Managementul empiemului toracic la copii: un sondaj

al Asociației Chirurgilor Pediatri din Australia și Noua Zeelandă (ANZAPS)

Abstract
Scop Definirea spectrului de management al empiemului toracic la copiii din Australia și Noua Zeelandă.
Metode Sondaj online al membrilor Asociației Chirurgilor Pediatri din Australia și Noua Zeelandă
(ANZAPS), limitat la consultanți/chirurgii pediatri care participă.
Rezultate Un total de 54/80 (67,5%) membri, din 16 centre chirurgicale pediatrice, au răspuns. Majoritatea
(33/54, 61%) au preferat drenajul toracic cu fibrinolitice, în timp ce 21/54 (39%) au preferat chirurgia
toracoscopică video-asistată (VATS) cu inserție de dren. Urokinaza a fost cel mai frecvent utilizat
fibrinolitic (64%). Nu au existat diferențe semnificative în preferințele de management între chirurgii
practicanți din Australia și Noua Zeelandă (p = 0,54), nici între consultanții care au practicat o perioadă mai
scurtă (< 5 ani) sau mai lungă (> 20 de ani) (p = 0,21). ). Practicile descrise de membrii ANZAPS
chestionați au fost în conformitate cu recomandările Societății Toracice din Australia și Noua Zeelandă
pentru gestionarea empiemului pediatric.
Concluzie În Australia și Noua Zeelandă, există o variație semnificativă în ceea ce privește gestionarea intra
și post-intervenție a empiemului toracic la copii. Chirurgii pediatri intervievați au demonstrat o preferință
pentru fibrinolitice față de utilizarea VATS. Toate regimurile de management au fost în limitele ghidurilor
locale publicate.
Cuvinte cheie Empiem · Toracic · Chirurgie toracoscopică video-asistată · Drenaj toracic · Fibrinolitice ·
Chirurgie pediatrică
Introducere
Empyemul toracic (numit adesea „empiem” sau „empiem pleural”) este definit ca o colecție de puroi în
spațiul pleural. Complica pneumonia la aproximativ 0,6% dintre copii [1]. A existat o creștere la nivel
mondial a
numărul de spitalizări pentru pneumonie în ultimii 20 de ani, cu o incidență și o proporție în creștere
constantă a cazurilor complicate, în special la copiii sub 5 ani [2–4].
Dezvoltarea empiemului, în asociere cu pneumonia, este un proces evolutiv care a fost clasificat în trei
etape: revărsat exudativ (Stadiul 1), stadiul fibrinopurulent (Stadiul 2) și, stadiul de organizare cronică
(Stadiul 3) [5] . Există o gamă largă de opțiuni terapeutice prin aceste etape diferite, variind de la
managementul medical cu antibiotice singure până la intervenții chirurgicale. Scopurile tratamentului sunt
de a controla sepsisul, de a restabili funcția respiratorie normală, de a minimiza morbiditatea, mortalitatea și
complicațiile pe termen lung și de a minimiza intervențiile invazive. Intervențiile chirurgicale devin indicate
atunci când sepsisul nu este controlat eficient doar cu antibiotice, cu prezența unui compromis respirator
semnificativ [6]. Intervențiile chirurgicale disponibile includ toracocenteză, toracostomie cu tub (inserție de
dren toracic cu sau fără agenți fibrinolitici intrapleurali), fereastră deschisă
toracostomie, chirurgie toracoscopică video-asistată (VATS) și toracotomie cu decorticare [7].
Managementul empiemului copilăriei este încă o provocare terapeutică, din cauza lipsei de dovezi de nivel
unu în populația pediatrică. Rezultatele din studiile la adulți nu pot fi utilizate pentru deciziile de
management la copii, deoarece empiemul afectează de obicei copiii înainte de bine, fără afecțiuni pulmonare
subiacente. Acest lucru este în contrast cu adulții, unde empiemul prezintă un risc de mortalitate de 20%
legat de alte comorbidități, cum ar fi malignitatea, imunodeficiența, spitalizarea prelungită și infecția
nosocomială [8]. Există un echilibru în literatura de specialitate cu privire la cel mai bun management al
empiemului la copii și, până în prezent, nu există un consens cu privire la modalitatea sau momentul optim
de terapie [9-12]. Abordarea, în majoritatea cazurilor, depinde de practica locală și de personalul disponibil.
Societatea Toracică din Australia și Noua Zeelandă (TSANZ) a publicat o declarație de poziție în 2011 cu
recomandările lor pentru gestionarea empiemului pediatric, bazată pe cele mai bune dovezi disponibile [13].
Recomandările lor au concluzionat că:
– Toți copiii trebuie să fie admiși sub un medic pediatru respirator.
– La copiii cu suspiciune de empiem trebuie efectuată o radiografie toracică (CXR).
– Trebuie efectuată o ecografie (USS) pentru a diferenția lichidul pleural și consolidarea.
– Nu există niciun rol pentru tomografia computerizată (CT) preoperatorie de rutină.
– Revărsările moderate până la mari necesită drenaj.
– Nu este recomandat doar drenajul toracic, iar intervenția de elecție este drenajul toracic cu fibrinoliză
(CDF)
sau chirurgie toracoscopică video-asistată (VATS).
Având în vedere că nu există cel mai bun management clar și gama variată de prezentări clinice ale acestor
pacienți, este de așteptat o diversitate semnificativă în practicile de gestionare a empiemului la copii din
Australia și Noua Zeelandă (ANZ) [14]. Ne-am propus să cercetăm chirurgii pediatri din ANZ și să stabilim
variabilitatea practicii între centrele de chirurgie pediatrică. În al doilea rând, ne-am propus să înțelegem
dacă practica reflectă recomandările actuale TSANZ și să identificăm căi suplimentare de cercetare.
Metode
Un sondaj online anonim cu 28 de întrebări a fost conceput pentru a evalua gestionarea empiemului la copiii
din ANZ (chestionarul complet este furnizat ca material electronic suplimentar). Au fost abordate o serie de
domenii, inclusiv (1) experiența clinică individuală a chirurgilor în management
empiem și prestarea serviciilor în centrul acestora; (2) diagnostic și evaluare preoperatorie; (3) intervenții și
tehnici operative utilizate; și (4) management postoperator, inclusiv urmărire.
S-a solicitat aprobarea etică din partea Comitetului Executiv al Asociației Chirurgilor Pediatrii din Australia
și Noua Zeelandă (ANZAPS), iar membrii ANZAPS au fost ulterior contactați electronic. E-mailul conținea
un link către un sondaj online anonim (Survey Monkey, SMVK Inc., San Mateo, CA, SUA) privind
gestionarea empiemului la copii. O a doua rundă de e-mailuri a fost trimisă opt săptămâni mai târziu ca un
memento. Răspunsurile au fost colectate dintr-o serie de opțiuni cu alegere multiplă și casete de text liber.
Datele au fost analizate folosind statistici descriptive și raportate ca frecvență (procent) pentru fiecare
întrebare. A fost utilizat un test exact Fisher pe două valori categorice, p < 0,05 fiind considerat
semnificativ. Pentru această analiză a fost utilizat GraphPad PRISM (GraphPad Software Inc., CA, SUA).
Răspunsurile în text liber au fost analizate folosind analize tematice.
Rezultate
Sondajul electronic a fost trimis prin e-mail către 80 de membri ANZAPS, cu răspunsuri primite de 54
(67,5%) consultanți activi/chirurgi pediatri participanți. Aceasta a reprezentat 16 centre de chirurgie
pediatrică din ANZ, inclusiv șapte state și teritorii din Australia și patru centre de chirurgie pediatrică din
Noua Zeelandă. Majoritatea (39/54, 72%) dintre respondenți au practicat în Australia, iar majoritatea (40/54,
74%) au fost instruiți în ANZ. Majoritatea respondenților au avut o experiență de peste 5 ani în practicarea
ca consultant (5–10 ani, 19%; 11–20 ani, 24%; > 20 ani 35%). În mod similar, majoritatea consultanților au
fost implicați cu mai mult de 5 cazuri de empiem pe an (5-10 cazuri, 46%; 11-15 cazuri 14%; 16-20 cazuri
6,5%; > 20 cazuri 6,5%).
Preintervenție
Majoritatea pacienților cu empiem au fost internați sub un medic pediatru respirator (27/54, 50%) sau
pediatrie generală (17/54, 31,5%). S-a estimat că peste 80% dintre pacienții cu empiem au fost consultați sau
trimiși de către echipele de chirurgie pediatrică. Toți respondenții au avut nevoie de teste de sânge, CXR și
USS ca investigații minime. Niciun chirurg nu a folosit în mod obișnuit CT în evaluarea unui copil cu
empiem; cu toate acestea, 3/54 (5,5%) ar necesita „de obicei” unul. Majoritatea respondenților au utilizat CT
atunci când a fost indicat clinic („uneori” 32/54, 59%; „rar” 19/54, 35%). Analiza tematică a răspunsurilor în
text liber privind indicarea CT în studiul unui copil cu empiem a dat cinci categorii: (1)
sau malignitate (19/54, 35%); (2) preocupare pentru patologia intrapulmonară, cum ar fi un abces (15/54,
28%); (3) informații insuficiente obținute de la CXR și USS (12/54, 22%); (4) procedura anterioară eșuată
(fie CDF sau VATS) sau complicație a procedurii (scurgere de aer, fistulă bronhopulmonară) (10/54, 18%);
și (5) eșecul de a răspunde la managementul medical (4/54; 7%).
Intervenţie
Majoritatea (43/54, 80%) dintre respondenții s-au bazat pe factori multipli ca indicatori pentru progresia
către intervenția chirurgicală (fie CDF, fie VATS). Zece din 54 (18%) ar proceda la intervenția chirurgicală
pe baza dimensiunii și aspectului colecției numai pe imagistică, în timp ce doar 1/54 (1,8%) ar proceda la o
intervenție chirurgicală bazată numai pe creșterea persistentă a activității respiratorii (WOB). De obicei,
respondenții se bazează pe toți factorii pentru a trece la intervenție, inclusiv dimensiunea și aspectul
colectării (77%), WOB crescut persistent (66%) și febră persistentă (> 38 °C) în ciuda tipului și duratei
optime de antibiotic ( 57%).
CDF versus TVA
Printre respondenți, a existat o preferință pentru CDF (33/54, 61%) față de VATS (21/54, 39%). Majoritatea
CDF a fost raportată a fi efectuată de echipele unității de terapie intensivă respiratorie, medicală și/sau
pediatrică (21/33, 64%), 12/33 (36%) fiind efectuate în blocul operator de către chirurg. Aproape toți
respondenții care au folosit VATS au introdus și un cateter intercostal (ICC) (20/21, 95%), iar un respondent
a raportat că ar efectua un VATS cu CDF ca intervenție de primă linie.
CDF Din cei 33 de respondenți care au preferat CDF ca intervenție de primă linie, 21/33 (64%) au folosit
urokinaza ca fibrinolitic preferat, în comparație cu alteplaza (5/33, 15%), activatorul tisular al
plasminogenului (tPA) ( 2/33, 6%) și streptokinază (1/33, 3%). Patru (12%) respondenți nu au avut
preferințe.
VATS Toți chirurgii au raportat că au trimis lichidul pentru evaluare microbiologică, inclusiv microscopie,
cultură și sensibilitate, în timpul unei proceduri VATS. Decorticarea, îndepărtând cât mai mult peeling
fibrinoasă posibil și asigurându-se că fisurile lobilor au fost identificate și eliberate, a fost raportată de 85%
dintre respondenți. În mod similar, 81% dintre respondenți au raportat că au spălat hemitoracele cu soluție
salină normală, în timp ce un respondent a descris o spălare a hemitoracelui afectat cu soluție salină și
cefotaximă. Majoritatea (35/54, 65%) ar efectua o RX postoperatorie (de obicei în decurs de 1 oră) pentru a
asigura o expansiune adecvată a plămânului (82%) și pentru a asigura poziționarea corectă a drenului toracic
chirurgical (63%). unu
respondentul a descris utilizarea imagistică intraoperatorie pentru a asigura localizarea drenului într-o poziție
adecvată înainte de finalizarea procedurii VATS, pentru a evita necesitatea unei CXR de urmărire.
Drenuri chirurgicale
Cele mai frecvent utilizate drenaje în CDF (68%) au fost cateterele Pigtail de 8,3Fr, urmate de catetere
intercostale de 12-16Fr (sau mai mari la adolescenți) (20%). Drenurile Blake au fost preferate de 12% dintre
respondenți. Cateterele intercostale au fost folosite mai des ca parte a unei proceduri VATS (55%),
comparativ cu drenurile Blake (45%). Niciun răspuns nu a folosit un dren de coadă în combinație cu o
procedură VATS. Aproape toți (51/54, 94%) respondenții și-au suturat drenurile la locul lor. Mai puțin de
jumătate (23/54, 43%) dintre respondenți și-au plasat drenurile pe aspirație, cu intervale care includ -
5cmH20 (5/23, 22%), -10cmH20 (12/23, 52%) și -20cmH20 ( 6/23, 26%).
Diferențele de practicare regională și de timp
Nu a existat nicio diferență semnificativă statistic în preferința CDF sau VATS între Australia și Noua
Zeelandă (Australia CDF 24 vs VATS 17; Noua Zeelandă CDF 9 vs VATS 4; p = 0,54). În mod similar, nu
a existat nicio semnificație statistică între chirurgii care au practicat perioade mai scurte (< 5 ani; CDF 7 vs
VATS 5) și mai lungi (> 20 de ani; CDF 16 vs VATS 3) (p = 0,21).
Post-intervenție
Majoritatea respondenților (40/54, 74%) ar efectua imagistica postoperatorie la un pacient cu un dren in situ
numai atunci când este indicat clinic. Cei care au efectuat o RX de rutină ar face-o zilnic (3/54, 5,5%) și/sau
a doua zi (6/54, 11%).
Îndepărtarea scurgerii
Îndepărtarea drenajului a fost determinată cel mai adesea de volumul de drenaj (49/54, 91%), iar 14/54
(26%) ar folosi starea respiratorie îmbunătățită ca indicator. O CXR a fost efectuată de 30/54 (56%) dintre
respondenți înainte de îndepărtarea drenului; cu toate acestea, doar 17/54 (31%) ar fixa scurgerea înainte.
Majoritatea (38/54, 70%) nu au efectuat nicio imagistică după îndepărtarea drenului și când sa raportat că a
fost făcută, a fost efectuată cel mai adesea la 2-4 ore după îndepărtare. Registrele chirurgicale pediatrice au
fost cel mai frecvent responsabile pentru îndepărtarea drenului (21/54, 39%), urmate de asistentele de secție
(17/54, 31%) și rezidenți/ofițerii casei (13/54, 24%). Toate canalele au fost îndepărtat pe secție, fie cu
analgezie simplă și fără sedare (31/54, 57%), fie cu sedare ușoară (23/54, 43%).
Urmare
S-a raportat că majoritatea (46/54, 85%) dintre pacienți au fost urmăriți de medici generaliști/respiratori,
doar 13% dintre pacienți au fost revizuiți de echipa de chirurgie pediatrică după externare.
Discuţie
Acest sondaj a fost realizat cu scopul de a cuantifica variația mare percepută inter și intra-instituțională în
managementul empiemului la copii în cadrul centrelor din ANZ. În timp ce acest sondaj confirmă o mare
diferență în practică între chirurgi, evidențiază, de asemenea, că practica în ANZ în general urmează
recomandările publicate la nivel local. O meta-analiză recentă a studiilor control randomizate la pacienți
adulți a sugerat că agenții fibrinolitici intrapleurali sunt mai eficienți pentru scurtarea duratei de internare în
spital, în comparație cu drenajul toracic în monoterapie sau cu placebo [9]. La copii, nu au existat dovezi în
literatura de specialitate care să determine care tratament oferă cel mai bun rezultat. Atât CDF, cât și VATS
au fost intervenții chirurgicale bine acceptate și adesea alegerea a depins de practica locală și de personalul
disponibil. O revizuire sistematică și o meta-analiză, incluzând atât copii, cât și adulți, a constatat că, deși nu
a existat o diferență semnificativă statistic în ceea ce privește mortalitatea între managementul chirurgical
primar și cel non-chirurgical al empiemului, VATS poate reduce durata de internare în spital în comparație
cu numai cu drenaj toracostomie [15]. Aceasta a fost urmată de o revizuire sistematică specifică pediatriei și
o meta-analiză care a arătat că VATS și CDF au avut o incidență similară a complicațiilor perioperatorii la
copii [6]. Cu toate acestea, în cele zece studii incluse în analiza finală, nevoia de reintervenție în grupul
VATS a fost jumătate din rata în grupul CDF (RR 0,55 [IC: 0,34–0,88]) și durata postoperatorie a spitalului.
internarea a fost cu o jumătate de zi mai scurtă (SDM − 0,45 [IC: − 0,78 la − 0,12]).
CDF versus TVA
Rezultatele sondajului nostru au arătat că tratamentul preferat de elecție pentru empiem pediatric în rândul
membrilor ANZAPS este CDF. În general, nu a existat o diferență semnificativă de preferință între chirurgii
practicanți din Australia și Noua Zeelandă și nici constatările nu au fost influențate de durata practicii
chirurgicale. Credem că acesta este primul sondaj care publică preferința unui grup chirurgical binațional în
managementul empiemului la copii. În timp ce atât Societatea Toracică Britanică (BTS) cât și Asociația
Americană de Chirurgie Pediatrică (APSA) au publicat ghiduri pentru fibrinoliza chimică și VATS în
empiemul pediatric [16, 17], nu există date publicate care să sugereze preferințele chirurgului între aceste
opțiuni de tratament.
Declarația de poziție a Societății Toracice din Australia și Noua Zeelandă (TSANZ) (2011) [18]
În general, recomandările TSANZ sunt în concordanță cu ceea ce am raportat de la chirurgii ANZAPS:
i) Toți copiii să fie admiși sub un medic pediatru respirator
44/54 (81%) dintre cei care au răspuns au raportat că pacienții au fost internați sub un medic pediatru (fie
căreți respiratorii, fie de medicină generală).
ii) O radiografie toracică trebuie efectuată la copiii cu suspiciune de empiem ŞI
iii) Trebuie efectuată o ecografie pentru a diferenția lichidul pleural și consolidarea
Toți respondenții au avut nevoie de un CXR și un USS la examinarea unui copil cu suspiciune de empiem.
iv) Scanările CT preoperatorii de rutină nu au niciun rol
Niciun chirurg nu a folosit în mod obișnuit CT în examinarea unui copil cu empiem, doar 3/54 (5,5%) „de
obicei” necesită unul. Analiza tematică a gamei de răspunsuri în text liber a arătat că principala indicație
pentru un CT a fost atunci când a fost suspectată o complicație sau un diagnostic alternativ sau dacă s-a
căutat un abces intra-parenchimatos. Acest lucru este în concordanță cu recomandările BTS conform cărora
o scanare CT nu trebuie efectuată în mod obișnuit și rezervată doar pentru anumite indicații, cum ar fi
delimitarea anatomiei în continuare și verificarea unei
abces intrapulmonar (15).
v) Revărsările moderate până la mari necesită drenaj ŞI
vi) Drenajul toracic singur nu este recomandat, iar inter-
Venția de elecție este drenajul cu urokinază sau chirurgia toracoscopică video-asistată (VATS)
Niciun chirurg nu a preferat introducerea unui dren toracic singur, fără utilizarea de fibrinolitice. Sondajul,
cu toate acestea, sa limitat doar la evaluarea situațiilor clinice în care a avut loc CDF sau VATS. Ca atare, nu
s-a adresat populației care poate fi gestionată de medici pediatri înainte de trimiterea către un chirurg
pediatru sau pacienților tratați numai cu antibiotice.
Dimensiunea scurgerii
Majoritatea (68%) dintre drenurile toracice preferate ca parte a CDF au fost catetere cu diametru mic, de
obicei 8,3 Fr. In timpul Procedura VATS, catetere intercostale 12-16Fr au fost mai des folosite. Controversa
încă rămâne cu privire la dimensiunea optimă a drenului, deoarece nu a fost efectuat niciun studiu
randomizat. Cu toate acestea, studiile (la adulți) au arătat că drenurile toracice cu diametru mic sunt la fel de
eficiente ca cateterele cu diametru mare [19]. În plus, drenurile mai mici și mai moi sunt preferate la copii,
deoarece sunt mai confortabile, permit o mișcare mai mare a pacientului și o toleranță îmbunătățită a
pacientului la procedura [20]. În studiul multicentric al urokinazei din Regatul Unit, spitalizarea mai scurtă a
fost asociată cu utilizarea cateterelor percutanate mici (dimensiunea medie 10,5Fr), în comparație cu
drenurile chirurgicale mai mari (dimensiunea medie 20Fr) [21].
Aspirația de scurgere
Din cei 23 de respondenți care și-au plasat scurgerea pe aspirație, aproximativ jumătate dintre respondenți au
folosit -10cmH20. Din nou, există puține dovezi care să ghideze recomandările privind indicațiile pentru
aspirație. Deși se crede în mod obișnuit că aspirația îmbunătățește drenajul, dovezile sunt slabe și se bazează
pe studii observaționale mici [22, 23]. Dimpotrivă, nu există dovezi care să sugereze că menținerea
scurgerilor în afara aspirației este dăunătoare și, în plus, poate ajuta la mobilizare dacă aspirația este
deconectată.
Procese de selecție
Deși este dificil să evaluăm procesele de selecție individuale pe baza acestui sondaj, un studiu epidemiologic
național publicat recent ne poate oferi o perspectivă asupra naturii în schimbare a empiemului toracic în
Australia [24]. În timp ce vaccinul pneumococic conjugat 13-valent a dus la o reducere semnificativă a
spitalizărilor de toate cauzele pentru pneumonie bacteriană în Australia, a condus la o creștere semnificativă
a spitalizării pentru empiem, odată cu apariția serotipului pneumococic 3 ca serotip dominant în empiem. Se
pare că există o creștere a fistulelor bronhopulmonare, probabil legată de acest serotip și poate avea un
impact asupra preferinței chirurgului în afara VATS și spre drenurile percutanate și fibrinolitice.
Limitări
Ca și alte anchete, se recunoaște că acest sondaj furnizează date cantitative și calitative care oferă o
perspectivă asupra atitudinilor și opiniilor gestionării actuale a empiemului copilăriei, mai degrabă decât
date obiective. Scopul acestui sondaj a fost să arate că există o varietate de abordări în cele două țări. Deși
poate întări tiparele de practică, chirurgii pot fi asigurați că practica lor încă acționează în conformitate cu
dovezile disponibile pentru regiunea noastră. Această bază de dovezi poate facilita discuția în
atât inter- cât și intra-spital și poate încuraja chirurgii din centrele individuale să adopte o abordare unificată
a managementului empiemului.
În mod similar, ca toate sondajele, este afectat de părtinire de reamintire. În încercarea de a minimiza efectul
părtinirii reamintirii, au fost chestionați un procent mare de chirurgi din Australia și Noua Zeelandă. În plus,
există probabil o serie de factori atenuanți care pot afecta preferințele individuale ale chirurgilor, cum ar fi
accesibilitatea la radiologi intervenționali care, în multe centre, efectuează plasarea ghidată radiologic a
drenurilor toracice de dimensiuni mici. Acest lucru poate afecta ușurința cu care fibrinoliticele pot fi
administrate și, ca atare, influențează preferința chirurgicală. De asemenea, deoarece acest sondaj a fost
realizat numai pe chirurgii pediatri, poate exista o prejudecată față de intervențiile chirurgicale, iar pacienții
care au fost gestionați numai de echipe medicale ar putea să nu fi fost numărați sau pot fi gestionați în centre
fără membri ANZAPS.
Concluzie
Raportăm primul sondaj dedicat managementului chirurgical al empiemului copilăriei în Australia și Noua
Zeelandă. După cum era de așteptat, există o variație semnificativă în ceea ce privește gestionarea pre-,
intra- și post-intervenție a empiemului toracic la copii. În mod liniștitor, totuși, există aderarea la liniile
directoare stabilite de organismele relevante pe baza dovezilor disponibile. În cele din urmă, atât CDF, cât și
VATS rămân opțiuni sigure și viabile, iar preferința ar trebui făcută pe baza experienței locale și a
disponibilității întregului personal și facilități perioperatorii necesare. Cu toate acestea, cu dovezi care
sugerează că procedurile VATS pot avea ca rezultat rate mai scăzute de reintervenție și scăderea duratei de
spitalizare, ar trebui încurajate formarea adecvată, acreditarea și menținerea competențelor în centrele, acolo
unde este disponibilă. În cele din urmă, dovezile limitate în anumite aspecte, cum ar fi dimensiunea drenului
toracic, durata și managementul, deschid potențialul pentru studii randomizate ulterioare care vizează
răspunsul la astfel de întrebări specifice.