LEZIUNI PRODUSE PRIN

MUŞCĂTURĂ DE MAMIFER ŞI OM

Jim Holliman, M.D., F.A.C.E.P.

Profesor Asociat de Chirurgie şi Medicină de Urgenţă
Director al Centrului Internaţional de Medicină de Urgenţă
M.S. Hershey Medical Center
Penn State University
Hershey, Pennsylvania, USA
RATA RELATIVĂ A DECESELOR ANUALE
(PE GLOB)
 Suicid - 400.000
 Crime - 200.000
 Muşcături de şarpe - 60.000
 Crocodili - 1.000
 Animale de fermă - 800 (de obicei leziuni produse de lovituri)
 Tigrii - 500
 1 milion de oameni au fost mâncaţi în ultimele 5 secole
 Lei - 400
 Leoparzi - 300
 Hipopotami - 300
 Elefanţi - 200
 MAMIFERE MARI DIN
AMERICA DE NORD. RISC DE ATAC
 Urşi Grizzly - 6 decese în Yellowstone din 1900, 7
decese în Glacier N.P. din 1907
 Urşi negrii - aproape nu au fost raportate cazuri
 Urşi polari - rare atacuri
 Bivoli - rare leziuni şi rare decese
 Jaguar,leul de munte - câte un caz din fiecare
 Bizon - aproximativ 1 deces/an
 Berbec, oaie de munte, gâşte - aproape nici unul
 Coiot, vulpi - apaoape nici unul
 MUŞCĂTURI DE MAMIFERE
EPIDERMIOLOGIE
 >1.000.000 muşcături/an în S.U.A
 200 - 800 muşcături/100.000 persoane/an
 80 - 90 % muşcături de câine
 1 - 2 % din muşcături necesită internare în spital
 10 - 12 decese prin muşcătură de câine/an
 Costuri mari de tratament
 MAMIFERE VENINOASE
 Doar 3 cunoscute
 Scorpia cu coadă scurtă (Blarina brevicauda) din nord-estul S.U.A.
– secretă proteină veninoasă din glandele maxilare
– injectează veninul prin incisivii inferiori
– veninul cauzează edem,durere timp de două săptămâni
– fără tratament specific
 Platypus mascul (Ornithorhynchus anatinus) din Australia
– injectează veninul din punga de venin, de la nivelul membrului
inferior
– cauzează durere, edem,limfangită
 Furnicarul cu ţepi din Africa
– venin similar
– nu au fost raportate leziuni la om
 MECANISMELE LEZIUNILOR
PRODUSE DE ANIMALE

 Cai
– muşcă frecvent
– lovesc cu copita, cu membrele inferioare posterioare
 Bovinele
– muşcă rar
– lovesc în spate cu un singur picior
 Cămilele
– muşcă şi lovesc
 Struţii
– lovesc
BOLI TRANSMISIBILE DE LA MAMIFERE LA
OM (PRIN MUŞCĂTURĂ,ZGÂRIETURI,LINS)
 Febra Q
 Bruceloză  Tifos
 Melioidoză  Leptospiroză
 Pasteuriloză  Herpes simian
 Plagă  Boala gurii şi membrelor inferioare
 Yersinioză  Rabie
 Boala zgârieturii de pisică
 Tularemie
 Coriomeningită limfocitară
 Febră produsă de şoareci  Hepatită simiană
 Tetanus  Infecţie Rio Bravo
 Erizipeloid  Sporotricoză
 Şoc septic stafalococic  Blastomicoză
 Tuberculoză
 MUŞCĂTURI DE ANIMALE
ÎN FUNCŢIE DE SPECIE
 New York
– Câini - 89 %
– Pisici - 4,6 %
– Rozătoare - 2,2 %
– Om - 3,6 %
 Ohio
– Câini - 91,6 %
– Pisici - 4,5 %
– Rozătoare - 3 %
– Om - 0,03 %
 RATA INFECŢIILOR PRODUSE DE
MUŞCĂTURI DE MAMIFERE

 Câini  2 - 15 %
 Pisici  30 - 50 %
 Rozătoare  2- 10 %
 Maimuţe  25 %
 Om  13 - 50 %
 MUŞCĂTURA DE MAMIFERE
AGENTUL ELIOLOGIC
AL PLĂGILOR INFECTATE

 Câini
– Stafilococus aureus : 10-30 %
– Streptococi : 30 - 50 %
– Pasteurella multocida : 0 - 30 %
– Specii de corynebacterium : 10 - 30 %
 Pisici
– Pasteurella multocida : 60 - 80 %
 Rozătoare
– Streptococi : 30 - 70 %
 MUŞCĂTURI DE MAMIFERE
FACTORI DE RISC CARE CRESC INFECŢIA
 Vârsta < 2 sau > 50 ani
 Diabet
 Boli imunosupresive
 Alcoolism cronic
 Plăgi punctiforme
 Plăgi mari
 Extremităţi
 Prezentare tardivă la spital (> 4 - 24 ore)
 MUŞCĂTURI DE MAMIFERE

 Culturi iniţiale din plăgi muşcate de animal

– Nu se recomandă
– Culturile iniţiale nu se corelează cu organismele care produc
infecţia, determinate ulterior
 INFECŢII PRODUSE DE
MUŞCĂTURA DE CÂINE
 2 - 10 % din muşcăturile de câine vor dezvolta infecţii
 80 % aerobi:
– Pasteurella multicida (0 - 1/3)
– Stafilococul aureus
– Streptococi
– Corynebacterium
 Neobişnuite :
– Fungi
– Clostridii
– Rabie
– Micobacterium fortuitum
 INCIDENŢA MUŞCĂTURILOR
(DUPĂ BREED)
Incidenţă Ciobănesc German
descrescătoare Pit Bull - cele mai
recente muşcături fatale
Breed
Doberman
St.Bernard
Danez
Rotweiler
Collie
 MUŞCĂTURI FATALE DE CÂINE

 Leziunile concentrate la cap, gât (cele de la nivelul

membrelor nu sunt fatale)
 Atacurile fatale nu pot fi prezise din comportamentul
obişnuit al câinelui
 Cei mai ofensivi câini se reîntorc la cel mai normal şi
prietenos comportament după atac
 Copiii şi persoanele handicapate nu trbuiesc lăsate
singure cu un câine
 INFECŢII PRODUSE DE
MUŞCĂTURA DE PISICĂ
 30 - 50 % se infectează
 Aceste infecţii pot să apară în ciuda tratamentului
iniţial corect al plăgii
 PLĂGI MUŞCATE DE PISICĂ
COMPLICAŢII
 Celulita plăgii
 Artrită septică
 Tendinită septică
 Meningită
 Pasteuriloză diseminată
 Tetanus
 Rabie
 Febra zgârieturii de pisică
 Defecte cosmetice, cicatrici
 PASTEURELLA MULTOCIDA

 Pusă în evidenţă pe culturi la 70 % din pisici

 Cauzează 3 tipuri de boli
– infecţie locală de ţesut moale
– pneumonie/abces pulmonar la pacientul
imunocompromis - rară
– pasteuriloză diseminată - la pacient cu boală
hepatică
COMPLICAŢIILE INFECŢIEI CU PASTEURELLA

(ÎN 40 %)
 Artrită locală septică
 Osteomielită
 Tenosinovită
 Bacteriemie
 FEBRA ZGÂRIETURII DE PISICĂ

 Produsă de zgârieturi sau muşcături

 Se datorează bacteriei Bartonella henselae
 De obicei boală benignă, se limitează singură
 Aceeaşi bacterie poate provoca angiomatoză la pacientul
imunocompromis
 Encefalita poate să apară la 1 - 7 % din cazuri
 FEBRA ZGÂRIETURII DE PISICĂ
EVOLUŢIA BOLII
 Limfadenopatie satelită muşcăturii sau zgârieturii
 Papule roşii care se tranformă în pustule la nivelul
muşcăturii sau zgârieturii
 Limfadenopatie regională (febră până la 3 luni)
 Rară evoluţie spre pneumonie, encefalită,
endocardită
 Diagnostic diferenţial cu febra de origine necunoscută
 INFECŢII PRODUSE DE
MUŞCĂTURA DE ŞOBOLAN
 Febra produsă de şobolan
– se datorează Streptobacilului moniliformis
– erupţie - poate implica pălmile, tălpile, febră înaltă
poliartrită
 Sodoku (febra produsă de şobolan datorată unei
spirochete)
– Spirillium minus
– limfadenopatie regională, erupţie, febră
 Ambele tipuri pot produce febră de origine
necunoscută
 FEBRA PRODUSĂ DE
MUŞCĂTURA DE ŞOBOLAN
TRATAMENT
 Penicilină 500 mg. x 4/ 7 zile, Eritromicină sau
Tetraciclină (aceeaşi doză)
 De obicei antibiotice orale sunt de ajuns (ocazional
au fost raportate forme rezistente la penicilină)
 MUŞCĂTURI DE MAMIFERE
REGULĂ PENTRU ANTIBIOTERAPIE
PROFILACTICĂ
 Da la toate formele de muşcătură la nivelul mâinilor
 Da pentru toate mucăturile de om cu perforaţie
tegumentară semnificativă
 Da pentru toate muşcăturile de pisică
 Da, dacă este penetrare fascială
 Probabil nu este necesară pentru o muşcătură
mică,simplă a feţei sau scalpului, produsă de
rozătoare sau câine
 VARIANTE DE TRATAMENT
ANTIBIOTIC PROFILACTIC ÎN
MUŞCĂTURILE DE MAMIFERE
 Câine - spectru care acoperă stafilococul aureu
– Doxaciclină sau cefalexin 500 mg PO x 2/zi, 7 zile
– Eritromicină la pacientul alergic la penicilină
 Pisici - spectru care acoperă Pasteurella multocida
– Penicilina V 500 mg.PO x 4 /zi, 7 zile
– Tetraciclină sau cefalosporine de generaţia întâi sau
ciprofloxacină sau azitromicină la pacienţii cu alergie la
penicilină
 Rozătoare - Penicilina V 500 mg.PO x 4/zi,7 zile
 NOTĂ:Amoxicilina (clavulanat este considerată antibioticul de
elecţie în muşcături, nu există studii raportate care să confirme
acest lucru)
 MUŞCĂTURILE DE ANIMALE
REGULI DE ÎNCHIDERE A PLĂGILOR
 Nu se suturează niciodată muşcătura mâinilor
 Nu se suturează niciodată muşcăturile de pisică ale
mâinilor
 Nu se suturează plăgile adânci punctiforme, produse
de pisică
 Foarte rar se suturează plăgile muşcate de câine ale
mâinilor
 Este OK suturarea plăgilor muşcate ale feţei şi
scalpului
 Este OK suturarea muşcăturilor de rozătoare
 MUŞCĂTURI DE MAMIFERE

 Internare în spital dacă:

– pacientul se prezintă cu infecţie serioasă
– posibilă penetrare a capsulei articulare
– tratament operator necesar
– fractură asociată prezentă
 RABIA (TURBAREA)

 Produs de un rabdovirus ADN

 Transmis prin inocularea salivei infecţioase
 Rar se poate transmite prin inhalare (de la lilieci, în
peşteri)
 Cauzează o formă severă, fatală de encefalită
– sunt raportaţi doar 4 supravieţuitori pe glob
 PROFILAXIA ANTIRABICĂ PENTRU
PLĂGILE MUŞCATE DE MAMIFERE
 Pensylvania este al 2-lea stat în SUA ca număr de
cazuri de rabie
 Epidemie raportată în SUA în 1970
 Laboratoarele Centrului de Sănătate Publică vor
examina animalele sacrificate
 HDCV este agentul de elecţie pentru tratament
(înlocuieşte DEV)
 Urmărirea anticorpilor după terminarea injecţiilor nu
mai este recomandată
 INCIDENŢA RABIEI ÎN USA

 4.000 de la animale domestice/an

– predomină câini, pisici, vaci
 15.000 de la animale sălbatice/an
– reprezintă ceea ce se raportează, incidenţa reală
este mai mare
 în medie 1 deces uman/an (800 decese raportate/an
pe glob)
 RABIA : EVOLUŢIE CLINICĂ

 Muşcătura
 Perioada de incubaţie - săptămâni sau luni (fără
simptome)
 Faza prodromală: 2 zile - 2 săptămâni
 Simptome neurologice - o săptămână sau mai multe
 Faza paralitică - câteva săptămâni sau luni
 RABIA : EVOLUŢIA SIMPTOMELOR

 Faza prodromală - febră, cefalee, durere de gât

 Faza neurologică - parestisii la locul muşcăturii,
anxietate, nelinişte, insomnie, disfagie.
 Paralizie flască - care duce la comă
 Colaps cardiovascular
 Tratament ineficient
 RISCUL DE TRANSMITERE AL RABIEI
PRIN MUŞCĂTURĂ DE ANIMAL

Risc mare Risc intermediar Risc mic

Lilieci Pisici vagaboande Rozătoare
Ratoni Câini vagabonzi Iepuri
Vulpi Bovine în SUA Animale de
Coioţi (Midwest) fermă
Alte carnivore Domestice
câini şi pisici
 PROTOCOL DE ÎNCEPERE A
PROFILAXIEI ANTIRABICE
 Muşcături cu risc mare - profilaxie şi animal scăpat
 Muşcături cu risc crescut - se trimite şi animalul
capturat; capul la laborator pentru examinare patologică
şi se tratează doar dacă se confirmă boala (corpii Negri)
 Risc mic şi animal scăpat - se ia în considerare
profilaxia dacă este muşcătura este evidentă şi animalul
nu a fost provocat
 Risc mic şi animalul capturat - se ţine animalul o
săptămână sub observaţie şi dacă nu se îmbolnăveşte
timp de 7 zile nu se face profilaxie
 MUŞCĂTURĂ DE ANIMAL
SUMARUL PROFILAXIEI ANTIRABICE
 Dacă animalul nu poate fi recuperat
– câine/pisică/bovină - da
– vulpe/ratoni - da
– lilieci/urşi - da
– rozătoare/iepuri - nu (discutabil dacă este
muşcătură de veveriţă neprovocată)
– cerb/căprioară - nu
 PROFILAXIA ANTIRABICĂ

 După expunere
– HDCV 1,0 ml im în zilele : 0,3,7,14,28
– plus RIG 20 U.I./kg.c im în ziua 0
 Înainte de expunere
– HDCV 1,0 ml im în zilele 0,7,21
– se foloseşte la fermieri, pădurari,veterinari sau alte
grupe cu risc curent
– după fiecare expunere necesită încă o doză
 ŢĂRI FĂRĂ RABIE

 Insulele din Pacific  Portugalia

 Insulele Caraibe  Spania
 Marea Britanie  Suedia
 Islanda  Japonia
 Singapore  Taiwan
 Australia
 COSTURI COMPARATIVE PENTRU
TRATAMENTUL MUŞCĂTURILOR DE ANIMALE
 Penicilina V 500 mg. PO 4 x/zi, 7 zile - 4,25 $
 Doxaciclină 500 mg x 2/zi - 7 zile - 8,40 $
 Cefalixin 500 mg x 2/zi - 7 zile - 11,95 $
 Augumentin 500 mg PO x 2/zi - 7 zile - 64,10
 Cefalozim 1g iv 2,10 $
 Nafcilin 2 grame iv 5,80 $
 Ceftriaxona 1 gram iv 76,25 $
 5 ml. Ig antirabică 368 $
 5 doze de 1 ml HDCV 580 $
 Cultură din plagă 56,0 $
• lista nu include preţul administrării
 INFECŢII TRANSMISE
DE MUŞCĂTURI UMANE
 Streptococi - 50 %
 Stafilococi aureus - 38 %
 Eikinella corrodens - 29 %
 Actinomycosis
 Sifilis
 Tuberculoză
 Hepatita B
 H.I.V. (nu au fost cazuri demonstrate încă)
 PLĂGILE MUŞCATE DE OM
SECVENŢĂ DE TRATAMENT
 Cultură din plagă ( anaerobi)
 Toaleta plăgii/ deschidere
 Debridare/irigaţie
 Cefalosporină PO şi iv pentru 5 - 7 zile
 Se adaugă gentamicină dacă la cultură apare
Eikinella corrodens
 Imobilizare / ridicarea membrului
 Schimbarea pansamentului zilnic
 TRATAMENTUL PLĂGILOR
MUŞCATE DE OM

 Abraziuni cutanate - toaletă/antitetanos/cremă cu

antibiotic local
 Faţă - irigaţie / antitetanos / sutură / antibiotic PO
Trunchi / piept - la fel ca la faţă (unele necesită
sutură întârziată)
 Mâna - nu se suturează - frecvent internare
 PLĂGI MUŞCATE DE OM ALE MÂINII
INDICAŢII DE SPITALIZARE
 Prezentarea la medic > 24 ore
 Orice grad de infecţie, celulită locală
 Limfangită/drenaj purulent
 Durere
 Implicarea tendonului sau spaţiului articular
 Imunocompromis
 Incapabil să urmeze sfatul medicului la domiciliu
 PLĂGI MUŞCATE DE OM
LEZIUNI ÎNCHISE ALE MÂINII
 Radiografii ale mâinii, se observă
– corpi străini (bucăţi de dinte)
– fracturi (comună fractura boxer)
– aer în spaţiul articular sau spaţiul tendinos
 Irigaţie
 Antibiotice iv (cea mai bună alegere)
– penicilină + cefalosporină
– discutabil gentamicină, ceftriaxonă
 Splint (fixare)
 TETANOSUL : ETIOLOGIE

 Sporii de clostridium tetani (bacili gram pozitivi)

pătrund în plagă, se replică, produc toxine în mediu
anaerob
 Toxine cauzatoare
– Tetanospasmine - cauzează tetanos
– Tetanolizine - reduce potenţialul tisular de redox şi
promovează replicarea bacteriană
 MECANISMUL DE ACŢIUNE AL
TOXICITĂŢII CLOSTRIDIUM TETANI
 Bacteria eliberează toxina tetanospasmina
 Tetanospasmina:
– circulă prin limfatice şi retrograd spre axonii
neuronali
– blochează eliberarea neurotransmiţătorilor
inhibitori (glicină, GABA)
 Rezultă o hiperreactivitate (Dezinhibiţie) a neuronilor
motori
 EFECTE AUTONOME ALE
TETANOSULUI PE SISTEMUL NERVOS
 Dezinhibiţia sistemului nervos simpatic care duce la
nivel de catecolomine crescut prin secreţie
corticosuprarenală, creând:
– Hipertensiune arterială/ criză hipertensivă
– Tahicardie
– Febră
 TETANUS : EPIDEMIOLOGIC

 90 cazuri raportateîn USA/an, incidenţa 0,04/100.000

pe an
 1.000.000 decese/an, pe glob, 90 % prin tetanus
neonatal
 CLASIFICAREA TETANUSULUI

 Generalizat - forma cea mai comună

 Localizată - Aceasta poate progresa
 Cefalică spre forma generalizată
 Neonatală
 TETANUS : EVOLUŢIE CLINICĂ

 Perioada de incubaţie = timpul de la inoculare până

la apariţia primelor simptome
 Perioada de instalare - de la primele simptome la
primul reflex de spasm
EVOLUŢIA SIMPTOMELOR ÎN
TETANUSUL GENERALIZAT
Trismus

Rigiditatea gâtului

Râsul sardonic

Opistotonus

Abdomen rigid

Spasme
 TETANUS
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
 Patologie temporomandibulara/Dental/Oral
 Reacţie acută distonică
 Ingestie de stricnină
 Sindromul “Omului rigid”
 Rabia
 Muşcătura păianjenului văduva neagră
 Tetanie hipocalcemică
 Meningoencefalită/metastaze cerebrale
 Trichineloză
 Encefalopatie portală
 Abuz de cocaină
CAUZELE DE TETANUS ALE UNUI NUMĂR DE
239 PACIENŢI CUPRINŞI ÎNTR-UN STUDIU
Factor etiologic Număr de pacienţi
Tetanus neonatal 3 (1,1 %)
Leziuni acute 166 (69,5 %)
Punctiforme 85 %
Laceraţii 81 %
Circumstanţe -Activitate casnică 68
Grădinărit 65
Legat de animale 7
Traumă majoră 7
Altele 19
Alte condiţii 53 (22,2 %)
Plagă cronică, abcese 48
Utilizare de droguri parenterale 5
Fără sursă aparentă 17 (7,2 %)
CAZURI DE TETANUS RAPORTATE DE
FORŢELE ARMATE ALE SUA

Unitate Perioada Nr.de cazuri

Armată 1956-1977 0
Marină 1946-1977 1*
Forţe aeriene 1958-1977 2

1* Cazul de tetanus din marină a fost la un pacient

circumcizat cu câteva zile înainte de înrolare şi care a
dezvoltat tetanus în ciuda imunizării
CLASIFICAREA SEVERITĂŢII TETANUSULUI
Severitate Perioadă de Perioadă de Manifestări
incubaţie instalare asociate
(zile) (zile)
Uşoară 10 sau > 4-7 Rigiditate
locală
Trismus
mediu
Moderată 7-10 3-6 Trismus
sever
Disfagie
Spasm
Severă Mai puţin Mai puţin Spasm
de 7 de 3 sever
Rigiditate
difuză
Disfuncţie
autonomă
 MORTALITATEA ÎN TETANUS

 Între 1982 - 1984 mortalitatea globală 26 %

 Toţi pacienţii < 30 ani au supravieţuit
 52 % din pacienţi > 60 ani au murit
 Unele statistici: > 90 % mortalitate la tetanusul
neonatal
 CONFIRMAREA DIAGNOSTICULUI
DE TETANOS
 Un titru măsurabil de anticorpi anti-tetanus exclude
diagnosticul
 Testul este greu de obţinut în timp în situaţii acute
 Un episod anterior de tetanus nu conferă imunitate
(doza de toxină prea mică pentru a stimula anticorpii)
 Diagnosticul nu poate fi exclus chiar în lipsa plăgii
 TETANUSUL : TRATAMENT

 Internare la ATI
 Limitarea examenelor/consultul pacientului poate
declanşa spasmul
 Intubaţie/ respiraţie mecanică
 Doze mari de benzodiazepine
– Diazepam - pănă la 500 mg/zi poate fi necesar
– Lovazepam - până la 80 mg/zi în prize de 2 mg.
 Methocarbamol 3-4 g. iv- la fiecare 6 ore, dacă nu poate
primi Diazepam sau Dantrolene 1-2 mg/kg la fiecare 4
ore , ca agent adjuvant
 Pancuronium (poate fi necesar pentru a controla
spasmul sever şi a preveni fracturile (2 mg. iv. prize))
TETANUSUL - TRATAMENTUL ADIŢIONAL
 Imunoglobulină tetanică umană (leagă toxina nelegată) 500 -
5000 unit.im
 Labetalol - 0,25- 1,0 mg/minut.perfuzie continuă sau morfină
0,5 - 1,0 mg/kg la 6 ore iv.
 Pacing temporar pentru bradiaritmii
 Heparină 5000 UI la 12 ore
 Metronidazol 500 mg.iv la 6 ore
 Debridarea plăgii
 Alimentaţie enterală
 Psihoterapie de suport
 Imunizare activă (după 3 doze de toxoid)
 COMPLICAŢIILE TETANUSULUI

 Rabdomioliză: duce la insuficienţă renală

 Insuficienţă respiratorie
 Echilibru negativ al nitrogenului
 Fracturi, separări de tendoane
 Calcificări ectopice
 Instabilitate autonomă ( ca în criza de feocromocitom)
 IMUNIZAREA DE RUTINĂ DI-PER-TE
(DIFTERIE, PERTUSIS, TETANUS) LA COPII
Doza Vârsta/interval Produs
Primară 1 la 6 săptîmâni sau > DPT
Primară 2 4-8 săpt.după prima doză DPT
Primară 3 4-8 săpt. după a 2-a doză DPT
Primară 4 6-12 luni.după a 3-a doză DPT
Rapel 4-6 ani, înainte de intrare
în şcoala elementară (nu este
necesară dacă a 4 -a doză DPT
de imunizare primară a fost
administrată la 4 ani)
Rapel La fiecare 10 ani după Td.
adiţional ultima doză
CONSIDERENTE CU PRIVIRE LA UTILIZAREA
IMUNOGLOBULINEI TETANICE (HYPERFET)
 Pacient cu imunodeficienţă: se verifică nivelul seric
de anticorpi antitetanici şi se face imunizare pasivă
(Hyperfet 250 u.im.) pentru orice pacient dacă
anticorpii sunt în deficit şi nu au răspuns la Td.
 De asemenea se dă - Hyperfet 250 u.im. La orice
pacient cu o plagă cu potenţial mare tetanogen, care
are şi deficit imunitar (> 10 ani de la ultima imunizare)
 TETANUS - PLĂGI CU POTENŢIAL

 Înţepături profunde
 Plăgi mari, profunde
 Corp străin nescos
 Contaminare cu pământ şi fecale
 Prezentare tardivă la spital
 Arsuri profunde