SPITAL CLINIC JUDEŢEAN Codificarea: Pr. P_T – SCJUO - C.

TOR -02
DE URGENŢĂ ORADEA Exemplar unic
Ediţia: II
Revizia: 0
Data implementării:

APROB
Director medical

_________________________

PROCEDURĂ/TEHNICĂ OPERATORIE
CRICOTIROIDOTOMIE
Cod: Pr. P_T – SCJUO –C.TOR. - 02

Medic primar chirurgie toracică: Dr. Grigorescu Daniel ___________

Prezentul protocol a fost avizat în cadrul ședinței Consiliului medical din data de____________
(P.V. nr. _______ din ____________).
 1. LISTA DE DIFUZARE

Scopul difuzarii Compartiment Data primirii Semnatura

1. Aplicare Secția Clinică Chirurgie Generala I – Comp
Chirurgie toracică
2. Informare/ Aplicare Secția Clinică ATI I
3. Informare/ Aplicare Bloc Operator- Staționar I
4. Informare UPU-SMURD
5. Evidența/ Arhivare Seviciul de management al calității
serviciilor medicale

2. SCOP ȘI OBIECTIVE

Protocolul terapeutic are drept scop stabilirea si mentinerea unui sistem unitar de diagnostic,
terminologie, clasificare, simptomatologie, investigatii paraclinice si tratament, in vederea cresterii
calitatii actului medical, tinand cont de impactul asupra evolutiei bolii, ca si de raportul beneficiu al
anumitor modalitati diagnostice si terapeutice.
Protocolul terapeutic stabilește de asemenea, modul de realizare a activității, compartimentele și
persoanele implicate și responsabile pentru diagnosticul și tratamentul acestor pacienți.
Având în vedere specificul SCJU Oradea și pliat pe acest specific protocolul identifică de
asemenea, și pacienții la care intervenția chirurgicală se face de urgență și cei la care aceasta poate fi
amânată sau nu este necesară.
Prin aplicarea acestui protocol, a principiilor de diagnostic și tratament se urmărește în primul
rând scăderea mortalității acestor pacienți, dar și a morbidității ( morbiditate exprimată prin deficite
neurologice reziduale, deficite apărute atât datorită leziunilor post-traumatice propriu-zise cât și
întârzierii în aplicarea măsurilor de tratament).

3. DOCUMENTE DE REFERINŢĂ/ BIBLIOGRAFIE

1
1. American College of Surgeons, Airway and ventilatory management (Skill station II), cap 2,
Airway and Ventilatory Management, in ATLS student course manual, 9th Ed, 2012, 58
2. Moayedi S, et al., Cricothyrotomy and Pecutaneous Translaryngeal Ventilation, cap6.,in Robersts
and Hedges’ Clinical Procedures in Emergency Medicine, 6th Ed, Elsivier Saunders, 2014, 120
3. Pou MA, Cricothyroidotomy, cap 6, Atlas of Gerela Surgical Techniques - Townsend and Evers,
Saunders Elseviers, 2010,76
4. Rezaee R. et al, Tracheotomy and Cricothyrotomy, sction I: The Neck, Cap 2, in Netter’s Surgical
Anatomy and Approaches, Elsevier Saunders, 2014, 13
5. Khan H, Cricothyroidotomy, www.emedicine.medscape.com/article/1830008, 30.07.2015
6. Nomenclatorul de medicamente aprobat al spitalului
7. Lista de investigatii paraclinice efectuare de SCJUO

1. DEFINIŢII ŞI ABREVIERI

Nr.
Termenul Definiţia şi/sau dacă este cazul, actul care defineşte termenul
crt.
4.1. DEFINIŢII:
1. Cricotiroidotomia Este procedura chirurgicala care deschide membrana
(cricotirotomia sau cricotiroidiana pentru instalarea unei cai aeriene artficiale, mai ales
coniotomia) atunci cand manevre mai putin invazive au esuat

4.2. ABREVIERI:
1. SCJUO Spitalul Clinic Județean de Urgență Oradea

2. UPU Unitate de Primiri Urgente

3. SMURD Serviciul Mobil de Urgenta Reanimare si Descarcerare
4. ATI Anestezie terapie intensivă
5. FOCG Foaia de observație clinică generală

5. TIPUL PROTOCOLULUI

 de diagnostic și tratament;
 de efectuare a interventiei chirurgicale (procedura- tehnica operatorie)

6. DESCRIEREA PROTOCOLULUI

2
CRICOTIROIDOTOMIA (CRICOTIROTOMIA sau coniotomia) CTT

DEFINITIE
Este procedura chirurgicala care deschide membrana cricotiroidiana pentru instalarea unei cai aeriene
artficiale, mai ales atunci cand manevre mai putin invazive au esuat

SCOP si OBIECTIVE
- de urgenta
o este o cale aeriana artificiala de mare urgenta, care are scop pastrarea echilibrului
respirator, in primul rand pastrarea oxigenarii
o obiectivele principale sunt: scurtarea duratei hipoxiei cu consecintele ei, si evitarea
complicatiilor procedurii
o necesitatea ei survine inopinat si cere expeditivitate,
o avand indicatie temporara, se recomanda inlocuirea ei cat mai curand cu traheostoma
electiva, pentru evitarea complicatiilor tardive mai ales stenoza subglotica prin decubit
prelungit pe cricoid

- electiva
o in varianta minitrach, este un acces utilitar in calea aeriana, rapid si mai putin agresiv
decat trahestomia, pentru a aspira secretii si eventual a da oxigenare (in principiu se
indica la pacienti cu reflex de tuse, functie respiratorie si vorbire normale)
o In indicatia dupa sternotomie scopul principal declarat este evitarea contaminarii
mediasintului, in conditiile in care se impune un management agresiv al secretiilor
respiratorii infecte

VARIANTE
- de urgenta
o punctia cricotiroidiana
o cricotirotomia chirurgicala (cu variante tehnice)
- electiva
o ‚minitraheostoma’ - cricotiroidotomia utilitara

INDICATII
- de urgenta imediata
o obstructia acuta glotica prin: edem gotic, fractura de laringe, sangerarea orofaringiana
severa care impiedica intubatia printre corzile vocale
o pacientul cu intubatie traheala dificila,
 cand saturatia nu poate fi mentinuta >90% dupa 3 incercari,
 imposibilitatea ventilarii manuale pe masca faciala intre incercarile de IOT
dupa 3 incercari
 mai multe incercari de intubare a traheei nu pot securiza calea aeriana
 dupa esecul manevrelor de intubare a traheei pe bougie sau de intubare
supraglotica si ventilare pe masca laringiana
o nevoia urgenta de scurtcircuitare a unor obstructii glotice si supraglotice (infectii,
tumori, paralizia bilaterala de corzi vocale)

- utilitara electiva
3
 o managementul temporar al secretiilor respiratorii la pacientul operat recent cu
sterotomie
o managementul acut al secretiilor respiratorii in boli neuromusculare cu tuse ineficienta
(chiar si in absenta nevoii de ventilatie mecanica)

AVANTAJE (fata de traheotomia de urgenta)

- este mai usor de efectuat
- dureaza mai scurt
- abordeaza zona mai superficiala decat traheea
- sangere mai mica

CONTRAINDICATII
- varsta sub 5 ani (dupa altii sub 8/10/12ani)
- trauma directa la locul inciziei care face limitele anatomice neclare (incapacitatea de a
identifica prin palpare membrana cricotiroidiana)
- transsectiune, fractura sau obstructie trahela sub nivelul membranei cricotiroidiene
- arsura sau infectie la locul inciziei
- varianta electiva, utilitara nu ar trebui indicata cand: INR>1,3; trombocitemie <50.000/mcL,
din cauza riscului inundatie cu sange sau al obstructiei cu cheaguri a cailor aeriene

ANATOMIE RELEVANTA
- repere anatomice de suprafata
o osul hioid si sub el membrana tirohoidiana (aceasta are foramine laterale prin care
patrund in laringe vasele laringee superioare si ramurile interne ale nervilor laringei
superiori)
o cartilajul tiroid cu muchia anterioara si cele doua lame si incizura tiroida (lamele
cartilajului tiroid protejeaza insertiile anteroiare ale ligamentelor vocale)
o cartilajul cricoid limiteaza inferior membrana cricotiroida/coniotica si este singura
structura circumferentiala din laringe, care da suport solid traheei
o incizura jugulara a sternului
- membrana cricotiroidiana
o este localizata anterior si median, limitata superior de cartilajul tiroid si inferior de
cartilajul cricoid.
o limitele ei laterale sunt partial acoperite de muschii cricotiroidieni, dar portiunea ei
centrala, triunghiulara/conoida este direct subcutanata si de aceea constituie un loc ideal
de acces in calea respiratorie
o se palpeaza ca o depresiune putin adanca, masurand aprox 9mm inaltime si cca30mm
latime
o este relativ avasculara, totusi, arterele cricotiroidiene, ramuri din tiroidiana superioara,
pot forma o arcada in portiunea superioara a membranei
o sub membrana, ramurile externe ale nn. laringei superiori merg pe fata laterala a
laringelui ca sa inerveze mm. cricotiridieni
o membrana poate avea raport anterior cu lobul piramidal al tiroidei, atunci cand exista,
desi istmul glandei acopera inelele traheale 2 si 3
- in general exista 3 tipuri constitutionale cervicale de interes: tipul cu laringe evident la
suprafata, tipul cu laringe nevizibil dar bine palpabil si constitutii in care laringele si
depresiunea conoida a laringelui sunt foarte greu palpabile

4
DISPOZITIV OPERATOR si PREGATIRE
- procedura poate adesea sa nu aiba loc in sala de operatie si nici chiar in spital, ci in teren
- trebuie acceptata si procedura la pacientul in semisezand sau sezand
- in tehnica chirurgicala traditionala, pacientul sta in decubit dorsal, cu hiperxtensia gatului care
aduce cat mai superficial laringele, chirurgul cu mana dominanta dreapta va sta de partea
dreapta a pacientului
- in situatiile de urgenta imediata cu pacient hipoxic agitat si laringe greu de stabilizat este
nevoie de asistent pentru contentie
- pentru pacientul cu respiratie spontana se administreaza oxigen pe cateter nazal (sau daca
exista, heliox)
- este necesara monitorizarea pulsoximetrica oridecateori manevra se face in afara salii de
operatie
- se dezinfecteaza si izoleaza chirurgical fata anerioara a gatului

ANESTEZIE:
La pacientul constient, anestezia locala cu xilina 0,5-1% si adrenalina 1:100000, la tegument,
subcutan, in membrana cricotiroidiana, si dupa aspirarea aerului se lasa sa curga anestezie topica in
calea aeriana

INSTRUMENTAR
- Intrumentar inseamna si lumina corespunzatoare
- Bisturiu cu lama 11 sau 15
- Pensa Pean sau dilatator traheal tip Trousseau
- Carlig laringian
- Foarfece de disectie
- Comprese
- betadina
- Bougie traheala
- Sonda traheala nr 5 sau 6, sau canula traheala 5 sau 6
- Seringa pentru balonas
- Racord flexibil cu conector 15mm
- Balon Ruben/ventilator
- Portac Hegar
- Pensa chirurgicala
- Foarfece de ata
- Fir 2/0 cu ac triunghiular
- Plasture
- Banda cervicala

VARIANTE TEHNICE
A. Cricotiroidotomia chirurgicala traditionala (canula trahela obisnuita sau sonda trahela scurtata
nr 5/6)
B. Tehnica cu canula pe dilatator (Rapid-Four-Step-technique) ‚Brofeld’ cu varinata Bair claw
(canula Shilley)

5
 C. Tehnica percutanata a la Seldinger ‚Melker’: cu o canula cu diametru progresiv mai mare pana
la flansa (canula Melker) asezata coaxial pe un dilatator, se introdusa percutanat, pe ghid
metalic in trahee
D. Tehnica percutanta QuickTrach: canula pe un ghid metalic al carui varf in forma de piramida
triunghiulara cu muchii taioase (canula QuickTrach) se introduce percutanat in trahee, prin
punctie cricotiroidiana. Varful taios al ghidului are rostul de a patrunde in laringe prim
membrana cricotiroidiana, dupa care se retrage in canula. Canula are diametru progresiv mai
mare, astfel ca dilata orificiul creat in timp ce este impinsa cca 5 cm pana in lumenul traheei

TEHNICA CHIRURGICALA TRADITIONALA:

1. Pacient in decubit dorsal cu gatul in pozitie neutra
2. Se plapeaza incizura tiroidului, cricoidul si incizura jugulara a sternului
3. Dezinfectia, izolarea (la pacientul stabil) si anestezia locala la nivelul membranei
cricotiroidiene
4. Stabilizarea laringelui cu mana nondominanta pana la intubarea traheei, cu intinderea si
compresia tegumentelor deasupra membranei cricotiroidiene
5. Incizie transversala cu sectionarea membranei cricotirodiene pe marginea ei inferioara, lunga
de cca 8-10mm (NU se va taia sau decupa din cartilajul tiroid sau cricoid)
6. se insera pensa Pean/dilatator traheal/carlig laringian in incizie. Pensa se va roti 90 grade
pentru deschiderea caii aeriene
7. insertia sondei traheale de obicei nr. 4-6, sau a canulei de trahesotomie de calibru
corespunzator (mandren cu cap rotund sau caterpilar) in incizia prin membrana cricotroidiana
si directionarea ei distal in trahee (nu mai mult de 5 cm de la varf sau 2cm dupa balonas)
8. umflarea blonasului sondei/canulei, atasarea prin racord la balonul Ruben sau la ventilator si
aplicarea ventilatiei
9. observarea senzorului EtCO2, observarea expansiunilor toracelui si auscultarea plamanilor
pentru confirmarea ventilatiei adecvate
10. securizarea pe loc a sondei/canulei cu fir la piele si banda cervicala
11. pansament antiseptic
12. radiografie toracica de control

COMPLICATII (8,7-40%)
- Acute
o sangerare
o aspirare de sange in arborele traheobronsic
o malpozitia canulei (cale falsa)
o intubare bronsica
o laceratie de laringe
o fractura de cricoid
o laceratie traheala
o laceratie esofagiana
o emfizem mediastinal
o pneumotorace hipertensiv
o obstructia canulei cu sange si secretii

- Tardive
o modificari de voce (ragusita)
o respiratie zgomotoasa

6
 o deglutitie dificila
o infectii
o dispnee persistenta
o paralizie de corzi vocale
o stoma persistenta
o stenoza glotica sau subglotica (6%)

factori care predispun la stenoza subglotica:

- patologie laringiana sau traheala concomitenta, varsta inaintata, diabet
- timp prelungit de mentinere a canulei

7. RESURSELE UMANE ȘI MATERIALE NECESARE PENTRU IMPLEMENTAREA

PROTOCOLULUI, INCLUSIV COLABORĂRILE INTRAINSTITUȚIONALE ȘI
INTERINSTITUȚIONALE

7.1. Resurse umane, competențe necesare

- Medic primar/specialist chirurgie toracică;
- Medic rezident chirurgie toracică cu competente conform curriculei de pregatire;
- Asistent medical instrumentar;
- Medic anestezist
- Asistent medical anestezie si terapie intensiva;

7.2. Resurse materiale, echipamente medicale

Conform dotarii blocului operator
7.3. Soluții alternative în cazul imposibilității asigurării resurselor;
Nu este cazul

7.4. Resurse externe pentru asigurarea continuității asistenței medicale

Spitale cu grad superior cu care SCJUO are contract de colaborare

8. CONDIȚII DE ABATERE DE LA PROTOCOL

Abaterile pot fi motivate de conditiile care contraindica procedura (expuse la punctul 6)

- la copil, in afectarea prealabila a locului inciziei prin trauma directa, arsura sau infectie si in
obstacole sub locul inciziei ca in trauma caii aeriene sub cricoid
- in dificultatea majora de stabilizare a laringelui pentru executarea manevrei salvatoare din
cauza agitatiei hipoxice
- pacientul cu formatiuni tumorale la nivelul gatului care ascund reperele anatomice de suprafata
ale laringelui si traheei
- probe de coagulare modificate, cu risc de sangerare

7
9. ALGORITM DE UTILIZARE A CRICOTIROIDOTOMIEI

Intubatie dificila si esec

Pacient cu obstructie acuta repetat de a ventila pe Managementul temporar al
glotica sau supraglotica masca sau supraglotic secretiilor respiratorii la
pacientii post-sternotomie / cu
tuse ineficienta

Punctie cricotiroidiana si
oxigenare in jet intermitent
Cricotiroidotomie
chirurgicala electiva
(minitrach)
Cricotiroidotomie de
urgenta

Convertire la traheostomie
electiva in cel mult 72h

10. INDICATORI DE EFICIENȚĂ ȘI EFICACITATE

- Incindenta intubatiilor dificile soldate cu cricotiroidotomie (esec repetat de a ventila pe masca sau
supraglotic)
- Incidenta stenozelor glotice si subglotice post cricotiroidotomie
- Indicenta stomei persistente post cricotiroidotomie
- Incidenta infectiilor laringiene post cricotiroidotomie

11. CUPRINS

1. LISTA DE DIFUZARE........................................................................................................................................1
2. SCOP ȘI OBIECTIVE............................................................................................................................................1
3. DOCUMENTE DE REFERINŢĂ/ BIBLIOGRAFIE.................................................................................................2
4. DEFINIŢII ŞI ABREVIERI..................................................................................................................................2
5. TIPUL PROTOCOLULUI.......................................................................................................................................2
6. DESCRIEREA PROTOCOLULUI............................................................................................................................3
8. CONDIȚII DE ABATERE DE LA PROTOCOL......................................................................................................7
9. ALGORITMUL DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT..............................................................................................8
8
10. INDICATORI DE EFICIENȚĂ ȘI EFICACITATE................................................................................................8
11. CUPRINS....................................................................................................................................................9