Tumorile stomacului

I. Tumorile benigne
- rare ( 4-8% din TG)

Clasificare: (OMS 1977)

1) T. EPITELIALE – adenom
2) T. NEEPITELIALE
- musculatură netedă – leiomiom
- alte tumori – lipom, fibrom, neurinom
3) Leziuni pseudotumorale (T - LIKE)
- polip hiperplazic inflamator
- hamartoamele (Peutz-Jegher)
- heterotipii – pancreas, gl. Bruner
- boala Menetrier
4) Tumori carcinoide – benigne  posibil malignizare, META
 Tumorile stomacului
Clinic:
• Vârstă mijlocie
• Sindrom pseudoulceros
• Tulburări dispeptice
• HDS – anemii severe

Forme clinice:
- forme asimptomatice
- forme simptomatice
 Tumorile stomacului
Diagnosticul:
- rar – clinic
- obişnuit – faza complicaţilor
- hemoragice
- ocluzive
- degenerative

- esenţial – endoscopie – biopsie – dg. Histologic

- radiologic – caracteristic de tumoră benignă (70-80% din

cazuri)

- de certitudine – examen histopatologic al piesei operatorii

 Tumorile stomacului
Tratamet – chirurgical

Indicaţii:
- imposibilitatea endoscopiei
- polip pediculat sesil – peste 2 cm
- durere, hemoragie, ocluzie
- neoplasm malign invaziv

Conduită:
- extirparea tumorii – examen histopatologic
extemporaneu
- polipoză gastrică difuză – gastrectomie totală

Monitorizare:
- polipi hiperplazici cu gastrită atrofică –
monitorizare endoscopică anuală
 CANCERUL GASTRIC
• a doua cauză de mortalitate la bărbaţi, după
cancerul bronho pulmonar

• a patra cauză de mortalitate la femei

• în ultimele decenii – reducerea semnificativă

a incidenţei şi mortalităţii a CG

• Totuşi  cauză majoră de morbiditate şi

mortalitate
 CANCERUL GASTRIC
Epidemiologie:

- Variaţii geografice
- Incidenţă între - 7,5 o/oooo locuitori SUA albi
- 95,5 o/oooo locuitori în unele regiuni din Japonia
- Zone cu înalt risc – China, America de Sud şi Centrală, Japonia
- Emigraţii de aici – menţin incidenţa crescută
- Incidenţe, sex în SUA – 10,4 / 4,4 ‰ B/F
- În Europa mari variaţii: Portugalia 31,9/14,6 ‰, Austria 21,6/11,3 ‰, Italia
20,7/9,4 ‰
- În UE mortalitatea prin CG - locul IV (Europa de Nord 19,9/10,4 ‰)
- În România 28 ‰ bărbaţi – cea mai ridicată valuare din Europa Centreală şi de
Est
- Variaţii epidemiologice
- localizare
- tip histologic
- geografice
- noncardiale
- tip intestinal
 CANCERUL GASTRIC
Analiza incidenţei TG
• Scăderea incidenţei CG în lume
• În statele civilizate cresc tumorile cardiale
• În SUA a crescut de 4 ori cancerul cardial
- esofagul Barett – preneoplazie
- scăderea fibrelor vegetale în alimentaţie
• Incidenţa CG creşte odată cu vârsta 50-70 ani
• Prevalenţă, sex B, B/F = 2/1
• Cancerul cardiei e de 6 ori mai frecvent la bărbaţii albi
• Diferenţe etnice în aceleaşi zone
• Statutul socioeconomic:
- cancerul cardial – nivel înalt
- cancerul distal – cancer distal
 CANCERUL GASTRIC
Etiopatogeneză:

• Infecţia cu Helycobacter Pilori (Marshall 1983)

• 1994 – H.P. Este definit ca agent cancerigen
• Actual – controverse
• Studii epidemiologice – asocierea H.P. – C.G.
- prevalenţa infecţiei cu H.P. a scăzut în statele
civilizate şi C.G.(rol şi dieta)
- nivel socioeconomic redus:
- creşte prevalenţa H.P.
- creşte C.G.
 CANCERUL GASTRIC

Etape:
• H.P.- gastrită atrofică
• metaplazie intestinală
• displazie de diferite grade
• carcinom gastric

Cancerul cardiei – asociat puţin cu H.P.

Cancer difuz – cancer nonatrofic
Cancer tip intstinal – gastită atrofică
 CANCERUL GASTRIC
A doua ipoteză – rolul iniţial al H.P. în modelul carcinogenetic
H.P. – inflamaţie – alterări ADN – ADN alterat progresează C.G.

A treia ipoteză – H.P. – agent promotor al cancerului gastric

• accelerarea turnoverului celulelor gastrice
• promovează carcinogeneza gastrică
• rezecţia mucozală endoscopică
– eradicarea infecţiei H.P.
– previne recidiva C.G.

H.P. – factor etiopatogenic important

- nu absolut
 CANCERUL GASTRIC

Alţi agenţi infecţioşi asociaţi cu H.P.

• Helicobacter Heilmannii (carcinom, limfom)
• Mycoplasma în A.D.N. celulelor tumorale
• Streptococ; Rhizopus Microsporus
• Paraziţi – Anisakis simplex (peşte crud)
Nu s-a demonstrat rolul lor etiologic
 CANCERUL GASTRIC
Virusul Ebstein – Barr
• Datele asocierii cu C.G. – limitate
• Virusul a fost izolat în:
- adenocarcinoame gastrice
- carcinoame gastrice (extremul orient: Japonia,
China)

• Mecanism carcinogenetic incert

 CANCERUL GASTRIC
Chirurgia gastrică
• Risc crescut după 15 – 20 ani (1992) 1,5 la 3
- după rezecţia pentru U.G.
- mai puţin după vagotomie sau R.U.D.
• Explicaţii: patternul gastritei asociată
- U.D. – gastrita antrală
- U.G. – gastrita difuză – corporealo – fundică
- după Bilroth II mai frecvent

Factorii incriminanţi

- Refluxul duodeno-gastric – alcalinizează bontul gastric – prolifrări

bacteriene, creşterea nitrozităţii locale

Risc
- Creşterea pH peste 4
- Flora microbiană
- Acizi biliari neconjugaţi
 CANCERUL GASTRIC
Gastrita atrofică şi metaplazia intestinală
• Modificările patologice cele mai apropiate carcinomului
gastric – exceptând displazia gastrică în cascadă Correa a
carcinomatozei multistadiale

Gastrita
- acţiunea factorilor etiologici de mediu
- H.P.
- excesul NaCl

Stimularea
- celulelor gastrice
- diferenţierea aberantă a celelor intestinală
- adenocarcinom intestinal
 CANCERUL GASTRIC
Tipuri de metaplazie intestinală:
• Tipul I
- celule absorbtive
- celule Paneth
- secretante de mucus

• Tipul II
- incomplet cel. acide şi neutre

• Tipul III
- incomplet – cel  sulfomucine

Risc major: tipul III metaplazie

- anomali genetice ADN (celule gastrice asemănătoare
celulelor neoplazice)
- mutaţii ale genei P53
 CANCERUL GASTRIC
BOALA ULCEROASĂ

- H.P.  element patogenic comun

- relaţia UG-CG controversată
- potenţialul malign al UG extrem de redus
- posibilitatea reepitelizării ulcerului malign
(demonstraţii histologice)

REFLUXUL GASTRO-ESOFAGIAN

- argumente epidemiologice B.R.G.E.  C. cardia

- risc relativ
- 43,5 pentru adenocarcinom esofagian
- 4,4 pentru adenocarcinom de cardia
- obezitatea, esofag Barrett
- endoscopic – metaplazie intestinalăpe cardia – tip I, II, III
- mecanism neprecizat
 CANCERUL GASTRIC
BOALA MÉNÉTRIER
- gastropatia hipertrofică Menetrier în relaţia cu CG  rol
minor

POLIPII ŞI POLIPOZA GASTRICĂ

- leziuni protruzive ce depăşesc înălţime mucoasa gastrică
învecinată
- 2-3% din endoscopii
- mai frecvenţi în anemia Biermer
Risc - polipii adenomatoşi 75%
- hamartoşi, hiperplazici 2%
- polipi adenomatoşi peste 2 cm risc 40%
- prezenţa leziunilor de displazie la nivelul polipilor
gastrici
- consecinţă a metaplaziei intestinale
- displazia – anomali ale morfologiei epiteliului gastric
- nucleare
- creşte raportul N/C
 CANCERUL GASTRIC
CLASIFICARE ŞI DIAGNOSTICUL DISPLAZIEI GASTRICE

Model Padova defineşte:

- neoplazia gastrică – proces continuu
- displazia – neoplazie preinvazivă

Acest model are 5 grade de neoplazie:

- fără displazie
- indefinită pentru displazie
- neoplazie noninvazivă
- suspect cancer invaziv
- cancer gastric definit
 CANCERUL GASTRIC
FACTORII ALIMENTARI
- nitriţii – nitrozamine
- consumul crescut de sare
- consumul de fructe şi vegetale – rol protector

RADIAŢIILE IONIZANTE
- demonstrat – pacienţii Hiroshima-Nagasaki – efect de tip linear doză-
răspuns
- risc mic 6,5%
- radioterapia – creşte de 2 – 4 ori riscul

ANEMIA PERNICIOASĂ
- risc de 2 – 3 ori mai mare decât la populaţia generală
- asociat cu aclorhidria prelungită
- popularea microbiană
- nitrozarea alimentelor şi nitriţilor din alimente
- risc crescut de tumori carcinoide – consecinţă a hipergastrinemiei cu
proliferare neuro-endocrină
- problema reacţiilor adverse a utilizării “a la long” - antisecretor H2
 CANCERUL GASTRIC
ALŢI FACTORI
- fumatul
- alcoolul
- expunerea la azbest

TRATAMENTUL ANTISECRETOR
- carcinoide prin hipergastrinemie (neconfirmat)

FACTORI GENETICI ŞI FAMILIALI

- riscul de CG la rudele de grd. I de 2-3 ori mai mari
- aglomerarea familială – infecţia HP
- grupul sanguin AII
- anomalii genetice
- efectul oncogenelor – inactivarea genelor supresoare ale
carcinogenezei
 CANCERUL GASTRIC
ANATOMIA PATOLOGICĂ

A) După localizare
- CG distal (antro-piloric)
- 50-60% - infecţie HP
- CG proximal (cardia)
- tip I – joncţiune EG
- tip II – esofag inferior
- tip III – subcardial
- prevalenţa mică a HP
- creşte incidenţa C cardiotuberozitar paralel
cu eradicarea HP
- în SUA  depăşeşte C. Br – PL
- asocierea
- B.R.G.E.
- obezitatea
 CANCERUL GASTRIC

B) MICROSCOPIC
- forme precoce (incipiente)
- leziune limitată la mucoasă şi
submucoasă
- forme avansate
- depăşeşte musculara
 CANCERUL GASTRIC
CLASIFICAREA CG PRECOCE – INCIPIENT
(EARLY CANCER)
MUKARAMI:
- protruziv (tip I)
- plat (tip II)
- supradenivelat (II a)
- plat (II b)
- deprimat (II c)
- escavat (tip III)

FORME AVANSATE DE CG (clasificarea BORRMANN)

- tipul I
- polipoid
- endoluminal
- bine delimitat, neulcerat
- mucoasa atrofică
- tipul II
- formă ulcerativă
- tumoră bine delimitată
- mucoasă palidă
 CANCERUL GASTRIC
- tipul III
- formă mixtă ulcero-infiltrativă
- tumoră cu ulceraţie imprecis
delimitată
- mucoasă infiltrativă
- tipul IV
- formă difuz infiltrativă
(ulcerată sau neulcerată)
Formă particulară de CG – LINITA PLASTICĂ
- invadează toate structurile
- stromă bogată în ţesut fibros
- prognostic nefavorabil
 CANCERUL GASTRIC

CLASIFICAREA HISTOLOGICĂ A CG
- dificilă
- heterogenă cu zone diferite histologic
- tipul histologic definit după celulele
cele mai diferenţiate
- gradingul – după populaţia celulară
cel mai puţin diferenţiată
- prezenţa infiltratului limfocitar
peritumoral
- secreţia de mucus
 CANCERUL GASTRIC
CLASIFICAREA LAUREN – 1965 (cea mai importantă)

• Două tipuri majore de adenocarcinom G

- tipul intestinal – caracterizat prin diferenţiere glandulară
(stomacul distal ulcerează precedat de lunga fază
preneoplazică)
- tipul difuz – celule tumorale izolate sau în grupuri mici
- mucus intracelular  inel cu pecete
CLASIFICAREA OMS – complexă, variată
- adenocarcinoame
- tubular
- papilar
- coloid (mucipar)
- altele
 CANCERUL GASTRIC
MODALITĂŢI DE EXTENSIE

- din aproape în aproape – perete gastric

- ulterior structuri învecinate
După dezvoltare 2 tipuri patobiologice de cancer precoce:
- superficial nonagresiv – tardiv GG, meta
- profund agresiv – rapid GG, meta

DISEMINARE
- propagare directă
- transcelomică (Krukenberg, t. Bluner)
- limfatică – GG
- perigastrici
- vase
- retroperitoneu
- Virchow
- hematogenă – v. portă, multiplă, tardivă
- implantare intralumenală
- transplantare chirurgicală: puncţii, dren, incizii
IMUNOHISTOCHIMIA
- pentru diferenţierea metastazelor CG de alte adenocarcinoame
 CANCERUL GASTRIC
TABLOU CLINIC

• CG incipient
- latenţă
- polimorfism
- nespecificitate
Istorie naturală
- lungă
- perioadă
- latenţă absolută
- latenţă relativă
Manifestări clinice
- numeroase
- adesea izolate
- analiză atentă → diagnostic precoce
 CANCERUL GASTRIC
DEBUT
- insidios, lent, fără episod declanşator
- simptome digestive,tetanie, discrete

DEBUT LATENT
- complet latent
- în faze avansate – curabile
- relevate de meta

FORME NEDUREROASE cu:

- debut comun progresiv
- dispeptic banal
- tulburrări de apetit – scădere ponderală
- greaţă, vărsături (90-95%)
- disfagie
- tulburări intestinale (constipaţie/diaree)
- durere epigastrică
- hematemeză, melenă – 20%
 CANCERUL GASTRIC
SIMPTOME GENERALE
- atrag atenţia
- sindrom anemic sau subfebrilităţi

EXAMEN OBIECTIV
- incipient = normal
- sensibilitate nespecifică epigastrică
- avansat
- tumoră epigastrică
- facies palid, denutriţia
- metastaze
- hepatomegalie
- adenopatie supraclaviculară stângă
- semn Vierchoff-Troisier
- T. Kruckenberg
- semnul Blumer (F. S. Douglas )
- infiltrare ombilicală (noduli Sister - Joseph)
 CANCERUL GASTRIC

MANIFESTĂRI PARANEOPLAZICE (20%)

• Tromboflebita migratorie (S. Trouseau)

• Sindromul secreţiei inadecvate – edeme, tulburări
neuro-psihice, oligurie (S. Schwartz-Bartter)
• Glomerulonefrita prin complexe imune
• Acantozis nigrans
• Diabet insipid
• Dermatomiozită
 CANCERUL GASTRIC
EXPLORĂRI PARACLINICE

Biologic:
- stadiul iniţial = normale
- stadii avansate
- anemie hipocromă, microcitară
- sideremie scăzută
- anemie macrocitară – rar
- teste inflamatorii
Radiologic:
- tehnici variate
- leziuni peste 0,5 cm
- modificări de relief, peristaltism
- tumori vegetante – lacună malignă
- tumori ulcero-vegetante – nişă în lacună
- tumori ulcerate – nişă malignă
- nişă în formă de menisc
- nişă triunghiulară – bază largă de implantare
- tumori infiltrative – rigiditate → “plută pe valuri”
 CANCERUL GASTRIC
EXPLORĂRI PARACLINICE

Endoscopia digestivă superioară

- explorarea de bază
- diagnostic precoce
- diagnostic tardiv (avansat)

Dg. Precoce – clasificarea Murakami

Forme avansate – clasificare Borrmann

Cromoendoscopia

Ecoendoscopia
- stadializare preterapeutică
- conduită terapeutică
- monitorizarea pacienţilor
 CANCERUL GASTRIC
MARKERII ONCOGENI
• Nu în diagnosticul precoce
• Lipsa de sensibilitate, specificitate
• Forme avansate
- antigenul CE
- alfa proteina
- CA 19-9

BILANŢUL EXTENSIEI TUMORALE

- radiografia toracică – meta PL-P, osoase
- ecografia abdominală
- CT abdominală
- extensie organe vecine
- meta cerebrale

STADIALIZARE ŞI PROGNOSTIC
- sistemul TNM
 CANCERUL GASTRIC
COMPLICAŢII
- hemoragia – hematemeză, melenă (10%)
- hemoragii oculte – anemia
- stenoze orificiale
- perforaţia tumorală
- invazia în ţesuturi şi organe vecine
- fistula gastro-colică
- manifestări
- paraneoplazice
- metastatice
 CANCERUL GASTRIC
DIAGNOSTICUL
- pozitiv
- diferenţial
- ulcerul gastric benign
- limfom gastric
- tumori submucoase
- tumori benigne
- gastropatii specifice
- precoce
- populaţia asimptomatică – screening
- populaţia simptomatică
PROGNOSTIC
- vârstă
- localizare
- histologie
- imunohistochimie

RATA SUPRAVIEŢUIRII
 CANCERUL GASTRIC
SUPRAVIEŢUIREA LA 5 ANI

- stadiul 0 – peste 90%

- stadiul I – 50-85%
- stadiul II – 20%
- stadiul III – 15%
- stadiul IV – sub 5%

TRATAMENTUL

abordat actual:
- chirurgical
- chimioterapie
- radioterapie
 CANCERUL GASTRIC
CHIRURGICAL
- singura potenţial curativă
- laparotomia
- explorarea întregului abdomen
- pentru excluderea bolii metastatice
- aprecierea mobilităţii şi extensiei la distanţă a tumorii primare
- obiectivele intervenţiei
- curativă – boală localizată
- pasivă – boală avasată

CHIRURGIA CURATIVĂ
- procedeul ales ţine de:
- extensia locală şi generală (stadiu)
- localizarea tumorii
- modalităţile de extensie (ganglioni, perete – profunzime
- înălţime)
 CANCERUL GASTRIC
DECI:
- îndepărtarea tumorii
- tranşa de secţiune – securitate oncologică (proximal, distal)
- limfadenectomie perigastrică (omentectomie D1, D2)
- refacerea continuităţii digestive

GASTRECTOMIE LĂRGITĂ EXTINSĂ

- splenectomie, pancreatectomie corpreocaudală, colectomie
segmentară, hepatectomie atipică

GASTRECTOMII PALEATIVE
- CG avansate
- nu respectă regulile oncologice

ALTE OPERAŢII DE NECESITATE (CG orificiale)

- GEA
- gastrostomia
- jejunostomia
 CANCERUL GASTRIC
TRATAMENTUL ENDOSCOPIC
- endoscopie terapeutică
- rezecţie mucoasă terapeutică

RADIOTERAPIA
- externă/peroperatorie
CHIMIOTERAPIA
- scheme - protocoale
 CANCERUL GASTRIC
STRATEGII ÎN FUNCŢIE DE STADIU

- stadiul Ia (T1, N0, M0)

- rezecţie mucozală endoscopică
- rezecţie tumorală în bloc
- gastrectomie – după localizare
- stadiul Ib (T2, N0,M0 – T1, N1, M0)
- gastrectomie standard + limfadenectomie
- stadiul II (T3, N0, M0 – T2, N1, M0 – T1, N2, M0)
- gastrectomie totală/paţială
- stadiul III
- gastrectomie standard sau extinsă
- tratament adjuvant (R1 – R2)
- limfadenectomie – discuţii
- stadiul IV
- radio – chimioterapie paliativă

TRATAMENTUL COMPLICAŢIILOR – după natura lor