) Incidență
25 – 35 27
35 – 45 40

AMT, vol. II, nr. 1, 2014, pag. 78

 ASPECTE CLINICE

Tabelul nr. 7. Complicațiile postoperatorii > 7 zile în urgență, în cazuri de ștrangulare sau încarcerare rămâne
operațiile prin procedeu aloplastic controversată datorită riscului infecției de la nivelul
Complicații Nr. Procent (%) plasei.(17,18)
Dehiscența plăgii 0 0 A existat o diferență statistică semnificativă în
Nevralgie 2 5 formarea de serom între cele două procedee. Noțiunea că
Total 40 100 infecția meșei se eradichează dificil, a determinat chirurgii sa fie
mai pretențioși cu toaleta plăgii în aceste categorii, să reducă
Tabelul nr. 8. Complicații tardive > 7 zile în procedeul timpii operatori, ca atare tehnica tension-free poate contribui la
tisular aceste descoperiri.
Complicații Nr. Procent (%) Incidența complicațiilor nu diferă în mod semnificativ
între cele două grupe, similar rezultatelor obținute în alte triale
Dehiscența plăgii 0 0
randomizate ce compară cele două metode.(19,20,21)
Nevralgie 8 20
Reacția de corp străin constituie o problemă specifică
Total 40 100
procedeului aloplastic și uneori este subestimată. Unele studii au
În procedeul tisular am înregistrat mai multe cazuri cu arătat o reacție care diferă de la un individ la altul, care depinde
nevralgie, însă diferența nu este semnificativă din punct de de structura meșei și de materialul din care este făcută.(22,23)
vedere statistic (Testul Fisher). Atât studiile clinice, cât și experimentele pe animale
Durata medie de spitalizare a fost semnificativ mai au arătat existența unei diferențe considerabile în capacitatea
mare în procedeul aloplastic (3,5 – 0,5 zile) față de 6,5 – 0,5 zile inflamatorie a meșelor, influențată de mărimea porilor. Porii mai
în procedeul tisular (p<0,0001). mici de 1 mm produc inflamație mai accentuată și fibroză,
În tabelul nr. 9. am făcut sinteza comparației celor 2 meșele cu porii mari se asociază cu reacție fibrotică diminuată,
metode, urmărind avantajele privind durata operației, formare de cicatrice netedă și păstrarea elasticității.(23,24)
spitalizarea, formarea seromului. În doi ani nu am înregistrat Se raportează un procent mai ridicat de formare a
nici o recidivă în cele 80 de cazuri operate. seromului după tehnica Lichtenstein în intervențiile elective
(24), însă în literatură nu se regăsește diferența dintre grupele cu
Tabelul nr. 9. Rezultatele celor două metode meșă și cele fără meșă privind formarea de hematom, serom,
Parametrii Complicații precoce (%) Complicații tardive (%)
infecție a plăgii în intervențiile elective.(24,25)
Infecția plăgii Serom Nevralgie Durata Diferența dintre chirurgia electivă față de chirurgia
spitalizării
postoperatorii
herniei obstructive influențează datele.
Cura 10 10 10 3,5 Infecția plăgii a fost mai redusă la pacienții operați cu
aloplastică meșă, dar fără diferență statistică semnificativă. În infecțiile
meșei, deseori infecțiile profunde severe, necesită îndepărtarea
meșei, însă fibroza tisulară reactivă la meșă ajută la prevenirea
Cura 20 25 20 6,5
tisulară
recidivei.
În unele studii, procedeul Lichtenstein este realizabil
în hernia inghinală ștrangulată datorită incidenței scăzute a
p 0,629 0,048 0,341 <0,001 infecției, a complicațiilor date de meșă și a recidivelor (26), însă
nesemnificativ semnificativ nesemnificativ semnificativ
în alte studii, folosirea meșei în urgență este inferioară
procedeului din intervențiile elective.(27)
DISCUŢII În studiul nostru, procentul de infecție a meșei a fost
Lăsând la o parte tehnica asemănătoare de aplicare a de 15% (< 2% în intervențiile elective, dar cu 10% > în
implantului, complicațiile pot fi reduse prin creșterea calității intervențiile cu contaminare bacteriană). Majoritatea infecțiilor
materialului. Aceste modificări pot include imagini de rezonanță au fost ușoare, tratate conservator. În grupa operațiilor tisulare,
magnetică nucleară a meșei prin încorporarea extratisulară a nevralgia a fost mai frecventă. Am utilizat un număr mic de
unor particule paramagnetice, acoperind suprafața meșei în pacienți pentru studiu în fiecare dintre ramurile studiului.
antibiotice, cu scopul de a reduce rata de apariție a Folosim plasă simplă din polipropilenă datorită
infecțiilor.(9,10) În metoda convențională de cură a herniei, costului și mobilității bune.
principiul este de a închide prin sutură defectul herniar a cărui Studiile au arătat că în hernia încarcerată se preferă
neajuns major este recidiva herniei la 10-15 % din cazuri.(11) operația Lichtenstein, datorită ratei reduse de recidivă.(28)
European Hernia Trialists Collaboration a studiat
modalitatea prin care tehnicile aloplastice pot reduce riscul de CONCLUZII
recidivă precum și dacă ele sunt asociate cu o incidență mai Tratamentul cu procedeul tension-free folosind plasa
crescută a durerii persistente. de polipropilenă în hernia obstructivă are avantaje în privința
Datele obținute au arătat că folosirea meșei sintetice apariției seromului, a duratei de spitalizare, în special în cazurile
scade riscul de recidivă a herniei inghinale cu 50%, independent ce nu necesită rezecție cu anastomoză sau în perforații.
de metoda folosită și durerea persistentă a fost puțin
frecventă.(12,13) REFERINŢE
În evoluția herniei inghinale, obstrucția este o urgență 1. Robinson TN, Clarke JH, et al. Major mesh-related
obișnuită, cu un procent de încarcerare de 10% și de 0,29 – 2,9 complications following hernia repair. Surg. Endosc
% de ștrangulare.(14) 2005;19:1556-1560.
În ultimii 15 ani se observă o creștere impresionantă a 2. Leber GE, Garb JL, Alexander AI, Reed WP. Long-term
popularității tehnicii tension-free, popularizată de Lichtenstein și complications associated with prosthetic repair of
Shulman. Intervenția se execută simplu, cu rezultate inițiale incisional hernias. Arch Surg 1998;133:378-382.
excelente și procente mici de complicații, cu reluarea rapidă a 3. Bringman S, Wollert S, et al. Three-year results of a
activității, astfel ea se consideră metoda de ales în tratamentul randomized clinical trial of lightweight or standard
herniilor inghinale necomplicate (15), însă aplicarea meșei în
AMT, vol. II, nr. 1, 2014, pag. 79
 ASPECTE CLINICE

polypropylene mesh in Lichtenstein repair of primary 26. Bessa SS, Katri KM, et al. Early results from the use of the
inguinal hernia. Br J Surg 2006;93:1056-1059. Lichtenstein repair in the management of strangulated groin
4. Halm JA, de Wall LL, et al. Intraperitoneal polypropylene hernia. Hernia 2007;11(3):239-242.
mesh hernia repair complicates subsequent abdominal 27. Beltran MA, Cruces KS. Are the outcomes of emergency
surgery. World J Surg 2007;31:423-429. Lichtenstein hernioplasty similar to the outcomes of
5. Hindmarsh AC, Cheong E, Lewis MP, Rhodes M. elective Lichtenstein hernioplasty? Int J Surg
Attendance at a pain clinic with severe chronic pain after 2007;5(3):198:204.
open and laparoscopic inguinal hernia repairs. Br J Surg 28. Derici H, Unalp HR, et al. Prosthetic repair of incarcerated
2003;90:1152-1154. inguinal hernias: is it a reliable method? Langenbecks Arch
6. Klosterhalfen B, Junge K, Hermanns B, et al. Influence of Surg 2010;395(5):575-579.
implantation interval on the long-term biocompatibility of
surgical mesh. Br J Surg 2002;89:1043-1048.
7. Baessler K, Hewson AD, et al. Severe mesh complications
following intravaginal slingplasty. Obstet Gynecol
2005;106:713-716.
8. Kingsnorth A. Commercial mesh versus Nylon mosquito
net for hernia repair. World J Surg 2007;31:859.
9. Junge K, Klinge U, et al. Improved collagen type I/III ratio
at the interface of gentamicin-supplemented
polyvinylidenfluoride mesh materials. Langenbecks Arch
Surg 2007;392:465-471.
10. Franz MG, Kuhn MA, Nguyen K, et al. Transforming
growth factor beta(2) lowers the incidence of incisional
hernias. J Surg Res 2001;97:109-116.
11. Liem MS, van Vroonhoven TJ. Laparoscopic inguinal
hernia repair. Br J Surg 1996;83:1197-1204.
12. EU Hernia Trialists Collaboration. Mesh compared with
non-mesh methods of open groin hernia repair: systematic
review of randomized controlled trials. Br J Surg.
2000;87:854-859.
13. Callesen T, Bech K, et al. Pain after primary inguinal
herniorrhaphy: influence of surgical technique. J. Am Coll
Surg. 1999;188:355-359.
14. Gallegos NC, Dawson J, et al. Risk of strangulation in
groin hernias. Br J Surg 1991;78:1171-1173.
15. Janu PG, Sellers KD, Mangiante EC. Mesh inguinal
herniorrhaphy: a ten-year review. Am Surg 1997;63:1065-
1069
16. Campanelli G, Nicolosi FM, et al. Prosthetic repair,
intestinal resection and potentially contaminated areas: safe
and feasible? Hernia 2004;8(3):190-192
17. Schumpelick V, Nyhus LM. Meshes: benefits and risks.
Springer: Heidelberg; 2004.
18. Klosterhalfen B, Junge K, et al. Influence of implantation
interval on the long-term biocompatibility of surgical mesh.
Br J Surg 2002;89:1043-1048.
19. Kehlet H. Chronic pain after groin hernia repair. Br J Surg
2008;95:135-136.
20. Wijsmuller AR, van Veen RN, et al. Nerve management
during open hernia repair. Br J Surg 2007;94:17-22.
21. Wijsmuller AR, Lange JF, et al. Surgical techniques
preventing chronic pain after Lichtenstein hernia repair.
Hernia 2007;11:147-151.
22. Schumpelick V, Nyhus LM. Meshes: benefits and risks.
Springer: Heidelberg; 2006.
23. Klosterhalfen B, Klinge U, Hermanns B, Schumpelick V.
Pathology of traditional surgical nets for hernia repair after
long-term implantation in humans. Chirurg 2000;71:43-51.
24. Grant AM, EU Hernia Trialists Collaboration. Open mesh
versus non-mesh repair of groin hernia: meta-analysis of
randomised trials based on individual patient data
[corrected]. Hernia 2002;6(3):130-136.
25. Scott NW, McCormack K, et al. Open mesh versus non-
mesh for repair of femoral and inguinal hernia. Cochrane
Database Syst Rev. 2002;(4):CD002197.

AMT, vol. II, nr. 1, 2014, pag. 80