FACULTATEA DE MEDICIN, FARMACIE I MEDICIN DENTAR SPECIALIZAREA : ASISTEN MEDICAL GENERALA

NGRIJIRI ACORDATE BOLNAVILOR DIAGNOSTICAI CU CARCINOM GASTRIC

Coordonator tiinific A!"o#$%nt

CUPRINS

I. PARTEA GENERAL
Moti$ati% &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
1. Neoplas !l "as#$%& '''''''''''''''''' ' ). Ca*&e$!l "as#$%& + D%a"*os#%& pa$a&l%*%& : E*,os&op%& ''''' 3. P$e"a#%$ea p$eope$a#o$%e ''''''''''''''''' (. I*"$%.%$ea pos#ope$a#o$%e ''''''''''''''''' -. Re"% !l al% e*#a$ %* &a*&e$!l "as#$%& ''''''''''..... 1. E,!&a#%a pe*#$! sa*a#a#e s% $ol!l &a,$!l!% e,%! %* %*"$%.%$ea 2ol*a3!l!%''''''''''''''''''''''.... 3 ( 1)/ 30 31 33

II. PARTEA SPECIALA

In'ri(iri acordat% !o#na$i#or dia'no"ticati c) carcino* 'a"tric+++++++++++++++++++++++++
II& ,& Moti$ati% +++++++++++++++++++++++++++ II& -& Mat%ria# "i *%toda +++++++++++++++++++++++ II&.& R%/)#tat% &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&++++++++++++++++++ II&0& 1r%/%nt2ri d% ca/)ri &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 3331 34 (3 (3 -1441

Ca/)# I ++++++++++++++++++++++++++ Ca/)# II ++++++++++++++++++++++++++ Ca/)# III +++++++++++++++++++++ Conc#)/ii'''''''''''''''''''''' '''

Bibliografie '''''''''''''''''''''' '

Mo#%3a5%e : U* &op%l, !* 3%s, ,e3e*%# %* s6a$s%# $eal%#a#e. A ,o$%# ,%* &op%la$%e sa ,e3%* &a,$! o#%3a#%e s% ,a$!%$e e,%&al, %* p$% a 6a7a, as%s#e*# e,%&al &! e$e! ap$oape ,e s!6e$%*#ele &elo$ la %* 6%*al a2sol3e*# al !*e% 6a&!l#a#%

*e3o%e, &! %,eal!$% s% asp%$a#%%, %a$ a&! A

,e el%#a &e $ep$e7%*#a % pl%*%$ea !*!% #el ,e 3%a#a. ales #e a pe &a$e o ,es&$%! %* a&eas#a l!&$a$e ,eoa$e&e %* ea ,e 7% &! 7% a 6os# a$#o$a la s!6e$%*#ele &elo$ &a$e ,%* !l#% %*3%*"a#o$%, &a$e a&#%3%#a#ea

*e6e$%&%$e se l!p#a &! a&eas#a 2oala *e %loasa s% &$!,a, &a*&e$!l, s% a a*,$%a sa sp!* &a a a! $a as %* s!6le#!l s% %*#al*%# %*#$a,e3a$ *! 6oa$#e %*#ea ea &a$a&#e$e ,e a, %$a# s% !$ a#.

A!"o#$%nt A#ina 3a!io#a 3)rd)i

1. NE8PLASMUL GASTRIC 1.1. De6%*%5%e Neoplasmul gastric este o tumor epitelial, cu originea n epiteliul mucoasei sau glandelor gastrice. 1.). Ep%,e %olo"%e Neoplasmul Cancerul gastric a fcut obiectul a numeroase studii epidemiologice. Dei incidena neoplasmului cancerului gastric este n scdere, n ultimii 30-40 ani ocup nd locul !! n lume, n "#$% el repre&enta cea mai comun cau& de mortalitate. Distribuia geografic pe glob este foarte 'ariabil, cu &one mult afectate cum sunt (aponia )*0+,oooo locuitori- C.ina i /usia, cu &one mai puin afectate precum 0merica de Nord, 1uedia, 2rana, Danemarca, C.ile, Costa /ica, 3olonia, 3ortugalia, /om nia, !ndone&ia i !talia )n 4ur de 50-30+,oooo locuitori- i cu slab inciden n rile 0fricii - Da6ar, 1enegal, 7ganda. 8a ora actual, cancerul gastric ocup locul 9, n cancere, dup cancerul colo-rectal, de s n, de plm n, de prostat i de esofag i locul 3 n cancerele tubului digesti'. :rupa de populaie, cea mai afectat de cancer gastric este ntre %0-*0 ani, cu un ' rf n 4ur de 90 ani i foarte rar sub 30 ani, la brbai boala fiind mai frec'ent );,2 < 5-3,"- cu o medie nesemnificati' ntre rural i urban dar mai ridicat la categoriile sociale defa'ori&ate. /asa alb este mai afectat, raportul fiind de 90,39. =igrarea populaiei dintr-o &on geografic, n alta a artat c emigranii i pstrea&, iniial, riscurile apariiei bolii, asemntor rilor de origine, dar la descendeni, aceste riscuri se modific de'enind asemntoare &onei unde au migrat, ceea ce demonstrea& rolul factorilor de mediu n apariia i e'oluia bolii. =ortalitatea prin cancer gastric este n scdere, probabil prin diminuarea incidenei pe de o parte, i datorit depistrii n stadii mai puin a'ansate i tratamentului comple>, pe de alta. 0stfel, n 170, mortalitatea scade de la 5$ 0,0000 locuitori n "#3% la $,5 0,0000 n "#$9, iar n 0nglia de la 30 0,0000 n "#30 la $ 0,0000 n "#$0 fr diferen semnificati' n ceea ce pri'ete ' rsta. 3rognosticul cancerului gastric rm ne sumbru i el este n concordan cu mortalitatea. 1upra'ieuirea relati', la % ani, n ?uropa este cuprins ntre #-55@, n raport de &ona
4

geografic, mai sc&ut n rile nordice i ale ?uropei de ?st, n timp ce n (aponia a4unge la $0-#0@. An ultimii ani, s-au nregistrat, totui, mbuntiri ale supra'ieuirii i aceasta s-a datorat unei creteri a re&ecabilitii gastrice ca urmare a unui diagnostic mai precoce i unui tratament ad4u'ant comple>, adugat actului c.irurgical, precum i unei supra'eg.eri mai atente a populaiei cu risc. 1.3. 9%olo"%a *eoplas !l!l!% "as#$%& 1tudii recente de biologie molecular i celular, ca i unele metode de laborator precum i flu>citometria, au adus date importante pri'ind biologia cancerului gastric, dei ele sunt mai puin concludente dec t n cancerele de colon, pri'itoare la etapele de transformare a mucoasei normale, n cancer. Cercetri asupra implicrii factorilor de mediu, alimentaiei i Belicobacter pClori n carcinogene&a gastric, nu sunt nc elucidate, n sc.imb, s-a recunoscut rolul oncogenelor, a genelor tumorale supresoare, a factorilor de cretere i a receptorilor. - /olul 0DN - aneuploid do'edit prin flu>citometrie i citofotometrie e'idenia& pre&ena unor importante anomalii cromo&omiale, n special pentru locali&rile cardiotubero&itare pentru cancerele de tip intestinal i pentru cele difu&e, permi nd e'idenierea unui cariotip, n acest sens. - Dncogenele i genele supresoare de tumori controlea& starea normal de proliferare celular i .omeosta&ia tisular. Di'ersele alterri suferite n structura lor proteic )mutaii punctuale- do'edite prin te.nici de biologie molecular duc la alterarea proliferrii i regenerrii celulare, a4ung nd la cancer. Dintre ele )aproape "00- citmE oncogenele din familia ras )Ba-ras, Fi-ras, N-ras- controlea& proliferarea i diferenierea celular. =utaiile genei Fi-ras sunt precoce i frec'ente n cancerul colic, n cel gastric apr nd anomalii ale proteinei p5"-rasG gena p%3, supresoare de tumori, pre&int alterri frec'ente n cancerele umane. An cancerul gastric, prin te.nici de imunoc.imie i de reacie a lanului polimera&elor s-a do'edit c ea este pre&ent n 90@ n displa&ii i cancere i normal pe mucoasa normal i cu metapla&ie intestinal. 1tudiul cronologic pe metapla&ia intestinal, displa&ii i cancer superficial a artat c ea este crescut n displa&ii )"%@- i n cancerul superficial )3%@-, n special n cel tubular )49@- fa de cel mucoid )"0@-, a4ung nd la 9$@ n in'a&ii ganglionareG alte gene supresoare de tumori - DCC )delated in colo-rectal cancer- i 03C
5

)adenomatous polCposis coli- - sunt implicate i ele n apariia cancerului gastric, prin mutaii sau delaii )n special 03C-G factorii de cretere - receptori de tipul 2:H )fibroblast groIt. factor-, ?:2 )epidermal groIt. factor- i H:2-alfa )tumour groIt. factor-, ce conin mai multe oncogene fiecare, prin anomaliile pre&ente, sunt implicai n cancerele difu&e )2:H- i de tip intestinal )?:2, H:2-. 1.(. E#%opa#o"e*%e Cau&ele cancerului gastric precum i a altor cancere nu sunt bine preci&ate. 1-au luat n discuie multipli factori )epidemiologie clinic-, ce ar putea fi incriminai n apariia i e'oluia bolii, ntre care, factorii genetici, bolile gastrice predispo&ante, infecie cu Belicobacter pilorC, regimul alimentar i condiiile socio-economice sunt pe primul plan. 2actorul genetic este incriminat n apro>imati' 4@ n apariia cancerului gastric. ?ste cunoscut istoria familiei lui Napoleon ;onaparte n care, bunicul, tatl, un frate i 3 surori au murit prin cancer gastric. :rupa de s nge 0)!!- este mai frec'ent afectat de boal iar raportul cu grupa 0)l- este de 5,". ?>plicaia ar fi printr-o secreie particular a mucopoli&a.aridelor n stomac i printr-o mai mare susceptibilitate a acesteia la carcinogenele ingerate, la grupa 0 )!!-. 1.-. A6e&5%!*% "as#$%&e p$e,%spo7a*#e D serie de afeciuni gastrice au fost incluse n grupa bolilor ce predispun la apariia cancerului ntre care, gastrita atrofic, ulcerul gastric, polipii, metapla&ia intestinal i displa&ia, fiind denumite i boli precanceroase. 0feciuni gastrice predispo&anteE :astrita cronic atrofic 2rec'ent determinat de B3 0par le&iuni displa&ice, de la uoare la se'ere )cancer intra-epitelial 3olipi adenomatoi gastrici 1tare precanceroas, mai ales cei mari 3olipectomie la cei peste " cm /e&ecia gastric 8a peste "% ani de la inter'enie 1tomit inflamatorie
6

 :astrit a bontului gastric :astrita cu pliuri gigante )=enetriere- J "%@ risc 7lcerul gastric J risc mic 2rec'ent confu&ie endoscopic, obligatorii biopsii multiple ale ulcerelor gastrice i 'erificarea endoscopic a 'indecrii 3osibil e>istena unor cancere ulcerate care se pot cicatri&a sub tratament Inf%cia c) 4%#ico!act%r 5i#or6 Belicobacter pilorC a fost e'ideniat n le&iunile ulceroase duodenale i n unele gastrite atrofice. 1tudiile serologice prospecti'e pe o perioad cuprins ntre 9-"4 ani au sugerat c pre&ena bacteriei n mucoasa gastric, pe o mucoas atrofic, face s creasc riscul apariiei cancerului de 3 p n la 9 ori fa de martori. 8a persoanele infectate, riscul apariiei cancerului gastric, fa de martori, crete de $,* ori n "% ani. 0ceste date, au condus la recunoaterea Belicobacter pilorC ca agent carcinogenetic gastric, de ctre KCentrul !nternaional de Cercetri asupra canceruluiL mai ales c, eradicarea infeciei nu se poate face dec t la persoane purttoare de ulcer i n ri cu un risc crescut. R%'i*)# a#i*%ntar i d% $ia2 Cercetri multiple, au artat c regimul alimentar este considerat ca factor principal n etiologia cancerului gastric. - Dieta srac n lapte, proteine animale, legume, fructe i 'itamine dar bogat n sare, carbo.idrai, amidon i alimente afumate are un mare risc cancerigen. 0limentele afumate conin .idrocarburi policiclice cu rol cancerigen, iar sarea a fost incriminat n acest proces, n corelaie cu numrul accidentelor cerebrale i cu metapla&ia intestinal gastric. An sc.imb, alimentele conser'ate prin frig au rol protector asupra mucoasei gastrice, ceea ce ar e>plica incidena sc&ut a cancerului gastric n 170, unde se folosete pe scar larg acest mod de conser'are. - Nitrosaminele sunt nc n discuie, referitor la rolul lor n carcinogene&a digesti' ntruc t cercetrile e>perimentale i cele clinice nu sunt concordante. ?le pro'in din transformarea nitrailor )din ap i sol- i a nitriilor )folosii ca aditi'i n conser'area antibacterian a alimentelor- sub influena germenilor anaerobi ce sunt pre&eni n stomacul .ipo- sau anacid din gastrita atrofic i a unei diete bogate n proteine. - 8egumele i fructele au un rol protector bine preci&at, se pare, prin coninutul lor
7

bogat n 'itamine C i beta-caroten. - Hutunul i alcoolul, nu sunt factori eseniali n carcinomato&a gastric dec t dac se consum e>agerat a' nd un risc ntre ",%-5. 0lcoolurile falsificate cu coninut crescut n &inc se pare c au rol cancerigen. /egimul alimentar i de 'ia, ca o component a factorilor predispo&ani la cancer gastric, oblig la o educaie sanitar mai susinut n acest domeniu. Consumul de legume i fructe, bogate n 'itamina C i beta-caroten, se pare c ar influena regresiunea, le&iunilor precanceroase de tipul metapla&iei intestinale incomplete tip !!! i a displa&iei. Condiii#% "ocio7%cono*ic% !ncidena cancerului gastric este mai mare la grupurile sociale de populaie cu ni'el sc&ut dar i la cele cu ni'el nalt. 7nele profesii precum tipografi, pictori, muncitori din industria metalelor, din industria ceramic, a cauciucului, din minele de crbuni i pescarii par s aib risc crescut de cancer gastric, fr a putea do'edi clar, factorii implicai n apariia bolii. 1.1. A*a#o %e pa#olo"%&: 0proape #0@ din tumorile maligne ale stomacului sunt repre&entate de adenocarcinoame care se de&'olt pe seama epiteliului glandular al mucoasei gastrice. 8ocali&area cea mai frec'ent este &ona antral )%"-90@-, urmat de mica )50@- i marea curbur )50@- i apoi &ona cardio-tubero&itar )"5-"%@-. An ultimii "%-50 ani, se constat o cretere a frec'enei locali&rii cardio-tubero&itare, concordant cu creterea frec'enei cancerului esofagului inferior. Macroscopic 1pre deosebire de (aponia, n celelalte ri, bolna'ii cu cancer gastric se pre&int n stadii a'ansate de boal ceea ce scade rata de supra'ieuire. - Cancerul gastric are un aspect diferit al le&iunii, ca i in'a&ia n profun&ime sau de-a lungul stomacului ceea ce a condus la multiple clasificri macroscopice. Clasificarea folosit timp de aproape %0 ani a fost cea a lui ;ormann /., care deosebete % forme macroscopiceE proliferati', se pre&int sub aspectul unor e>crescene de di'erse dimensiuni, de culoare albicioas, cenuie sau rou aprins, rareori cu suprafa neted, de obicei mic i neregulatG ulcerati', cu margini ridicate i infiltrate, cu mici nodo&iti, cu delimitare net fa de mucoasa din 4ur, ce conine c.eaguri de s nge i membrane de fibrinG ulcerat infiltrati', sub forma unui crater neregulat, profund, cu sfaceluri, friabilG
8

 infiltrati', cu pliuri ngroate, rigide de culoare rou-aprins, cu ulceraii pe suprafa, contrast nd cu mucoasa din 4urG neclasificabile, cu aspecte 'ariate sau n asociere. Cea mai rsp ndit clasificare a cancerului gastric este a lui =arson i DaIson, din "#*#, care deosebete 3 forme macroscopiceE 'egetant, apare sub forma unei proeminene sau a unor muguri crnoi de di'erse mrimi, cu ntindere 'ariabil i se nt lnete mai frec'ent n &ona cardiotubero&itar )&ona C- i a corpului gastric )&ona =-G ulcerat, caracteri&at printr-o ulceraie de dimensiuni 'ariabile, de obicei ntins, cu margini proeminente i ba&a indurat, cu locali&are mai frec'ent n &ona antral )&ona 0-G infiltrant, se manifest prin ngroarea peretelui gastric cu dispariia pliurilor mucoasei ce poate cuprinde o &on sau tot stomacul. 3rin ulcerarea tumorilor 'egetante, polipoide, apar forme ulcero-'egetante repre&entate de o ulceraie crateriform n mi4locul unei tumori dup cum, formele ulcerate, pot a'ea fundul sau marginile acoperite cu muguri crnoi, urmare a regenerrii mucoasei. 0spectul e>terior al stomacului canceros este diferit, n raport cu sediul, 'olumul i e>tensia tumorii, n cele steno&ante, stomacul apare dilatat i cu pereii edemaiai. n tumorile infiltrati'e ce ating seroasa, apar pete sidefii, netede i dure la pal-pare. n cancerele in'adante, stomacul ader la organul 'ecin care a fost in'adat. - Cancerul incipient KearlC cancerL, frec'ent nt lnit n (aponia )40@ din cancerele gastrice ca urmare a screening-ului- include tumorile limitate la mucoas i submucoas. n ?uropa, frec'ena lui este ntre %-"%@. 1e pare c e>ist o relaie str ns ntre profun&imea in'a&iei, aspectul microscopic i supra'ieuire. =acroscopic, cancerul superficial gastric, se pre&int la endoscopie, sub 3 tipuriE tipul !, protru&i' )e>ofitic- corespunde unui polip maligni&atG tipul !!, superficial submprit n 3 subgrupeE a - KridicatL, ca o mic proeminen b - KplatL, cu mucoasa decolorat c - Kdeni'elatL, cu ulcerarea superficial a mucoasei ce poate fi acoperit de fibrin. - tipul !!!, ulcerat )e>ca'at- cu ulcerare profund a mucoasei, asemntor unui ulcer benign. Antre aceste aspecte e>ist asemnri ce se pot grupa astfelE ! cu !!a i !!c cu !!! sau se pot asocia la acelai bolna' sub forma unor le&iuni multifocale )"0@9

- 8inita plastic repre&int forma tipic de cancer gastric infiltrant. Debutea&, de obicei, la ni'elul orificiilor )pilor, cardia- i cuprinde circular, tot stomacul ce pre&int pereii ngroai, cartonai i retractai cu pliurile mucoasei disprute. 7neori se poate limita la antru sau forni> i corp. - 8imfomul gastric repre&int ntre "-4@ din carcinoamele gastrice i se pre&int, macroscopic, ca o tumor ulcerat, bine delimitat, cu infiltrarea &onelor din 4ur. - Carcinoidul stomacului se nt lnete n proporie de 5@ fa de alte locali&ri digesti'e, cel mai frec'ent fiind nt lnit la apendice )*0@- i n &ona cecal )50@-. Microscopic 0spectele .istopatologice 'ariate ale cancerului gastric au generat multiple discuii, pri'ind clasificarea acestora, dup cum le&iunea s-a de&'oltat pe o mucoas normal sau metapla&ic i n raport de asocierea di'erselor forme. 1-au fcut mai multe clasificri. a- 3otet 2. distinge 3 forme .istopatologice de cancer gastricE tipice, repre&entate de adenocarcinoame lobulare sau tubuliforme, i&olate sau asociate, cu celule cubice, ba&ofile, clare sau spumoase, cu inclu&iuni mucipare i cu strom abundent i 'ariabilG atipice, alctuite din celule i&olate sau n Kpla4L, cu celule mucosecretante, nucleu e>centric - celule n Kinel cu peceteL - i alte 'acuole mici n citoplasm cu strom abundent, fibroas i mucoid, ce face s se diferenie&e greu de un limfom malignG metatipice, cu celule cilindrice ba&ofile, cu dilataii sau 'egetaii papilare i secreie mucoas inconstant, aprut pe o mucoas cu metapla&ie intestinal. b- D=1 - clasific adenocarcinoamele nE papilare, proeminene epiteliale cu a> con4uncti'o-'ascularG tubulare, formate din tubi ramificai cu strom fibroasG mucinoase )coloide- cu aspect de lacuri mucoaseG cu celule n Kinel cu peceteL, nt lnite frec'ent n linita plastic. carcinomul adenoscuamos, n care se gsesc celule glandulare i epidermoideG carcinomul epidermoidG carcinomul cu celule miciG carcinomul nedifereniat.

An afar de adenocarcinoame, n clasificarea D=1 s-au mai cuprinsE

c- 8auren 3. clasific le&iunile, pe criterii .istologice i de e>tensie, n 3 formeE

10

intestinal )*0@- cu structura de adenocarcinom tubular sau papilifer, bine difereniat, asemntor adenocarcinoamelor de colon, ce se de&'olt pe o mucoas gastric cu metapla&ie intestinalG difu& )50@- alctuit din celule mucosecretanteG mi>t )9@- cu celule din cele 5 forme.

d- :ose6i N. i colab. face clasificarea cancerelor gastrice n raport de gradul de difereniere i cantitatea de mucus precum i de posibilitile de diseminare i recidi'e, n 4 categoriiE cancere tubulare )30@-, srace n mucus, cu diseminare pe cale sang'in i metasta&are .epaticG cancere tubulare bogate n mucus )"%@-G cancere difereniate cu mucus redus )5*,%@- cu metasta&are osoasG cancere difereniate bogate n mucus )5*,%@- cu e>tensie ganglionar i in'a&ia organelor 'ecine i a peritoneului. 0ceast clasificare a ptruns foarte mult n practic, ntruc t, prin gradul de difereniere i cantitatea de mucus, are i o importan prognostic, fa de cele anterioare. Cancerul superficial )earlC cancer- nu se diferenia& de obicei .istopatologic de cel obinuit. Linita plastic este un adenocarcinom cu celule independente, cu Kinel cu peceteL ce infiltrea& toate planurile, cu distrugerea muscularei i cu abundent strom fibroas. Limfomul gastric se caracteri&ea& printr-o infiltrare limfoid masi' a tumorii i esuturilor din 4ur. 1.4. E;#e*s%a &a*&e$!l!% "as#$%& ?>tensia cancerului gastric se face din aproape n aproape sau la distan, pe mai multe ciE - contiguitate, n suprafa i n profun&ime, de-a lungul i n grosimea peretelui, cuprin& nd stomacul n totalitate. ?>tensia n profun&ime se face p n la seroas i, de aici, la organele 'ecine - ficat, pancreas, suprarenale, colon, rinic.i, 'e&icula biliar i la peritoneu. - limfatic, repre&int e>tensia de elecie i precoce a cancerului gastric )90@cuprin& nd ganglionii regionali, a4ung nd p n la cei supracla'iculari de partea st ng, sc& nd rata de supra'ieuire de la %0@ la 50@ la % ani. 0riile de drena4 limfatic ale stomacului sunt n numr de 4 i ele sunt descrise la anatomia stomaculuiG
11

- sang'in, pe cale 'enoas, n principal n ficat )4#@- apoi pulmon )3,3@- suprarenale, o'are )",4@- oase )","@- tiroid, ganglion supracla'icular )$@- i perete abdominal, cu apariia metasta&elor. 0pariia metasta&elor, n ficat sau n alte organe, crete mortalitatea p n la #%@ n primele "5 luniG - peritoneal, urmare a in'a&iei seroasei, cu eliberarea de celule neopla&ice, n peritoneu, produc nd tumori o'ariene )Fruc6enberg- sau carcinomato&a peritoneal, cu ascit. 1.<. S#a,%al%7a$ea An pri'ina stadiali&rii cancerului gastric s-au fcut multiple clasificri, unele dintre ele de mai puin importan. a) b) c) Du6es, stadiali&ea& cancerul gastric asemntor celui colonie n 3 stadii - 0, 0stler-Coller, pre&int o stadiali&are asemntoare, n % stadii, lu nd n discuie K7niunea !nternaional Contra CanceruluiL )7.!.C.C-, face stadiali&area -H - tumora. -N - nodulii limfatici. -= - metasta&ele. 3entru stomac, clasificarea se aplic numai carcinoamelor, pe ba&a e>amenelor clinice, imagistice i a e>plorrii c.irurgicaleE H - tumora primar. H> - tumora primar nu poate fi apreciat. H0 - nu se e'idenia& tumora primar. His - )carcinom in situ- - tumor intraperitoneal fr in'a&ia laminei propria. H" - tumora ce in'adea& lamina propria sau submucoas. H5 - tumora ce in'adea& musculara proprie sau subseroasa, fr in'a&ia organelor din 4ur. H3 - tumora ce depete seroasa dar fr in'a&ia organelor adiacente. H4 - tumora ce in'adea& 'iscerele adiacenteE colon trans'ers, ficat, diafragm, pancreas, splin, suprarenale, rinic.i, retroperitoneu i perete abdominal. N - nodulii limfatici regionali repre&entai de nodulii micii i marii curburi, de cei ai arterelor gastric st ng, .epatic comun, splenic, trunc.iul celiac i ai
12

; i C - fr a ine seama de ali parametri. i in'a&ia ganglionar, ceea ce contribuie la e'aluarea prognosticului i a supra'ieuirii. preterapeutic a cancerelor, n general, pe ba&a a 3 elemente.

ligamentului .epato-duodenal. N> - nu se pot e'alua nodulii regionali. N0 - fr metasta&e ganglionare regionale. N" - metasta&e n "-9 ganglioni regionali. N5 - metasta&e n *-"% ganglioni regionali. N3 - metasta&e n peste "% ganglioni regionali. = - metasta&e la distan. => - nu pot fi e'aluate. =0 - fr metasta&e la distan. =" - pre&ena metasta&elor la distan. Clasificarea e>act se face postterapeutic, se notea& cu simbolul pHN= i corespunde categoriilor de H, N i =. 3entru stabilirea categoriei N 0 este obligatorie e>aminarea a cel puin "% noduli limfatici. 3e ba&a acestor elemente, carcinoamele gastrice au fost grupate n 4 stadii. 1tadiile carcinoamelor gastrice 1tadiul 0 1tadiul ! 0 !; 1tadiul !! 1tadiul !!!0 !!!; 1tadiul !M His H" H" H" H5 H3 H5 H3 H4 H4 Hl,5,3 H"-4 No No N" N5 N" No N5 Ni No N",5,3 N3 N0-3 =o =o =o =o =o =o =o =o =o =o =o ="

An afar de aceti parametri, n clasificarea HN= se are n 'edere i gradingul .istopatologic al tumorii. : - gradul .istopatologic. :> - gradul de difereniere nu poate fi preci&at. :" - tumori bine difereniate. :5 - tumori moderat difereniate. :3 - tumori slab difereniate. :4 - tumori nedifereniate. An plus, dup actul c.irurgical, se aprecia& dac e>ista esut tumoral restantE
13

/ - esut tumoral restant. /> - nu se poate aprecia pre&ena de resturi tu-morale. /0 - nu e>ist esut tumoral restant macroscopic. /" - pre&ena de esut tumoral microscopic. /5 - esut tumoral restant, apreciat macroscopic. d- Clasificarea 4apone&, mparte carcinoamele gastrice n 4 stadii, n raport cu profun&imea tumorii i in'a&ia ganglionilor limfaticiE - 1tadiul !E tumori ce nu in'adea& subseroasa i fr in'a&ie ganglionar. - 1tadiul !!E tumori ce a4ung n subseroasa cu in'a&ia ganglionilor locali. - 1tadiul !!!E tumori ce cuprind seroasa cu in'a&ia ganglionilor regionaliG - 1tadiul !ME tumori cu in'adare ganglionar la distan i metasta&e.

). CANCERUL GASTRIC
14

Dia'no"tic 5arac#inic Endo"co5ic

).1. De6%*%5%e Cancerul gastric este o tumor epitelial, cu originea n epiteliul mucoasei sau glandelor gastrice. ).). D%a"*os#%& &l%*%& 1imptomatologia cancerului gastric este nespecific nt r&iindu-se uneori pe perioade ndelungate ntre 3 luni - 3 ani i este n raport cu durata e'oluiei, ' rsta bolna'ului, locali&area i e>tensia tumorii. Debutul este insidios fr semne specifice pentru un cancer incipient i se caracteri&ea& prin tulburri dispeptice )%0@- - greuri anore>ie, balonri, sen&aia de saietate precoce care, de multe ori, sunt negli4ate de ctre bolna' i alteori, c.iar de medic, atribuindu-se unei diete particulare. An aceast fa&, fibrogastroscopia poate descoperi le&iuni incipiente iar biopsia a4ut la stabilirea diagnosticului. 3erioada de stare este mai bogat n semne, dar boala a a4uns, de4a, ntr-o fa& a'ansat. An apro>imati' *0@ din ca&uri, e'oluia simptomatologiei durea& de circa 9 luni. 0nore>ia )30-%0@- este printre cele mai constante simptome, se de&'olt progresi' i de'ine selecti' pentru carne, p ine i grsimi. Durerile epigastrice )%0-$0@-, n eta4ul abdominal superior i mai rar n .ipocondrul drept, sunt difu&e, la nceput sub forma sen&aiei de plenitudine iar mai t r&iu locali&ate, apar postprandial precoce, nu se calmea& dup 'rstur, se accentuea& la palpare, iradia& subscapular drept i sunt rebele la tratament. Mrsturile )5%-40@- sunt constante n cancerul antro-piloric i mai rar n alte locali&ri, apar tardi' )cu aspect de sta&- i se pot nsoi de mici .emateme&e sau de s nge negru. Disfagia )"%-5%@-, pre&ent n locali&rile cardio-tubero&itare, este nsoit de regurgitaii filante )'rsturi pituitare, Kapa de cancerL- sau mici 'omismente. Bemateme&a i melena )"%-50@- apar n cancerele ulcerate i sunt mai mici, cantitati', dec t n ulcere. Hulburri de tran&it sub forma constipaiei )lipsa de alimentare- sau diareei cu steatoree, ca urmare a insuficienei clor.idropeptice, sunt pre&ente i se nsoesc de flatulen.
15

Diminuarea fumatului )la fumtori-. 0stenia apare precoce ca urmare a .ipoali-mentaiei i s ngerrilor mici. 1cderea ponderal, n proporie de 90-$0@ este, de asemeni, precoce i progresi', fiind un simptom 'aloros. 3aloarea tegumentelor se instalea& treptat, ca urmare a .emoragiilor mici i repetate, a4ung nd, n fa&ele tardi'e la culoarea galben Kca paiulL.

1emnele generale sunt terse, n perioada de debut i manifeste n perioada de stare. -

?>amenul obiecti' nu ofer date precise o lung perioad de timp. - Humora epigastric este semnul cel mai 'aloros, asociat celor de mai sus, dar ea apare tardi', c nd bolna'ul de'ine inoperabil. 3alparea tumorii este e>presia unui cancer a'ansat local, care poate interesa i organele 'ecine. - Ampstarea epigastric i periombilical, este e>presia in'a&iei parietale pe cale limfatic, c nd tumora este mult e'oluat. - 3alparea ganglionului supracla'icular st ng )Mirc.oI-Hroisier- )"%@- urmare a in'a&iei pe calea duetului toracic repre&int o fa& a'ansat de boal, de multe ori inoperabil. - 0scita, apare n fa&e tardi'e, datorit carcinomato&ei peritoneale sau interesrii o'arelor, la femei )tumori Fruc6enberg-. - Hromboflebite migratorii, descrise de Hrousseau, locali&ate, n special la 'enele superficiale ale gambei, apar i n alte locali&ri canceroase, dar mai ales n cancerul gastric i de pancreas. - 1tri subfebrile )3*,5 - 3*,%+C- cu e'oluie progresi', sub forma unor mici croete febrile descrise de !. Baieganu sub numele de Kfebr n ferstruL ca urmare a pirogenilor re&ultai din necro&a esutului tumoral. =anifestrile clinice pot e'olua cu predominana unuia dintre simptome sau n asociere, reali& nd mai multe sindroame. 1indromul dispeptic, nt lnit i n alte afeciuni gastrice, asocia& dispepsia, balonrile, greurile, sen&aia de saietate precoce i anore>ia selecti'. 1indromul ulceros, are ca simptom dominant durerea epigastric postprandial de di'erse intensiti asociat cu 'rstura postprandial ce nu calmea& durerea. ?ste un sindrom neltor ce urmea&, uneori, unui ulcer care s-a maligni&at, ceea ce impune o e>plorare amnunit a bolna'ului. 1indromul anemie-astenie caracteri&at prin astenie, scdere ponderal, anemie i apetit capricios cu e'oluie progresi', datorate .emoragiilor mici i repetate, .ipoalimentaiei, 'rsturilorG 1indromul obstructi' dominat de 'rsturi tardi'e sau disfagie i regurgitaii,
16

nsoite de scdere ponderal, apare n locali&ri periorificiale ale tumorii. 1indromul diaree-constipaie, corelat cu aclor.idria gastric i .ipoalimentaie. 1indromul .emoragie, discret sau manifest, de proporii mult mai mici dec t n ulcerul gastric, pre&ent n cancerele ulcerate i manifestat prin .emoragii oculte, .emateme&e sau melene. 1indromul subfebril sau c.iar febril )n infecii supraadugate-, se asocia& cu alte semne. 1indroame paraneopla&ice, de cele mai multe ori, manifestate prin flebite migratorii, edeme gambiere )glomerulonefrita paraneopla&ic-, melanodermit difu&, diabet insipidG ne'rite poliartrite i .ipercoagulabilitate pot fi i predominante dar se asocia& cu alte manifestri clinice, ceea ce duce la nt r&ierea diagnosticului de cancer gastric. 1indromul tumoral caracteri&at prin pre&ena unei mase palpabile, n epigastru, este tardi'. An astfel de situaii, se impune o e>plorare amnunit a bolna'ului, pentru descoperirea, n timp util, a unui cancer gastric, n fa&a operabil. ).3. Fo$ e &l%*%&e An funcie de locali&area i predominena simptomelor, cancerul gastric e'oluea& sub mai muie forme clinice, de multe ori neltoare ce nt r&ie diagnosticul. 3or*% anato*o7c#inic% Cancerul antropiloric are cea mai frec'ent locali&are )90@- i a4unge s in'ade&e, rapid, orificiul piloric. ?'oluea& cu dureri, dispepsie i 'rsturi tardi'e, a4ung nd la steno& piloric i cla-pota4. Humora apare tardi', pre&int dureri la palpa-re i mpstare epigastric. ?>amenul radiologie arat lacun, adeseori, ulcerat i nt r&ierea e'acurii gastrice. 2ibrogastrocopia e'idenia& tumora i permite biopsia. Cancerul cardio-tubero&itar este mai rar )"%@-, iar diagnosticul este dificil. ?'oluea& cu disfagie, regurgitaii sau 'rsturi imediate dup ingestia de alimente i uneori .emateme&e, fr a putea palpa tumora. /adioscopia eso-gastric, n Hrendelenburg, pune n e'iden sta&a esofagian, pre&ena lacunei i reflu>ul gastro-esofagian al tumorii prin infiltrarea cardiei. 2ibrogastroscopia este de a4utor n preci&area diagnosticului.
17

Cancerul feelor stomacului i al curburilor, e'oluea& cu semne terse i o mare laten clinic ceea ce nt r&ie diagnosticul. Humora se palpea& tardi', n epigastru. /adiologia e'idenia& lacuna sau ulceraia iar endoscopia este e>amenul de elecie. 7nita plastic )sc.irul gastric- in'adea& precoce orificiile, infiltrea& pereii i ngustea& lumenul gastric. 1en&aia de saietate precoce i 'rsturile, la care se adaug mpstarea epigastric, sunt semnele frec'ente. Hran&itul baritat arat ngustarea stomacului, rigiditatea pereilor, tergerea pliurilor i absena peristalticii.

3or*% "i*5to*atic% 2orma anemic, se caracteri&ea& prin instalarea precoce a unei anemii de tip feripri', ca urmare a s ngerrilor mici i repetate, cu apariia tardi' a semnelor de impregnare neopla&ic. 2orma dispeptic e'oluea& cu semne de mprumut ale altor gastropatii sau a unor afeciuni .epatobiliare, urmate de scdere ponderal i astenie. 2orma gastralgic este urmarea unui ulcer care s-a maligni&at sau a unui cancer ce in'adea& organele 'ecine, n special pancreasul. De multe ori metasta&ele apar precoce. 2orma febril este mai frec'ent la tineri, e'oluea& cu stri subfebrile ca urmare a necro&elor tumorale i re&orbiei de pirogeni i pre&int metasta&e precoce. 2orma caectic apare n stadii a'ansate de boal.

).(. E;plo$:$% pa$a&l%*%&e ?>plorrile paraclinice dein rolul ma4or n preci&area diagnosticului de cancer gastric. La!orator)# orientea& spre diagnosticul de cancer gastric, pe ba&a unor e>plorri .ematologice i bioc.imice. 'ite&a de sedimentare a .ematiilor )M1B- este crescut, fr a fi un semn patognomonicG anemia microcitar, .ipocrom, feripri' este important, ntruc t ea este pre&ent i n formele incipiente, ca urmare a pierderilor mici i repetate de s ngeG testul K.emocultL, ).emoragii oculte n scaun- pre&ent i n alte s ngerri digesti'e, poate orienta medicul spre in'estigaii suplimentareG c.imismul gastric e'idenia& .ipo- sau anaciditatea, cu pre&ena germenilor microaerofili );oas-Dppler- iar citologia din sediment )dup centrifugare- poate descoperi pre&ena de celule atipiceG
18

mar6erii tumorali )'e&i mai departe-.

E8a*%n)# radio#o'i% cu bariu, al stomacului, a fost i rm ne, n multe ca&uri, e>plorarea de ba&, n toate formele de cancer, cu condiia s fie fcut de un radiolog e>perimentat. An formele incipiente, superficiale, datorit limitrii procesului neopla&ic de straturile superficiale, e>amenul baritat se face n strat subire i cu dublu contrastG put nd e'idenia &one rigide ale mucoasei sau mici ulceraii superficiale. He.nica e>aminrii const n administrarea de sulfat de bariu cu densitate mare, amestecat cu bicarbonat de sodiu pentru dublu contrast, simet.icon )pentru dispersia ga&ului- i glucagon )induce gastropare&a-. An formele 'egetante, imaginea radiologic este repre&entat de KlacunL )fig. %-, cu di'erse locali&ri, cu neregulariti )semiton- la periferie, nemobili&abil, ce rm ne fi> la e>aminrile ulterioare. 2ormele ulcerate se caracteri&ea& prin pre&ena KnieiL cu dimensiuni ample, largi, de&'oltat n interiorul peretelui gastric, ce infiltre& peretele i cu pliuri gastrice di'ergente ce o diferenia& de nia ulceroas. Cancerul infiltrant diminua supleea peretelui gastric ce anulea& peristaltica n &ona respecti' )Ksc ndura care pluteteL- sau poate retracta i ngusta stomacul sau orificiile acestuia. An ca&ul e>tinderii reali&ea& tipul de Klinit plasticL. Endo"co5ia cu biopsie este e>amenul cel mai performant pentru diagnosticul de cancer gastric, fiind indicat pentru depistarea n mas )screening- depistare indi'idual i monitori&area persoanelor cu risc. n plus, endoscopia poate de'eni i o metod terapeutic. ?a trebuie a'ut n 'edere n toate ca&urile n care, bolna'ii pre&entai la consultaia medical, pre&int semnele de mai sus. 3rin aceast metod 4apone&ii au reuit s descopere cancer incipient )earlC cancer- n 40@ din ca&urile de cancer gastric. 0spectele endoscopice de cancer apar sub forma deE polipi adenomatoi )5-""@- de&'oltai de obicei, pe o gastrit atrofic )$0@-, unici sau multipli, cu risc de maligni&are dac diametrul depete 5 cm. 3olipii .iperplastici i glandulo-c.istici au un risc mai mic )*@- de maligni&are. ;iopsiile multiple pot e'idenia benignitatea sau malignitatea le&iunii. n ca&ul unui polip solitar )sau 5-3 polipi- cu ba& mic de implantare se poate face electrore&ecia endoscopic p n la seroas. Dac nu e>ist in'a&ie n muscularis mucosae, bolna'ul 'a fi urmrit periodic. n ca& contrar se recomand inter'enia operatorieG ulceraii ale mucoasei cu margini estompate s nger nde i rigide, cu pliuri di'ergente n 4ur, din care se 'or lua fragmente )din margini i din fundul ulceraieipentru e>amen .istopatologic ce are o sensibilitate de #9@G
19

infiltraii ale mucoasei, greu de identificat. n cele locali&ate, mucoasa apare ridicat, ondulat i ngroat cu limita net fa de &ona normal. n stadii a'ansate, stomacul este rigid, nu se dilat, fr peristaltic cu ulceraii superficiale i placarde alb-glbui. Datorit infiltrrii, biopsia este dificilG asociere de ulceraii de dimensiuni 'ariabile cu tumori de 'ecintate i .ipertrofia pliurilor, caracteristice pentru limfoame. Cercetarea Belicobacter pilorC este obligatorieG mici tumorete roii, locali&ate n special, n &ona fundic, pe fondul unei gastrite atrofice, se nt lnesc n carcinoideG noduli submucoi, cu ba&a larg, ulcerai n ' rf, caracteristici pentru leiomiosarcoame i sc.Ianoame, cu biopsii, adesea negati'e.

An tumorile mici, sub 5 cm diametru, se 'a ncerca electrore&ecia lor, p n n &ona sntoas cu e>ci&ia ba&ei i e>amen .istopatologic. An cancerul superficial, endoscopia permite e'idenierea le&iunilor, ce au fost clasificate n 3 tipuri. Eco%ndo"co5ia ofer date importante n tumorile infiltrati'e, apreciind profun&imea i ntinderea acesteia. =inisonda de ultrasonografie se introduce prin fibrogastroscop i se e>plorea& tumora i &onele limitrofe. Cancerul apare, de obicei, ca o &on .ipoecogen ce se delimitea& de straturile cu ecogenitate normal, art nd profun&imea la care a4unge tumora i e>tensia acesteia precum i e>istena adenopatiei de 'ecintate, put nd face o mai corect stadiali&are HN=. Eco'rafia abdominal transparietal nu are 'aloare dec t n formele a'ansate, unde poate e'idenia o mas tumoral gastric i pre&ena metasta&elor .epatice. To*od%n"io*%tria )C.H.- cu o bun re&oluie n densitate, pune n e'iden ngroarea peretelui gastric, infiltrarea esuturilor 'ecine, e>tensia 'ascular, limfatic i peritoneal i locali&rile secundare .epatice. R%/onana *a'n%tic2 nuclear ofer relaii mai de finee dec t C.H. prin imagini tridimensionale ce e'idenia& masele tumorale, in'a&ia de 'ecintate i ganglionar precum i pre&ena metasta&elor .epatice )prin in4ectare i.'. de o>id de fier-. Mar9%rii t)*ora#i au ptruns, din ce n ce, mai mult n arsenalul metodelor de diagnostic al cancerului, n general. n plus, ei au rol n monitori&area postoperatorie, pentru apariia recidi'elor loco-regionale sau a metasta&elor. a- =ar6erii imunologici pre&eni n sucul gastric sau n plasm au un rol redus n diagnosticul cancerului, a' nd o specificitate redus, i nu au intrat n practica curent. Dintre ei citmE
20

o glicoprotein ce in.ib secreia de pepsinogenG modificri cantitati'e i calitati'e ale secreiei de mucusG beta-glicuronida&a i 8DB care au o specificitate mai mareG antigenul fetal sulfoglicoproteic )210- legat de un antigen de grup sang'in.

b- =ar6erii tumorali au specificitate mai mare prin do&area anticorpilor monoclonali. - 0ntigenul carcino-embrionar )0C?- descoperit de :old i 2riedman, n "#9% este o glicoprotein compus din 4%@ proteine i %%@ .idrai de carbon, pre&eni normal n intestinul, pancreasul i ficatul ftului, n primele 3 luni de gestaie. 0nticorpii monoclonali, pun n e'iden pre&ena 0C? n esuturi non-oncofetale, n special n colon, pulmon i s n. 0C? se do&ea& prin te.nici de imunoradiometrie i este un bun mar6er pentru urmrire postoperatorie, fr a oferi date pentru un cancer incipient. - 0ntigenul carbo-.idrat "#-# )C0 "#-#- este un glico&id i&olat prin anticorpi monoclonali de ctre 8eIis, prin imunoradiomerie, a' nd mai multe fraciuni, cu 'alori crescute n cancerele gastrointestinale )40-%0@- i pancreatice )*0@-. 2a de 0C?, C0 "#-# are o mai mare sensibilitate )9$,$@ respecti' 3$,5@-. - 0ntigenul polipeptidic tisular )H.3.0.-, pre&ent n carcinoamele umane, a fost i&olat prin cromato-grafie, fr a a'ea specificitate de organ. 0nticorpii monoclonali, do&ai prin imunoradiometrie, au o 'aloare normal de 90 u,l. La5aro"co5ia este de a4utor, n cancerele a'ansate put nd e'idenia tumori gastrice 'oluminoase sau infiltrarea pereilor, pre&ena metasta&elor .epatice i carcinomato& peritoneal, fiind util pentru aprecierea operabilitii i a' nd o sensibilitate diagnostic de #4@ )e'it nd laparotomii inutile-. La5aroto*ia diagnostic rm ne ca ultim metod de diagnostic, n cancerul gastric, oferind i posibilitatea terapeutic, radical sau paliati'. ).-. D%a"*os#%& ,%6e$e*5%al Diagnosticul diferenial se face cu alte afeciuni gastrice. An fa&a de debut se e>clud gastritele, pto&a gastric, ulcerul gastric, ciro&ele .epatice i afeciunile biliare cu rsunet gastric. An perioada de stare, se iau n discuie tumorile benigne gastrice, tumori .epatice, 'e&iculare, de colon trans'ers, epiploon, pancreas, splenomegalia, fitobe&oar, precum i alte neopla&ii maligne. ).1. E3ol!5%e ?'oluia spontan a bolii este progresi', timp de 9-54 luni, c nd se instalea& toat
21

simptomatologia. Humora de'ine palpabil, in'adea& organele 'ecine i apar metasta&ele, a4ung nd la cae>ie, la complicaii i in'a&ia organelor 'ecine. ).4. Co pl%&a5%% An cadrul complicaiilor e'oluti'e, se descriuE s ngerri repre&entate prin .emateme&e i meleneG steno&e pilorice cu instalarea 'rsturilor tardi'e, sau ale cardiei cu accentuarea disfagiei i regurgitaiilorG perforaii n peritoneu liber, cu peritonite generali&ate, sau n organe ca'itare cu instalarea de fistule interne sau parenc.imatoase cu apariia de abceseG flebite ale membrelor pel'ine, pileflebite sau flebite ale 'enelor intra.epatice i supra.epaticeG metasta&e la distan.

).<. P$o"*os#%& 3rognosticul bolii rm ne gra' datorit simptomatologiei insidioase, depistrii n fa&e tardi'e )de cele mai multe ori inoperabile- i slabei eficaciti a metodelor terapeutice ad4u'ante. Numai diagnosticul bolii, n fa&e incipiente, prin screening al populaiei cu risc, sau programat, aa cum se practic n (aponia, conduce la descoperirea de cancere superficiale )earlC cancer- J care a crescut procentul de la 3,$@ n "##% la 34,%@ n "#99, a4ung nd la peste 40@ n "##0 cu supra'ieuiri de peste #0@ la % ani. Dei costul metodei este ridicat, eficiena ei, prin supra'ieuirile obinute, merit efortul. )./. T$a#a e*# Hratamentul bolii este comple>, n raport de stadiul e'oluti', ' rsta bolna'ului i tarele asociate. Trata*%nt c:ir)r'ica# Hratamentul c.irurgical este cel de ba& i are drept obiecti' principal re&ecia gastric cu 'i& radical corespun&toare principiilor oncologice, nainte de orice inter'enie, se 'a face o e'aluare a stadiali&rii bolii, pe ba&a celor 3 elemente - tumor, noduli, metasta&e )HN=- - i, dac este posibil, n raport cu tipul .istopatologic de cancer. An situaia n care bolna'ii nu pot beneficia de o re&ecie curati' se practic un gest c.irurgical care, asociat unui tratament ad4u'ant, radio-c.imioterapic, poate mbuntii calitatea 'ieii, mai mult dec t o simpl celiotomie.
22

C.irurgia cu 'i& radical trebuie s respecte principiile c.irurgiei oncologice, prin re&ecii gastrice lrgite sau gastrectomii totale, la care se asocia& uneori, re&ecii de organe 'ecine, n aa fel ca s nu rm n esut tumoral macroscopic. 8a acestea se adaug cura4ul ganglionar minuios i omentectomia. C.irurgia cu 'i& radical, n cancerul gastric este reali&abilE - n absena metasta&elorG - dac marginile restante sunt ndemne de celule tumoraleG - c nd seroasa stomacului nu este depitG - nu e>ist in'a&ie ganglionar. - /e&ecia gastric se face n funcie de tumor )H- in nd seama de locali&area acesteia de modul de e>tensie-longitudinal i n profun&ime, precum i de in'a&ia organelor 'ecine i pre&ena metasta&elor .epaticeE n tumorile antro-pilorice, se fac re&ecii subtotale, de minimum $ cm de la marginea tumorii n cancerele nedifereniate i de 4 cm n cele de tip intestinal, asigur ndu-ne c marginile restante sunt nein'adate )prin e>amen e>temporaneu-, mpreun cu 5 cm de duodenG n cele cardio-tubero&itare, re&ecia respect aceleai reguli, plus 5 cm din esofagul abdominalG n cancerele ce ocup 5,3 din stomac, se recomand gastrectomia total cu splenectomie, consider nd re&ecia subtotal ca fiind ineficientG n cancerele infiltrati'e i n linitele plastice se recomand gastrectomia total cu re&ecia ultimilor 5 cm de esofag, a primilor 5 cm de duoden i a splineiG n cancerele in'adante n organele 'ecine se fac re&ecii pluri'iscerale )colon i me&ocolon trans'ers, lob st ng .epatic, splin, coada pancreasului, suprarenala st ng etc.- p n n &one macroscopic sntoaseG n cancerele superficiale se recomand, de asemeni, re&ecii largi, la distan de tumor. - 8imfadenectomia se face n raport de teritoriile de drena4 limfatic i de staiile ganglionare )N-. Deoarece cancerul gastric este foarte limfofil e>tirparea nodulilor limfatici trebuie fcut cu minuio&itate, n acest sens, se are n 'edere at t staiile din clasificarea HN= c t i cele din clasificarea 4apone&. ntinderea limfadenectomiei a ameliorat net prognosticul bolii n sensul creterii supra'ieuirii postoperatorii, la *0@ n pN 0, 3%@ n pN" i "%@ n pN5. n clasificarea HN=, se recomand ridicarea a minimum "% noduli limfatici )D"pentru a stabili gradul in'a&iei, n acest ni'el fiind cuprini nodulii la mai puin de 3 cm de
23

tumor. 8imfadenectomia tip D5 comport ridicarea a minimum 5% noduli situai la peste 3 cm de marginea tumorii, iar pentru D3, peste 5% noduli. 7n bun cura4 necesit limfadenectomie D" i D5G n clasificarea 4apone& se ine seama de cele 3 staii )ni'eluri- ganglionareE N" < grupurile "-9, situai n planul cel mai anterior, N5 < grupurile *- "" )noduli intermediarisituai pe un plan posterior i N3 < grupurile "5-"9 situai n planul cel mai posterior. - /estabilirea tran&itului se face n raport de n tinderea re&eciei gastrice. 1e recomand ca anastomo&a s fie departe de K&ona fierbinteL, unde a fost tumora. n gastrectomii polare superioare se folosete anastomo&a eso-gastric. n re&eciile largi, se recomand anastomo&e gastro-4e4unale i, n funcie de lungimea ansei, se pot efectua i anastomo&e 4e4unale tip ;raun, pentru e'itarea sindromului de ans aferent. :astrectomia total 'a fi urmat de anastomo&e eso-4e4unale pe anse n omega sau n N a la /ou>. C.irurgia cu 'i& paliati' este dificil de e'aluat at t pre- c t i intra- i c.iar postoperator. An absena simptomelor ma4ore i a complicaiilor, ea nu aduce beneficii de calitate a 'ieii sau supra'ieuirii, dec t n medie de 3-4 luni. 1e consider inter'enie paliati'E dac nu sunt ndeplinite criteriile pentru o c.irurgie cu 'i& radicalG c nd rm n resturi tumoraleG n pre&ena metasta&elor.

!ndicaiile tratamentului paliati' suntE durerile de tip ulceros care nu cedea& la antispastice sau antisecretoriiG .emoragiile oculte sau e'idente ).emateme&e, melene- cu anemie secundar, de multe ori se'er, ce nu pot fi re&ol'ate prin tratament endoscopicG steno&e cardiale sau pilorice, cu disfagie ma4or i respecti' 'rsturi, ce duc la des.idratare rapid i scdere ponderalG compresiuni asupra organelor 'ecine sau in'a&ia acestora cu instalarea icterului obstructi' i a oclu&iei intestinale prin in'a&ia colonului trans'ers sau prin carcinomato&a peritoneal. =odalitile te.nice de tratament paliati' sunt n raport de complicaiile aprute, locali&area tumorii, in'a&ia n profun&ime i starea general a bolna'ului i sunt gre'ate de o mortalitate de "0-30@. - /e&ecii gastrice 5,3 n cancerele antrale, re&ecii polare superioare n locali&ri cardio-tubero&itare sau c.iar gastrectomii totale, au un re&ultat funcional mai bun. /ecidi'ele anastomotice, de obicei, nu apar naintea decesului. - 8imfadenectomia e>tins )D5- nu aduce nimic n pri'ina calitii 'ieii i a
24

supra'ieuirii, n sc.imb crete morbiditatea. - Deri'aii interne, repre&entate de gastroentero-anastomo&e n obstrucii pilorice, sau entero-enterale n obstrucii intestinale cu carcinomato& peritoneal sau deri'aii biliodigesti'e n compresiuni biliare e>terne, ameliorea& pentru scurt timp fenomenele. - 1tomii di'erse - gastrostomii, enterostomii, colostomii - n situaia n care nu se pot face re&ecii sau deri'aii interne precum i sonde nutriionale, n ca&urile n care nu se poate efectua nici un gest c.irurgical. 2otocoagularea cu distrucia parial a tumorii urmat de dilataii i plasarea de prote&e endolu-minale, este indicat n cancerele cardiei. ).10. Co pl%&a5%% pos#ope$a#o$%% Complicaiile pot fi numeroase E ". !mediateE a. .emoragia poate fi E intraperitoneal, prin deraparea uneia dintre ligaturile pediculilor sau dintr-o le&iune ignorat de splin G n raport cu gra'itatea .emoragiei, reinter'enia se impune sau nuG .emoragia din trana de sutur sau anastomo& se e>teriori&ea& prin sonda de aspiraie i este n msur s ne ngri4ore&e G urmrirea foarte atent i aplicarea unui tratament adec'at se impun E .emostatice, golirea stomacului de c.eaguri, introducerea de ser fi&iologic cldu, de ?.0.C. sau, cel mai bine, de soluii de norartrinal, pot fi operante, alturi de reec.ilibrarea 'olemica i .ematic G n ca&urile de eec, reinter'enia trebuie e>ecutat, pentru a nu pierde un moment optimG nu trebuie s ateptm e>anguinarea bolna'ului pentru a inter'eniG desfacerea suturilor sau, mai bine, gastrotomia e>ploratorii cu focali&area sursei de s ngerare, 'or permite .emosta&a c.irurgical. 5. 3recoceE a. de&unirile de anastomo&, de diferite calibre, sur'in mai rar n anastomo&ele gastro-4e4unale i mai frec'ent n cele gastro-duodenaleG c nd au un debit mic, drena4ul corect, tratamentul general i supra'eg.erea atent pot aduce 'indecareaG n ca&urile de de.iscene pe distane mari, ansele 'indecrii sunt mici, pericolul peritonitelor generali&ate este foarte mare, ceea ce oblig la reinter'enieG sutura &onei de de.iscen este ilu&orie, ea este destinat eecului, de principiuG mai corect este fie s se reali&e&e un alt monta4, cu recup n
25

esuturi sntoase, fie s se recurg la soluii de momentE diri4area coninutului digesti', cu a4utorul unor sonde, la perete, urm nd ca dup ieirea bolna'ului din perioada de risc 'ital s reinter'enim pentru o soluie definiti'G b. peritonitele generali&ate pot sur'eni ca urmare a polurii intraoperatorii a peritoneuluiG c. peritonitele locali&ate, abcesele subfrenice au ca etiologie mici de.iscene de suturi sau anastomo&e care trec neobser'ateG d. fistula de bont duodenal sur'ine n monta4ele gastro-4e4unale, are o frec'en medie i de'ine manifest prin pierderi biliare sau bilio-pancreatice, 4-* &ile dup operaie de cele mai multe ori pe la ni'elul traiectului tubului de dren G are un prognostic mai bun dec t de&unirea de anastomo& i, sub tratament medical i, mai ales, cu a4utorul acidului lactic 4* 0,00 )metoda H/?=D88!?/?-, are tendin la nc.idere, rareori fiind necesar reinter'eniaG e. fistulele biliare sau icterul mecanic postoperator au ca etiologie le&iuni biliare ignorate. 3. Hardi'e E a. oclu&iile postoperatorii pot fi urmarea unui sindrom aderenial precoce, unor le&iuni obstructi'e ignorate, unei incorecte fi>ri a breei me&ocolice sau anga4rii unei anse n fanta retro-anastomoticaG se citea& de asemenea in'aginarea ansei eferente n bontul gastric. De cele mai multe ori reinter'enia este necesar. T$a#a e*# a,.!3a*# /adioterapia s-a aplicat at t pre c t i post-operator fr a obine re&ultate deosebite, n supra'ieuire. /adioterapia preoperatorie a fost indicat n scopul obinerii unei reduceri a masei tumorale care s permit o mai bun re&ecie. /adioterapia postoperatorie pare s aib o mai bun eficacitate, dup ndeprtarea tumorii, fr ns a se do'edi superioar ntruc t cancerul gastric este recunoscut ca fiind radiore&istent. Do&ele sunt de ordinul a 40-%0 :C, n &ona epigastric, orientate de clipuri metalice aplicate intraoperator. /e&ultate mai bune s-au obinut prin folosirea accerelatoarelor lineare cu eliberarea de fotoni de "0 =M sau mai mult, concomitent cu administrarea de radiosensibili&ante de tipul %-2u sau cisplatinului.
26

De&a'anta4ul const n iradierea organelor 'ecine urmat de complicaii. /adioterapia preoperatorie aplicat de 0be, n anii O90, const n iradierea direct a patului tumoral sau a resturilor tumorale macroscopic. 0'anta4ul const n faptul c permite un suprado&a4, pe un focar tumoral, fr iradierea organelor 'ecine. Do&a unic de 5$-30 :C, pe regiunea celiac a crescut supra'ieuirea la $3,%@ pentru stadiul !!, 95,3@ pentru stadiul !!! i "4,*@ pentru stadiul !M la % ani, fa de 09",$@ n iradierea e>tern postoperatorie. C.imioterapia n cancerul gastric a cunoscut o de&'oltare mai mare n ultimii "0 ani, graie unor protocoale agresi'e. (ustificarea c.imioterapiei const n faptul c, c.iar n situaia unor re&ecii gastrice curati'e, e>ist posibilitatea diseminrii de celule neopla&ice n tot organismul. ?a se poate aplica sistemic sau regional, preoperator )neoad4u'ant- sau postoperator )ad4u'ant-, cu unul )monoc.imioterapiesau mai multe droguri )polic.imioterapie-, singur sau n asociere cu radioterapia. Cancerul gastric pare s fie mult mai sensibil la c.imioterapie dec t cel colo-rectal. - =onoc.imioterapia, s-a aplicat, iniial, cu un singur drog cele mai utili&ate fiind %fluorouracilul )%-2u-, Do>orubicina, =itomicina C, Cisplatinul cu rspuns de peste 50@ i mai puin =etotre>atul, ciclofosfamida, Carboplatina i :ermcitabina al cror re&ultat a fost inferior )sub "0@-. 3entru creterea eficacitii s-au asociat modulatori de tipul acidului folinic. - 3olic.imioterapia folosete asociaii de droguri de tipul %-2u P 0driamicin P =itomicin C )20=-, %-2u P 0driamicin P =etrotre>at )20=HQ-, ?toposid P 0driamicin P Cisplatin )?03-, ?pirubicin P Cis-platin P % 2u )?C2-, ?toposid P acid folinic P %-2u )?82- a cror eficacitate s-a do'edit crescut fa de monoterapie. C.imioterapicele de generaia !! -20=HQ, ?03, ?C2 sunt mai eficace dec t cele de generaia ! )20=-, n sc.imb ?03 are o to>icitate mai mare. 3erfu&iile intra'enoase, la fiecare 5" &ile, n $-5" serii, au obinut un rspuns de 40@ din care "0@ cu remisiuni complete i au mbuntit supra'ieuirea, dup di'erse statistici. - C.imioterapia regional intraperitoneal, este o asociere logic la c.imioterapia sistemic i este indicat n ca&urile n care tumora a depit se-roasa gastric, n re&ecii gastrice tip /5 ca i n carcinomato& peritoneal. Cele mai folosite droguri sunt =itomicina C, Cisplatinul i %-2u fr a obser'a nici o mbuntire a supra'ieuirilor. - C.imioterapia intraperitoneal cu .ipertermie ia 43-4%+C este nc n fa&a de studiu clinic. 1e face dup inter'enia c.irurgical cu =itomicina C, ?toposide i Cisplatin. Nonemura a obser'at 40@ rspuns din care "#@ remisiuni complete cu o supra'ieuire de 43@ la un an i ""@ la % ani.
27

- An stadiile a'ansate, inoperabile sau cu metasta&e, s-au folosit c.imioterapice de generaia !!, ca tratament simptomatic, fr beneficii pri'ind supra'ieuirea. - C.imioerapia neoad4u'ant cu droguri din generaia !! pare s ofere posibilitatea unor re&ecii cu 'i& radical, pacienii de'enind operabili n #0@ din ca&uri, cu o re&ecabilitate corect de apro>imati' 90@. An ultimii ani, s-au descoperit noi c.imioterapice )!rinotecal, Doceta>el- eficace n cancerul gastric, ce par s creasc rata de 'indecare n cancerele incipiente. 0socierea radio- cu c.imioterapia at t pre- c t i postoperator pare s mbunteasc re&ultatele. ).11. P$o"*os#%& 1upra'ieuirea, n cancerul gastric depinde de o serie de factori menionai mai 4os. An raport de &ona geografic, supra'ieuirea global la % ani este de #0@ n (aponia a4ung nd la ##@ n N0 i *3@ n NP i de 30-*0@ n ?uropa a4ung nd la 50@ n N P mai sc&ut n rile nordice i ?uropa de ?st. An funcie de diametrul tumorii, s-au nregistrat supra'ieuiri de $0@ n tumori cu diametrul sub 5 cm. An raport de in'a&ia ganglionar, dac se ignor infiltrarea tumoral, supra'ieuirea a4unge la *0@ n pN0, 3%@ n pN" i "%@ n pN5. /adioterapia preoperatorie a crescut supra'ieuirea la $3,%@ n stadiul !!, 93,3@ n stadiul !!! i "4,*@ n stadiul !M, la % ani, fa de 0-90@ n iradierea e>tern postoperatorie. C.imioterapia sistemic face ca supra'ieuirea s a4ung la 40@ la % ani, iar cea intraperitoneal cu .ipertermie la 43@ la un an i ""@ la % ani. An re&ecii gastrice simple, sau n ca&ul pre&enei metasta&elor, supra'ieuirea este nesemnificati'.

28

3. PREGTIREA PRE8PERAT8RIE
Drice inter'enie c.irurgical pe l ng le&iunea local, are i o influen general asupra organismului prin intermediul sistemului ner'os. 3regtirea preoperatorie are o mare importan pentru 'iitorul re&ecat, i de multe ori, de calitatea ei depinde e'oluia postoperatorie. ;olna'ii cu cancer gastric reclam o pregtire cu totul special, n afara unei 'i&ite 'iscerale, care se refer la di'erse afeciuni coe>istente, reec.ilibrarea biologic este de importan particular i are n 'edere restabilirea n limite compatibile a ec.ilibrului .idroelectrolitic, a celui acidoba&ic, restabilirea 'olemic, sanguin, proteic, 'itaminic, etc. De menionat c la aceti bolna'i, o reec.ilibrare corect poate ameliora i condiiile de e'acuare gastric i putem folosi i calea oral pentru pregtirea necesarG astfel, n absena acesteia, pregtirea preoperatorie nu trebuie s sconte&e ntr-un re&ultat spectacular i indicaia operatorie nu trebuie s nt r&ie. De importan particular n ca&ul bolna'ilor operai pe stomac cu precdere la cei cu fenomene de steno& antropiloric este instituirea aspiraiei gastrice i dac este necesar efectuarea splturilor gastrice. 0sistenta monitori&ea& semnele 'itale, instalea& sonda 'e&ical, introduce sonda gastric, pregtete local tegumentele prin splare i de&infectare i rade c mpul operator. 1eara i dimineaa se fac clisme e'acuatorii. 3rote&ele dentare 'or fi ndeprtate i pstrate n bune condiii. ;olna'ul 'a fi mbrcat n len4erie curat, prul i se leag cu un batic alb de p n&. 1omnul bolna'ului din noaptea dinaintea inter'eniei trebuie asigurat cu medicamente .ipnotice, indicate de medic, ceea ce asigur o mai bun re&isten fa de inter'enie. 0sistenta se 'a ngri4i s nu mn nce nimic n dimineaa inter'eniei i s primeasc medicaia indicat de medic. 0sistenta i 'a e>plica bolna'ului necesitatea inter'eniei, 'a cuta s nlture nelinitea, frica de e'entualele dureri, e>plic ndu-i c 'a fi aneste&iat i nu 'a simi nici o durere. 0sistenta medical 'a contribui ca bolna'ul s i forme&e con'ingerea c este bine ngri4it i se gsete n siguran ceea ce l linitete i l face s accepte cu ncredere inter'enia. 0sigurarea acti'itii normale a sistemului ner'os n timpul i dup operaie se asigur prin pregtirea bolna'ului din punct de 'edere psi.ic.

29

(. =NGRI>IREA P8ST8PERAT8RIE
1e pregtete salonul i patul pentru primirea bolna'ului. Camera s fie bine aerisit i n obscuritate. Hemperatura salonului s nu depeasc 50+ C. 0sistenta trebuie s supra'eg.e&e bolna'ul dup inter'enie cu cea mai mare atenieE 'a supra'eg.ea funciile 'itale ale bolna'ului, culoarea tegumentelor i a mucoaselorG 'alorile temperaturii, pulsului, H0, respiraia, diure&a, aspiraia gastric i controlul secreiilor pe tuburile de dren 'or fi notate n 2.D. 3o&iia bolna'ului dup inter'enie este decubit dorsal fr pern sub cap. 1onda de descrcare gastric se menine p n la reluarea tran&itului intestinal, analgeticele i reec.ilibrarea .idroelectrolitic sunt gesturi comune. =obili&area precoce i reluarea unei alimentaii naturale c t mai de'reme posibil uurea& mersul postoperator. An ca&ul bolna'ilor care au suferit gastrectomie total drena4ul digesti' se menine i dup reluarea tran&itului astfel nc t a %-9 &i postoperator bolna'ul se alimentea& cu regim specific pe sond, aceasta ndeprt ndu-se nu mai repede de a *-$ &i c nd bolna'ul ncepe s se alimente&e peroral, n principal cu alimentaie .idric, dar totodat .iperproteic. 1e efectuea& tratamentul simptomatic, terapeutic i al complicaiilor la indicaiile medicului. 1e ngri4ete plaga operatorie i se supra'eg.ea& pansamentul plgii operatorii. 0sistenta medical 'a fi foarte atent n e>ecutarea cu strictee i punctualitate a tuturor indicaiilor medicului, obser' nd imediat orice modificare n e'oluia strii de sntate a pacientului.

30

-. REGIMUL ALIMENTAR =N CANCERUL GASTRIC

REGIM PRE8PERAT8R Cu c te'a &ile nainte de operaie se 'or administra mese mici, fracionate de preferin, lic.ide i semisolide, e'it nd alimentele greu digerabile )sosuri nedietetice, r ntauri, grsimi, pr4eli, 'ar&, castra'ei, ridic.i, sarmale-, condimente, alcool i alimente bogate n celulo& care produc meteorism abdominal. Cu cel puin "5 ore naintea inter'eniei c.irurgicale se suspend alimentaia oral. Dac bolna'ul pre&int preoperator insuficien e'acuatorie gastric sau numai 'rsturi care nu cedea& dup antiematice 'a fi alimentat parenteral )cu soluii gluco&ate de NaCl 0,# @, aminoaci&i i lipide in4ectabile intra'enoase- i se 'a introduce o sond de aspiraie gastric. Mor fi corectate tulburrile .idroelectrolitice i acidoba&ice. Dac bolna'ul are preoperator .emoragie digesti' superioar se suspend de asemenea alimentaia oral, este perfu&at parenteral, asigur ndu-se cel puin $00 Fcal.,&i, iar dac anemia este se'er )sub $ g. g.emoglobulin,"00- ml. s nge- 'a fi transfu&at, de preferin cu masa eritrocitar, iar dac nu e>ist, cu s nge integral i&ogrup, i&o-/.. REGIMUL P8ST8PERAT8R Dou - trei &ile postoperator alimentaia se 'a face parenteral, a' nd gri4 s asigurm cel puin 500 g. de .idrai de C, se 'or administra soluii gluco&ate de NaCl 0,# @, iar dac a'em posibilitatea i soluii de aminoaci&i i lipide perfu&abile intra'enos circa "%00 - 5000 ml.,54 ..-. An urmtoarele dou - trei &ile se 'a ncepe realimentarea oral, iniial cu cantiti mici de ceaiuri, lapte )%0 ml. din dou n dou ore-, supe strecurate de legume, ulterior mese mici cu piureuri, sm nt n, gri cu lapte, ou moi, br n& de 'aci, unt, iar dup nc trei - patru &ile se pot aduga p ine alb, biscuii, carne alb fiart, sote de legume, budinci. Dac e'oluia este fa'orabil bolna'ul 'a fi alimentat n continuare cu mese mici, fracionate )cinci - ase,&i- care s asigure un raport caloric de circa #50 - "%%0 Fcal.,&i, asemntor cu cel din boala ulceroas n perioada de acalmie, dar cu e'itarea consumului e>cesi' de lic.ide n timpul i imediat dup mas, precum i alimentelor .iperosmolare )dulciuri concentrate, alimente srate e>cesi' sau alimente bogate n celulo& dur- pentru a e'ita un sindrom postprandial precoce )D7=3!N:-.

31

Al% e*#e pe$ %se: - p ine alb 'ec.e de o &iG - cartofi piure, fieri, copiG - paste finoaseG - ore&G - griG - fructe fr coa4 i fr s mburi sub form de compot, coapte sau crude, dar de preferin raseG - legume tiate i fierteG - lapte de 'ac, sm nt n, iaurtG - carne slab de 'it, pete slab, gin fiart sau fripturG - br n& de 'aci, telemea desratG - ulei, unt. 0limentele nu 'or fi consumate fierbini i nici foarte reci )ideal la 4$+ C-. ?le 'or fi bine masticate. Al% e*#e %*#e$7%se: - condimente )piper, boia, .rean, oet, mutar-G - alcool, tutunG - sosuri nedietetice, r ntauri, grsimi pr4iteG - cafea n e>cesG - 'ar&, castra'ei, ridic.iG - fructe cu coa4 sau s mburiG - miere i alte dulciuri concentrate. Dup trei sptm ni de la operaie raia caloric 'a fi adaptat n funcie de ' rst, se>, talie i profilul acti'itii desfurate.

32

1. EDUCAIA PENTRU SNTATE I R8LUL CADRULUI MEDIU =N =NGRI>IREA 98LNA?ULUI

?ducaia sanitar a bolna'ilor spitali&ai presupune o munc continu i uneori dificil din partea personalului sanitar mediu, n scopul obinerii colaborrii bolna'ilor pentru 'indecarea lor c t mai rapid. ?a trebuie s fie efectuat n acelai timp i pentru pre'enirea contaminrii de la un bolna' la altul sau a personalului sanitar care ngri4ete bolna'ii. 1uccesul educaiei sanitare depinde n foarte mare msur de educaia sanitar anterioar a bolna'ului, de gradul lui de cultur general, precum i de calitatea asistentei medicale, de competena sa profesional i comportamentul la locul de munc, de interesul pe care-" acord bolna'ilor pri'ind ngri4irile i tot ceea ce ndeplinete pentru 'indecarea acestuia. 0sistenta medical )nursa- trebuie s ndeplineasc o serie de obiecti'e n reali&area instruirii bolna'ului.

89IECTI?E I MSURI DE REALIZARE ". /espectarea de ctre bolna' a igienei 5. /espectarea de ctre bolna' a circuitelor unitii - asistenta medical instruiete bolna'ul cum trebuie s foloseasc len4eria de corp, de pat, obiectele personale de toalet, RC, plosca, urinarul, scuiptoarea, etc. - se e>plic bolna'ului cum i de ce se aplic un anumit circuit al bolna'ului, nu prsete secia, salonul, dec t la indicaia sa, cu a'i&ul asistentei medicale sau a mediculuiG nu intr n contact cu bolna'ii altor secii, cu persoane strine, obiectele acestora, cu personalul medico-sanitar i de ngri4ire dec t n limitele impuse de regulamentG - asistenta medical, 'eg.ea& continuu ca bolna'ul s respecte ntocmai cele transmiseG - se strduiete ca bolna'ul s respecte n mod constant aceste reguli, e>plic nd cu rbdare tot ceea ce bolna'ul nu a neles, ori de c te ori situaia o impune. - -e>plic bolna'ului importana fiecrui medicament, modal de administrare, orarul administrrii i efectele luiG - instruiete bolna'ul despre do&a ce i se administrea&, e>plic nd riscul nerespectrii acestuiaG - e>plic pericolul transmiterii medicamentelor de la un bolna' la altul, sau a celor introduse n mod fraudulos de aparintoriG - colaborea& cu bolna'ul pentru cunoaterea efectelor
33

3. /espectarea de ctre bolna' a tratamentului prescris de medic

4. /espectarea de ctre bolna' a regimului alimentar

%. Colaborarea bolna'ului pentru recoltarea produselor biologice i efectuarea di'erselor in'estigaii de laborator

9. Colaborarea cu bolna'ul pri'ind aprecierea e'oluiei sale clinice

*. Anelegerea de ctre bolna' a msurilor de profila>ie pe care trebuie s le respecte, pentru pre'enirea recidi'elor i a complicaiilor $. /espectarea regulamentului de ordine interioar al unitii

medicaiei administrate. - informea& bolna'ul despre regimul alimentar pe care trebuie s-" urme&e, de ce trebuie respectat regimul prescris, care sunt alimentele admise i cele inter&ise, riscul consumrii alimentelor inter&ise i riscul contaminrii bolna'ului, a aparintorilor i a personalului care-l ngri4ete dac nu respect circuitele alimentelor, 'eselei, rufriei. - informea& bolna'ul despre in'estigaiile ce trebuie efectuate, importana lor i caut s nlture frica bolna'ului, e>plic ndu-i riscul contaminrii personalului medico-sanitar n timpul recoltrii sau al di'erselor in'estigaii, n ca&ul lipsei de colaborare a bolna'ului cu ec.ipa medico-sanitar, precum i modul cum trebuie respectat circuitul unor produse patologice eliminate de bolna'. - e>plic bolna'ului importana informrii de ctre acesta asupra modificrilor care apar n intensitatea simptomelor bolii pentru care a fost internat, simptomelor noi de nsntoireG - educ bolna'ul spre a nu de&informa pri'itor la e'oluia sa clinicG - 'erific datele transmise de bolna'. - e>plic bolna'ului de ce i cum trebuie s respecte msurile de pre'enire a recidi'elor i complicaiilor, de la ca& la ca&G - se adaptea& ni'elului de nelegere al bolna'ului p n c nd aceasta se con'inge de participarea contient a acestuia la sarcinile trasate n acest sens. - se e>plic bolna'ului regulamentul unitii pri'ind consumul de to>ice )alcool, tutun, cafea, contactul cu aparintorii-.

34

II. PARTEA SPECIALA =NGRI>IRI AC8RDATE 98LNA?IL8R DIAGN8STICAT CU CARCIN8M GASTRIC

II. 1. M8TI?ATIE
Dreptul la sntate a fost recunoscut, istoric, ca unul din drepturile fundamentale ale tuturor persoanelor. An "$*%, c nd a introdus documentul sntii publice n parlamentul engle&, primul ministru Disraeli nota cE K1ntatea oamenilor este ba&a real de care depinde toat fericirea i toat puterea statelorL );roc6ington, "#%9-. An 'remurile moderne, dreptul la sntate este considerat comparabil cu dreptul la 'ia i libertate, care oblig Kstatele s mpiedice indi'i&ii de a se pri'a unii pe alii de sntateL )1&as&, "#*9-. An 170, msurile de sntate public cum ar fi pentru a'i&area i reglementrile pri'ind re&er'a de ap, pentru a e>ercita un control asuprea diseminrii mboln'irilor, luate la nceputul secolului Q!Q, arat e>istena de legi protectoare n materie de sntate uman i igien. 3e de alt parte, cele mai multe dintre aceste msuri prote4au un drept negati' la sntate J dreptul de a nu a'ea n pericol sntatea de aciunile altora. 1tatul sau gu'ernul au recunoscut obligaia lor de a legifera , adopta aceste msuri care pre'in aciunile altora care afectea& sntatea celor din 4ur. ?ste important de notat c obligaia po&iti' de a furni&a ser'icii poate aparent Kderi' din drepturile negati'eL );eauc.amp i 2aden, "#*#-. Cu alte cu'inte, dreptul negati' de a fi liber s te bucuri de o sntate bun, poate duce la dreptul po&iti' de a obine anumite ser'icii sau la protecia sntii comunitii.

II. ). MATERIAL SI MET8DA

0m urmrit un lot format din 55 pacieni selectai din cei 93 bolna'i internai n 1ecia C.irurgie ! a 1pitalului de =unicipal ;rad n perioada ianuarie 50"0 - mai 50"" cu diagnosticul de cancer gastric. 3entru rele'area acti'itii de nursing am selectat 3 ca&uri pentru descrierea unui plan de ngri4ire nursing la pacienii cu cancer gastric. 3entru studierea acestor ca&uri am folosit metoda de obser'are direct )inter'iulanamne&a-, e>amenul clinic i e>plorri paraclinice u&uale )e>amenul de s nge i urin, ecografia, endoscopia superioar digesti', e>amenul radiologic-. An acest scop am ntocmit pentru fiecare bolna' o fi de lucru care s cuprindE date personale de identificare ale pacienilorG moti'ele internriiG

- antecedente .eredo-colaterale, 033, 032G - condiii de 'ia i muncG - starea bolna'ului la internare, postoperator i la e>ternare cu urmrirea gradului de satisfacere a celor "4 ne'oi fundamentaleG - stabilirea planului de ngri4ire cu probleme de nursing, obiecti'e i inter'enii autonome i delegate ale asistentei medicaleG - e'aluarea ngri4irilor.

36

II. 3. REZULTATE
Ta2el 1. Repa$#%5%a &a*&e$!l!% "as#$%& @* 6!*&5%e ,e se;!l 2ol*a3!l!%

9R9AI CANCER GASTRIC 4*

FEMEI "9

T8TAL 93

Ta2el ). Repa$#%5%a &a*&e$!l!% "as#$%& @* 6!*&5%e ,e 3A$s#a 2ol*a3!l!%

30B(0 a*% CANCER GASTRIC 5

(0B-0 a*% #

-0B10 a*% "#

10B40 a*% "9

C 40 a*% "*

T8TAL 93

Ta2el 3. Repa$#%5%a &a*&e$!l!% "as#$%& @* 6!*&5%e ,e

e,%!l ,e p$o3e*%e*5:

UR9AN CANCER GASTRIC 34

RURAL 5#

T8TAL 93

Ta2el (. Mo,!l ,e p$e7e*#a$e al pa&%e*#%lo$ pe*#$! s#a2%l%$ea ,%a"*os#%&!l!% S !mpregnare maligna )scadere ponderala- J $5 @ S Dca&ional J %@ S Bemoragie digesti'a J 3@ S 1imptomatologie trenanta de tip dispeptic -#@ S Control periodic " @

37

Ta2el -. I*&%,e*#a 6a&#o$%lo$ ,e $%s& pe*#$! && "as#$%& %* lo#!l s#!,%a#

dieta bogata in sare, produse conser'ate prin sarare si afumare - 50 @ dieta saraca in fibre 'egetale J "% @ 2umat J 50 @ infectia cu Belicobacter 3Clori J 3% @ inter'entii c.irurgicale gastrice anterioare - "@ factori genetici J polipo&a familiala J 0,% @ anemia pernicioasa si lipsa factorului gastric intrinsic -3 @ obe&itatea - 5,% @ :astrita atrofic J 5 @

38

DISCUTII
Ca*&e$!l "as#$%& este o neopla&ie cu punct de plecare in mucoasa gastrica, repre&entand una dintre cele mai frec'ente locali&ari 'iscerale maligne, situandu-se pe locul al doilea ca frec'enta, dupa neoplasmul bron.opulmonar. /aspandirea pe glob este 'ariabila, fiind cel mai intilnit in (aponia, C.ina, ?uropa de ?st. !ncidenta este mai crescuta la se>ul masculin, iar 'arsta medie la care sur'ine este de *0 de ani la barbati si *% de ani la femei. !n /omania &onele cu mortalitate crescuta sunt repre&entate de 'estul si estul Hransil'aniei, ;ucuresti si Heleorman. 3i')ra, R%5artiia canc%r)#)i 'a"tric ;n f)nci% d% "%8)# !o#na$i#or
BARBATI FEMEI

25%

75%

Dup cum se obser' in lotul studiat, cancerul gastric predomin la se>ul brbtesc, n procent de *%@. 3i')ra-&R%5artiia canc%r)#)i 'a"tric ;n f)nci% d% $<r"ta !o#na$i#or

39

20 15 10 5 0 30-40 ani 40-50 ani 2 9

19 16

17

50-60 ani

60-70 ani

> 70 ani

CANCER GASTRIC

An ca&ul cancerului gastric se obser' c predomin decada %0 - 90, repre&ent nd un procent de 30,"9 din totalul bolna'ilor internai. 3i')ra .& R%5artiia !o#na$i#or c) canc%r 'a"tric 5% *%dii d% 5ro$%ni%n2

34
34 33 32 31 30 29 28 27 26 CANCER GASTRIC URBAN RURA

29

An ca&ul cancerului gastric se obser' c predomin pacienii din mediul urban, repre&ent nd un procent de %3,#* din totalul bolna'ilor internai. Numeroase studii e>perimentale, clinice si epidemiologice demonstrea&a inter'entia a numerosi factori de risc, care pot actiona concomitent sau succesi'. Nu se cunoaste cau&a e>acta a declansarii carcinogene&ei dar s-a do'edit implicarea urmatorilor factoriE

dieta bogata in sare, produse conser'ate prin sarare si afumare

40

dieta saraca in seleniu, 'itamine, fibre 'egetale fumatul este asociat cu cancerul gastric in functie de numarul de tigarete fumate pe &i infectia cu B. pClori-afectea&a %0@ din populatia mondiala inter'entii c.irurgicale gastrice anterioare-prin alteraea pB-ului gastric acid si modificari metapla&ice si displa&ice ale mucoasei factori genetici J asocierea cu sindroame ereditareE 8i-2raumeni, 3eut&-(eg.ers, polipo&a familiala infectia cu 'irusul ?pstein-;arr anemia pernicioasa si lipsa factorului gastric intrinsec ulcerele gastrice, tumorile maligne gastrice obe&itatea creste riscul de cancer gastric e>punerea la radiatii-supra'ietuitorii bombei atomice au un risc crescut de a de&'olta cancer 'irsta inaintata si se>ul masculin. :astrita atrofic pare s fie cea mai frec'ent afeciune gastric ce conduce la cancer, se

nt lnete frec'ent la ' rstnici )#%@-, e'oluea& cu .ipo- sau anaclor.idrie )n *%@ din ca&uri- i a fost clasificat n 5 tipuri - 0 i ;. Hipul 0 se asocia& cu anemia de tip ;iermer, se de&'olt mai ales pe corpul i fundul stomacului, ls nd antrul intact. ?ste i o e>plicaie a apariiei cancerului de bont, dup re&eciile gastrice. Hipul ; se de&'olt mai ales pe antru, este sub influena factorilor de mediu i are o inciden mai mare n apariia cancerului. 2actorii de risc pentru cancerul gastric, in ordinea frec'enteiE

infectia cu Belicobacter 3Clori J 3%@ dieta bogata in sare, produse conser'ate prin sarare si afumare - 53@ 2umat J 50@ dieta saraca in fibre 'egetale J "%@ obe&itatea J 5,%@ anemia pernicioasa si lipsa factorului gastric intrinsic J 3@ :astrita atrofic J 5@ inter'entii c.irurgicale gastrice anterioare J "@ factori genetici J polipo&a familiala J 0,%@

3i')ra 0& Incid%nta factori#or d% ri"c 5%ntr) cc 'a"tric in #ot)# "t)diat in ordin%a fr%c$%nt%i
41

35 30 25 20 15 10 5 0 1 2 3 4 5 Factori de ris c 6 7 8 9

=odul de pre&entare al pacientilor pentru stabilirea diagnosticuluiE !mpregnare maligna )scadere ponderala-E $5@ Dca&ionalE %@ Bemoragie digesti'aE 3@ 1imptomatologie trenanta de tip dispepticE #@ Control periodic E "@ 3i')ra =& Mod)# d% 5r%/%ntar% a# 5aci%nti#or 5%ntr) "ta!i#ir%a dia'no"tic)#)i
90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1 2 3 Modul de prezentare 4 5

42

II. (. PREZENTARI DE CAZURI Moi pre&enta n continuare planul de ngri4ire nursing la pacienii cu cancer gastric i detaliat 3 ca&uri cu descrierea unui plan de ngri4ire pentru fiecare. CAZUL I: Date personaleE N! e D% p$e*! e Da#a *aD#e$%% Do %&%l%! 8&!pa5%a Da#a %*#e$*:$%% Da#a e;#e$*:$%% D%a"*os#%& la %*#e$*a$e D%a"*os#%& la e;#e$*a$e I*#e$3e*5%e &F%$!$"%&al: M.I. 0( ap$%l%e 1/1) Ta$a#el, >!,. E!*e,oa$a A"$%&!l#o$ 11 6e2$!a$%e )010 )- 6e2$!a$%e )010 Neo "as#$%& a*#$al s#e*o7a!# Neo "as#$%& a*#$al s#e*o7a!# T(N3M1 A*e %e se&!*,a$: Gas#$oB.e.!*o a*as#o o7: 9%ops%e "a*"l%o*a$: .!;#a"as#$%&: 9%ops%a e#as#a7elo$ pe$%#o*eale D$e*a. s!2Fepa#%& 0namne&E 1. Mo#%3ele %*#e$*:$%%: dureri epigastrice 'rsturi scdere ponderal astenie inapeten
43

). A*#e&e,e*#e pe$so*ale: bolile copilriei .ernie ing.inal dreapta tata decedat cu cancer pulmonar !*&:: mediul rural agricultor

3. A*#e&e,e*#e Ee$e,o&ola#e$ale: (. Co*,%5%% ,e 3%a5: D%

-. Is#o$%&!l 2ol%%: De apro>imati' un an bolna'ul acu& dureri locali&ate n eta4ul abdominal superior care iniial cedea& la medicaie antialgic, antispastic, ulterior de'enind rebele la tratament. Hreptat se instalea& o stare de astenie constat ndu-se n ultimele 5-3 luni i o scdere ponderal de apro>imati' % 6g. 1e pre&int la medicul de familie de unde este ndrumat la secia de interne a 1pitalului 1ebe i diagnosticat cu neo gastric. ?ste trimis pentru tratament c.irurgical la 1pitalul (udeean 0lba. 1. E;a e* &l%*%&: 1tare general alteratG Hegumente i mucoaseE palideG Tesut celular subcutanatE normal repre&entatG Tesut muscularE normal repre&entatG 1istem osteoarticularE integru morfofuncionalG 1istem ganglionarE la palpare nu decelm ganglioni limfatici mrii patologic 0parat respiratorE ! J torace normal conformat 3a J respiraie superficial ta.ipneic 3e J sonoritate pulmonar normal 0u J murmur 'e&icular pre&ent pe ambele c mpuri pulmonare 0parat cardio'ascularE 3a J oc ape>ian n spaiul M intercostal st ng pe linia medio cla'icular 3e J matitate cardiac normal 0u J &gomote cardiace ritmice, p<*5, min. H0 J "30,#0 mm Bg, puls periferic palpabil 0parat digesti'E
44

! J abdomen situat la ni'elul planului >ifopubian G particip la micri respiratorii 3e J la palpare profund sensibil n epigastru, fr semne de iritaie peritoneal. 2icat n limite normale. 0u J peristaltic intestinal pre&ent Hueu rectal fr modificri patologice. 0parat uro-genitalE lo4e renale nedureroase la mane'ra :iordano, puncte ureterale nedureroase H./. J prostat de dimensiuni i consisten normal 1istem neuroendocrinE orientat temporo spaialG /DH J pre&entG fr modificri endocrine la e>amenul clinic.

4. E;a e* pa$a&l%*%&: $.". Date de laboratorE Bt J 3%,9 @ Bb J "5,%U "09,78 HV J "4,$ 7!,ml 7ree J 33,5 mg,dl Creatin J 0,44 mg,dl :licemie J #* mg,dl 3roteine J %,0$ mg,dl M1B J %0,. H:D J %4 u,l H:3 J "4 u,l ;!8H J 0,#9 mg,dl $.5. !magisticE ?cografie J ngroare a peretelui gastric posterior, lic.id liber i colecie n ca'itatea peritoneal, posibil ascit carcinomatoas. :astroscopie J formaiune 'egetant ce prinde ntreg antrul posterior i parte din peretele posterior al corpului gastric cu o &on e>ulcerat cu diametrul de 5 cm locali&at prepiloric. /Q abdominal pe gol J aerocolic cu sc.iarea c tor'a mici ni'ele .idroaerice. /Q pulmonar J nu se constat determinri pulmonare secundare. !ndicaia operatorie J n urma anamne&iei i a e>amenului clinic coroborat cu e>aminrile paraclinice se stabilete diagnosticul de neo gastric cu locali&are corporeo-antral i se indic inter'enia c.irurgical n aneste&ie general cu intubaie orotra.eeal.
45

!nter'enia c.irurgical J n ca&ul bolna'ului 1.C. laparatomia e>ploratorie confirm diagnosticul preoperator astfel nc t inter'enia c.irurgical se re&um la o operaie tip ;Cpass i anume la gastro4e4uno anastomo&. 1e recoltea& biopsie ganglionar 4u>t gastric precum i peritoneal. 1e drenea& ca'itatea peritoneal printr-un dren plasat sub.epatic.

46

F8AIE DE E?8LUIE I TRATAMENT D0H0 "9.05.50"0 ?MD87T!? internare stare general alterat pre&int fenomene de astenie dureri epigastrice i 'rsturi se in'estig.ea& clinic i paraclinic afebril H0<"30,#0 mm Bg H/0H0=?NH :luco& "0 @, %00 ml tamponat cu "0 7 insulin /inger %00 ml 0minoplasmal fl " , &i Mit. ;" f ", &i Mit. ;9 f ",&i 2itomenadion f ",&i Nospa f ",&i 0spatofort f 5,&i Vuamatel fl 5>",&i :luco& "0 @, %00 ml tamponat cu "0 7 insulin /inger %00 ml 0minoplasmal fl " , &i Mit. ;" f ", &i Mit. ;9 f ",&i 2itomenadion f ",&i Nospa f ",&i 0spatofort f 5,&i Vuamatel fl 5>",&i FCl "0 ml :luco& "0 @, "000 ml tamponat cu "0 7 insulin /inger "000 ml 0mino'en %00 ml Mit. ;" f ", &i Mit. ;9 f ",&i De>ameta&on 4 mg , $ . 0spatofort f 4,&i Vuamatel fl 5>",&i W, X blocant )3ropanolol P 3legoma&in- 5ml , 9 . Hramadol %0 mg , $. =ialgin 50 mg ,$. Cle>ane 0,40mg , &i sc Cefort "g ,$. FCl "0 ml :luco& "0 @, "000 ml tamponat cu "0 7 insulin /inger "000 ml 0mino'en %00 ml Mit. ;" f ", &i Mit. ;9 f ",&i De>ameta&on 4 mg , $ . 0spatofort f 4,&i Vuamatel fl 5>",&i W, X blocant )3ropanololP 3legoma&in5ml , 9 .

"*.05.50"0

- stare general alterat - se ncepe reec.ilibrarea .idroelectrolitic, .emodinamic i proteic - acu& n continuare dureri epigastrice - pre&int 'rsturi alimentare - se pregtete preoperator - se efectuea&a clism e'acuatorie - se montea& sond gastric - afebril - operatia - bolna'ul se tre&ete postoperator din somnul aneste&ic - bolna'ul este ec.ilibrat .emodinamic i respirator - sond urinar, diure& pre&ent "500 ml - secreie moderat pe tuburile de dren cu aspect sero.ematic - acu& dureri abdominale moderate - afebril - refu& transfu&ia de s nge

"$.05.50"0

"#.05.50"0

stare general bun se mobili&ea& pasi' ec.ilibrat .emodinamic i respirator aspirat gastric "%0 ml coninut gastric diure& "%00 ml urin clar secreii pe tubul de dren apro>imati' 400 ml sero.ematic - pansament fr secreii - plag operatorie curat fr semne inflamatorii - subfebril
47

50.05.50"0

- stare general bun - bolna'ul se mobili&ea& la marginea patului - seara se suprim sonda de aspiraie gastric - afebril - plag operatorie curat bolna'ul se mobili&ea& n salon ncepe alimentaia .idric per oral )sup, ceai, iaurtse lu>ea& tubul de dren sub.epatic, secreie minim pe tub tran&it intestinal reluat se scoate sonda urinar, miciuni spontane stare general bun se e>trage tubul de dren plag operatorie curat tran&it intestinal pre&ent afebril se di'ersific alimentaia se mobili&ea& stare general bun plag cu e'oluie bun afebril se continu di'ersificaia alimentar pre&int scaun normal 48

5".05.50"0

55.05.50"0

53.05.50"0

Hramadol %0 mg , $. =ialgin 50 mg ,$. Cle>ane 0,40mg , &i sc Cefort "g , $. :luco& "0 @, "000 ml tamponat cu "0 7 insulin /inger "000 ml 0mino'en %00 ml Mit. ;" f ", &i Mit. ;9 f ",&i De>ameta&on 4 mg , $ . 0spatofort f 4,&i Vuamatel fl 5>",&i W, X blocant )3ropanololP 3legoma&in5ml , 9 . Hramadol %0 mg , $. =ialgin 50 mg ,$. Cle>ane 0,40mg , &i sc Cefort "g , $. :luco& "0 @, %00 ml 1er fi&iologic %00 ml 0mino'en %00 ml Mit. ;" f ", &i Mit. ;9 f ",&i De>ameta&on 4 mg , $ . 0spatofort f 4,&i Vuamatel fl 5>",&i Hramadol %0 mg , $. =ialgin 50 mg ,$. Cle>ane 0,40mg , &i sc Cefort "g , $. :luco& "0 @, %00 ml 1er fi&iologic %00 ml 0mino'en %00 ml Mit. ;" f ", &i Mit. ;9 f ",&i De>ameta&on 4 mg , $ . 0spatofort f 4,&i Vuamatel fl 5>",&i Hramadol %0 mg , $. =ialgin 50 mg ,$. Cle>ane 0,40mg , &i sc Cefort "g , $. =etoclopramid 3>" tb , &i :luco& "0 @, %00 ml 1er fi&iologic %00 ml Mit. ;" f ", &i Mit. ;9 f ",&i De>ameta&on 4 mg , $ . 0spatofort f 4,&i Vuamatel fl 5>",&i Hramadol %0 mg , $.

54.05.50"0

5%.05.50"0

stare staionar afebril plag operatorie 'indecat, se scot firele e>ternare

Cle>ane 0,40mg , &i sc Cefort "g , $. =etoclopramid 3>" tb , &i Mit. ;" f ", &i Mit. ;9 f ",&i De>ameta&on 4 mg , $ . Vuamatel fl 5>",&i Hramadol %0 mg , $. =etoclopramid 3>" tb , &i Controloc tb 3>" ,&i Hramadol %0 mg 3>"tb , &i =etoclopramid 3>" tb , &i

Ep%&$%7a ;olna'ul se internea& n secia c.irurgie pre&ent nd simptomatologia unei insuficiene e'acuatorii gastrice. ?>aminrile clinice i paraclinice efectuate conturea& diagnosticul de cancer gastric antral steno&ant. 1e instituie o pregtire preoperatorie specific i aneste&ie general cu !DH, se practic laparatomia care rele' e>istena unui cancer gastric antral e>istent )H 4N3="- cu metasta&e peritoneale. 1e consider ca&ul depit pentru o inter'enie curati' i se practic o gastro 4e4uno anastomo& transme&ocolic dorsal i se recoltea& biopsii din metasta&ele peritoneale precum i din ganglionii 4u>tagastrici. ?'oluia postoperatorie este fa'orabil, tran&itul intestinal se reia, dup care se ncepe alimentaia peroral. 3laga operatorie se 'indec perprimam. ?>amenul .istopatologic rele' metasta&area de la adenocarcinomul gastric al esuturilor prele'ate. /ecomandareE regim alimentar conform indicaiilor primiteG e'itarea eforturilor e>cesi'eG dispensari&are oncologic.

49

PLAN DE =NGRI>IRE LA PACIENTUL S.C. B CANCER GASTRIC B

P$o2le a ,e 82%e&#%3e *!$s%*" ". Combaterea Des.idratare des.idratrii prin 'rsturi, inapeten i scdere n greutate

5. /espiraie inadec'at, te.ipneic, superficial din cau&a ascitei

3acientul s pre&inte respiraie mbuntit

3. Dureri epigastrice

Calmarea durerilor

I*#e$3e*5%%le a!#o*o e D% ,ele"a#e ale as%s#e*#e% corectea& de&ec.ilibrele .idorelectrolitice i acidoba&ice pe cale parenteral 'a reali&a bilanul .idric intrri-ieiri i urmrete mucoasele n identificarea manifestrilor de des.idratareE mucoase uscate, pliu cutanat lene, ta.icardie, sete administrea& antiacide i antiemetice la indicaia medicilor msoar greutatea corporal i 'a aprecia scderea, creterea sau meninerea n greutate determin pulsul, respiraia ,H0 i diure&a i le notea& n foaia de temperatur sond de aspiraie na&ogastric la ne'oie adopt cu pacientul o po&iie care s i fa'ori&e&e respiraiaE cu e>tremitatea cefalic i trunc.iul ridicate n ung.i de 4%+, po&iie semie& nd ridic e>tremitatea cefalic a sonierei pentru reali&area acestei po&iii a4ut bolna'ul s se deplase&e pentru in'estigaiile paraclinice administre&, la indicaia medicului o>igen pe masc monitori&e& respiraia i pulsul administre& antispastice i analgetice conform indicaiilor medicului asigurarea unui mediu linitit i confortabil recolte& anali&e de laborator la patul bolna'ului a4ut bolna'ul s se deplase&e pentru ne'oile personale

E3al!a$ea ;olna'ul nu se .idratea& oral din cau&a 'rsturilor.

1e menine respiraia dificil.

Durerile persist.

50

4. 0stenie

Ambuntirea potenialului funcional al organismului

%. 0n>ietate

?'itarea factorilor de stres

- nutriie i .idratare adec'at - i indic bolna'ului s nu fac efort fi&ic i s e'ite orice stres psi.ic sau social - adaptarea acti'itilor &ilnice e'it nd suprasolicitrile i aloc nd mai mult timp odi.nei - asigurarea unui climat propice pentru odi.n - 'a supra'eg.ea bolna'ul - 'a a4uta pacientul s i e>prime ngri4orarea fa de suferina actual - 'a fi ncura4at s i e>prime nelinitea n modul su personal - s i se acorde momente de intimitate c nd poate s pl ng i dorete s fie singur - este important suportul emoional din partea ec.ipei medicale i relaia acestuia cu familia

3ersist starea de astenie.

3acientul poart discuii cu ec.ipa medical.

51

E3al!a$ea *e3o%lo$ 6!*,a e*#ale pos#ope$a#o$ &o*6o$ p$%*&%p%%lo$ ?%$"%*%a Ee*,e$so* Ne3o%a D%a"*os#%& ,e 6!*,a e*#al *!$s%*" : ". 0 respira i 3ostoperator a a'ea o bun bolna'ul pre&int circulaie respiraie normal, pulsul i tensiunea puin mrite. H0<"%0,$% mm Bg 3<"30 bti , min 82%e&#%3e - monitori&area bolna'ului - restabilirea H0 i puls n limite normale - profila>ia accidentelor tromboemboli ce I*#e$3e*5%%le as%s#e*#e% E3al!a$e - H0 i pulsul re'in la normal - 3acientul nu pre&int trombembolii

5. 0 bea i a 3ostoperator m nca bolna'ul este cu aspiraie gastric. 3rimele 3 &ile nu are 'oie s se alimente&e p n la restabilirea tran&itului intestinal.

3. 0 elimina

3ostoperator bolna'ul este sondat 'e&ical i tran&itul intestinal este absent.

- msoar pulsul , respiraia i H0 i notea& n 2.D. - administrea& anti.ipertensi'e la indicaia medicului - medicaie specific pentru pre'enirea trombemboliilor la indicaia medicului precum i mobili&ea& precoce bolna'ul i i pune ciorapi elastici - reec.ilibrare - .idratea& parenteral .idric i bolna'ul caloric a - ncep nd cu a 3-a &i bolna'ului postoperator bolna'ul - ndeprtarea are 'oie s se sondei .idrate&e peroral, apoi gastrice odat cu restabilirea tran&itului intestinal di'ersific alimentaia - dac scade aspiratul gastric se suprim sonda de aspiraie gastric - se 'or administra suplimente de 'itamine i fier - 'a ncura4a modificarea comportamentului alimentar cu mese mici i repetate - se urmrete - 'a urmrii diure&a i bolna'ul s i 'a nota n foaia de reia tran&itul obser'aie cantitatea intestinal i s de urin pe 54 de ore urine&e - 'a face bilanul .idric spontan intrri-ieiri - se urmrete postoperator eliminarea ga&elor i materiilor fecale
52

- s-a scos aspiraia gastric - bolna'ul i restabilete tran&itul intestinal i progresi' i reia alimentaia

- postoperator tran&itul intestinal se restabilete a 3-a &i - se scoate sonda 'e&ical i bolna'ul pre&int miciuni

4. 0 se mica i a a'ea o bun postur

3ostoperator bolna'ul pre&int dureri abdominale i este imobili&at.

%. 0 dormi i a se odi.ni

9. 0 se mbrca i de&brca

*. 0 menine temperatura corpului n limite normale

- se urmrete - 'a administra diminuarea analgetice i opioide durerilor i conform indicaiilor, pacientul s dar un rol deosebit l beneficie&e de are cointeresarea confort pacientului n - s fie controlarea sen&aiei mobili&at c t dureroase mai precoce - asigurarea unui mediu linitit, confortabil, restr ngerea 'i&itelor - iniial 'a face mobili&area pasi' a bolna'ului pentru pre'enirea escarelor de decubit, apoi 'a a4uta i 'a ncura4a bolna'ul s se ridice 3ostoperator - satisfacerea - asigur un climat bolna'ul pre&int ne'oii de corespun&tor, an>ietate i odi.n temperatura salonului dificultate n a se - reducerea s nu depeasc 55+ odi.ni. an>ietii C, aerisete i umidific aerul din salon - administrea& la indicaia medicului somnifere - 'a ncura4a pacientul s i e>prime nelinitea, teama, ngri4orarea i c.iar re'olta fa de diagnosticul i pronosticul bolii 3ostoperator datorit - se urmrete - 'a a4uta bolna'ul s plgii, a imobili&rii ca bolna'ul se de&brace i s se i a durerilor s-i mbrace p n la bolna'ul trebuie ndeplineasc mobili&area lui a4utat la sc.imbarea ne'oia singur inutei. c t mai cur nd 3ostoperator - se urmrete - urmrete i notea& bolna'ul pre&int ca bolna'ul s temperatura dimineaa subfebriliti. pre&inte o i seara n foaia de temperatur n temperatur limite - administrea& normale antipiretice i antibiotice pentru pre'enirea infeciilor la indicaia medicului
53

spontane - durerea cedea& la tratament i a 3-a &i pacientul se mobili&ea&

- treptat bolna'ul accept diagnosticul i se odi.nete

- treptat bolna'ul i reali&ea& ne'oia fr dificultate - bolna'ul pre&int o temperatur normal

$. 0 fi curat ngri4it, a prote4a tegumentele i mucoasele

3ostoperator bolna'ul pre&int dificultate n ngri4irile personale de igien.

- s pre&inte tegumente i mucoase integre

- a4ut bolna'ul n reali&area igienei corporale, pansea& i ngri4ete plaga operatorie respect nd normele de igien, asepsie i antisepsie

#. 0 e'ita pericolele

;olna'ul face fa cu greu agenilor stresani.

"0. 0 comunica

;olna'ul comunic cu cei din 4ur i se interesea& de starea sa de sntate.

"". 0 aciona conform propriilor con'ingeri i 'alori, a practica religia "5. 0 fi preocupat n 'ederea reali&rii

;olna'ul acionea& conform credinei saleE refu& transfu&ia de s nge postoperator. ;olna'ul este preocupat s-i e>prime interesul n ndeplinirea acti'itilor i s i reali&e&e ne'oile fundamentale n scurt timp fr a4utor

- supra'eg.erea - a asigura bolna'ului bolna'ului i confortul psi.ic e'itarea necesar i suportul factorilor de familiei stres - 'a ncura4a membrii familiei s asculte i s manifeste nelegere fa de momentele dificile, de nesiguran ale bolna'ului - supra'eg.ea& bolna'ul - bolna'ul s - 'a rspunde onest la - pacientul se comunice cu toate ntrebrile i 'a arat personalul n fi implicat n mulumit de mod eficient stabilirea deci&iilor ngri4irile i s-i terapeutice medicale ce i e>prime - comunic cu se acord i starea de pacientul, i e>plic poart dialog nelinite te.nicile i cu ec.ipa in'estigaiile ce i se medical fac spre re&ol'area fa'orabil a strii sntii sale - pacientul s - 'a aciona principiilor - bolna'ul se e>prime i bolna'ului citete cri s - i 'a creea un mediu religioase ndeplineasc de intimitate pentru a aciunile dup se ruga sistemul lor de 'alori - bolna'ul s-i - ncura4ea& orice - bolna'ul ndeplineasc acti'itate benefic ndeplinete sarcinile bolna'ului i l a4ut acti'itile la legate de rolul s i fac un program alegere su n scurt &ilnic timp

- pacientul pre&int tegumente i mucoase curate - plaga operatorie are o e'oluie bun - bolna'ul respect sfaturile cadrelor medicale

54

"3. 0 se recrea "4. 0 n'a cum s i pstre&e sntatea

;olna'ul - bolna'ul s ndeplinete ndeplineasc acti'iti care i fac acti'iti plcere. recreati'e ;olna'ul cere - bolna'ul s sfaturi i informaii respecte pri'ind nsntoirea sfaturile i sa. indicaiile medicului i asistentei

- indic bolna'ului acti'iti care i fac plcere - n'a bolna'ul cum s utili&e&e noile comportamente ac.i&iionate

- pacientul face plimbri - citete cri - bolna'ul demonstrea& abilitate n ndeplinirea ngri4irilor

55

CAZUL II: Date personaleE N! e D% p$e*! e Da#a *aD#e$%% Do %&%l%! 8&!pa5%a Da#a %*#e$*:$%% Da#a e;#e$*:$%% D%a"*os#%& la %*#e$*a$e D%a"*os#%& la e;#e$*a$e I*#e$3e*5%e &F%$!$"%&al: C.P. )/ a% 1/(0 9$a, >!,. E!*e,oa$a Pe*s%o*a$: 0- a% )010 11 a% )010 Neo "as#$%& Neo "as#$%& .!;#a &a$,%al T(N3M0 A*e %e se&!*,a$: Eso"as#$e&#o %e #o#al: &! eso.e.!*o a*as#o o7: pe a*s: @* o e"a &! a*os#o o7: 9$a!* la p%&%o$!l a*se% Sple*e&#o %e #a&#%&: D$e*a. s!2Fepa#%&, al lo.e% sple*%&e D% a Do!"las!l!% 0namne&E 1. Mo#%3ele %*#e$*:$%%: -. APF menar. "4 ani menopau& 49 ani 4 sarcini fr a'orturi durere epigastric piro&e )arsuri retrosternalegreuri anore>ie scdere ponderal apendicectomie fr importan !*&:: mediul urban pensionar

). A*#e&e,e*#e pe$so*ale: 3. A*#e&e,e*#e Ee$e,o&ola#e$ale: (. Co*,%5%% ,e 3%a5: D%

1. Is#o$%&!l 2ol%%:
56

De apro>imati' un an bolna'ul acu& dureri epigastrice pe care ncearc s le trate&e prin regim i automedicaie. De apro>imati' 9 luni apar arsuri retrosternale, regurgitri acide, iar ulterior 'rsturi. 1tarea general se alterea& treptat, bolna'ul de'ine astenic, inapetent i scade semnificati' n greutate, apro>imati' "% 6g n 9 luni. 1e internea& n secia de interne a 1pitalului (udeean 0lba unde se stabilete diagnosticul de Neo gastric i se transfer n ser'iciul de c.irurgie. 4. E;a e* &l%*%&: 1tare general relati' alteratG Hegumente i mucoaseE palide, cicatrice postoperatorieG Tesut celular subcutanatE slab repre&entatG Tesut muscularE slab repre&entatG 1istem osteoarticularE integru morfofuncional 1istem ganglionarE la palpare nu decelm ganglioni limfatici mrii patologic 0parat respiratorE ! J torace enfi&ematos 3a J diminuarea amplitudinii micrilor respiratorii 3e J sonoritate pulmonar normal 0u J raluri crepitante la ba&a .emitoracelui st ng 0parat cardio'ascularE 3a J oc ape>ian n spaiul M intercostal st ng pe linia medio cla'icular 3e J matitate cardiac uor mrit 0u J &gomote cardiace ritmice, p<#5, min. H0 J "%0,#0 mm Bg, puls periferic palpabil 0parat digesti'E ! J abdomen situat deasupra planului >ifopubian 3e J sensibil la palparea profund a epigastrului i .ipocondrului de unde constatm pre&ena unei formaiuni tumorale 'oluminoase )diametru *-$ cm-. 2icat n limite normale. 0u J peristaltic intestinal pre&ent Hueu rectal J relaii normale. 0parat uro-genitalE lo4e renale nedureroase la mane'ra :iordano, puncte ureterale nedureroaseG tueu 'aginal relaii normale 1istem neuroendocrinE orientat temporo spaialG /DH J pre&entG fr modificri endocrine la e>amenul clinic.
57

<. Pa$a&l%*%&: $.". Date de laboratorE Bt J 3#,$ @ Bb J "5,#U "09,78 HV J "4,3 7!,ml 7ree J 5#,$# mg,dl Creatin J 0,*" mg,dl :licemie J "94 mg,dl 3roteine totale J %,53 mg,dl M1B J 4$,. H:D J %5,"$ u,l H:3 J "$,*# u,l ;!8H J 5,%* mg,dl !magisticE ?cografie 0bdominal J 'e&ic biliar destins, fr calculi, C;3 uor dilatat, ficat de dimensiuni i ecostructur normal, pancreas de dimensiuni normale fr modificri de ecostructur, fr ascit, rinic.i i 'e&ic urinar fr modificri patologice. :astroscopie J esofag fr le&iuni. !mediat subcardial se obser' o formaiune infiltrati', e>ulcerat cu e>tindere spre forni> i marea curbur, mucoasa din 4ur infiltrat cu edem i eritem. /Q abdominal pe gol J fr modificri patologice. /Q pulmonar J nu se constat determinri pulmonare secundare. !ndicaia operatorie J n urma anamne&ei i a e>amenului clinic elaborat cu e>aminrile paraclinice se stabilete diagnosticul de neo gastric cu locali&are 4u>t cardial i se indic inter'enia c.irurgical n aneste&ie general cu intubaie orotra.eeal. !nter'enia c.irurgical J laparatomia e>ploratorie confirm diagnosticul preoperator i se practic esogastrectomia total cu eso4e4uno anastomo& pe ans n omega i anastomo& ;raun la piciorul ansei. 1e practic de asemenea splenectomia tactic i drena4ul multiplu al ca'itii peritoneale.

58

F8AIE DE E?8LUIE I TRATAMENT D0H0 0%.0%.50"0 ?MD87T!? internare stare general alterat pre&int fenomene de anore>ie dureri epigastrice, piro&e i grea se in'estig.ea& clinic i paraclinic afebril H0<"%0,#0 mm Bg mm Bg H/0H0=?NH :luco& "0 @, %00 ml tamponat "0 7 insulin /inger %00 ml Mit. ;" f ", &i Mit. ;9 f ",&i Nospa f ",&i Yantac fl 5>",&i =etoclopramid tb 3>" ,&i :luco& "0 @, %00 ml tamponat "0 7 insulin /inger %00 ml Mit. ;" f ", &i Mit. ;9 f ",&i Nospa f ",&i Yantac fl 5>",&i =etoclopramid tb 3>" ,&i :luco& "0 @, "000 ml tamponat "0 7 insulin /inger "000 ml Mit. ;" f ", &i Mit. ;9 f ",&i Yantac fl 5>",&i FCl "0 ml =ialgin Z f , "5 . 0mestec litic 5 ml , 9 . 0minoplasmal fl ", &i Cle>ane 0,4 mg , &i 2ortum " g , $. Hramadol %0 mg , $ . =iostin " f , $. :luco& "0 @, "000 ml tamponat "0 7 insulin /inger "000 ml Mit. ;" f ", &i Mit. ;9 f ",&i Yantac fl 5>",&i FCl "0 ml =ialgin Z f , "5 . 0mestec litic 5 ml , 9 . 0minoplasmal fl ", &i Cle>ane 0,4 mg , &i 2ortum " g , $. Hramadol %0 mg , $ . =iostin " f , $. :luco& "0 @, "000 ml tamponat "0 7 insulin /inger "000 ml

cu

09.0%.50"0

0*.0%.50"0

- stare general alterat - se ncepe reec.ilibrarea .idroelectrolitic, .emodinamic i proteic - acu& n continuare dureri epigastrice - se pregtete preoperator - se efectuea&a clism e'acuatorie - afebril - operatia - bolna'ul se tre&ete postoperator din somnul aneste&ic - bolna'ul este ec.ilibrat .emodinamic i respirator - sond urinar, diure& pre&ent "%00 ml - pe tuburile de dren %00 ml secreie sero.ematic - aspirat 4e4unal %0 ml - acu& dureri abdominale moderate - afebril

cu

cu

0$.0%.50"0

stare general bun se mobili&ea& pasi' ec.ilibrat .emodinamic i respirator aspirat 4e4unal "%0 ml coninut gastric diure& "%00 ml urin clar secreii pe tubul de dren apro>imati' 400 ml sero.ematic - pansament fr secreii - plag operatorie curat fr semne inflamatorii - subfebril

cu

0#.0%.50"0

- stare general bun - bolna'ul se mobili&ea& pasi' - afebril

59

cu

- pansament curat - pre&int dureri abdominale - secreie minim pe tuburile de dren

"0.0%.50"0

stare general staionar bolna'ul se mobili&ea& la pat tran&it intestinal reluat afebril plag operatorie curat se scoate sonda urinar, miciuni spontane

"".0%.50"0

stare general bun plag operatorie curat tran&it intestinal pre&ent afebril se scot tuburile de dren se ncepe alimentaia cu regim de sond .idric i .ipercaloric pe sonda eso4e4unal - afebril stare general bun plag cu e'oluie bun afebril se continu alimentaia pe sond se mobili&ea&

"5.0%.50"0

"3.0%.50"0

- se continu alimentaia pe sond - stare general bun - afebril

Mit. ;" f ", &i Mit. ;9 f ",&i Yantac fl 5>",&i FCl "0 ml =ialgin Z f , "5 . 0mestec litic 5 ml , 9 . 0minoplasmal fl ", &i Cle>ane 0,4 mg , &i 2ortum " g , $. Hramadol %0 mg , $ . =iostin " f , $. :luco& "0 @, "000 ml tamponat cu "0 7 insulin /inger "000 ml Mit. ;" f ", &i Mit. ;9 f ",&i Yantac fl 5>",&i FCl "0 ml =ialgin Z f , "5 . 0minoplasmal fl ", &i Cle>ane 0,4 mg , &i 2ortum " g , $. Hramadol %0 mg , $ . :luco& "0 @, %00 ml /inger %00 ml 1er fi&iologic %00 ml Mit. ;" f ", &i Mit. ;9 f ",&i Yantac fl 5>",&i =ialgin Z f , "5 . Cle>ane 0,4 mg , &i 2ortum " g , $. Hramadol %0 mg , $ . :luco& "0 @, %00 ml /inger %00 ml 1er fi&iologic %00 ml Mit. ;" f ", &i Mit. ;9 f ",&i Yantac fl 5>",&i =ialgin Z f , "5 . Cle>ane 0,4 mg , &i 2ortum " g , $. Hramadol %0 mg , $ . :luco& "0 @, %00 ml 1er fi&iologic %00 ml Mit. ;" f ", &i Mit. ;9 f ",&i Yantac fl 5>",&i =ialgin Z f , "5 . Cle>ane 0,4 mg , &i 2ortum " g , $. Hramadol %0 mg , $ .

60

"4.0%.50"0

se e>trage sonda eso4e4unal plag operatorie curat afebril stare general bun

"%.0%.50"0

"9.0%.50"0

se di'ersific alimentaia peroral stare general bun afebril plag operatorie 'indecat, se scot firele e>ternare

:luco& "0 @, %00 ml 1er fi&iologic %00 ml Mit. ;" f ", &i Mit. ;9 f ",&i Yantac fl 5>",&i Hramadol %0 mg , $ . :luco& "0 @, %00 ml 1er fi&iologic %00 ml Mit. ;" f ", &i Mit. ;9 f ",&i Yantac fl 5>",&i Hramadol %0 mg , $ . Controloc tb 3>" ,&i Hramadol %0 mg 3>"tb , &i =etoclopramid 3>" tb , &i

Ep%&$%7a ;olna'ul n ' rst de 9* de ani se internea& n secia de c.irurgie pre&ent nd dureri epigastrice, piro&e, anore>ie, scdere ponderal. ?>aminrile clinice i paraclinice efectuate stabilesc diagnosticul de neogastric 4u>ta cardial )H4N3=0- dup pregtire preoperatorie corespun&toare n aneste&ie general !DH se inter'ine c.irurgical. 8aparatomia e>ploratorie confirm diagnosticul preoperator i se practic esogastrectomie total cu eso4e4uno anastomo& pe ans n omega cu anastomo& ;raun la piciorul ansei, splenectomie tactic. 1e instituie un drena4 eso4e4unal, sonda fiind trecut p n n ansa 4e4unal eferent i se drenea& multiplu ca'itatea peritoneal. ?'oluia post operatorie este fa'orabil, bolna'ul se menine ec.ilibrat .emodinamic, a 3-a &i postoperator se reia tran&itul intestinal, iar din a %-a &i post operator se instituie alimentaie specific pe sonda eso4e4unal. Hreptat se ndeprtea& drena4ele peritoneale, iar n a *-a &i postoperator se scoate sonda eso4e4unal i ncepe alimentaia peroral. ;olna'ul se menine n stare general bun fr acu&e, cu tran&itul intestinal pre&ent. 3laga operatorie se 'indec perprimam. ?>amenul .istologic arat adenocarcinom gastric. 1e e>ternea& cu recomandrileE alimentaie conform indicaiilorG e'itarea eforturilor e>cesi'eG dispensari&are oncologic.

61

PLAN DE =NGRI>IRE LA PACIENTA E.M. B CANCER GASTRIC + 3roblema de nursing ". 0nore>ie i scdere n greutate Dbiecti'e Ambuntirea statusului nutriional !nter'eniile autonome i delegate ale asistentei 'a ncura4a modificarea comportamentului alimentar cu mese mici i dese, neiritante gastric msoar greutatea corporal &ilnic pentru a aprecia scderea, creterea sau meninerea n greutate 'a reali&a bilanul .idric intrri-ieiri i monitori&ea& pacientul n 'ederea identificrii manifestrilor de des.idratare .idratea& bolna'ul pe cale parenteral cu soluie de gluco& tamponat cu insulin la indicaia medicului se 'or administra suplimente de 'itamine i fier la indicaia medicului eliminarea unor alimente identificate de bolna' ca fiind pro'ocatoare de grea gustri dese n cantiti mici reducerea acti'itii gastrice cu antiacide i in.ibitori de protoni la indicaia medicului administrare de antiemetice la indicaia medicului msurarea greutii corporale &ilnice administre& antispastice i analgetice conform indicaiilor medicului asigurarea unui mediu linitit i confortabil recolte& anali&e de laborator la patul bolna'ului a4ut bolna'ul s se deplase&e pentru ne'oile personale 'a supra'eg.ea bolna'ul 'a a4uta pacientul s i e>prime ngri4orarea fa de suferina actual 'a fi ncura4at s i e>prime nelinitea n modul su personal s i se acorde momente de intimitate c nd poate s pl ng i dorete s fie singur este important suportul emoional din partea ec.ipei medicale i relaia acestuia cu familia ?'aluarea ;olna'ul nu se .idratea& i nu se alimentea& corespun&tor.

5. :rea i piro&e Dispariia sen&aiei de grea. 3. Dureri epigastrice Calmarea durerilor 4. 0n>ietate ?'itarea factorilor de stres -

Dbiecti' reali&at.

Durerile persist.

3acientul poart discuii cu ec.ipa medical.

62

E3al!a$ea *e3o%lo$ 6!*,a e*#ale pos#ope$a#o$ &o*6o$ p$%*&%p%%lo$ ?%$"%*%a Ee*,e$so* Ne'oia fundamental ". 0 respira i a a'ea o bun circulaie Diagnostic de nursing 3ostoperator bolna'a pre&int respiraie i puls normale, tensiunea mrit. H0<"$0,""0 mm Bg Dbiecti'e !nter'eniile asistentei ?'aluare - H0 re'ine la normal - pacienta nu pre&int trombembolii

5. 0 bea i a m nca

3ostoperator bolna'a este cu sond eso4e4unal. 1onda eso4e4unal se menine *-$ &ile.

3. 0 elimina

3ostoperator bolna'a este sondat 'e&ical i tran&itul intestinal este absent.

- monitori&area - msoar pulsul , bolna'ei respiraia i H0 i - restabilirea notea& n 2.D. H0 i puls n - administrea& limite anti.ipertensi'e la normale indicaia medicului - profila>ia - medicaie specific accidentelor pentru pre'enirea tromboemboli trombemboliilor la ce indicaia medicului - mobili&ea& acti' c t mai posibil bolna'a - reec.ilibrare - .idratea& parenteral .idric, bolna'a proteic i - odat cu reluarea caloric a tran&itului intestinal bolna'ei ncep nd cu &iua 4-% - ndeprtarea postoperator se sondei administrea& pe eso4e4unale sonda eso4e4unal un regim specific de sond )supe, lapte, ou moi, br n&- care crete aportul caloric i proteic necesar bolna'ei postoperator - se administra& suplimente de 'itamine i fier - se urmrete - 'a urmrii diure&a i bolna'a s i 'a nota n foaia de reia tran&itul obser'aie cantitatea intestinal i s de urin pe 54 de ore urine&e - 'a face bilanul .idric spontan intrri-ieiri - se urmrete postoperator eliminarea ga&elor i materiilor fecale - se urmrete - 'a administra diminuarea analgetice i opioide durerilor i conform indicaiilor, pacienta s dar un rol deosebit l beneficie&e de are cointeresarea confort pacientei n
63

- a $-a &i se scoate sonda eso4e4unal - bolna'a i restabilete tran&itul intestinal i progresi' i reia alimentaia .idric i totodat proteic i caloric

4. 0 se mica i a a'ea o bun postur

3ostoperator bolna'a pre&int dureri abdominale i este imobili&at.

- postoperator tran&itul intestinal se restabilete a 3-a &i - se scoate sonda 'e&ical i bolna'a pre&int miciuni spontane - durerea cedea& la tratament i a 3-a &i pacienta se mobili&ea&

- s fie mobili&at c t mai precoce

%. 0 dormi i a se odi.ni

3ostoperator bolna'a - satisfacerea pre&int an>ietate i ne'oii de dificultate n a se odi.n odi.ni. - reducerea an>ietii -

9. 0 se mbrca i de&brca

*. 0 menine temperatura corpului n limite normale

$. 0 fi curat ngri4it, a prote4a tegumentele i mucoasele

3ostoperator datorit - se urmrete plgii, a imobili&rii ca bolna'a si a durerilor bolna'a i trebuie a4utat la ndeplineasc sc.imbarea inutei. ne'oia singur c t mai cur nd 3ostoperator bolna'a - se urmrete - urmrete i notea& - bolna'a pre&int temperaturi ca bolna'a s temperatura pre&int o n limite normale. pre&inte o dimineaa i seara n temperatur temperatur n foaia de temperatur normal limite - administrea& normale antiperetice i antibiotice pentru pre'enirea infeciilor la indicaia medicului 3ostoperator bolna'a - s pre&inte - a4ut bolna'a n - pacienta pre&int dificultate n tegumente i reali&area igienei pre&int ngri4irile personale mucoase corporale, pansea& i tegumente i de igien. integre ngri4ete plaga mucoase operatorie respect nd curate normele de igien, - plaga asepsie i antisepsie operatorie are
64

controlarea sen&aiei dureroase asigurarea unui mediu linitit, confortabil, restr ngerea 'i&itelor iniial 'a face mobili&area pasi' a bolna'ei pentru pre'enirea escarelor de decubit, apoi 'a a4uta i 'a ncura4a bolna'a s se ridice asigur un climat - treptat corespun&tor, bolna'a temperatura salonului accept s nu depeasc 55+ diagnosticul i C, aerisete i se odi.nete umidific aerul din salon administrea& la indicaia medicului somnifere 'a ncura4a pacienta s i e>prime nelinitea, teama, ngri4orarea i c.iar re'olta fa de diagnosticul i pronosticul bolii 'a a4uta bolna'a s se - treptat de&brace i s se bolna'a i mbrace p n la reali&ea& mobili&area ei ne'oia fr dificultate

#. 0 e'ita pericolele

;olna'a face fa cu greu agenilor stresani.

- supra'eg.erea bolna'ei i e'itarea factorilor de stres -

"0. 0 comunica ;olna'a comunic cu - bolna'a s cei din 4ur i se comunice cu interesea& de starea personalul n sa de sntate. mod eficient i s-i e>prime starea de nelinite

"". 0 aciona conform propriilor con'ingeri i 'alori, a practica religia "5. 0 fi preocupat n 'ederea reali&rii

;olna'a acionea& - pacienta s se conform credinei sale e>prime i s ortodo>e. ndeplineasc aciunile dup sistemul lor de 'alori

o e'oluie bun a asigura bolna'ei - bolna'a confortul psi.ic respect necesar i suportul sfaturile familiei cadrelor 'a ncura4a membrii medicale familiei s asculte i s manifeste nelegere fa de momentele dificile, de nesiguran ale bolna'ei supra'eg.ea& bolna'a 'a rspunde onest la - pacienta se toate ntrebrile i 'a arat fi implicat n mulumit de stabilirea deci&iilor ngri4irile terapeutice medicale ce i comunic cu pacienta, se acord i i e>plic te.nicile i poart dialog in'estigaiile ce i se cu ec.ipa fac spre re&ol'area medical fa'orabil a strii sntii sale facilitea& accesul - obiecti' paro.ului la patul reali&at bolna'ei

"3. 0 se recrea "4. 0 n'a cum s i pstre&e sntatea

;olna'a este - bolna'a s-i - ncura4ea& orice preocupat s-i ndeplineasc acti'itate benefic e>prime interesul n sarcinile bolna'ei i l a4ut s ndeplinirea legate de rolul i fac un program acti'itilor i s i su n scurt &ilnic reali&e&e ne'oile timp fundamentale n scurt timp fr a4utor ;olna'a ndeplinete - bolna'a s - indic bolna'ei acti'iti care i fac ndeplineasc acti'iti care i fac plcere. acti'iti plcere recreati'e ;olna'a cere sfaturi i - bolna'a s - n'a bolna'a cum s informaii pri'ind respecte utili&e&e noile nsntoirea sa. sfaturile i comportamente indicaiile ac.i&iionate medicului i asistentei

- bolna'a ndeplinete acti'itile la alegere

- pacienta face plimbri - citete cri - bolna'a demonstrea& abilitate n ndeplinirea ngri4irilor

65

CAZUL III: Date personaleE N! e D% p$e*! e Da#a *aD#e$%% Do %&%l%! 8&!pa5%a Da#a %*#e$*:$%% Da#a e;#e$*:$%% D%a"*os#%& la %*#e$*a$e D%a"*os#%& la e;#e$*a$e I*#e$3e*5%e &F%$!$"%&al: ?.M 1( 6e2$!a$%e 1/30 9$a, , >!,. E!*e,oa$a Pe*s%o*a$ 0) %!*%e )010 11 %!*%e )010 T! oa$: a2,o %*al: e#a. s!p$a e7o&ol%& S%*,$o a*e %& Neo "as#$%& a*#$al T)N1M0 Gas#$e&#o %e pola$: %*6e$%oa$: &! &el!lol% 6oa,e*e&#o %e, a*as#o o7: "as#$o,!o,e*al: #e$ %*oB#$e %*al: D$e*a. s!2Fepa#%& 0namne&E ". Mo#%3ele %*#e$*:$%iE dureri epigastrice 'rsturi astenie scdere ponderal adenom de prostat operat cardiopatie isc.emic 2r importan !*&:: mediul rural pensionar

). A*#e&e,e*#e pe$so*ale:

3. A*#e&e,e*#e Ee$e,o&ola#e$ale: (. Co*,%5%% ,e 3%a5: D%

-. Is#o$%&!l 2ol%%: De apro>imati' 5 ani bolna'ul acu& dureri n .ipocondrul drept i epigastru. !niial durerile rspund la tratamentul antialgic obinuit. De apro>imati' 9 luni bolna'ul acu& 'rsturi iniial alimentare, apoi alimente parial digerate, iar n ultima perioad 'rsturi n &a de cafea. Concomitent se instalea& o stare de astenie cu paloare tegumentar i inapeten. 1e internea& la secia de interne a 1pitalului (udeean unde n urma in'estigrii se pune diagnosticul de neoplasm gastric antral i este transferat n secia de c.irurgie pentru tratament
66

c.irurgical. 1. E;a e* &l%*%&: 1tare general relati' alteratG Hegumente i mucoaseE palide i des.idratateG Tesut celular subcutanatE slab repre&entatG Tesut muscularE slab repre&entatG 1istem osteoarticularE integru morfofuncional 1istem ganglionarE la palpare nu decelm ganglioni limfatici mrii patologic 0parat respiratorE ! J torace enfi&ematos 3a J diminuarea amplitudinii micrilor respiratorii 3e J sonoritate pulmonar normal 0u J murmur 'e&icular pre&ent n ambele c mpuri pulmonare 0parat cardio'ascularE 3a J oc ape>ian n spaiul M intercostal st ng pe linia medio cla'icular 3e J matitate cardiac uor mrit 0u J &gomote cardiace ritmice, p<$9, min. H0 J "90,"00 mm Bg, puls periferic palpabil 0parat digesti'E ! J abdomen situat deasupra planului >ifopubian G particip la micri respiratorii 3e J la palpare profund a .ipocondrului drept decelm o arie de mpstare cu sensibilitate crescut. 2icat n limite normale. 0u J peristaltic pre&ent Hueu rectal fr modificri patologice. - 0parat uro-genitalE lo4e renale nedureroase la mane'ra :iordano, puncte ureterale nedureroase H./. J adenom de prostat operat - 1istem neuroendocrinE orientat temporo spaialG /DH J pre&entG fr modificri endocrine la e>amenul clinic.

4. Pa$a&l%*%&: $.". Date de laboratorE Bt J 4",9 @

67

Bb J "3,%U "09,78 HV J "0,9 7!,ml 7ree J "*,% mg,dl Creatin J 0,*3 mg,dl :licemie J ""5 mg,dl 3roteine totale J $,40 mg,dl M1B J 53,. H:D J 50 u,l H:3 J "3 u,l ;!8H J 0,%4 mg,dl $.5. !magisticE ?cografie J ecografie abdominal nu e'idenia& modificri patologice. :astroscopie J esofag cu esofagit clasa ; 8os 0ngeles, corp gastric cu desen 'ascular 'i&ibil, antru pre&ent nd pe peretele posterior o &on de mucoas supraelenat, cu &on de ulceraie cu diametrul de 5,% cm, bulb D5 liber. /Q abdominal pe gol J fr modificri patologice. /Q pulmonar J nu se constat determinri pulmonare secundare. !ndicaia operatorie J n urma anamne&iei i a e>amenului clinic elaborat cu e>aminrile paraclinice se stabilete diagnosticul de neo gastric antral i se indic inter'enia c.irurgical n aneste&ie general cu intubaie orotra.eeal. !nter'enia c.irurgical J laparatomia e>ploratorie confirm diagnosticul preoperator de tumor gastric antral i se practic gastrectomia polar inferioar cu e'idare celulolimfoganglionar aferent i drena4ul cantitii peritoneale. 3iesa se trimite n ser'iciul anatomo-patologic n 'ederea e>amenului .isto-patologic.

68

F8AIE DE E?8LUIE I TRATAMENT D0H0 05.09.50"0 ?MD87T!? internare stare general alterat pre&int fenomene de astenie dureri epigastrice i 'rsturi se in'estig.ea& clinic i paraclinic afebril H0<"90,"00 mm Bg H/0H0=?NH :luco& "0 @, %00 ml tamponat "0 7 insulin /inger %00 ml 0minoplasmal fl " , &i Mit. ;" f ", &i Mit. ;9 f ",&i Nospa f ",&i 0spatofort f 5,&i Vuamatel fl 5>",&i Dmeran tb 5>" ,&i Captopril 0,% mg >3 , &i :luco& "0 @, %00 ml tamponat "0 7 insulin /inger %00 ml 0minoplasmal fl " , &i Mit. ;" f ", &i Mit. ;9 f ",&i Nospa f ",&i 0spatofort f 5,&i Vuamatel fl 5>",&i Dmeran tb 5>" ,&i Captopril 0,% mg >3 , &i :luco& "0 @, "000 ml tamponat "0 7 insulin /inger "000 ml 0minoplasmal fl " , &i Mit. ;" f ", &i Mit. ;9 f ",&i Nospa f ",&i 0spatofort f 5,&i Vuamatel fl 5>",&i 0mino'en %00 ml 0mestec litic 5 ml * 9. Cefort " g , $ . Cle>ane 0,4 mg , &i :luco& "0 @, "000 ml tamponat "0 7 insulin /inger "000 ml 0minoplasmal fl " , &i Mit. ;" f ", &i Mit. ;9 f ",&i Nospa f ",&i 0spatofort f 5,&i Vuamatel fl 5>",&i 0mino'en %00 ml 0mestec litic 5 ml * 9. Cefort " g , $ . Cle>ane 0,4 mg , &i

cu

03.09.50"0

- stare general alterat - se ncepe reec.ilibrarea .idroelectrolitic, .emodinamic i proteic - acu& n continuare dureri epigastrice - pre&int 'rsturi alimentare - se pregtete preoperator - se efectuea&a clism e'acuatorie - se montea& sond gastric - afebril - operatia - bolna'ul se tre&ete postoperator din somnul aneste&ic - bolna'ul este ec.ilibrat .emodinamic i respirator - sond urinar, diure& pre&ent "%00 ml - secreie moderat pe tubul de dren cu aspect sero.ematic - acu& dureri abdominale moderate - afebril

cu

04.09.50"0

cu

0%.09.50"0

stare general bun se mobili&ea& pasi' ec.ilibrat .emodinamic i respirator aspirat gastric "00 ml coninut gastric diure& "%00 ml urin clar secreii pe tubul de dren apro>imati' 500 ml sero.ematic - pansament fr secreii - plag operatorie curat fr semne inflamatorii - subfebril

cu

69

09.09.50"0

0*.09.50"0

0$.09.50"0

0#.09.50"0

"0.09.50"0

"".09.50"0

- stare general bun - :luco& "0 @, "000 ml tamponat cu - bolna'ul se mobili&ea& la marginea "0 7 insulin patului - /inger "000 ml - seara se suprim sonda de aspiraie - 0minoplasmal fl " , &i gastric - Mit. ;" f ", &i - afebril - Mit. ;9 f ",&i - plag operatorie curat - Nospa f ",&i - 0spatofort f 5,&i - Vuamatel fl 5>",&i - 0mino'en %00 ml - 0mestec litic 5 ml * 9. - Cefort " g , $ . - Cle>ane 0,4 mg , &i - bolna'ul se mobili&ea& n salon - :luco& "0 @, %00 ml - ncepe alimentaia .idric per oral - /inger %00 ml )sup, ceai, iaurt- Mit. ;" f ", &i - se lu>ea& tubul de dren sub.epatic, - Mit. ;9 f ",&i secreie minim pe tub - Nospa f ",&i - tran&it intestinal reluat - 0spatofort f 5,&i - se scoate sonda urinar, miciuni - Vuamatel fl 5>",&i spontane - Cefort " g , $ . - Cle>ane 0,4 mg , &i - stare general bun - :luco& "0 @, %00 ml - se e>trage tubul de dren - /inger %00 ml - plag operatorie curat - Mit. ;" f ", &i - tran&it intestinal pre&ent - Mit. ;9 f ",&i - afebril - Nospa f ",&i - se di'ersific alimentaia - 0spatofort f 5,&i - se mobili&ea& - Vuamatel fl 5>",&i - Cefort " g , $ . - Cle>ane 0,4 mg , &i - stare general bun - :luco& "0 @, %00 ml - plag cu e'oluie bun - 1er fi&iologic %00 ml - afebril - Mit. ;" f ", &i - se continu di'ersificaia alimentar - Mit. ;9 f ",&i - pre&int scaun normal - 0spatofort f 5,&i - Vuamatel fl 5>",&i - stare staionar - Mit. ;" f ", &i - Mit. ;9 f ",&i - 0spatofort f 5,&i - Vuamatel fl 5>",&i - afebril - Controloc tb 3>" ,&i - plag operatorie 'indecat, se scot - Hramadol %0 mg 3>"tb , &i firele - =etoclopramid 3>" tb , &i - e>ternare

70

Ep%&$%7a ;olna'ul se internea& n secia c.irurgie, acu& nd dureri epigastrice, 'rsturi, scdere ponderal, astenie. ?>amenele clinice i paraclinice efectuate stabilesc diagnosticul de cancer gastric antral. 1e instituie o pregtire preoperatorie specific, dup care n aneste&ie general !DH se inter'ine c.irurgical. !ntraoperator se confirm diagnosticul de cancer gastric antral )H5N"=0- se practic gastrectomia polar inferioar cu e'idare celulolimfoganglionar aferent i anastomo& gastroduodenal termino-terminal. ?'oluia postoperatorie este fa'orabil, tran&itul intestinal se reia, plaga operatorie se 'indec perprimam. ?>amenul .istopatologic e'idenia& un adenocarcinom gastric. ;olna'ul se e>ternea& n stare general bun cu alimentaia peroral reluat, fr acu&e deosebite i cu recomandrileE regim alimentar igienico-dietetic e'itarea eforturilor fi&ice e>cesi'e dispensari&are oncologic

71

PLAN DE =NGRI>IRE LA PACIENTUL E.T. B CANCER GASTRIC + 3roblema de nursing ". Deficit de 'olum lic.idian prin 'rsturi. Dbiecti'e 3acientul s fie ec.ilibrat din punct de 'edere .idroelectrolitic 5. Dureri Calmarea epigastrice durerilor 3. 1cdere n Ambuntirea greutate statusului nutriional !nter'eniile autonome i delegate ale asistentei se determin greutatea corporal i se notea& n foaia de temperatur se .idratea& parenteral cu soluie de gluco& tamponat cu insulin conform bilanului .idric se supra'eg.ea& comportamentul sesi& nd semnele agra'ante se determin pulsul, respiraia, H0, diure&a i se nregistrea& 'alorile n foaia de temperatur administre& antispastice i analgetice conform indicaiilor medicului repaos la pat asigurarea unui mediu linitit i confortabil recolte& anali&e de laborator la patul bolna'ului a4ut bolna'ul s se deplase&e pentru ne'oile personale 'a ncura4a modificarea comportamentului alimentar cu mese mici i dese, neiritante gastric msoar greutatea corporal &ilnic pentru a aprecia scderea, creterea sau meninerea n greutate 'a reali&a bilanul .idric intrri-ieiri i monitori&ea& pacientul n 'ederea identificrii manifestrilor de des.idratare se 'or administra suplimente de 'itamine i fier la indicaia medicului nutriie i .idratare adec'at i indic bolna'ului s nu fac efort fi&ic i s e'ite orice stres psi.ic sau social adaptarea acti'itilor &ilnice e'it nd suprasolicitrile i aloc nd mai mult timp odi.nei asigurarea unui climat propice pentru odi.n ?'aluarea ;olna'ul nu se .idratea& oral din cau&a 'rsturilor.

Durerile persist.

;olna'ul nu se alimentea& corespun&tor.

4. 0stenie Ambuntirea potenialului funcional al organismului -

3ersist starea de astenie.

72

E3al!a$ea *e3o%lo$ 6!*,a e*#ale pos#ope$a#o$ &o*6o$ p$%*&%p%%lo$ ?%$"%*%a Ee*,e$so* Ne3o%a D%a"*os#%& ,e 6!*,a e*#al *!$s%*" : ". 0 respira i 3ostoperator a a'ea o bun bolna'ul pre&int circulaie respiraie, puls i tensiunea modificate. H0<"90,#0 mm Bg 3<"5% bti , min /<55 resp , min 82%e&#%3e - monitori&area bolna'ului - restabilirea funciilor 'itale n limite normale - profila>ia accidentelor tromboemboli ce I*#e$3e*5%%le as%s#e*#e% E3al!a$e - H0, pulsul i respiraia re'in la normal - 3acientul nu pre&int trombembolii

- msoar pulsul , respiraia i H0 i notea& n 2.D. - administrea& anti.ipertensi'e la indicaia medicului - medicaie specific pentru pre'enirea trombemboliilor la indicaia medicului precum i mobili&ea& precoce bolna'ul i i pune ciorapi elastici 5. 0 bea i a 3ostoperator - reec.ilibrare - .idratea& parenteral m nca bolna'ul este cu .idric i bolna'ul aspiraie gastric. caloric a - ncep nd cu a 3-a &i 3rimele 3 &ile nu are bolna'ului postoperator bolna'ul 'oie s se alimente&e - ndeprtarea are 'oie s se .idrate&e p n la restabilirea sondei peroral, apoi odat cu tran&itului intestinal. gastrice restabilirea tran&itului intestinal di'ersific alimentaia - dac scade aspiratul gastric se suprim sonda de aspiraie gastric - se 'or administra suplimente de 'itamine i fier - 'a ncura4a modificarea comportamentului alimentar cu mese mici i repetate 3. 0 elimina 3ostoperator - se urmrete - 'a urmrii diure&a i 'a bolna'ul este sondat bolna'ul s i nota n foaia de 'e&ical i tran&itul reia tran&itul obser'aie cantitatea de intestinal este absent. intestinal i s urin pe 54 de ore urine&e - 'a face bilanul .idric spontan intrri-ieiri - se urmrete postoperator eliminarea ga&elor i materiilor fecale

- s-a scos aspiraia gastric - bolna'ul i restabilete tran&itul intestinal i progresi' i reia alimentaia

- postoperator tran&itul intestinal se restabilete a 3-a &i - se scoate sonda 'e&ical i bolna'ul pre&int miciuni spontane

73

4. 0 se mica 3ostoperator i a a'ea o bolna'ul pre&int bun postur dureri abdominale i este imobili&at.

%. 0 dormi i 3ostoperator a se odi.ni bolna'ul pre&int an>ietate i dificultate n a se odi.ni.

9. 0 se mbrca i de&brca

3ostoperator datorit plgii, a imobili&rii i a durerilor bolna'ul trebuie a4utat la sc.imbarea inutei. 3ostoperator bolna'ul este afebril.

*. 0 menine temperatura corpului n limite normale $. 0 fi curat ngri4it, a prote4a tegumentele i mucoasele

3ostoperator bolna'ul pre&int dificultate n ngri4irile personale de igien.

- se urmrete - 'a administra diminuarea analgetice i opioide durerilor i conform indicaiilor, pacientul s dar un rol deosebit l beneficie&e de are cointeresarea confort pacientului n - s fie controlarea sen&aiei mobili&at c t dureroase mai precoce - asigurarea unui mediu linitit, confortabil, restr ngerea 'i&itelor - iniial 'a face mobili&area pasi' a bolna'ului pentru pre'enirea escarelor de decubit, apoi 'a a4uta i 'a ncura4a bolna'ul s se ridice - satisfacerea - asigur un climat ne'oii de corespun&tor, odi.n temperatura salonului - reducerea s nu depeasc 55+ C, an>ietii aerisete i umidific aerul din salon - administrea& la indicaia medicului somnifere - 'a ncura4a pacientul s i e>prime nelinitea, teama, ngri4orarea i c.iar re'olta fa de diagnosticul i pronosticul bolii - se urmrete - 'a a4uta bolna'ul s se ca bolna'ul de&brace i s se s-i mbrace p n la ndeplineasc mobili&area lui ne'oia singur c t mai cur nd - se urmrete - urmrete i notea& ca bolna'ul s temperatura dimineaa pre&inte o i seara n foaia de temperatur n temperatur limite - administrea& normale antiperetice la ne'oie - s pre&inte - a4ut bolna'ul n tegumente i reali&area igienei mucoase corporale, pansea& i integre ngri4ete plaga operatorie respect nd
74

- durerea cedea& la tratament i a 3-a &i pacientul se mobili&ea&

- treptat bolna'ul accept diagnosticul i se odi.nete

- treptat bolna'ul i reali&ea& ne'oia fr dificultate - bolna'ul pre&int o temperatur normal - pacientul pre&int tegumente i mucoase curate

normele de igien, asepsie i antisepsie #. 0 e'ita pericolele ;olna'ul face fa cu greu agenilor stresani.

"0. 0 comunica

;olna'ul comunic cu cei din 4ur i se interesea& de starea sa de sntate.

"". 0 aciona conform propriilor con'ingeri i 'alori, a practica religia "5. 0 fi preocupat n 'ederea reali&rii

;olna'ul acionea& conform credinei sale ortodo>e.

"3. 0 se recrea "4. 0 n'a cum s i pstre&e sntatea

;olna'ul este preocupat s-i e>prime interesul n ndeplinirea acti'itilor i s i reali&e&e ne'oile fundamentale n scurt timp fr a4utor ;olna'ul - bolna'ul s ndeplinete acti'iti ndeplineasc care i fac plcere. acti'iti recreati'e ;olna'ul cere sfaturi - bolna'ul s i informaii pri'ind respecte nsntoirea sa. sfaturile i indicaiile medicului i asistentei

- supra'eg.erea - a asigura bolna'ului bolna'ului i confortul psi.ic necesar e'itarea i suportul familiei factorilor de - 'a ncura4a membrii stres familiei s asculte i s manifeste nelegere fa de momentele dificile, de nesiguran ale bolna'ului - supra'eg.ea& bolna'ul - bolna'ul s - 'a rspunde onest la - pacientul se comunice cu toate ntrebrile i 'a fi arat personalul n implicat n stabilirea mulumit de mod eficient deci&iilor terapeutice ngri4irile i s-i - comunic cu pacientul, medicale ce i e>prime i e>plic te.nicile i se acord i starea de in'estigaiile ce i se fac poart dialog nelinite spre re&ol'area cu ec.ipa fa'orabil a strii medical sntii sale - pacientul s - l ndeamn s participe - bolna'ul se e>prime i la slu4bele de la Capela ascult slu4ba s spitalului at t c t i religioas ndeplineasc permite sntatea aciunile dup sistemul lor de 'alori - bolna'ul s-i - ncura4ea& orice - bolna'ul ndeplineasc acti'itate benefic ndeplinete sarcinile bolna'ului i l a4ut s acti'itile la legate de rolul i fac un program alegere su n scurt &ilnic timp - indic bolna'ului acti'iti care i fac plcere - n'a bolna'ul cum s utili&e&e noile comportamente ac.i&iionate - pacientul face plimbri - citete cri - bolna'ul demonstrea& abilitate n ndeplinirea ngri4irilor

- plaga operatorie are o e'oluie bun - bolna'ul respect sfaturile cadrelor medicale

75

C8NCLUZII ". 5. Cancerul gastric repre&int una dintre cele mai frec'ente locali&ri 'iscerale a tumorilor maligne. Dei le&iunile precanceroase nu se regsesc dec t n "%-50@ din factorii care concur la apariia cancerului gastric, ele repre&int un element ce trebuie luat n calcul i care oblig la urmrirea atent a populaiei un astfel de risc. 3. Din acti'itatea practica in acordarea ingri4irilor postoperatorii bolna'ilor cu diagnosticul carcinom gastric am obser'at ca persoanele tinere si cu un ni'el al moralului ridicat pe fond, se refac mult mai repede decat persoanele in 'arsta cu semne de 'laguire, cu organsmul lipsit de 'itamine si fara 'italitate, asadar este foarte important sa se suplineasca aportul de minerale si nutrienti esentiali pentru fortifierea bolna'ului astfel a4utandu-l sa lupte cu boala. Hotodata la foarte multe din ca&uri, la cel mai intalnit tip de bolna'i, este esential comportamentul cadrelor medicale care se ocupa de efectuarea acestor ingri4iri, starea pacientului depin&and foarte mult de climatul creeat si atentia care simte ca i se acorda. !n conclu&ie, este foarte important in calitate de cadru medical sa profese&i cu daruire si sa fii capti'at de e'olutia acti'itatii tale in oglinda pacientului suferind. 4. %. 3rogresele obinute n ultimii ani se datoresc i unei bune supra'eg.eri a bolna'ilor cu le&iuni precanceroase, permi nd un diagnostic precoce al cancerului gastric. Cu toat de&'oltarea te.nologic, in'estigaional, anamne&a atent i controlul clinic al bolna'ului, rm n elemente de ba& n conturarea diagnosticului pre&umti' i repre&int moti'aia in'estigrii specifice n primul r nd endoscopice care preci&ea& diagnosticul. 9. Hratamentul ca i sperana de 'ia depind n primul r nd de precocitatea diagnosticului. Nu trebuie negli4ate msurile profilactice i aici educaia sanitar are un rol deosebit. *. $. Hratamentul c.irurgical este tratamentul de ba&. ?l trebuie aplicat c t mai precoce i pe c t posibil cat mai radical. 0curateea mi4loacelor de diagnostic precum i mi4loacele terapeutice tot mai performante au condus n ultimele decenii la re&ultate tot mai bune implicit la creterea semnificati' a speranei de 'ia.

76

9I9LI8GRAFIE

". 0ngelescu N. J Hratat de patologie c.irurgical, ?d. =edical, ;ucureti, 5003. 5. ;eldeanu 8., ;utoi D. J 1elecie de diagnostice i procese nursing, ;ucureti, 5009. 3. ;urlui D., ;rtucu ?., ;obocescu ?., Dragoncea C. J Humori gastrice benigne. 2orme particulare. Consideraii terapeutice, C.irurgia, "#$". 4. :erota D., ;oicescu 8., 3apa.agi 3. J Consideraii asupra polipilor gastrici, C.irurgia, ;ucureti,"#*4. %. =ircioiu C. J Humori gastrice )n Hratat de patologie gastric J sub. red. ?. 3roca-, ?d. =edical, ;ucureti, "#$9. 9. Niculescu C. i colab. J 0natomia i fi&iologia omului - Compendiu, ?d. Corint, ;ucureti, 500%. *. Dlroiu =. J Angri4iri paleati'e - Compendiu, ?d. Miaa =edical, ;ucureti, 5004. $. 3opo'ici :. i colab. J Humorile benigne ale stomacului, C.irurgia, ;ucureti,"#**. #. /&eu M. J C.irurgie general, ?d. (unimea, "#$*. "0. Hitirc 8. J :.id de nursing cu te.nici de e'aluare i ngri4iri corespun&toare ne'oilor fundamentale, ?d. Miaa =edical, ;ucureti, 500". "". Hitirc 8. J Angri4iri speciale acordate pacienilor de asistenii medicali, ?d. Miaa =edical, ;ucureti, 5003. "5. Hitirc 8. J =anual de ngri4iri speciale acordate pacienilor de asistenii medicali, ?d. Miaa =edical, ;ucureti, 5000. "3. Hitirc 8. J He.nici de e'aluare i ngri4iri acordate de asistenii medicali, ?d. Miaa =edical, ;ucureti, "##*. "4. Hitirc 8. J He.nici speciale de ngri4ire a bolna'ilor, ?d. Didactic i 3edagogic, ;ucureti, "#$$. "%. Hitirc 8. J 7rgene medico-c.irurgicale J 1inte&e - pentru asistenii medicali, ?d. =edical, ;ucureti, 5000. "9. Cob&ariu !osi' 2lorin J =anagementul asistenei medicale de urgen. J re'ista 8umea medical, )5000-. "*. 8iana =o J 3atologie medical J Curs 7ni'ersitatea KMasile :oldiL. "$. 3apilian M. J 0natomie, 'ol. !, ;ucureti, 5000. "#. =edicin intern J Corneliu ;orundel 50. !nternet J III.'iatisnatate.ro

77