MUŞCĂTURILE DE ŞARPE

Jim Holliman, M.D., F.A.C.E.P.

Profesor Asociat de Chirurgie şi Medicină de Urgenţă
Director al Centrului Internaţional de Medicină de Urgenţă
M.S. Hershey Medical Center
Penn State University
Hershey, Pennsylvania, USA
 MUŞCĂTURILE DE ŞERPI
EPIDEMIOLOGIE

 Epidemiologie
– exista aproximativ 3000 de specii de şerpi pe glob
– exista 375 şerpi veninoşi
– şerpii aparţin clasei reptilelor,
– ordinul Squamata, Subordin Serpientes
– 11 familii existente
– 5 familii prezintă venin
 MUŞCĂTURILE DE ŞERPI :
EPIDEMIOLOGIE
 Există 5 familii de şerpi veninoşi şi specii reprezentative
– Columbridae
• Boomslang , Şarpele pasăre
– Elapidae
• Şarpele coral, Cobra, Crotal,
• Mambas, Şarpele Australian
– Hydrophidae
• Şerpii de mare, crotalul de mare
– Viperidae
• vipere, năpârcă, aspidă
– Crotalidae
• Şarpele cu clopoţei, Fer-de–lance
• Bushmaster, cap de cupru
 COMPARAŢIE ÎNTRE ANATOMIA
GENERALĂ A ŞERPILOR VENINOŞI

 Columbidae – cu colţi
 Elapids – colţi frontal, maxilă fixă
 Vipere ( simplă şi cu corn) - Au colţi frontali , maxilă
mobilă
 MUŞCĂTURILE DE ŞARPE:
EPIDEMIOLOGIE
 Nu există o statistică sigură a cazurilor raportate, deci
incidenţa reală poate fi mai mare
 Anual, pe glob:
– Posibil 1 milion de muşcături de şerpi veninoşi
– Posibil 30000-60000 decese
 In USA anual
– 46000 muşcături de şarpe
– 8000 muşcături veninoase
– 6 –10 decese
 MUŞCĂTURILE DE ŞARPI:
EPIDEMIOLOGI (CONTINUARE)
 După un studiu din 1951,referitor la rata mortalităţii ,
nr de decese:
– Asia 35000
– America de Sud 4000
– Africa 1000
– America de Nord 300-500
– Europa 50
– Oceania 10
 In 1980 rata deceselor produse de cobra scuipătoare
şi viperă în Africa de Vest a fost de 23000.
 MUŞCĂTURILE DE ŞERPI

 Factorii care duc la creşterea riscului uman de

înveninare:
– toxicitatea veninului/ potenţa
– eficacitatea muşcăturii
– agresivitatea înnăscută a şarpelui
– felul contactului uman
 RISCUL DE MUŞCĂTURĂ DE ŞARPE
SITUAŢIA DIN TEREN
 Asociaţia de Salvare din Arizona de Sud, 115.000
oameni – oră „ ţara şerpilor” şi nu au fost muşcături
 Staţia Biologică Le Selva din Costa Rica 1968-1987;
350.000 oameni – ore – nu au avut nici un incident
 Organizaţia pentru studii tropicale din Costa Rica a
avut o singură muşcătură de Fer-de lance în 660.000
oameni – ora
RISCUL DE MUŞCĂTURĂ DE ŞARPE ÎN SUA

 Majoritatea (60-80%) din muşcăturile raportate în SUA

sunt aşa numite “nelegitime” (adică persoana se expune
deliberat la risc, vrea sa-l atingă)
 Majoritatea celor “legitime”sau accidentale sunt la nivelul
extremităţilor inferioare.
 PROFILUL TIPIC AL VICTIMEI
ŞARPELUI VENINOS ÎN SUA
 Bărbat
 Intre 16-40 ani
 Intoxicaţi
 Tatuat
 Cauză “nelegitimă” de muşcătură
 De obicei muşcat la nivelul extremităţii superioare
 Cele mai multe muşcături de şarpe “legitime” (2/3)
sunt din Aprilie în Iulie
 Muşcături de şerpi “exotici” în SUA

 Se estimează că există aproximativ un milion de şerpi

importaţi în SUA/an
 Cel mai mare import este în Florida
 Este legal în cele mai multe state importul şerpilor
veninoşi ca animale de companie
 Sunt întâlnite muşcături de şerpi “exotici” oriunde în
SUA
 Grădinile zoologice stochează în general antivenin
pentru toate speciile de şerpi veninoşi pe care le au
RISCUL DE MUŞCĂTURĂ DE ŞARPE ÎN
MAREA BRITANIE
 Vipera berus este singurul şarpe veninos în Marea
Britanie
 Au fost raportate doar 14 cazuri din 1876-1976
 50% din cazuri nu au o toxicitate locală sau sistemică
semnificativă
 Posibil să fie mai multe sute de muşcături pe an
 PRINCIPALELE ROLURI ALE
VENINULUI DE ŞARPE

 Imobilizarea victimei
 Asistă sau incepe procesul de digestie
 Apărare faţă de alţi prădători
 CLASIFICAREA FUNCŢIONALĂ A
COMPOZIŢIEI VENINULUI DE ŞARPE
 Neurotoxine
– Agent paralitic
– Acestea sunt toxinele principale ale cobrelor, şerpilor
de mare
 Miotoxine
– Cauzează necroză tisulară
 Hemotoxine
– Cauzează coagulopatii
– Acestea sunt toxinele viperelor cu corn
 Toxine active local
 Crează necroză tisulară, vezicule
 COMPONENTELE
VENINULUI DE ŞARPE
 Aproape toate sunt complexe, amestecuri din mai multe componente
– Enzime proteolitice
– Colagenaze
– Hialuronidaze
– Fosfolipaze
– Lactat dehidrogenaze
– Acetilcolinesteraze
– Nucleotidase
– Steroizi
– Elemente anorganice, Zn, Mg
– Histamine, bradikinine, serotonine
– Aminopolizaharide
 ŞERPI VENINOŞI DIN SUA

 Crotalide (vipere cu corn)

– 90% din muşcături
– Rattlesnakes (cu clopoţei) – 20 specii în 47 state
• Mojave- unul are neurotoxine (în Arizona)
– Cottonmouth (Water Moccasin)- în statele mijlocii
şi sudice
– Copperhead- în 40state- cel mai puţin toxic (nu
necesită niciodată antivenin)
 ŞERPI VENINOŞI DIN SUA
(CONTINUARE)
 Elapidae – 3-5% din muşcături
– Şarpele coral estic – în sud-est SUA
– Şarpele coral vestic- în Arizona, New Mexico
– Aceste două specii sunt neagresive
– Şarpele de apă cu burtă galbenă – California şi
Oceanul Pacific
 Gila Monster – New Mexico, Arizona
– Şerpi exotici sau de grădină zoologică
 CELE MAI PERICULOASE
SPECII DE ŞERPI VENINOŞI
 Rattlesnake – Diamondback de est, cel mai mare şarpe
din SUA
 Rattlesnake – Diamondback de vest
 Mojave Rattlesnake
 Copperhead ( cel mai puţin periculos)
 CARACTERISTICI DE IDENTIFICARE A
ŞERPILOR VENINOŞI DIN SUA
 Vipera cu corn
– Corn între ochi şi nări
– Cap plat de formă triunghiulară
– Pupile vericale
– Colţi curbi ( de obicei 2, sau 1-4)
– Şarpele cu clopoţei are clopoţeii la capătul cozii
 Şarpele coral
- Cap rotund, negru
- Benzi roşii şi negre separate de inele galbene şi albe
- Roşu pe negru – lipsă de venin
- Rosu pe galben – venin, omoară
( în aşa fel se deosebeşte şarpele coral de banded King)
CARACTERISTICI DE IDENTIFICARE
A ŞERPILOR NEVENINOŞI DIN SUA
– Cap rotund
– Pupile rotunde
– 2 rânduri de dinţi mici
– Dublu rând al platourilor subcaudal ( mai puţin
caracteristic ).

Notă: mulţi şerpi

veninoşi din SUA pot avea caracteristici
asemănătoare
 CARACTERISTICILE VIPERELOR
CU CORN DIN SUA
– Surde, vedere slabă, nu deosebesc culorile
– Simţ al mirosului dezvoltat, percep vibraţiile
– Se hrănesc noaptea – mai puţin active ziua
– Au venin de la naştere
– Sunt strict carnivore
– Viteza maximă 3 mile/oră
– Se pot ridica mai mult de 8 picioare
– Se ridică la aprox. jumătate din lungimea corpului
– Trăiesc până la 30 ani
 APARATUL PRODUCĂTOR DE VENIN
AL VIPERELOR CU CORN DIN SUA
– Galanda cu venin este o glandă salivară modificată
– Canalul transportator de venin se varsă în colţi
– Colţii se retractă când şarpele închide gura
– Aprox. 20-75% din cantitatea totală de venin se descarcă
la o singură muşcătură
– Şarpele are un oarecare control asupra cantităţii de venin
injectată
– Are tendinţa de a introduce o cantitate mai mare la o
victimă mai mare
– Şerpii mici au o cantitate mai mică de venin decât cei
mari
– Dacă se rupe un colţ, creşte înapoi din spatele acestuia
EFECTE MAJORE ALE VENINULUI DE
VIPERĂ CU CORN
– Leziune tisulară locală (necroză)
– Coagulopatie
• Trombocitopenia
• Fibrinoliza
– Hemoliză
– Distrucţie de perete vascular / capilar
– Neurotoxine – de la şarpele cu clopoţei Mojave –
produce paralizie respiratorie
COMPLICAŢII PRODUSE DE VENINUL
DE VIPERĂ CU CORN
 Hipertensiune – poate ajunge la şoc
 Edem pulmonar acut – sindromul de detresă
respiratorie
 CID / fibrinoliză
– sângerare la locul muşcăturii, membrane mucoase,
etc.
– Tromboza vaselor mici
 Rabdomioliză
 Fasciculaţii pot cauza insuficienţa renală
acuta
 Anemie hemolitică
 MANIFESTĂRILE COAGULOPATIEI LA
PACIENTUL MUŞCAT DE VIPERĂ
 Sângerare la locul muşcăturii
 Hematurie
 Epistaxis
 Melenă
 Peteşii/ purpură
 SECVENŢA SEMNELOR LOCALE
ŞI REGIONALE ÎN CAZ DE MUŞCĂTURĂ
DE VIPERĂ (ÎN ORDINEA APARIŢIEI)
 Durere
 Edem/ umflare
 Echimoză
 Fasciculaţii
 Veziculare
 Necroză tisulară
 SIMPTOME SISTEMICE ÎN CAZ DE
MUŞCĂTURĂ DE VIPERĂ
 Parestezii periorale şi tulburări de vorbire
 Amorţeală a extremităţilor, scalp
 Gust metalic în gură
 Greţuri şi vărsături
 Slăbiciune
 Diaforeză
 Leşin / frisoane
 Coagulopatie
 Neurologice (rare)- paralizie, convulsii
 SEMNELE ŞI SIMPTOMELE
MUŞCĂTURII DE ŞARPE
CU “CAP DE CUPRU”
 Durerea disproporţionat mai mare decât leziunea
 Durere proximală
 Parastezii ale extremităţilor
 Gust alterat sau amar în gură
 Greţuri
 Fotofobie
 Edem şi echimoză la locul muşcăturii cu progresiune
proximală
 Trombocite normale, IP normal
 Rabdomioliză medie
 SEMNELE ŞI SIMPTOMELE
MUŞCĂTURII DE ŞARPE CU CLOPOŢEI
 Similare cu şarpele cu cap de cupru, excepţie:
– Vărsături şi alte semne sistemice
– Trombocitopenie severă instalată rapid
– Sângerare locală
– Bule hemoragice tardive
– Oboseală generalizată
– Necroză tisulară
– Gust metalic
– Rabdomioliză severă
 SIMPOTOME SISTEMICE PRODUSE
DE MUŞCĂTURA DE ŞARPELE CORAL
 Durere medie +/- parestezii la locul muşcăturii
 Bloc nervos periferic (hipoestezie +/- slăbiciune
motorie)
 Ptoză / vedere înceţoşată
 Slăbiciune musculară
 Hipersalivaţie (greţuri / dispnee)
 Poate progresa până la paralizie de diafragm şi
insuficienţă respiratorie
 Cobrele pot produce efectele de mai sus şi de
asemenea efect cardiotoxic
 CONFIRMAREA DIAGNOSTICULUI
DE MUŞCĂTURĂ DE ŞARPE VENINOS
 Istoricul de muşcătură de şarpe
– Doar dacă se suspicionează pot fi leziuni produse
de spini, ţepi, ramuri, etc.
 Semne de colţi de şarpe
- 1-4 semne/ muşcătură ( dacă şarpele muşcă de
mai multe ori pot fi mai multe semne)
- Dacă semnele cutanate sunt pe 2 rânduri, probabil
este o muşcătură de şarpe neveninos
 Semne locale +/- sistemice
 ETAPELE TERAPIEI STANDARD
ÎN CAZ DE MUŞCĂTURĂ DE VIPERĂ
 Oxigen
 Se pune line iv şi se ia sânge pentru:
– Grupa sânge, hematorit, leucocite, trombocite, IP,
timp de tromboplastină, fibrinogen,electroliţi, uree,
creatinină, glicemie, CPK, probe hepatice
– Garou limfatic / splint
– Analiză urină / EKG
– Antitetanus
– Curăţirea plăgii / irigaţie; antibiotice
– Măsurarea sindromului de compartiment
– Folosirea antiveninului; se foloseşte doza în funcţie
de clarificarea gradului de înveninare
CLASIFICAREA GRADULUI DE ÎNVENINARE
PRODUS DE VIPERA CU CORN
 Fără (muşcare dar fără venin injectat)
– semne de puncţionare produse de colţii şarpelui
 Minim
– durere medie locală şi edem local
– fără evoluţie în 60 minute
 Moderat
– edemul local progresează
– echimoză, parestezii, bule locale
 Severe
– edemul cuprinde toată extremitatea
– semne sistemice (coagulopatie, gust metalic, etc.)
– orice modificare majoră a parametrilor de laborator
 DOZAJUL ANTIVENINULUI LA
MUŞCĂTURA DE VIPERĂ CU CORN

Gradul de Doză
înveninare (număr de fiole)

Fara Fara

Minim 0–5

Moderat 6 – 15

Sever 15 - 30
 ANTIVENIN PENTRU MUŞCĂTURA
DE VIPERĂ CU CORN
 Numită Antivenin Polivalent pt. Crotalidae produs de
Wyeth
 Acoperă veninul şarpelui cu clopoţei, cu gura de bumbac
(cottonmouth) şi cap de cupru (copperhead)
 Făcut din ser de cal înveninat cu venin de şarpe cu
clopoţei Eastern şi Western Diamondblack
 Există antivenin special pentru şarpele cu clopoţei
Mojave
 Există antivenin special pentru şarpele coral şi de mare
 Există un ser polivalent antivenin făcut în Brazilia
 ANTIVENIN PENTRU MUŞCĂTURA
DE ŞARPE CORAL

 De obicei necesită 3-5 filole diluate în 300-500 cc SF

 Se vor administra înaintea apariţia simptomelor, după
aceea s-ar putea să nu mai aibă efect
 TESTUL CUTANAT FĂCUT PENTRU A
OBSEVA SENSIBILITATEA LA ANTIVENIN

 Serul de cal se injectează subcutanat (0,02 ml ser

diluat 1:10) dar este de multe ori periculos şi fără rost
– Nu evaluează 100% potenţialul de anaflaxie
(rezultate fals pozitive si negative)
– Poate sensibiliza pacientul la dozele următoare de
antivenin
– Întârzie administrarea antiveninului
 ADMINISTRAREA ANTIVENINULUI ÎN
CAZ DE MUŞCĂTURĂ DE ŞARPE
 Pretratament
– Steroizi iv (100mg. de hidrocortizon sau metilprednisolon)
– Difenilhidramină: 50 mg iv
– Umplere lichidiană: 300-500 cc de Ringer sau SF 0,9%
 Se diluează toate fiolele de antivenin cu 10 ml. apă sterilă
 Apoi fiecare fiolă se diluează 100-250 ml glucoză 5% sau
SF 0,9%
 Fiecare doză de antivenin se va administra în ½ - 2 ore iv.
( nu se dau în bolus) în primele 10 min. perfuzia este lentă
 Se opreşte perfuzia dacă apar semne de anafilaxie
(hipotensiune, wheezing, edem) şi se administrază şi
Adrenalină 0,1 mg.bolus sau perifuzie
 Incidenţa reacţiilor alergice scade dacă se face pretratament
 REPETAREA SAU DOZE ADIŢIONALE
DE ANTIVENIN

 Se reevaluează circumferinţa extremităţii, durererea , IP

indicele de protrombină, trombocitele la fiecare 2-4 ore
până se stabilizează
 Se pot da în plus 1-5 fiole de antivenin pentru situaţii de
evoluţie a semnelor de mai sus
TERAPIE ADJUVANTĂ ÎN MUŞCĂTURA
DE ŞERPI VENINOŞI

 Analgetice opioide
 Membrul muşcat se ţine ridicat deasupra cordului 4-6
ore după muşcătură (atârnare cu aparatul de
tracţiune)
 Splintare – fixarea articulaţiei afectate
 Fluide – rehidratare pt. a scădea efectele
rabdomiolizei
 Terapie fizică odată ce durerea şi edemul dispar
 CONDUITA URMATĂ
LA PACIENŢII MUŞCAŢI DE ŞERPI

 Muşcătura de viperă cu corn confirmată

– Externare dacă după 4 ore nu sunt semne de
înveninare
– Internare în spital dacă există semne locale sau
este necesar antiveninul
 Dacă se suspicionează şarpele coral, cu clopoţei,
Mojave sau şarpe exotic:
– toţi se spitalizează (la ATI)
– Pot avea simptome tardive
• Se monitorizează evoluţia semnelor locale şi
sistemice
 BOALA SERULUI DUPĂ
ADMINISTRAREA DE ANTIVENIN

 75% din pacienţi care primesc > 5 fiole de antivenin fac

boala serului
 Se manifestă prin febră, erupţii, artralgii, limfodenopatii
 Simptomele se instalează cu întârziere de 7-21 zile
 Se tratează cu steroizi sistemici (prednison 1-2
mg/kgcorp/zi) timp de 7-10 zile +/- antihistaminice
 TRATAMENTE CONTRAINDICATE,
PERICULOASE,
ÎN CAZ DE MUŞCĂTURĂ DE ŞARPE
 Garouri care să comprime mai mult de circulaţia limfatică
– Australienii folosesc totuşi metoda de compresie a
extremităţilor (splint gonflabil sau bandă elastică) pentru
a întârzia absorbţia veninului
 Crioterapie (pachete cu gheaţă)- cresc distrucţia tisulară
 Şocul electric
 Excizia zonei muşcate
 Fasciotomia de rutină
– Foarte rar este indicată , dacă veninul este injectat sub
fascia musculară (majoritatea sunt doar subcutanate)
 Incizia şi sucţionarea zonei muşcate
– Doar o cantitate mică de venin poate fi extras
– Creşte riscul de infecţie şi disfuncţie tendinoasă
INFECTAREA MUŞCĂTURII DE ŞARPE

 Studii mai vechi raportează o incidenţă crescută de

infecţii şi recomandă tratament antibiotic de rutină
profilactic
 Veninul de şarpe este steril dar flora sa bucală , colţii
conţin bacterii fecale
 Două studii recente ( unul pentru şerpi veninoşi,
celălalt pentru neveninoşi) arată incidenţa scăzută
de infecţii şi nu recomandă antibioterapie profilactică
PRIMUL AJUTOR ŞI TERAPIA ÎN PRESPITAL
ÎN CAZ DE MUŞCĂTURĂ DE ŞARPE
 Evitaţi panica şi scoateţi victima din zonă
 Imobilizaţi zona afectată şi limitaţi activitatea
 Puneţi o bandă de compresie pentru oprirea
circulaţiei limfatice
 Nu încercaţi să capturaţi şarpele
 Transport rapid la spital
– Fiţi sigur că spitalul are destul antivenin (20-30
fiole pe puţin)
– Curăţaţi rana dacă acest lucru nu întârzie prea
mult transportul
EVITAREA MUŞCĂTURILOR DE ŞARPE

 A se folosi bocanci, cizme inalte, până la genunchi şi

mănuşi groase
 Să fii atent pe unde calci , şezi sau ce prinzi
 Nu pune mâna în gropi, sub pietre sau tufişuri
 Nu te apropia de şerpi dacă i-ai observat
 Folosiţi ochelari de protecţie dacă vă aflaţi în “ţara
cobrei scuipătoare”
 Familiarizaţi-vă cu tipurile de şerpi din zonă
 Nu ţineţi şerpi ca animale de casă
 SEMNELE ŞI SIMPTOMELE
MUŞCĂTURII DE
COBRĂ COMUNĂ INDIANĂ
 Ameţeli > 90 %
 Ptoză, paralizie respiratorie, dispnee: 80%
 Oftalmolplegie: 40%
 Paralizie de palat şi glosofaringiene: 40%
 Paralizia extremităţii: 30%
 Convulsii: 10-20%
 De asemenea pot avea (mai puţin frecvent): greţuri,
vărsături, hipotensiune, durere locală, durere
abdominală, ataxie, cefalee
 MUŞCĂTURILE DE ŞARPE
REZUMAT
 Determinaţi tipul de şarpe
 Evaluaţi gradul de înveninare
 Faceţi analize de laborator rapid
 Monitorizaţi complicaţiile
 Decideţi dacă este nevoie de antivenin
– Dacă este necesar, diluaţi şi administraţi încet
– Faceţi pretratamentul pentru a evita alergia
 Dacă este nevoie de informaţie în plus se sună la:
- Centrul Antivenin din Oklahoma City - 405-271-5454
- Arizona – Centru de Toxicologie - 602-626 -6016
- San Diego – Centru de Toxicologie - 619-543-6000