Cohorta populațională de copii cu efuziune parapneumonică și empiem gestionați cu rate scăzute de drenaj

pleural
Introducere: Cel mai potrivit tratament pentru efuziunea parapneumonică (PPE), inclusiv empiem, este
controversat. Am analizat experiența centrului nostru și a spitalelor din zona sa de referință după adoptarea
unei abordări mai conservatoare care a redus utilizarea drenajului pleural cu tub toracic (CTPD).
Metode: Revizuirea documentației clinice a tuturor pacienților cu EIP din nouă spitale din 2010 până în
2018.
Rezultate: Un total de 318 episoade de PPE au fost revizuite; 157 avea o grosime <10 mm. Restul de 161 au
fost de 10 mm sau mai gros și au fost subdivizați în trei dimensiuni crescătoare: PE+1, PE+2 și PE+3. A
existat o relație strânsă între mărimea efuziunii și efuziunea/empiemul complicat, definită prin apariția
acestuia în studiile imagistice sau prin caracteristicile fizice sau bacteriologice ale lichidului pleural.
Mărimea efuziunii a fost, de asemenea, puternic legată de durata febrei și a tratamentului intravenos și a fost
cel mai bun predictor independent al duratei spitalizării (LHS) (p < 0,001). CTPD a fost plasat la 2,9%
dintre pacienții cu PE+1, 19,3% dintre PE+2 și 63,9% dintre PE+3 (p < 0,001). Trimiterea pacienților cu
PE+1 a scăzut în timp (p = 0,033), la fel și utilizarea CTPD în grupul combinat PE+1/PE+2 (p = 0,018), fără
a afecta LHS (p = 0,814). Nu au existat modificări în utilizarea CTPD în grupul PE+3 (p = 0,721).
Concluzii: Mărimea EIP este strâns corelată cu severitatea acestuia și cu LHS. Majoritatea pacienților pot fi
tratați numai cu antibiotice.

Revărsat parapneumonic
efuziune complicată și empiem, este cea mai frecventă complicație a pneumoniei la copii. Majoritatea
studiilor clinice privind EIP sunt de referință în spitale și în prezent nu există un consens cu privire la cel
mai potrivit tratament (1-3). EIP mic (<10 mm grosime) poate fi de obicei gestionat conservator. Au fost
efectuate mai multe studii clinice pentru a verifica cea mai potrivită metodă de drenare a efuziunii
complicate și a empiemului (CE/E) (4, 5). Tratamentul conservator al CE/E se bazează în primul rând pe
antibiotice, limitând drenajul pleural cu tub toracic (CTPD) sau toracoscopia video-asistată la cazurile cele
mai severe sau rezistente la tratament. Această abordare nu a fost niciodată abordată în studiile clinice, deși
unele centre și-au publicat experiența cu rezultate bune (6, 7). Se cunosc puține lucruri despre factorii de risc
pentru durata prelungită a spitalizării (LHS) (8).
În 2010, ne-am schimbat abordarea de a trata CE/E. Decizia de a utiliza CTPD a fost personalizată în funcție
de criteriile clinice (nestandardizate) ale medicilor practicieni (de exemplu, aspect septic persistent, detresă
respiratorie marcată), mai degrabă decât criteriile radiologice utilizate anterior (dimensiunea și
complexitatea efuziunii). Ca urmare, eliminarea cazurilor de CE/E a scăzut de la 83% în perioada 2005–
2009 la 47% în 2010–2013, fără diferențe semnificative în ceea ce privește rezultatele, inclusiv LHS (9).
După 9 ani ne-am dorit să revizuim tratamentele și rezultatele pacienților noștri, dar peste 70% dintre aceștia
provin din cele opt spitale comunitare (CH) la care servim ca referință. Cele opt CH au dimensiuni similare
și toate au un serviciu de pediatrie dedicat, dar le lipsesc serviciile de radiologie intervențională pediatrică,
chirurgia pediatrică și terapia intensivă pediatrică, așa că mulți pacienți cu EIP trebuie transferați la centrul
nostru. Ca o consecință a trecerii noastre către un tratament conservator, acei CH ar fi putut, de asemenea,
să-și fi schimbat progresiv criteriile de trimitere, ridicând pragul de severitate și reducând numărul de
transferuri. Nu existau linii directoare spitalicești pentru selecția antibioticelor sau criteriile de transfer, care
erau la latitudinea medicilor pediatri practicanți. Mărimea EIP a fost de obicei percepută ca un factor
obiectiv important pentru deciziile de transfer și management. Pentru a evita viziunea părtinitoare a unui
centru de referință, am decis să analizăm toți pacienții vizitați în cele nouă spitale din zona noastră
geografică, inclusiv pe cei netransferați. Obiectivele principale ale acestui studiu au fost (a) de a descrie
caracteristicile, tratamentul și rezultatele unei cohorte populaționale de copii internați cu PPE după
adoptarea politicii conservatoare de tratament și (b) să identifice factorii asociați cu LHS la pacienți. cu EIP
mare (≥10 mm grosime).
PACIENȚI ȘI METODE Selectarea Pacienților
Din spitalul nostru și din celelalte opt CH publice au fost recrutați pacienți, acoperind împreună o populație
de puțin peste 250.000 de copii sub 15 ani. Al nostru este singurul centru de referință pentru toți copiii din
zonă care necesită proceduri invazive sau terapie intensivă. Au fost analizate episoadele PPE care au
îndeplinit următoarele trei criterii: (a) pacienți cu vârsta sub 15 ani la momentul internării; (b) internat în
perioada 1 ianuarie 2010 - 31 decembrie 2018; și (c) diagnosticat cu revărsat pleural sau empiem, fie ca
diagnostic primar, fie ca diagnostic secundar (coduri de diagnostic ICD9 510.0, 510.9, 511.1, 511.81,
511.89, 511.9 sau codurile de diagnostic ICD10 J86.0, J901, J901, J991, J90. .8). Fișele medicale au fost
revizuite individual pentru a exclude pacienții care au îndeplinit oricare dintre criteriile de excludere: (a)
revărsat pleural neinfectios; (b) tuberculoză; (c) pneumonie nosocomială; (d) boli severe concomitente care
au influențat tratamentul, evoluția clinică și LHS mai mult decât EIP în sine; (e) pacienți transferați la spitale
îndepărtate în afara zonei de studiu. Pacienții care au îndeplinit criteriile de eligibilitate au fost selectați
pentru a completa formularul de raportare a cazului prin revizuirea istoricului lor medical și a studiilor de
imagine.
Variabile
Am înregistrat datele pacientului la internare, inclusiv sexul, vârsta (ani), anul și luna internării, bolile
anterioare, zilele de febră și antibioticele administrate înainte de spitalizare. Starea de vaccinare nu a fost
disponibilă pentru majoritatea pacienților și nu a fost analizată. Au fost revizuite cele mai slabe valori
înregistrate ale leucocitelor din sânge, neutrofilelor, proteinei C reactive, sodiului și ureei în timpul
spitalizării. Pentru o clasificare retrospectivă multicentrică ușoară și simplă, dimensiunea EIP a fost
împărțită în patru grupe, pe baza grosimii maxime a efuziunii observate în orice imagistică de diagnostic:
<10mm (PE–), 10–20mm (PE+1), >20mm dar nu masiv (PE+2) și masiv (PE+3), acesta din urmă considerat
ca opacificarea completă sau aproape completă a hemitoracelui afectat. Pentru a efectua unele dintre analize,
toți pacienții cu efuzii de 10 mm sau mai mari (PE+1, PE+2 și PE+3) au fost grupați într-un singur grup
(PE+). Numărul total de leucocite, procentul de neutrofile și concentrația de proteine și glucoză în lichidul
pleural (PF) au fost înregistrate atunci când au fost disponibile. Au fost înregistrate rezultatele culturii de
sânge și PF. Agentul etiologic a fost considerat confirmat atunci când s-a raportat creșterea unei bacterii
patogene caracteristice în sânge sau cultură de PF, după excluderea bacteriilor presupuse contaminante sau
patogene (10). Alte studii microbiologice (serologia Mycoplasma pneumoniae, detecția antigenului
bacterian, detecția virală) nu au fost analizate din cauza variabilității mari între centrele participante sau a
interpretării incerte. CE/E a fost definit prin observarea, dacă este disponibilă, a imaginilor ecogenice (prin
ultrasunete) sau radioopace (prin tomografie computerizată) în interiorul efuziunii pleurale, prin observarea
directă a unui PF opalescent sau purulent sau prin creșterea oricăror bacterii patogene confirmate în PF, în
cazurile în care o probă a fost obținută prin puncție sau drenaj. Au fost recuperate antibioticele administrate
intravenos și oral și durata tratamentului de la internare.
S-au notat plasarea CTPD, administrarea de oxigen, internarea în secția de terapie intensivă și asistența la
ventilație mecanică. Au fost înregistrate prezența pneumotoraxului și momentul detectării acestuia, precum
și durata febrei în timpul spitalizării. LHS a fost numărat în zile de la prima internare într-un spital pentru
episodul de PPE până la externarea finală, chiar dacă a fost într-un alt spital după ce a fost transferat.
Calculul LHS a inclus, de asemenea, zilele petrecute acasă după externare când a fost necesară readmisia
pentru același episod. Datele au fost revizuite și înregistrate de anchetatorii din fiecare dintre spitalele
participante. În cazul oricărei îndoieli sau incongruențe, în special cu privire la imagistica de diagnostic,
investigatorul principal a revizuit informațiile conflictuale pentru a lua o decizie și a asigura criterii
consecvente.
Analize statistice
Datele colectate în formularele de raportare a cazului au fost introduse într-o bază de date pentru prelucrare
statistică folosind SPSS v.26 și R v.4.0.2. programe. Semnificația statistică a fost stabilită la P < 0,05.
A fost efectuată o analiză descriptivă a întregii cohorte, calculând frecvențele și procentele pentru variabilele
calitative, iar mediana și intervalul intercuartil pentru variabilele cantitative. Testul Pearson χ2 (sau testul
exact al lui Fisher în tabelele 2×2) a fost utilizat pentru analiza comparativă a variabilelor calitative, iar
testul Mann-Whitney U sau testul Kruskall-Wallis H pentru variabilele cantitative, după caz. Testul χ2
pentru tendința liniară a fost utilizat pentru variabilele calitative cu valori ordonate (mărimea efuziunii, anul
de spitalizare).
La pacienții cu PE+, am analizat LHS medie în funcție de fiecare variabilă categorială explicativă, folosind
testul robust Welch sau testul U Mann-Whitney, după caz. Pentru variabilele cantitative explicative, am
calculat coeficientul de corelație al lui Spearman. În cele din urmă, am montat un model liniar generalizat
Gamma legat de log pentru a explica LHS. Această variabilă nu este simetrică și nici nu este distribuită în
mod normal, iar un model liniar nu îndeplinește criteriile de bunăstare a potrivirii. Modelul Gamma nu
necesită distribuții parametrice și este o alternativă bună pentru efectuarea transformărilor variabilei răspuns
(11). Funcția log-linked înseamnă că coeficienții calculați sunt exponențiali, deci interpretarea este similară
cu cea a unui raport de cote estimat prin regresie logistică: dacă este peste 1, variabila explicativă este
asociată cu o creștere a mediei LHS, în timp ce valorile de <1 înseamnă că variabila este asociată cu o
scădere. Mărimea efectului este calculată ca [1 – exp(beta)] × 100%, care este procentul de modificare
medie a LHS asociat cu variabila corespunzătoare. Un tabel complet cu acești coeficienți este prezentat
pentru modelul final, ajustat utilizând o abordare de selecție în trepte din variabilele de bază, conform
criteriului de informare Akaike (AIC). Prezentăm rezultatele testului de devianță pentru bunătatea potrivirii,
precum și diagrame reziduale pentru a testa liniaritatea predictorilor și adecvarea modelului Gamma.
REZULTATE
Am evaluat 337 de cazuri de EIP non-tuberculos; 14 au fost excluși din analiză din cauza pneumoniei
nosocomiale sau a bolilor severe concomitente care au influențat tratamentul, evoluția clinică și LHS mai
mult decât EIP în sine (Tabelul suplimentar 1). Alți cinci pacienți au fost transferați la spitale îndepărtate din
motive care nu au legătură și au fost, de asemenea, excluși. Astfel, au fost incluse în total 318 episoade de
PPE: 157 de pacienți (49,4%) au avut un PE- și 161 (50,6%) un PE+, repartizați ca 68 (21,4%) PE+1, 57
(17,9%) PE+2 și 36 (11,3%) PE+3. Tabelul 1 prezintă analiza descriptivă a cohortei. Șaptezeci și șase de
pacienți (23,9%) au avut boli anterioare sau concomitente (Tabelul suplimentar 2). Relația puternică dintre
dimensiunea efuziunii și CE/E este reflectată în Tabelul 1. O corelație semnificativă a fost, de asemenea,
observată între dimensiunea efuziunii și rezultatele testelor de sânge (dar nu PF). Numărul total de leucocite
din PF a variat foarte mult și nu a fost legat de mărimea efuziunii (p = 0,621). Rezultatul culturii de sânge
sau PF a fost documentat la 259 de pacienți (81,4%). Agentul etiologic a fost considerat confirmat la 24 de
pacienți (7,4% din total și 9,1% dintre cei cu culturi cunoscute): Streptcoccus pneumoniae la 18,
Streptococcus pyogenes la 5 și Haemophilus influenzae la 1 pacient. La 19 pacienți, bacteriile care au
crescut în sânge sau în cultura PF au fost considerate contaminante sau îndoielnic patogene (Tabelul
suplimentar 3). Durata tratamentului și antibioticele utilizate, administrarea de oxigen și internarea la terapie
intensivă au fost legate de mărimea efuziunii, așa cum se observă în Tabelul 1. Pneumotorax a fost depistat
la 15 pacienți, toți cu PE+2 ( 5,3% din acest grup) sau PE+3 (33,3% din acest grup), dar doar patru au avut
pneumotorax înainte de plasarea CTPD. Atât durata febrei, cât și LHS au fost puternic corelate cu
dimensiunea efuziunii (Tabelul 1).
Un CTPD a fost introdus la 36 de pacienți (11,3%), toți cu PE+ (22,4% din acest grup) sau CE/E (29,5% din
acest grup), în general cu urokinază (72,2%, fără diferență în LHS: p = 0,614). Doar 1 dintre cei 318
pacienți, care a fost tratat anterior cu un CTPD, a necesitat o intervenție chirurgicală toracoscopică video-
asistată după readmisie pentru o reinfecție a PPE și a avut cel mai lung LHS, 54 de zile, inclusiv 24 de zile la
domiciliu între internari. Tabelul suplimentar 4 arată o tendință semnificativă de scădere a utilizării CTPD în
timp numai în grupul PE+1 și PE+2 combinat. Din cei 249 de pacienți internați inițial în cele opt CH din
zona noastră de referință, 80 (32,1%) au fost transferați în centrul nostru: 7/126 (5,6%) PE–, 18/56 (32,1%)
PE+1, 31/43 (72,1%) PE+2 și 24/24 (100%) PE+3. A existat o scădere semnificativă a transferului numai
pentru cei din grupul PE+1 (Tabelul suplimentar 4). Nu a existat nicio variație în timp în ceea ce privește
durata tratamentului intravenos, febră sau LHS la întregul grup de copii cu EIP sau în mod specific în
subgrupurile de pacienți cu PE+ (Tabelul suplimentar 5).
Tabelele suplimentare6, 7 prezintă analiza factorilor asociați cu o spitalizare mai lungă la pacienții cu PE+.
Tabelul 2 prezintă estimarea modelului Gamma multivariabil, arătând că magnitudinea PPE este cel mai bun
predictor al LHS, cu un gradient pronunțat și o corelație pozitivă între cele două. De asemenea, am observat
o relație semnificativă
între LHS și mai multe variabile explicative, inclusiv durata tratamentului antibiotic pre-spitalicesc (cu cât
tratamentul este mai lung, cu atât este mai scurtă șederea în spital), valoarea proteinei C reactive și sezonul
(trimestrul). Sexul, anul de internare și spitalul de origine nu au fost asociate cu LHS. Modelul a arătat o
potrivire bună cu datele, arătând liniaritate cu predictorii și normalitatea reziduurilor (Fișa de date
suplimentară 1).
DISCUŢIE
Studiul nostru este unic prin a arăta caracteristicile detaliate ale unei cohorte complete de pacienți internați
pentru PPE (inclusiv empiem) pe o zonă geografică extinsă și pe o perioadă de timp, oferind o vedere
panoramică a întregului spectru al bolii fără părtinirea perspectivei un spital de referință. Nu am găsit
rapoarte similare bazate pe populație cu privire la copii cu PPE. Mai mult, având în vedere abordarea
conservatoare a CTPD, acest studiu oferă o imagine de ansamblu asupra evoluției EIP, gestionat în multe
cazuri doar cu antibiotice.
Mărimea EIP este strâns corelată cu CE/E, caracteristicile pacientului, tratamente și rezultate. Pacienții cu
revărsări mici (PE–) au de obicei revărsate simple, cu modificări analitice moderate. Rareori necesită
trimitere sau CTPD, iar febra scade în câteva zile, ceea ce limitează, în general, durata tratamentului
intravenos și LHS la <1 săptămână. Dupa cum
mărimea EIP crește, alte variabile legate de severitatea acestuia și de intensitatea tratamentului cresc
simultan, cum ar fi leucocitoza cu neutrofilie, proteina C reactivă, valorile sodiului (scăderea) și ureei în
sânge, creșterea organismelor patogene evidente în culturi, plasarea CTPD, nevoia de oxigenoterapie,
admiterea la terapie intensivă și durata febrei, tratament cu antibiotice și LHS. Valorile analitice din PF arată
puține diferențe legate de dimensiunea și severitatea efuziunii, deși aceste date pot suferi o prejudecată de
selecție din cauza numărului limitat de pacienți la care a fost obținut un eșantion, mai ales cei supuși CTPD.
Nevoia de ventilație mecanică a fost la fel de rară în efuziunile mari și mici. La pacienții cu PE+,
dimensiunea PPE este cel mai bun predictor independent al LHS, urmată de nivelul maxim de proteină C
reactivă. Pe de altă parte, LHS la pacienții cu PE+ scade odată cu creșterea zilelor de tratament cu antibiotice
înainte de internare și la cei internați vara. Din câte știm, aceste constatări nu au fost niciodată descrise
înainte.
Înainte de 2010, peste 80% dintre pacienții cu CE/E au suferit CTPD în centrul nostru; acest procent a scăzut
semnificativ după schimbarea abordării inițiale a tratamentului, fără modificări semnificative ale
rezultatelor, în special în LHS (9). Ca urmare, majoritatea CE/E sunt tratate numai cu antibiotice.
Tratamentul pacienților cu PE+3 sa schimbat cel mai puțin în această perioadă și cea mai mare parte aceștia
sunt încă tratați cu CTPD, deși aproximativ unul din trei sunt tratați conservator. Ghidurile clinice
recomandă de obicei tratamentul CE/E folosind tehnici de drenaj, în principal CTPD sau videotoracoscopie
(12–14). Cu toate acestea, în viața reală, pot fi observate multe diferențe în practica clinică zilnică (1, 2).
Multe centre adoptă o abordare conservatoare a tratamentului, folosind doar antibiotice, cel puțin inițial.
Epaud şi colab. a redus utilizarea CTPD de la 52 la 25% prin trecerea la o abordare mai conservatoare, fără
nicio modificare a rezultatelor (6). Carter şi colab. au raportat o experiență vastă în tratamentul conservator
al empiemului și 52% dintre pacienții lor, inclusiv 23% cu deviație mediastinală, au fost tratați numai cu
antibiotice (7). Picard și colab. au urmat o abordare conservatoare, folosind doar antibiotice la o treime
dintre pacienții lor cu empiem (15). Proesmans et al. au tratat 37% dintre copiii cu empiem numai cu
antibiotice și doar 8% au necesitat intervenții suplimentare (16). Long şi colab. au tratat 27% dintre copiii cu
empiem cu antibiotice, iar doar 3% au necesitat o intervenție ulterioară (17). În SUA, mai mult de jumătate
dintre copiii cu EIP au fost tratați numai cu antibiotice, cu o tendință ascendentă în ultimul deceniu, iar
rezultate similare au fost obținute în centrele cele mai intervenționale și cele mai conservatoare (18, 19). În
alte studii recente, nu au fost găsite diferențe la copiii tratați conservator sau cu proceduri de drenaj (20, 21).
Studiul nostru are limitări, în principal legate de natura observațională și retrospectivă, deoarece datele
depind de calitatea înregistrărilor. Pentru variabilele cu date lipsă (mai puțin de 318 observații), setul de date
poate fi mai puțin fiabil decât cele cu date de la toți pacienții din cohortă. De asemenea, nu este posibil să se
înregistreze, într-o fișă de raportare de caz, întreaga complexitate a cursului clinic la unii pacienți, care este
simplificată în cele mai obiective și cuantificabile date. Clasificarea mărimii efuziunii poate fi influențată de
diverși factori, cum ar fi tehnica utilizată (radiografie, ultrasunete, tomografie computerizată), poziția
pacientului, momentul studiilor sau plasarea timpurie sau tardivă a CTPD, printre alții. Mai mult, grosimea
pleurală la imagistica de diagnostic poate fi imperfect legată de volumul efuziunii (datorită revărsării
loculate, vârstei pacientului sau altor factori). Studiile microbiologice altele decât culturile nu au fost
efectuate sistematic și au fost luate în considerare doar bacteriile clar patogene care cresc în sânge sau în
lichidul pleural, rezultând o rată scăzută a diagnosticului etiologic. Cu toate acestea, natura multicentrică,
bazată pe populație a studiului, care colectează date clinice și radiologice extinse la pacienți dintr-o cohortă
mare de aproape un deceniu, face ca rezultatele să fie extrem de robuste.
La pacienții fără comorbidități semnificative, mortalitatea EPI, inclusiv empiem, este practic nulă (4, 18, 20–
23), iar prognosticul pe termen mediu este bun (24, 25). Prin urmare, obiectivul tratamentului este scurtarea
spitalizării și simplificarea tratamentului, reducând astfel iatrogeneza și costurile. Studiile observaționale nu
sunt utile pentru a ști dacă există o diferență între tratamentul conservator și cel intervențional. Ar fi
interesant să cunoaștem predictorii unui curs prelungit sau complicat de EIP pentru a identifica, cel puțin
teoretic, cei care ar putea beneficia cel mai mult de tratamentul intervențional. Studiile efectuate în acest
sens au fost rare și neconcludente (8, 15, 23, 26, 27). În concluzie, am verificat că dimensiunea EIP este
strâns corelată cu severitatea acestuia și cu LHS, deci ar putea fi folosit ca factor de prognostic și pentru
luarea deciziei de tratament. Majoritatea pacienților pot fi tratați numai cu antibiotice, chiar și în CE/E.
Studiile clinice ar trebui să determine dacă și care pacienți pot beneficia de un tratament precoce cu tehnici
de drenaj, pentru a reduce semnificativ LHS.