Apendicectomia laparoscopica

versus apendicectomia deschisa la

copii: efectul tehnicii chirurgicale in
costurile sanatatii
Maria Michailidou, M.D., Seth D. Goldstein, M.D.,Maria G. Sacco
Casamassima, M.D., Jose H. Salazar, M.D.,Robert Elliott, M.B.A., John
Hundt, M.B.A., Fizan Abdullah, M.D., Ph.D.
Division of Pediatric Surgery, Department of Surgery,
Johns Hopkins University School of Medicine,Baltimore, MD, USA
Publicat in : The American Journal of Surgery (2015) 210, 270-275

Chirila Stefan , seria 4 ,

Grupa 35
 CUPRINS:

• Introducere
• Metode si Pacienti
• Rezultate
• Discutii
• Concluzii
 Introducere
• Background: Reducerea costurilor si mentinerea calitatii de ingrijire
in acelasi timp este una dintre provocarile sistemului medical actual
de sanatate .Scopul acestui studiu a fost sa compare consturile
spitalului in apendicectomia laparoscopica(LA) si in apendicectomia
deschisa in sectorul pediatric .
• Metode: Am revazut retrospectiv toate apendicectomiile la copii (
n=264) realizate din 2007 pana in 2013 la un singur centru
academic. Analiza subgrupului privind costurile a fost realizata pe
apendicectomie laparoscopica si deschisa perforata si neperforata.
• Rezultate: Un total de 195 (73,9%) de apendicectomii au fost
realizate laparoscopic (LA).LA si in grupurile de perforata si
neperforata a fost asociata cu un cost mai mare al interventiei
chirurgicale, al salii de operatie si al intregii spitalizari comparativ cu
apendicectomia deschisa (OA ) .Costurile operatiei per ansamblu
erau mai mari cu o medie de 1000 de $ si pentru apendicectomii
perforate si pentru cele neperforate in grupul de
LA(apendicectomie laparoscopica ).Complicatiile intraspitalicesti si
cele postoperatorii erau comparabile si in apendicectomia
laparoscopica si in cea deschisa (clasica ) .
• Concluzii:In acest studiu, apendicectomia
laparoscopica (LA ) este asociata cu costuri semnificativ
mai mari decat apendicectomia deschisa fara
imbunatatiri in rezultate. Investigatia in strategia de
reducere a costurilor in laparoscopie ar trebui sa fie o
componenta in cercetarea apendicitei clinica in viitor .

M. Michailidou et al. Healthcare costs between laparoscopic and open

appendectomy
 Metode si pacienti
• Dupa obtinerea aprobarii Institutional Review Board , datele au fost colectate de la
toti pacientii mai mici de 21 de ani care au suferit apendicectomie la sectia de
chirurgie pediatrica a spitalului Johns Hopkins Hospital pentru o perioada de 5 ani (
Julie 2007 –Junie 2013) . Urmatoarele coduri ale Current Procedural Terminology
au fost regasite de la o baza de data administrative : 44950(apendicectomie),
44960(apendicectomie de la un apendice rupt cu abces sau peritonita generalizata )
si 44970( apendicectomie laparoscopica ) . Din punct de vedere demographic,
caracteristicile pacientului, numarul de Sali de operatie, si rezultatele s-au colectat
de la fisele medicale electronice pe cand costurile au fost evidentiate intro baza de
date a facturilor .
• Operatia de apendicectomie la un interval de timp, apendicectomie incidentala si
laparoscopica care s-au transformat in interventii deschise au fost excluse.Pacientii
au fost grupati si comparati pe baza abordului chirurgical ( deschis sau
laparoscopic) . Analiza costurilor subgrupurilor a fost facuta pe pacienti care au
confirmat apendicita acuta si s-a bazat pe statusul de perforare in patologia finala .
Decizia cu privire la operarea clasica sau laparoscopica a apendicelui a fost luate de
preferinta medicilor.
• Datele au fost raportate ca mijlocii, mediane si in procente;cheltuielile in $
americani. Am folosit testul T student pentru variabilele parametrice si testul
sirului sumei Wilcoxon(Wilcoxon rank-sum) /Mann-Whitney pentru variabele
nonparametriale. O valoare a lui P value mai mica de 0.05 a fost considerate
statistic semnificativa. Versiunea STATA 12.1 (StataCorp LP, College Station , TX) a
fost folosita pentru analiza medicala .
Rezultate
Un total de 264 de pacienti au ineplinit criteriul nostru de includere.
Apendicectomia laparoscopica a fost realizata in 195 (73,9%) din cazuri si
apendicectomia deschisa (OA) in 69 (26,1%) din cazuri. Au fost 11 chirurgi
pediatric care au realizat toate interventiile .
Din punct de vedere demographic, prezenta perforatiei, rata negative de
apendicectomie si durata de spitalizare nu au fost statistic diferite intre grupurile cu
LA si OA cu exceptia varstei de 9.0 ani in grupul de OA comparat cu cel de 10.2 din
grupul LA (P=0.03) (Tabel 1 ). Durata interbentiilor a fost mai mare in grupurile cu
LA (apendicectomie laparoscopica) cu o medie de 15 minute ( 88.36+-26.4 vs
72.9+-20.8, P<0.001). Rata locului de infectie chirurgical (SSI=surgical site
infection ) intre LA si OA nu a fost diferita semnificativ (3.6 % vs 4.4% , P=0.78).
• Complicatiile infectioase includ abcesele intra-abdominale in grupul LA si profunde la situsul
de infectie chirurgical (SSIs) in grupul OA necesita drenaj deschis si bandajare.Ratele de
readmisie si reoperare au fost similar pentru ambele grupuri (5.6% vs 5.8%, P=0.96 pentru
readmisie;0.5% vs 2.9% , P=0.11 pentru reoperati).
• Am identificat 252(95.5%) de pacienti cu apendicita acuta confirmata in patologia finala care
au fost inclusi in analiza subgrupului . Un total de 186 (73.8%) de cazuri au fost operate
laparoscopic si restul au fost operati deschis (n=66,26.2%) . Timpul de operare , perioada de
spitalizare(LOS ) , costurile si cheltuielile intre grupurile de LA si OA au fost comparate
pentru apendicitele perforate si neperforate dupa cum se vede in Tabelele 2 si 3. Materialele
din sala de operatie si cheltuielile totale din spital au fost semnificativ mai mari pentru grupul
cu LA ,indiferent de statusul de perforare.In plus, costurile materialelor chirurgicale pe
perioada 2011-2013 au fost mai mari prin abordul laparoscopic cu o medie de 1000$ atat
pentru neperforate cat si pentru apendicitele perforate.
• Media costurilor intraspitalicesti ce asigura serviciile pentru LA si OA sunt regasite in Fig.1.
Cheltuielile pentru pat si asistenta contribuie cel mai mult in ambele grupuri.Costurile din
timpul operatiei laparoscopice contribuie cu 17.8% din media cheltuielilor totale ale
spitalizarii, in timp ce pentru apendicectomia deschisa doar 5.5%.Exceptand cheltuielile
pentru operatie si sala , costurile ramase nu au fost diferite intre grupurile de OA si LA .
• Selectia instrumentelor de unica folosinta pentru separarea apendicelui de mezoapendice
contribuie la cresterea cheltuielilor in laparoscopie. LA s-a efectuat realizand 3 orificii in toate
cazurile. Apendicele si mezoapendicele au fost separate cu dispozitive de capsare in
majoritatea cazurilor .In timpul perioadei ianuarie 2011 –iulie 2013 , dispozitivele de capsare
au fost utilizate in toate operatiile laparoscopice.
• Tabelul 4 are cheltuielile pentru echipamentul chirurgical institutional din
2013 in diferite combinatii de instrumente de unica folosinta care pot fi
utilizate pentru a izola apendicele de mezoapendice. Utilizarea
dispozitivului de capsare pentru a izola apendicele de mezoapendice este
cea mai scumpa combinative ,costand 1148$, in timp ce utilizarea
endoansei (endoloop) si electrocauterului pentru izolarea apendicelui si
mezoapendicelui este o optiune mult mai mica de cost, valorand 454$.

The American Journal of Surgery, Vol 210, No 2, August 2015

 Discutii:
• In ultimele doua decenii, a crescut raspandirea trendului de utilizare a laparoscopiei la nivel
national fata de operatia clasica ,deschisa pentru tratamentul apendicitei acute in pediatrie.
Majoritatea institutiilor au favorizat LA in loc de OA pentru copii pentru rezultatele clinice
superioare si scurtarea perioadei de spitalizare (LOS ). Oricum , din moment ce am intrat intr-
o era cu cresteri considerabile pentru ingrijirea sanatatii, calitatea de ingrijire a crescut la fel
si pretul . Studiul nostru arata ca cheltuielile pe parcursul operatiei joaca un rol important in
costurile medii pentru ingrijirea apendicitei, compromitand 18% din media totala a
cheltuielilor la pacientii tratati prin abord laparoscopic. Cand comparam abordul deschis cu
cel laparoscopic , costurile au fost semnificativ mai mari pentru pacientii ce au suferit
laparoscopie atat la apendicitele perforate cat si la cele neperforate.Rezultatele noastre
coincide cu precedentele date publicate in costurile intraoperatorii si sugereaza ca media
costurilor depinde in mare parte de tehnica de abord chirurgical.
• Masoomi et al au comparat LA cu OA prin extragerea de date de la Nationwide Inpatient
Sample si legat de LA timpul mai scurt intraspitalicesc , complicatiile scazute si costurile
similare in cazurile perforate;oricum, costurile au fost semnificativ mai mari pentru pacientii
ce au suferit LA in apendicitele neperforate , fara imbunatatirea semnificativa a rezultatelor
clinice.In mod similar, Sporn si colab. utilizand datele din Nationwide Inpatient Sample au
aratat ca LA implica costuri in medie mai mari si complicatii crescute la pacientii cu apendicita
necomplicata. Implicatiile financiare ale laparoscopiei au fost de asemenea sustinute intr-un
raport de Ikeda si colab, in care LA a avut consturi intraspitalicesti mai mari chiar daca
spitalizarea pacientului e mai scurta cu 2 zile. Per ansamblu cu cercetarile noastre, putem
spune cu incredere ca LA costa cu aproximativ 1000$ mai mult decat toate costurile din OA .
Aceasta valoare ar trebui sa fie luata in considerare in toate comparatiile curente si viitoare
ale abordului chirurgical al apendicitei acute.
Figure 1: Single institution
average inpatient hospital
charges per provided services for
the treatment of pediatric acute
appendicitis. OT 5 occupational
therapy; PT 5 physical therapy.

Figure 2: Single institution

data of the devices used to
divide the appendix and
mesoappendix for
laparoscopic appendectomy.
*First and second devices
indicate the method used to
divide the appendix and
mesoappendix, respectively.
 Concluzii:
In institutia noastra, OA remane cea mai eficienta procedura raport cost-
eficienta pentru abordarea apendicitei acute. Studiul nostrum sugereaza ca LA
este asociata cu rezultate similare cu ale OA dar semnificativ costurile pentru
materialele chirurgicale sunt mai ridicate . Pentru ca abordul laparoscopic a fost
stabilit ca standard de ingrijire pentru apendicita pediatrica in majoritatea
institutiilor , strategiile de reducere a costurilor, precum utilizarea dispozitivelor
chirurgicale mult mai eficiente si ca abord si ca pret trebuie sa fie luata in
considerare pentru a diminua efectele costului asupra sanatatii.
 References
1. Ponsky TA, Rothenberg SS. Division of the mesoappendix with
electrocautery
in children is safe, effective, and cost-efficient.
J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2009;19(Suppl 1):S11–3.
2. Semm K. Endoscopic appendectomy. Endoscopy 1983;15:59–64.
3. Masoomi H, Mills S, Dolich MO, et al. Comparison of outcomes of
laparoscopic versus open appendectomy in children: data from the
Nationwide Inpatient Sample (NIS), 2006-2008. World J Surg 2012;
36:573–8.
4. Aziz O, Athanasiou T, Tekkis PP, et al. Laparoscopic versus open
appendectomy
in children: a meta-analysis. Ann Surg 2006;243:17–27.
5. Jen HC, Shew SB. Laparoscopic versus open appendectomy in children:
outcomes comparison based on a statewide analysis. J Surg
Res 2010;161:13–7.
6. Litz C, Danielson PD, Gould J, et al. Financial impact of surgical
technique
in the treatment of acute appendicitis in children. Am Surg 2013;
79:857–60.
7. Vernon AH, Georgeson KE, Harmon CM. Pediatric laparoscopic
appendectomy
for acute appendicitis. Surg Endosc 2004;18:75–9.
8. Sporn E, Petroski GF, Mancini GJ, et al. Laparoscopic appendectomydis
it worth the cost? Trend analysis in the US from 2000 to 2005.
J Am Coll Surg 2009;208:179–185.e2.
9. Ikeda H, Ishimaru Y, Takayasu H, et al. Laparoscopic versus open
appendectomyin children with uncomplicated and complicated
appendicitis.
J Pediatr Surg 2004;39:1680–5.
10. Chen C, Ackerly DC. Beyond ACOs and bundled payments: Medicare’s
shift toward accountability in fee-for-service. JAMA 2014;
311:673–4.
11. GasiorAC, St Peter SD, Knott EM, et al. National trends in approach and
outcomes with appendicitis in children. J Pediatr Surg 2012;47:2264–7.
12. Lee SL, Yaghoubian A, Kaji A. Laparoscopic vs open appendectomy
in children: outcomes comparison based on age, sex, and perforation
status. Arch Surg 2011;146:1118–21.
13. Berwick DM, Hackbarth AD. Eliminating waste in US health care.
JAMA 2012;307:1513–6.
14. EmanuelEJ. Where are the health care cost savings? JAMA2012;307:39–
40.
15. Chu T, Chandhoke RA, Smith PC, et al. The impact of surgeon choice
on the cost of performing laparoscopic appendectomy. Surg Endosc
2011;25:1187–91.
16. Lukish J, Powell D, Morrow S, et al. Laparoscopic appendectomy in
children: use of the endoloop vs the endostapler. Arch Surg 2007;
142:58–61; discussion 62.
17. Sahm M, Kube R, Schmidt S, et al. Current analysis of endoloops in
appendiceal stump closure. Surg Endosc 2011;25:124–9.
18. Wehrman WE, Tangren CM, Inge TH. Cost analysis of ligature versus
stapling techniques of laparoscopic appendectomy in children.
J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2007;17:371–4.
19. Markar SR, Blackburn S, Cobb R, et al. Laparoscopic versus open
appendectomy
for complicated and uncomplicated appendicitis in children.
J Gastrointest Surg 2012;16:1993–2004.
20. Wang X, Zhang W, Yang X, et al. Complicated appendicitis in children:
is laparoscopic appendectomy appropriate? A comparative study
with the open appendectomydour experience. J Pediatr Surg 2009;44:
1924–7.
21. Sajid MS, Rimple J, Cheek E, et al. Use of endo-GIA versus endo-loop
for securing the appendicular stump in laparoscopic appendicectomy: a
systematic review. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2009;19:11–5.
22. Vahdad MR, Troebs RB, Nissen M, et al. Laparoscopic appendectomy
for perforated appendicitis in children has complication rates comparable
with those of open appendectomy. J Pediatr Surg 2013;48:
555–61.