SPITAL CLINIC JUDEŢEAN Codificarea: Pr. P_T – SCJUO - C. TOR.

- 09
DE URGENŢĂ ORADEA Exemplar unic
Ediţia: II
Revizia: 0
Data implementării:

APROB
Director medical

_________________________

PROCEDURĂ /TEHNICĂ OPERATORIE

TORACOCENTEZA
Cod: Pr. D.T – SCJUO – C.TOR. - 09

Medic primar chirurgie toracică: Dr. Grigorescu Daniel ___________

Prezentul protocol a fost avizat în cadrul ședinței Consiliului medical din data de____________
(P.V. nr. _______ din ____________).
 1. LISTA DE DIFUZARE

Scopul difuzarii Compartiment Data primirii Semnatura

1. Aplicare Secția Clinică Chirurgie Generala I – Comp
Chirurgie toracică
10. Informare/ Aplicare Secția Clinică ATI I
11. Informare Bloc Operator- Staționar I
12. Informare Lab. Analize Medicale- Staționar I
13. Informare Lab. Radiologie si Imagistică Medicală- St. I
14. Informare /Aplicare UPU-SMURD
15. Evidența/ Arhivare Seviciul de management al calității
serviciilor medicale

2. SCOP ȘI OBIECTIVE

Protocolul de diagnostic si tratament are drept scop stabilirea si mentinerea unui sistem unitar de
diagnostic, terminologie, clasificare, simptomatologie, investigatii paraclinice si tratament, in vederea
cresterii calitatii actului medical.
Protocolul stabilește de asemenea, modul de realizare a activității, compartimentele și persoanele
implicate și responsabile pentru diagnosticul și tratamentul acestor pacienți.
Având în vedere specificul SCJU Oradea și pliat pe acest specific protocolul identifică de
asemenea, și pacienții la care intervenția chirurgicală se face de urgență și cei la care aceasta poate fi
amânată sau nu este necesară.
Prin aplicarea acestui protocol, a principiilor de diagnostic și tratament se urmărește în primul
rând scăderea morbidității și a mortalității acestor pacienți.

3. DOCUMENTE DE REFERINŢĂ/ BIBLIOGRAFIE

1. American College of Surgeons, Needle Thoracocentesis, cap: Management of Chest

Trauama, ATLS student course manual, 9th Ed, 2012, 119
2. Brauner ME, Thoracocentesis, Chief Editor: Zab Mosenifar, www.Mescape.com, updated
Apr.24, 2017
3. Diacon A, et al., Diagnostic Thoracocentesis and Biopsy, in Pleural Disease, 2nd Ed, 2010,
Demosthenes Bouros - editor, Lung Biology in Health and Disease, vol 229, 74
1
 4. Feller-Kopman D, et al., The Relationship of Pleural Pressure to Symptom Development
During Therapeutic Thoracentesis, Chest 2006;129;1556
5. Galal M, et al., Pleural manometry in pleural effusion, Egyptian Journal of Chest Diseases
and Tuberculosis (2016) 65, 415
6. Koegelenberg CF, et al., The utility of ultrasound-guided thoracentesis and pleural biopsy in
undiagnosed pleural exudates. Thorax. 2015 Oct. 70 (10):995
7. Lee HJ, et al.,, Comparison of pleural pressure measuring instruments, Chest. 2014
Oct;146(4):1007-1012. doi: 10.1378/chest.13
8. Porcel JM, et al., Factors influencing pleural drainage in parapneumonic effusions, Revista
Clínica Española (English Edition), Vol 216, Issue 7, Oct 2016, 361
9. Porcel HM, et al., Diagnostic Approach to Pleural Effusion in Adults, Am Fam Physician
2006;73:1211
10. Adker EH, et al., Thoracenthesis, in Roberts JR, Hedges JR Clinical Procedures in
Emergency Medicine., 6th ed. 2014, 173.
11. Schildhouse R, et al., Safe and Effective Bedside Thoracentesis: A Review of the Evidence for
Practicing Clinicians. J Hosp Med. 2017 Apr. 12 (4):266
12. Nomenclatorul de medicamente aprobat al spitalului
13. Lista de investigații paraclinice efectuate de SCJUO

4. DEFINIŢII ŞI ABREVIERI

Nr.
Termenul Definiţia şi/sau dacă este cazul, actul care defineşte termenul
crt.
4.1. DEFINIŢII:
1. Toracocenteza Procedeu de acces in colectia pleurala, prin punctie intercostala
4.2. ABREVIERI:
1. SCJUO Spitalul Clinic Județean de Urgență Oradea

2. UPU Unitate de Primiri Urgente

3. SMURD Serviciul Mobil de Urgenta Reanimare si Descarcerare
4. ATI Anestezie terapie intensivă
5. FOCG Foaia de observație clinică generală

5. TIPUL PROTOCOLULUI

 de diagnostic și tratament
 de efectuare a interventiei chirurgicale (procedura- tehnica operatorie)

2
6. DESCRIEREA PROTOCOLULUI

TORACOCENTEZA (PLEUROCENTEZA)

DEFINITIE
Procedeu de acces in colectia pleurala, prin punctie intercostala

INDICATII
diagnosticul si tratamentul unor coelctii pleurale.

CONTRAINDICATII (relative)
 tratament cu anticoagulante
 coagulopatii necorectate: INR>1,4; trombocitopenie <50.000/mcL
 infectia Zoster, celulita, flegmon, abces de perete toracic
 ventilatia mecanica
 insuficienta cardiaca cronica (amanare sub diuretic)
 lipsa consimtamanului

SCOP, OBIECTIVE:
- scop diagnostic in colectiile lichidiene
 obiective: evaluarea biochimica, citologica, bacteriologica a lichidului pleural (exudat,
transsudat, hemotorace, piotorace, chilotorace, neoplazic, paraneoplazic)
- scop terapeutic in colectiile lichidiene masive si in pneumotoracele hipertensiv
 obiective:
o decompresia temporara in pneumotoracele hipertensiv, cu inlaturarea socului
obstructiv
o ameliorarea dispneei prin evacuarea colectiei lichidiene masive
o confirmarea indicatiei de pleurodeza in colectiile recidivante
o instilarea intrapleurla a citostaticelor sau fibrinoliticelor

PREGATIRE, DISPOZITIV OPERATOR, INSTRUMENTE SI PREGATIRE CHIRURGICALA

1. Obtinerea consimtamantului informat
2. Se va lua anamneza pentru reactii alergice la medicametele si substantele care vor fi folosite
3. Se va evalua starea respiratiei pacientului si se va administra la nevoie substitutie de oxigen pe
cateter nazal, masca, sau dupa caz, suport ventilator pentru confort respirator si saturatie
4. Va fi monitorizat pulsoximetric, urmarind asigurarea unei saturatii 94-98% (daca pacientul nu
este dependent de stimulul hipoxic)
5. Pacientul va avea cale de acces venos periferic pregatita
6. Alegerea locului punctiei:
o se va verifica prin examen fizic si imagistic, de doua ori, partea corecta dr/stg a pleurei
de punctionat
o In colectiile lichidiene, accesul ideal este pe marcaj corespunzator localizarii ecografice
a colectiei in contact cu peretele toracic, obtinuta in minutele imediat precedente
punctiei si cu pacientul in pozitia in care se va face manevra; sau sub ghidaj ecografic
in timp real, cu respectarea sterilitatii manevrei.
 In colectiile lichidiene libere, pentru ca acestea se mobilizeaza gravitational cu
pozitia pacientului, locul de electie al punctiei poate fi atat axilar, cat si in zona
posterobazala a himitoracelui, dupa cum este mai convenabila pozitionarea
3
 pacientului respectiv. Trebuie avut in vedere faptul ca posterior, arterele
intercostale trec cu atat mai pe mijlocul spatiului intercostal, cu cat mai aproape
de coloana vertebrala. Se va respecta principiul patrunderii cu acul in colectie pe
marginea superioara a coastei inferioare a spatiului intercostal cu ferestra
ecografica de lichid cu grosimea/adanacimea cea mai mare (distanta cea mai
mare intre peretele toracic si structurile adiacente intratoracice).
 In colectiile lichidiene cloazonate, din cauza pozitiei lor fixate in torace, punctia
se poate face doar in locul determinat ecografic/CT si marcat, sau sub ecografia
in timp real. Este mereu util in prealabil examenul imagistic de ansamblu,
radiografic sau CT pentru ca orienteaza cautarea ecografica.
o In colectiile aeriene,
 Tinand seama de faptul ca aerul avand densitate mica, ocupa locul cel mai inalt
din cavtatea pleurala, toracocenteza de exuflatie se recomanda in general in
spatiul 2 intercostal pe linia medioclaviculara. Trebuie avute in vedere doua
aspecte care pot face aceste repere inselatoare fie pentru succesul accesarii
colectiei, fie pentru evitarea complicatiior:
 In legatura cu spatiul 2ic:
 Pe de o parte, spatiul 2 i.c. pe linia mediocalviculara nu este
totdeauna cel mai inalt punct de pe fata anterioara a toacelui cand
pacientul este in decubit dorsal (ci doar atunci cand pacientul
este pozitionat in semisezand, sau cu trunchiul ridicat la 45-60de
grade). Spre exemplu, pe toracele evazat si toracele globulos,
care sunt stari constitutionale frecvente, trebuie observat cand in
decubit dorsal spatiul intercostal cu pozitia cea mai inalta pe
peretele toracic anterior este mai caudal de spatiul 2, adica in
spatiul 3, 4 sau chiar mai jos. In acest caz, daca plamanul se afla
in contact cu peretele toracic la nievlul reperelor clasice, el poate
fi lezat de ac, mandren, dialtator, cateter
 Pe de alta parte, aderentele varfurilor pulmonare si ale lobilor
superiori la pertele toracic anterior sunt o conditie frecventa si in
general nu se identifica precis pe radiogafia de torace si nici
chiar pe CT (pot fi doar sugerate de contactul plamanului cu
pertele toracic), dar sunt cauza de insucces al drenajului si de
accident prin lezare plamanului cu acul, ghidul, dilatatorul si
cateterul. De aceea, identificarea pe CT a localizarii colectiei
aeriene in pleura este esentiala, pentru ca respectarea reperelor ei
garanteaza accesarea cu succes a pneumotorsacelui si evitarea
lezarii plamanului
 In legatura cu linia medioclaviculara:
 acest reper este cu adevarat o linie de simetrie a hemitoracelui,
atunci cand clavicula este indemna si cand umarul de aceeasi parte se
afla in pozitie complet coborata cu adductia bratului pe langa corp.
 Daca umarul are o pozitia mai ridicata, mijlocul claviculei se
medializeaza, linia ‚medioclaviculara’ se apropie de stern, ceea ce
poate expune pericolului lezarii cu acul a structurilor mediastinale,
(structuri care nu sunt fixe, ci se apropie si se departeaza cu
respiratia si revolutia cardiaca)
 In pneumotoracele hipertensiv, toracoecnteza are scop decompresiv, eliberand
pacientul de socul obstructiv, pana la pleurotomia definitiva.
4
  daca informatiile imagistice arata ca spatiul pleural de sub peretele
toacic anterior nu are aer, punctia de detensionarea pleurei va se face
acolo unde arata tomografia computerizata camera de pneumotorace in
contact cu pertele toracic. Daca nu exista aceasta informatie CT sau eco
la momentul cand se cere punctia, dar diagnosticul de pneumotorace in
tensiune este foarte probabil punctia se face initial anterior, daca aici
pertele toracic este suplu, sau in axila daca aici peretele toracic este mai
suplu, dar se face, pana cand se obtine decomprimarea, in timp ce se
pregateste pleurotomia (pentru ca daca diagnosticul de pneumotorace
hipertensiv este adevarat, obtinerea decompresiei toracice are precedenta
fata de evitarea inteparii plamanului, atat pentru ca socul obstructiv face
din pneumotoracele hipertensiv o conditie imediat amenintatoare de
viata, prin comparatie cu inteparea plamanului care este un accident
nedorit dar nu ameninta viata, cat si pentru ca este dovedit faptul ca
insuccesul punctiei de decomprimare nu se datoreaza in primul rand
aderentei plamanului la perete, ci mai ales nepotrivirii lungimii acului cu
grosimea pertelui toracic si a kinkingului cateterului in peretele toracic).
 Daca diagnosticul de pneumotorace hipertensiv este fals, sa ne asteptam ca
insasi punctia poate crea pneumotorace sau laceratie pulmonara, si aceste
conditii se cer verificate si tratate corespunzator.

7. Pozitia operatorului si a pacientului:

o in colectiile pleurale aeriene, operatorul sta de partea coelctiei, iar pacientul in decubit
dorsal sau cu trunchiul ridicat 45-60 de grade
o in colectiile lichidiene inchistate in general de partea colectiei, fie anterior fie posterior
de pacient, dupa cum este situata colectia
o in colectiile pleurale lichidiene libere,
 pacientul cu conditie generala buna sta in sezand, cu sprijin inainte, iar chirurgul
in spatele lui
 pacientul din ATI, intubat, sau alti pacienti cu conditie instabila, atunci cand
colectia pleurala este medie-mare (>1L in general) poate ramane in decubit
dorsal cu trunchiul ridicat 30-45grade, iar chirurgul de partea colectiei

8. Masa sterila cu instrumente va sta de partea mainii dominante a operatorului, la fel si ajutrul,
ambii purtand echipament steril conform regulilor de asepsie si antisepsie in procedura si al
precautiunilor universale pentru personal chirurgical

9. Se pregateste chirurgical tegumentul pe o suprafata generoasa in jurul locului ales pentru

punctie, si se izoleaza cu campuri sterile si se izoleaza cat mai larg cu campuri sterile cat mai
larg aceasta regiune a toracelui de restul corpului si de perimetrul pacientului

10. Anestezia se face prin infiltratie la locul decis, cu xilina 0,5-1%, 10mL.
o daca analgezia prin infiltratie este corecta, este si suficienta.
 mai des se intalneste nevoia de suport preventiv pentru ‚sincopa’/soc vaso-
vagal, la pacientul stresat psihic si surprins in post alimentar. La acest tip de
pacient este importanta mai degraba instalarea unei perfuzii pentru aport
energetic si volemic si pregatirea pentru recurgerea la decubit/pozitie
Trendelenburg, la nevoie

5
TEHNICA
a.Punctia toracica decompresiva in pneumotoracele hipertensiv
- Aceasta este o manevra de urgenta si nu impune obtinerea consimtamantului pacientului. Ea
inlatura socul obstructiv care ameninta viata imediat. Decompresia toracica da timp de
pregatire pentru efectuarea pleurotomiei.
- Se va dministra oxigen cu debit mare sau un suport de ventilatie dupa caz
- Daca s-a exclus instabilitatea coloanei cervicale, se pozitioneaza pacientul cu trunchiul mai
ridicat
- Se identifica spatiul 2 pe linia medioclavicualara, sau in axila in spatiul 3 sau 4, pe linia
medioaxilara ipsilaterala
- Se pregateste chirurgical tegumentul hemitoracelui
- Se administreaza anestezie locala daca pacientul este constient
- Se va folosi un ‚cateter pe ac’, preferabil 8cm sau mai lung, atasat la o seringa in care se trag
cativa mililitri xilina sau ser fiziolgic,
- Se inainteaza cu acul prin peretele toracic spre pleura, aspirand si conducand punctia chiar pe
deasupra coastei, pentru a patrunde in spatiul pleural.
- La momentul strapungerii pleurei parietale se recunoaste scaparea brusca a aerului sub
presiune din colectia pleurala in seringa. Odata ce s-a aspirat aer in seringa, se inlatura acul
impreuna cu seringa, lasand pe loc cateterul in cavitatea pleurala; el permite evacuarea aerului
sub presiune pana la echilbru cu presiunea atmosferica si evita retensionarea
- Pana la instalarea unui tub de dren pleural, se securizeaza pe loc cateterul cu un plasture si se
incep pregatirile pentru pleurotomie
- Dupa pleurotomie, se confirma pozitia corecta a tubului de dren pleural cu radiografie de
torace
Eficienta si factori de eroare pentru punctia decompresiva a pneumotoracelui: Rata
succesului proedurii este apreciata in literatura doar 50-75%, datorita lungimii insuficiente a acului si
cateterului, datorita grosimii peretelui toracic si datorita kinking-ului cateterului

b. Punctia pleurala pentru evacuarea colectiei lichidiene masive/compresive

- Instrumentul specific actual pentru toracocenteza nu mai este considerat acul simplu, ci
cateterul pe ac, in mod tipic de calibrul 8Fr, montat pe un ac 18G, dotat cu varf mobil
atraumatic pe resort si valva autoblocanta la ambou, lung de 8-10cm, la care se ataseaza robinet
cu trei cai, seringa de 50-60mL si sistem colector in circuit inchis
- Toracocenteza se efectueaza la locul reperat ecografic, care corespunde stratului gros de lichid
ce separa pertele toracic de plaman sau de alte structuri subiacenete si care evita nivelul la care
ajunge diafragmul in expir. Ghidajul ecografic scade foarte semnificativ riscul de lezare a
plamanului, diafragmului, splinei sau ficatului. Este de asemenea utila masurarea grosimii
peretelui toracic pentru a sti adancimea pana la care trebuie avansat acul pana in colectie.
Locul astfel identificat se marcheaza in vederea punctiei, sau punctia se poate face sub
ecografie in timp real, cu respectarea sterilitatii manevrei
- Exista kit-uri sterile tipizate destinate toracocentezei, cu toate elementele necesare manevrei,
Cand astfel de truse sau altele cu dotare similara nu sunt accesibile, se pot folosi pentru
toracocenteza acul simplu 18G sau mai gros (nerecomandabil), sau cateterul de acces venos
periferic (‘braunula’) sau si mai bine, cateterul de acces venos central.
- Materiale necesare: seringa, ac 25Gx2,5cm, ac 18Gx7cm, seringa 10mL, seringa 60mL, cateter
pe ac 8Frx19cm, robinet cu trei cai, sistem colector cu tubulatura racordabila etans la robinet,
dezinfectant (solutie clorhexidina/betadina), xilina 1-2% 20mL, flacoane/vacutainere pentru

6
 specimene de laborator, camp cu gaura pentru pacient, camp pentru masa de instrumente,
bisturiu cu lama 11, comprese, plasture.
- Pozitionarea pacientului se face in sezand cu sprijin inainte
- Se pregatesc chirurgical tegumentele in jurul locului marcat pe o suprafata larga, preferabil cu
solutie de betadina sau clorhexidina, si se izoleaza larg cu camp steril de restul tegumentelor si
de orice vecinatate nesterila
- Infiltrarea cu xilina se face strata cu strat, in derm, tesutul subcutan, musculatura peretelui
toracic, periostul coastei inferioare, mm intercostali si pleura parietala
- Se ‘intepa tegumentul’ cu lama 11, facand astfel o incizie de 2 sau cel mult 3mm pentru a usura
trecerea cateterului prin piele
- Se introduce cateterul pe ac atasat la seringa de 10 mL cu care s-a facut infiltratia cu xilina,
dirijandu-l peste marginea superioara a coastei inferioare a spatiului intercostal ales, pana la
adancimea predeterminata ecografic.
- La patrunderea in colectie se obtine licihid in seringa. Se avanseaza cateterul peste ac in
colectia din torace retragand seringa si acul, si se ataseaza imediat la cateter robinetul si la el
seringa de 60mL si tubulatura legata la colector. Se evacueaza prin sifonaj sau manual lichidul
pleural, de obicei nu mai mult de 1000-1500mL. In general evacuarea a 500-800mL este
suficienta pentru remiterea dispneei.
- Dupa evacuarea cantitatii dorite, se retrage ceteterul si se aplica plasture pe locul de punctie.
- Lichidul prelvat se descrie macrosocopic si se studiaza biochimic, citologic si bacteriologic

INCIDENTE, ACCIDENTE SI COMPLICATII:

a. Punctia ‚alba’ (subdiafragmatica, hepatica sau splenica)
b. Hematom local al peretelui toracic
c. Hematom
subdiafragmatic/hepatic/splenic/hemo(pneumo)peritoneu/hemo(pneumo)retroperitoneu
d. Leziune vasculara, hemotorace,
e. Hemopericard/pneumopericard
f. Laceratie pulmonara
g. Pneumotorace
h. Sincopa vaso-vagala
i. Infectia spatiului pleural
j. Insamantarea treiectului acului cu celeule maligne (mezoteliom)

FACTORI FAVORIZANTI PENTRU COMPLICATII:

- revarsatele mici,
- revarsatele cloazonate,
- unghiurile costofrenice voalate
- consolidarea pulmonara
- pozitia ridicata a umarului cu ‚medializarea’ l.m.c.

7. RESURSELE UMANE ȘI MATERIALE NECESARE PENTRU IMPLEMENTAREA

PROTOCOLULUI, INCLUSIV COLABORĂRILE INTRAINSTITUȚIONALE ȘI
INTERINSTITUȚIONALE

7.1. Resurse umane, competențe necesare

- Medic primar/specialist chirurgie toracică;
7
 - Medic rezident chirurgie toracică cu competente conform curriculei de pregatire sub
îndrumarea unui medic primar chirurgie toracică;
- Asistent medical generalist pe comp. Chirurgie toracică
- Asistent medical instrumentar;
- Medic primar/specialist anestezist
- Asistent medical anestezie si terapie intensiva;
- Medic si asistent radiologie și imagistica medicală

7.2. Resurse materiale, echipamente medicale

- Material pentru tratament perfuzabil
- Material si dispozitive pentru tratament inhalator aerosolizat (umidificare, antibioterapie
inhalatorie)
- Material si dispozitive pentru reabilitare respiratorie

7.3. Soluții alternative în cazul imposibilității asigurării resurselor;

Nu este cazul

7.4. Resurse externe pentru asigurarea continuității asistenței medicale

Spitalele cu resurse de chirurgie toracica din lista spitalelor cu care SCJUO are contracte de
colaborare

8. CONDIȚII DE ABATERE DE LA PROTOCOL

Variatii de aplicare a protocolului pot apare la pacienti cu:

- obezitate morbida
- fractura de clavicula cu incalecare semnificativa
- bandaje ortopedice
- pneumotorace hipertensiv
- revarsatele mici
- revarsatele cloazonate
- unghiurile costofrenice voalate
- consolidare pulmonara
- modificari anatomice severe de perte toracic
- cicatrici mari posttroacotomie
- infectii ale pertelui toracic

8
9. ALGORITMUL DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT PENTRU TORACOCENTEZA

Pacient cu dispnee si colectie

pleurala confirmata de
radiografia toracica

Ecocardiografie
transtoracica
Inlaturarea
insuficientei
respiratorii

Coectie pleurala
Colectie toracocenteza
libera si atelectaza
organizata
pulmonara pasiva
semnificativa
Stuudiul de
laborator al
lichidului pleural
CT torace

Citologe
maligna
exudat transudat
Drenaj Drenaj
chirurgical toracoscopic
toracoscopic cu biopsii
sau deschis pleurale

10. INDICATORI DE EFICIENȚĂ ȘI EFICACITATE

- Rata inteventiilor toracoscopice sau deschise pentru revarasate pleurale recidivante dupa
toracocenteza
- Morbiditatea prin infectii pleurale la pacientii cu toracocenteze multiple pentru colectii
nontrauamtice in ATI la pacientii nesevrabili
- Morbiditatea prin infectii pleurale la pacientii cu toracocenteze multiple pentru colectii
nontrauamtice, la pacientii cu trauma, in ATI
- Morbiditatea toracocentezei in UPU
- Morbiditatea toracocentezei in ATI

9
11. CUPRINS

1. LISTA DE DIFUZARE........................................................................................................................................1
2. SCOP ȘI OBIECTIVE............................................................................................................................................1
3. DOCUMENTE DE REFERINŢĂ/ BIBLIOGRAFIE.................................................................................................2
4. DEFINIŢII ŞI ABREVIERI..................................................................................................................................2
5. TIPUL PROTOCOLULUI.......................................................................................................................................3
6. DESCRIEREA PROTOCOLULUI............................................................................................................................3
8. CONDIȚII DE ABATERE DE LA PROTOCOL......................................................................................................7
9. ALGORITMUL DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT..............................................................................................8
10. INDICATORI DE EFICIENȚĂ ȘI EFICACITATE................................................................................................8
11. CUPRINS....................................................................................................................................................9

10